ECGs Arritmias y Anormalidades R

ECGs: reconocimiento
Kenneth V. Iserson, M.D.,
del ritmos y anormalidades

MBA, FACEP Profesor de Medicina de Emergencia Universidad de Arizona Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto Jos Machado, M.D.

Jefe del Centro de Emergencias Hospital Alemn Buenos Aires, Argentina www.reeme.arizona.edu
ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
Escala en la tira de papel de ECG: Eje horizontal: - 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos - 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos Eje vertical: - 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV - 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV
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Tiempo Tiempo
A tener en cuenta al leerlo

Ritmo: Tiene o no ritmo? s sinusal? s regular?

Frecuencia: < 60/min = bradicardia
> 100/min = taquicardia

PQRSTU cada onda y segmento. Complejos anchos o angostos. Intervalos: PR < 0,20 seg QRS < 0,12 seg QTc < 0,43 seg, 1/2 RR

Eje elctrico DI 0 DII +60 aVF +90 DIII +120 aVL 30 aVR 150

Identificar: Isquemia Hipertrofias Bloqueos Solicitar ECG previos para comparar
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos:

PR: entre 0,12-0,20 seg QRS: menor de 0,12 seg QTc: menor de 0,43 seg
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos Onda P: < 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.
Siempre (-): aVR. II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda Bifsica o (-): III, aVL
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos: QRS:

Onda Q: Ancho < 0,04 seg Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en derivaciones de los miembros. Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.
Segmento ST: Isoelctrico Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV (si incluye al punto J) Siempre valorar con especial cuidado los trastornos del ST, ya que el primer diagnstico diferencial es la isquemia.
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos Onda T

(+): I, II, V3 a V6. (-): aVR. (-): III, aVF, si eje a la izquierda.
(-): aVL, si eje a la derecha.

(-): V1. (+/-): III, aVF, V1.
QT: QTc = [100 FC/5] + 30 (+/- 2). QTc en FC > 100 = QT / raz cuadrada del RR.
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos
Eje elctrico:
Normal: Normal Positivo en DI, Positivo en aVF. A la Izquierda: Izquierda Positivo en DI, Negativo en aVF. A la Derecha: Derecha Negativo en DI, Positivo en aVF. Opuesto: Opuesto Negativo en DI, Negativo en aVF.
Las Arritmias
.
Ritmos: RITMO SINUSAL
P (+) II y (-) aVR PR constante (entre 0,12 a 0,20 seg) FC entre 60 - 100 latidos por minuto Intervalo PP y RR constante Morfologa de P constante en cada derivacin.
Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL
FC < 60 Ritmo regular P normales

Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL
FC > 100 Ritmo regular P normales

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
PR corto P (-) II, III, aVF

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
PR corto P (-) II, III, aVF

Ritmos: RITMO AURICULAR CATICO (RAC)
3 o ms P de distinta morfologa en la misma derivacin

Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO
FC 60 a 100+ Regular QRS angostos P retrgradas

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) DE QRS ANGOSTO
FC > 100 P difciles de ver, indistinguibles, con PR corto, escondidas en el QRS, o retrgradas atrs del QRS QRS estrecho; nacen en aurcula o en la unin AV www.reeme.arizona.edu
Ritmos: Taquicardias Auriculares
Taquicardia sinusal inapropiada

Taquicardia por reentrada nodal sinusal: P de morfologa idntica a la sinusal (RP>50% del RR) PR segn la FC

Taquicardia auricular ectpica www.reeme.arizona.edu

Ondas PPcon Ondas conpor porlo lomenos menos33morfologas morfologas
Taquicardia auricular multifocal (TAM): RAC a FC > 100. www.reeme.arizona.edu

Aleteo auricular (AA):

FC 150 a 350 Regular Distintos grados de conduccin al ventrculo: 2:1, 3:1, 4:1, etc. www.reeme.arizona.edu
Fibrilacin auricular (FA): FC 50 a 200 Irregular Sin P distinguible Una frecuencia auricular que puede ser superior a 500
Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son las que generan las taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPS) P retrgrada escondida en el QRS RP corto (RP<50% del RR)
Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular

Taquicardia por reentrada auriculoventricular: WolfParkinson-White (WPW) PR corto < 0,12 seg Onda P normal Presencia de onda delta
Taquicardia unional ectpica.

Taquicardia unional no paroxstica.

Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR
FC 30 a 40 QRS anchos
Ritmos: IDIOVENTRICULAR
ACELERADO
FC 60 a 110 QRS anchos, regular

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
Ritmo regular FC 150 a 250 QRS ancho QRS y T en la misma direccin

TV -> diferencias con Taquicardia Supraventriculares (TSV) de conduccin aberrante (o de QRS ancho) = Disociacin AV, se ve mejor en DI = QRS > 0,14 seg = Ejes extremos -90 a (+/-) 180 = Fusiones PR

TV -> diferencias con Taquicardia Supraventriculares (TSV) de conduccin aberrante (o de QRS ancho)
= 80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1 en V1 y V2 con concordancia en precordiales (QRS y T en la misma direccin) = 20% imagen de BRI con deflexin (-) en V1 >80 mseg (bien profundas midiendo amplitud) con melladura, y con concordancia en precordiales = En pacientes con IAM previo, enfermedad coronaria, o enfermedad cardaca: > 90% de las Taquicardias de complejo ancho son TV
Ritmos: TORSIN DE PUNTA
FC entre 200 y 250 QRS dismiles, que varan de amplitud, y vara el eje elctrico
Ritmos: FIBRILACIN
VENTRICULAR
Frecuencia ventricular > 250 irregular Ritmo catico, o sin ritmo distinguible Sin QRS definido
Hipertrofias
.
HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO (HVI)
1) Criterio de amplitud R >20 mm en DI o aVL S >25 mm en V1, 2 o 3 R >25 mm en V4, 5 o 6
2) Criterio ST-T ST-T opuesto al QRS
3) Eje En general ms all de -15
4) Criterios QRS Deflexin intrinsecoide >0,055 seg Duracin QRS >0,09 seg ndice Sokolow: SV1 o V2 + RV5, o V6 >35 mm ndice Lexis RD1+SDIII >25 mm www.reeme.arizona.edu
HIPERTROFIA DE VENTRCULO
DERECHO (HVD)
1) Criterio de amplitud V1 R >7 mm, S <2 mm En Bloqueo de bajo grado de rama derecha (BIRD) V1 R >10 mm En Bloqueo de alto grado de rama derecha (BCRD) V1 R >15 mm V5, 6 R pequea, S >7 mm www.reeme.arizona.edu
DERECHO (HVD)
2) Criterio ST-T Opuesto al QRS

DERECHO (HVD)
3) Eje >120
DERECHO (HVD)
4) Criterios QRS Retardo en las fuerzas finales Duracin QRS >0,09 seg ndice Sokolow RV1 o V2 + SV6 o V5>20 mm
HIPERTROFIA AURICULAR
Derecha: P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF [congnita: (+) aVL].
HIPERTROFIA AURICULAR
Izquierda: P mitral (Bfida): DI ancho mayor de 2,5 mm Altura normal Negatividad terminal mayor de 1 mm de altura en V1
BLOQUEOS
.
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)
1 = PR > 0,20 seg

2 = Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga progresivamente hasta que una P se bloquea y no conduce (falta el QRS). Progresivo acortamiento de los intervalos RR.
2 = Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no progresivo) de la conduccin AV (falta el QRS).
3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no conducen, las P y los QRS son independientes. Mobitz II y BAV 3 requieren marcapaso.

Bloqueo Bloqueo3 3
Con ConMarcopasso Marcopasso
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV) BLOQUEOS UNIFASCICULARES
BLOQUEOS UNIFASCICULARES
Bloqueo de rama derecha (BRD) QRS ancho > 0,12 seg y positivo en DIII, aVF, aVR, V1, V2 R amplia >r' en V1
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) Eje ms all de -45 qR en DI, aVL rS en DII, DIII, aVF, V6
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje

Ms all de +135 qR en DII, DIII, aVF rS en DI, aVL
BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV) BLOQUEOS BIFASCICULARES
BLOQUEOS BIFASCICULARES
Bloqueo de rama izquierda (BRI)

- QRS ancho > 0,12 seg y positivo en - DI, aVL, V5, V6 - S profunda en V1 www.reeme.arizona.edu
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)

Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)

ECG en un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Qu ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no:
- S DI, Q DIII, T DIII - Cambios inespecficos del ST (en 15% de TEP) - Algn grado de bloqueo de - Taquicardia sinusal rama derecha. - Inversiones de la T
Puede verse o no:

- Cambios inespecficos del ST
Puede verse o no:

- Algn grado de bloqueo de rama derecha
Puede verse o no:

- S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)
Puede verse o no:

- Taquicardia sinusal
Qu ECG Podemos ver con PERICARDITIS?
- Supradesnivel ST difuso
- Depresin del PR
- Microvoltaje - Alternancia elctrica

Qu ECG Podemos ver con HIPERKALEMIA?
Ondas T picudas PR y QT prolongados Aplanamiento de las P Ensanchamiento del QRS
Qu ECG Podemos ver con HIPOKALEMIA?
- Aplanamiento de las T, depresin del ST, ondas U

Qu ECG Podemos ver con HIPERCALCEMIA?
- Depresin del ST - Acortamiento QT - Taquicardia

Qu ECG Podemos ver en INTOXICACIN con DIGOXINA?
- ST deprimido (cubeta digitlica) - T aplanadas e invertidas - QT corto www.reeme.arizona.edu
EVs EVsFrecuentes Frecuentes Taquicardia Taquicardiacon con Bloqueo Bloqueo2:1 2:1AV AV
- Extrasstoles ventriculares (EV) frecuentes - Algn grado de bloqueo AV, TSV, FA


ESV-Frequente
TV
- Extrasstoles supraventriculares (ESV) - Taquicardia ventricular (TV)

Qu ECG Podemos ver en HIPOTIROIDISMO?
- Bradicardia sinusal - Bajo voltaje
- Depresin del ST - Aplanamiento e inversin de T

Cardiopata Coronaria y Infartos Agudos al Miocardio (IM)
CARDIOPATA CORONARIA
APARICIN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas). 2) Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de base en 12 hs) En los primeros momentos, junto con R alta, forma la onda monofsica del infarto hiperagudo. 3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs. 4) Prdida de las R luego de las 12 hs. www.reeme.arizona.edu
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).

2) Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de base en 12 hs). En los primeros momentos, junto con R alta, forma la onda monofsica del www.reeme.arizona.edu infarto hiperagudo.
3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.

4) Prdida de las R luego de las 12 hs.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) Angina por vasoespasmo Repolarizacin Precoz Pericarditis Aguda Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo Aneurisma de Ventrculo Izquierdo
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST

Bloqueo de Rama Miocarditis Hiperkalemia Miocardiopata Marcapaso ventricular
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL INFRA ST

Isquemia miocrdica IAM no ST IAM Posterior Efecto de digoxina Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo de rama Pericarditis Marcapaso ventricular
SEGMENTOS MIOCRDICOS COMPROMETIDOS

LOCALIZACIN DERIVACIN Inferior DII, DIII, aVF Lateral Alto DI, aVL Lateral DI, aVL, V5, V6 Anteroseptal V1, V2, V3 Anterior extenso V1 a V6 Posterior V7 y V8, R altas en V1 y V2 Anterolateral V3 a V6, DI, aVL Inferolateral DII, DIII, aVF, V5, V6 Inferoposterior DII, DIII, aVF, V7 y V8 Posterolateral DI, aVL, V5 a V8 Inferoposterolateral DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8 www.reeme.arizona.edu Ventrculo derecho V4 R (de V1 a V6 R)

LOCALIZACIN Inferior DERIVACIN DII, DIII, aVF

LOCALIZACIN Lateral Alto DERIVACIN DI, aVL
Solomente Solomenteen enaVL aVLcon concambios cambios recipricos recipricosen enDII DIIy yDIII DIII

LOCALIZACIN Lateral DERIVACIN DI, aVL, V5, V6
Cambios Cambiosen enaVL aVL

LOCALIZACIN Anteroseptal DERIVACIN V1, V2, V3

LOCALIZACIN Anterior extenso DERIVACIN V1 a V6

LOCALIZACIN Posterior DERIVACIN V7 y V8, R altas en V1 y V2
V V7 7
V V11 11

LOCALIZACIN Anterolateral DERIVACIN V3 a V6, DI, aVL

LOCALIZACIN Inferolateral DERIVACIN DII, DIII, aVF, V5, V6

LOCALIZACIN Inferoposterior DERIVACIN DII, DIII, aVF, V7 y V8

LOCALIZACIN Posterolateral DERIVACIN DI, aVL, V5 a V8

LOCALIZACIN
Inferoposterolateral
DERIVACIN
DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8

LOCALIZACIN Ventrculo derecho DERIVACIN V4 R (de V1 a V6 R)
ECGs: reconocimiento
del ritmos y anormalidades
Kenneth V. Iserson, M.D.,
MBA, FACEP Profesor de Medicina de Emergencia Universidad de Arizona Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto Jos Machado, M.D.

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A tener en cuenta al leerlo

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> 100/min = taquicardia

A tener en cuenta al leerlo

A tener en cuenta al leerlo

A tener en cuenta al leerlo

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos:

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos: QRS:

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos Onda T

(-): aVL, si eje a la derecha.

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos

Ritmos: RITMO SINUSAL

Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL

FC < 60 Ritmo regular P normales

Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL

FC > 100 Ritmo regular P normales

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO

PR corto P (-) II, III, aVF

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO

PR corto P (-) II, III, aVF

Ritmos: RITMO AURICULAR CATICO (RAC)

3 o ms P de distinta morfologa en la misma derivacin

Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO

FC 60 a 100+ Regular QRS angostos P retrgradas

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) DE QRS ANGOSTO

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia sinusal inapropiada

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia auricular ectpica www.reeme.arizona.edu

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Ondas PPcon Ondas conpor porlo lomenos menos33morfologas morfologas

Taquicardia auricular multifocal (TAM): RAC a FC > 100. www.reeme.arizona.edu

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Aleteo auricular (AA):

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular

Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular

Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular

Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular

Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular

Taquicardia unional ectpica.

Ritmos: Taquicardias de la unin auriculoventricular

Taquicardia unional no paroxstica.

Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR

FC 60 a 110 QRS anchos, regular

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

Ritmo regular FC 150 a 250 QRS ancho QRS y T en la misma direccin

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

Ritmos: TORSIN DE PUNTA

HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO (HVI)

1) Criterio de amplitud R >20 mm en DI o aVL S >25 mm en V1, 2 o 3 R >25 mm en V4, 5 o 6

HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO (HVI)

2) Criterio ST-T ST-T opuesto al QRS

HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO (HVI)

3) Eje En general ms all de -15

HIPERTROFIA DE VENTRCULO IZQUIERDO (HVI)