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Fimosis y parafimosis Práctica esencial

Presentation · August 2018

DOI: 10.13140/RG.2.2.32000.33285

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Mauricio Marti Brenes

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
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Espero que sea útil y de ayuda para
Reafirmar y recordar los
conocimientos adquiridos en la
especialidad de Urología en nuestro
proyecto de:

“La Educación Médica Continuada”.

Anexo este articulo.

Fimosis y parafimosis
Actualizado: 05 de agosto de 2017
Autor: Hina Z Ghory, MD; Editor en jefe: Gil Z Shlamovitz, MD, FACEP
Práctica esencial
En la fimosis, el prepucio (prepucio) es demasiado apretado para
retraerse y revelar el pene del glande. La fimosis fisiológica ocurre
naturalmente en los hombres recién nacidos. La fimosis
patológica define la incapacidad de retraer el prepucio después de que
fuera previamente retráctil o después de la pubertad, generalmente
secundaria a la cicatrización distal del prepucio. La parafimosis es el
atrapamiento de un prepucio retraído detrás del surco coronal y es una
enfermedad de machos no circuncidados o parcialmente
circuncidados. [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5]
La fimosis fisiológica es el resultado de las adherencias entre las
capas epiteliales del prepucio interno y el glande. Estas adherencias
se disuelven espontáneamente con la retracción y las erecciones
intermitentes del prepucio, de modo que a medida que los machos
crecen, la fimosis fisiológica se resuelve con la edad.
La mala higiene y los episodios recurrentes
de balanitis o balanopostitis conducen a la cicatrización de los orificios
prepuciales, dando lugar a fimosis patológica. La retracción forzada
del prepucio conduce a microteares en el orificio prepucial que
también da lugar a cicatrices y fimosis. Las personas mayores corren
el riesgo de sufrir fimosis secundaria a la pérdida de elasticidad de la
piel y erecciones infrecuentes.
Los pacientes con fimosis, tanto fisiológicos como patológicos, están
en riesgo de desarrollar parafimosis cuando el prepucio se retrae
forzadamente más allá del glande y / o el paciente o el cuidador olvida
reemplazar el prepucio después de la retracción. Las perforaciones en
el pene aumentan el riesgo de desarrollar parafimosis si el dolor y la
hinchazón evitan la reducción de un prepucio retraído.
Con el tiempo, el deterioro del flujo venoso y linfático del glande
provoca congestión venosa y empeoramiento de la hinchazón. A
medida que avanza la hinchazón, el suministro arterial se ve
comprometido, lo que lleva a un infarto / necrosis del pene, gangrena
y, finalmente, autoamputación.
La fimosis patológica puede detectarse en varones que reportan
erecciones dolorosas, hematuria, infecciones recurrentes del tracto
urinario, dolor prepucial o flujo urinario debilitado. (Vea abajo.)

Fimosis fisiológica versus fimosis patológica.

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El pene masculino no circuncidado comprende el eje del pene, el
glande, el surco coronal y el prepucio / prepucio, como se muestra a
continuación.

Anatomía del pene

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Existen muchas técnicas para reducir la parafimosis, incluida la
reducción manual y el método osmótico, el método de punción y el
método de la hialuronidasa (ver Tratamiento). El objetivo principal de
cada método es reducir el prepucio a su posición natural sobre el pene
del glande manipulando el glande edematoso y / o el prepucio
distal. La técnica estéril se debe usar para todos los procedimientos
invasivos. [ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]

Epidemiología
Hasta el 10% de los varones tendrá fimosis fisiológica a los 3 años de
edad, y un porcentaje mayor de niños solo tendrá prepucios
parcialmente retráctiles. Del uno al cinco por ciento de los hombres
tendrán prepucios no retractiles a los 16 años. [ 1, 2 , 5 ]
En un estudio danés, la fimosis fue la indicación informada con más
frecuencia (95,0%) para la cirugía de prepucio en niños menores de
18 años. El 5.0% restante se sometió a cirugía debido a que el frenillo
breve causó problemas durante la erección. Nueve pacientes
necesitaron una segunda cirugía debido a la fimosis recurrente. [ 3 ]
Un estudio de pacientes adultos que se sometieron a la circuncisión
encontró que las indicaciones más comunes fueron fimosis (46.5%),
dispareunia (17.8%), balanitis (14.4%) y fimosis y balanitis
concurrentes (8.9%). En la mayoría de los pacientes mayores, el
motivo de la circuncisión en adultos fue la fimosis concurrente y la
balanitis o el cáncer, mientras que en los pacientes más jóvenes, la
dispareunia fue la causa más común. La tasa de complicaciones fue
del 3,5% y no hubo diferencias significativas en las tasas de
complicaciones entre el grupo de pacientes mayores y el grupo de
pacientes más jóvenes. [ 17 ]

Educación del paciente

Los padres deben ser educados acerca de la normalidad de la fimosis
congénita y el transcurso del tiempo de su resolución. Deben
destacarse los peligros de retraer por la fuerza el prepucio con fines
higiénicos. Si el prepucio no se retrae fácilmente, los padres no deben
intentar limpiar debajo de él.
Los pacientes y los padres de los niños deben ser educados sobre la
importancia de la reducción del prepucio después de cada limpieza.
Todos los proveedores de cuidado de adultos deben estar conscientes
del riesgo de parafimosis asociada con el cateterismo de la vejiga. Se
les debe recordar que siempre reduzcan el prepucio después de la
limpieza y el cateterismo.
Para recursos de educación del paciente, vea el Centro de salud para
hombres , así como los problemas de prepucio y la circuncisión.

Historia
Los padres de pacientes con fimosis fisiológica pueden traer al paciente
después de notar una incapacidad para retraer el prepucio durante la limpieza
o el baño de rutina. Los padres también pueden alarmarse por el
"hinchamiento" del prepucio al orinar, un hallazgo normal.
La fimosis patológica puede detectarse en varones que reportan erecciones
dolorosas, hematuria, infecciones recurrentes del tracto urinario, dolor prepucial
o flujo urinario debilitado. (Vea abajo.)

Fimosis fisiológica versus fimosis patológica.

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La parafimosis se presenta clásicamente con un glande hinchado y doloroso en
el paciente no circuncidado o parcialmente circuncidado. Un bebé preverbal
puede presentarse solo con irritabilidad. Ocasionalmente, la parafimosis puede
ser un hallazgo incidental observado por un cuidador de un paciente
debilitado. (Vea abajo.)

Parafimosis.
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La parafimosis se observa clásicamente en una de las siguientes
poblaciones [ 18 , 19]
 Niños cuyos prepucios han sido retraídos con fuerza o que se olvidan de
reducir su prepucio después de vaciarse o bañarse
 Adolescentes o adultos que presentan parafimosis en el marco de una
actividad sexual vigorosa [ 20 ]
 Hombres con balanopostitis crónica
 Pacientes con catéteres permanentes en quienes los cuidadores olvidan
reemplazar el prepucio después del cateterismo o la limpieza
La obstrucción urinaria es una característica tardía.

Físico
Phimosis incluye lo siguiente:
 El prepucio no se puede retraer proximalmente sobre el pene del
glande.
 En la fimosis fisiológica, el orificio prepucial no tiene cicatrices y
aparece saludable.
 En la fimosis patológica, puede verse un anillo fibroso blanco
contraído alrededor del orificio prepucial
 Fimosis fisiológica versus fimosis patológica.
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La parafimosis incluye lo siguiente:
 El prepucio se retrae detrás del pene del glande y no puede ser
reemplazado a su posición normal.
 El prepucio forma un anillo apretado y constrictor alrededor del
glande.
 Se observa flacidez del eje peneal proximal al área de parafimosis
(a menos que haya balanopostitis o infección del pene).
 Con el tiempo, el glande se vuelve cada vez más eritematoso y
edematoso.
 El pene del glande es inicialmente su tono rosado normal y suave
a la palpación. A medida que se desarrolla la necrosis, el color
cambia a azul o negro y el glande se vuelve firme a la palpación.

Diagnósticos diferenciales
 Angioedema agudo
 Dermatitis de contacto alérgica
 Anasarca
 Balanitis
 Balanitis xerótica obliterante
 Celulitis
 Torniquete de cuerpo extraño, incluyendo cabello, hilo, objeto metálico o
gomas
 Picaduras de insectos
 Carcinoma de pene
 Fractura de pene
 Hematoma peneano

Cuidado del departamento de emergencia

Los pacientes con fimosis rara vez requieren una intervención de
emergencia y deben remitirse a un urólogo de forma ambulatoria antes
del desarrollo de daño irreversible en el pene.
Una parafimosis es una emergencia urológica y necesita atención
inmediata. Muchas técnicas de reducción de la parafimosis se han
descrito en estudios de casos, aunque ninguna se ha probado en
ensayos controlados aleatorios. [ 21 ] El objetivo principal de cada
método es reducir el prepucio a su posición natural sobre el pene del
glande manipulando el glande edematoso y / o el prepucio
distal. Cuando sea necesario, todos los siguientes procedimientos
pueden ser facilitados por el uso de anestesia local, un bloque
peneano [ 6 ] que usa clorhidrato de lidocaína sin epinefrina o,
especialmente en niños, sedación consciente. La técnica estéril se
debe usar para todos los procedimientos invasivos. [ 7 , 8]
Los autores recomiendan intentar reducir la parafimosis en la siguiente
secuencia, de menor a mayor invasión. El urólogo debe participar
desde el principio en todos los casos de parafimosis que requieran
más métodos de reducción mínimamente invasivos.
Reducción manual
La reducción manual se realiza colocando ambos dedos índice en el
borde dorsal del pene detrás del prepucio retraído y ambos pulgares
en el extremo del glande. El glande se empuja hacia atrás a través del
prepucio con la ayuda de la presión constante del pulgar, mientras que
los dedos índice tiran del prepucio sobre el glande.
Esta técnica puede facilitarse mediante el uso de compresión con hielo
y / o mano sobre el prepucio, el glande y el pene para minimizar el
edema del glande antes de la reducción manual. Se informó que
remojar el pene en un guante lleno de hielo durante 5 minutos antes
de intentar la reducción manual es efectivo el 90% del tiempo. [ 21 ]
También se puede envolver un vendaje elástico desde el glande hasta
la base del pene durante 5-7 minutos para minimizar el edema. [ 22 ]
Las abrazaderas no aplastantes se pueden colocar en la parte
estrecha del prepucio en las posiciones de las 3 y las 9 en punto para
aplicar una tracción simétrica continua suave. [ 23 ] Ver
también, Reducción de parafimosis .
Método osmótico
Las sustancias con una alta concentración de soluto se pueden utilizar
para extraer osmóticamente fluido del glande edematoso y del
prepucio antes de la reducción manual. Se ha demostrado que el
azúcar granulada esparcida sobre el glande y el prepucio durante 2
horas facilita la reducción manual. [ 23 ] Alternativamente, un hisopo
humedecido en 50 ml de dextrosa al 50% (más fácilmente disponible
en el SU) se puede envolver alrededor del glande y el prepucio
durante una hora antes de intentar la reducción. [ 23 ] Una desventaja
importante de estos métodos es que consumen mucho tiempo.
Método de punción
Este método requiere el uso de una aguja de calibre 21 a 26 para
perforar aberturas en el prepucio para permitir que el líquido
edematoso escape de los sitios de punción durante la compresión
manual. Se informaron reducciones exitosas con punciones únicas y
hasta 20. [ 23 ]
Método Hyaluronidase
El método de punción puede mejorarse mediante la inyección de
alícuotas de 1 ml de hialuronidasa (utilizando una jeringa de
tuberculina) en uno o más sitios del prepucio edematoso. Se cree que
la hialuronidasa dispersa el edema extracelular al modificar la
permeabilidad de la sustancia intercelular en el tejido conectivo. El uso
de este método está contraindicado en aquellos con la presencia de
infección o cáncer, ya que la técnica puede provocar la propagación
de bacterias o células malignas. Los inconvenientes de este método
incluyen el riesgo de anafilaxia y shock y la falta de disponibilidad de
hialuronidasa en muchos ED.
Aspiración
Un torniquete se aplica al eje del pene. Luego se usa una aguja de
calibre 20 para aspirar 3-12 ml de sangre del glande, paralelamente a
la uretra. Esto reduce el volumen del glande lo suficiente como para
facilitar la reducción manual.
Incisión vertical
Si ninguno de los métodos anteriores tiene éxito, la banda de
constricción del prepucio se debe incidir usando una incisión
longitudinal de 1-2 cm entre dos pinzas hemostáticas rectas colocadas
en la posición de las 12 en punto para la hemostasia. [ 22 ] Esto libera el
anillo de constricción y permite una reducción fácil de la
parafimosis. Los márgenes incisos pueden reaproximarse utilizando
suturas de nylon 4/0. También vea, Dorsal Slit of the
Foreskin and Nerve Block, Dorsal Penile . (Vea abajo.)
Procedimiento de corte dorsal.
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Circuncisión emergente
Este es un último recurso, para ser realizado por un urólogo, para
lograr la reducción necesaria de una parafimosis.

Consultas
Una parafimosis es una emergencia urológica, y los esfuerzos
inmediatos para reducir la parafimosis deben ser realizados por el
médico de urgencias. Si las medidas mínimamente invasivas no logran
reducir la parafimosis, se requiere una consulta urológica.
Se requiere derivación a seguimiento de urología ambulatoria en
casos de fimosis patológica. [ 1 ] No todos los casos de fimosis
requieren circuncisión. El urólogo, en consulta con el paciente y su
familia, puede probar un ciclo de esteroides tópicos o prepucioplastia.
Una parafimosis que se reduce con una intervención mínima por parte
del médico del servicio de urgencias aún requiere un seguimiento de
la urología ambulatoria en previsión de recurrencias y una posible
circuncisión. El traumatismo en el prepucio durante la reducción de
una parafimosis puede conducir al desarrollo de fimosis en hasta el
30% de los pacientes. [ 23 ]

Complicaciones
Las complicaciones de la fimosis o parafimosis pueden incluir lo
siguiente:
 Reaparición
 Posthitis
[ 20 ]
 Necrosis y gangrena del glande
 Autoamputación
En un estudio brasileño de 30 pacientes que se sometieron a la
circuncisión debido a la fimosis, el virus del papiloma humano (VPH)
estaba presente en el 46,66%, de los cuales el 50% tenían genotipos
de VPH de alto riesgo. Solo el 16.36% de los 100 pacientes
asintomáticos resultó ser positivo para el VPH, y solo 1 mostró VPH de
alto riesgo. [ 24 ]
Según un estudio en Taiwán, la fimosis con fisuras prepuciales puede
ser un signo de diabetes mellitus no diagnosticada. En 28 pacientes
con fimosis adquirida y fisuras prepuciales, la diabetes se confirmó en
los 28 pacientes, en comparación con solo 2 pacientes de 28 con
fimosis adquirida sin fisuras prepuciales. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el índice de masa corporal, glucosa
plasmática al azar, glucosuria y niveles de hemoglobina glucosilada,
pero no en edad, antecedentes familiares de diabetes, hipertensión o
síntomas hiperglucémicos clásicos. [ 25 ]

Resumen de medicación
Se ha demostrado que hasta el 95% de los casos de fimosis
responden a la aplicación de esteroides tópicos en el orificio
prepucial, [ 9 ] aunque algunos estudios sugieren que esta tasa de
respuesta puede disminuir varios meses después de que se complete
el régimen. [ 10 ] Se ha demostrado que un intento inicial de
intervención médica reduce los costos en un 27,3% en comparación
con la circuncisión primaria como tratamiento de la fimosis en bebés y
niños. [ 26 ] Las complicaciones del uso de medicamentos se limitan al
dolor prepucial y la hiperemia.
El médico de urgencias puede optar por recomendar 0.1 -0.05% de
dipropionato de betametasona aplicado al orificio prepucial dos veces
al día durante 4-6 semanas. [10 ]
El valerato de betametasona 0.1%, 0.2% y 0.2% en combinación con
hialuronidasa también ha demostrado ser efectivo. En un estudio, los
pacientes que inicialmente tuvieron una respuesta parcial o nula a este
régimen alcanzaron una respuesta completa luego de 60 días de
tratamiento. [ 11 ]
Anand y Kapoor informaron sobre el uso del manitol diurético osmótico
para reducir la parafimosis. El procedimiento no requirió anestesia y se
asoció con una incomodidad mínima o nula para el paciente, según los
autores. Lo compararon con múltiples punciones con aguja y otros
métodos no osmóticos para reducir la parafimosis. Se produjo una
reducción completa de la parafimosis después de colocar gasa
empapada en manitol sobre el prepucio edematoso durante
aproximadamente 30-45 minutos en 6 pacientes. [ 12 ]

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