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HISTORIA CLINICA
I.
II.
FILIACION
NOMBRE
SEXO
: Masculino
EDAD
: 24 aos
FECHA DE NACIMIENTO
: 22 de noviembre de 1990
ESTADO CIVIL
: Soltero
NATURAL DE
: Cajamarca
OCUPACION ACTUAL
GRADO DE INSTRUCCIN
: Secundaria completa
RELIGION
: Catlico
: 12 12 2014
NUMERO CAMA
: 73
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD
: 20 das
FORMA DE INICIO
: Brusco
CURSO
: estacionario
SIGNOS Y SINTOMAS:
-
FUNCIONES BIOLOGICAS:
1. Apetito: sin alteraciones
2. Orina: 4 veces al dia, transparente, amarilla clara
3. Sed: sin alteraciones
4. Deposiciones: 2 - 3 veces al dia, sin alteraciones
5. Sueo: aumentado
III.
ANTECEDENTES:
GENERALES:
Vivienda: material noble
Servicios bsicos: si
Vestido: adecuado
Alimentacin: adecuada
PERSONALES:
Desarrollo prenatal: normal
Parto: Eutosico, sin complicaciones
Lactancia materna: no recuerda hasta que edad
Ablactancia: no recuerda desde que edad
Desarrollo psicomotriz: normal
Inmunizaciones: refiere haber recibido el programa de inmunizacin completa;
hepatitis B
PATOLOGICOS:
a) Asma: niega
b) Tuberculosis: niega
c) Hepatitis: niega
d) Diabetes Mellitus: niega
e) Hipertensin Arterial: niega
IV.
ECTOSCOPIA:
Paciente de cubito dorsal activo, con ventilacin espontanea, en buen estado
general, hidratacin y nutricin, con apsito en regin orbitaria derecha.
A. PIEL Y FANERAS: Elstica, turgente, no palidez, no cianosis, tibia. Cabellos
de implantacin adecuada.
B. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: sin edemas
C. LINFATICOS: no adenomegalias
D. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Amplexacin conservada, vibraciones vocales pasan bien en
ambos campos pulmonares.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
no estertores
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: No presencia de soplos. Ruidos cardiacos rtmicos, de buena
intensidad
F. ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano. No distendido.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda
Percusin: Sonoridad conservada, matidez hepatica
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, 8 por minuto
G. GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar (-)
Puntos renoureterales (-)
H. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
seo: traumatismo por PAF en hemicara derecha
Articulaciones: movimiento articular normal
I. NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo, espacio y persona
Escala de Glasgow: 15/15
Mantiene bipedestacin y marcha conservada
Reflejos conservados, sin presencia de reflejos patolgicos.
Equilibrio y coordinacin conservada.
Presenta buen control de esfnteres
Ausencia de movimientos involuntarios
EXAMEN REGIONAL ESPECIALIZADO
MACIZO FACIAL:
Normocfalo, sin alteracin adicionales
A. TERCIO SUPERIOR:
Sensibilidad: sin alteraciones
Movilidad: sin alteraciones
B. TERCIO MEDIO:
Ojos: Ausencia de ojo derecho. Ojo izquierdo normal, pupila cntrica, reactiva
a la luz.
Nariz: fosas nasales permeables
Cornetes rosados
Columnella sin alteracin
Tabique sin alteracin
Oidos: Conducto Auditivo externo permeable
Pabelln auricular simtricos y sin alteracin
Audicin conservada
REGION PAROTIDEA: sin alteraciones
C. TERCIO INFERIOR:
Sensibilidad: sin alteraciones
Apertura bucal: 4 cm
-Mordida- Oberbite: 2 mm
-Oclusion- Overjet: 1.5 mm
Piezas dentarias en buen estado de higiene
CAVIDAD ORAL:
Labios y mucosas hmedas
CUELLO: Simtrico, cilndrico, sin alteracin.
GLANDULA TIROIDES: palpable, sin alteraciones
V.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Traumatismo ocular y facial por PAF
MARCO TEORICO
Las armas de fuego se dividen convencionalmente en armas de baja (pistolas)
y alta velocidad (rifles) si la velocidad del proyectil es inferior o supera a la
velocidad del sonido 340 m/s. Las escopetas suponen, por la velocidad del
proyectil, un arma intermedia donde, sin embargo, lo que influye es la distancia
a la que se recibe el impacto de los perdigones, considerndose los 3 metros la
distancia crtica a partir de la cual las lesiones son menores. Los mecanismos
de dao varan mucho en funcin de la velocidad de la bala. Son tres los
mecanismos de dao, siendo el primero comn a todos y los dos ltimos
exclusivos de las balas de rifle, alta velocidad.
1. Laceracin y rotura
2. Onda de choque
3. Cavitacin transitoria
1. Laceracin y rotura: Segn va penetrando, la bala rompe y desplaza
los tejidos que encuentra a su paso. La laceracin y rotura de los tejidos
producida por una bala al pasar no provoca serios daos a menos que afecte
un rgano vital. Slo se daan tejidos que contactan con el misil y estas
heridas son comparadas a las que producen las armas blancas. La energa
transmitida es pequea, por lo tanto el dao producido en el trayecto es todo lo
que vamos a encontrar al revisar la herida y no hay lesiones ocultas o a
distancia.
2. Onda de choque: mecanismo discutido. Al atravesar un tejido slido el
proyectil va creando un trayecto por detrs y va comprimiendo las estructuras
que tiene delante. Esa compresin se transmite como ondas esfricas. La
velocidad de esas ondas es similar a la velocidad del sonido en el agua (1.500
m/s). Estas ondas provocan cambios de presin que duran millonsimas de
segundo pero que pueden alcanzar valores de hasta un milln de kilos por
metro cuadrado. Por lo tanto pueden causar dao a considerable distancia de
su trayectoria corporal. Los tejidos slidos como msculos, hgado, bazo o
cerebro son muy susceptibles a este dao, teniendo en cuenta que vasos
llenos de lquido tales como arterias o venas son especialmente buenos
transmisores de esta energa a distancia.
3. Cavitacin temporal: Se trata de un dao que aparece cuando el
proyectil ya ha atravesado el organismo. Slo aparece en misiles de alta
velocidad y es la causa de su inmenso poder destructivo. Segn el proyectil
penetra, va cediendo su energa rpidamente a los tejidos de alrededor, que la
ALUMNOS: MASLUCAN BORBOR, JOSE EMILIO
PALACIOS RODRIGUEZ, JORGE GUSTAVO
CIRCULACION
Como en cualquier otra urgencia mdica es importante el masaje
cardiaco externo cuan- do exista una parada cardiocirculatoria, y el resto de
medidas de apoyo hemodinmico.
- Hemorragia externa Se suele controlar por compresin directa digital o
mediante una venda o cualquier otro material estril aplicado sobre la herida. Si
en la profundidad de una herida vemos un vaso sangrando podemos proceder
a su ligadura, pero intentar clampar un vaso sin buena visin directa sobre l es
una maniobra prohibida.
- Reposicion de fluidos para el control del shock inicial, infusin de
cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. El objetivo de la reposicin debe ser
conseguir una buena perfusin tisular y unos 25-50 ml/hora de diuresis sin
sobrecarga pulmonar. Una vez controlada la va area y estabilizado
hemodinmicamente procederemos al diagnostico ms exacto de las lesiones
que presenta el paciente. Si la estabilizacin no es completa el paciente ser
conducido al quirfano y las heridas y lesiones revisadas y tratadas hasta
eliminar la urgencia vital. Posteriormente procederemos al diagnstico de las
lesiones.
B. DIAGNSTICO DE LA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
El diagnstico se debe iniciar por una exploracin clnica cuidadosa
seguida de la exploracin radiolgica. La exploracin radiolgica puede incluir:
1.- Radiografas simples del macizo facial: las radiografas simples
posteroanteriores y laterales del macizo facial siguen siendo muy tiles y el
paso inicial en el diagnstico radiolgico.
2.- TAC: Hoy en da la tcnica de eleccin en el diagnstico de estas
lesiones es la tomografa axial computarizada con reconstruccin 3D.
3.- Ecografa: resulta muy til sobre todo intraoperatoriamente a la hora
de localizar proyectiles en los tejidos blandos.
4.- Arteriografa: Cualquier sospecha de afectacin de los grandes vasos
requiere una exploracin urgente. La decisin que debe tomar el cirujano es si
esa revisin debe ser quirrgica o arteriogrfica, y para ello debe tener en
cuenta si existe estabilidad hemodinmica o no. El dao vascular puede ser
inmediato directo por rotura vascular o a distancia por estiramiento o desgarro
PRONOSTICO
En las heridas por proyectiles los factores pronsticos, una vez superada
la urgencia vital, hacen referencia a resultados estticos y funcionales
relacionados con la posibilidad de realizar el tratamiento lo ms precoz posible
para evitar la aparicin de secuelas y cicatrices invalidantes. Como factor
fundamental aparece la reconstruccin sea del macizo facial con adecuada
cobertura de partes blandas.
MANEJO TERAPUTICO
Factores que afectan la decisin teraputica.
- Tipo de proyectil: alta o baja velocidad
- Nmero de proyectiles: nico o mltiples
- Trayectoria del proyectil: orificio de entrada y salida.
Proyectil fragmentado o entero. Estructuras vitales en la proximidad.
- Localizacin de la lesin
- Lesin de partes blandas localizada o asociada a destruccin sea
- Lesiones a distancia: en armas de alta velocidad
- Estado general del paciente. Perdida hemtica, estado
cardiorrespiratorio. Dao neurolgico asociado
- Tiempo transcurrido desde el impacto.
Indicaciones para el tratamiento.
Estticas: Tratamiento de las lesiones de partes seas y blandas para
conseguir la restitucin de la esttica y la funcin en la regin facial.
PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO