PANHIPOPITUITARISMO

Dra. Elisa Seoane

Definicin: Se denomina hipopituitarismo a la alteracin de la sntesis de una o varias hormonas hipofisarias y panhipopituitarismo
cuando se afectan todos los ejes hipofisarios . Como consecuencia de la estrecha relacin anatmica con el hipotlamo pueden
coexistir defectos en la sntesis o secrecin de las hormonas hipotalmicas.
Etiologa: Se puede deber a patologas que afectan la hipfisis o el hipotlamo. Ms frecuentemente se debe a agresiones anatmicas
adquiridas causadas por tumores propios de la hipfisis (adenomas) o de estructuras vecinas (craneofaringeoma, entre otros) que la
invaden por proximidad o sus tratamientos como ser radioterapia del SNC y neurociruga. Otras causas incluyen silla turca vaca,
traumatismos craneales, inflamacin, infiltracin, lesiones vasculares que comprometen la hipfisis. Adems, infrecuentemente
puede ser secundaria a defectos genticos asociados a anomalas del desarrollo craneofacial como la aplasia e hipoplasia hipofisaria y
rudimentos de tejido ectpico, o constituir trastornos genticos hereditarios por mutaciones de los factores de transcripcin que
determinan el desarrollo de la adenohipfisis.
Clnica: En las formas congnitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y suprarrenal es mas grave cuanto ms precoz se presente. En
la adquirida depende de los ejes afectados y del grado de afectacin, adems de la rapidez de instauracin. El orden de afectacin de
las trofinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH y ACTH cuando es por compresin. Cuando es por inflamacin como en la
uhipofisitis linfocitaria la afectacin puede no seguir ese orden y se puede comprometer en forma aislada el eje de ACTH o TSH. El
dficit de GH se manifiesta en la infancia por hipocrecimiento y en la adultez por alteracin en la composicin corporal, del
metabolismo hidrocarbonado y lipdico, disminucin de la DMO y reduccin de la sensacin de bienestar. El dficit de
gonadotropinas ocasionar un hipogonadismo hipogonadotrpico que se manifestar en la mujer por amenorrea u oligoamenorrea,
disminucin de la libido, y en el hombre por disfuncin sexual. En cuanto al eje tiroideo, el hipotiroidismo determinado por el dficit
de TSH es caractersticamente sin bocio. La intensidad de los sntomas depende del grado de afectacin y del tiempo que ha estado
presente. Los sntomas pueden ser mas leves que en el hipotiroidismo primario. El dficit de ACTH es grave y puede amenazar la
vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como en la apopleja hipofisaria, y presentarse con hipotensin, shock,
hipoglucemia, nuseas, vmitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional. Si el dficit se produce en forma gradual la clnica
es ms insidiosa y se presenta con prdida de peso, astenia, debilidad, fatiga y nuseas. Se diferencia del Adisson por la ausencia de
hiperpigmentacin Addison blanco, y por no comprometer la secrecin de mineralocorticoides. En cuanto a la prolactina, puede
existir una hiperprolactinemia acompaando el cuadro dado por una disminucin de las seales inhibitorias hipotalmicas cuando
existe al compromiso del tallo hipofisario. Por el contrario el dficit de prolactina es raro y slo se manifestar en el puerperio por
agalactia. En general cuando existe dficit de prolactina existe un panhipopituitarismo. La carencia de ADH produce una DI;
aparece frecuentemente posterior a la ciruga de hipfisis y en las enfermedades infiltrativas. En cuanto a la clnica vinculada a la
etiologa: a) si se trata de un prolactinoma se manifiesta en la mujer con galactorrea y amenorrea u oligoamenorrea y en el hombre
por impotencia y ginecomastia, b) si es un tumor secretor de GH con aumento de las partes acras, prognatismo, macroglosia,
acrocordomas y sudoracin de manos, entre otros c) si se trata de una Enfermedad de Cushing con elementos de sndrome de
Cushing. En lo estructural pueden existir elementos de hipertensin endocraneana, compromiso de los PC III, IV y VII, alteracin
del campo visual con hemianopsia bitemporal por compresin del quiasma ptico y rinorraquia si se eroda el piso de la silla turca.
Paraclnica: ante la sospecha de un panhipopitutarismo se debern realizar pruebas de laboratorio para confirmar el mismo y valorar
que trofinas estn afectadas. En aquellos pacientes que presentan un macroadenoma se debe solicitar valoracin de todos los ejes.
Para dficit de GH se realiza el screening con la IGF-1 que se encuentra baja y se confirma con pruebas de estimulacin como son
GHRH-Arginina y la prueba de hipoglicemia insulnica. El hipotiroidismo secundario se confirma con T4 L baja en dos
oportunidades. La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. El hipogonadismo secundario se
confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona baja. El
hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal
esta entre 3-15 ng/ml se debe realizar la prueba de estmulo con 250 g de ACTH i/m confirmndose con un cortisol a los 30 minutos
< a 20 ng/ml. Esta prueba de estimulo no debe realizarse en agudo ya que se debe esperar al menos 4 semanas a que se atrofien las
suprarrenales. Otra prueba que confirma el dficit de ACTH es la prueba de hipoglicemia insulnica. En aquel paciente que se
confirme una insuficiencia hipofisaria se debe realizar una imagen para pesquisar la etiologa del mismo. Lo estructural se valora con
RNM de regin selar, y campo visual computarizado.
Tratamiento: El tratamiento consiste en la sustitucin hormonal de la o de las hormonas deficientes. Adems, el tratamiento de la
causa intentando restaurar el eje o los ejes afectados. La sustitucin con GH en adultos y nios con dficit de GH se realiza con
GHrh. En cuanto a la sustitucin de la funcin gonadal, en varones se utilizan derivados de la testosterona, ya sea por va
transcutnea en preparados en gel en forma diaria o i/m de liberacin prolongada que se administra c/28 das o c/ 3 meses segn la
presentacin, ajustndose segn la respuesta. Antes de iniciar un tratamiento con testosterona se debe descartar cncer de prstata
mediante el PSA, ya que constituye una contraindicacin para su inicio. La monitorizacin de la dosis se realiza con la testosterona
srica que deber mantenerse normal para la edad. Determinar anualmente PSA, funcin heptica y hemoglobina, siendo la
poliglobulia y el SAOS una contraindicacin relativa. En cuanto a las mujeres, en las premenopusicas se utilizarn estrgenosprogestgenos, la dosis y el tipo de estrgeno se adecuar a la edad de la paciente, siendo los ms usados los contraceptivos orales en
mujeres jvenes y el valerato de estradiol a edades prximas a la menopausia. En el dficit de TSH se trata con levotiroxina sdica a
una dosis que mantenga una T4 L normal. De coexistir insuficiencia supararrenal deben iniciarse siempre primero los
glucocorticoides ya que la hormona tiroidea aumenta el clearance de cortisol, con lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal. Ante la
sospecha de dficit de ACTH deber iniciarse sustitucin luego de sacada sangre para su confirmacin en casos graves o luego de
confirmado el dficit. Esta se realiza con hidrocortisona entre 10-20 mg /da u otro corticoide a dosis equivalente, habitualmente 10
por la maana y 5 por la tarde, simulando el ritmo circadiano endgeno. El control es clnico. Educar al paciente sobre doblar o
triplicar la dosis en caso de procesos intercurrentes, y en caso de intolerancia a la va oral recibir hidrocortisona parenteral entre 50 y
100 mg c/8-12 hs. Deber llevar placa identificatoria. En la DI se administra desmopresina intranasal, la dosis adecuada ser la que
mantega al paciente asintomtico, habitualmente de 15-20 g 2 veces al da. En cuanto al tratamiento de la causa del hipopitutarismo
nos referimos en cada captulo especfico.
Pronstico: en los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe aumento de la mortalidad (x2) de origen respiratorio y cardiovascular .

Williams. Tratado de Endocrinologa. 2009; 11: 240- 248

S.M. Webb. Hipopituitarismos. Panhipopituitarismos. Deficiencias hipofisarias aisladas. Medicine. 2008;10(13):839-44