Metas MP Manual

Dirección del Hospital Regional Lic.
Adolfo López
Mateos
Hoja: 1 de 36
Subdirección Médica Código: MP/MISP/013/V.3/2017
Manual General de Proceso Revisión: 08/09/2017
Acciones Básicas para la Seguridad del Paciente. Metas Fecha de
Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
15/02/2016
elaboración:
Acciones Básicas para la Seguridad

del Paciente.
Metas Internacionales de Seguridad
del Paciente
(MISP)
Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

Integrantes de Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica. Dr. Javier Benítez Beltrán Dr. Roberto Arturo Baños Tapia
Dra. Sara Gómez Romero, Lic. Enf. Susana García Osorio Subdirector Médico Director
Mtra. Ana Laura Lerma Cruz.
Elaboró Revisó Aprobó

Dirección del Hospital Regional Lic. Adolfo López
Mateos
Hoja: 2 de 36
15/02/2016
elaboración:
Contenido
Páginas
I. Objetivo……………………………………………………………………………………………………………3
II. De las responsabilidades………………………………………………………………………………………..3
III. Meta 1 Identificar Correctamente a los Pacientes ……………………………………………….………….4
IV. Meta 2. Mejorar la Comunicación Efectiva……………………………………………………………………10

 Diagrama de flujo Escuchar- escribir-leer y confirmar ………..…………………..………………12
 Diagrama de flujo Escuchar- repetir y confirmar ………..…………………..…………..………...13
V. Meta 3. Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo………………………………………14
VI. Meta 4 Procedimientos Correctos……………………………………………………………………………..16
VII. Meta 5. Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas con la Atención Médica………………………......20
VIII. Meta 6. Reducir del Riesgo de daño al Paciente por Causa de Caídas ………………………………….26
IX. Registro…………………………………………………………………………………………………………33
X. Referencias………………………………………………………………………………………………………..33
XI. Glosario…………………………………………………………………………………………………………..33
XII. Relación de anexos……………………………………………………………………………………………….34
XIII. Resumen de cambios…………………………………………………………………………………………….34
XIV. Anexos…………………………………………………………………………………………………………….35


Mateos
Hoja: 3 de 36
15/02/2016
elaboración:
I. Objetivo
Estandarizar la aplicación de las acciones esenciales para la seguridad del paciente en relación a Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, para promover acciones específicas (barreras de seguridad) que
contribuyan a mejorar la seguridad de los pacientes durante el proceso de atención en el Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos.
II. De las responsabilidades
1) Es responsabilidad del Director y Presidente del Subcomité de Seguridad del Paciente la aprobación de
los procesos generadas para Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
2) Es responsabilidad de los Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente la propuesta de

modificación de los proceso de Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, al menos cada 3 años o
antes si se realizan cambios en la normatividad correspondiente.
3) Es responsabilidad de todas las Coordinaciones Médicas y Administrativas la difusión, supervisión y

cumplimiento de las mismas.
4) Es responsabilidad del personal operativo aplicar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
durante el proceso de atención médica.
5) Es responsabilidad de la Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica el registro y control de

cambios del presente documento.


Mateos
Hoja: 4 de 36
15/02/2016
elaboración:
III. Meta 1 Identificar correctamente a los pacientes.
MISP. 1
Objetivo: Prevenir errores que involucren pacientes equivocados.
Propósito:
Identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio o tratamiento; y hacer que el servicio o
tratamiento coincida con la persona.
Barrera de Seguridad:
1.-Nombre completo del paciente y
 Utilizar dos datos de identificación inequívocos: 2.-Número de filiación (expediente).
Antes de la realización de algún procedimiento de alto riesgo, o antes de alguno de los momentos críticos.
Procedimientos invasivos y de alto riesgo. Momentos críticos.

a. Procedimientos quirúrgicos 1. Antes de administrar todo tipo de medicamentos.
b. Toma de biopsias 2. Antes de administrar infusiones intravenosas con
c. Procedimientos odontológicos fin profiláctico, diagnóstico o terapéutico.
d. Colocación / retiro de dispositivos (sondas 3. Antes de la transfusión de sangre y hemo
pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos componentes.
intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre 4. Antes de extraer sangre u otras muestras para
otros) análisis clínicos.
e. Colocación de accesos vasculares. 5. Antes de la realización de estudios de gabinete.
6. Antes de traslados dentro y fuera del hospital
7. Antes de la dotación de dietas.
8. Antes de la terapia de remplazo renal con
hemodiálisis.
9. Antes de la aplicación de vacunas.
10. Antes de la realización de cualquier tratamiento o
procedimiento invasivo o de alto riesgo.
11. Antes del manejo de cadáveres.
Del personal responsable de la aplicación.
Será responsabilidad de todo el personal clínico y no clínico involucrado en la atención del paciente:
 Médicos Adscritos, Residentes e Internos así como de pasantes de la Lic. en Medicina.
 Enfermeras Generales, Enfermeras Especialistas, Lic. En Enfermería, Auxiliares de Enfermería o personal
de Enfermería en formación.
 Nutriólogos, Dietistas, Inhalo-terapistas, Rehabilitadores, Laboratoristas, Radiólogos, Técnicos Radiólogo,
personal de patología, Personal auxiliar en la dotación de dietas, Trabajo Social y Administrativo.
Bajo ninguna circunstancia se deben realizar procedimientos si el paciente no está debidamente identificado, salvo
que en una situación de urgencia en el que se encuentre en peligro la vida del paciente.


Mateos
Hoja: 5 de 36
15/02/2016
elaboración:
En pacientes fallecidos en áreas hospitalarias se deberán realizar los cuidados post mortem de
amortajamiento del cadáver colocando tres cintas con todos los datos de identificación que incluye, nombre
completo del paciente y numero de filiación o expediente además de la hora de fallecimiento, diagnóstico
de defunción, edad y género en las tiras de tela que van colocadas en el cuerpo del paciente; una en brazos y
tórax, otra en pies, la tercera en la sabana mortuoria.
En pacientes que llegan finados al área de urgencias y que no responden a las maniobras de reanimación, se
deberá envolver el cuerpo tal y como ingreso al área (ropa y zapatos) en una sábana, a la cual se le colocará
una cinta con los datos de identificación inequívoca del paciente (nombre completo y numero de filiación),
si ya se cuentan con otros datos como son: hora de llega al hospital, edad y género, se podrán anexar a la cinta,
posteriormente se llevará el cadáver al área de patología con el aviso de defunción y la hoja de urgencias con nota
médica.
La identificación gráfica se realizará en todos los documentos oficiales que integran el expediente clínico con al
menos los dos datos inequívocos.
1.-Nombre completo del paciente y
2.-Número de filiación (expediente).
Inmediatamente al ingreso del paciente debe colocarse la tarjeta de cabecera y brazalete y no retirarse hasta el
momento del egreso, no se debe cambiar sin causa justificada y en caso de extravío o cambio de aspecto
físico debido a factores externos reportarlo de inmediato a la Jefatura de admisión para la reposición.
Antes de la colocación del brazalete y la tarjeta de cabecera se debe corroborar los datos con el paciente si su
estado de salud lo permite o con un familiar que conozca los datos correctos.
Del brazalete:
El brazalete deberá contener los siguientes datos:
 Nombre completo empezando por apellidos  Edad
 Número de filiación completo (expediente)  Género
 Fecha de nacimiento  Servicio
 Fecha de ingreso
El orden de colocación del brazalete de identificación será el siguiente; en la muñeca derecha, muñeca izquierda,
tobillo derecho o tobillo izquierdo.
Al egreso del paciente a su domicilio se deben retirar la tarjeta de identificación de cabecera y el brazalete, destruir
y desechar.
Si el paciente egresa al área de patología post-mortem se mantendrá el brazalete de identificación correspondiente,
se realizara los cuidados post mortem y se deberá identificar al Cadáver desde el momento que llega al área de
patología y previo a la entrega de los familiares.
De la tarjeta o ficha de identificación:

La tarjeta de identificación debe colocarse en un lugar seguro y visible que puede ser la cabecera de la cama o
cuna y deberá contener los siguientes datos:
 Nombre completo empezando por apellidos
 Número de filiación completo (expediente)
 Edad
 Fecha de ingreso
 Servicio
 Médico tratante


Mateos
Hoja: 6 de 36
15/02/2016
elaboración:
Antes de trasladar o movilizar al paciente a otra unidad o servicio, corroborar que tenga brazalete de
identificación.
Momento crítico. Datos para identificar; se Medios para identificar; Área o servicio.
deberán de preguntar al Se deberá cotejar en caso de
paciente si esta consiente, pacientes inconscientes,
alerta y orientado. pediátricos, con alteración del
estado de alerta o bajo sedación.
1. Antes de administrar Nombre completo y número Carnet de citas médicas o receta. Consulta externa.
todo tipo de de filiación o expediente.
medicamentos. Brazalete de identificación y Hospitalización.
Ficha de identificación de cabecera.
Hoja de urgencias. Módulo de

Segunda
Valoración
(urgencias)
2. Antes de administrar Nombre completo y número Carnet de citas médicas o receta. Consulta externa.
infusiones de filiación o expediente.
intravenosas con fin Brazalete de identificación y Hospitalización.
profiláctico, Ficha de identificación de cabecera.
diagnóstico o
terapéutico.
3. Antes de la Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

transfusión de sangre de filiación o expediente. Ficha de identificación de cabecera.
y hemo componentes.
4. Antes de extraer Nombre completo y número Hoja de urgencias, brazalete o ficha Urgencias.
sangre u otras de filiación o expediente. de identificación.
muestras para análisis
clínicos. Brazalete y ficha de identificación. Hospitalización.
Solicitud de laboratorio. Laboratorio.
Credencial de elector y credencial del Banco de sangre.

INE.
5. Antes de la realización Nombre completo y número Brazalete de identificación, Rayos X.

de estudios de de filiación o expediente. Carnet de citas médicas, Receta Ultrasonido.
gabinete. médica o Tomografía.
Solicitud de estudio. Clínica de mama.
Medicina nuclear.


Mateos
Hoja: 7 de 36
15/02/2016
elaboración:
6. Antes de traslados Nombre completo y número Brazalete de identificación, formato de Servicios de

dentro y fuera del de filiación o expediente. referencia y contra referencia o ambulancias.
hospital Solicitud de Ambulancias
7. Antes de la dotación Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

de dietas. de filiación o expediente. Ficha de identificación de cabecera, o
Indicación médica con dieta prescrita.
8. Antes de la terapia de Nombre completo y número Brazalete de identificación, Hemodiálisis.

remplazo renal con de filiación o expediente. Carnet de citas médicas o
hemodiálisis Expediente.
9. Antes de la Nombre completo y número Carnet de citas médicas. Medicina

aplicación de de filiación o expediente. Cartilla de Vacunación. preventiva.
vacunas.
10. Antes de la Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

realización de de filiación o expediente. Ficha de identificación de cabecera.
cualquier tratamiento
o procedimiento Brazalete de identificación y Quirófano.
invasivo o de alto Expediente.
riesgo.
Brazalete de identificación, Diálisis.
Carnet de citas médicas o
Expediente.
11. Antes del manejo de Nombre completo y número Expediente. Patología.
cadáveres de filiación o expediente. Tira de identificación con datos del
paciente (en cuerpo y sabana
mortuoria del paciente)
Aviso de defunción.
Proceso para identificar pacientes recién nacidos.
Para fines administrativos y en virtud de que el registro del recién nacido no aparece en el SIPE, se generará
el brazalete de identificación y expediente correspondientes con los datos de la madre completos.
Para los siguientes servicios: Unidad toco quirúrgica, área de recién nacidos y unidad de cuidados intensivos
neonatales, el personal de enfermería asignado al área, elaborara el brazalete de identificación de todos los recién
nacidos el cual debe contener:
 Nombre completo de la madre y el complemento hijo (a) de.
Ejemplo: (Martínez Domínguez María Elena hijo /a de)  Peso
 Número de filiación (número de expediente), • Género.
 Fecha.  Calificación Apgar
 Hora de nacimiento.


Mateos
Hoja: 8 de 36
15/02/2016
elaboración:
En caso de nacimiento gemelar, trillizos, (De alto orden fetal) cuatrillizos, etc., el tercer dato de identificación
correcta será hora de nacimiento más GI (Gemelo), GII, TI (Triate), TII, TIII.
Vigencia de derechos establece que los padres tienen 60 días a partir del nacimiento para registrar y dar de alta al
recién nacido para ser considerado derechohabiente, de lo contrario su filiación asignada será 99 (No
derechohabiente).
Para los casos en los que el recién nacido no haya sido registrado por permanecer más de 60 días hospitalizado
por ser producto pre termino y requerir trasladarse a otro hospital; continuará con el mismo número de filiación de
la madre y no aplicará la no derecho habiencia.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Capitulo ll, Seguro de Salud,
Sección l Generalidades:
Artículo 39. La mujer trabajadora, la pensionada, el cónyuge del trabajador o del pensionado o, en caso, la
concubina de uno u otro, y la hija del trabajador o pensionado, soltera, menor de dieciocho años que dependa
económicamente de éstos, según las condiciones del artículo siguiente, tendrán derecho a:
l. Asistencia obstétrica necesaria a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación
señalará la fecha probable del parto para los efectos del artículo 28 de la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio
del Estado, reglamentaria del Apartado B del artículo 123 Constitucional. Cabe mencionar si el recién nacido,
presenta alguna patología, se estabilizará y se trasladará a la institución que le corresponda y se egresará con el
registro del trabajador, abuelo (a) con diagonal “99” indicando que es un paciente “No Derechohabiente”.
Condiciones especiales en recién nacidos.

En el servicio de área de recién nacidos aparte del brazalete de identificación se colocará un membrete en
la región pectoral al ingreso del paciente que contendrá nombre completo de la madre empezando por apellidos
y nombre (s), numero de filiación (número de expediente), genero, hora de nacimiento y fecha de nacimiento.
En caso de nacimiento gemelar, trillizos, (De alto orden fetal) cuatrillizos, etc, como se describe anteriormente
el tercer dato de identificación correcta será hora de nacimiento más GI (Gemelo), GII, TI (Triate), TII, TIII.
Otras condiciones especiales.

Para el caso de pacientes con homonimia (misma escrita, misma pronunciación) en número de filiación o RFC
quedará como candado de seguridad el nombre completo del paciente.
Condiciones clínicas especiales para pacientes con alteración del estado de consciencia y pacientes
desconocidos
Para la identificación de pacientes desconocidos, se colocará un brazalete con los siguientes datos:
Desconocido: 01 (02, 03, etc. en orden cronológico de ingreso según sea el caso)
Género: masculino o femenino
Fecha de ingreso: Día/ mes / año
Hora de ingreso :
Seña particular:


Mateos
Hoja: 9 de 36
15/02/2016
elaboración:
Una vez que ya se hayan obtenido por algún familiar, conocido o representante legal los dos datos inequívocos:
de identificación los cuales son nombre completo y número de filiación o expediente, se llevara a cabo el brazalete
correspondiente.
En caso de pacientes con alteración de la conciencia, la identificación correcta se realizara cotejando de manera
cruzada con el brazalete del paciente y tarjeta de identificación de cabecera antes de la realización de
procedimientos críticos.
En caso de pacientes con factores físicos como: dermatitis atópica complicada, eritrodermia generalizada,
quemaduras de tercer grado, síndrome de Stevens Johnson se omitirá la colocación del brazalete el cual
se colocara junto a la tarjeta de identificación en la cabecera de la cama, la identificación del paciente se
realizará cotejando de manera cruzada con el brazalete del paciente y tarjeta de identificación antes de la
realización de procedimientos críticos.
En congruencia al estándar SAD 1.3.1 Los resultados de los análisis de los servicios de laboratorio serán
reportados por escrito utilizando los 2 datos de identificación inequívocos.
El sistema de control de estudios de laboratorio (TICCMED) cuenta con una base de datos que permite localizar
cada estudio y contiene los 2 datos establecidos por el hospital para identificar al paciente:
1.-Nombre completo del paciente y 2.-Número de filiación (expediente).
La plataforma tanto de estudios de urgencia o de rutina se encuentran a disposición del personal médico para su
consulta inmediata, sin necesidad de acudir a las áreas físicas de laboratorio por el documento impreso.
Una vez que se reciba el resultado el médico deberá corroborar que sea el paciente correcto.
De la identificación del paciente en soluciones intravenosas y

dispositivos.
El personal de salud debe registrar en los membretes de las
soluciones intravenosas los dos datos inequívocos de identificación
del paciente (nombre completo y número de filiación o número de
expediente del paciente), además del nombre de la solución y/o
componentes, frecuencia de administración, fecha y hora de inicio y
término, y nombre completo de quien instaló.
En las sondas y catéteres de los pacientes, el personal de salud

debe colocar un membrete con los datos de identificación (nombre
completo y número de filiación o número de expediente), fecha y
hora de instalación y nombre completo de quien instaló.
El personal del laboratorio y patología debe verificar que los datos

de la etiqueta del recipiente de la muestra biológica coinciden con los datos de las solicitudes. En caso de no
coincidir, se debe comunicar de inmediato al médico tratante y esperar indicaciones del mismo.


Mateos
Hoja: 10 de 36
15/02/2016
elaboración:
IV. Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva
MISP. 2
Objetivo:
Prevenir errores por indicaciones clínicas verbales o telefónicas.
Propósito:
Al dar indicaciones clínicas verbales o telefónicas, garantizar comunicación efectiva la cual implica que sea
oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe para disminuir eventos adversos y
centinela derivados de la atención.
Barrera de seguridad: Implementación del proceso Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar
a) Para órdenes y/o indicaciones clínicas y resultados de laboratorio o gabinete / banco de sangre y patología, o
solicitud de cambio de dieta dadas de manera presencial, vía verbal o telefónica:
 El personal de salud (enfermera, médico residente, interno de pregrado, médico adscrito) como receptor
escucha y escribe la orden, indicación clínica o cambio de dieta que le da el médico tratante (emisor), el
receptor lee la orden/indicación y confirma con el emisor si es correcta la indicación que anoto y leyó.
 Todas las órdenes o indicaciones clínicas vía verbal o telefónica deberán de ser escritas en la hoja de
indicaciones médicas aplicando el sello “INDICACION VERBAL O TELEFÓNICA” en el cual se debe
registrar:
 Orden o indicación.
 Nombre de quien recibe la indicación.
 Fecha, Hora y Nombre de quien la emite.
El médico en cuanto pueda deberá confirmar y respaldar la indicación con su firma y nombre completo más
cargo o puesto que ocupa actualmente.
Las coordinaciones y áreas donde se aplica el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar son:
 Coordinación de pediatría: hospitalización.

 Coordinación de Gineco obstetricia: hospitalización, toco cirugía.
 Coordinación de Medicina interna: Hospitalización, hemodiálisis.
 Coordinación de Cirugía General: hospitalización.
 Servicios Médicos auxiliares y de diagnóstico, Radiología e imagen, Tomografía,
ultrasonografía.
Las situaciones en las que se aplica el proceso escuchar, escribir, leer y confirmar además de los días laborales
normales, incluye también.
 Guardias mínimas.
 Fines de semana.
 Días festivos.
 Jornadas especiales.


Mateos
Hoja: 11 de 36
15/02/2016
elaboración:
En estas situaciones el médico adscrito o responsable puede hacerse cargo de 2 áreas diferentes y no estar
físicamente en una, indicando una orden verbal o telefónica.
La persona que emitió la orden debe confirmarla y verificar que se encuentra en el expediente clínico, firmándola
si es posible, en un plazo no mayor a 24 horas cuando labore entre semana o no más de 72 horas en turnos
especiales. En caso de ausencia del médico tratante, el jefe del servicio debe firmar la indicación.
Alternativa escuchar-repetir y confirmar.
En situaciones de urgencia se modificara el proceso a: escuchar, repetir y confirmar.
Las indicaciones médicas verbales recibidas durante un evento crítico y cuando el paciente se encuentre en
situación de reanimación cardiopulmonar en las áreas de Urgencias, Áreas quirúrgicas y Terapias Intensivas, el
personal que recibe la indicación médica aplicara el proceso de:
Escuchar la indicación médica.

Repetir la indicación médica y
Confirma si la orden que repite es correcta.
Una vez pasado el evento agudo, el médico deberá confirmar y respaldar la indicación con su firma y nombre
completo más cargo o puesto que ocupa actualmente.
Bajo ninguna circunstancia en situaciones de urgencia se darán indicaciones vía telefónica.
Otras:
Para información vía telefónica emitida por el Laboratorio clínico y servicio de Radiología e Imagenología se deberá
aplicar el procedimiento de escuchar-escribir-leer y confirmar.


Mateos
Hoja: 12 de 36
15/02/2016
elaboración:
Descripción y diagrama de flujo MISP. 2

Actividad Responsable
Proceso. Escuchar- escribir-leer y
confirmar. Médico Adscrito/Médico Médico Residente/ Personal
Radiólogo /Laboratorista. Enfermera/ Médicos Internos.
Inicia el Procedimiento
1
1. Da una orden verbal o telefónica 1 2
2. Escucha la orden
3
3. En indicaciones médicas del paciente
coloca el sello de META 2 y escribe
orden
4
4. Lee la indicación
¿Y pregunta, es correcta?
No Sí
4.1. No. Pasa a la actividad 1.
4.2 Sí. Confirma 4.1

4.2
5. Ejecuta la indicación 1
5
6. Acude a firmar la indicación

5
Termina


Mateos
Hoja: 13 de 36
15/02/2016
elaboración:
Descripción y diagrama de flujo MISP. 2

Actividad Responsable
Proceso. Escuchar-repetir y confirmar
en situación de urgencia Médico Residente/ Personal
Médico Adscrito
Enfermera/ Médicos Internos.
Inicia el Procedimiento
1
1. Da una orden verbal
1
2. Escucha la orden
3. Repite la indicación
2
¿Y pregunta, es correcta?
3.1. No. Pasa a la actividad 1. 3
3.2 Sí. Confirma

No Sí
4. Ejecuta la indicación
5. Acude a firmar la indicación, pasado el

evento agudo 3.1 3.2
1
Termina 4


Mateos
Hoja: 14 de 36
15/02/2016
elaboración:
V. Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
MISP.3
Objetivo:
Prevenir errores de medicación con medicamentos de alto riesgo.
Propósito:
Evitar errores en la preparación y ministración de medicamentos de alto riesgo. Aplicar una alerta visual a los
electrolitos concentrados, almacenarlos y resguárdalos del resto de medicamentos y llevar a cabo la doble
verificación.
Barreras de seguridad:
Etiquetar, separar y resguardar los electrolitos concentrados.
Implementar la doble verificación durante la preparación y durante la administración de los medicamentos

de alto riesgo.
Se consideran medicamentos de alto riesgo:
 Electrolitos concentrados
 Quimioterapéuticos
 Radiofármacos
 Insulinas y
 Anticoagulantes vía parenteral
Del almacenaje y resguardo de electrolitos concentrados:
Los electrolitos concentrados deberán separarse del resto de los medicamentos y se colocará una alerta visual
de color rojo de manera individual y su acceso será controlado.
Es responsabilidad de la enfermera supervisora, Jefe de servicio y/o encargada en cada turno vigilar el etiquetado,
almacenamiento, resguardo y caducidad de los electrolitos concentrados así como la aplicación de la doble
verificación en medicamentos de alto riesgo. Con referencia a MMU.5
Es responsabilidad de la enfermera Jefe de Servicio o encargada colocar la alerta visual de color rojo de forma
individual a los electrolitos concentrados con marcador indeleble o con etiqueta colocada.
La administración de medicamentos de alto riesgo la podrán hacer Licenciadas en Enfermería, Enfermeras

Generales o Enfermeras Especialistas; las Licenciadas con plaza de auxiliar enfermería tienen permitido la
administración de medicamentos. Las auxiliares de enfermería con plaza de auxiliarles no tienen permitido la
administración de medicamentos de alto riesgo. Con referencia a MMU.8.
Durante la preparación y durante la administración de medicamentos de alto riesgo se realiza la doble

verificación; la cual consiste en que dos profesionales competentes. (Enfermera- Enfermera, ya sea
Enfermera especialista, Lic. en enfermería o Enfermera General) o bien entre Enfermera –Médico ya sea Médico
adscrito, Médico Residente o Medico Interno) durante la preparación y durante la administración de los
medicamentos de alto riesgo verificaran con medicamento en mano y con hoja de indicaciones médicas los 7
correctos:


Mateos
Hoja: 15 de 36
15/02/2016
elaboración:
Con referencia a MMU.8.1
1. Nombre y número de filiación del paciente,

2. Medicamento prescrito,
3. Caducidad,
4. Hora y frecuencia de administración prescrita,
5. Dosis prescrita,
6. Vía de administración prescrita, y
7. velocidad de infusión.
El personal auxiliar de Enfermería debido a que no cuenta con título y cedula profesional no cumple con las
competencias académicas para realizar la ministración de medicamentos de alto riesgo, en caso de que un paciente
requiera la ministración de un medicamento y solo se encuentre personal auxiliar de enfermería, se deberá recurrir
a que otro personal pueda preparar y ministrar los medicamentos de alto riesgo, como lo pueden ser la jefe de
servicio o supervisora del área o bien otra compañera enfermera que tenga título y cedula profesional de enfermera
general o Lic. en enfermería.
Las coordinaciones y áreas donde se preparan y/o ministran medicamentos de alto riesgo (electrolitos
concentrados, Insulinas, Anticoagulantes y vía parenteral) son:
 Coordinación de pediatría: hospitalización. Urgencias pediatría, quirófano

 Coordinación de Gineco obstetricia: hospitalización, toco cirugía.
 Coordinación de Medicina interna: Hospitalización, hemodiálisis. Urgencias adultos.
 Coordinación de Cirugía General: hospitalización. quirófano
Las coordinaciones y áreas donde se preparan y/o ministran medicamentos como quimioterapias y
radiofármacos son:
 Coordinación de Medicina Interna: Oncología médica.

 Medicina nuclear.
Los radiofármacos que se administran en el área de medicina nuclear son utilizados exclusivamente como
medio de diagnóstico.
En los carros rojos de los diferentes servicios del hospital, así como los contenedores de medicamentos
de emergencia que se encuentran en algunos servicios como por ejemplo toco cirugía, serán vigilados por
La (el) jefe del servicio de cada turno quien estarán al pendiente del resguardo, etiquetado y almacenaje
de los electrolitos concentrados, además remplazarlos antes de que caduque algún medicamento.
El stock de medicamentos de las áreas hospitalarias será con base en el manual general de procesos
sistema de manejo y uso de medicamentos MMU. 5. Que refiere: Los medicamentos almacenados en los
servicios médicos tendrán un stock de 72hrs.


Mateos
Hoja: 16 de 36
15/02/2016
elaboración:
VI. Meta 4. Procedimientos correctos
MISP. 4
Objetivo:
La implementación de la Cédula de Verificación de la Cirugía (protocolo universal) con el propósito de disminuir la
probabilidad de que ocurran eventos adversos y centinela relacionados con la realización incorrecta de un
procedimiento invasivo.
Propósito:
Llevar a cabo procedimientos seguros con el sitio anatómico correcto, el procedimiento correcto y al paciente
correcto.
Barreras de seguridad:
Implementación de la Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía (Protocolo Universal) antes de

realizar procedimientos invasivos dentro y fuera de quirófano.
Implementar el tiempo fuera antes de realizar procedimientos de terapia de remplazo renal como la
hemodiálisis, radioterapia y administración de sangre y componentes sanguíneos.
a) Los procesos esenciales que conforman la Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía (Protocolo
Universal) son:
 Proceso de verificación pre-procedimiento,
 Marcado del sitio anatómico, si corresponde
 Tiempo fuera o “time-out” que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento.
El marcado del sitio anatómico se deberá de llevar a cabo con:
 Marcadores indelebles o violeta de genciana.

 Cuando es posible, el marcado del sitio anatómico involucra la participación del paciente o su tutor
responsable en caso de que el paciente no se encuentre en condiciones que le permita participar durante
el proceso de marcado del sitio anatómico.
 El médico cirujano a cargo del paciente es responsable de realizar marcado del sitio anatómico con el
paciente despierto y consciente, cuando las condiciones clínicas lo permitan.
 El marcado de sitio anatómico podrá llevarlo a cabo médicos residentes o estudiantes de pregrado, bajo
la supervisión y validación del médico tratante siempre y cuando conozca al paciente y estén presentes
durante el procedimiento.
 Para el marcado del anatómico el cirujano deberá de utilizar como marca inequívoca únicamente como
símbolo una paloma y las iníciales del Médico Cirujano responsable del paciente ejemplo Dr.
Rodolfo Rodríguez García (  RRG), mismas que deben estar visibles una vez que el paciente esté
preparado y cubierto; es decir deberá permanecer después del lavado quirúrgico.
 El sitio anatómico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, órganos pares, estructuras
múltiples (dedos de las manos y de los pies) o niveles múltiples (columna vertebral) y en caso de cirugía
oftalmológica se deberá marcar la piel del paciente (por ejemplo, frente, parpado u orbita)


Mateos
Hoja: 17 de 36
15/02/2016
elaboración:
 Cuando la realización de un procedimiento en un sitio diferente pueda afectar de manera negativa la

calidad o la seguridad del paciente por ejemplo en cirugía cardiaca en donde el abordaje quirúrgico para
un mismo procedimiento. puede ser esternal o costal
 Cuando la realización del procedimiento en un sitio diferente pudiera afectar de manera negativa la
calidad o la seguridad del paciente, por ejemplo: toma de biopsia de mama estereostática (guiada en
forma mamográfica). Biopsia cerebral guiada por estereotaxia.
 El marcado del sitio anatómico puede omitirse en los siguientes casos y realizarse de manera
documental:
1. Cirugía de urgencia para no demorarla por falta de marcado preoperatorio.
2. Cuando la lesión es claramente visible, por ejemplo en fracturas expuestas o tumoraciones
evidentes.
3. En procedimientos de mínima invasión que impliquen la intervención de un órgano interno
bilateral, ya sea que la vía de acceso sea percutánea o por un orificio natural.
4. En prematuros; ya que pudiera causar una marca permanente.
 El marcado se puede realizar de manera documental únicamente en los siguientes casos:
a. Cuando el marcado es técnica o anatómicamente imposible, por ejemplo en mucosas o perineo.
b. En procedimientos dentales.
c. En prematuros; ya que pudiera causar una marca permanente.
d. Como alternativa en pacientes que no acepten el marcado anatómico.
El equipo quirúrgico y/o equipo médico, según corresponda, a cargo del paciente realizará verificación pre-
procedimiento:
 El paciente correcto (acorde a la MISP. 1).

 El procedimiento correcto.
 La disponibilidad de todos los documentos, imágenes y estudios relevantes y que estén debidamente
identificados.
 La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y / o implantes especiales necesarios; antes
del inicio del procedimiento anestésico.
 El marcado del sitio anatómico, si corresponde.
 Alergias.
 Riesgo de hemorragia; verificar en banco de sangre la disponibilidad de componentes sanguíneos antes
del inicio del procedimiento anestésico.
En caso de terapia de remplazo con hemodiálisis, debe llevarse a cabo la verificación pre-procedimiento:
 El paciente correcto (acorde a la MISP. 1).

 El procedimiento correcto.
 La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes debidamente identificados.
 La presencia y funcionamiento adecuados de todos los equipos y/ dispositivos médicos necesarios.
 Las alergias del paciente.
 El riesgo de hemorragia.
 El filtro correcto (tipos de filtro).
 La identificación del acceso vascular.


Mateos
Hoja: 18 de 36
15/02/2016
elaboración:
Los filtros son proporcionados por un servicio subrogado quien dota los siguientes tipos de filtro:
 Filtro: LOPS 18.
 Filtro: HIPS 20.
 Filtro: F 180.
El filtro a usar con el paciente será valorado por el medico nefrólogo del área de hemodiálisis quien basado en la
clínica, en la complexión, el peso y los estudios previos del paciente, dará la indicación misma que revisara el
personal de enfermería previo al inicio de la terapia.
b) Del Requisitado de la Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía:
a) La Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía, se requisita exclusivamente en procedimientos

quirúrgicos (quirófano).
b) Es responsabilidad del personal de salud (anestesiólogo, cirujanos, enfermera instrumentista y circulante)

respetar el proceso de marcado de sitio quirúrgico, verificación preoperatoria (Antes de la inducción de la
anestesia) y el tiempo fuera (Antes de la incisión quirúrgica)
c) Será responsabilidad de todo el equipo quirúrgico (Médico anestesiólogo, Médico cirujano y enfermeras
quirúrgicas) apegarse al protocolo de la Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía así como su
requisitado de forma oportuna, correcta y completa.
d) La enfermera circulante será quien liderea el requisitado de la cédula de seguridad de la cirugía y verificará
al final de la cirugía el requisitado completo, y en caso de no ser así comunicarlo al equipo para su llenado
completo.
e) Todos los procedimientos llevados a cabo en el paciente serán plasmados en el expediente clínico en
apego a la NOM-004-SSA3- 2012 Del Expediente Clínico.
f) El tiempo fuera se llevara cabo en quirófano en este caso la enfermera circulante será quien realice
el tiempo fuera cuando el equipo quirúrgico se encuentra sin distractores y previo a la incisión
quirúrgica, verificando paciente correcto, sitio anatómico correcto y procedimiento correcto.
g) También se llevará a cabo el tiempo fuera en procedimientos y tratamientos invasivos o de alto

riesgo fuera del quirófano:
El H. R. Lic. Adolfo López Mateos define que los procedimientos invasivos o de alto riesgo fuera de quirófano y en
los que se llevará el tiempo fuera y se documentara son:
 Transfusión de sangre y hemo componentes.
 Terapia de remplazo renal con Hemodiálisis.
 Toma de biopsia.
 Colocación / retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos intrauterinos,
catéteres para hemodiálisis).
 Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
 Procedimientos odontológicos.
 Colocación de accesos vasculares centrales.


Mateos
Hoja: 19 de 36
15/02/2016
elaboración:
Los datos a verificar en cada procedimiento son:

Transfusión de sangre o componentes sanguíneos tomando en cuenta el verificar:
1. Nombre completo del paciente,

2. Número de filiación,
3. Procedimiento,
4. Acceso vascular,
5. Grupo y RH, y
6. Hemocomponente correcto.
 Ministración de radio fármacos con fines diagnósticos:

1. Nombre completo y número de filiación
2. Procedimiento correcto,
3. Medicamento correcto.
4. Fecha de caducidad.
5. Sitio de ministración y
6. Dosis correcta.
7. Velocidad de infusión correcta.
 Estudios de gabinete que requieren medios de contraste:

1. Nombre completo y número de filiación
3. Medicamento correcto.
4. Fecha de caducidad.
5. Sitio de ministración y
6. Dosis correcta.
7. Velocidad de infusión correcta.
 Terapia de remplazo renal con hemodiálisis:

3. Procedimiento correcto
4. Prescripción dialítica correcta
5. Filtro correcto (tipos de filtro)
6. Evaluación del sangrado activo y
7. Valoración del acceso vascular.
 Colocación / retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos

intrauterinos, catéteres para hemodiálisis):
4. Sitio anatómico correcto.
 Colocación de accesos vasculares centrales:

1. Nombre completo del paciente y Número de filiación,
2. Procedimiento y Sitio anatómico correcto.


Mateos
Hoja: 20 de 36
15/02/2016
elaboración:
h) Es responsabilidad del personal médico (cirujano y anestesiólogo) así como personal de Enfermería
(enfermera circulante o enfermera quirúrgica), brindar educación al paciente y su familia, Si el paciente
está consiente, orientado y alerta pueda participar y/o tomar decisiones de acuerdo a los procesos
definidos para la meta internacional de seguridad del paciente 4. Por ello la importancia de informar al
paciente las barreras de seguridad que serán implementadas durante su procedimiento quirúrgico (Cedula
de Seguridad de la Cirugía o Protocolo Universal) así como la aplicación del tiempo fuera y con ello el
paciente y la familia pueden aclarar dudas y ser partícipes en su atención, el registro de la educación
brindada al paciente deberá anotarse en la cedula de evaluación inicial en el punto 9 de educación del
paciente y su familia durante toda su estancia hospitalaria/planificación del alta en el punto designado a
cirugía segura.
i) El tiempo fuera se documentará en el expediente clínico en la hoja de registros clínicos de

enfermería así como también en la nota médica en hoja de evolución.
j) Se deberá documentar en el expediente clínico de la siguiente manera: “Se realizó Tiempo Fuera antes
del inicio del procedimiento: Paciente, sitio anatómico y procedimiento correcto.


Mateos
Hoja: 21 de 36
15/02/2016
elaboración:
Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociada con la atención médica.
MISP. 5
Objetivo
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un Programa integral de higiene de
manos.
Propósito:
La prevención, control y erradicación de infecciones asociadas con la atención médica mediante la higiene
adecuada de manos.
Barrera de seguridad: Implementación de un Programa Integral de Higiene de Manos.
a) Todo el personal deberá de apegarse a la campaña sectorial “Esta en tus manos”.

b) Se utilizará la técnica dictada por la Organización Mundial de la Salud para la higiene de manos.
c) En el programa de higiene de manos se integra a los pacientes, familiares, personal en formación,
proveedores y visitantes.
d) El lavado de manos se deberá realizar:
 antes del contacto directo con el paciente,

 antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes,
 después del contacto con fluidos o secreciones corporales,
 después del contacto con el paciente y
 después del contacto con objetos en el entorno del paciente.
e) La desinfección de las manos podrá hacerse con productos con base de alcohol etílico al 70% o
isopropílico siempre cuando y no estén visiblemente sucias.
f) En procedimientos donde no hay contaminación con sangre o líquidos corporales, la limpieza de las manos
podrá realizarse con solución con alcohol o agua y jabón.
g) La solicitud de material y equipo necesario para que el personal operativo lleve a cabo la higiene de manos,
será responsabilidad de cada Coordinación y Servicio.
h) Será responsabilidad de la Coordinación de Servicios Generales el abasto de insumos a todas las áreas
previa comunicación con los coordinadores o Jefes de Servicio.
i) El personal de salud que está en contacto directo con pacientes debe recibir capacitación sobre higiene de
manos, a su ingreso y durante su formación.
j) La Coordinación de Mantenimiento en Coordinación con Medicina preventiva llevarán el control de la
calidad del agua a través del registro del cloro residual (límites permisibles 0.2-1.0 mg/l). cada 2 días en
áreas remotas, búsqueda intencionada de Vibrio Choleare una vez por semana y cultivos
microbiológicos en apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2009, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Con relación a FMS. 7.2
k) Se registrarán las actividades de capacitación del personal mediante bitácoras o listas de capacitación.
relacionado con SQE. 10
l) Es responsabilidad de la Coordinación de Medicina Preventiva en coordinación con la Unidad de calidad y
Seguridad de Atención Médica, la monitorización, evaluación y análisis de los datos relacionados con la
implementación.


Mateos
Hoja: 22 de 36
15/02/2016
elaboración:
m) El Programa integral de higiene de manos se implementa en toda la organización e incluye, al

menos:
• La monitorización de la calidad del agua. (En relación a FMS. 7.2)

• Abasto de insumos necesarios para la higiene de manos.
• Educación a pacientes y familiares. (En relación a PFE. 3.1)
• Capacitación al personal y visitantes.
• Monitorización, evaluación y análisis de los datos relacionados con la implementación.
(En relación a QPS. 8).
n) Se utilizará el siguiente material de apoyo el cual estará visible en los lavabos de todos los servicios:


Mateos
Hoja: 23 de 36
15/02/2016
elaboración:


Mateos
Hoja: 24 de 36
15/02/2016
elaboración:


Mateos
Hoja: 25 de 36
15/02/2016
elaboración:


Mateos
Hoja: 26 de 36
15/02/2016
elaboración:
Meta 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas
MISP. 6
Objetivo
Evaluar y revaluar el riesgo de presentar una caída a todos los pacientes.
Propósito:
Evaluar y revaluar el riesgo de caída, reducir la probabilidad de la ocurrencia de una caída e implementar
las medidas que mitiguen el riesgo de daño al paciente hospitalizado.
Barrera de seguridad: Evaluar al paciente en el primer contacto (evaluación inicial) y revaluar el riesgo de
caídas a todos los pacientes cada cambio de turno, cambio de área, cambio fisiológico del paciente y al
término del tratamiento o procedimiento.
Las áreas para evaluar y revaluar el riesgo de caída. Serán al ingreso al hospital, en el área de urgencias o cuando
el paciente se interna de forma programada en el áreas de hospitalización.
a) Al ingreso del paciente en el servicio de urgencias o en el área de hospitalización y como parte de la

evaluación inicial el personal de enfermería debe de evaluar el riesgo de caídas con base a la escala
modificada y el médico deberá registrar en su nota e indicaciones médicas las medidas a seguir.
Se describe a continuación:
ESCALA CRICHTON MODIFICADA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS EN EL PACIENTE

HOSPITALIZADO
Valoración del riesgo Puntuación
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Sin factores de riesgo evidentes 1
Total 10


Mateos
Hoja: 27 de 36
15/02/2016
elaboración:
CRITERIOS DE RIESGO CALIFICACIÓN ESPECIFICACIÓN (UNO O MAS FACTORES)

-Evaluación de la marcha y el equilibrio -Apoyos empleados por
el paciente para caminar -Menores de 6 años -Fracturas -Reposo
prolongado - Instalación de sondas y catéteres -Desnutrición -
Mayores de 65 años
LIMITACIÓN FÍSICA
(Reduce o no realiza - Obesidad - Periodo pos operatorio -Antecedentes de caídas
2 - Amputación - Secuelas de polio - Prótesis - Parálisis cerebral
actividad por sí mismo)
infantil - Lesiones de columna vertebral - Ortésis - Ayuno
prolongado - Artritis – Traumatismo Cráneo Encefálico - Uso de
aparatos ortopédicos - Evento Vascular Cerebral
-Déficit por anestesia o sedación( Estado postquirúrgico)

ESTADO MENTAL - Desorientación -Crisis convulsivas - Agitación - Alteración del
ALTERADO estado de conciencia - Hipoglucemia - Hiperpotasemia - Depresión
(No permite al individuo 3 -Déficit de memoria -Enfermos en estado terminal y critico
interactuar con el medio - Riesgo suicida - Intoxicación etílica - Confusión
ambiente) -Lesiones medulares
- Revisión de medicamentos que ingiere el paciente:

- Diuréticos - Hipoglucemiantes - Laxantes y enemas
TRATAMIENTO - Antihipertensivos - Inotrópicos -Digitálicos
FARMACOLÓGICO
2 - Antiácidos - Antidepresivos - Broncodilatadores.
(Efectos específicos de
riesgo) - Antihistamínicos - Hipnóticos - Sedantes
- Anti arrítmicos - Neurolépticos - Antiinflamatorios no esteroideo
(AINE)
- Diferencias culturales (Dialectos) - Defectos anatómicos auditivos
PROBLEMA DE IDIOMA - Sordera - Barreras físicas (Intubación oro traqueal)
O
- Barreras psicológicas (Psicosis) - Ceguera - Alteración del sistema
SOCIOCULTURALES 2
(Dificultan la nervioso central (Tumores cerebrales)
comunicación)
Factores físicos y de seguridad de la unidad médica:

SIN FACTOR DE - Hospitalización - Barandales en cama y camilla - Nivel de
RIESGO
1 iluminación -Dispositivos de seguridad en baños - Sillas de ruedas
(Expuesto a factores
del entorno) - Bancos de altura - Pisos de material antiderrapantes - Tripies -
Timbres de llamado funcionando
CALIFICACIÓN TOTAL
10


Mateos
Hoja: 28 de 36
15/02/2016
elaboración:
CLASIFICACION DE RIESGOS
MEDIDAS PREVENTIVAS.
ESCALA PUNTOS COLOR
-Cama baja y con freno puesto. -Timbre de mano funcional al alcance del
paciente cuando el familiar no esté presente -Presencia permanente del
familiar -Responder inmediatamente al llamado del paciente
Alto
4 a 10 ROJO y/o familiares -Barandales en alto de manera permanente
Riesgo
-Medidas de sujeción en caso necesario
-Medidas de protección durante el traslado del paciente a diferentes servicios
o estudios necesarios.
-Cama baja y con freno puesto -Instruir al paciente sobre el modo de
colaborar en la movilización dentro y fuera de la cama -Barandales en alto
(nocturno) -Colocar los objetos al alcance del paciente sin que
Median tenga que hacer esfuerzos
o 2a3 AMARILLO
-Utilizar banco de altura -Mantener cerca los apoyos empleados del paciente
Riesgo
para caminar -Uso de silla en el baño de regadera -Evitar deambulación en
piso mojado y sin calzado apropiado -Deambulación asistida cuidador o
enfermera -Eliminar factores de riesgo en el entorno del paciente
-Cama baja y con freno puesto -Evitar deambulación en piso mojado y sin
Bajo calzado apropiado -Barandales en alto (nocturno) -Eliminar factores de riesgo
0A1 VERDE
en el entorno del paciente -Orientar al paciente y familiares sobre los factores
Riesgo
de riesgo a los que está expuesto y para que solicite ayuda en caso necesario
Escala MACDEMS modificada para la valoración del riesgo de caídas de la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Las variables que incluye son:

Edad:
 Recién Nacido (0 a 29 días)
 Lactante Menores (29 días a 12 meses)
Antecedentes de caídas previas:

 Si el paciente ha presentado caídas durante su internamiento o tres meses previos ha presentado alguna
caída se asigna un puntaje de 2.
 Si el paciente no ha presentado caídas previas se aplica 0.
Se asigna puntaje de 1 si el paciente presenta alteraciones de conducta visual y auditiva como como:
 Hiperactividad
 Síndrome convulsivo
 Daño orgánico cerebral
 Otros
 Compromiso de conciencia:
Cualquier disminución del nivel de conciencia con ausencia de respuesta ante cualquier estimulo externo,
diferenciada del sueño fisiológico en que el paciente pediátrico no puede ser despertado se califica con 1.


Mateos
Hoja: 29 de 36
15/02/2016
elaboración:
VARIABLE PUNTOS
Edad Recién nacido 2
Lactante menor
Antecedentes de caídas Si 2
No 0
Antecedentes Hiperactividad
Síndrome convulsivo
1
Daño orgánico cerebral
Otros
Sin antecedentes 0
Compromiso de conciencia Si 1
No 0
Puntuación Final
Asignar sólo un puntaje por ítem.

Puntaje máximo 6.
Puntaje mínimo 1.
Puntaje Mayor o igual a 2 = Alto Riesgo
Puntaje de 1=Bajo Riesgo
PACIENTES CON ALTO RIESGO CUIDADOS

Recién Nacidos Puertas de incubadoras cerradas
Incubadora o cuna con freno
Uso de nido
Educación a la familia sobre medidas de prevención de caídas
Vigilancia continua
Lactante Menor Barandales de cuna en alto
Cuna o cama con freno
Educación a la familia sobre medidas de prevención de caídas
Vigilancia continua
b) El personal de enfermería (Enf. Especialistas, Lic. En enfermería, Enfermeras Generales, Enfermeras
Auxiliares bajo supervisión de la jefe de servicio o bien de alguna enfermera general) deberá evaluar
el riesgo de caídas del paciente y requisitará la Cedula de valoración del riesgo de caídas o lo
registrara en la hoja de registros clínicos de enfermería a todo paciente que ingrese al hospital.
c) El personal de salud clínico (médicos, enfermeras, inhalo terapistas, trabajadoras sociales, médicos en
formación etc.) y no clínico (administrativos) que tenga contacto directo con el paciente deberá implementar
las medidas necesarias tendientes a reducir la probabilidad de caídas para el paciente con riesgo.


Mateos
Hoja: 30 de 36
15/02/2016
elaboración:
d) Se revaluará el riesgo de caídas en cada cambio de turno, cambio de área o servicio y/o cambio en el
estado fisiológico del paciente. En el paciente preoperatorio, en el periodo postoperatorio inmediato y
mediato y al termino del tratamiento o procedimiento como por ejemplo al finalizar una sesión de hemodiálisis
o una endoscopia y de acuerdo al tipo de anestésico utilizado (Sedación)y el tiempo de duración del
procedimiento (toma de biopsia).
e) Se deberá utilizar el formato dispuesto para riesgo de caídas y anotar la hora de revaloración.
f) En hospitalización los pacientes deberán de ser revaluados por el personal médico y de enfermería para
determinar el riesgo y reclasificar o rectificar dicho riesgo.
g) El médico tratante y el personal de enfermería a cargo del paciente deberán de informar al familiar el riesgo
de caídas del paciente y hacerlo coparticipe de su cuidado.
h) Todo paciente durante su traslado por el personal de camellería dentro de las instalaciones del hospital
deberá trasladarse con los barandales de la cama o camilla arriba.
i) El personal de salud encargado de realizar algún procedimiento debe asistir a paciente sometido a
exámenes (cardiológicos, respiratorios, toma de muestras sanguíneas) antes de retirarse del área debe
asegurarse que el paciente pueda levantarse con ayuda y deambule con acompañante.
j) Informar y educar a pacientes y familiares respecto a las medidas para prevenir riesgo de caídas al momento
de ingresar a hospitalización, realizar estudios de gabinete o procedimientos de sedación (en los servicios
de Imagenología, endoscopia) o pruebas de esfuerzo.
Seguridad del Paciente en los Servicios de Radiología e Imagen.
a) A los pacientes que se sometan a estudios de gabinete se deberán de aplicar las medidas de seguridad
necesarias para prevenir el riesgo de caídas, para ello se identifican a los pacientes que llegan al servicio de
radiología e imagen provenientes del área de urgencias, que se encuentran consientes y que pueden
deambular o bien que llegan transportados en sillas de ruedas por su familiar para ellos se aplican las siguientes
medidas de seguridad:
Paciente que requiere estudio radiológico por servicio de urgencias.
Cuando se encuentra en la sala de espera:

 Estar acompañado y asistido por algún familiar.
 Si es el caso deberá utilizar los aparatos de apoyo para caminar.
 Si va en silla de ruedas deberá ser vigilado en todo momento por el familiar.
Cuando se encuentre durante la realización del estudio.

 Deberá el paciente ser asistido por el técnico radiólogo quien lo deberá posicionar adecuadamente para su
estudio.
 El técnico radiólogo podrá asistir al paciente conjuntamente con su familiar durante el proceso del estudio,
si es el caso.
 Vigilando siempre la condición física del paciente, el técnico radiólogo deberá ayudarlo a reincorporarse
posterior al estudio, y si fuera el caso poder apoyarse en la asistencia del paciente con el propio familiar.


Mateos
Hoja: 31 de 36
15/02/2016
elaboración:
En caso de que el paciente provenga del servicio de urgencias en camilla de ambulancia.

 El paciente deberá estar acompañado por el personal de ambulancias y si es el caso por un familiar quien
deberá vigilar en todo momento al paciente antes, durante y posterior a la realización del estudio.
En caso de que el paciente provenga del servicio de urgencias en camilla de urgencias.

 El paciente deberá estar acompañado por el personal de camellería quien asistirá al técnico radiólogo en
posicionar al paciente para la toma de estudio y quienes serán responsables de vigilar en todo momento
al paciente antes, durante y posterior a la realización del estudio.
 Si es el caso el paciente también podrá estar acompañado por un familiar.
Paciente que requiere estudio radiológico por servicio de Hospitalización.
Paciente consiente proveniente de hospitalización.

 El paciente deberá estar acompañado por el personal de camellería quien asistirá al técnico radiólogo en
posicionar al paciente para la toma de estudio y quienes serán responsables de vigilar en todo momento
al paciente antes, durante y posterior a la realización del estudio.
Paciente inconsciente proveniente de hospitalización.

 El paciente deberá estar acompañado por el personal de camellería además de un médico residente o
médico interno quienes asistirán al técnico radiólogo en posicionar al paciente para la toma de estudio y
quienes serán responsables de vigilar en todo momento al paciente antes, durante y posterior a la
realización del estudio.
En los servicios de apoyo diagnóstico para pacientes pediátricos y con alteraciones del estado de
Conciencia.
 Deberán estar acompañados por un familiar.
 Se implementaran las medidas necesarias durante el estudio para prevenir el riesgo de caídas por ejemplo
el uso de cinturones para la sujeción.
 Los pacientes provenientes de hospitalización o de urgencias pediatría deberán estar acompañados de un
camillero quien asistirá en la movilización y traslado del paciente durante el estudio.
b) Las medidas preventivas estarán implementadas de acuerdo al semáforo de riesgo.
Los pacientes que se encuentran en el servicio de radiología e imagen presentan criterios de riesgo entre los
que pueden estar:
 Marcha y equilibrio alterado.

 Uso de apoyos para caminar.
 Fracturas.
 Instalación de sondas y catéteres.
 Mayores de 65 años.
 Prótesis, ayuno prolongado, traumatismo cráneo encefálico, uso de aparatos ortopédicos, desorientación.
 Pacientes con toma de medicamentos antihipertensivos, anti arrítmicos, antiinflamatorios no esteroideos,
entre otros.
 Así como defectos anatómicos auditivos.


Mateos
Hoja: 32 de 36
15/02/2016
elaboración:
 Sordera.
 Barreras físicas (intubación oro traqueal).
 bien el simple hecho de estar ya hospitalizados.
Todo lo anterior conlleva un riesgo de caídas por ello, el personal de radiología e imagen deberá evaluar de
forma inmediata al momento del contacto con el paciente el riesgo que presenta e implementar alguna de las
medidas antes mencionadas para evitar algún riesgo de caídas.
Sera responsabilidad del técnico radiólogo informar al paciente y familia la prevención de caídas que debe tener
antes, durante y al final el estudio.
El técnico radiólogo será el responsable de vigilar al paciente para prevenir alguna caída durante el estudio.
En caso de requerir asistencia el personal de radiología podrá solicitar la intervención del familiar, camillero,
médico residente o interno o de algún otro personal de radiología para la seguridad del paciente.
Ver programa de Seguridad del Paciente en los Servicios de Radiología e imagen.


Mateos
Hoja: 33 de 36
15/02/2016
elaboración:
IX. Registros.
Medio de Clasificado Tiempo de
Nombre del registro Protección Disposición
Almacenamiento por retención
Archivos de la Unidad
Impreso y Reguardo en la
de calidad y Seguridad Tipo y fecha 5 años Permanente
electrónico UCySAM
de Atención Médica
Estándares para la Certificar Hospitales Tercera Edición 2015.

Campaña Sectorial “Esta en Tus Manos” Subsecretaria de Innovación y Calidad. Secretaria
X. Referencias
de Salud. 2015. Protocolo para la prevención de caídas en pacientes hospitalizados .Primera
Edición 2010.
Alta: autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria;
es el punto en el cual termina la vinculación activa de una persona con una organización o
programa, y estos ya no tienen responsabilidad activa sobre la atención de la persona.
Comité de calidad y seguridad del paciente (COCASEP). Órgano de carácter técnico-
consultivo, que vincula y conduce la calidad y la seguridad del paciente, es un comité
integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y la
atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en
los establecimientos de atención médica. Fuente: instrucción 171/2009, si calidad
Efecto secundario: resultado indirecto predecible pero inevitable de los efectos
farmacológicos del medicamento
Error de medicación: “cualquier acontecimiento, prevenible, que puede causar daño al
paciente, durante cualquiera de los procesos que conforman el sistema de medicación
Evento centinela: un suceso imprevisto que implica la muerte, una pérdida permanente
grave de una función o una cirugía incorrecta.
Expediente clínico del paciente: un informe escrito de la variedad de información de salud
del paciente, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del tratamiento, notas
XI. Glosario
sobre la evolución y resumen del alta. Este registro es creado por médicos y otros
profesionales de la salud.
Medicamento: todo medicamento recetado, muestras de medicamentos, remedios herbales,
vitaminas, productos nutracéuticos, medicamentos de venta libre, vacunas, agentes de
diagnóstico y contraste empleados o administrados a personas para diagnosticar, tratar o
prevenir enfermedades u otros trastornos anormales, medicamentos radiactivos,
tratamientos de terapia respiratoria, nutrición parenteral y soluciones intravenosas (simples,
con electrolitos y/o fármacos).
Medicamentos de alto riesgo: aquellos fármacos que conllevan un riesgo de error que
puede conducir a resultados adversos importantes.
Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el
paciente y la familia son considerados una sola unidad de atención.
Paciente ambulatorio: generalmente, personas que no necesitan el nivel de atención
asociado con el entorno más estructurado de la internación o de un programa residencial. En
muchos países, la atención ambulatoria se conoce también como “atención externa”. En
algunos países, los pacientes ambulatorios se consideran “admitidos” en una organización


Mateos
Hoja: 34 de 36
15/02/2016
elaboración:
de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consideran “inscritos”. Véase también

atención externa.
Paciente internado: generalmente, personas admitidas y alojadas en un establecimiento de
atención médica, al menos de un día para el otro.
Personal: según sea adecuado a sus roles y responsabilidades, todas las personas que
brindan atención, tratamiento y servicios en el hospital (por ej., el personal médico y el de
enfermería), incluidos los asalariados (por ejemplo, personal permanente, temporal y de
medio tiempo, al igual que empleados contratados), los voluntarios y los estudiantes de
profesiones sanitarias.
Personal clínico: el que proporciona atención directa al paciente (médicos, enfermeras, etc.)
Personal no clínico: el que proporciona atención indirecta al paciente (en admisiones,
servicio de alimentación,
Procedimiento invasivo: procedimiento que implica un pinchazo o una incisión en la piel, o
la introducción de un instrumento material extraños en el cuerpo.
Proceso: una serie de acciones (o actividades) que transforman los aportes (recursos) en
resultados (servicios). Por ejemplo, un programa de educación sanitaria rural requerirá que
el personal elabore una estrategia educativa, materiales educativos y que imparta las
sesiones educativas.
Tiempo fuera o “time out”: momento justo antes de realizar una cirugía u otro
procedimiento, durante la cual todo el equipo quirúrgico o del procedimiento confirma:
nombre completo y número de expediente del paciente, sitio anatómico y procedimiento o
cirugía a realizar, incluso cuando el procedimiento lo realice una sola persona, es adecuado
hacer una breve pausa para confirmar que se trata del paciente correcto, del procedimiento
correcto y del lugar del cuerpo correcto.
XII. Relación de anexos Cédula de Verificación de Seguridad de la Cirugía.
XIII. Resumen de cambios
Se realizaron modificaciones con base a la publicación de las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente
dentro del Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General (CSG) Edición 2017.


Mateos
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elaboración:
XIV. Anexos


Mateos
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15/02/2016
elaboración:


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Dirección del Hospital Regional Lic.

Acciones Básicas para la Seguridad

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

Elaboró Revisó Aprobó

II. De las responsabilidades………………………………………………………………………………………..3

III. Meta 1 Identificar Correctamente a los Pacientes ……………………………………………….………….4

IV. Meta 2. Mejorar la Comunicación Efectiva……………………………………………………………………10

VI. Meta 4 Procedimientos Correctos……………………………………………………………………………..16

VII. Meta 5. Reducir el Riesgo de Infecciones Asociadas con la Atención Médica………………………......20

XII. Relación de anexos……………………………………………………………………………………………….34

XIII. Resumen de cambios…………………………………………………………………………………………….34

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

Elaboró Revisó Aprobó

II. De las responsabilidades

2) Es responsabilidad de los Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente la propuesta de

3) Es responsabilidad de todas las Coordinaciones Médicas y Administrativas la difusión, supervisión y

5) Es responsabilidad de la Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica el registro y control de

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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III. Meta 1 Identificar correctamente a los pacientes.

Procedimientos invasivos y de alto riesgo. Momentos críticos.

Del personal responsable de la aplicación.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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De la tarjeta o ficha de identificación:

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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Hoja de urgencias. Módulo de

3. Antes de la Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

Solicitud de laboratorio. Laboratorio.

Credencial de elector y credencial del Banco de sangre.

5. Antes de la realización Nombre completo y número Brazalete de identificación, Rayos X.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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6. Antes de traslados Nombre completo y número Brazalete de identificación, formato de Servicios de

7. Antes de la dotación Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

8. Antes de la terapia de Nombre completo y número Brazalete de identificación, Hemodiálisis.

9. Antes de la Nombre completo y número Carnet de citas médicas. Medicina

10. Antes de la Nombre completo y número Brazalete de identificación y Hospitalización.

Proceso para identificar pacientes recién nacidos.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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Condiciones especiales en recién nacidos.

Otras condiciones especiales.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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De la identificación del paciente en soluciones intravenosas y

En las sondas y catéteres de los pacientes, el personal de salud

El personal del laboratorio y patología debe verificar que los datos

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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IV. Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva

Barrera de seguridad: Implementación del proceso Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar

 Coordinación de pediatría: hospitalización.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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Alternativa escuchar-repetir y confirmar.

En situaciones de urgencia se modificara el proceso a: escuchar, repetir y confirmar.

Escuchar la indicación médica.

Bajo ninguna circunstancia en situaciones de urgencia se darán indicaciones vía telefónica.

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente.

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Descripción y diagrama de flujo MISP. 2

1. Da una orden verbal o telefónica 1 2