ESPECIALIDAD DE MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIN PREVALENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN PEPTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR HELICOBACTER PYLORI EN EL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ENERO-JULIO 2012 PIURA PER 2012 UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESPECIALIDAD DE MEDICINA HUMANA PROYECTO DE INVESTIGACIN PREVALENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN PEPTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR HELICOBACTER PYLORI EN EL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ENERO-JULIO 2012 Cis!"#s C$"%#&$ A'!($%!" A'#s# AUTOR D") C$"'#s %!' C$"*i# ASESOR PIURA PER 2012 I) I+"#%,--i. La hemorragia digestiva alta (HDA) constituye en nuestro medio una importante causa de perjuicio clnico y econmico. Se estima una prevalencia aproximada de !" casos por "".""" adultos por a#o. Adem$s es una causa importante de mortalidad% mor&ilidad y altos costos m'dicos% siendo la (lcera p'ptica ()*) la causa m$s +recuente de sangrado (). Se conoce ,ue la in+eccin por Helicobacter pylori es la principal etiologa de la )* y su prevalencia en la HDA se reporta entre --. a /0. (1%2%3) siendo la prevalencia de esta in+eccin en las (lceras duodenales y g$stricas el 4"54- y 0"50-. respectivamente (-%/). La segunda causa es la toma de antiin+lamatorios no esteroideos (A678) (!%0)% y despu's se encuentra una miscel$nea de en+ermedades mucho menos +recuentes% como el sndrome de 9ollinger58llison o la en+ermedad de :rohn. La erradicacin de H. pylori es una medida necesaria para disminuir la posi&ilidad de recurrencia como tam&i'n de resangrado (4). *or ejemplo% en un meta5an$lisis se compar el e+ecto de la erradicacin de H. pylori versus terapia antisecretora para la prevencin de HDA por )*. La tasa de resangrado se report en cerca del 2. en los pacientes ,ue reci&ieron tratamiento para la erradicacin de H. pylori% y 1". en a,uellos ,ue reci&ieron slo terapia antisecretora ("%) 8l motivo del presente tra&ajo es investigar la prevalencia de hemorragia digestiva alta de origen p'ptico en pacientes in+ectados por Helico&acter *ylori en el Hospital 6665;os' :ayetano Heredia durante el periodo 8nero5 ;ulio 1"1. II) P'$+!$/i!+# %!' Es+,%i#) II)1 P'$+!$/i!+# %!' *"#0'!/$ La relacin ,ue tiene la in+eccin de H.*ylori como punto de partida con la en+ermedad (lcera p'ptica trae como consecuencia la hemorragia del tu&o digestivo alto ,ue actualmente sigue siendo las complicaciones m$s graves del aparato digestivo y un +recuente motivo de hospitali<acin con una tasa de mortalidad en las salas de urgencia o servicios hospitalarios con presencia de esta &acteria F#"/,'$-i. %!' *"#0'!/$ =8s la (lcera p'ptica la causa m$s importante de hemorragia digestiva alta en pacientes in+ectados por Helico&acter *ylori en el Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia 8nero5;ulio 1"1> II)2 Hi*.+!sis La (lcera p'ptica la causa m$s importante de hemorragia digestiva alta en pacientes in+ectados por Helico&acter *ylori en el Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia 8nero5;ulio 1"1 II)1 O02!+i3#s) II)1)1O02!+i3# G!!"$') Determinar la prevalencia de hemorragia digestiva alta de origen p'ptico en pacientes in+ectados con Helico&acter *ylori II)1)2O02!+i3#s Es*!-45i-#s) Determinar los grupos de edades y sexo en los cuales se present con mayor +recuencia la hemorragia digestiva alta de origen p'ptico. Descri&ir la sintomatologa y severidad de la hemorragia digestiva alta en la po&lacin de estudio. Descri&ir la distri&ucin de +recuencias de las causas de la hemorragia digestiva alta de los pacientes en estudio. 6denti+icar la locali<acin topogr$+ica de la lesin% en pacientes con hemorragia digestiva alta in+ectados por Helico&acter *ylori. 6denti+icar si la <ona de procedencia tiene relacin con la incidencia de in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con hemorragia digestiva alta. :onocer si el hacinamiento tiene relacin con la incidencia de in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con hemorragia digestiva alta. ?alorar si las medidas higi'nico5diet'ticas tiene relacin con la incidencia de in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con hemorragia digestiva alta. 6denti+icar el valor de hemoglo&ina al ingreso de los pacientes en estudio. Descri&ir la distri&ucin de +recuencias del n(mero de pa,uetes glo&ulares trans+undidos a los pacientes en estudio. II)6 JUSTIFICACION Dado ,ue la prevalencia de Hemorragia Digestiva Alta en pacientes adultos sigue siendo una de las complicaciones m$s graves del aparato digestivo y un +recuente motivo de hospitali<acin con una tasa de mortalidad de - al -" .% siendo la (lcera p'ptica la causa m$s +recuente de sangrado con un 31.0. de los casos y teniendo como principal +actor de riesgo la in+eccin por Helico&acter *ylori es necesaria la reali<acin de estudios actuales de este tipo% &uscando asegurar la calidad de vida de la po&lacin. M$"-# T!."i-# 7 C#-!*+,$') II)8 ANTECEDENTES So&re el pro&lema a investigar% existen tra&ajos de investigacin y estudios relacionados% los cu$les +ueron reali<ados tanto en el *er( como en el $m&ito internacional. ANTECEDENTES INTERNACIONALES 8n Argentina% un estudio epidemiolgico mostr una prevalencia de hemorragia digestiva en pacientes in+ectados por Helico&acter *ylori de aproximadamente 3". de la po&lacin general% con un !". en los mayores de 3" a#os. Los +actores epidemiolgicos asociados con mayor riesgo de poseer la en+ermedad +ueron el &ajo nivel socioeconmico% el &ajo nivel educativo y el no contar con una +uente de agua pota&le. A nivel mundial% la prevalencia en los 8stados )nidos es del 2-. de la po&lacin general y en @+rica de aproximadamente 0" .. La prevalencia en los pases desarrollados ha declinado en los (ltimos a#os pro&a&lemente de&ido a una mejora de las condiciones socio5 econmicas. 8xiste una marcada asociacin entre el Helico&acter *ylori y la ulcera p'ptica ()*). 8n los pacientes con ulcera duodenal% la prevalencia de H* es cercana al 4" .% mientras ,ue aproximadamente el !". de los pacientes con ulcera g$strica son portadores de esta in+eccin. 8l riesgo estimado de personas portadoras de H* de tener )* es de aproximadamente "51". a lo largo de su vida lo ,ue signi+ica 3 a 1" veces m$s riesgo de tener la en+ermedad ,ue los pacientes no in+ectados. A nivel mundial se ha reportado una +recuencia de in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con (lcera p'ptica ,ue oscila entre 0"5 "" . para los casos de (lcera duodenal y entre /"54" . para los casos de (lcera g$strica (1%2%3). 8n un estudio reali<ado en 8spa#a por A. :astro5Bern$nde< y cola&oradores en ciento cincuenta y dos pacientes (00.) presenta&an in+eccin por H. pylori% "3 (4".) en el grupo con (lcera duodenal y 30 (02.) en el grupo con (lcera g$strica. (-). 8n un estudio reali<ado por Ceatri< Duti'rre< y cola&oradores en tres pasesE ?ene<uela% :u&a y Fep(&lica Dominicana se detect una seroprevalencia de H.pylori del (".) de los pacientes con (lcera duodenal% pacientes diagnosticados con (lcera g$strica de un (4.) y en los pacientes con gastritis crnica de un (/2.). A NIVEL NACIONAL 8n nuestro pas Famire<5Famos
y col han descrito ,ue durante el periodo de 40-51""1 la prevalencia de (lcera g$strica y (lcera duodenal ha disminuido de 2%- . y -%"- . respectivamente a %/1 . y 1 . (/). 8n nuestro pas un estudio reali<ado en el Hospital Daniel A. :arrin con una serie de "" pacientes con en+ermedad ulcerosa p'ptica% se encontr ,ue el /" . de los casos correspondan a (lceras duodenales% 2/ . a (lceras g$stricas y 3 . a (lceras del canal pilrico o (lceras de locali<acin tanto g$strica como duodenal (!) 8n nuestro pas dicha in+eccin ha sido descrita como de alta prevalencia% con +recuencias ,ue van de !!542 . en la po&lacin general en reportes iniciales (0%4%1"). La in+eccin por Helico&acter pylori se produce en nuestra po&lacin en edades tempranas de la vida como ya ha sido demostrado por Glein y col ,uien encontr una prevalencia total de 30 . e ni#os de entre / y 2" meses% as mismo descri&i ,ue el n(mero de ni#os in+ectados tiende a incrementar con la edad (1). 8n nuestro pas en una serie del Hospital Loay<a en 400 se encontr una +recuencia de in+eccin por Helico&acter pylori en (lcera g$strica activa de !".4 .% en (lcera g$strica cicatri<ada de 0.0 .% en (lcera duodenal activa de 0/ . y en (lcera duodenal cicatri<ada de 0.0 . (11). 8n nuestro pas en un estudio en el Hospital Daniel Alcide< :arrion en el a#o 1"""51""- se encontr una +recuencia de in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con (lcera p'ptica del /-.2 .H en los pacientes con (lcera g$strica la +recuencia +ue de --.3 . y en los pacientes con (lcera duodenal !3.2 .% estas ci+ras son menores a lo anteriormente se#alado y coincide con lo hallado por Famre<5Famos(12)
en una serie de pacientes de nivel socio5econmico medio alto donde o&serv una disminucin de la in+eccin por Helico&acter pylori en pacientes con gastritis crnica activa de 02.2 . en 40- a -0.! . en el 1""1H el mismo +enmeno se o&serv en pacientes con (lcera duodenal en ,uienes disminuy de 04.- . a !.4 . y en pacientes con (lcera g$strica en ,uienes disminuyo de 03.0 . a !!.2 . durante el mismo lapso de tiempo% aun,ue en nuestra serie o&servamos a(n una menor +recuencia de la in+eccin en los casos de (lcera g$strica. II)9 M$"-# T!."i-#) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA D!5ii-i. Iodo sangrado ,ue se origina por lesiones u&icadas entre el es+ago y el duodeno ( 88S y Angulo de Ireit<) o a,uella exteriori<ada en ese sector del tu&o digestivo pero generada por lesiones en otros rganos como el hgado y las vas &iliares o la aorta (Bstula aorto duodenal) E*i%!/i#'#:i$ :onstituye una de las patologas m$s +recuentes de la gastroenterologa con una incidencia entre el -"J -"K"".""" personas al a#o. 8s la urgencia gastroenterologica m$s +recuente con una tasa de mortalidad de " .% ascendiendo al 2- . para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 22 . corresponde a pacientes hospitali<ados por otras patologas% especialmente en unidades crticas. F$-+#"!s D! Ri!s:# P$"$ E' D!s$""#''# D! H!/#""$:i$ Di:!s+i3$ )lcera gastroduodenal. B$rmacos (A678S% D:% Alcohol% A:L ) Lesiones neurolgicas agudas. Muemaduras extensas. :oagulopatas. 6nsu+iciencia respiratoria. :irrosis. SL:. Sepsis. Sme ur'mico5 6nsu+iciencia renal. :oloni<acin por H. *ylori. 6nternacin en unidades criticas ( ):L% )I6 ) 8pisodios previos de hemorragia digestiva (0" . de las digestivas ,ue ceden espont$neamente recurren ) E+i#'#:4$ H%$ N# V$"i-i$' )lcera p'ptica ( Duodenal% g$strica ) 2"5-" . Aallory J Neiss "51" . Dastropata erosiva "5- . 8so+agitis -5 " . 7eoplasias 51 . Angiodisplasias o mal+ormaciones vasculares - . H%$ V$"i-i$' Lcurre en el 1-52". de los pacientes con cirrosis. :ausa el 0". de las HDA en estos pacientes. 2". de mortalidad por episodio. :esa espont$neamente en el 3". 8n el 3" . ocurre resangrado dentro de las de las / semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente% coagulopata% insu+iciencia hep$tica% in+ecciones concomitantes. *ronostico :H6LD :% supervivencia al a#o 2" . :H6LD A O C 0-. Alcoholismo activo peor pronstico. F$-+#"!s D! Ri!s:# P$"$ E' D!s$""#''# D! H!/#""$:i$ Di:!s+i3$ )lcera gastroduodenal. B$rmacos (A678S% D:% Alcohol% A:L ) Lesiones neurolgicas agudas. Muemaduras extensas. :oagulopatas. 6nsu+iciencia respiratoria. :irrosis. SL:. Sepsis. Sindrome ur'mico5 6nsu+iciencia renal. :oloni<acin por H. *ylori. 6nternacin en unidades criticas ( ):L% )I6 ) 8pisodios previos de hemorragia digestiva (0" . de las digestivas ,ue ceden espont$neamente recurren ) F#"/$ D! P"!s!+$-i. ANEMIA ; SME) ANEMICO< Asociado a perdidas crnicas% no evidenciado por el paciente o por consulta tarda MELENA< 8liminacin de heces negru<cas% de olor +'tido. 8n general indican sangrado digestivo alto mayor a "" ml. *uede ser la +orma de presentacin en HDC con transito enlentecido. HEMATEMESIS< ?omito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis. VOMITO EN BORRA DE CAF=< Asociado con digestin de la sangre por el $cido clorhdrico del estmago. HEMATO>UECIA< 8liminacin de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA% descartar HDC ya ,ue es la +orma caracterstica de presentacin de la misma. INFECCIN POR H) PYLORI COMO CAUSA DE LCERA P=PTICA 7adie duda hoy en da ,ue H. pylori representa el principal agente causal de la (lcera gastroduodenal. Se han considerado cl$sicamente seis criterios% propuestos por Crad+ord5Hill en 4/-% ,ue de+inen con precisin una relacin causal% los cuales se aplican a la relacin entre la in+eccin por H. pylori y la (lcera p'ptica(13)E 1) Caractersticas de la asociacin. :on respecto a la +uer<a de la asociacin% se ha o&servado una estrecha relacin entre la in+eccin por H. pylori y la (lcera p'ptica% ha&i'ndose descrito prevalencias prximas al "". en los pacientes con en+ermedad ulcerosa duodenal% si &ien es cierto ,ue m$s recientemente se han pu&licado porcentajes de in+eccin considera&lemente menores. 8n relacin a la solidez de la asociacin% numerosos investigadores han descrito elevadas prevalencias de la in+eccin en la (lcera Jespecialmente duodenalJ en diversos estudios reali<ados en los cinco continentes. 7o o&stante% es preciso se#alar ,ue no existe realmente una asociacin especfica entre H. pylori y en+ermedad p'ptica% pues el microorganismo puede estar igualmente presente en pacientes con dispepsia +uncional o% lo ,ue es m$s +recuente% en individuos asintom$ticos. De este modo% como ocurre en la mayora de las en+ermedades in+ecciosas% la presencia del agente causal ( H. pylori) no es su+iciente por s misma para provocar la en+ermedad ((lcera p'ptica). 8s decir% el microorganismo sera un +actor necesario (en la gran mayora de los casos)% pero no su+iciente. 2) Relacin temporal. La relacin temporal entre la in+eccin por H. pylori (con su correspondiente gastritis) y el desarrollo de una (lcera p'ptica apoya el papel causal del microorganismo% descartando la posi&ilidad de ,ue 'ste represente un contaminante de una lesin preexistente. De este modo% se ha demostrado ,ue la gastritis por H. pylori constituye un +actor de riesgo para el desarrollo posterior de una (lcera gastroduodenal. 3) Gradiente biolgico. Se ha constatado una mayor densidad de H. pylori en la mucosa antral de los pacientes con (lcera en comparacin con los individuos in+ectados sin en+ermedad p'ptica. 4) Explicacin biolgica. Se ha propuesto una hiptesis &asada en la metaplasia g$strica locali<ada en el duodeno% cuya presencia se ha considerado re,uisito necesario para la coloni<acin duodenal por H. pylori y el desarrollo de una duodenitis activaH 'sta sera la causa de la alteracin en los mecanismos de de+ensa de la mucosa duodenal% lo ,ue +inalmente tendra como consecuencia la aparicin de una (lcera en dicha locali<acin. 5) Efecto de la interencin. 8l argumento m$s slido a +avor del papel causal de H. pylori en la (lcera duodenal es la evidencia de ,ue la erradicacin del microorganismo se asocia con una dr$stica disminucin en la tasa de recidivas ulcerosas. Adem$s% la desaparicin de la &acteria +avorece la cicatri<acin ulcerosa y se asocia tam&i'n con una reduccin en la tasa de complicaciones (1-). !) Co"erencia entre los datos preios # posteriores al aislamiento de H) *7'#"i) )n apartado donde% en un primer momento% pareca existir una contradiccin con los conocimientos clsicos% es el de la +isiopatologa p'ptica% pues durante muchos a#os se ha considerado ,ue la (lcera p'ptica era consecuencia de un dese,uili&rio entre los +actores agresivos y los de+ensivos. 8sta hiptesis tradicional no es incompati&le con el papel causal de H. pylori% puesto ,ue el microorganismo% adem$s de alterar diversos par$metros de la secrecin $cida g$strica% parece tam&i'n de&ilitar la mucosa so&re la ,ue asienta% permitiendo ,ue los +actores agresivos desarrollen su e+ecto pernicioso. *or lo tanto% el a+orismo expresado por SchPart< en 4"% Qno $cido% no (lceraR% contin(a vigente% aun,ue de&era ser actuali<ado y ampliado con el de Qno H. pylori% no (lceraR. M?+#%#s %! %i$:.s+i-# %! '$ i5!--i. *#" H) *7'#"i Los m'todos diagnsticos de la in+eccin por H. pylori se han dividido tradicionalmente en directos e indirectos (1/%1!521). Los primeros se &asan en la demostracin directa del microorganismo mediante el estudio de muestras o&tenidas por &iopsia g$strica. Son% por lo tanto% t'cnicas ,ue precisan de una endoscopia% generando discon+ort e incomodidad al paciente. Los m'todos indirectos se &asan en el estudio y la deteccin de ciertas caractersticas de la &acteria (por ejemplo% la capacidad de hidroli<ar la urea% propiedad en la ,ue se &asa la prue&a del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario (medicin de anticuerpos espec+icos). Su ventaja primordial es su car$cter no invasor. A continuacin se revisan &revemente y por separado los mencionados m'todos diagnsticos. His+#'#:4$ La presencia del germen puede reconocerse con la tincin ha&itual de hematoxilina5eosina% aun,ue se demuestra m$s +$cilmente con otras tinciones como el Diemsa (+ig. 1). Fi:,"$ 2 L&s'rvense las +ormaciones &acilares de H.pylori adheridas a la lu< glandular con latincin de Diemsa. (:ortesa del Dr. A&asca La histologa no solamente demuestra la presencia del microorganismo% sino ,ue in+orma so&re lo cam&ios mor+olgicos de la mucosa g$strica% lo ,ue representa una ventaja en relacin conotros procedimientos (+ig. 2). Fa<ones de coste5&ene+icio aconsejan% seg(n algunos autores% ,ue la t'cnica no de&a emplearse de +orma rutinaria% ,uedando reservada para los casos en los ,ue el test r$pido de la ureasa (el m'todo directo m$s &arato) sea negativo. Fi:,"$ 1 La histologa no slo in+orma de la presencia de H. pylori sino ,ue muestra el tipo de lesin mucosa ,ue ha provocado. Laimagen muestra una gastritis crnica super+icial (hematoxilinaeosina). (:ortesa del Dr. ?era). C,'+i3# *osee la ventaja de tipi+icar el organismo y determinar su sensi&ilidad +rente a los agentes anti&acterianos (+ig. 3). 8llo tiene importancia tanto desde el punto de vista epidemiolgico% como para conocer el patrn de resistencia +rente a distintos regmenes terap'uticos. Se trata de un procedimiento relativamente complejo y de elevado coste% con una especi+icidad del "". y una sensi&ilidad in+erior a la de otras t'cnicas diagnsticas. Su empleo rutinario no resulta necesario si se considera la elevada e+icacia del tratamiento emprico (sin conocer las resistencias &acterianas). Fecientemente se ha propuesto un nuevo m'todo diagnstico ,ue permite demostrar directamente la presencia de H. pylori sin necesidad de reali<ar endoscopia. 8ste m'todo% denominado enterotest o pr$eba del "ilo% permite la reali<acin de anti&iogramas en las muestras o&tenidas. La t'cnica resulta potencialmente (til en algunas circunstancias% pero su aplicacin de&e ser m$s ampliamente validada antes de ser recomendada. Fi:,"$ 6 8l cultivo es un procedimiento altamente espec+ico. Su utilidad +undamental es evaluar la sensi&ilidad del microorganismo a los di+erentes antimicro&ianos. (:ortesa del Dr. Berrero.) T!s+ "@*i%# %! ,"!$s$ :onsiste en poner en contacto una muestra de la mucosa con un medio l,uido ,ue contiene urea y un indicador de pHH si existe actividad ureasa variar$ el pH del medio produci'ndose un cam&io de color (+ig. -). 8ntre sus ventajas ca&e destacar el ser un m'todo sencillo% &arato y r$pido (es la (nica t'cnica ,ue nos permite% con +recuencia% conocer en tan solo una hora si existe in+eccin). 8ntre sus inconvenientes est$ su menor sensi&ilidad si se utili<a para con+irmar la desaparicin de H. pylori tras ha&er administrado tratamiento erradicador% por lo ,ue en esta situacin no de&e emplearse como (nico m'todo. Fi:,"$ 8 La actividad ureasa de H. pylori modi+ica el pH de un medio l,uido ,ue contiene urea% produci'ndose un cam&io de color. (:ortesa del Dr. Ducons.) P",!0$ %!' $'i!+# -# ,"!$ /$"-$%$ -# 11C . 16C Se basa en la capacidad de la ureasa producida por H. pylori para hidrolizar una solucin de urea previamente marcada% &ien con 2: 3:. Si la &acteria est$ presente la actividad ureasa desdo&la el enlace 2:5urea% incrementando la proporcin del istopo de car&ono espirado (+ig. /). *ara reducir el coste y la duracin de la prue&a existe actualmente un protocolo europeo ,ue utili<a el m'todo simpli+icado con 2:5urea (nicamente con dos muestras (&asal y a los 2" minutos) y $cido ctrico (con la intencin de retrasar el vaciamiento g$strico y optimi<ar la a&sorcin de urea). La utili<acin de 2: comporta induda&les ventajas% ya ,ue se trata de un istopo natural esta&le y no radiactivo% ,ue puede utili<arse tantas veces como sea necesario% incluso en ni#os y mujeres em&ara<adas. 8l empleo de anti&iticos o inhi&idores de la &om&a de protones (6C*) en los das previos a la reali<acin de la prue&a es una causa demostrada de resultados +alsos negativos. *or ello% se recomienda retrasar la prue&a al menos un mes desde la +inali<acin del tratamiento anti&itico% y al menos 3 das desde ,ue concluya la administracin de 6C*. A di+erencia de las prue&as serolgicas% la prue&a del aliento con+irma de modo preco< la desaparicin de H. pylori tras el tratamiento. De ah ,ue en el momento actual de&a ser considerada como la t'cnica de eleccin para con+irmar la erradicacin. Fi:,"$ 9 Bundamento de la prue&a del aliento con urea marcada con 2:. S!"#'#:4$ Las t'cnicas serolgicas (nicamente indican una exposicin previa al microorganismo% pero no discriminan entre personas con in+eccin activa y en+ermedad e individuos sanos con exposicin previa a la in+eccin. La t'cnica del en<imoinmunoensayo (8L6SA) es muy (til para reali<ar estudios epidemiolgicos a gran escala. Los inconvenientes del 8L6SA son la di+cil de+inicin del punto de corte y la necesidad de su valoracin en cada medio% por lo ,ue se ha recomendado ,ue toda t'cnica serolgica sea validada localmente antes de proceder a su uso rutinario. Ltro inconveniente de este m'todo viene determinado por la existencia de un tiempo de latencia entre la administracin de un tratamiento erradicador y la evidencia de un descenso signi+icativo en los ttulos de anticuerpos (aproximadamente seis meses). 8llo limita considera&lemente la utilidad de esta t'cnica para con+irmar la erradicacin. 8n contraste% los resultados de la serologa no se ven a+ectados por un tratamiento reciente con anti&iticos o 6C*. 8s un hecho conocido ,ue am&os pueden aclarar temporalmente la in+eccin por H. pylori e inducir un +also resultado negativo cuando se utili<an otros m'todos diagnsticos. Fecientemente han aparecido los denominados m'todos de serologa r%pida% ,ue utili<an sangre capilar en lugar de suero% o&tenida mediante puncin digital. Aun,ue el procedimiento comporta una mayor rapide< y +acilidad de empleo% m(ltiples estudios han mostrado resultados su&ptimos. A la lu< de estos datos% y siguiendo las recomendaciones de numerosas Feuniones de :onsenso nacionales e internacionales% es cuestiona&le el uso generali<ado de este m'todo (2252/). A+4:!# %! &. p#lori ! A!-!s :omo demuestra una reciente revisin sistem$tica de la literatura (2!)% el test de antgeno en heces puede considerarse de+initivamente como un m'todo +ia&le para el diagnstico de la in+eccin por H. pylori en pacientes no tratados. Sin em&argo% no todos los estudios o&tienen resultados ptimos al evaluar la t'cnica policlonal de deteccin de antgenos en heces tras el tratamiento. As% la t'cnica monoclonal es m$s exacta ,ue la policlonal% tanto para el diagnstico previo al tratamiento como para la con+irmacin de la erradicacin de H. pylori. 7o se recomienda el empleo de estos tests antes de ha&er transcurrido 3 semanas desde la +inali<acin del tratamiento anti&itico. TRATAMIENTO 8n la actualidad% el tratamiento de primera lnea ,ue de&e indicarse a pacientes con )D o )D es o&jeto de pol'mica. Aientras algunos sostienen ,ue la erradicacin de&e indicarse slo en casos seleccionados (6sen&erg ;6. ADA *ostgraduate :ourse% 442) &asados en la e+ectividad del tratamiento antisecretor y los pro&lemas ,ue a(n persisten en relacin con la terapia anti&itica% otros plantean ,ue la erradicacin de&e intentarse en todos los pacientes con (lcera p'ptica y demostracin de H* (Draham DO. ADA *ostgraduate :ourse% 442) considerando% en la pr$ctica% la en+ermedad ulcerosa como una en+ermedad in+ecciosa m$s. 8n una reciente reunin de consenso del 7ational 6nstitutes +or Health se recomend esta (ltima postura. La multitud de es,uemas de tratamiento ,ue se han empleado con la intencin de erradicar el H* desa+a los intentos de sistemati<acin y re+leja pro&a&lemente la existencia de pro&lem$s no &ien resueltos. Los m$s relevantes sonE 5 La e+ectividad in vitro de multiples anti&iticos% incluyendo eritromicina% amoxicilina% +luoro,uinolonas y nitrimida<oles% no se correlaciona con la actividad in vivo% lo ,ue o&liga a usar terapias com&inadas(2!). 5 Fesistencia a anti&iticos (nitroimida<oles)E pro&lema de importancia varia&le% ,ue alcan<a hasta 2". en pases occidentales% pero ,ue puede ser mucho m$s alto en algunos grupos seleccionados. 8n una reciente comunicacin% al estudiar inmigrantes de Cangladesh en Londres se compro& ,ue 1 de 11 (4-.)% con cultivo positivo para H* en la mucosa g$strica antral% presenta&an resistencia in vitro al metronida<ol (20). 5 8+ectos colateralesE desde coloracin de las deposiciones y prtesis dentales% de&idos al &ismuto% hasta dispepsia% rash cut$neos y colitis pseudomem&ranosa atri&ui&les a la terapia anti&itica% presentes hasta en 2". de los pacientes. 5 Caja adhesin al tratamientoE determinada por la +recuencia de e+ectos colaterales y por la necesidad de utili<ar varios medicamentos en m(ltiples dosis diarias. La adhesin al tratamiento y la resistencia al metronida<ol son los +actores ,ue tienen mayor in+luencia en la tasa de erradicacin (24). 8l m'todo est$ndar en el tratamiento de la in+eccin por H* est$ constituido por la as llamada Striple terapia (3"). :omprende el uso de su&citrato de &ismuto (en nuestro medio de&e sustituirse por su&salicilato)% tetraciclina (o amoxicilina) y metronida<ol (o tinida<ol) en dosis diarias m(ltiples durante 153 semanas y constituye el es,uema m$s utili<ado hasta ahora% logrando tasas de erradicacin entre 0" y 4".. La e+ectividad se reduce sustancialmente si existe resistencia al metronida<ol% lo ,ue se correlaciona con el antecedente de su uso. 8n la mayor parte de los casos se mantiene la administracin de alg(n &lo,ueador H1% constituy'ndose verdaderamente una Scu$druple terapiaS. La relativa complejidad de este es,uema ha estimulado el desarrollo de es,uemas alternativos. La principal y m$s reciente modi+icacin ha sido la introduccin del omepra<ol. S6n vitroS% este presenta un e+ecto inhi&itorio so&re el desarrollo de H*% pero Sin vivoS no es capa< de lograr erradicacin (3). Sin em&argo% este e+ecto inhi&itorio directo y el aumento del pH intrag$strico podran aumentar la suscepti&ilidad del H* y mejorar la actividad de los anti&iticos. Su introduccin permite prescindir del &ismuto y del &lo,ueador H1 y su r$pido e+ecto permite lograr un control completo de los sntom$s antes de agregar la anti&ioticoterapia% origen de la mayora de los e+ectos colaterales. La com&inacin de omepra<ol 3" mgKda y amoxicilina 1 gKda ha o&tenido resultados varia&les entre -" y 4". de erradicacin% lo ,ue parece relacionarse inversamente con la prevalencia de la in+eccin en la po&lacin asintom$tica. Los resultados tam&i'n dependen de la dosis de omepra<ol (31) y de la duracin de la terapia. La in+ormacin disponi&le sugiere ,ue el es,uema omepra<ol (1"50" mgKda)% amoxicilima (%-51%1- gKda) y metronida<ol (%15%- gKda) durante 51 semanas es tan e+ica< y m$s simple ,ue el es,uema triasociado original% al menos en el corto pla<o. Los es,uemas de tratamiento ,ue parecen aconseja&les en nuestro medio se resumen en la Ia&la . La duracin del tratamiento ha sido tan varia&le como las drogas y las dosis empleadas. Dos semanas de tratamiento anti&itico o&tienen tasas de erradicacin compara&les a 3 semanas% a(n en casos de resistencia in5vitro a nitroimida<oles y podra &astar con una semana cuando se con+irma la sensi&ilidad a estos (ltimos. Dada la u&icuidad de la in+eccin por H* y las di+icultades ,ue representa su tratamiento% no resulta sorprendente ,ue sea di+cil di+erenciar entre una genuina erradicacin y una supresin transitoria% &ajo los niveles de deteccin de las prue&as diagnsticas ha&ituales. Se considera erradicacin la ausencia de H* en la mucosa g$strica antral al menos 3 semanas despu's de suspendida la terapia anti&itica (32). Iam&i'n de&e suspenderse el omepra<ol% dado su e+ecto inhi&itorio so&re H*% ,ue puede ser causa de +alsos negativos (33). La certi+icacin de erradicacin depende de las mism$s t'cnicas utili<adas para el diagnstico% aun cuando se discute si es necesario certi+icar la erradicacin en todos los casos (3-). La t'cnica m$s recomenda&le es la prue&a de urea en aire espirado% por su costo% simplicidad y r$pido viraje% a di+erencia de la serologa. Fecientemente la hemos implementado y est$ disponi&le en nuestro La&oratorio. La posi&ilidad de +alsos negativos ha estimulado el desarrollo de t'cnicas a(n m$s sensi&les% como la *:F (3/)% cuya utilidad clnica% como ya se se#al% a(n est$ en proceso de de+inicin (3!). Ltras t'cnicas adicionales al *:F% tales como la digestin con endonucleasas de los productos ampli+icados (D7A +ingerprinting)% permiten la di+erenciacin entre diversas cepas (30) y podran distinguir entre rein+eccin (de&ida eventualmente a una cepa distinta) o recidiva (la misma cepa) (34). La heterogeneidad gen'tica ,ue presenta el H*% en ,ue pr$cticamente cada cultivo muestra caractersticas propias% +avorece la utili<acin de la t'cnica con este propsito. II)B M$"-# C#-!*+,$' # D!5ii-i. %! +?"/i#s 0@si-#s) H!/#""$:i$ Di:!s+i3$ A'+$ 8s la p'rdida de sangre causada por diversas en+ermedades ,ue a+ectan al tu&o digestivo desde la oro+aringe al ligamento de Ireit<. *or su volumen de p'rdida puede serE THemorragia digestiva leve (anemia crnica) THemorragia digestiva moderada THemorragia digestiva masiva (p'rdida de m$s del 2"53". del volumen sanguneo). H!'i-#0$-+!" P7'#"i 8s una &acteria microaer+ila% espiroidea% ,ue coloni<a primariamente la mucosa g$strica antral% donde produce una in+lamacin aguda y crnica% denominada gastritis crnica activa. La in+eccin se ha asociado tam&i'n a (lcera p'ptica% adenocarcinoma y lin+oma g$strico. U'-!"$ *?*+i-$ 8s toda lesin de la piel o mem&rana mucosa con +orma crateri+orme (+orma de un cr$ter% al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatri<acin. A+ecta la mucosa ,ue recu&re el estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasi+ican en (lceras g$stricas y (lceras duodenales% estas (ltimas son mucho m$s +recuentes. III) Dis!C# M!+#%#'.:i-#) III)1 Ti*# %! i3!s+i:$-i.) a) *or el tiempo ,ue se capta la in+ormacin E Fetrospectiva &) 8volucin +enmeno estudiado E Iransversal c) *or el dise#o de investigacin y contrastacin de varia&lesE Descriptivo. d) De acuerdo con la inter+erencia del investigador E L&servacional III)2 Dis!C# %! i3!s+i:$-i.) 8sta investigacin es una investigacin epidemiolgica y tiene un dise#o o&servacional de campo% ya ,ue los datos ,ue se extraer$n a trav's de la +icha de recoleccin de datos% son de tipo primario por ser extrados directamente historias clnicas. III)1 P#0'$-i. 7 /,!s+"$) III)1)1 P#0'$-i. La po&lacin est$ comprendida por todos los pacientes de 0 a 4" a#os% con diagnstico clnico de Hemorragia Digestiva Alta% ,ue ingresaron por emergencia y estuvieron hospitali<ados en el servicio de Dastroenterologa del del Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia durante el periodo 8nero5;ulio del 1"1 III)1)2 UNIDAD DE ANALISIS Historias clnicas de todas las pacientes pertenecientes a la po&lacin. III)1)1 M,!s+"$) III)1)1)1 TAMADO DE MUESTRA) La muestra estar$ con+ormada por todos los pacientes de 0 a 4" a#os% con diagnstico clnico de Hemorragia Digestiva Alta% ,ue ingresaron por emergencia y estuvieron hospitali<ados en el servicio de Dastroenterologa del del Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia durante el periodo 8nero5;ulio del 1"1% ,ue cumplan con los criterios de inclusin y con ning(n criterio de exclusin. III)1)1)2 Ti*# %! /,!s+"!#) 7o pro&a&ilstico 666.2.2.2 C"i+!"i#s %! i-',si.. *acientes de am&os sexos de 0 a 4" a#os de edad con diagnstico de Hemorragia Digestiva Alta. *acientes con in+eccin de la mucosa g$strica por Helico&acter *ilory mediante endoscopia con &iopsia. *acientes ,ue ingresen por emergencia y estuvieron hospitali<ados en el Servicio de Dastroenterologa del hospital en estudio. 666.2.2.3 C"i+!"i#s %! !(-',si.. *acientes de am&os sexos menores de 0 a#os hospitali<ados en el Servicio de Dastroenterologa del Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia 8sSalud J *iura% ,ue no ingresaron por emergencia y no cumplen con los re,uisitos para con+irmar el diagnstico clnico de Hemorragia Digestiva Alta. Iodas las historias clnicas incompletas ,ue no cuenten con los re,uisitos necesarios para llenar la +icha de recoleccin de datos% o las historias ,ue no se encuentren de los pacientes mayores de 0 a#os de edad% con diagnstico clnico de Hemorragia Digestiva Alta. *acientes con ciruga g$strica previa *acientes con diagnstico de Hemorragia Digestiva alta ,ue en la endoscopia se encontr presencia de lesiones neopl$sicas *acientes con diagnstico de Hemorragia Digestiva alta ,ue en la endoscopia se encontr presencia de varices eso+$gicas u otro tipo de lesin vascular )so de anti&iticos% &lo,ueadores H1% &ismuto o 6nhi&idores de la Com&a de protones 2" das antes del episodio de sangrado. Lmisin de la toma de &iopsias para histologa para la identi+icacin de H. pylori. 666.3 . Lperacionali<acin de varia&les. 666.3. Aatri< de Lperacionali<acin. ?AF6ACL8S I6*L 8S:ALA D8 A8D6:6L7 8dad :uantitativa :ontinua Sexo :ualitativa 7ominal 9ona de *rocedencia :ualitativa 7ominal Hacinamiento :ualitativa 7ominal Aedidas Higienicodiet'ticas :ualitativa 7ominal Aani+estaciones :lnicas :ualitativa *olitmica Hemoglo&ina al ingreso :uantitativa Fa<n Halla<gos endoscpicos :ualitativa *olitmica Locali<acin Iopogr$+ica de la Hemorraga Digestiva Alta :ualitativa *olitmica 7U de pa,uetes glo&ulares :uantitativa Discreta Irans+usin Sangunea :ualitativa Dicotmica :ausa de la Hemorragia Digestiva Alta :ualitativa *olitmica 666.3.1 De+inicin conceptual y operacional de varia&les y dimensiones. VARIABLES DEFINICIN CONCEPTUAL ESCALA DE MEDICION TIPO INDICADOR 8dad Iiempo vivido por la paciente en a#os desde su nacimiento hasta la actualidad :ontinua :uantita tiva 0510 10520 20530 305-0 -05/0 /05!0 V4" Sexo :ondiciones anatmicas% +isiolgicas y a+ectivas ,ue caracteri<an cada sexo 7ominal :ualitati va Aasculino +emenino 9ona de *rocedencia 9ona donde la paciente est$ viviendo actualmente 7ominal :ualitati va )r&ano Fural Hacinamiento 8s la aglomeracin de personas en un determinado espacio. 7ominal :ualitati va Si 7o Aedidas Higienicodiet't Son una serie de medidas 7ominal :ualitati va 7inguno icas relacionadas con nuestra calidad de vida
W Hemoglo&ina al ingreso ?alor de la&oratorio con el ,ue ingresa el paciente. Fa<n :uantita tiva Aenor de /grKdl / 5 !.44 grKdl 0 J 4.44 grKdl " J .44 grKdl Aayor de - grKdl Halla<gos endoscpicos 8lementos descu&iertos en pacientes con (lcera p'ptica a *olitmica :ualitati va Sangrado Activo A chorro (6a) Sangrado Activo re<uma (6&) ?aso visi&le no sangrante (66a) :oagulo Adherido (66&) Aancha *lana *igmentada (66c) Case Limpia (666) Locali<acin Iopogr$+ica de la Hemorraga Digestiva Alta )&icacin anatmica donde se origina la Hemorragia Digestiva Alta. Dicotmica :ualitati va 8s+ago 8stmago Duodeno 7U de pa,uetes glo&ulares Discreta :uantita tiva
1 2 3 o m$s Irans+usin Sangunea Administracin de sangre a los pacientes con hemorragia digestiva alta para reintegrar el volumen perdido Dicotmica :ualitati va S6 7L :ausa de la Hemorragia *atologa ,ue est$ ocasionando la Dicotmica :ualitati va )lcera D$strica Digestiva Alta hemorragia digestiva alta y ,ue se determina por el empleo de la endoscopia. )lcera Duodenal ?arices 8so+$gicas ?arices D$stricas Dastritis Duodenitis Angiodisplasi as Aal+ormacion es A? :A D$strico Sd Aallory Neis 6n+eccin por H* Mue puede dar lugar a gastritis crnica y (lcera g$strica y duodenal so&re todo en ni#os aun,ue en menor proporcin ,ue en los adultos. 7ominal :ualitati va *ositivo 7egativo III)8 R!-#'!--i. %! %$+#s) III)8)1 M?+#%#s 7 T?-i-$s %! "!-#'!--i. %! %$+#s) A'todo o&servacional I'cnica o&servacional no participanteH se har$ una revisin detallada de las historias clnicas. III)8)2 Is+",/!+#s) D!s-"i*-i. Es! !34$ $ A!(# 01F Se ela&or una +icha de recoleccin de datos (Anexo ). La estructura y el contenido de dicha +icha% es el necesario para poder recolectar todos los datos e in+ormacin de las varia&les de este estudio. 6)8)1 CONFIABILIDAD Y VALIDEG Se revisar$n las historias clnicas de manera exhaustiva y detenida% y a la par se ir$n pasando y registrando todos los datos ,ue sean necesarios a la +icha de recoleccin de datos% para poder o&tener toda la in+ormacin re,uerida para este estudio. III)9 P"#-!%i/i!+# %! "!-#'!--i. %! %$+#s) III)9)1 P"#-!s# %! "!-#'!--i. %! %$+#s) Se acudi al servicio de gastroenterologa del Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia 8sSalud J *iura% donde se accedi al registro diagnstico de ingreso y de egreso% ,ue se encuentran archivados en li&ros de acuerdo a sus respectivos a#os de estudio. Luego de solicitar y revisar los li&ros correspondientes al periodo de estudio% se incluyeron en el estudio% todos los pacientes adultos% mayores de 0 a#os de edad% con diagnstico clnico yKo endoscpico de Hemorragia Digestiva Alta y presencia de Helico&acter *ylori seg(n &iopsia% los cuales se encontra&an identi+icados por la numeracin de su respectiva Historia :lnica y datos generales del paciente (nom&res y apellidos% sexo% edad% etcX *osteriormente con los datos o&tenidos de los pacientes con diagnstico clnico yKo endoscpico de Hemorragia Digestiva Alta y presencia de Helico&acter *ylori% se acudi al servicio de cmputo de archivo general de historias clnicas del Hospital 666 ;os' :ayetano Heredia 8sSalud J *iura% donde se veri+ic el n(mero de historia clnica correspondiente a dicho paciente. Luego de la veri+icacin y con el apoyo del personal ,ue la&ora en el archivo general de historias clnicas de este nosocomio se sustrajeron de los estantes las historias clnicas completas. Luego se ela&or una &ase de datos con toda la in+ormacin o&tenida. 8l an$lisis estadstico de los resultados se reali<ar$ a trav's de programa in+orm$tico S*SS- y Aicroso+t 8xcel 1"". Se ta&ular$n los resultados o&tenidos. Se gra+icar$n los resultados usando el programa Aicroso+t 8xcel 1"" Se proceder$ a plantear las conclusiones en &ase a los datos o&tenidos. Se proceder$ a la redaccin del in+orme +inal de la investigacin con la ayuda de Aicroso+t Nord 1"". III)9)2 Dis!C# %! T$0'$s) TABLA 01 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN EL SEHO '()*R(+,C(-. 'E C/)-) )EG0. )E1- SEHO NI CASOS J F!/!i# M$s-,'i# TOTAL TABLA NI2 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN LA EDAD EDAD NI CASOS J 1K-2K 2K-1K 1K-6K 6K-8K 8K-9K 9K-BK LM0 TOTAL TABLA 01 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN SU LA PROCEDENCIA PROCEDENCIA NI CASOS J URBANO RURAL TOTAL TABLA 06 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN LOCALIGACION TOPOGRAFICA CAUSA NI CASOS J Es+./$:# D,#%!# TOTAL TABLA NI8 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN LA CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CAUSA NI CASOS J U'-!"$ G@s+"i-$ U'-!"$ D,#%!$' TOTAL TABLA NI9 DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN MANIFESTACIONES CLINICAS CAUSA NI CASOS J M!'!$ H!/$+!/!sis M!'!$ 7 H!/$+!/!sis H!/$+#N,!-i$ R!-+#""$:4$ D#'#" A0%#/i$' Dis5$:i$ Pi"#sis N@,s!$s V./i+#s N@,s!$s 7 V./i+#s M$"!#s Li*#+i/i$ P$'i%!& T$N,i-$"%i$ Hi*#+!si. T$N,i-$"%i$ 7 Hi*#+!si. TABLA NIB DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN HEMOGLOBINA AL INGRESO HEMOGLOBINA NI CASOS J M!#" %! 9:";%' 9 - B)MM :";%' K M)MM :";%' 10 11)MM :";%' M$7#" %! 18 :";%' TOTAL TABLA NIK DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA SEGN RE >UERIMIENTO DE TRANFUSION SANGUINEA TRANSFUSION J SI NO TOTAL TABLA NIM DISTRIBUCION DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y PRESENCIA DE HELICOBACTER PILORY DEL HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA ESSALUD PIURA )EG0. E2 '(/G.-)*(C- E.'-)C-3(C- 'E 2/ ,2CER/ 3E3*(C/ )EG0. 4-RRE)* HALLAGGOS NI CASOS J S$:"$%# A-+i3# A -A#""# EI$F S$:"$%# A-+i3# "!&,/$ EI0F V$s# 3isi0'! # s$:"$+! EII$F C#$:,'# A%A!"i%# EII0F M$-A$ P'$$ Pi:/!+$%$ EII-F B$s! Li/*i$ EIIIF TOTAL 6)9)1) SUPERVISIN DE LA INVESTIGACIN La supervisin de la investigacin estar$ a cargo del asesor del 8studio. 6)B) PLAN DE TABULACIN Y ANOLISIS) 6)B)1) PROCESAMIENTO DE DATOS) :on las +ichas de recoleccin de datos llenas se proceder$ a crear una &ase de datos% para ello se emplear$ el programa estadstico Aicroso+t 8xcel 1"". 6)B)2) INTERPRETACIN DE DATOS) La interpretacin se har$ en +uncin de los resultados presentes en la &ase de datos. Luego de ello se proceder$ a interpretar el in+orme +inal. 6)B)1) ANOLISIS DE DATOS) Luego de ha&er creado la &ase de datos en Aicroso+t 8xcel 1""% se reali<ar$ un an$lisis cuantitativo. IV) As*!-+#s =+i-#s) *ara alcan<ar los o&jetivos del presente tra&ajo de investigacin es necesario revisar las historias clnicas pertinentes% las mismas ,ue ser$n revisadas con la previa autori<acin de las autoridades del Hospital Fegional 8sSalud 6665;os' :ayetano Heredia. Ioda la in+ormacin o&tenida y recopilada en esta investigacin a trav's de las +ichas de recoleccin de datos ser$ (nica y exclusivamente utili<ada para poder cumplir los o&jetivos tra<ados del estudio. 7o se dar$ a conocer los nom&res de los pacientes ni los n(meros de historias clnicas ,ue +ueron seleccionados para este estudio. 7o se &rindar$ o pu&licar$ ninguna in+ormacin re+erida a alguna +icha en particular% salvaguardando de esta manera el anonimato del paciente y la de su +amilia en esta investigacin. 8l presente tra&ajo no compete la vida% la salud o el honor del paciente. 8l desarrollo del presente tra&ajo de&e estar normado por la verdad en toda su expresin. Los aspectos de la 'tica a considerar sonE O0+!!" i5#"/$-i. 5i%!%i:$< 7o viciar% inventar% adaptar% modi+icar los datos sino aceptarlos tal como se nos o+recen. C,/*'i" -# !' -"##:"$/$ !s+$0'!-i%#< Signi+ica ,ue no se de&e incurrir en un mal manejo del tiempoH de lo contrario% no se dispondra de la su+iciente serenidad para anali<ar los datos y la ulterior necesidad de culminar el tra&ajo ocasionara di+icultades. VI) ASPECTOS ADMINISTRATIVOS) 9)1) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MES ACTIVADES E N E R O F E B R E R O M A R G O A B R I L M A Y O J U N I O J U L I O Fevisin &i&liogr$+ica Y Y Dise#o del proyecto Y Fecoleccin de datos Y Y Y Y Y Y An$lisis de los datos Y Y Y Y *resentacin del in+orme Y Y Y Y Y 6n+orme +inal y presentacin del tra&ajo Y 9)2 PRESUPUESTO 9)2)1) RECURSOS HUMANOS) AUTORES< :isneros :ardo<a Alexander 8studiante del 3to a#o de la Bacultad de Aedicina Humana de la )niversidad 7acional de *iura ASESOR< Dr. :arlos del :arpio A'dico :irujano. A'dico Deneral del :entro de Salud Aaterno 6n+antil de :astilla (:8SAA6:A) Docente de la Bacultad de Aedicina Humana de la )niversidad 7acional de *iura. 9)2)2) RECURSOS MATERIALES) A$+!"i$'!s Es-"i+#"i# Aillar de Hojas D67A A J3 SK. 11. "" " +olders manila SK. -."" " lapiceros SK. 1"."" 2 corrector SK. 4."" 2 resaltados SK. 4."" S!"3i-i#s< Acceso a 67I8F78I y a &i&liogra+a 7acional SK. ""."" 6mpresiones 5Botocopias SK. -"."" Aovilidad SK. -"."" Anillado SK. -."" Dastos improvistos SK. ""."" ILIAL SK. 2!"."" 9)2)1) FINANCIAMIENTO) Iodos los gastos de este estudio ser$n solventados (nica y exclusivamente por los autores de la investigacin. 9)2)6) DURACIN DEL PROYECTO) 8l estudio durar$ / meses VII) REFERENCIAS BIBLIOGROFICAS) . LA678 L% *8I8FSL7 NL. Cleeding peptic ulcer. 7 8ngl ; Aed. 443H 22E !!5!1!. 1. H)7D L:I% :H67D ;OL% S)7D ;;O% et al. Long5term outcome o+ Helico&acter pylori5idiopatic &leeding ulcersE a prospective cohor study. Dastroenterology 1""-H 10E 03-50-". 2. S:H6LL67D D% D8A8L A% 7)SS8 I% et al. Helico&acter pylori in+ection does not a++ect the early re&leeding rate in patients Pith peptic ulcer &leeding a+ter success+ul endoscopy hemostasisE a prospective single5 center trial. 8ndoscopy 1""2H 2-E 242524/. 3. LGA7 A% IA7G)FI 8% ASLA7 C)% et al. Felationship &etPeen non5 steroidal anti5in+lamatory drug use and Helico&acter pylori in+ection in &leeding or uncomplicated peptic ulcerE a case control study. ; Dastroenterol Hepatol. 1""2H 0E 051-. -. Guipers 8;% Ihijs ;:% Besten H*. Ihe prevalence o+ Helico&acter pylori in peptic ulcer disease. Aliment *harmacol Iher 44-H 4 (Suppl. 1)E -45/4. /. Dis&ert ;*% Coixeda D% Aller F% de la Serna :% San< 8% Aartn de Argila :% et al. Helico&acter pylori and digestive hemorrhage due to duodenal ulcerE the prevalence o+ the in+ection% the e++icacy o+ 2 triple therapies and the role or eradication in preventing a hemorrhagic recurrence. Aed :lin (Carc.) 444H 1E /5-. !. 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"!-#'!--i. %! %$+#s 7U Historia :lnica E c c c c c c c c c c c c c c c c c c Iipo de SeguroE 8sSaludc c c 7o Aseguradoc c c S6Sc c c Ltrosc c 1) Fi'i$-i. < 8dad E Sexo E A B *rocedencia E )r&ano Fural 1. Ti!/*# %! !5!"/!%$%< c c c das. 2. Ti!/*# %! !s+$-i$ A#s*i+$'$"i$< c c c das. 3. V$'#" %! H!/#:'#0i$ $' i:"!s# < P P P P P grKdl 8) A+!-!%!+!s %! I/*#"+$-i$< :irrosis hep$tica Antecedente de Hemorragia Digestiva Alta previa. 7eoplasias. :onsumo de A678s. :onsumo de Alcohol. Ltro 7inguno 9) M$i5!s+$-i#!s C'4i-$s< Aelena. Hematemesis. Hemato,uecia Fectorragia. Dolor A&dominal. 7$useas. Aareos. ?mitos. *alide<. Hipotensin. Ia,uicardia. B) C$,s$ %! '$ H!/#""$:i$ Di:!s+i3$ A'+$< )lcera g$strica )lcera duodenal ?$rices eso+$gicas. ?$rices g$stricas. 8so+agitis. Dastritis. Duodenitis. Angiodisplasias. Sd. Aallory Neiss. :$ncer g$strico. Aal+ormacin Arterio ?enosa. K) L#-$'i&$-i. T#*#:"@5i-$ %! '$ H!/#""$:i$< 8s+ago. 8stmago. Duodeno. 7o determinada M) H$''$&:# E%#s-.*i-# %! '$ U'-!"$ P?*+i-$Q s!:R F#""!s+< Sangrado Activo% a chorro 6a Sangrado Activo% en re<uma% 6& ?aso visi&le no sangrante 66a :o$gulo Adherido 66&. Aancha *lana *igmentada 66c Case limpia 666 10) T"$s5,si. S$:,4!$< Si c c c 7o c c c 7U pa,uetesE c c c c Solicitud de autori<acin de aplicacin de instrumento. dAeL D8 LA 67I8DFA:6L7 7A:6L7AL O 8L F8:L7L:6A687IL D8 7)8SIFA D6?8FS6DADf SOLICITA PERMISO PARA REVISAR HISTORIAS CLINICAS S8eLFE DF. *8DFL @7D8L8S D)I68FF89 D6F8:ILF D8L HLS*6IAL F8D6L7AL 666 ;LS8 :AO8IA7L H8F8D6A 5 *6)FA Alexander% identi+icado con D76 numero 3324003-% con domicilio legal en )r& Sta Aargarita A< MD Lote 13J *iura% alumno del !g :iclo en la Bacultad de Aedicina Humana de la )niversidad 7acional de *iura% ante )sted me presento y expongoE Mue con el o&jetivo de F8AL69AF un tra&ajo de investigacin% SOLICITO $ ,s+!% s! /! !(*i%$ !' *!"/is# *!"+i!+! *$"$ '$ "!3isi. %! His+#"i$s C'ii-$sQ para pedirles apoyen en mi investigacin. *or lo expuestoE Fuego a )sted acceda a mi peticin por ser de justicia. *iura% 1- de julio de 1"1 555555555555555555555555555555555555555555555555555 Alexander A.:isneros :ardo<a D76E 3324003-
Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado (Elsevier España) Volume 11 Issue 2 2012 (Doi 10.1016%2Fs0304-5412%2812%2970266-4) C. Gargallo P. Aranguren García F. Gomollón - Infecc
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