Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Ctedra de Medicina Interna Hematologa
Ensayo No.6
Tema: Reaccin Leucemoide vs. Leucemia Mielgena Crnica
Autor: Nelson Steven Tapia Villacs
Paralelo: 1 Hospital Eugenio Espejo
Docente: Dr. Carlos Carrera
Semestre: Septiembre 2014 Febrero 2015
1. Introduccin
Los trastornos cuantitativos de los leucocitos caracterizan por un aumento en
su conteo absoluto, la leucocitosis se define como un conteo total de clulas
blancas en sangre mayor de dos desviaciones estndar por encima de la
media, o un valor mayor que 11.000 cel/ microL en los adultos; es un
hallazgo de laboratorio comnmente encontrado que debe distinguirse de
una forma maligna o como una leucocitosis benigna, lo cual es un paso crtico
en el cuidado de un paciente. La confirmacin del cuadro se realiza a travs
del hemograma completo y el conteo diferencial de clulas blancas, como
primer paso. El frotis de sangre perifrica es esencial pues confirma el
conteo diferencial de glbulos blancos automatizado lo cual permite
distinguir a la leucocitosis de un proceso mieloide benigno frente a un proceso
maligno. En los procesos mieloproliferativos encontramos a la reaccin
leucemoide como un proceso secundario a una respuesta inmunolgica y a
la leucemia mielgena crnica, como una neoplasia mieloproliferativa
asociada a trastornos genticos y debe demostrarse por la presencia de la
mutacin BCR-ABL1 ms que la del cromosoma Filadelfia que tienen un
contexto similar, aunque difieren en ciertos aspectos al momento del
diagnstico.
2. Desarrollo
2.1 Reaccin Leucemoide
Tambin se la conoce como neutrofilia reactiva y se define como un conteo
de leucocitos mayor a 50.000 cel/microL; se caracteriza por un aumento
significativo de precursores tempranos de neutrfilos en sangre
perifrica (mielocitos, meta mielocitos desviacin a la izquierda), junto con
aumento del nmero de formas en banda. En las reacciones leucemoides
graves incluso se pueden observar los precursores menos maduros de
neutrfilos (pro-mielocitos, mieloblastos) (Coates, 2014)

2.1.2 Causas
Aumento de la produccin de neutrfilos.
Demarginacin (proceso de entrada en la circulacin perifrica desde la
zona intravascular de reserva de neutrfilos)
Disminucin de la salida de los neutrfilos de la circulacin perifrica a los
tejidos.
Se ven comnmente con infecciones (bacterianas, virales, por
mycobacterias o por treponemas), pero cualquier fuerte estmulo a la
mdula sea puede desencadenar esta reaccin.
Las infecciones se encuentran como primera causa en la lista de etiologas
(47,9%) siendo las ms importantes la sepsis, neumona y las infecciones
del tracto urinario; sin embargo la celulitis, gangrena, y la diarrea (en su
mayora asociada a Clostridium difficile) tambin se encontraron asociadas.
(Potasman & Grupper, 2013)
En nios las principales causas sern: la administracin prenatal de
corticoides, Sndrome de Down e infecciones, especialmente por
citomegalovirus (Isik, y otros, 2014)
Otras causas:

Estrs

Inflamacin

Diagnsticos obsttricos (Eclampsia)

Fenmenos para neoplsicos.

2.2 Leucemia Mielgena Crnica

Es una neoplasia mieloproliferativa caracterizada por la produccin
desregulada y la proliferacin incontrolada de granulocitos maduros y en
maduracin con diferenciacin bastante normal. Es decir un aumento de la
proliferacin de la lnea celular granulocitica sin la prdida de su
capacidad de diferenciarse.
2.2.1 Causa
Se debe a una anormalidad adquirida de la clula madre hematopoytica.
Se caracteriza por una aberracin citogentica que consiste en una
translocacin recproca entre los brazos largos de los cromosomas 22 y 9
[t(9; 22)]. Esto da lugar a un cromosoma 22 acortado, fue observado por
Nowell y Hungerford quienes posteriormente lo denominaron como
Cromosoma Filadelfia (Ph1). (Hillman, Ault, Leporrier, & Rinder, 2010)
Esta translocacin traslada al oncogen ABL desde el brazo largo del
cromosoma 9 a una regin especfica del gen de regin de
fractura (BCR, Breakpoint Cluster Region) en el brazo largo del
cromosoma 22. El oncogen ABL codifica una protena tirosina quinasa. El

gen de fusin BCR/ABL resultante codifica una protena quimrica con una
fuerte actividad como tirosina quinasa. La expresin de esta protena
conduce al desarrollo del fenotipo CML, a travs de procesos que an no se
entienden completamente. (Quintas-Cardama & Cortes, 2009)
2.2.3 Presentacin
La enfermedad se descubre a menudo en la fase crnica, cuando se ve un
conteo de glbulo blancos (GB) elevado en el hemograma de rutina o cuando
un agrandamiento del bazo se encuentra en un examen fsico general. (Nader
& Davari-Farid, 2013)
Los pacientes a menudo tienen sntomas relacionados con el aumento en el
tamao del bazo, el hgado, o ambos. La esplenomegalia puede afectar el
estmago y causar saciedad temprana y disminucin de la ingesta de
alimentos. El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo se describe
como "agarre" y puede ocurrir por infarto del bazo. (Nader & Davari-Farid,
2013)
2.3 Diagnstico Diferencial entre RL y LMC
La reaccin leucemoide tiene especial importancia al momento de descartar
una leucemia mielgena crnica dado que ambas cuentan como posibles
causas de leucocitosis, sin embargo varias caractersticas se encuentran ms
comnmente en una reaccin leucemoide y ayudan a distinguirla de la LMC.
(Tracy I. , 2012)
2.3.1 Criterios de Reaccin Leucemoide
Por definicin en la reaccin leucemoide el recuento elevado de neutrfilos
de se acompaa de una desviacin a la izquierda (recuento de formas en
banda mayor de 700/microL.
bandemia). (Tracy I. , 2012),
signos
de
activacin
de
neutrfilos (granulacin txica,
cuerpos
Dohle,
vacuolas
citoplasmticas), y una ausencia
de
basofilia
y
cambios
displsicos. (Potasman & Grupper,
2013)
Debido a las diferencias en los
leucocitos y recuento absoluto de
neutrfilos (CAN) entre los adultos y
los bebs, algunos autores definen
Imagen 1. Los neutrfilos con granulaciones txicas y
como reaccin leucemoide al CAN vacuolas se observan en un paciente con una infeccin
de 10SD por encima de la media bacteriana. Tomado de (Tracy I. , 2012)
para la edad gestacional o ms de 30.000/mm3 durante la primera
semana de vida. (Isik, y otros, 2014)

Adems la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) se encuentra elevada,

dada la degranulacin de los neutrfilos, puede tambin asociarse a
eosinofilia (>600 cel/microL) y monocitosis (>800-1000 cel/microL) y a
trombocitosis. (Tracy I. , 2012). El contexto del paciente debe ser analizado
sobre todo si tiene enfermedad de base, el anlisis de medula sea no est
indicado. (Tracy I. , 2012)
2.3.2 Criterios de Leucemia Mielgena
Crnica
El diagnstico de LMC se sospecha por
primera vez por la identificacin de los
hallazgos tpicos en la sangre y la mdula
sea, y luego confirmado por la
demostracin
del
cromosoma
Imagen 2. El cromosoma Filadelfia, que es una
Filadelfia, el gen de fusin BCR-ABL1 o el anormalidad del cariotipo para diagnosticar la
ARNm de fusin BCR-ABL1 por leucemia mielgena crnica, se muestra en
imagen de los cromosomas 9 y 22.
citogentica convencional, hibridacin in esta
Cortesa de Peter C. Nowell, MD,
situ fluorescente (FISH) de anlisis, o la Departamento de Patologa y Laboratorio
transcripcin reversa reaccin en cadena Clnico de la Universidad de Pensilvania.
de la polimerasa (RT - PCR) (Hillman, Ault, Leporrier, & Rinder, 2010)

Imagen 3 Frotis de sangre con una ampliacin de 400X demuestra

leucocitosis con la presencia de clulas precursoras del linaje mieloide.
Adems, basofilia, eosinofilia y trombocitosis se pueden ver. Cortesa
de U. Woermann, MD, Divisin de Instruccin Medica.

En el frotis de sangre se
observan
granulocitos
inmaduros (promielocitos,
mielocitos
y
metamielocitos), que son
indicativos de una desviacin
a la izquierda (como en la
reaccin leucemoide) pero el
porcentaje de mielocitos es
mayor que el de los
metamielocitos
(bandas)
("hiato leucmico"). (Tracy I. ,
2012)

Sin embargo un cambio ms

pronunciado izquierda es
tpico de LMC que se acompaa de un aumento en el nmero absoluto de
basfilos y eosinfilos (basofilia: >50 cel/microL) y eosinofilia: >600
cel/microL). La granulacin toxica y los cuerpos de Dohle tambin se
manifiestan en la LMC. (Hillman, Ault, Leporrier, & Rinder, 2010)

Otras
anomalas
de
laboratorio
incluyen
hiperuricemia, que es un
reflejo de la alta renovacin
celular en mdula sea, y la
protena srica fijadora de
vitamina
B-12
marcadamente elevada (TCI). Esta ltima es sintetizada
por los granulocitos y refleja el
grado de leucocitosis. La
fosfatasa
alcalina
leucocitaria se encuentra
Imagen 4. Pelcula de la mdula sea con una ampliacin de 400X
disminuida o casi inexistente
demuestra claro dominio de granulopoyesis. Se incrementa el
nmero de eosinfilos y megacariocitos. Cortesa de U. Woermann, pues los neutrfilos maduros,
MD, Divisin de Instruccin Media, Instituto para la Educacin o
granulocitos,
han
Mdica
disminuido
la
apoptosis
(muerte celular programada), lo que resulta en la acumulacin de clulas
de larga vida. (Hillman, Ault, Leporrier, & Rinder, 2010)
El aspirado de medula sea es caractersticamente hipercelular, con
expansin de la lnea mieloide (neutrfilos, eosinfilos, basfilos) y sus
clulas progenitoras. Los megacariocitos son prominentes y pueden
incrementarse. Se puede ver fibrosis leve en la tincin de reticulina. (Tracy I.
, 2012). Adicionalmente se puede observar una anemia normoctica
normocrmica. (Hillman, Ault, Leporrier, & Rinder, 2010)

3. Conclusiones

La reaccin leucemoide y la leucemia mielgena crnica son

trastornos cuantitativos de los granulocitos, que son frecuentemente
encontrados en la prctica clnica y conllevan un diagnstico
diferencial preciso.

El diagnstico diferencial debe basarse en el contexto clnico del

paciente, tomando en cuenta la enfermedad de base (en el caso de la
reaccin leucemoide) o el cuadro clnico que presenta el paciente
(LMC)

La leucemia mielgena crnica difiere de la reaccin leucemoide por

una desviacin a la izquierda ms pronunciada (eosinofilia y basofilia),
un aumento del nmero de mielocitos sobre los metamielocitos.
Adems de una reduccin de los niveles de fosfatasa alcalina
leucocitaria.

La reaccin leucemoide se asocia a procesos infecciosos,

especialmente bacterianos, y se caracteriza por un aumento de los
metamielocitos (bandas), es decir un aumento de los neutrfilos
maduros, un aumento en su degranulacin que se refleja en un
aumento de la fosfatasa alcalina, la ausencia de basofilia y cambios
displsicos.

Los puntos clave de distincin entre LR y LMC son: morfologa celular

en el extendido de sangre, contexto clnico del paciente, conteo
diferencial de serie granuloctica, los niveles de fosfatasa alcalina
leucocitaria y la determinacin de la mutacin del oncogen BCR-ABL1
o de un cromosoma Filadelfia.

Referencias
Coates, T. D. (29 de Enero de 2014). Causes of neutrophilia. Obtenido de
UpToDate:
http://www.uptodate.com/causes-of
neutrophilia?source=see_link
Hillman, R. S., Ault, K., Leporrier, M., & Rinder, H. M. (2010). Hematology in
Clinical Practice. New York: McGraw-Hill.
Isik, D. U., Aydemir, O., Kale, Y., Yucel, H., Bas, A. Y., Demirel, N., . . . Apaydin,
S. (Julio de 2014). Severe Leukemoid Reaction in a Preterm Infant With
Congenital Cytomegalovirus Infection. J Pediatr Hematol Oncol, 36(5),
310-312.
Nader, N. D., & Davari-Farid, S. (13 de Noviembre de 2013). Neutrophilia .
Obtenido de Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/208576overview#aw2aab6b6
Potasman, I., & Grupper, M. (2013). Leukemoid Reaction: Spectrum and
Prognosis of 173 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases, 57(11), 177
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Quintas-Cardama , A., & Cortes, J. (19 de Febrero de 2009). Molecular biology
of bcr-abl1positive chronic myeloid leukemia. Blood, 113(8), 1619-1621.
Tracy I. , G. (2012). Malignant or benign leukocytosis. Hematology , 475-484.