Medidas inmediatas en un paciente en coma en una sala de estabilizacin

1.-Comprobar de forma rpida que el enfermo est inconsciente y no en otro

estado, por ejemplo, crisis psicgena, tetraplejia o mutismo acintico.
2.-Realizar una deteccin ABC, cateterizar dos vas venosas perifricas
(preferentemente gruesas 16G-14G) para infusin rpida de lquidos y extraer
analtica completa incluyendo: gasometra para conocer el estado cido-base,
iones, txicos en plasma (depresores del SNC). Sondaje vesical y deteccin de
txicos en orina, que es una prueba cualitativa orientativa
3. Comprobar que la va area est libre y que no hay neumotrax. La presin
positiva de la ventilacin mecnica empeorara rpidamente un neumotrax. La
intubacin, si se precisa, se realizar mediante tcnica de secuencia rpida.
a. Maniobra de Sellick: consiste en aplicar presin con el dedo pulgar e
ndice sobre el cartlago cricoides, situado inmediatamente por debajo del
tiroides. Esta maniobra comprime el esfago entre este cartlago y la
columna vertebral impidiendo la regurgitacin gstrica
b. Induccin con etomidato (mayor estabilidad hemodinmica que el
propofol) y relajacin con succinicolina o rocuronio. Este ltimo permite una
sedacin adecuada para la intubacin en un tiempo similar a la
succinilcolina con la ventaja de tener un antagonista, sugammadex, para
casos que resulte imposible intubar y ventilar.
c. Procurar no ventilar. Aplicar presin positiva aumenta la posibilidad de
aspiracin considerar a todos los pacientes como de estmago lleno).
4.-Si es un traumatizado y ante la sospecha de una fractura de la columna
cervical, colocar un collarn y tomar las precauciones adecuadas si es
necesario intubarle. Al estar limitada la movilidad cervical es ms difcil la
laringoscopia convencional con hoja tipo Macintosh. El Airtraq puede ser un
dispositivo til que permite la visualizarin de la glotis con la mnima traccin
cervical necesaria en estas circunstancias. Es conveniente tener dispositivos
supraglticos preparados para situaciones tipo paciente no intubable-no
ventilable, tales como la mascarilla larngea o la Fastrach. Entre stos no hay
diferencias significativas y en su eleccin influirn la experiencia y la destreza
del mdico con cada uno de ellos. El que ha cado en desuso es el Combitube.
No hay que retirar el collarn hasta tener la certeza de que no hay lesiones
cervicales que afecten a la mdula. Una radiografa lateral puede no ser
suficiente para detectar lesiones en los niveles cervicales inferiores, y la TC (y
la observacin de la movilidad de las extremidades) aporta mayor seguridad.
5.-Comprobar que el enfermo no sufre un colapso circulatorio. En tal caso,
tratar segn el tipo de shock. En los pacientes politraumatizados la causa ms
frecuente ser la hipovolemia que exige reponer el volumen con expansores
plasmticos de manera agresiva hasta normalizar la presin arterial y la presin

venosa central (PVC). Si no hay respuesta adecuada, hay que administrar

frmacos vasoactivos. Comenzar con dopamina (1-10microg/kg/min).
Preparacin: 1 g en 250 ml. Si el paciente no responde hay que aadir
noradrenalina (0,05-5 microg/kg/min). Preparacin: 20 mg en 250 ml de suero.
En caso de persistir la hipotensin con las medidas anteriores, debe aadirse
hidrocortisona (Actocortina 100mg/8h).
6.-Realizar una determinacin inmediata de glucemia (Dextrostix). En caso de
no disponer de esta prueba, administrar 40 ml de un suero glucosado al 50%
(glucosmon).
7.-Si hay indicios de alcoholismo o malnutricin, administrar un complejo de
vitaminas del grupo B (con tiamina y niacina).
8.-Si se sospecha una intoxicacin por opiceos (ambiente de procedencia del
enfermo, marcas de pinchazos, pupilas puntiformes, depresin respiratoria),
administrar naloxona por va parenteral (se diluye una ampolla de 0,4 mg en 9
ml de suero fisiolgico y se infunde en bolos de 3 ml segn la respuesta clnica
hasta un mximo de 10 mg). El principal efecto secundario es el edema agudo
de pulmn, que se debe vigilar cuidadosamente.
9.-Si se sospecha una intoxicacin por benzodiazepinas, administrar
flumazenilo por va intravenosa; una dosis inicial de 0,3 mg puede repetirse, si
el enfermo no mejora, hasta un total de 2 mg. La vida media de las
benzodiazepinas es superior a la del flumazenilo, por lo que puede ser
necesaria una perfusin intravenosa de 0,1-0,4 mg/hora.
10.-Si el paciente llega ya en coma y con fiebre administrar cobertura
antibitica emprica por la posibilidad de una meningitis bacteriana mientras se
hacen las pruebas de diagnstico (vancomicina 1g/12h/i.v./administrada en 60
minutos, ms ceftriaxona 3 g/12h, y en mayores de 50 aos, ampirilina 2g/4h).
11.-Iniciar las medidas generales de control de constantes y de cuidado de un
enfermo inconsciente. Trasladarle a otro centro si no se dispone de medios de
diagnstico (TC) o tratamiento (UCI, neurociruga, etc.).