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Trombolisis en ACV
Trombolisis en ACV
Sueo o Realidad?
Sueo o Realidad?
Enfoque Pre Hospitalario
Enfoque Pre Hospitalario
Carlos Malpica Coronado
Carlos Malpica Coronado
Cap.
Cap.
Cuerpo
Cuerpo
de
de
Bomberos Voluntarios
Bomberos Voluntarios
del Per
del Per
Jefe de Operaciones DIRSAN
Jefe de Operaciones DIRSAN
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Generalidades
El cuadro que genera ms
impotencia es ver y solo ver el
ingreso de un paciente vctima de
ACV y solo continuar vindolo...
A pesar de los muchos problemas de
salud que persisten todava en
nuestras sociedades; la intencin es
poder tener una alternativa que
brindar a los pacientes con ACV.
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Generalidades
Si bien es cierto no es la panaca la
trombolisis en ACV, hagamos lo
mejor de nosotros para brindarle una
oportunidad al paciente...
Es ms econmico para los pases
Latinoamericanos, tratar el ACV en
su fase aguda, que tratar sus
secuelas y complicaciones...
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Introduccin
El concepto en general ha
cambiado... en 1996 era considerada
la fibrinolisis en ACV dentro de las
tres horas, una recomendacin
Clase II b... En la actualidad, segn
las Guas 2000 se le seala como
una recomendacin Clase I, por los
niveles de evidencia encontrados.
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Por qu los Pacientes son Excludos?
Calgary, Octubre 1996 - Diciembre 1999
Barber et al. Neurology. 2001;56:1015-1020
2165 pacientes referidos
1168 ACV isqumicos
314 isqumicos < 3 h
16 rt-PA I.A.
84 pacientes tratados con
rt-PA i.v. < 3 horas
( 27% y 7,2% del total de ACVs Isq.
98 pacientes
Muerte o dependencia: 31 %
13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible 13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible
73,1% Muy tarde!! 73,1% Muy tarde!!
14,2 % TIA 14,2 % TIA
31,9 % hemorrgico 31,9 % hemorrgico
53,9 % 53,9 %
(690) (690)
26,9 % 26,9 %
(307) (307)
(854) (854)
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ACV en el Pre Hospitalario

DETECCIN
DETECCIN ,Identificacin Rpida.
- Candidato a Trombolisis?.

DESPACHO
DESPACHO ,Evaluacin Rpida
(con notificacin previa de llegada).

DERIVACIN
DERIVACIN ,Traslado al Centro
Referencial.
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Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Inclusin
Si / No Lista de Verificacin
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
fibrinolticos.
fibrinolticos.
SI
SI

Edad 18 aos o ms?.

Edad 18 aos o ms?.

Diagnstico clnico de ACV isqumico que

Diagnstico clnico de ACV isqumico que
produce un dficit neurolgico agudo mensurable?.
produce un dficit neurolgico agudo mensurable?.

Tiempo de comienzo de los sntomas bien

Tiempo de comienzo de los sntomas bien
establecidos a <180 minutos antes del inicio previsto
establecidos a <180 minutos antes del inicio previsto
del tratamiento.
del tratamiento.
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Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin
Si / No Lista de Verificacin Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar fibrinolticos.
SI
Evidencia de hemorragia intracarneal en la TC de cabeza
sin contraste?.
Slo sntomas de ACV menores o que mejoran Slo sntomas de ACV menores o que mejoran
rpidamente?. rpidamente?.
Alta sospecha clnica de HAS an con TAC normal?.
Ditesis hemorrgica documentada, que incluye, pero no se
ha limitado a:
- Recuento de plaquetas inferior 100,000/mm3?.
- Tratamiento con heparina dentro de las 48 horas y TTPa
elevado (por encima del lmite superior normal para el
laboratorio)?.
- Administracin reciente de anticoagulantes (e.g., warfarina
sdica) y TP elevado > 15 segundos.
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Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin (Continuacin)
Si / No Lista de Verificacin
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
fibrinolticos.
SI

Ciruga intracraneal, traumatismo craneo

Ciruga intracraneal, traumatismo craneo
-
-
enceflico
enceflico
grave o ACV previo dentro de los 3 meses?.
grave o ACV previo dentro de los 3 meses?.

Ciruga mayor o traumatismo grave dentro de los 14

Ciruga mayor o traumatismo grave dentro de los 14
das?
das?

Puncin arterial reciente en un sitio no compresible?.

Puncin arterial reciente en un sitio no compresible?.

Puncin Lumbar dentro de los 7 das?

Puncin Lumbar dentro de los 7 das?

Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o

Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o
aneurisma?.
aneurisma?.
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Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin (Continuacin)
Si / No Lista de Verificacin
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
fibrinolticos.
SI

Convulsin presenciada al comienzo del ACV?.

Convulsin presenciada al comienzo del ACV?.

IAM reciente?.
IAM reciente?.
Permanece la presin sistlica por encima de 185
mm Hg o la presin diastlica por encima de 110 mm Hg
en determinaciones reiteradas en el momento del
tratamiento?. (O se requiri tratamiento agresivo para
reducir la PA a estos lmites?)
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Diferentes Causas de Colapso y Dficit
Neurolgico Focal
ACV Hemorrgico
ACV Isqumico
Trauma Cervico /
Crneo Cerebral.
Encefalopata
Hipertensiva
Masa Intracraneal
Meningitis / Encefalitis
Convulsiones
Migraa
Alteraciones Metablicas
(includas hipoglicemia o
hiperglicemia, sobredosis
de drogas)
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1. DETECCION
Menos del 10% de las vctimas de ACV recibi algn tipo
de informacin (signos y sntomas) previa al evento.
Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso.
- Debilidad facial.
- Leve problema al hablar o comer.
- Mareos ligeros.
Los signos pueden ser ms severos:
- Parlisis de una extremidad.
- Vrtigo incapacitante.
- Prdida del estado de conciencia.
Los signos y sntomas leves pueden pasar inadvertidos
para el paciente, los familiares y amigos.
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2. DESPACHO
Acceso a un servicio mdico de urgencias. Acceso a un servicio mdico de urgencias.
En sospecha de un ACV no llame a su mdico de cabecera y En sospecha de un ACV no llame a su mdico de cabecera y
menos a un especialista, perder minutos valiosos!!!. menos a un especialista, perder minutos valiosos!!!.
El traslado del pacientes por sus familiares demora ms que El traslado del pacientes por sus familiares demora ms que
el traslado por un servicio mdico de urgencias el traslado por un servicio mdico de urgencias
competente. competente.
Aunque se requiere experiencia, un operador desde una Aunque se requiere experiencia, un operador desde una
central de urgencias puede identificar los signos de alarma central de urgencias puede identificar los signos de alarma
y brindar el apoyo y orientacin a los espectadores. y brindar el apoyo y orientacin a los espectadores.
Es recomendable usar protocolos para identificar los signos Es recomendable usar protocolos para identificar los signos
de alarma. de alarma.
Poco ms del 50% de operadores identificaron pacientes Poco ms del 50% de operadores identificaron pacientes
con ACV. con ACV.
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3. DERIVACION

Objetivos:
Objetivos:

Identificar rpidamente los signos y sntomas que
Identificar rpidamente los signos y sntomas que
indican un ACV.
indican un ACV.

Apoyar las funciones vitales
Apoyar las funciones vitales

Trasladar rpidamente a la vctima a un centro
Trasladar rpidamente a la vctima a un centro
receptor apropiado.
receptor apropiado.

Notificar la llegada del paciente al centro que lo
Notificar la llegada del paciente al centro que lo
recibir.
recibir.
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Acciones Crticas en el Pre Hospitalario
Reconocer los signos de un TIA y un ACV.
Efectuar un examen neurolgio rpido:
Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.
Escala de Investigacin de ACV de Los Angeles.
Determinar (*) la hora de comienzo de los sntomas.
Trasladar rpidamente al paciente a un Centro de
Stroke.
Evaluar y apoyar la funcin cardio-respiratoria.
Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*).
Notificar precozmente al hospital receptor de la
posible vctima de ACV.
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Escala Prehospitalaria para Stroke
(Cincinnati)
3 Componentes:
Asimetra Facial (pida al paciente que
le muestre sus dientes y sonra).
Dficit Motor (pida al paciente que
extienda los brazos, palmas abajo y
con los ojos cerrados.
Hablar (pida al paciente que repita):
Tu no puedes ensear a un viejo perro
nuevos trucos
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Detalles de la Asimetra Facial
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Detalles del Dficit Motor
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Siglas Importantes

NINDS =
NINDS =
National Institutes of Neurological
National Institutes of Neurological
Disorders and stroke. (Instituto Nacional
Disorders and stroke. (Instituto Nacional
de Transtornos Naurolgicos y Accidente
de Transtornos Naurolgicos y Accidente
Cerebrovascular de EUA).
Cerebrovascular de EUA).

LAPSS =
LAPSS =
Los Angeles Prehospital Stroke
Los Angeles Prehospital Stroke
Screen. ( La Investigacin Prehospitalaria
Screen. ( La Investigacin Prehospitalaria
de Accidente Cerebrovascular de Los
de Accidente Cerebrovascular de Los
Angeles).
Angeles).
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Escala LAPSS

Evaluacin de sntomas neurolgicos

Evaluacin de sntomas neurolgicos
agudos, no comatosos, no traumticos.
agudos, no comatosos, no traumticos.

6 Criterios.
6 Criterios.

Sensibilidad de 93%.
Sensibilidad de 93%.

Especificidad de 97%.
Especificidad de 97%.

Recuerde:
Recuerde:
Aunque el paciente no cumpla todos los
Aunque el paciente no cumpla todos los
criterios, puede estar sufriendo un ACV .
criterios, puede estar sufriendo un ACV .
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Escala LAPSS

CRITERIOS
CRITERIOS
1. 1.
Edad > 45 aos.
Edad > 45 aos.
2. 2.
Sin antecedentes de convulsin o epilepsia.
Sin antecedentes de convulsin o epilepsia.
3. 3.
Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24
Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24
horas.
horas.
4. 4.
Al comienzo, el paciente no est en silla de
Al comienzo, el paciente no est en silla de
ruedas ni postrado.
ruedas ni postrado.
5. 5.
Glicemia entre 60 y 400 mg.
Glicemia entre 60 y 400 mg.
6. 6.
Asimetra evidente.
Asimetra evidente.
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Escala LAPSS
Criterios Si No
1. Edad > 45 aos.
2. Si n antecedentes de convulsiones o epilepsia.
3. Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24 horas.
4. Al comienzo, el paciente no est en la silla de ruedas ni postrado.
5. Glicemia entre 60 y 400 mg.
6. Asi metra Evi dente (Derecha vs. Izquierda) en cual qui era
de los tres siguientes 3 signos (debe ser uni l ateral ) :
Sonri sa / Gesti cul aci n Faci al Asimetra Asimetra
Prensi n Presin dbil Presin dbil
Sin presin Sin presin
Fuerza del mi embro superi or Desciende Desciende
Cae con rapidez Cae con rapidez
Desconoci do
Igual Debi l i dad Der. Debi l i dad Izq.
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Asi st enc i a I nmedi at a:
<10 mi nut os de l l egada
Asegurar el ABCs, signos vitales.
Provea oxgenopor cnula nasal.
Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre
(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulacin)
Verifique glicemia; dar tratamiento si est indicado
Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias
Realice evaluacin neurolgica general
Alerte al Equipo de Stroke: neurlogo, radilogo y al
Tecnlogo del Tomgrafo.
Eval uac i n Neur ol gi c a I nmedi at a:
< 25 mi nut os desde l a l l egada.
Revise la historia del paciente.
Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolticos)
Realice el examen fsico.
Realice la Evaluacin Neurolgica:
Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke
NIH o Escala de Hunt & Hess)
Ordene una Tomografa no contrastada de urgencia.
Tiempo Puerta TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo
Lea la TAC (T Puerta TAC leda: objetivo <45 minutos desde el arribo)
Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de
coma o trauma).
Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo
SMEL Evaluaciones y Acciones
La evaluacin inmediata realizada por el
SME debe incluir:
Escalade Cincinnati (Prehospital)
(incluye: Dificultad para hablar, dficit
motor y asimetra facial).
Alertar al hospital de un posible caso.
Transporte Rpido al Hospital
Sospec ha de St r ok e
Det ec c i n
Despac ho
Der i vac i n
Di nt el de l a Puer t a
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Objetivos de Evaluacin Claves en el Paciente
Objetivos de Evaluacin Claves en el Paciente
con Stroke:Candidato a Fibrinolisis Potencial
con Stroke:Candidato a Fibrinolisis Potencial
Puerta 1er mdico que evalua al paciente. 10 min
Puerta TAC (tomada). 25 min
Puerta TAC leda.... 45 min
Puerta Inicio de Terapia Fibrinoltica...... 60 min
Neurlogo perito disponible*.... 15 min
Neurocirujano perito disponible* 2 horas
Admisin a cama con monitoreo..... 3 horas
*Por telfono o en persona
Mximo Intrvalo Recomendado por NIHSS
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Principio de Oportunidad

Cada minuto que pasa, es un minuto menos...,
Cada minuto que pasa, es un minuto menos...,
hagamos el mejor de nuestros esfuerzos en
hagamos el mejor de nuestros esfuerzos en
identificar a los pacientes, trabajemos con la
identificar a los pacientes, trabajemos con la
comunidad orientndola sobre los signos y
comunidad orientndola sobre los signos y
sntomas de esta enfermedad... No vamos a
sntomas de esta enfermedad... No vamos a
disminuir la mortalidad de manera directa, pero si
disminuir la mortalidad de manera directa, pero si
la calidad de vida de nuestros pacientes y
la calidad de vida de nuestros pacientes y
pensemos que ese paciente puede ser alguien
pensemos que ese paciente puede ser alguien
cercano a nosotros...
cercano a nosotros...
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Las 7 Ds de las DEMORAS

D
Deteccin del comienzo de los sgnos de ACV.

D
Despacho (envo de auxilio) del Servicio Mdico de
Emergencia.

D
Derivacin a un hospital equipado para atender ACV
agudos.

D
Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia.

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Datos, includa la TAC y su interpretacin.

D
Decisin acerca de los fibrinolticos.

D
Drogas, administracin y control post medicacin.
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Manejo General del Paciente con ACV Agudo
Manejo General del Paciente con ACV Agudo

1. Lquidos IV
1. Lquidos IV Evitar la D
5
A y la sobrecarga de lquidos.

2. Glicemia
2. Glicemia Determinar de inmediato. Si hay
hipoglicemia, bolo de Dextrosa al 50%;
insulina cristalina, si es > a 300 mg%.

3. Tiamina
3. Tiamina 100 mg si el paceinte est desnutrido o
es alcohlico.

4. Oxgeno
4. Oxgeno Oximetra de pulso. Suplementar si es
necesario.

5. Paracetamol
5. Paracetamol Si hay fiebre y puede tolerar va oral.

6. Suspender Va
6. Suspender Va Si hubiese riesgo de aspiracin.
Oral
Oral
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Ser un profesional
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La cuestin no es que sistema tienes,
el punto ms importante es como
trabaja; desde el lado del paciente
nosotros necesitamos al personal
mejor calificado, sea mdico o
paramdico.
Los profesionales siempre deben
pensar y sentir que el trabajo que
realizan es el mejor trabajo
(Alguersvary , Spain 1999)
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