CAPTULO 14: SNDROMES DISEJECUTIVOS: BASES, CLNICA Y

EVALUACIN
Autor: Dra. Mara! "#$%& B%'(arra!
INTRODUCCIN
La capacidad ejecutiva es una de las funciones cognitivas ms difciles de definir y, por tanto, el desarrollo
de tcnicas que la evalen directamente es un proceso complejo.
Desde el punto de vista cognitivo, el trmino "funcin ejecutiva" se refiere a aquellos procesos por los que
un individuo mejora su actuacin en tareas complejas, con varios componentes !". #s decir, se trata de la
capacidad de pensar en una "meta concreta" y ser capa$ de organi$ar los medios para su consecucin, de
prever sus consecuencias y valorar las posi%ilidades de &ito, de concentrarse en los puntos clave, de
refle&ionar so%re si se est reali$ando el plan segn lo acordado y de modificarlo si no es as.
De esta funcin, esencial para llevar a ca%o las conductas complejas que caracteri$an el comportamiento del
ser 'umano, se encarga una regin del cere%ro muy concreta( la corte$a prefrontal. )u alteracin da lugar al
sndrome disejecutivo, caracteri$ado por los siguientes trastornos( a* incapacidad para iniciar, detener y
modificar una conducta en respuesta a un estmulo que cam%ia+ %* incapacidad para llevar a ca%o una serie
de actos consecutivos que permitan resolver un pro%lema+ c* incapacidad para organi$ar un plan de accin
e incapacidad para in'i%ir respuestas inapropiadas y perseveracin o repeticin anormal de una conducta.
#n la ta%la ,, se muestran una serie de -. sntomas que pueden presentar los pacientes con un sndrome
disejecutivo.
#l sndrome disejecutivo se corresponde con lo que se 'a denominado 'asta la actualidad sndrome frontal
y fue descrito por /arlo0 en !121, cuando descri%i el cle%re caso de su paciente 3age. #ste paciente, un
tra%ajador del ferrocarril de 4oston, sufri un accidente en !151, a los -6 a7os de edad, en el que una
%arra de 'ierro penetr por el ma&ilar y le atraves am%os l%ulos frontales. #l paciente ni siquiera perdi
el conocimiento. 8o dejo de 'a%lar, ni present un dficit motor ni sensitivo, pero jams pudo volver a
tra%ajar, por su gran cam%io de carcter. "3age, ya no era 3age" 9-". #n este captulo, intentaremos e&plicar
qu le sucedi.
LA CORTE)A *RONTAL Y SU ANATOMA: DESCRIPCIN Y CIRCUITOS
Los l%ulos frontales ocupan !:; de la corte$a cere%ral del ser 'umano.
<onstituyen una regin de la corte$a cere%ral cuya funcin sigue sin estar definida completamente. Luria la
descri%i como la porcin ms compleja y de desarrollo ms reciente del sistema nervioso central 9;".
=am%in constituye la porcin ms desarrollada con respecto a los cere%ros de animales pr&imos
filogenticamente. )e pens, por tanto, que en esta regin de%era encontrarse la diferencia %sica entre
seres 'umanos y animales, la "inteligencia". La sorpresa lleg cuando se o%serv que los pacientes con
lesiones frontales o%tenan resultados normales en los tests psicomtricos que evalan dic'a funcin, si
%ien es cierto que en su vida real el paciente no se comporta%a de forma "inteligente". #n los a7os >.,
autores clsicos 95" todava 'a%la%an de los misteriosos l%ulos frontales. <uriosamente, en el a7o -...
aparecern revisiones dando ese ttulo de "misteriosas" a determinadas regiones de la corte$a frontal 96". La
'istoria contina. ?arece evidente que, de alguna forma, esa "diferencia anatmica", 'a permitido al ser
'umano so%revivir y dominar so%re otras especies, lo que supone una capacidad idnea de adaptacin al
medio 92", a la ve$ que una independencia del mismo a la 'ora de llevar a ca%o determinadas conductas 9>".
#sta capacidad para llevar a ca%o conductas complejas, que reside en una parte del l%ulo frontal, la corte$a
prefrontal, tiene una %ase anatmica clara. La corte$a prefrontal est conectada con la prctica totalidad de
las reas corticales, su%corticales y lm%icas, lo que le proporciona informacin de toda clase de eventos
e&ternos e internos, pudiendo conectar am%os entre s. #llo sita a la corte$a prefrontal en posicin de
poder valorar la respuesta ms adecuada a un estmulo concreto, dependiendo de las condiciones e&ternas y
de la situacin del individuo.
<uando 'a%lamos de sndrome frontal o disejecutivo, nos referimos al causado por lesiones que afectan a la
corte$a prefrontal y paralm%ica.
La corte$a prefrontal es un rea de asociacin 'eteromodal o supramodal, lo que representa un mayor
nmero y complejidad de cone&iones 9@". )egn Aesulam 9!.", en estas reas de asociacin es donde las
sensaciones se transforman en conceptos y pensamientos, convirtindose despus en lenguaje y otras
conductas.
La corte$a prefrontal y paralm%ica que a efectos didcticos vamos a incluir en lo que llamaremos corte$a
mesial* y sus diversas regiones, dorsolateral, or%itaria y mesial, estn conectadas con diversas estructuras
su%corticales, formando circuitos frontosu%corticales, lo que e&plica que los sntomas que provoca una
lesin frontal sean distintos segn la regin o circuito afectado.
=am%in e&plica el que determinadas lesiones a distancia de la corte$a prefrontal, pero que involucran al
circuito, den lugar a sntomas frontales. Bs mismo, ese es el motivo por el que pacientes con lesiones
cere%rales mltiples presentan sntomas frontales, ya que alguna de esas lesiones afectar a partes de
alguno de los circuitos.
/ay 6 circuitos frontosu%corticales reconocidos 9!!"( uno "motor", que se origina en el rea suplementaria
motora+ un circuito "oculomotor", que parte del rea 1, y tres ms que parten de las distintas regiones de la
corte$a prefrontal dorsolateral, or%itaria y del giro en cngulo anterior*.
#stos tres ltimos son los que nos interesan, y de los que 'a%laremos en lo sucesivo, porque su lesin da
lugar al sndrome disejecutivo. #n la ta%la ,,, se resumen estos tres circuitos frontosu%corticales.
Los circuitos tienen una estructura %sica( conectan el l%ulo frontal con el ncleo estriado, el plido, la
sustancia negra, el tlamo y de nuevo la corte$a frontal figura !*. =odos los circuitos comparten estructuras
en comn, pero se mantienen separados anatmicamente. #n estos circuitos intervienen varios
neurotransmisores. La proyeccin corticoestriatal est constituida por neuronas glutaminrgicas
e&citadoras. #l 3B4B es el neurotransmisor in'i%itorio de la proyeccin entre el estriado y el plido y entre
el plido y el tlamo. Cinalmente, la proyeccin talamocortical es e&citatoria. Dtros transmisores como la
acetilcolina, la dopamina y la serotonina tam%in estn presentes en el circuito y podran tener
repercusiones clnicas y teraputicas 9!-".
SNDROMES CLNICOS
)ndrome dorsolateral frontal* o sndrome disejecutivo*
#l sndrome dorsolateral lo puede provocar una lesin en cualquier regin de circuito dorsolateral. )e
produce una alteracin intelectual como resultado de un trastorno en las siguientes funciones(
E Cuncin ejecutiva( la capacidad de generar 'iptesis 9!;", planear acciones y tomar decisiones para
conseguir un o%jetivo 9!5", de focali$ar la atencin en ello, de anali$ar los resultados y cam%iar de tctica si
es preciso, y no entretenerse con estmulos irrelevantes 9!6". )egn Le$aF 9!2", no se trata de una funcin
cognitiva especfica, sino de aquellas capacidades que permiten a una persona llevar a ca%o con &ito una
conducta con un propsito determinado.
E Aemoria de tra%ajo( para algunos autores 9!>", sta es la %ase real de la "inteligencia". #s la informacin
que una persona es capa$ de mantener "en mente" y que va a necesitar en %reve pla$o, mientras reali$a una
accin concreta se trata de una memoria a corto pla$o*. )in em%argo, los pacientes no tienen dificultades
en almacenar informacin a largo pla$o.
E Drdenacin temporal de acontecimientos( los pacientes tienen dificultades para ordenar los
acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tanto ver%al como motora. Los trastornos en la
secuenciacin en las lesiones frontales son un punto de estudio importante en la actualidad 9!1".
E Blteraciones de memoria( sin llegar a tener un sndrome amnsico, y como consecuencia de los trastornos
mencionados anteriormente, los pacientes van a sufrir alteraciones de memoria. B pesar de mantener
conservada la memoria en las prue%as neuropsicolgicas, los pacientes no tienen la 'a%ilidad para utili$arla
en situaciones de la vida real. =ienen capacidad de almacenar informacin, pero dificultades para
recuperarla. Blgunos autores opinan que es de%ido a que este proceso mnsico requiere seguir una
estrategia y reali$ar un esfuer$o, pero los pacientes frontales son muy sensi%les al mismo. #stos pacientes
presentan lo que se denomina "efecto tarea difcil", es decir que su rendimiento en cualquier funcin
cognitiva desciende rpidamente en cuanto el esfuer$o que requiera so%repase un determinado nivel, que
suele ser %ajo.
#ste 'ec'o sugiere una falta de motivacin, ms que una alteracin cognitiva adicional. La dificultad en el
recuerdo puede ser tam%in de%ida a una ineficacia en los mecanismos de codificacin de la informacin
causada por mala atencin o mala funcin ejecutiva.
E Geduccin de la fluide$ ver%al y no ver%al( si %ien los pacientes con lesin estricta prefrontal no tienen un
sndrome afsico, s presentan dificultades para generar pala%ras, lo que llamamos fluide$ ver%al, y para la
comprensin de estructuras gramaticales tanto en el lenguaje oral como escrito. #l lenguaje tiende a ser
escaso, por lo que aunque la capacidad lingHstica pueda parecer normal en la conversacin espontnea, se
o%servan anomalas en tests especficos.
)egn algunos autores 9--", es caracterstico que determinadas lesiones frontales, produ$can alteraciones
en algunas tareas como las de generar ver%os en respuesta a nom%res concretos, por ejemplo, ante la
pala%ra "aguja" surge "coser".
=am%in se o%serva escasa fluide$ a la 'ora de reali$ar di%ujos espontneamente y dificultades para copiar
figuras complejas mala estrategia*.
E Defecto en la programacin motora( este trastorno es evidente al reali$ar tareas motoras alternantes o
recprocas con las manos. <omo 'ec'o interesante y curioso, los pacientes pueden presentar una
disociacin entre sus respuestas ver%ales y motoras. #s decir, si se pide al paciente que realice un acto,
desde un simple movimiento con las manos a otras prue%as ms complejas, es posi%le que no lo realice
correctamente a pesar de que ver%almente e&plica a la perfeccin lo que se le 'a pedido que 'aga 9-;".
E Blteracin del comportamiento( los pacientes con lesin dorsolateral tienden a aparecer apticos, lentos,
inatentos, desmotivados, distrados, dependientes del am%iente, sin concretar la atencin, carecen de
curiosidad. <on lesiones i$quierdas, la depresin es frecuente 9-5".
)ndrome or%itofrontal <am%io de personalidad+ figura ;*
#l sndrome or%itofrontal se producira por una lesin a cualquier nivel del circuito or%itofrontal. Ina
causa frecuente de lesin en esta regin es la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior.
La corte$a or%itofrontal corresponde a la representacin neocortical del sistema lm%ico 95" y tiene que ver
con la adecuacin en tiempo, espacio e intensidad, de la conducta en respuesta a un estmulo e&terno. Las
lesiones en esta rea parecen desconectar un sistema de vigilancia frontal del sistema lm%ico y, como
resultado, se produce una desin'i%icin y la%ilidad emocionales, es decir, un cam%io de personalidad con
las siguientes caractersticas(
E Los pacientes pueden aparecer desin'i%idos, sin tener en cuenta las normas sociales, con un mal control
de impulsos agresividad sin motivo, %ulimia*, incapaces de in'i%ir respuestas incorrectas, reiterativos.
E Blgunos pueden presentar el sndrome de dependencia del medio am%iente descrito por L'ermitte 9->",
con tendencia a imitar al e&aminador o tocar y utili$ar todos los o%jetos que tienen a su alcance conducta
de imitacin y utili$acin*. ?arece ser que la prdida de in'i%icin frontal da lugar a una 'iperactividad
parietal, con una tendencia a e&plorar el entorno con el tacto. #s decir, se pierde el equili%rio entre la
funcin frontal y la parietal. <on una lesin frontal, los pacientes no son autnomos del medio am%iente y
cualquier estmulo puede ser digno de e&plorar, mientras que con una lesin parietal el paciente se centra
en sus propias sensaciones aunque vayan totalmente en contra de la evidencia, por ejemplo, los pacientes
que ignoran su 'emipleja anosognosia* o los que ignoran una parte de su cuerpo asomatognosia* o los
que ignoran todo un 'emiespacio 'eminegligencia*. Dtros autores 9-1" opinan que, aunque efectivamente
la conducta de imitacin se trata de un sntoma frecuente en patologa frontal, no se 'alla tan ligada a una
lesin %asal, sino que puede verse igualmente con lesiones dorsolaterales y mesiales. La conducta de
utili$acin es ms rara pero, en cualquier caso, ninguna de las dos utili$acin e imitacin* se 'a o%servado
en patologa que no sea frontal.
E Dtra caracterstica es un peculiar "sentido" del 'umor, conocido clsicamente como "moria" 92". )e refiere
a que el paciente parece divertirse con lo que a nadie 'ace gracia. )in em%argo, tam%in se 'a descrito 9-@"
una incapacidad para "captar" el sentido de un c'iste, el paciente suele ser consciente de ese "pro%lema".
E Bdems de este cam%io de personalidad, y al contrario de los pacientes con lesin dorsolateral, los
pacientes con lesin %asal aparecen eufricos, a veces incluso manacos. #ste 'ec'o es ms frecuente con
lesiones derec'as, pudiendo llegar a presentar un trastorno o%sesivoJcompulsivo.
S+!(ro$% $%,a' -ro!ta' .A/at+a 0 $ut,$o*
#l sndrome mesial frontal se produce por una lesin a cualquier nivel del circuito mesial sus caractersticas
son las siguientes(
E #l principal sntoma, especialmente si se trata de lesiones %ilaterales, es el mutismo acintico. #l paciente
est despierto, pero sumido en una total apata y no muestra ningn tipo de emocin 9;-". )lo responde a
sus propios motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras.
)in em%argo, puede 'a%lar y moverse perfectamente si le apetece. #l grado de suma apata se llama a%ulia,
del griego "%oul" que significa "deseo", y la partcula "a" de ausencia.
E Dtras caractersticas son su desmotivacin y su falta de inters por las cosas, aunque sean c'ocantes o
nuevas para l.
#ste sndrome, que no es frecuente en la clnica neurolgica, se puede o%servar con infartos %ilaterales en el
territorio de la arteria cere%ral anterior. #s notorio que este sndrome es el que mejor correlacin
anatomicoclnica tiene.
La mayora de los pacientes con lesiones cingulares mostrarn esa conducta a diferencia de los pacientes
con lesiones en las regiones dorsolaterales u or%itarias, quienes no presentan los sntomas correspondientes
en el cien por cien de casos.
ETIOLO"A DE UN SNDROME *RONTAL
Las principales entidades que pueden dar lugar a un sndrome frontal son(
E Kasculares( la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior es una causa comn de
sndrome frontal, pues la 'emorragia puede causar un da7o directo+ adems, tras el sangrado se puede
producir un espasmo arterial que condicione una lesin isqumica en la regin or%itofrontal. )i la lesin
que se produce es e&tensa puede a%arcar adems a otras estructuras lm%icas originando un sndrome
amnsico.
Los infartos, tanto del territorio de la cere%ral anterior como de la cere%ral media, que irriga la regin
dorsolateral de los l%ulos frontales, son otra causa de sndrome frontal. <omo se mencion, el infarto de
am%as cere%rales anteriores es la causa ms frecuente de mutismo acintico.
E =umores( provocan un cuadro de deterioro intelectual su%agudo que puede confundirse con el inicio de
una demencia.
E =raumatismos lo ms frecuente*( la superficie or%itaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan
con ms frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la %ase del crneo so%re la que
descansan.
Lesiones a distancia( suelen ser lesiones que ocurren a lo largo de los circuitos comentados como, por
ejemplo, en el ncleo caudado enfermedad de /untington, infartos caudados* 9;;", lesiones talmicas 9;5"
y palidales 9;6", tanto isqumicas como t&icas+ el caso clsico de a%ulia producida por lesin palidal es la
into&icacin por <D. Bdems, diversas enfermedades mesenceflicas, como la parlisis supranuclear
progresiva 9;2".
Pato'o1+a 1'o2a' 3%r%2ra'( las lesiones cere%rales mltiples, ya sean isqumicas, desmielini$antes o
traumticas, cursan con frecuencia con un sndrome frontal por afectacin de los circuitos
frontosu%corticales.
E!-%r$%(a(%, ,! '%,#! a/ar%!t%( 'ay varias enfermedades psiquitricas, como el alco'olismo y en
especial la esqui$ofrenia, en las que e&isten trastornos conductuales e intelectuales muy similares a los de
un sndrome frontal. Bunque no se o%servan lesiones macroscpicas, los estudios de flujo cere%ral detectan
una falta de activacin frontal que normalmente de%e suceder cuando los pacientes reali$an tareas
ejecutivas 9;>".
E!-%r$%(a(%, (%1%!%rat4a,( se incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneracin y
prdida neuronal en los l%ulos frontales. )on cuadros progresivos, que a la larga cursan con demencia. #n
la ta%la K, se descri%en las diferencias clnicas entre una degeneracin frontal y una degeneracin de
predominio en reas cere%rales posteriores, como ocurre en la demencia tipo Bl$'eimer.
E5PLORACIN NEUROPSICOL"ICA DE LA
PATOLO"A *RONTAL
6 "%!%ra'(a(%,
<omo se 'a comentado, el l%ulo frontal se 'a considerado el "lugar" en que reside la inteligencia. )in
em%argo, los tests psicomtricos muestran que los pacientes frontales presentan una inteligencia normal.
Bctualmente resulta evidente que funciones compleja, como la inteligencia, no residen en un rea concreta
cere%ral, sino que son el resultado de mltiples cone&iones neuronales que forman redes entre diversas
regiones corticales y su%corticales 956". ) que e&isten regiones especiali$adas en el anlisis y procesamiento
de un tipo de informacin+ en el caso del l%ulo frontal y de%ido a que tiene acceso a toda la corte$a, su
principal accin parece ser la de un ordenador general de funciones y "director de orquesta", que elegira un
patrn de conducta apropiado para un conte&to dado 952, >".
=odos los sntomas de los que 'emos 'a%lado anteriormente son cuantifica%les con tests estndar, dando
una idea de la calidad y cantidad de sntomas que el enfermo padece. #l inters de concretar el tipo de
defecto que presenta un paciente reside en mejorar el conocimiento del pro%lema, nos ayuda a comprender
cmo funciona el l%ulo frontal y puede facilitar la re'a%ilitacin de algunos defectos. #&isten algunas
e&cepciones y estas alteraciones no son siempre muy evidentes. Blgunos pacientes con lesiones frontales de
considera%le tama7o tienen e&ploraciones neurolgicas y neuropsicolgicas normales. #ste 'ec'o suele
suceder cuando el principal pro%lema es el cam%io de personalidad, muy invalidante para el paciente pero
casi imposi%le de demostrar en el despac'o mdico+ el simple 'ec'o de estar en una consulta da las
suficientes referencias e&ternas para que el paciente se comporte de acuerdo a las normas. #n la vida real,
sin em%argo, nada controla o pone lmites a ciertas tendencias impulsivas de su conducta.
In pro%lema a la 'ora de utili$ar estos tests que miden la funcin ejecutiva es cules y cuntos se de%en
emplear. Inos tests 'acen mayor nfasis en la capacidad organi$ativa, o de planear y ordenar, mientras que
otros lo 'acen en la memoria y otros en la capacidad de in'i%ir respuestas inadecuadas.
,ndividualmente los tests frontales no son e&cesivamente especficos y no slo se alteran con lesiones
frontales, sino con otras patologas como en el caso de las personas con trastorno de memoria asociado a la
edad 95>". ?or ejemplo, utili$ando el Lisconsin <ard )orting =est L<)=*, un test tradicional de estudio
prefrontal, avalado incluso por estudios de flujo cere%ral 951", algunos autores 'an demostrado que no
discrimina entre pacientes con lesin prefrontal y pacientes con lesiones a otro nivel del sistema nervioso
central 95@". ?or el contrario, algunos tests ideados para medir otras capacidades tam%in se ven alterados
por el trastorno conductual del paciente frontal, como en la copia de la figura compleja de Gey para
memoria visual 96.". ?or ello, y para evaluar correctamente al paciente, se recomienda reali$ar al menos
tres tests de funcin ejecutiva que midan diversos aspectos del sndrome 96., 6!". La valide$ de estos tests
para evaluar la capacidad del sujeto para desenvolverse en situaciones reales valide$ ecolgica* tam%in
est discutida 96!".
Gespecto a la fia%ilidad de los tests, 'ay discrepancias de opinin+ algunos autores 96-" opinan que no 'ay
un patrn "frontal" en los resultados y por tanto stos suelen ser inconsistentes. #n nuestra e&periencia y
despus de reali$ar una %atera de tests frontales a varios grupos de pacientes y controles sanos, 'emos
encontrado que los primeros se diferencia%an claramente de los segundos, presentando diferencias en los
siguientes tests( =rail 4, fluide$ ver%al letras*, trigramas para memoria de tra%ajo, aprendi$aje de una lista
de pala%ras en orden, errores perseverativos en el L<)= y pro%lemas difciles con mayor nmero de
movimientos requeridos para solucionarlos* en la =orre de /anoi.
?or ltimo, recordar que sea cual sea el test utili$ado, el dato que mejor discrimina un paciente frontal de
otro con otro tipo de lesin cere%ral es la presencia de perseveracin en respuestas ver%ales, al di%ujar, en
los tests de fluide$ ver%al, etc.* 96;".
Los distintos tests de funcin ejecutiva se discuten e&tensamente en las referencias 65 y !2.
E T%,t, !%uro/,3o'#13o,
)iguiendo el mismo esquema que 'emos utili$ado para descri%ir la clnica en lesiones frontales, vamos a
descri%ir algunos tests sencillos que sirven para medir los sntomas que pueden presentar estos pacientes.
#n el li%ro de Cein%erg y Cara' 966" 'ay unas descripciones e&celentes y sencillas so%re estos tests.
S+!(ro$% (or,o'at%ra'
E Cuncin ejecutiva
!. #n el test de inteligencia de LB,), 'ay su%tests que podran servir para medir esta funcin, como las
"semejan$as", en que se pide al sujeto que descu%ra una caracterstica comn entre - o%jetos concretos o
a%stractos+ la "comprensin", en que al paciente se le 'acen preguntas so%re qu 'ara en el supuesto de
encontrarse en una situacin determinada+ el "rompeca%e$as", en el que de%e formar una figura completa
con varias pie$as.
-. La capacidad de ra$onamiento a%stracto se puede valorar 'aciendo que interprete refranes o noticias del
peridico.
#stos tests comentados tienen en s cierta valide$ ecolgica puesto que plantean al sujeto situaciones de la
vida real, aunque es evidente que en la vida real las situaciones y opciones de respuesta son mltiples y poco
estructuradas.
;. #l L<)= es el test clsico de e&ploracin frontal. #l sujeto de%e ordenar una serie de cartas con di%ujos
por el color, la forma o el nmero de elementos que contenga cada una de ellas categoras*. #l paciente
de%e deducir como ordenarlas por nuestra respuesta, que ser nicamente s o no segn si la 'a ordenado
de acuerdo a una de las categoras, pero no podr reci%ir una e&plicacin ms compleja que le permita
deducir cmo reali$ar el test. Los pacientes tienden a reiterar en la misma categora color, forma, nmero*
o a olvidar lo que esta%an 'aciendo y ordenar de forma irregular siguiendo normas inventadas por ellos
mismos.
5. #n la torre de /anoi 962", se le pide al sujeto que forme una torre con cu%os, partiendo de ; torres ms
peque7as. Lo de%e 'acer siguiendo unas normas( as, nunca puede poner uno ms grande encima de uno
ms peque7o. )e le deja un tiempo determinado para resolver el pro%lema.
6. =am%in puede solucionar "la%erintos" de dificultad varia%le. )e valora si el paciente es capa$ de cam%iar
de estrategia para resolver el pro%lema.
E M%$ora (% tra2a7o
#n general, se trata de tests en los que se proporciona una peque7a informacin al sujeto, tales como uno o
varios nmeros paradigma de )tern%erg* 96>" o ; letras trigramas* 9!2", y despus se le distrae con otra
tarea durante un tiempo varia%le, generalmente unos segundos, pidindole que recuerde lo que le 'emos
dic'o al principio.
Dtros aspectos de la memoria tam%in se alteran. Los pacientes tienen dificultades para sa%er dnde
aprendieron algo, as como el orden en que lo aprendieron. Les resulta muy difcil sa%er si un estmulo
determinado lo vieron antes o despus de otro. ?ara e&plorar este aspecto 'ay tests denominados
"continuous performance tests", en los que los estmulos pueden ser visuales o auditivos y se pregunta al
paciente si 'a visto u odo* ese determinado o%jeto antes o no, o qu o%jeto de los dos que se le presentan
'a visto con anterioridad.
E S%3u%!3a3#!
/ay numerosas evidencias que demuestran que los pacientes frontales tienen dificultades para seguir,
recordar o aprender una secuencia, ya sea motora, de pala%ras, etc. 8uestro grupo reali$ un tra%ajo
utili$ando un test, )erial Geaction =ime =asF 9!1", que mide el tiempo de reaccin mientras se reali$an
secuencias motoras en el teclado de un ordenador. Los pacientes con lesin prefrontal no eran capaces de
aprender la secuencia motora y este dficit se correlaciona%a con una incapacidad en el aprendi$aje de una
secuencia de pala%ras.
E L%!1ua7%
Los pacientes frontales tiene una escasa fluide$ ver%al y no ver%al, que se detecta fcilmente 'aciendo que el
sujeto recite en ! minuto pala%ras que empie$an con una determinada letra o pala%ras de una categora
animales, comidas, etc.*+ esta ltima tarea parece ms fcil pues se o%tienen mejores resultados 961".
6 Pro1ra$a3#! $otora
#s sorprendente ver la dificultad que tienen los pacientes con una lesin frontal para reali$ar una serie de
actos motores que aparentemente son muy sencillos, tales como poner un pu7o en la mesa, despus la
palma y despus la mano de canto. D poner una mano 'acia arri%a y la otra 'acia a%ajo, reali$ando
movimientos alternantes 9;".
S+!(ro$% or2to-ro!ta'
E <apacidad de in'i%icin y perseveracin
!. S%3u%!3a, a't%r!a!t%, 4,ua'%,( #l paciente 'a de copiar un di%ujo que contiene elementos que
alternan puntas con cuadros. )e o%serva si el paciente persevera reali$ando varias puntas o varios cuadros
seguidos.
-. Stroo/ T%,t I 0 II( #l paciente 'a de decir los colores rojo, a$ul o verde* de unos puntos que aparecen
impresos en una 'oja de papel. ?osteriormente de%e decir el color con el que estn impresos los nom%res de
colores en una 'oja+ nunca una pala%ra est impresa en el mismo color que representa, es decir, la pala%ra
a$ul est impresa en rojo, la pala%ra rojo en negro, etc. )e trata de compro%ar cmo el paciente in'i%e la
tendencia que todos tenemos a leer lo que pone, para decir el color en que est impresa la pala%ra 96@".
;. Para(1$a 1o8!o 1o: )e le pide al paciente que realice un acto levantar un dedo*, si ocurre una
circunstancia al oir - golpes en la mesa*, y que no 'aga nada si lo que oye es un solo golpe. )e reali$a el test
durante ;.J2. segundos, para compro%ar que el paciente no persevera en repetir siempre la misma
respuesta. <on este simple test se puede compro%ar asimismo cmo estos pacientes repiten ver%almente lo
que 'emos pedido que 'agan si oigo - golpes levanto un dedo* y sin em%argo 'ace todo lo contrario
disociacin entre sa%erJ'acer* 9;!".
E Co!(u3ta (% ut'&a3#! % $ta3#!
#sta conducta puede ser ya o%via durante la e&ploracin del paciente, pero se 'ace ms manifiesta
poniendo una serie de o%jetos a su alcance y viendo si trata de usarlos. ?or ejemplo, se puede poner unas
gafas encima de las suyas, o puede tratar de fumar al ver un cigarrillo, aunque no sea fumador 9->, -1".
E Cinalmente, algunas alteraciones no estructurales, como la disfuncin paro&stica de una "epilepsia del
l%ulo temporal", pueden producir sntomas especficos, como conductas automticas, alucinaciones,
trastorno del estado de nimo, etc.
S+!(ro$% $%,a' .-ro!ta'9
E a* At%!3#!, mantenimiento de la accin !. =rail B y 4( en la parte B se le da al paciente una 'oja con
varios nmeros dispersos del ! al -6 y l de%e ir unindolos con lneas por orden de menor a mayor. #n la
parte 4, adems de nmeros en la 'oja 'ay letras, el paciente de%e unir el primer nmero, el !, con la
primera letra del a%ecedario, la B+ despus el - con la 4, etc., 'asta completar los !; nmeros y las letras
desde la B 'asta la L. <on este test podemos medir la atencin, la capacidad de continuar con la tarea que
estn reali$ando y que supone un peque7o esfuer$o, la memoria a corto pla$o, la rapide$ psicomotora,
porque se mide el tiempo que tardan en reali$arlo, y la capacidad de secuenciacin, pues se trata de seguir
una secuencia de nmeros* intercalada en una secuencia de letras. #l pro%lema de e&aminar a pacientes
con escaso nivel cultural que no conocen el a%ecedario y el 'ec'o de acercar ms el test a la vida real se 'a
solucionado con la aparicin de otras versiones menos conocidas seguir secuencias 'orarias o secuencias
de tama7os de puntos* 92.".
-. Co!tro' $%!ta'( ste es un su%test de la %atera de memoria de Lec'sler. )e le pide al sujeto que
cuente para atrs de ; en ;, o que realice otras operaciones mentales sencillas.
;. Ca!3%'ar (2u7o, o '%tra,( en una pgina de papel se pide al sujeto que tac'e todas las "B" o todos los
di%ujos de un tipo determinado que vea en esa 'oja.
Los grficos o letras pueden estar impresos ordenadamente en filas o desordenados por la pgina, lo que
resulta ms difcil y supone mayor esfuer$o 9!.".
RESUMEN Y :LTIMAS ANOTACIONES
De forma didctica 'emos dividido el conjunto de sntomas en tres tipos, dependiendo de la situacin de la
lesin que los provoca. /ay que mencionar que, en la prctica clnica, esta divisin tan e&acta no se ve con
frecuencia y lo 'a%itual es que los pacientes presenten sntomas me$clados, dado que las lesiones no se
suelen ce7ir estrictamente a los territorios dorsolateral, or%itario y mesial.
#l patrn del sndrome frontal est determinado no slo por la u%icacin de la lesin Mde 'ec'o puede
ocurrir sin lesin aparenteM sino por otros factores, como el lado de la misma. Determinadas funciones en
las que interviene el lenguaje se afectan de mayor forma con lesiones i$quierdas, mientras otras que
requieren mayor atencin parecen afectarse por lesiones derec'as+ as mismo la depresin es ms frecuente
con lesiones i$quierdas y la euforia, con derec'as. #l tama7o de la lesin es importante, siendo ms
evidente con lesiones %ilaterales y e&tensas. La antigHedad de la lesin tam%in influye, de tal modo que con
lesiones muy antiguas los pacientes se pueden comportar como personas sanas 95@"+ con el tiempo se ponen
en marc'a los fenmenos de plasticidad neuronal y el sndrome frontal se 'ace menos intenso. =am%in
influyen la personalidad previa del paciente y la edad a la que ocurri la lesin( a ms jvenes, menor
defecto.
#l sndrome frontal no aparece completo, es decir, no todos los pacientes presentan todos los sntomas que
'emos comentado y adems estos pueden fluctuar y cam%iar en intensidad segn el conte&to en que se
e&plore. ?or ejemplo, no es infrecuente que un paciente con reconocidos pro%lemas de comportamiento o
ejecutivos, se comporte perfectamente en la consulta mdica.
#l sndrome frontal puede ser un cajn de sastre donde incluyamos a pacientes con conductas "anormales"
simplemente. ?or lo tanto, el diagnstico de sndrome frontal de%e ser muy cuidadoso y estar %asado en la
e&ploracin neuropsicolgica.
#l conocimiento de los sntomas frontales, puede ayudar tanto al paciente como a su familia a adaptarse y
qui$ superar, con tcnicas de re'a%ilitacin cognitiva, el defecto.
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=a%las y flguras
=a%la ,
Cara3t%r+,t3a, (% 'a 3o!(u3ta (% u! /a3%!t% -ro!ta'
1 ?ro%lemas para pensamiento a%stracto
; ,mpulsividad
< <onfa%ulacin
4 ?ro%lemas para planear una accin
= #uforia injustificada
> ?ro%lemas para emplear, reconocer o utili$ar secuencias que ayuden a reali$ar una accin
? Calta de insig't para reconocer sus propias dificultades
@ Bpata y falta de impulso
A Desin'i%icin, falta de control de impulsos
1B Aotivacin varia%le
11 Bfecto plano+ respuestas afectivas inadecuadas en intensidad al estmulo
1; Bgresividad
1< Calta de preocupacin general por los pro%lemas
14 ?erseveracin en algunos aspectos conductuales
1= /ipercinesia, 'iperactividad sin sentido
1> ,ncapacidad para in'i%ir respuestas inadecuadas en un conte&to
1? Disociacin entre "sa%er cmo se 'ace y lo que se 'ace"
1@ Distracti%ilidad
1A ,ncapacidad para tomar decisiones
;B Despreocupacin por las normas sociales
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=a%la ,K
CARACTERSTICAS DE LA CAMNESIA *RONTALC
6 Geconocimiento conservado
6 ?ro%lemas para recordar
6 ?ro%lemas para recordar la fuente de informacin donde se aprendi*
6 ?ro%lemas para poner en orden los acontecimientos
6 )ensi%ilidad a cualquier distraccin lo que impide fijar ideas*
6 =endencia a confa%ular y a falsos reconocimientos
6 Dificultad para utili$ar categoras lo que entorpece el recuerdo*