UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE PSICOLOGA

Historia Clnica Psicolgica

1.- DATOS GENERALES

Expediente no. ______

Nombre:

______________________________________________________
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(S)

Domicilio actual:

______________________________________________________
Calle

Manzana Lote o No. ext.

No. int.

Edif.

Unidad

______________________________________________________
Colonia o pueblo

Ciudad o Municipio

Entidad Federativa

C.P.

Lugar y fecha de nacimiento:

______________________________________________________
Ciudad

Edo.

Da

Mes

Ao

Telfono: _____________________

E-mail: ____________________________

Celular: ______________________

Telfono de recados: __________________

Sexo: _______________________

Edad: ______________________________

Religin: _____________________

Escolaridad: ________________________

Edo. Civil: ____________________

Lugar de progenitura: _________________

Ocupacin: __________________

Ingresos: ___________________________

No. de dependientes econmicos: ___________________

En caso de que el paciente sea un menor de edad o adulto de custodia (con

necesidades especiales), anote la siguiente informacin, nombre del padre, madre,
tutor, responsable o familiar ms cercano:

Parentesco:
________________________________________________________________
Nombre:
___________________________________________________________________
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(S)

Domicilio actual:
___________________________________________________________________
Calle

Manzana

Lote o No. ext.

No. int.

Edif.

Unidad

___________________________________________________________________
Colonia o pueblo

Ciudad o Municipio

Entidad Federativa

C.P.

Telfono: ____________________

E-mail: ____________________________

Celular: ______________________

Telfono de recados: __________________

Sexo: _______________________

Edad: ______________________________

Religin: _____________________

Escolaridad: ________________________

Edo. Civil: ___________________

Ocupacin: _______________________

Ingresos: ___________________

No. de dependientes econmicos: ________

Parentesco:
________________________________________________________________
Nombre:
___________________________________________________________________
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(S)

Domicilio actual:
___________________________________________________________________
Calle

Manzana

Lote o No. ext.

No. int.

Edif.

Unidad

___________________________________________________________________
Colonia o pueblo

Ciudad o Municipio

Entidad Federativa

C.P.

Telfono: ____________________E-mail: _________________________________

Celular: _____________________Telfono de recados: _____________________
Sexo: ______________________Edad: __________________________________
Religin: ____________________Escolaridad: _____________________________
Edo. Civil: ___________________Ocupacin: ____________________________
Ingresos: ___________________No. de dependientes econmicos: _____________

II.- MOTIVO DE CONSULTA.

Razn por la que acude a la consulta (Documentar la causa de su asistencia,
cuidando la cronologa y desarrollo histrico, adems si es voluntaria, forzada, condicionada,
etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Problema actual (Antese de manera exhaustiva tal y como lo refiere el paciente o el
tutor, busque reas afectadas, daadas, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fecha y forma de inicio del problema (Fecha exacta o aproximada. Antese como
aparece, con todos los detalles posibles, si apareci sbita, paulatina, progresivamente, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Caractersticas ms importantes del problema (Diagnstico, incapacitante, leve,
moderado, intenso, cclico, intermitente, permanente, frecuencia, duracin):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Causas (Posibles desencadenantes o provocadores del problema):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Variables con las que se puede relacionar o coincidir (Antese todas aquellas
variables o hechos que aparezcan antes, durante y despus de la crisis o problemas):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Evolucin (Antese cronolgicamente cmo ha ido cambiando el problema, desde su

aparicin hasta el da de hoy):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tratamientos recibidos (Indguese la forma de cmo ha enfrentado el problema de
manera personal, familiar o comunitariamente; diagnsticos, tratamientos profesionales o de
otra ndole que haya recibido y valores su eficacia):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

III.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Historia personal de enfermedades (Antese de manera exhaustiva las enfermedades
que haya padecido en toda la vida: infecciosas, neurolgicas, metablicas, genticas,
congnitas, txicas, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Accidentes y traumatismos (Indguese de manera exhaustiva, fecha de ocurrencia, sus
posibles causas, tipo de lesin, grado de severidad, caractersticas, consecuencias,
tratamientos recibidos, pronsticos, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Prdida del conocimiento (Indguese de manera exhaustiva, fecha de ocurrencia, sus
posibles causas, grado de severidad, caractersticas, consecuencias, tratamientos recibidos,
pronsticos, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Crisis convulsivas: (Indguese de manera exhaustiva, fecha de ocurrencia, sus posibles
causas, grado de severidad, caractersticas, consecuencias, tratamientos recibidos,
pronsticos, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Adicciones: (Antese el nombre de la droga, uso y frecuencia, severidad de la adiccin,
tratamientos o ayuda profesional recibida, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Cirugas (Indguese de manera exhaustiva, fecha de ocurrencia, sus posibles causas,

caractersticas, consecuencias, tratamientos posquirrgicos recibidos, pronstico, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.- ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

Familiares con trastornos del comportamiento: parentesco (Indguese de manera
exhaustiva, las lneas sangunea y consangunea materna y paterna, anotando en la medida
de lo posible tratamientos recibidos, pronstico, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Familiares con padecimientos crnico-degenerativos, parentesco (Indguese de
manera exhaustiva, las lneas sangunea y consangunea materna y paterna, anotando en la
medida de lo posible tratamientos recibidos, pronstico, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Familiares con padecimientos semejantes o relacionados con el que padece y
reporta el paciente (Indguese de manera exhaustiva, las lneas sangunea y
consangunea materna y paterna, anotando en la medida de lo posible tratamientos
recibidos, pronstico, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.- HISTORIA

DEL

DESARROLLO (INDGUESE

NICAMENTE CUANDO EST ASOCIADO

DIRECTA O INDIRECTAMENTE CON EL PROBLEMA QUE ORIGINA LA CONSULTA)

Gestacin o Embarazo: (Indguese nicamente cuando se justifique, inicio, duracin,

conflictos, enfermedades de transmisin sexual, traumatismos, prdida de conocimiento,
patologas asociadas: preclampsia, eclampsia, amenaza de aborto, premadurez, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Parto y neonato (hasta los 28 das de nacido) (Indguese nicamente cuando se
justifique, tipo de parto, cesrea, problemas durante el parto, complicaciones, lugar del
parto: domicilio, hospital, otro; caractersticas del neonato, peso, talla permetro craneal,
Apgar, etc., documntelo con la hoja de nacimiento, etc.).

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Problemas prenatales (genticos, congnitos), perinatales y postnatales (Documntese
con amplitud, todos los problemas, complicaciones, patologa asociada, tratamiento, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Historia de maduracin: (Indguese de la manera ms exacta y completa que pueda, si
no es posible recabarla con precisin, capture la informacin como se la proporcionen)

Edad en meses de:

Sostn de cabeza: ____________

Sedestacin:

_______________________
Sedestacin:_________________

Deambulacin:

_____________________
C. esfnteres (diurno, nocturno y mixto) _____________________________
Lenguaje hablado: ____________________________

Lenguaje escrito: _____________________________

Problemas que haya detectado en los rubros anteriores:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Historia acadmica: (Indguese de la manera ms exacta y completa que pueda, si no
es posible recabarla con precisin, capture la informacin como se la proporcionen)

Edad de ingreso (aos):______________

Grado que cursa actualmente:
Grado mximo de estudios:
Desempeo acadmico (Indguese como fue su ejecucin durante el periodo
escolarizado, anote si tuvo expulsiones, que problemas present as como sus posibles
causa y forma de enfrentarlos):
_______________________

______
______

No. de aos reprobados:

Promedio general. Por ciclo:

10

VI.- FUNCIONES PSICOLGICAS SUPERIORES.

Marcha (antese lo que observe, si es coordinada, descoordinada, rtmica, lenta, rpida,
etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Coordinacin motora (obsrvese y pruebe fuerza y tono muscular, lateralidad, equilibrio,
gruesa y fina, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conducta social (obsrvese y pruebe el saludo, seguimiento de la conversacin,
integracin, segregacin, cooperacin, sentimiento de pertenencia al grupo, club, iglesia,
etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Lenguaje (Indguese lgica del discurso, tono de voz, coherencia, discurso espontneo,
fluidez, orientacin, contenido, circunloquios, muletillas, neologismos, modismos, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Memoria (Indguese memoria a corto plazo [segundos y minutos]; reciente [de horas y
das] y a largo plazo [meses y aos, etc.])

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Clculo matemtico (Indguese las operaciones bsicas de suma, resta, multiplicacin y
divisin, de uno y varios dgitos)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Orientacin en tiempo lugar y espacio (Indguese si est ubicado geogrfica,

histrica y temporalmente)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptuales (Indguese todas las alteraciones que reporte el
paciente en tacto, olfato, visin, audicin, sinestesia, equilibrio, sensibilidad, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Atencin (Indguese si puede mantener una conversacin coherente, si se mantiene en el
tema y tiempo, si sigue instrucciones complejas y si puede ejecutar ms de dos
instrucciones encadenadas, si puede mantenerse en una sola actividad hasta terminarla,
etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conciencia del problema o enfermedad (Indguese si tiene conciencia de su propia
enfermedad o problema, as como de las expectativas que tiene elaboradas del servicio que
le ofrece la Institucin)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Autoconcepto (Explore el concepto que tiene de s mismo, con todas sus fortalezas y
debilidades)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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VII.- PRUEBAS

DE GABINETE (En la medida de lo posible, documntese e intgrese

una copia al expediente)

Rx de crneo

S ( )

NO ( )

Electroencefalograma S ( )

NO ( )

Mapeo cerebral S ( )

NO ( )

Potenciales evocados S ( )

NO ( )

Tomografa cerebral (emisin de positrones) S ( ) NO ( )

Resonancia magntica funcional S ( )
EGO S ( ) NO ( )
Apgar S ( ) NO ( )

NO ( )

Biometra Hemtica S ( )
Perfil hormonal S ( )

NO ( )
NO ( )

Otras:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

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VIII.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

Alimentacin (documntese el tipo de alimentacin, caractersticas, frecuencia, problemas
relacionados, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desempeo familiar (Indguese sobre la dinmica familiar, tipos de relacin, dinmica
interpersonal, conflictos ms frecuentes):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desempeo social (Indguese de manera exhaustiva, las relaciones interpersonales que
ha establecido en su mbito social, por ejemplo: amigos, vecinos, compaeros,
subordinados, autoridades, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Estado de nimo (Indguese de manera exhaustiva, el estado de nimo que mantiene
cotidianamente, antese las variaciones que presenta, ciclicidad y posibles factores que
provoque o estn asociados con los cambios, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Niveles de estrs (Indguese nicamente cuando se justifique, inicio, frecuencia,
modalidad, conflictos, satisfaccin; enfermedades de transmisin sexual, patologas
asociadas, disfunciones, etc.):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Sexualidad (Indguese nicamente cuando se justifique, inicio, frecuencia, modalidad,
conflictos, satisfaccin; enfermedades de transmisin sexual, patologas asociadas,
disfunciones, etc.):

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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Problemas legales (Indguese todos y cada uno de los conflictos legales como presunto
responsable o como vctima, que haya tenido durante su vida):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Anote y documente las actividades que sean importantes y que no se han
preguntado.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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IX.- DIAGNSTICO

(Anote su impresin, si fuere posible elabore el diagnstico

diferencial; documntelo con DSMIV y CIE10)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

X.- PRONSTICO (Anote todas y cada una de la reas que estn daadas as como la[s]
funcin[es] que se ha perdido, las que se pueden recuperar con algn dficit y las que se
mantienen intactas, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

XI.- PLAN

TERAPUTICO (Establezca las acciones profesionales y cientficas con las

que enfrentar el problema; as como los tiempos y momentos de aplicacin de cada una de
las fases, variables o tratamientos)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

XII.- EVOLUCIN

(Anote todos los cambios del problema, sin importar la direccin,

observados o reportados por el paciente, a partir de la primera entrevista. Antese en cada

sesin o entrevista)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ELABOR:
FECHA:

___________________________________

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