Resumen Estudio descriptivo, prospectivo y transversal sobre la infeccin aguda del tracto urinario en el nio menor de 5 aos, en el perodo

comprendido desde Enero-Diciembre 200 !"niverso#$5% nios menores de 5 aos egresados con el diagnstico de infeccin del tracto urinario en el periodo de referencia, con una muestra de $&5 nios de ese universo, seleccionados seg'n criterios de inclusin! (ara la recoleccin de los datos se revisaron las )istorias clnicas! *e utili+aron medidas de estadstica descriptiva! ,a infeccin urinaria predomin en los menores de $ ao, con un incremento discreto en el se-o masculino para ese grupo de edad .& !&/0 y ligero predominio del se-o femenino en el grupo de $ a & aos! El cuadro clnico de presentacin fue muy variado, predomin la forma febril aguda, 1ue represent .2&!$/0! Dentro de las malformaciones cong3nitas encontradas, la m4s frecuente fue el reflu5o vesicoureteral, seguido de la )idronefrosis! ,a ecografa renal y la cistouretrografa miccional aportaron una importante informacin para la evaluacin de los nios con malformaciones! El microorganismo 1ue se aisl con m4s frecuencia fue Esc)eric)ia coli, .5 !$/ de los aislamientos0! ,os aminoglucsidos constituyeron la primera lnea del tratamiento antimicrobiano! ,a eritrosedimentacin result ser el estudio de laboratorio con mayor positividad! ,a mayora de los nios re1uiri de una estada )ospitalaria menor de % das! ,a infeccin urinaria recurrente se present en un reducido n'mero de casos! 6ntroduccin ,a infeccin del tracto urinario .67"0 es la enfermedad bacteriana, de car4cter no epid3mico, m4s frecuente en la infancia! 8pro-imadamente entre a 5/ de las )embras y entre $-2/ de los varones se ver4n afectados a lo largo de su infancia por al menos un episodio .$0! En el ao $99&, Esc)eric), pediatra alem4n, identific la bacteria 1ue )oy lleva su nombre en la flora fecal del lactante y en $9:& demostr su presencia en la orina de estos pacientes .20! ,a identificacin preco+ y precisa del nio con infeccin urinaria es de capital importancia para reducir la morbilidad y las secuelas asociadas! El m3todo diagnstico utili+ado )a de ser lo m4s sensible y especfico posible, evitando as el infradiagnstico, 1ue conlleva al retraso en la terapia con una posible progresin del dao renal y posterior p3rdida de funcin! El sobrediagnstico, por su parte, conduce a un tratamiento in'til, 1ue enmascara posiblemente la verdadera enfermedad y obliga a la reali+acin de investigaciones y seguimientos innecesarios, molestos, costosos y probablemente no del todo inocuos . -50! ,os estudios epidemiolgicos indican 1ue la incidencia de infeccin del tracto urinario vara seg'n la edad y el se-o! ,a frecuencia en la infancia es de $ - 2/, los varones lactantes presentan una mayor incidencia y con frecuencia est4 asociada a anomalas

cong3nitas; es en la edad preescolar cuando se producen muc)as de las lesiones renales atribuidas a la infeccin urinaria sintom4tica y<o al reflu5o vesicoureteral .20! ,os bacilos gram-negativos pertenecientes a la familia Enterobacteriacea son los principales implicados en la edad pedi4trica! =onstituyen un grupo comple5o, formado por varios g3neros, en los cuales los principales determinantes de la virulencia bacteriana est4n presentes en la mayora de sus especies! Esc)eric)ia coli es la causante del 90-:0/ de las infecciones ad1uiridas en la comunidad y apro-imadamente en la mitad de las personas )ospitali+adas o con factores de riesgo .%0! ,e siguen por frecuencia varias especies como son# Enterobacter, (roteus, >lebsiella y (seudomonas! De las bacterias gram-positivas patgenas para el aparato urinario, las m4s comunes son Enterococo y *tap)ylococcus Epidermidis .9-$00! ,os 'nicos virus 1ue )an sido implicados como uropatgenos son el adenovirus, encontrado en las cistitis )emorr4gicas, cuyos serotipo $$ se )a descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en pacientes con trasplante renal, al igual 1ue citomegalovirus y el virus ?> perteneciente a la familia de los poliomavirus .$$!$20! ,as diferencias individuales en la susceptibilidad a las infecciones urinarias se pueden e-plicar por los factores 1ue dependen del )u3sped y de la bacteria! En relacin con la interaccin entre ambos, se )a demostrado 1ue la disminucin de la resistencia reduce los re1uisitos de la virulencia para la bacteria, en tanto en un )u3sped resistente para 1ue ocurra la infeccin es necesario 1ue las bacterias tengan caractersticas de virulencia, 1ue les permitan coloni+ar el aparato urinario .$ -$50! Entre los factores 1ue predisponen a la infeccin urinaria, el reflu5o vesicoureteral es el m4s frecuente, con 25-50/! ,a estenosis pieloureteral o ureterovesical, la uretero)idronefrosis, valva de uretra posterior, divertculo de ve5iga, doble sistema colector y displasia o )ipoplasia tienen menor incidencia .$2-$:0! En pases como Espaa, la frecuencia de infeccin del tracto urinario sintom4tica en reci3n nacidos oscila entre 0!$&-0!%/, con predominio del se-o masculino de #$! En Estados "nidos la tasa de ocurrencia durante el primer ao de vida es de 0! -$!2, siendo m4s frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida; a partir de esta edad predomina en las )embras .200! En un estudio reali+ado en el *ervicio de @efrologa del Aospital (edi4trico @orte de *antiago de =uba se encontr 1ue de $00 pacientes con infeccin urinaria, 20 / tenan reflu5o vesicoureteral .2$0! En nuestra provincia la incidencia de infeccin urinaria es de $22 casos 1ue representan $!&/ de los lactantes! En el (oliclnico BRene Calle5o Drti+B se encontr una incidencia de &$!%/.220! En un estudio reali+ado en el Aospital (edi4trico BEeneral Filan3sB, de ?ayamo, se obtuvo 1ue la infeccin urinaria vari seg'n el se-o y grupo de edades predominando el se-o

masculino en los nios menores de $ ao .25!2/0 y el femenino a partir de esta edad .Rodrgue+ ?ertot 77E 200$-200 0! De todo lo antes mencionado puede decirse 1ue el futuro de vida de un grupo importante de nios con infeccin urinaria va a depender en definitiva de una valoracin correcta y de un tratamiento adecuado, de a) 1ue nos propusi3ramos como ob5etivo caracteri+ar el comportamiento de la infeccin urinaria en lactantes y preescolares de nuestro radio de accin! Faterial y m3todo *e reali+ un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en pacientes ingresados en el Aospital (edi4trico Docente BEeneral ,uis! 8! Filan3sB del municipio ?ayamo, en el perodo comprendido desde Enero-Diciembre 200 , con el ob5etivo de determinar el comportamiento de la infeccin aguda del tracto urinario en el nio menor de 5 aos! El universo de traba5o estuvo constituido por $5% pacientes 1ue egresaron con el diagnstico de infeccin urinaria y la muestra por $&5 nios seleccionados seg'n los criterios de inclusin! =riterios de inclusin Fenores de 5 aos con diagnstico principal al egreso de infeccin del tracto urinario, cuyas )istorias clnicas recogieran todos los datos ob5eto de investigacin! =riterios de e-clusin Gallecidos durante el ingreso Aistorias clnicas incompletas Diagnstico secundario de infeccin del tracto urinario (revia coordinacin con el *ervicio de @efrologa y el Departamento de 8rc)ivo y Estadsticas del Aospital (edi4trico BEeneral Filan3sB, se procedi a la revisin e-)austiva de las )istorias clnicas de los pacientes menores de 5 aos egresados con el diagnstico de 6nfeccin del 7racto "rinario, para describir las variables ob5eto de estudio! ,a edad se distribuy en dos grupos Fenor de $ao De $- & aos *e-o ,as formas clnicas se agruparon de la siguiente forma#

Gebril *intomatologa digestiva *intomatologa urinaria (eso estacionario @eurolgica o pseudomenngea 8sintom4tica Falformaciones asociadas del tracto urinario# seg'n ecografa renal, cistouretrografHa miccional y e-amen fsico Reflu5o vesicoureteral Aidronefrosis Calvas de uretra posterior Estrec)e+ uretral y ureteral *ine1uias de labios menores Aalla+gos de laboratorio Aemoglobina# se consider anemia si )emoglobina por deba5o de$$0 g<l! ,eucograma# se consider leucocitosis cifras por encima de$0-$0:<l, seg'n lo normado en el sistema internacional de valores de referencia de los estudios de laboratorio clnico! Eritrosedimentacin# como valor normal )asta 20 mm<) por el m3todo cin3tico, reaccin de Iaffe! =reatinina# se consider como valor normal en el lactante )asta &0 umol<l y en el preescolar )asta 90umol<l! =ituria# e-iste leucocituria cuando los leucocitos est4n por encima de $0 000, por mililitros de orina! Reali+ada por el m3todo de Iiri IirJa! Aalla+gos microbiolgicos ."rocultivo0 ?acterias Eram- positivas ?acterias Eram- negativas

"rocultivo# se orient para la recoleccin de la muestra la toma al Bacec)oB del c)orro medio, con )igiene de los genitales por retraccin del prepucio o separacin de los labios mayores, lavado con 5abn y en5uague por arrastre con solucin salina est3ril o agua )ervida, consider4ndose positiva la presencia de m4s de $00 000 unidades formadoras de colonias de una sola especie bacteriana por mililitros de orina ."G=<ml0! (ara el cultivo de la orina se utili+ el medio de =led .agar con cistina y lactosa con d3ficit de electrolitos0! (ositividad de los estudios imagenolgicos Ecografa renal# se le reali+ a todos los nios, el cual brinda una buena definicin de la morfologa y ecoestructura del par3n1uima renal, as como tambi3n de la va e-cretora, donde permite evaluar dilataciones de c4lices )asta el ur3ter, definir caractersticas de la ve5iga! =istouretrografa miccional# este e-amen se indic cuando se sospec) una malformacin, bien por1ue presentara una infeccin complicada, ecografa anormal o estigmas e-ternos de malformacin renal y siempre despu3s de $&- 2$ das de terminado el tratamiento antimicrobiano y con urocultivo sin crecimiento bacteriano Eammagrafa# se reali+ en presencia de ecografa renal sugestiva de malformacin y<o cistouretrografa miccional patolgica! Fodalidad terap3utica utili+ada 8ntimicrobianos aislados =ombinacin de antimicrobianos Estada )ospitalaria Fenor de % das Entre % y $& das F4s de $& das @'mero de episodios de 6nfeccin del 7racto "rinario "no Dos 7res o m4s 73cnicas y procedimientos

De obtencin y recoleccin de la informacin# los datos se obtuvieron de las )istorias clnicas )ospitalarias en el Departamento de 8rc)ivo y Estadsticas del )ospital! ,a informacin se tabul en un procesador de base de datos sobre KindoLs -p profesional, con au-ilio de una computadora (entium 6C marca ,7D,! De procesamiento estadstico# se utili+aron medidas de estadstica descriptiva .distribuciones de frecuencias absolutas y relativas0! Resultados En la tabla $ se puede apreciar una mayor ocurrencia de infeccin urinaria en el grupo et4reo correspondiente al menor de un ao 1ue representa 90!%/, con predominio del se-o masculino .& !&/0; sin embargo, en el grupo de $ a & aos la ocurrencia fue menor, dado por $:! /, en estas edades predomin el se-o femenino, representado por $$!%/! 7abla $ 6nfeccin del tracto urinario seg'n edad y se-o Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Gemenino Fasculino 7otal Edad @o! / @o! / @o! / Fenores de $ ao 5& %!

2 & !& $$% 90!% De $ - & aos $% $$!% $$ %!2 29 $:! 7otal %$ &: %& 5$ $&5 $00!0 Guente # Aistorias =lnicas En la 7abla 2 se muestran las formas clnicas presentes en los diferentes grupos de edades; la m4s frecuente fue la febril aguda con 2&!$/, esta predomin en el menor de $ ao; le siguen la forma digestiva con 5%!:/ y la urinaria con 9!2/, estas 'ltimas afectaron m4s al grupo menor de $ ao! ,as restantes representaron el menor porciento! 7abla 2 6nfeccin del tracto urinario seg'n forma clnica de presentacin

Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Fenores de $ ao De $ - & aos 7otal Gormas =lnicas @o! / @o! / @o! / Gebril %$ &: 22 $5!2 : 2&!$ Digestiva %& 5$ $0 2!: 9&

5%!: "rinaria & 2:!% $ 9!: 52 9!2 (eso Estacionario $0 2!: 0 0 $0 2!: @eurolgica

2!$

2!$ 2 &!$ 8sintom4tica

& 2!9 $ 0!% 5 !5 Guente # Aistorias =lnicas 7abla ! En la misma se pueden observar las malformaciones cong3nitas asociadas a la infeccin aguda del tracto urinario, detectadas mediante los estudios radiolgicos del rin y vas urinarias, donde el reflu5o vesicoureteral fue el m4s representativo con &&!5/, seguido por la )idronefrosis con 22!2/; las restantes tuvieron un porciento reducido! 7abla 6nfeccin del tracto urinario seg'n malformaciones cong3nitas Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Falformaciones =ong3nitas @o! / Reflu5o vesicoureteral & &&!5 Aidronefrosis 2 22!2 Calvas de uretra posterior $

$$!$ Estec)e+ uretral y ureteral $ $$!$ *ine1uia de labios menores $ $$!$ 7otal : $00!0 Guente # Aistorias =lnicas 8l anali+ar los estudios de laboratorios representados en la 7abla & se puede evidenciar 1ue la eritrosedimentacin fue el reactante de fase aguda con mayor positividad, acelerada en 2:!%/; le sigui en orden de frecuencia la cituria con 29! / y la leucocitosis a predominio de polimorfonucleares con 22!:/; la )emoglobina descendi en 5:! / y la creatinina se elev en 2!2/! 7abla & 6nfeccin del tracto urinario seg'n estudios de laboratorio Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Estudios de @ormal (atolgico 7otal ,aboratorio @o! /

@o! / @o! / Eritro && 0! $0$ 2:!% $&5 $00!0 =ituria &2 $!% :: 29! $&5 $00!0 ,eucocitos &9 !$ :% 22!:

$&5 $00!0 Aemoglobina 5: &0!% 92 5:! $&5 $00!0 =reatinina $ 2 : !9 : 2!2 $&5 $00!0 Guente # Aistorias =lnicas =omo se evidencia en la tabla 5 la distribucin de los g3rmenes seg'n estudios microbiolgicos se comport de la siguiente forma# se aislaron con mayor frecuencia los gram-negativos, dentro de ellos Esc)eric)ia coli fue el m4s representativo, con 5 !$/, seguida por el Enterobacter con $5!:/, (roteus con $0!&/ y >lebsiella con &!$/! De los gram-positivos el m4s frecuente fue el Estafilococo con 9,:/, secundado por el Estreptococo fecal con %!2/! 7abla 5 6nfeccin del tracto urinario seg'n estudios microbiolgico Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200

Eermen aislado @o! / E! =oli %% 5 !$ Enterobacter 2 $5!: (roteus $5 $0!& Estafilococo $ 9!: Estreptococo fecal $$ %!2 >lebsiella 2 &!$ 7otal $&5 $00!0

Guente # Aistorias =lnicas 7abla 2! Fuestra la positividad de los e-4menes imagenolgicos reali+ados! ,a ecografa renal se le reali+ a los $&5 nios y se obtuvo 2!2/ de positividad! ,a cistouretrografa miccional se indic a nios con episodios recurrentes o evolucin desfavorable .nM2 0; la misma arro5 resultados patolgicos en 5 casos .2$!%/0! En cuanto a la Eammagrafa renal, estudio altamente especiali+ado y costoso, e indicada a nios con criterios para ello, debe destacarse 1ue su positividad fue de , / 7abla 2 6nfeccin del tracto urinario seg'n estudios imagenolgicos Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Estudios @ormal (atolgico 7otal 6magenolgicos @o! / @o! / @o! / Ecografa renal $ 2 : !9 : 2!2

$&5 $00!0 =istouretrografa $9 %9! 5 2$!% 2 $00!0 miccional Eammagrafa renal 2 22!% $ !

$00!0 Guente # Aistorias =lnicas 7abla %! *e encontr 1ue los aminoglucsidos, fundamentalmente, la amiJacina .22!9/0 siguen siendo la primera lnea de tratamiento, seguidas por las cefalosporinas de tercera generacin!,a antibioticoterapia oral se utili+ en pacientes con infecciones de debut no complicadas y buen estado clnico! 8un1ue e-isten pautas internacionales para el tratamiento de las infecciones urinarias en el nio, debe recordarse 1ue el mismo debe individuali+arse, seg'n las caractersticas clnicas y el germen aislado 7abla % 6nfeccin del tracto urinario seg'n tratamiento antimicrobiano

Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 8ntimicrobiano @o! / 8miJacina :% 22!9 =eftria-ona 20 $ !9 8mpicillin % &!9 Eentamicina 2 &!$ 8cido nalid-ico 5 !5 =efa+olina & 2!9 =efale-ina

2!$ =efota-ima

2!$ 7otal $&5 $00!0 Guente # Aistorias =lnicas 7abla 9! ,a estada )ospitalaria 1ue predomin fue la de menos de % das con 9% pacientes para 20/; le contin'an entre % y $& das con 52 pacientes para 5!:/ y por 'ltimo la estada de m4s de $& das con un porcenta5e menor . &!$/0! 7abla 9 6nfeccin del tracto urinario seg'n estada )ospitalaria Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 Estada )ospitalaria @o! / Fenos de % das 9% 20 Entre % - $& das 52 5!: F4s de $& das

2 &!$ 7otal $&5 $00!0 Guente # Aistorias =lnicas 7abla :! 7eniendo en cuenta el n'mero de episodios presentes en estos pacientes se lleg a la conclusin de 1ue no fue predominante la infeccin urinaria recurrente en los pacientes estudiados, debido a 1ue el rango dado por o m4s episodios en un ao solo estuvo presente en 2!:/! 7abla : 6nfeccin del tracto urinario seg'n el n'mero de episodios Aospital (edi4trico Docente B Eeneral ,uis 8! Filan3s B Enero - Diciembre 200 @'mero de episodios @o! / "n episodio $$9 9$!& Dos episodios $% $$!% 7res o m4s episodios $0 2!:

7otal $&5 $00!0 Guente # Aistorias =lnicas Discusin *e observa 1ue en el perodo de lactancia la infeccin urinaria se presenta con mayor frecuencia, debido a la mayor presencia de anomalas cong3nitas en los primeros meses de la vida y a 1ue los factores inmunolgicos defensivos a'n est4n inmaduros .2 -250! ,a fmosis es una de las principales causas de infeccin urinaria en el se-o masculino 1ue favorece la coloni+acin bacteriana .220! En el se-o femenino la infeccin urinaria es m4s frecuente por la menor longitud de la uretra, la cercana con g3rmenes de la vagina y el ano y el aseo incorrecto de la regin perineal .2%,290! ,os te-tos de referencia, =ru+ .2:0 y @elson . 00 coinciden con nuestros resultados! El sndrome febril agudo se seala como la forma clnica m4s com'n en el nio menor de 5 aos, coincidiendo con los autores Io)nson. $0 y =)o. 20! ,os lactantes pe1ueos generalmente no se presentan con sntomas propios de la va urinaria, e-istiendo una pe1uea proporcin de pacientes 1ue pueden cursar asintom4ticos o presentar sntomas gastrointestinales y respiratorios concomitantes! ,a importancia de la evaluacin de las vas urinarias viene 5ustificada por el )ec)o de 1ue 2/ de las )embras y $0/ de los varones con infeccin urinaria presentan malformaciones obstructivas; 1ue 0/ de los nios investigados, con recurrencias, presentan reflu5o vesicoureteral y 95/ de estos 'ltimos presentan signos radiolgicos de pielonefritis crnica. 0! 8lgunos autores como @avarro .90 plantean 1ue dependiendo de la etapa en la 1ue se reali+a el diagnstico de malformacin as ser4 la evolucin posterior de los nios! ,a malformacin cong3nita 1ue m4s se encontr fue el reflu5o vesicoureteral, lo 1ue coincide con los estudios reali+ados por los autores Fuley .$20 y (ol5aJovic . &0! Debe tenerse en cuenta 1ue no siempre el aumento del n'mero de leucocitos, presente en 90 a :0 / de las infecciones urinarias, es absoluto para el diagnstico, pudiendo encontrarse en nios febriles con infecciones no locali+adas en el tracto urinario o por contaminacin vaginal. 50!

,as alteraciones funcionales durante el perodo agudo de infeccin del tracto urinario pueden ser comprobadas con la reali+acin de la creatinina, la cual nos indica el funcionamiento del filtrado glomerular y generalmente en las infecciones urinarias se mantiene normal; casos aislados se alteran cuando )ay daos del par3n1uima renal . 2, %0! ,os bacilos Eram-negativos son los principales implicados en las infecciones urinarias pedi4tricas! =onstituyen un grupo comple5o formado por varios g3neros en los cuales los principales determinantes de virulencia bacteriana est4n presentes en la mayora de sus especies! Esc)eric)ia coli es la causante del 90 al :0/ de las infecciones ad1uiridas en la comunidad y apro-imadamente en la mitad de las personas )ospitali+adas con factores de riesgo .%, 9, :0! ,a cistouretrografa miccional es uno de los estudios 1ue permite detectar reflu5o vesicoureteral y el 'nico 1ue posibilita su clasificacin, adem4s de evaluar ve5iga y uretra! 7iene como desventa5a 1ue es un procedimiento invasivo y re1uiere de la colocacin de una sonda vesical, lo cual conlleva a 1ue se debe esperar la negativi+acin del urocultivo y reali+arse ba5o 1uimioprofila-is .&0, &$0! ,a Eammagrafa isotpica renal es un m3todo m4s sensible para identificar lesiones secundarias a inflamacin aguda del par3n1uima renal, as como cicatrices; evidencia las 4reas de )ipocaptacin de pielonefritis por lo 1ue se utili+a como Bpatrn oroB para esta entidad indicando funcin renal porcentual y diferencial .&20! ,os aminoglucsidos ocasionan muy ba5a resistencia en los uropatgenos )abituales, debido a 1ue su to-icidad limit su uso! Debe tenerse en cuenta el porciento considerable de cepas de Esc)eric)ia coli 1ue son resistentes a la ampicilina y dem4s antimicrobianos, lo 1ue trae consigo el empleo cada ve+ mayor de aminoglucsidos y cefalosporinas .& , &&0! =onsideramos 1ue el paciente con infeccin urinaria solo debe ser ingresado si es menor de meses de edad o 1ue re1uiera tratamiento parenteral con antibiticos de amplio espectro en dependencia de su estado general o la reali+acin de estudios relevantes a nivel )ospitalario! (ensamos 1ue la estadia por infeccin urinaria durante el ingreso debe ser lo m4s corta posible, pues de esta forma se evitan las complicaciones como la sepsis nosocomial, aun1ue en ocasiones, las precarias condiciones sociofamiliares, la presencia de desnutricin severa y otros factores, influyen en la prolongacin de la estada )ospitalaria ! ,os episodios de recurrencia pueden ser debidos a recadas o reinfecciones! ,as recadas son recurrencias por el mismo germen 1ue origin el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al t3rmino del tratamiento! ,as reinfecciones son recurrencias producidas por g3rmenes diferentes al 1ue determin el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una enfermedad subyacente del aparato urinario .2,&50!