4/9/22, 7:56 Abordaje del paciente con neutrofilia - UpToDate

Autor: Thomas D. Coates, MD

Redactor de sección: Dr. Peter Newburger
Redactor adjunto: Alan G. Rosmarin, MD

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro
proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema:
05 de mayo de 2022.

INTRODUCCIÓN

La neutrofilia se refiere a un aumento de neutrófilos en sangre periférica de al

menos dos desviaciones estándar por encima de la media. Para los adultos, esto
generalmente corresponde a >7700 neutrófilos/microL (típicamente observado
en pacientes con >11 000 glóbulos blancos/microL).

Este tema presentará la evaluación clínica de la neutrofilia y sus causas. La

evaluación de pacientes con linfocitosis y eosinofilia se analiza por separado.
(Consulte "Abordaje del adulto con linfocitosis o linfocitopenia" y "Abordaje del
paciente con eosinofilia inexplicable" .)

DEFINICIONES

El rango normal (es decir, dos desviaciones estándar por encima y por debajo de
la media) para el recuento de glóbulos blancos (WBC) en adultos es de 4400 a 11
000 células/microL en la mayoría de los laboratorios clínicos. Aproximadamente
del 60 al 70 por ciento de los leucocitos en la sangre periférica son neutrófilos
polimorfonucleares maduros (PMN) [ 1 ]. Por lo tanto, el umbral para la

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neutrofilia en la mayoría de los laboratorios clínicos es de aproximadamente

7700/microL (11 000 WBC/microL x 70 por ciento).

Los valores normales de glóbulos blancos en los niños varían según la edad (
tabla 1 ).

Las definiciones útiles incluyen:

● Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) = WBC (células/microL) x

porcentaje (PMN + bandas) ÷ 100 ( calculadora 1 )

● La neutrofilia normalmente corresponde a ANC >7700/microL

● Leucocito se refiere a cualquier tipo de WBC, incluidos neutrófilos,

eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos. Los diversos tipos de
leucocitos se analizan por separado. (Ver "Evaluación del frotis de sangre
periférica", sección sobre 'Glóbulos blancos' ).

● La leucocitosis se refiere al recuento elevado de glóbulos blancos

(leucocitos). La neutrofilia es el tipo más común de leucocitosis, pero la
leucocitosis también puede deberse a un aumento de monocitos,
eosinófilos, basófilos y/o linfocitos. (Consulte "Abordaje del adulto con
linfocitosis o linfocitopenia" y "Abordaje del paciente con eosinofilia
inexplicable" .)

● Granulocitosis a menudo se usa indistintamente con neutrofilia, pero

granulocitosis es un término más amplio que también puede reflejar un
aumento de eosinófilos o basófilos.

● La desviación a la izquierda es un término mal definido que se refiere a

un aumento en el porcentaje de formas de bandas, generalmente
acompañadas de metamielocitos y mielocitos.

● La reacción leucemoide se refiere a leucocitos >50 000/microL por causas

distintas a la leucemia, siendo la mayoría neutrófilos maduros, a menudo
acompañados de un aumento en el número de bandas, metamielocitos y/o
mielocitos. (Ver 'Reacción leucemoide/hiperleucocitosis' a continuación).

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MECANISMOS

La neutrofilia puede deberse a un aumento de la producción de médula ósea

y/oa la desmarginación de los neutrófilos de la sangre periférica.

El recuento de glóbulos blancos periféricos (WBC) es solo un reflejo crudo de la

producción de neutrófilos, ya que la gran mayoría de los neutrófilos están
presentes en la médula ósea. La proliferación de precursores de neutrófilos, el
proceso de diferenciación mieloide y la entrada de estas células en la circulación
están estrechamente regulados por citocinas y dependen del control ordenado
de la expresión génica por factores de transcripción. Los neutrófilos persisten en
la sangre periférica durante sólo unas 10 horas antes de entrar en los tejidos
periféricos en respuesta a una infección/inflamación o sufrir apoptosis. (Ver
"Regulación de la mielopoyesis" .)

El aumento de la producción de neutrófilos puede ser autónomo (es decir,

debido a trastornos malignos como las neoplasias mieloproliferativas) o reactivo
(es decir, en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios).

Aproximadamente la mitad de los neutrófilos circulantes se adhieren de manera

reversible al endotelio ("marginados"), por lo que los procesos que aumentan la
desmarginación de neutrófilos pueden elevar rápidamente el recuento de
glóbulos blancos.

CAUSAS DE LA NEUTROFILIA

Las causas de la neutrofilia ( tabla 2 ) varían según la población de pacientes y

el entorno clínico. Como ejemplos, las causas de la neutrofilia en pacientes
hospitalizados difieren de las de los pacientes ambulatorios asintomáticos, y los
niños tienen más probabilidades que los adultos de tener trastornos
hereditarios.

La urgencia y la naturaleza de la evaluación clínica de la neutrofilia se describen

a continuación. (Consulte "Urgencia de evaluación" a continuación y "Evaluación

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clínica" a continuación).

Variación normal : existe una variabilidad considerable en los recuentos de

neutrófilos en poblaciones normales asintomáticas. Debido a que la neutrofilia
se define como al menos dos desviaciones estándar por encima de la media, por
definición, el 2,5 por ciento de la población normal se clasificará con neutrofilia.

La variación normal es particularmente relevante en el paciente asintomático

con neutrofilia leve persistente. Puede ser necesaria una evaluación seriada para
establecer la ausencia de patología subyacente. El examen de los hemogramas
de los padres o hermanos puede ser de ayuda en estas situaciones [ 2,3 ].

Como ejemplo, un informe describió 34 sujetos por lo demás sanos con

recuentos totales de leucocitos de 11 000 a 40 000/microL; otros componentes
del conteo sanguíneo completo fueron normales además de la trombocitosis
ocasional, y el examen de la médula ósea fue normal [ 2 ]. Ningún problema
médico se hizo evidente después de más de 20 años de seguimiento.

Infección : las infecciones son una causa común de neutrofilia en adultos y

niños, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. La infección aguda
debe sospecharse particularmente en pacientes con un recuento total de
glóbulos blancos (WBC) >25 000/microL.

En base a la experiencia personal, el recuento de glóbulos blancos puede

aumentar hasta 100 000/microL en pacientes con infección o inflamación, pero
la leucocitosis generalmente disminuye a los pocos días de comenzar el
tratamiento. Siempre que el recuento de glóbulos blancos disminuya en
respuesta a la terapia, es probable que la neutrofilia sea reactiva.

La neutrofilia con desviación a la izquierda se observa comúnmente en

asociación con infecciones bacterianas agudas. El frotis de sangre puede revelar
granulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle y vacuolas citoplasmáticas en los
neutrófilos ( imagen 1 ). El apoyo para el diagnóstico puede provenir de la
evaluación clínica, los estudios microbiológicos y los hallazgos clínicos asociados
(p. ej., coagulación intravascular diseminada); los marcadores de inflamación (p.
ej., proteína C reactiva [CRP], velocidad de sedimentación globular [ESR]) suelen
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ser anormales, pero inespecíficos. La neutrofilia en el contexto de infecciones

virales puede estar acompañada de linfocitos "atípicos". (Ver "Abordaje del niño
con linfocitosis o linfocitopenia", sección sobre 'Evaluación del niño con
linfocitosis' ).

Ciertas bacterias (p. ej., neumococo, estafilococo, especies de clostridios) pueden

causar recuentos de leucocitos particularmente altos. La leucocitosis inexplicada
en pacientes hospitalizados, incluso sin diarrea, puede ser un presagio de una
infección por Clostridioides difficile y, por lo general, ocurre después de 5 a 10
días de tratamiento con antibióticos [ 4,5 ].

La neutrofilia en los niños puede estar asociada con ciertas infecciones virales (p.
ej., herpes simple, varicela), diversas infecciones bacterianas, infecciones por
leptospiras, tuberculosis avanzada y mononucleosis (particularmente en niños
menores de cinco años).

En un estudio realizado en un departamento de emergencias, en comparación

con controles de la misma edad con leucocitosis moderada (WBC 12 000 a 25
000/microL), los pacientes con un recuento de WBC >25 000/microL tenían más
probabilidades de tener una enfermedad infecciosa (74 versus 48 por ciento) y
tenía una mayor tasa de mortalidad [ 6 ].

Inflamación : tanto los procesos inflamatorios agudos como los crónicos

pueden causar neutrofilia. Los ejemplos incluyen la artritis reumatoide de inicio
juvenil, la enfermedad de Kawasaki (en la que puede ocurrir una reacción
leucemoide), la artritis reumatoide en adultos y la enfermedad de Still de inicio
en adultos [ 7 ]. Los pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
infecciones granulomatosas, bronquiectasias o hepatitis crónica pueden
desarrollar neutrofilia, especialmente durante los brotes de la enfermedad.

El síndrome de Sweet (también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda), se

caracteriza por neutrofilia, fiebre y la aparición brusca de placas cutáneas
eritematosas y dolorosas. El síndrome de Sweet se analiza con mayor detalle por
separado. (Consulte "Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda):
patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

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Establecer el diagnóstico de inflamación como causa de la neutrofilia implica la

evaluación del contexto clínico y la exclusión de otras causas. La PCR y la VSG
suelen estar elevadas, pero son medidas inespecíficas de inflamación; sin
embargo, estas pruebas son particularmente útiles para detectar inflamación o
infección oculta. No hay hallazgos diagnósticos en el frotis de sangre periférica.
Más bien, pueden ser necesarios estudios microbiológicos que excluyan
infecciones, o pruebas citogenéticas y/o moleculares que excluyan neoplasias
malignas (p. ej., leucemia mieloide crónica) para determinar que la inflamación
es la causa de la neutrofilia.

Un estudio de 87 pacientes con bronquiectasias de fibrosis no quística mostró

que el recuento de neutrófilos era el mejor correlato para la inflamación activa [
8 ]. En otro estudio de 110 pacientes con riesgo de recurrencia de la enfermedad
de Crohn después de la cirugía, la leucocitosis preoperatoria se asoció
significativamente con la recurrencia [ 9 ].

Medicamentos : muchos medicamentos pueden causar neutrofilia. Entre los

mecanismos por los cuales los fármacos pueden causar neutrofilia se
encuentran:

● Estimulación de la mielopoyesis de la médula ósea y/o salida a la

circulación (p. ej., factores de crecimiento mieloide y otras citocinas, ácido
retinoico todo trans [ATRA])

● Demarginación de neutrófilos dentro de la vasculatura (p. ej.,

catecolaminas)

● Reacción alérgica/inflamatoria a un medicamento (muchos medicamentos)

● Liberación de granulocitos de la médula ósea (glucocorticoides, plerixafor )

Los fármacos más comúnmente asociados con la neutrofilia (p. ej.,

catecolaminas, glucocorticoides, factores de crecimiento mieloide, plerixafor ,
litio , ATRA) se enumeran en la tabla ( tabla 2 ). Cualquier medicamento puede
considerarse sospechoso, pero otros fármacos se asocian con menos frecuencia
a la neutrofilia. La revisión de la etiqueta del medicamento y/o una búsqueda

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bibliográfica pueden ser útiles para implicar a un medicamento como la causa

de la neutrofilia.

Determinar la relación entre el inicio de la neutrofilia y la administración de

medicamentos puede proporcionar pistas clínicas importantes sobre el agente
causal. La resolución de la neutrofilia tras la retirada de un fármaco puede ser la
evidencia más persuasiva de que ese medicamento es la causa. No hay
anomalías diagnósticas en el frotis de sangre periférica, pero las reacciones
farmacológicas de tipo alérgico a menudo se acompañan de eosinofilia
modesta.

La neutrofilia puede comenzar horas después de la administración del fármaco

(p. ej., por desmarginación o liberación acelerada de la médula ósea) o días o
semanas después (p. ej., reacciones alérgicas, aumento de la proliferación y/o
diferenciación).

Asplenia : la neutrofilia moderada a menudo se asocia con la asplenia, ya sea

que esté relacionada con la esplenectomía quirúrgica [ 10,11 ], el autoinfarto en
la enfermedad de células falciformes [ 12 ] u otras causas. La asplenia puede
causar una respuesta exagerada a la infección o inflamación (es decir, reacción
leucemoide).

La neutrofilia causada por asplenia puede estar asociada con trombocitosis y la

presencia de cuerpos de Howell-Jolly ( imagen 2 ) o glóbulos rojos nucleados.

Fumar cigarrillos : fumar cigarrillos es probablemente la causa más común de

neutrofilia leve en adultos. Se desconoce el mecanismo subyacente a este
fenómeno, aunque se ha sugerido la inflamación relacionada con el tabaquismo
[ 13 ].

No hay hallazgos diagnósticos en la sangre periférica para el tabaquismo como

causa de la neutrofilia, y este diagnóstico requiere la evaluación del contexto
clínico y la exclusión de otras posibles causas.

Se ha estimado que el recuento de glóbulos blancos en los fumadores aumenta

en aproximadamente un 25 por ciento, con una duplicación aproximada del

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recuento absoluto de neutrófilos en sujetos que fuman dos paquetes por día [
14,15 ]. Si bien el recuento total de glóbulos blancos puede permanecer elevado
hasta cinco años después de dejar de fumar [ 14,16 ], otras observaciones han
indicado la normalización dentro de meses a uno o dos años [ 17-19 ].

Estrés/ejercicio : una elevación modesta en el conteo de neutrófilos se ha

asociado con muchos tipos de "estrés", incluidos el ejercicio, la insolación, la
cirugía y las convulsiones.

La neutrofilia puede ocurrir minutos después del ejercicio, el estrés o la

inyección de epinefrina, y se supone que esta neutrofilia de inicio rápido está
relacionada con la desmarginación [ 20-22 ]. Además, el ejercicio conduce a la
redistribución de neutrófilos de los pulmones (debido a efectos mecánicos y
relacionados con el flujo sanguíneo) y una leucocitosis más tardía (alrededor de
cinco horas después del ejercicio) debido a la liberación de leucocitos en la
médula ósea [ 21,23,24 ]. (Ver 'Mecanismos' arriba.)

No existen hallazgos diagnósticos para el estrés como causa de la neutrofilia, y

establecer el diagnóstico depende de una asociación temporal plausible y la
exclusión de otras causas.

Obesidad : ocasionalmente se puede observar leucocitosis aislada, sin otra

explicación, en pacientes con obesidad (es decir, índice de masa corporal [IMC]
>30) [ 25 ].

Causas endocrinas y de otro tipo : una variedad de trastornos endocrinos (p.

ej., tormenta tiroidea, hipercortisolismo) y afecciones asociadas con el embarazo
(p. ej., eclampsia, estado posparto) se han asociado con la neutrofilia. La
fisiopatología subyacente es poco conocida, pero la movilización de neutrófilos
de la médula ósea asociada con glucocorticoides y la desmarginación de
neutrófilos asociada con catecolaminas pueden contribuir.

Neoplasias mieloproliferativas : cualquiera de las neoplasias

mieloproliferativas (MPN) se puede asociar con neutrofilia.

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Leucemia mieloide crónica : la leucemia mieloide crónica (LMC)

generalmente se presenta con todo el espectro de células granulocíticas en
maduración (p. ej., bandas, metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos)
en la sangre periférica, junto con trombocitosis, policitemia, eosinofilia y/o
basofilia, y esplenomegalia. El diagnóstico se confirma mediante la detección del
cromosoma Filadelfia (es decir, t(9;22)) y/o el gen de fusión BCR-ABL1 . Las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de CML se analizan con mayor detalle
por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la leucemia
mieloide crónica" .)

Leucemia mielomonocítica juvenil : la leucemia mielomonocítica juvenil

(LMMJ) es un trastorno mieloproliferativo/mielodisplásico raro y agresivo de la
infancia y la niñez que se manifiesta como neutrofilia e infiltración de la sangre
periférica, la médula ósea y las vísceras por células mielomonocíticas anormales.
La JMML casi siempre se asocia con mutaciones de genes dentro de la vía de
señalización RAS/MAPK, y sus manifestaciones clínicas y diagnóstico se analizan
con mayor detalle por separado. (Consulte "Leucemia mielomonocítica juvenil" .)

Otras neoplasias mieloproliferativas : la neutrofilia puede acompañar a

cualquiera de las MPN, incluida la policitemia vera, la trombocitemia esencial, la
leucemia mielomonocítica crónica y la leucemia neutrofílica crónica. Los detalles
adicionales sobre los criterios de diagnóstico y las anomalías moleculares se
describen por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
policitemia vera" y "Diagnóstico y manifestaciones clínicas de la trombocitemia
esencial" y "Leucemia mielomonocítica crónica: características clínicas,
evaluación y diagnóstico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
leucemia mieloide crónica", sección sobre ' Leucemia neutrofílica crónica' .)

Neoplasia maligna no hematológica : la neutrofilia puede estar asociada con

neoplasias malignas no hematológicas, debido a metástasis en la médula ósea,
inflamación inespecífica y/o efectos paraneoplásicos [ 26 ].

La neutrofilia en el contexto del cáncer a menudo se asocia con anemia por

enfermedad/inflamación crónica. Las metástasis de la médula ósea pueden
manifestar una apariencia leucoeritroblástica en el frotis de sangre periférica.
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Estas condiciones se discuten con mayor detalle por separado. (Ver 'Frotis de
sangre periférica' a continuación).

Trastornos genéticos/hereditarios : la probabilidad de una causa hereditaria

de neutrofilia es mayor en recién nacidos y niños, pero es posible que algunas
formas hereditarias de neutrofilia no se detecten hasta la edad adulta.

La sospecha de neutrofilia hereditaria debe ser mayor cuando otros miembros

de la familia manifiestan anomalías hematológicas o somáticas, especialmente
en el contexto de anomalías en el frotis de sangre periférica. Un panel de exoma
enfocado de base amplia es el primer paso en la evaluación de un trastorno
hereditario de leucocitosis [ 27,28 ]. La confirmación del diagnóstico puede
implicar un panel de exoma de base amplia, un examen de médula ósea y la
derivación a un investigador/centro con experiencia en este tipo de trastorno.

Deficiencia de adhesión de leucocitos: la deficiencia de adhesión de

leucocitos (LAD, por sus siglas en inglés) es un trastorno poco frecuente causado
por defectos hereditarios de las moléculas de adhesión de leucocitos. Los recién
nacidos con LAD típicamente se presentan con elevación persistente de
leucocitos de 5 a 20 veces, separación tardía del cordón umbilical e infecciones
recurrentes.

La definición de LAD como la causa de la leucocitosis depende del contexto

clínico adecuado y de las pruebas moleculares para distinguir entre los bebés
con LAD I (defectos de CD18), LAD II (falta de sialil Lewis X, el ligando de L-
selectina) y LAD III. Los detalles adicionales se presentan por separado.
(Consulte "Deficiencia de adhesión de leucocitos" .)

Leucemia neutrofílica crónica : la leucemia neutrofílica crónica (CNL, por sus

siglas en inglés), también llamada neutrofilia crónica hereditaria, es un trastorno
raro asociado con una mutación germinal activadora en CSF3R , el gen que
codifica el receptor del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) [
29,30 ]. La mutación conduce a la neutrofilia crónica mediante la activación
constitutiva del receptor de G-CSF, lo que promueve la proliferación y
diferenciación de granulocitos. La médula es hipercelular con un aumento de

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granulocitos maduros, sin displasia y <5 por ciento de blastos [ 31]. Un tercio de
los pacientes tienen esplenomegalia significativa, que puede ser dolorosa. La
prevalencia de CNL no está bien definida. El recuento de neutrófilos puede ser
muy alto, pero por lo general se encuentra en el rango de 20 000 a 35
000/microL, con recuentos sanguíneos por lo demás normales. Esto sugiere que
los pacientes asintomáticos con recuentos de neutrófilos moderadamente
elevados persistentes deben ser evaluados para detectar mutaciones de CSFR3 .
Se observó progresión a un síndrome mielodisplásico en aproximadamente el 20
por ciento de los casos [ 29,30 ].

Síndrome de Down : los bebés con síndrome de Down (trisomía del

cromosoma 21) pueden tener una mielopoyesis anormal transitoria (también
llamada trastorno mieloproliferativo transitorio [TTM] del síndrome de Down)
que se asemeja a la leucemia aguda congénita o la leucemia mieloide crónica [
32 ]. Los niños afectados también pueden tener respuestas leucemoides
exageradas al estrés [ 33 ]. El mecanismo por el cual esto ocurre no está claro. El
TMD puede resolverse espontáneamente, pero evoluciona hacia una leucemia
mieloide aguda manifiesta en un subgrupo de pacientes. (Consulte
"Mielopoyesis anormal transitoria (TAM) del síndrome de Down (DS)" .)

El diagnóstico se establece mediante la identificación de blastos en el frotis de

sangre periférica; pruebas citogenéticas, inmunofenotípicas y moleculares (es
decir, detección de la mutación GATA1 ); y exclusión de leucemia mieloide aguda.
(Consulte "Mielopoyesis anormal transitoria (TAM) del síndrome de Down (SD)",
sección "Diagnóstico" ).

También se han observado reacciones leucemoides transitorias que simulan

leucemia aguda en niños fenotípicamente normales que expresaron mosaicismo
de trisomía 21 en células mieloides pero no en fibroblastos cutáneos. Las
anomalías cromosómicas desaparecieron después de que se resolvió la reacción
leucemoide [ 34,35 ].

Síndromes periódicos asociados con la criopirina: los síndromes periódicos

asociados con la criopirina, incluido el síndrome autoinflamatorio familiar por
frío (también llamado urticaria familiar inducida por el frío) y el síndrome de
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Muckle-Wells, son afecciones hereditarias raras con manifestaciones clínicas

proteicas que pueden incluir neutrofilia e inflamación de la piel, articulaciones,
sistema nervioso central y ojos.

No hay características definitorias en el frotis de sangre periférica, pero estos

trastornos pueden diagnosticarse mediante la detección de mutaciones en
NLRP3 (el gen que codifica la criopirina). Estos trastornos se analizan con mayor
detalle por separado. (Consulte "Síndromes periódicos asociados a la criopirina y
trastornos relacionados" .)

URGENCIA DE EVALUACIÓN

La urgencia de la evaluación de la neutrofilia depende del estado clínico del

paciente, la presencia de hallazgos preocupantes en otros análisis de sangre (p.
ej., blastos leucémicos, coagulación intravascular diseminada) y el grado y la
velocidad de aumento de la neutrofilia (si se conoce).

Como ejemplos:

● La neutrofilia acompañada de inestabilidad clínica (p. ej., hipotensión,

fiebre alta, hipotermia, dolor abdominal de rebote) suele requerir
hospitalización inmediata y evaluación urgente.

● La neutrofilia leve asintomática se puede monitorear y evaluar como

paciente ambulatorio si el paciente está clínicamente estable.

El recuento de glóbulos blancos >100 000/microL puede justificar una consulta

hematológica urgente, incluida la consideración de leucoféresis de emergencia
para prevenir complicaciones vasooclusivas de la hiperviscosidad. Las células
blásticas leucémicas, debido a su indeformabilidad, causan hiperviscosidad con
recuentos celulares más bajos (aproximadamente 75 000/microL). (Consulte
"Hiperleucocitosis y leucostasis en neoplasias malignas hematológicas" .)

EVALUACIÓN CLINICA

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La neutrofilia se puede encontrar en el curso de la evaluación de otros hallazgos

clínicos o como una anomalía incidental en un conteo sanguíneo completo
(CBC). La evaluación inicial incluye la historia y el examen físico, revisión del frotis
de sangre periférica y otros estudios de laboratorio. El CBC anormal debe
repetirse para excluir errores de laboratorio y otras razones de informes falsos
de neutrofilia. La muestra repetida debe ser evaluada por el laboratorio clínico
de inmediato. (Consulte 'Neutrofilia espuria (artefactos)' a continuación).

Historia y examen físico : la historia debe buscar evidencia de causas

subyacentes de trastornos reactivos o malignos que pueden explicar la
neutrofilia. (Consulte 'Causas de la neutrofilia' más arriba).

Cuando esté disponible, un historial de CBC anteriores (normales y anormales)

puede proporcionar información crucial sobre la duración y la trayectoria de la
neutrofilia.

Los aspectos importantes de la historia incluyen evidencia de:

● Infección o inflamación activa o previa (ver 'Infección' arriba e 'Inflamación'

arriba)

● Neoplasias malignas hematológicas (p. ej., neoplasias mieloproliferativas,

leucemias agudas) u otros trastornos hematológicos (p. ej., enfermedad de
células falciformes) (consulte 'Neoplasias mieloproliferativas' más arriba)

● Asplenia quirúrgica o funcional (ver 'Asplenia' arriba)

● Fumar cigarrillos (ver 'Fumar cigarrillos' arriba)

● Ejercicio vigoroso (ver 'Estrés/ejercicio' más arriba)

● Angustia física o emocional extrema (ver 'Estrés/ejercicio' más arriba)

● Condiciones que pueden estar asociadas con neutrofilia (p. ej., embarazo,
eclampsia, posparto, tormenta tiroidea, hipercortisolismo)

● Antecedentes familiares de neutrofilia (ver 'Trastornos

genéticos/hereditarios' más arriba)
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El examen físico debe buscar evidencia de infección, inflamación o malignidad,

como fiebre, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, enrojecimiento articular,
dolor abdominal y anomalías pulmonares.

Medicamentos : numerosos medicamentos pueden causar neutrofilia. Debe

definirse la relación entre la aparición de neutrofilia y la administración de
diversos medicamentos.

Los fármacos asociados con mayor frecuencia se enumeran en la tabla (p. ej.,
catecolaminas, glucocorticoides, factores de crecimiento mieloide, litio , ácido
transretinoico todo trans ) ( tabla 2 ). Ocasionalmente, se informa que otros
medicamentos están asociados con la neutrofilia. (Consulte 'Medicamentos' más
arriba).

Conteo sanguíneo completo (CBC) : el CBC y el conteo diferencial brindan

información esencial sobre la cantidad y la naturaleza de los neutrófilos (y
precursores inmaduros), otros leucocitos, glóbulos rojos (RBC) y plaquetas.

La neutrofilia puede ser la única anomalía en el CBC o puede estar acompañada

de anomalías en otros linajes. (Consulte 'Neutrofilia combinada con otras
anomalías hematológicas' a continuación).

Los contadores de partículas automatizados proporcionan un recuento

diferencial (el porcentaje de varios tipos de leucocitos, incluidas las formas
granulocíticas inmaduras). En caso de neutrofilia, el recuento diferencial debe
confirmarse y validarse mediante una revisión del frotis de sangre periférica
(abajo). (Consulte "Instrumentación de hematología automatizada" .)

Frotis de sangre periférica : la revisión del frotis de sangre periférica es

importante para evaluar los neutrófilos, identificar anomalías en otros linajes y
excluir leucocitosis espuria. El examen del frotis de sangre periférica y los
hallazgos relevantes para la evaluación de la neutrofilia se discuten con mayor
detalle por separado. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

Anormalidades de los neutrófilos. Los ejemplos incluyen:

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● El desplazamiento hacia la izquierda de los granulocitos (es decir,

abundantes formas de bandas, metamielocitos, mielocitos) puede deberse
a una infección grave/sepsis o leucemia mieloide crónica (LMC), mientras
que la presencia de un número significativo de blastos mieloides sugiere
leucemia mieloide aguda (LMA) ( imagen 3 ); ocasionalmente, se pueden
ver blastos con inflamación extrema/estimulación de la médula ósea.

● Los cuerpos de Döhle y las granulaciones tóxicas sugieren un proceso

infeccioso o inflamatorio ( imagen 1 ).

● Los leucocitos displásicos pueden deberse a la leucemia mielomonocítica

crónica (LMMC) ( imagen 4 ).

Neutrofilia espuria (artefactos) : los ejemplos de artefactos que pueden

producir neutrofilia falsamente elevada (espuria) incluyen:

Aglomeración de plaquetas : la aglomeración de plaquetas puede

causar una neutrofilia falsa en un contador de partículas automatizado. El
examen del frotis periférico revelará aglutinación de plaquetas. Una muestra de
sangre repetida adecuadamente anticoagulada con citrato o heparina (en lugar
de EDTA) debería resolver este problema.

La acumulación de plaquetas puede ocurrir en las siguientes circunstancias:

● Anticoagulación insuficiente : la anticoagulación inadecuada puede

provocar la agregación de plaquetas en algunos contadores de células
automatizados. Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos (WBC) rara
vez aumenta en más del 10 por ciento y generalmente hay una
trombocitopenia espuria asociada [ 36 ].

● Pseudotrombocitopenia : los sujetos normales con aglutininas

dependientes de EDTA pueden presentar acumulación de plaquetas que se
puede informar erróneamente como leucocitosis (pseudoleucocitosis) (
imagen 5 ) [ 37 ]. (Ver "Estrategia de diagnóstico para el adulto con
trombocitopenia inexplicable", sección sobre 'Pseudotrombocitopenia' ).

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Crioglobulinemia : cuando hay proteínas plasmáticas insolubles en frío,

se produce un aumento dependiente de la temperatura en los recuentos de
leucocitos y plaquetas a temperaturas de 30 °C o menos. Esto puede resultar en
recuentos de WBC de hasta 50 000/microL y una duplicación del recuento de
plaquetas, los cuales se atribuyen a varios tamaños de partículas de
crioglobulina precipitadas [ 38 ]. Este efecto aumenta si se permite que la
muestra se enfríe a temperaturas más bajas y desaparece si la muestra se
mantiene a la temperatura corporal. Una muestra de sangre repetida mantenida
a temperatura corporal debería resolver este problema. (Consulte "Descripción
general de crioglobulinas y crioglobulinemia", sección sobre 'Detección de
crioglobulinas' ).

Neutrofilia combinada con otras anomalías hematológicas : la neutrofilia

puede ser una anomalía aislada (la única anomalía en el CBC y/o el frotis de
sangre) o puede estar asociada con anomalías de otros leucocitos, glóbulos rojos
y/o plaquetas.

Los ejemplos de condiciones en las que la neutrofilia se asocia con otras

anomalías incluyen:

Otras anomalías leucocitarias : ciertas causas de neutrofilia son más

comunes en pacientes con niveles elevados de monocitos, eosinófilos o
basófilos. (Ver "Abordaje del paciente con eosinofilia inexplicable" .)

● Monocitos : la monocitosis puede acompañar a la neutrofilia en varias

condiciones, que incluyen:

• Infecciones: brucelosis, varicela-zoster, endocarditis bacteriana,

tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, sífilis, tripanosomiasis y otras

• Neoplasias malignas: CMML, CML, AML, linfoma de Hodgkin

• Condiciones inflamatorias: sarcoidosis, enfermedad inflamatoria

intestinal, otras condiciones autoinmunes

• Medicamentos: corticosteroides, factores de crecimiento mieloides

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• Otras condiciones: embarazo, asplenia

● Eosinófilos o basófilos : la eosinofilia o la basofilia que acompaña a la

neutrofilia pueden deberse a:

• Condiciones alérgicas

• Infecciones (p. ej., helmintos, toxocariasis, triquinelosis, infecciones por

protozoos, otros parásitos)

• Neoplasias malignas (p. ej., CML, otras MPN, linfoma de Hodgkin,

leucemia eosinofílica aguda, mastocitosis sistémica, otras)

• Condiciones inflamatorias: sarcoidosis, enfermedad inflamatoria

intestinal

Glóbulos rojos (RBC) : los trastornos de los glóbulos rojos a menudo se

asocian con neutrofilia. La revisión de los índices de glóbulos rojos, el frotis de
sangre periférica y otras pruebas de laboratorio pueden proporcionar
información importante sobre las causas subyacentes. (Ver "Evaluación del frotis
de sangre periférica" ​y "Abordaje diagnóstico de la anemia en el adulto" y
"Abordaje del niño con anemia" .)

Los ejemplos de anomalías de los glóbulos rojos que pueden estar asociadas
con la neutrofilia incluyen:

● Anemia hemolítica microangiopática (MAHA) : MAHA (es decir, glóbulos

rojos fragmentados en un frotis de sangre periférica) es sospechoso de
púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), coagulación intravascular
diseminada (DIC) y trastornos relacionados, que requieren una evaluación
urgente. Estos se discuten con mayor detalle por separado. (Consulte
"Estrategia de diagnóstico ante la sospecha de PTT, SUH u otra
microangiopatía trombótica (MAT)" y "Evaluación y tratamiento de la
coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos" ).

● Leucoeritroblastosis : la leucoeritroblastosis ( imagen 6 ) se caracteriza

por glóbulos rojos en forma de lágrima ( imagen 7 ), glóbulos rojos

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nucleados y formas inmaduras de glóbulos blancos. La detección de

leucoeritroblastosis sugiere un proceso mieloptísico (p. ej., mielofibrosis
primaria, otras MPN, cáncer metastásico en la médula ósea y,
ocasionalmente, vasculitis o infección micótica o tuberculosa) ( tabla 2 ).

● Anemia : la anemia tiene numerosas causas y se asocia con frecuencia a la

neutrofilia. La anemia se analiza con mayor detalle por separado. (Ver
"Abordaje diagnóstico de la anemia en el adulto" y "Abordaje del niño con
anemia" .)

● Policitemia : la policitemia (hemoglobina y/o hematocrito elevados)

sugiere una MPN subyacente (p. ej., policitemia vera, LMC, otras),
especialmente si se acompaña de eosinofilia y/o basofilia. La policitemia
relativa debida a la pérdida de volumen plasmático se puede observar en la
sepsis u otras afecciones infecciosas. (Ver "Abordaje diagnóstico del
paciente con policitemia" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
policitemia vera" .)

Plaquetas : los ejemplos de anomalías plaquetarias que pueden estar

asociadas con la neutrofilia incluyen:

● Trombocitosis : la trombocitosis que acompaña a la neutrofilia puede

deberse a diversas afecciones infecciosas, inflamatorias o malignas (p. ej.,
MPN) o después de períodos de recuperación de la médula. (Ver "Abordaje
del paciente con trombocitosis" y "Diagnóstico y manifestaciones clínicas
de la trombocitemia esencial" .)

● Trombocitopenia : se puede observar trombocitopenia asociada con

neutrofilia en la sepsis por infección bacteriana aguda, con o sin CID. Los
hallazgos asociados en el frotis periférico son una pronunciada desviación
a la izquierda y granulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle y vacuolas
citoplasmáticas ( imagen 1 ).

La trombocitopenia acompañada de MAHA puede representar DIC, TTP o

síndrome urémico hemolítico. (Consulte "Descripción general del síndrome
urémico hemolítico en niños" .)
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Otras pruebas de laboratorio : los ejemplos de pruebas que pueden ayudar a

distinguir los trastornos malignos de las causas reactivas de la neutrofilia en la
evaluación inicial de la neutrofilia incluyen:

● Se deben realizar pruebas de función renal y hepática en todos los

pacientes, ya que pueden identificar afecciones o complicaciones
médicas asociadas.

● La tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva

(PCR) están elevadas en la inflamación y la infección, y pueden ser útiles
para evaluar la causa de la neutrofilia en un paciente asintomático.

● Las pruebas de coagulación pueden respaldar el diagnóstico de

neutrofilia asociada con sepsis (p. ej., dímero D elevado en CID).

● Las pruebas para Clostridioides difficile se pueden considerar en un

paciente hospitalizado con leucocitosis inexplicable después del
tratamiento con antibióticos, ya que este trastorno tiene una presentación
clínica proteica. (Ver "Infección por Clostridioides difficile en adultos:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Pruebas especializadas : los hallazgos de la evaluación inicial (antecedentes,

examen físico, hemograma completo, frotis de sangre periférica) deben permitir
al médico generar un diagnóstico diferencial de neutrofilia. En muchos casos, la
observación en serie por sí sola puede ser suficiente cuando no se ha
identificado ninguna causa a partir de la evaluación clínica inicial. Como ejemplo,
un paciente asintomático con neutrofilia modesta y estable podría simplemente
ser seguido como paciente ambulatorio con hemogramas seriados.

En algunos casos, es posible que se requieran pruebas adicionales para

confirmar la causa subyacente de la neutrofilia. Sin embargo, estas pruebas no
deben aplicarse de manera rutinaria o universal; más bien, deben utilizarse para
confirmar o excluir diagnósticos particulares.

Los ejemplos de pruebas especializadas que pueden ser útiles según los
hallazgos de la evaluación inicial incluyen:

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● Aspirado y biopsia de médula ósea: no se requiere un examen de médula

ósea para la evaluación de la mayoría de los casos de neutrofilia. Sin
embargo, puede brindar información crítica basada en la morfología de la
médula, citometría de flujo, pruebas microbiológicas (p. ej., tinciones y/o
cultivos para hongos y micobacterias, si se justifica) y análisis citogenético y
molecular. La biopsia de médula ósea es esencial para confirmar el
diagnóstico de AML y de algunas otras neoplasias malignas hematológicas.

● Citometría de flujo : la inmunofenotipificación de la sangre periférica

puede demostrar trastornos clonales, como CML, policitemia vera,
trombocitemia esencial y otras neoplasias malignas hematológicas.

● Pruebas moleculares/genéticas : en algunos pacientes, es posible que se

requieran pruebas moleculares para confirmar o descartar un diagnóstico.
Los ejemplos incluyen análisis de sangre periférica o médula ósea para
BCR/ABL1 para confirmar el diagnóstico de CML, o para cariotipo y GATA1
para evaluar la mielopoyesis anormal transitoria del síndrome de Down.

REACCIÓN LEUQUEMOIDE/HIPERLEUCOCITOSIS

La reacción leucemoide se refiere a un recuento de glóbulos blancos (WBC)>

50,000/microL por causas distintas a la leucemia. La mayoría de las células son
neutrófilos maduros, a menudo acompañados de una desviación prominente a
la izquierda.

Los ejemplos de condiciones que pueden estar asociadas con reacciones

leucemoides incluyen:

● Infecciones: Clostridioides difficile , tuberculosis, tos ferina, larva migrans

visceral (asociada con eosinofilia prominente)

● Medicamentos: citocinas mieloides, ácido retinoico todo trans (ver

"Síndrome de diferenciación asociado con el tratamiento de la leucemia
aguda" )

● Asplenia/hiposplenia (quirúrgica o funcional)

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● Neoplasias malignas no hematológicas [ 26 ]

WBC> 100,000/microL puede justificar una consulta hematológica urgente,

incluida la consideración de leucoféresis de emergencia para prevenir las
complicaciones vaso-oclusivas de la hiperviscosidad. Las células blásticas
leucémicas, debido a su indeformabilidad, causan hiperviscosidad con recuentos
celulares más bajos (aproximadamente 75 000/microL). (Consulte
"Hiperleucocitosis y leucostasis en neoplasias malignas hematológicas" .)

RESUMEN

● Distribución de los neutrófilos : los neutrófilos, también llamados células

polimorfonucleares (PMN), son los glóbulos blancos (WBC; leucocitos) más
abundantes. Los neutrófilos maduran a partir de células progenitoras
mieloides en la médula ósea y migran a sitios de inflamación en todo el
cuerpo.

El recuento de neutrófilos solo se corresponde aproximadamente con la

cantidad total de células mieloides porque los neutrófilos pasan
brevemente por el torrente sanguíneo y la mitad de los PMN circulantes
quedan marginados (adheridos reversiblemente al endotelio vascular). Los
niveles elevados de neutrófilos pueden reflejar una mayor producción y/o
una mayor desmarginación.

● Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) : cálculo: ANC = WBC/microL x

porcentaje (PMN + bandas) ÷ 100 ( calculadora 1 )

Los criterios para la neutrofilia varían con la edad:

• Adultos – ANC >7700 /microL. (Consulte 'Definiciones' más arriba).

• Niños : los valores normales de glóbulos blancos varían con la edad (

tabla 1 ).

● Evaluación inicial : la evaluación inicial para la neutrofilia incluye (ver

'Evaluación clínica' arriba):

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• Clínico : la historia clínica y el examen físico pueden identificar

características que sugieran diagnósticos específicos ( tabla 2 ). Los
ejemplos incluyen evaluación de fiebre, linfadenopatía, otros hallazgos
asociados con infección/inflamación, cirugía reciente, medicamentos,
tabaquismo, asplenia y ejercicio vigoroso reciente o estrés extremo. La
pérdida de peso inexplicable, la fiebre, la sudoración o la
esplenomegalia pueden sugerir una neoplasia mieloproliferativa (NMP).

• Laboratorio : la información útil de los estudios iniciales incluye:

- Conteo sanguíneo completo (CBC) y conteo diferencial : ¿Qué es

el ANC, hay un "desplazamiento a la izquierda" en las células
mieloides circulantes y hay anomalías en los glóbulos rojos (RBC) y
las plaquetas?

- Frotis de sangre : ¿Hay blastos, displasia, granulaciones tóxicas,

microangiopatía (p. ej., células en forma de lágrima, esquistocitos),
aglomeración de plaquetas (p. ej., neutrofilia espuria) u otros
hallazgos anormales?

● Evaluación adicional : la evaluación inicial debe generar un diagnóstico

diferencial y ayudar a determinar si se necesitan más pruebas.

• Preocupación menor : la observación sin pruebas adicionales

inmediatas es razonable para pacientes clínicamente estables con
neutrofilia moderada (p. ej., <20 000/microL) y sin hallazgos clínicos o de
laboratorio preocupantes en la evaluación inicial. Las posibles causas
incluyen fumar cigarrillos, estrés/ejercicio, obesidad y antecedentes de
esplenectomía. (Consulte 'Causas de la neutrofilia' más arriba).

• Mayor preocupación : se necesita una evaluación adicional para las

características preocupantes en el frotis de sangre, el aumento de WBC
o los hallazgos clínicos o de laboratorio. Ejemplos incluyen:

- Infección/inflamación : la evaluación clínica, los estudios

microbiológicos, la desviación a la izquierda del CBC o las

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granulaciones tóxicas ( imagen 1 ) sugieren una infección o una

afección inflamatoria. Las infecciones graves pueden causar WBC
>20 000/microL y/o coagulación intravascular diseminada (DIC).
(Consulte 'Infección' arriba e 'Inflamación' arriba).

- Medicamentos : muchos medicamentos pueden causar neutrofilia

( tabla 2 ) debido a reacciones alérgicas/inflamatorias; tales
reacciones suelen ir acompañadas de una eosinofilia modesta, pero
no hay pruebas específicas que demuestren el papel de un
medicamento. Los glucocorticoides o factores de crecimiento
mieloide (p. ej., G-CSF) aumentan la liberación de neutrófilos de la
médula ósea y las catecolaminas aumentan la eliminación de PMN.
La relación de la administración del fármaco con el inicio de la
neutrofilia y la resolución tras la retirada proporciona la evidencia
más persuasiva. (Consulte 'Medicamentos' más arriba).

- Sospecha de malignidad hematológica : para pacientes con

pérdida de peso inexplicable, fiebre, sudoración o esplenomegalia;
formas anormales en el frotis de sangre (p. ej., blastos) y anomalías
en otros linajes, se debe realizar un examen de médula ósea para
evaluar al paciente en busca de una MPN u otra neoplasia maligna
hematológica. (Consulte 'Neoplasias mieloproliferativas' más
arriba).

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate agradece las extensas contribuciones de Donald

H Mahoney, Jr, MD a las versiones anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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