Sd. De Aplastamiento, Rabdomiolsis y Sd.

Compartimental
Dario Castao Jairo Castro Diego Echeverry Alejandro Enriquez Juan Pablo Uribe

 Descrito desde 1909 en el terremoto de Messina y post 2da Guerra mundial (Bywaters y Beall). Descrito despus de desastres naturales, colapso de minas y accidentes industriales. La complicacin mas seria de la rabdiomilsis es la FR, presentndose hasta en 1/3 de los pacientes, hasta con 50% mortalidad. La severidad de la lesin se evala con niveles de CKs

Rabdomiolsis
Liberacin de componentes de musculo lesionado a la circulacin sistmica (isquemia- Reperfusin)
Compresin directa/aplastamiento (+ comn) otras causas son TVP, traumatismos contundentes y en general, mecanismos que causen compromiso vascular. Inf. T.B. Legionella, Salmonella, Estreptococo, Estafilococo e Influenza.

Lesiones elctricas lesin muscular + coagulacin vascular

 Duracin de la isquemia determina el grado de la lesin. Isquemia caliente hasta 2 horas sin repercusin, 46H llevan a daos irreversibles y >6H necrosis Aplastamiento lleva a aumento de la permeabilidad de membrana, entrada de Ca y agua, activando proteasas y fosforilasas degradacin de membrana y microfibrillas Reperfusion lleva neutrfilos cargados de R libres, que llegan a lesionar mas el tejido (+ lisis)

 Cuando la P. intracompartimental > P. capilar dao muscular y mioneural Sd. Compartimental

Sndrome de Aplastamiento
Manifestacion sistemica de dao celular muscular que se produce por compresion o contusion.
Hipovolemia (Choque): entrada de plasma al intersticio (edema de la lesin) ppls causas de muerte (66%)

Alteraciones electrolticas: Hipocalcemia (entra Ca a la celula lesionada), hiperkalemia (2da causa de muerte), acidemia e Hiperfosfatemia. Liberacion de tromboplastina tisular (CID) y Mioglobina (lesin renal y + R de FRA)

Etiologia de la falla Renal

1. Disminucion de la perfusion renal (hipovolemia, endotelina y PAF) 2. Obstruccion tubular por pigmentos (mioglobina-tamm Horsfall cilindros y mioglobinuria) 3. Efecto toxico directo de la mioglobina (ppal) mediado por formacin de radicales libres y peroxidacion lipdica en los tbulos promover diuresis alcalina profilctica

Diagnostico
Pates con lesin de tejidos blandos por aplastamiento e inmovilizacin, estn en >R. Dolor y edema en extremidades Color de la orina caf, tira reactiva + para sangre y sin hemates al E. microscpico CKs correlaciona con la severidad de la lesin y con el R de falla renal. descartar IAM (rango de referencia 22-198 U/L)

Manejo
1. ABC del pate traumatizado 2. Reanimacin hdrica agresiva prehospitalaria (bolos de 250-300cc -2 a 3 L en fase inicial y 500cc/h + mantenimiento) diuresis de + 8L/da o 100 cc/h 3. Monitoreo de volumen e hidratacin 4. Manitol?expansor de volumen, baja el edema, promueve diuresis lavando los tbulos renales de mioglobina y radicales libres. 5. Bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina (pH 6,5), puede o no ser necesario su uso. 6. Correccin electroltica de ser necesaria

Sd. Compartimental agudo de extremidad

Aumento de la presin en el espacio cerrado de la fascia, reduciendo la perfusin capilar y comprometiendo la viabilidad tisular Es una emergencia quirrgica: incapacidades, amputacin y muerte. Lesiones traumticas o hemorrgicas conducen a edema del compartimiento y aumento de Presin intracompartimental con oclusin de las vnulas, llevando a hipertensin venosa capilar baja perfusin tisular, luego compromiso arterial

 Mas frecuente en Tx de pierna y antebrazo, en pates <30 aos y en Fx de tibia. Post quemaduras, compresiones prolongadas o sobredosis de drogas.
El pronostico varia inverso al tiempo del Dx/tto Detectado tardamente dficit neurolgico, necrosis muscular, contractura isqumica, infeccin y rabdiomilsis. El Sd puede presentarse aun en Fxs abiertas !!

 Clnica:

las 6 P
4. Parlisis 5. Pulso disminuido 6. Palidez

1. Pain 2. Presin aumentada en el compartimiento 3. Parestesia

Diagnostico
Medicion de la P intracompartimental cuando se tenga dudas o pate con alteracion del GCS. Valoracion clinica seriada (30min a 2H) Presion compartimental est entre 0-8 mmHg, con valores de 30 se indica la fasciotomia. Delta de presion o presion diferencial (PAD-compartimiento= <30) fasciotomia

Tiempos para fasciotomia

Peor pronostico entre mas se tarde el Dx y tto Resultados catastrficos con retardo de la fasciotomia mas de 12H Recuperacin completa hasta 6H post Dx

Tratamiento
Descompresin quirrgica post Dx Medidas conservadoras: Si el delta de presin es <30 mmHg, restaurar volemia en hipotensos, manitol + oxigeno suplementario. Si con las medidas iniciales no se mejora el delta de presin, se debe hacer fasciotomia en las primeras 6 horas.

 Bibliografa:

Cuidado intensivo y trauma, 2da ed, Bogot 2009, Ordoez.Carlos; Ferrada.Ricardo; Buitrago.Ricardo.
Soporte vital avanzado en trauma para medicos , 8va ed, Chicago 2008, American College of Surgeons

Gracias !!!