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COCCIDIOIDOMICOSIS
Definicin La coccidioidomicosis es una micosis sistmica producida por hongos dimrficos pertenecientes al gnero Coccidioides. Despus de la inhalacin, este organismo tiende a causar una infeccin de vas superiores benigna, asintomtica o moderadamente grave en individuos inmunocompetentes, pero puede causar tambin una infeccin pulmonar progresiva o una infeccin ms generalizada. Coccidioides fue descripto por primera vez por Posadas y Wernicke en Argentina en 1892. Etiologa Al igual que otros hongos de importancia mdica que causan enfermedad sistmica, Coccidioides presenta diferentes morfologas en sus fases saproftica y parasitaria, pero se distingue de otros patgenos fngicos por las caractersticas morfognicas nicas de su crecimiento en el tejido del hospedero. Taxonoma de Coccidioides. Divisin Ascomycota Clase Euascomycetes Orden Onygenales Familia Onygenaceae Gnero Coccidioides Los organismos pertenecientes a este gnero no han sido asociados a ningn estado teleomorfo. Especies: C. immitis y C. posadasii. Hasta hace poco tiempo slo se reconoca una especie C. immitis. En el ao 2002 Fisher et al. proponen una nueva especie C. posadasii para denominar a los aislamientos provenientes de Arizona, Texas, Mjico, Venezuela, Argentina y Brasil, en tanto que se continu con la denominacin C. immitis para los aislamientos de California. Es posible que C. posadasii en Latinoamrica, haya sido llevado por los nativos americanos, en su migracin hacia el sur de Amrica desde California hasta Argentina, y durante su paso por Mjico, Guatemala, Venezuela y Brasil. Se calcula que las dos especies se separaron hace ms de 12,8 millones de aos. Usando caractersticas morfolgicas slo es posible distinguir una especie en el gnero Coccidioides. La creacin de la nueva especie se basa en: polimorfismo de cinco protenas conservadas en Coccidioides, polimorfismo nucleotdico simple y marcadores moleculares de microsatlites. Adems se encontr que los cultivos de C. posadasii crecen ms lentamente en medios con alta concentracin de sales, sugirindose que nuevas caractersticas fenotpicas diferentes podran estar presentes en ambas especies.

2 Biologa La fase micelial o saproftica de Coccidioides presenta hifas tabicadas que con el tiempo se transforman en enteroartroconidios de paredes gruesas, alternando con clulas vacas de paredes delgadas (disyuntores). Los artroconidios se liberan por un proceso rexoltico, presentan forma de barril y miden de 2,5 a 4 por 3 a 6 . Retienen porciones de las paredes de las clulas disyuntoras, a manera de ornamentos, en las paredes de los extremos. Esas caractersticas les permiten ser arrastrados fcilmente por el viento. Cuando los artroconidios son inhalados por el hombre o inoculados en un animal, se hinchan y se transforman en esfrulas multinucleadas. Cuando esas esfrulas maduran el protoplasma se divide por clivaje de la pared formando masas multinucleadas. Clivajes secundarios y terciarios subdividen los segmentos protoplsmicos en endosporas uninucleadas. Cuando se completa la formacin de endosporas la pared de la esfrula se rompe y las esporas son liberadas en el tejido. Las endosporas se hinchan y se transforman en esfrulas repitiendo el ciclo reproductivo de la fase parasitaria.

CICLO SAPROFTICO

CICLO PARASTICO

Ciclos de vida saproftico y parastico de Coccidioides: 1-artroconidios liberados. 2-germinacin de artroconidios o endosporas. 3-hifas. 4-septacin de la hifa. 5-formacin de artroconidios. 6- artroconidios hinchados. 7-esfrula joven. 8- esfrula multinucleada. 9- esfrula con pared gruesa. 10 y 11- esfrulas con mltiples planos de clivaje que dividen el protoplasma. 12- esfrula madura con endosporas. 13-ruptura de esfrula con liberacin de endosporas. 14-endosporas libres.

Ecologa y distribucin geogrfica Coccidioides se encuentra en el suelo de regiones con determinadas caractersticas climticas, como altas temperaturas (26-32 C en verano) y precipitaciones anuales de 25 cm en promedio. El suelo es tpicamente alcalino y tiene altos contenidos de sal. Este hongo ha demostrado estar mejor equipado para sobrevivir en este ambiente adverso que otros organismos que compiten por el mismo nicho ecolgico. Coccidioides sobrevive en profundidades de 20 cm y en general se ausenta de la superficie durante los perodos de tiempo clido y seco. El micelio puede tolerar sequedad pero crece despus de llover, y el hongo puede ser aislado ms fcilmente del suelo inmediatamente despus de la estacin lluviosa. Sin embargo, despus de perodos prolongados de sequa Coccidioides persiste mientras los organismos competidores mueren en el mismo nicho ecolgico.

3 Se ha empleado la reaccin intradrmica a la coccidioidina para sealar las reas endmicas de la enfermedad. La zona endmica comprende las regiones desrticas de California, Arizona, Nevada, Nuevo Mjico y el oeste de Texas en Estados Unidos, el norte de Mjico y Amrica Central. En Amrica del Sur se han registrado casos de Coccidioidomicosis en Venezuela, Colombia, Paraguay, Bolivia y Argentina. En nuestro pas la zona endmica comprende las reas centrales ridas y se extiende desde el norte de la patagonia (paralelo 40) hasta los ros Salta-Hondo y Dulce (paralelo 27), incluye principalmente parte de las provincias de Crdoba, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, San Luis, Santiago del Estero y La Pampa. Epidemiologa: Coccidioides se disemina principalmente por el polvo suspendido en el aire que predomina al principio del verano y contina hasta las primeras lluvias de invierno. Los conidios pueden ser distribuidos en forma natural por las tormentas de aire, al remover la tierra durante los trabajos de construccin y de cultivo, o en las excavaciones en busca de muestras arqueolgicas o biolgicas. La infeccin por Coccidioides se presenta despus de la inhalacin de polvo que contiene artroconidios. Los materiales infectados explican varios casos de la enfermedad lejos de reas endmicas. Alternativamente, las personas se pueden infectar con Coccidioides por inoculacin cutnea, pero slo ocasionalmente se ha producido injuria traumtica que se contamina con arena del desierto. La transmisin persona a persona de Coccidioides no se ha observado hasta el momento. Para el personal de laboratorio, la coccidioidomicosis representa un alto riesgo al manipular, sin una cmara de seguridad, muestras y cultivos. Igualmente es peligroso dejar las muestras patolgicas a temperatura ambiente debido a que las endosporas pueden germinar y producir hifas y artroconidios infectantes. Debido a la forma de transmisin de Coccidioides la mayora de los pacientes contraen la infeccin como resultado de la exposicin al polvo en las regiones endmicas ya sea durante actividades recreativas u ocupacionales. No hay ninguna diferencia en la incidencia de infeccin primaria con Coccidioides entre los grupos raciales. Sin embargo, s hay evidencia de que algunos grupos raciales son ms propensos a la infeccin diseminada que otros, en los caucsicos la diseminacin es de alrededor del 2, 3 %, comparado con el 23, 5 % entre los afro-americanos y 21 % en los filipinos. El sexo tambin juega un rol en el riesgo de diseminacin, el sexo masculino es significativamente ms propenso a sufrir diseminacin que las mujeres no embarazadas blancas. Las mujeres blancas tienen ms tendencia a desarrollar eritema nudoso que los hombres blancos. El embarazo incrementa sustancialmente el riesgo de diseminacin, especialmente en el tercer trimestre y la edad avanzada puede aumentar el riesgo de coccidioidomicosis diseminada. La inmunosupresin es el factor principal que contribuye a la diseminacin de la enfermedad. Formas clnicas: La infeccin inicial por Coccidioides es seguida por la produccin de dos enfermedades clnicas muy diferentes. La primera es una enfermedad asintomtica o moderadamente grave, que se resuelve completamente y establece una fuerte inmunidad a la reinfeccin. En la segunda, mucho ms rara, la infeccin va seguida de enfermedad progresiva crnica o aguda rpidamente mortal.

4 I. Coccidioidomicosis primaria A. Pulmonar 1. Asintomtica 2. Sintomtica B. Cutnea (rara) II. Coccidioidomicosis secundaria A. Pulmonar 1. Benigna crnica 2. Progresiva B. Diseminacin simple o en multisistema 1. Menngea 2. Cutnea crnica 3. Generalizada Coccidioidomicosis primaria: Enfermedad pulmonar asintomtica. Estos pacientes son los que se convierten en reactivos a las inyecciones intradrmicas de coccidioidina, en ausencia de enfermedad demostrable. Enfermedad pulmonar sintomtica. Despus de la exposicin y de un perodo de incubacin (10 a 16 das), tiene sntomas de resfro o puede tener enfermedad respiratoria grave. Los pacientes presentan, en grado variable, uno o ms de los siguientes sntomas y signos: fiebre, dificultad respiratoria, tos y anorexia. Los hallazgos radiogrficos en la enfermedad sintomtica varan, desde radiografa de trax normal, hasta infiltracin pulmonar extensa, linfadenopata o derrame pleural masivo. Las lesiones mejor caracterizadas son los ndulos bien circunscriptos encontrados en el parnquima pulmonar. Los eritemas txico, nudoso y multiforme, son sntomas cutneos alrgicos de la coccidioidomicosis primaria temprana. Coccidioidomicosis secundaria: Los sntomas de la coccidioidomicosis pulmonar primaria en general disminuyen al final de la segunda o tercera semanas de que la enfermedad se manifiesta clnicamente. En los pacientes en que persisten los sntomas clnicos o que manifiestan anomalas radiolgicas despus de la sexta a octava semanas, se desarrollarn algunas manifestaciones de coccidioidomicosis secundaria o persistente. Hay dos categoras principales: 1) enfermedad pulmonar crnica benigna acompaada de lesiones cavitarias y nodulares y 2) enfermedad pulmonar progresiva, que terminar en neumona persistente o progresiva. La resolucin de cualquiera de estas formas se acompaa de fibrosis, bronquiectasia y calcificacin. Enfermedad pulmonar crnica benigna. La formacin de ndulos es una secuela comn de neumona coccidioidea. Entre el 2 y el 8 % de las infecciones sintomticas presentan cavitacin crnica residual. Se considera benigna porque la diseminacin es una caracterstica de la infeccin primaria y rara vez se desarrolla la enfermedad cavitaria crnica. Otra forma de la enfermedad residual crnica es el coccidioidoma, que se puede comparar con el histoplasmoma o el tuberculoma. Es muy frecuente que sean nicos pero se pueden observar lesiones mltiples. Entre las complicaciones menos comunes de la enfermedad primaria se incluyen fibrosis pulmonar, empiema, bronquiectasia, neumotrax y pericarditis crnica. Enfermedad pulmonar progresiva. Los factores que predisponen a la reactivacin y progresin de la coccidioidomicosis persistente son: debilitamiento moderado, desnutricin, edad avanzada y enfermedad pulmonar crnica. Esta enfermedad progresiva puede tomar varias formas. Puede presentarse como una lesin simple que se extiende en forma local. Otras incluyen neumona progresiva y persistente, enfermedad miliar, agrandamiento y multiplicacin de cavidades y ndulos, infiltrados que se extienden y ndulos que forman

5 abscesos. Esta activacin y progresin se acompaa de aumento de los sntomas y enfermedad torcica grave. Suele haber diseminacin extrapulmonar o sigue un curso pulmonar lento que termina en la muerte. Ms o menos en el 84 % de los casos de coccidioidomicosis pulmonar progresiva mortal, los pacientes estaban en estado de inmunodepresin y en el 50 % los pacientes murieron de enfermedad pulmonar sin manifestaciones de diseminacin a otros rganos. Diseminacin simple o en multisistema. La diseminacin de la coccidioidomicosis depende de varios factores. La exposicin excesiva al hongo puede ocasionar diseminacin casi inmediata y enfermedad grave rpidamente mortal. Se produce meningitis aguda, afeccin de muchos sistemas orgnicos y en forma frecuente, abscesos cutneos y subcutneos. Otros pacientes presentan en fase tarda la diseminacin en el curso de la enfermedad. El curso puede ser insidioso, como en el caso de las meningitis crnicas. En pacientes que reciben tratamiento esteroide, se pueden reactivar las lesiones inactivas de coccidioidomicosis y se presenta la diseminacin. En estos casos, el microorganismo es considerado como oportunista, esta situacin tambin puede presentarse en algunos pacientes con leucemia, linfoma u otras neoplasias y en el SIDA. La meningitis se ha encontrado en la tercera parte de los casos de coccidioidomicosis secundaria. En la enfermedad cutnea crnica las lesiones aparecen primero en los pliegues nasolabiales, cara, cuero cabelludo o cuello. Al comienzo las lesiones son engrosamientos de la epidermis, que con el tiempo se hacen ms grandes y verrugoides, y ms tarde se presentan como lceras indolentes. En la enfermedad generalizada es comn que estn afectados los ganglios, el bazo y los huesos. Los casos en que la coccidioidomicosis se presenta como infeccin de un solo rgano son abundantes, por ejemplo: enfermedad urogenital, abscesos del parnquima renal, enfermedad de placenta y feto, infeccin de laringe. Diagnstico micolgico Muestras: Esputos, lavado bronquioalveolar, material purulento, lquidos corporales (especialmente LCR), exudados de lesiones en mucosas y piel, biopsias. Examen microscpico del material clnico: Examen en fresco entre porta y cubre; examen con azul de lactofenol e KOH al 20 % y coloraciones de histologa (Gomori, HE, PAS). Se observan esfrulas en diferentes estadios de desarrollo en cuyo interior se desarrollan las endosporas. Las esfrulas maduras miden de 10 a 80 , su pared es refringente y gruesa (hasta 2 ). Las endosporas miden de 2 a 5 , su tamao y nmero son muy variables. En preparaciones en fresco, no coloreadas las esfrulas jvenes pueden confundirse con otros elementos, por lo tanto es importante buscar las esfrulas maduras.

Esfrula madura con endosporas. Tincin con hematoxilina y eosina (500x)

6 Cultivos: Las especies de Coccidioides crecen en todos los medios de cultivo usuales, con antibiticos o sin ellos. Los mismos se incuban a 28 C. En general el desarrollo se presenta entre el tercero al cuarto da y la conidiacin del dcimo al decimocuarto da. Al comienzo las colonias en Agar Sabouraud glucosa son hmedas, no vellosas y grisceas, pero rpidamente se recubren de vello, con micelio areo que pronto ocupa toda la superficie del tubo con agar inclinado. En un principio el micelio es blanco pero con la edad se torna de color canela a pardo.

Artroconidios que alternan con clulas vacas el la forma micelial de Coccidioides (450x)

Identificacin: Depende del hallazgo de los artroconidios caractersticos de la fase saproftica de Coccidioides. No obstante para confirmar la identificacin se requiere la produccin de esfrulas en animales infectados en forma experimental o en cultivo lquido a 40 C. Muchos hongos queratinoflicos del suelo que pueden ser aislados en esputo, en forma incidental, se parecen a Coccidioides. La demostracin del dimorfismo es el nico criterio absoluto. Con el fin de evitar los peligros en el manejo de cultivos vivos de Coccidioides, se desarroll una prueba de exoantgeno. En la misma los exoantgenos del hongo aislado se enfrentan con sueros de pacientes reactivos al Coccidioides y a travs de las bandas de precipitacin de identidad se puede hacer una identificacin muy especfica del aislamiento. Inmunodiagnstico Prueba cutnea con coccidioidina: Consiste en la inyeccin intradrmica de 0,1 ml de coccidioidina diluda, la reaccin se lee a las 24 y 48 hs y se considera positiva con una induracin de 5 mm o ms. Esta prueba se ha empleado extensamente en estudios epidemiolgicos para determinar la prevalencia de exposicin y la presencia de brotes. El uso de la coccidioidina para diagnosticar enfermedad activa ha sido limitado porque ha habido prueba cutnea positiva en pacientes que se han recuperado a partir de enfermedad subclnica y una ausencia de reactividad en muchos pacientes con enfermedad clnica. La prueba es de valor diagnstico slo en pacientes con antecedentes de reaccin negativa. Una prueba cutnea negativa en un paciente que antes la haba tenido positiva, indica anergia acompaada de enfermedad diseminada avanzada. Prueba de precipitacin en tubo: Se realiza mediante el mtodo usual de descubrimiento de anticuerpos precipitantes. Cuando esta prueba es positiva indica enfermedad activa temprana. Prueba de fijacin de complemento: Los anticuerpos fijadores de complemento son los ltimos en aparecer, pero son los de ms importancia en el pronstico. Es til tambin para el diagnstico. Estudios en serie del ttulo de fijacin de complemento se emplean para la evaluacin del pronstico. En la infeccin diseminada los anticuerpos fijadores de complemento se elevan a ttulos muy altos y persisten durante toda la fase terminal, hasta la muerte, en caso de enfermedad generalizada.

7 Inmunodifusin en gel de agar y contrainmunoelectroforesis: Son los mtodos ms simples y son empleados como mtodos estndar de seleccin inicial. Se efecta tal como otras pruebas de doble difusin. Esta prueba tiene valor diagnstico, se hace positiva casi al mismo tiempo que la prueba de fijacin de complemento. Aglutinacin de partculas de ltex: Se usan partculas de ltex sensibilizadas con antgeno coccidioidina. Es til para el diagnstico de pacientes con sntomas clnicos. Otros mtodos serolgicos: Se han desarrollado tcnicas de anticuerpos fluorescentes especficos para descubrir esfrulas en los tejidos y artroconidios en el suelo. Tambin se han usado pruebas de inhibicin de anticuerpos fluorescentes BIBLIOGRAFA De Hoog GS, Guarro J. Atlas of clinical fungi. Baarn: Centraaalbureau voor Schimmelcultures, 2000. Kwon-Chung KJ. Medical Mycology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1992. Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. Philadelphia: WB Saunders, 1988. Calderone RA, Cihlar RL. Fungal Pathogenesis: principles and clinical applications. New York: Marcel Dekker, 2002. Arango M, Castaeda E. Micosis humanas: procedimientos diagnsticos, exmenes directos. Bogot: CIB y Divisin de Servicios de Informacin y Difusin del INS, 1995.