26 NOV 12 | Oxigeno terapia en la emergencia

Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva

La administracin escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Es posible que muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia no sean f cilmente identif icadas.

Artculo

Presentacin de un caso Un hombre de 60 aos con diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que requiere oxigenoterapia prolongada llam al servicio de ambulancias debido a que presentaba disnea intensa. Con el tratamiento con O2 (oxgeno) nasal a 2 litros por minuto, su saturacin de O2 era de 88%. Durante un viaje de 27 minutos hacia el hospital, los paramdicos le hicieron nebulizaciones con Salbutamol liberado con O2 (aproximadamente 60% de O2) y luego le administraron O2 mediante una mascarilla con reservorio (aproximadamente 80% de O2). El paciente se durmi antes de llegar al departamento de emergencias y los gases en sangre mostraron signos de acidosis respiratoria con un pH de 7,19; CO2 elevado de 11,3 kPa (rango normal 4,5-6,0) o 84,75 mm Hg, bicarbonato elevado, 32 mmol/L (rango normal 21,0-28,0) y presin parcial de O2 elevada (18,5 kPa) (rango normal 12,0-15,0) o 138,76 mm Hg con una saturacin de O2 elevada, del 100% (rango normal 95-98%). Para tratar la insuficiencia respiratoria hipercpnica acidtica hubo necesidad de intubacin y ventilacin pero el paciente falleci al segundo da de la ventilacin. Uso del oxgeno en la emergencia Aproximadamente un tercio de los pacientes trasladados en ambulancia recibe oxigenoterapia durante el traslado y en el Reino Unido casi el 15% de los pacientes hospitalizados recibe O2 en cualquier momento de su internacin. Emergencias mdicas en las que es posible el requerimiento de O2 hasta que el paciente se estabiliza en la saturacin deseada Emergencias mdicas que requieren concentraciones elevadas de O2 en todos los casos Shock, sepsis, trauma mayor Paro cardiaco y durante la reanimacin Anafilaxia Intoxicacin por monxido de carbono y cianuro Emergencias mdicas en las que los pacientes posiblemente requieren oxigenoterapia (con concentraciones elevadas o bajas de O2, dependiendo de la saturacin deseada (94-98%) Neumona Asma Insuficiencia cardaca aguda Embolismo pulmonar Emergencias mdicas en las que los pacientes posiblemente requieren O2 controlado, con una saturacin objetivo de 88-92%
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 Exacerbacin aguda de la EPOC Enfermedad aguda en pacientes con fibrosis qustica Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con sndrome de hipoventilacin por obesidad u obesidad mrbida Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con enfermedad musculoesqueltica o neuromuscular crnica El siguiente cuadro muestra las enfermedades que en el pasado reciban O2 sistemticamente con mayor frecuencia pero para las que ahora solo se recomienda si el paciente est hipoxmico. Emergencias mdicas comunes en las que antes se haca oxigenoterapia sistemticamente pero que ahora solo se indica si el paciente est hipoxmico Infarto de miocardio o sndrome coronario inestable Accidente cerebrovascular Manejo de los supervivientes de un paro cardaco con circulacin restablecida en forma espontnea Crisis talasmica o anemia aguda Emergencias obsttricas La mayora de las intoxicaciones (aparte del monxido de carbono o cianuro) Alteraciones metablicas y renales con taquipnea por acidosis (disnea de Kussmaul) Los pacientes con intoxicacin por monxido de carbono o cianuro y los pacientes con ciertas emergencias durante el buceo o la ascensin se benefician de la hiperoxemia pero el objetivo de la oxigenoterapia es la correccin de la hipoxemia en cualquier condicin. Varias publicaciones han llamado la atencin sobre los riesgos tanto de la oxigenoterapia insuficiente como de la excesiva. En la mayora de los pases, el O2 mdico, como otros gases, es considerado un frmaco y su uso es habitual. Al igual que con otros frmacos, en el departamento de emergencias mdicas es apropiado iniciar la oxigenoterapia inmediatamente y documentarla una vez que las condiciones de la emergencia se han estabilizado. Sin embargo, en el Reino Unido, la mitad de los pacientes hospitalizados tratados con oxigenoterapia no tiene prescrito este tratamiento o no est documentado por escrito en forma vlida. Esta situacin tambin ha sido observada en varios pases. Cul es la efectividad de la oxigenoterapia de emergencia? En general, el O2 se administra con la finalidad de mejorar la disnea pero no hay evidencia de que ese alivio se consiga en los pacientes con enfermedades agudas no hipoxmicos, de manera que la principal indicacin de la oxigenoterapia en la emergencia es proteger a los pacientes de las potenciales consecuencias dainas de la hipoxemia. Un estudio de 25 sujetos sanos expuestos a la hipoxemia aguda en la altura comprob que los errores en las tareas mentales ocurrieron con una saturacin media de O2 del 64% (rango 45-84%), y que la inminente prdida de la conciencia ocurri con una saturacin media de 56% (40-68%), cuadro que revirti con la oxigenoterapia. La hipoxemia ms intensa puede conducir al dao cerebral y potencialmente al dao de otros rganos como el hgado y los riones. Por otra parte, los montaistas aclimatados, pueden tolerar durante un tiempo corto la exposicin a niveles de saturacin de O2 tan bajos como 34%, mientras que muchos pacientes con enfermedad pulmonar crnica estn adaptados a la hipoxemia. La efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no ha sido evaluada en estudios aleatorizados y controlados de pacientes hipoxmicos, de manera que sus beneficios no se conocen en trminos del nmero con necesidad de tratar para evitar la muerte o las complicaciones. No se conoce cul es el nivel preciso de hipoxemia peligroso en una enfermedad particular pero 4 estudios de observacin de pacientes crticos han mostrado un aumento de la mortalidad entre los pacientes hipoxmicos internados en terapia
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intensiva con una PaO2 <8-9 kPa (66.75 mm Hg) (equivalente a una saturacin de O2 <91-94%). Sin embargo, una revisin de Cochrane de monitoreos oximtricos perioperatorios revel que una correccin leve de la hipoxemia no redujo las muertes perioperatorias o las complicaciones, aunque los mdicos que tuvieron acceso a la oximetra consideraron que ellos haban revertido el dao corrigiendo la hipoxemia. No hay estudios aleatorizados para evaluar la eficacia de la oxigenoterapia en los pacientes crticos no hipoxmicos. La recomendacin de administrar O2 durante el manejo inmediato de todos los pacientes crticos se basa en el consejo especializado de que es posible que la saturacin de O2 no sea fidedigna en ese tipo de pacientes, especialmente en la atencin prehospitalaria; apenas el paciente se haya estabilizado es necesario volver a establecer el rango de saturacin de O2 deseado. Cun segura es la oxigenoterapia de emergencia? La administracin escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Un informe de la National Patient Safety Association del Reino Unido identific al menos 9 muertes (y quizs hasta 35) entre los aos 2004 y 2009 que fueron atribuibles al uso incorrecto de la oxigenoterapia, incluyendo 4 casos de O2 insuficiente y 4 casos de oxigenoterapia excesiva. La mayor parte de los incidentes relacionados con la subutilizacin del O2 se debi a fallas del equipo, como el vaciado o la discontinuidad del aporte de O2 o, la conexin accidental a la salida de aire en vez de a la salida de O2. Es posible que estas cantidades sean muy subestimadas y muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia pueden no ser fcilmente reconocidas. Por ejemplo, el primer estudio aleatorizado de oxigenoterapia controlada en las exacerbaciones agudas de la EPOC hall un 9% de mortalidad relacionada con la administracin de concentraciones elevadas de O2, mientras que cuando se administr O2 controlado con el objetivo de lograr una saturacin de O2 del 88 al 92% la mortalidad solo fue del 4%.La gua para la oxigenoterapia de emergencia de la British Thoracic Society recomienda una saturacin de O2 casi normal para la mayora de los pacientes agudos y un rango deseado de 88-92% para la mayora de los pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica (lo ms indicado para el paciente aqu presentado). Hace ya ms de 100 aos que qued establecido que las concentraciones elevadas de O2 pueden causar dao pulmonar. El O2 puro es irritante de las membranas mucosas y puede provocar dao tisular por la liberacin de radicales libres. Estudios de cohorte recientes han mostrado que en los supervivientes de un paro cardaco tratados en unidades de terapia intensiva especializada y general, en las primeras 24 horas existe una mayor mortalidad asociada a la hiperoxemia. Otros autores tambin lo han comprobado en supervivientes de un paro cardaco quienes tambin informaron un exceso de mortalidad residual en el grupo hiperoxmico despus del anlisis multivariado. En las exacerbaciones agudas de la EPOC, las concentraciones elevadas de O2 aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica. El primer estudio aleatorizado sobre la administracin en estos casos de concentraciones elevadas de O2, comparada con la oxigenoterapia controlada, mostr una mortalidad del 9% en el grupo con oxigenoterapia con elevadas concentraciones de O2 contra el 4% en los pacientes con oxigenoterapia controlada (saturacin objetivo de O2 de 88 a 92%). Una auditora realizada en el Reino Unido de 9.716 pacientes con exacerbacin de la EPOC inform una mortalidad global del 7,7%: la mortalidad fue mayor cuando se administr >35% de O2 comparado con las concentraciones ms bajas (11%-7%); la necesidad de soporte ventilatorio tambin fue mayor con >35% de O2 (22%- 9%). Recientes estudios controlados han mostrado que las elevadas concentraciones de O2 tambin se asociaron con mayor riesgo de hipercapnia en el asma aguda y la neumona y en el sndrome de hipoventilacin por obesidad. En el estudio de asma aguda, 106 pacientes fueron elegidos al azar para recibir O2 en alta concentracin (8 L/min con mscara facial simple) o con oxigenoterapia controlada (saturacin objetivo 93-95% en 60 minutos). Los 10 casos de hipercapnia detectados ocurrieron entre los pacientes con alta concentracin de O2, lo que presenta la posibilidad de que la mayora de los casos de insuficiencia respiratoria en el asma aguda (asma casi fatal) pueden estar causados por la oxigenoterapia excesiva.
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Qu precauciones deben tomarse? El O2 favorece la combustin y existe riesgo de incendio o explosin, especialmente si los cuidadores fuman o hay fsforos cerca de la fuente de O2. El O2 est contraindicado en la intoxicacin por paraquat (N. del T: dicloruro de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridilo, un violgeno usado como herbicida cuaternario de amonio) y en la lesin pulmonar por bleomicina debido a que en estas condiciones acenta el dao pulmonar. La oxigenoterapia no controlada y con elevadas concentraciones de O2 est contraindicada en la EPOC y en otras enfermedades como la obesidad mrbida, o en enfermedades musculoesquelticas o neurolgicas como la cifoescoliosis o la enfermedad de las neuronas motoras, en las que el O2 puede causar o agravar la insuficiencia respiratoria hipercpnica. Cul es la relacin costo efectividad? La relacin costo efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no se puede calcular porque su efectividad clnica para la mayora de las enfermedades en la que se utiliza no ha sido evaluada en estudios controlados. El O2 es un frmaco barato, pero an cuando se utiliza durante un lapso corto requiere el uso de mscaras faciales o de cnulas y tubuladuras, las que pueden costar ms que el O2 mismo. Las auditoras realizadas en el Reino Unido y otros pases han informado ms el uso excesivo del O2 que el insuficiente. La auditora de la British Thoracic Society Emergency Oxygen Audit de 41.000 pacientes de hospitales del Reino Unido comprob que los pacientes tratados con oxigenoterapia tenan otra prescripcin u orden escrita para oxigenoterapia en 2008, llegando al 48% en 2011; de aquellos con una saturacin de O2 objetivo especificada, el 10% estaba por debajo de ese rango pero de 23% estaba por encima. Estas auditoras indican que se puede mejorar la relacin costo efectividad si el O2 se restringe a los pacientes que lo requieren, pudiendo evitar la hiperoxemia y sus complicaciones. Cmo se administra y monitorea? Dispositivos para la liberacin de oxgeno Es necesario que los mdicos estn familiarizados con 4 o 5 tipos de dispositivos de liberacin de O2 para ser utilizados en la mayora de las situaciones de emergencia (consultar la gua de la British Thoracic Societys Emergency Oxygen). Dispositivos para la administracin de oxgeno Mscara con reservorio (sin reinhalacin) para los pacientes crticos con hipoxemia grave Mscara de Venturi para la oxigenoterapia controlada (especialmente para los pacientes sensibles al O2) Cnula nasal para la mayora de las oxigenoterapias moderadas (el ajuste del flujo aumenta o disminuye el nivel de O2 en la sangre Mscara simple: actan del mismo modo que las cnulas nasales pero la mayora de los pacientes prefieren estas ltimas; pueden ocurrir algunas reinhalaciones Las mscaras de trasqueostoma para los pacientes traqueotomizados Monitoreo a la cabecera del enfermo
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A diferencia de la mayora de los frmacos, la oxigenoterapia de emergencia no se prescribe en dosis preestablecidas sino que las mismas deben adaptarse a cada paciente (usualmente 94-98% u 88-92%). El equipo de administracin (comnmente de enfermera) debe ajustar la concentracin del O2 inspirado para alcanzar las concentraciones deseadas y asegurarse de que la liberacin de O2 est claramente documentada. Si el requerimiento de O2 aumenta, los pacientes deben ser revisados nuevamente para identificar la causa de la hipoxemia y realizar su tratamiento. Todos los pacientes con indicacin de oxigenoterapia de emergencia deben ser sometidos a un monitoreo regular, idealmente utilizando un sistema de puntos que permita detectar precozmente los signos de alarma. Los sistemas de puntos ms nuevos incluyen los resultados de la oximetra, pero los pacientes con enfermedades respiratorias pueden requerir la proteccin tanto de la hiperoxemia como de la hipoxemia y pueden estar en peligro aun teniendo un nivel de saturacin de O2 normal. Los futuros sistemas de puntos para los signos de alarma tendrn que reflejar esta situacin. Monitoreo de la saturacin En la actualidad hay oxmetros de pulso baratos y seguros que estn disponibles en la mayora de las situaciones en las que est indicada la oxigenoterapia de emergencia. Sin embargo, la oximetra puede ser imposible en los casos de shock e imprecisa en otros, como la intoxicacin por monxido de carbono (debido a que la carboxihemoglobina da una seal similar a la oxihemoglobina). Por lo tanto, el monitoreo regular de los otros signos vitales puede alertar acerca de un deterioro clnico antes de que aparezca un trastorno en la saturacin de O2. Se debe evitar el uso preventivo del O2 en los pacientes no hipoxmicos ya que en los pacientes normoxmicos el aumento del contenido de O2 en la sangre es mnimo mientras que el nivel de O2 elevado artificialmente da como resultado una oximetra de pulso casi intil como forma de monitorear la ventilacin y el intercambio gaseoso y puede retrasar el reconocimiento del deterioro clnico. Monitoreo de la toxicidad y la efectividad Los pacientes hipoxmicos y con riesgo de hipoxemia necesitan ser monitoreados cuidadosamente. La efectividad de la oxigenoterapia puede monitorearse en forma directa por la oximetra de pulso y la medicin de los gases en sangre como as por la alteracin de otros signos vitales. La toxicidad se reconoce mejor en los pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica (como en los pacientes con EPOC, hipoventilacin por obesidad o enfermedades neuromusculares crnicas). Los signos clnicos de acumulacin de CO2 son la vasodilatacin, la somnolencia y la asterixis. Pero la nica manera confiable de diagnosticar la hipercapnia (y acidosis) es medir los gases en sangre. Por esta razn, esta medicin debe hacerse en todos los pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica que requieren oxigenoterapia de emergencia. Los sensores transcutneos de CO2 no son tan seguros como los oxmetros de pulso, y no se recomiendan para ser usados clnicamente en el manejo de las emergencias mdicas. Cmo se compara el oxgeno con otros frmacos? No hay otros frmacos que puedan ser utilizados en la hipoxemia, pero existen otros mtodos para mejorar la liberacin de O2 de los tejidos. Para los pacientes con hipoxemia leve, estas estrategias pueden ser ms efectivas que aumentar la concentracin de O2 inhalado. Mtodos alternativos para aumentar la liberacin tisular de oxgeno Proteger la va area Optimizar el volumen circulante para mantener la perfusin tisular
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 Corregir la anemia grave Mejorar el gasto cardaco Evitar o suspender los depresores respiratorios como las benzodiacepinas o los opiceos Aumentar la fraccin de O2 inspirado (FIO2) si el paciente est hipoxmico Establecer y tratar la causa subyacente de la hipoxemia (boncoespasmo, insuficiencia cardaca Tratamientos ms especializados como la ventilacin no invasiva o invasiva para los pacientes ms graves luego de ser evaluado por un mdico experimentado

Consejos para prescriptores Informar a los pacientes que requieren O2 y a sus familiares que antes se haca un uso excesivo del O2 y que en la mayora de los casos no es necesario, a menos que el nivel de O2 en la sangre est bajo, aun si hay disnea. La oxigenoterapia excesiva (hniperoxemia) en los pacientes graves (como los supervivientes de un paro cardaco o internados en una unidad de terapia intensiva) puede asociarse con mayor mortalidad. La saturacin de O2 deseada es de 94-98% para la mayora de los pacientes y de 88-92% para la mayora de los pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica (algunos pacientes hipercpnicos pueden necesitar un rango menor, segn los resultados de la medicin de los gases en sangre. Emitir una Tarjeta de Alerta de O2 y material educativo para los pacientes con antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercpnica para asegurar que no estn en peligro por una oxigenoterapia excesiva. La prescripcin de O2 para un rango objetivo es sencilla y ms segura que tratar de prescribir una dosis fija de O2. Dicho rango puede ir cambiando a medida que las condiciones del paciente se modifican. Documentar todos los cambios en la carpeta de registros de la cabecera junto con las observaciones de la saturacin de O2. Los mdicos que administran el O2 deben poder seleccionar los dispositivos y la velocidad de flujo ms apropiada mientras que el mantenimiento de la saturacin deseada mejora la seguridad y el confort del paciente. Asegurar que las tomas de aire a la cabecera (las que en una emergencia podran confundirse con la salida de O2) sean retiradas, cubiertas o claramente sealizadas
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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Ref erencias

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