Alteraciones del Metabolismo Lipidico La descomposicin del material digerido es una de las funciones ms fundamentales dentro del cuerpo.

Debido a que los lpidos (tambin conocidos como grasas) son uno de los compuestos necesarios, los trastornos metablicos pueden tener consecuencias de amplio alcance Alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas: clasificacin y diagnstico Al hablar de hipercolesterolemias o hipertrigliceridemias, estamos refirindonos a los trastornos en las lipoprotenas que transportan estos lpidos (hiperlipoproteinemias) (HLP). El aumento de la concentracin de las mismas en plasma suele tener su origen en el aumento de su sntesis consecuencia de una dieta rica en grasas saturadas y/o en una reduccin de su eliminacin del plasma por causas genticas. En la prctica, esto equivale a la elevacin de las LDL o VLDL y, con menor frecuencia de los quilomicrones y partculas residuales IDL. Los datos epidemiolgicos que asocian a las anomalas lipdicas con las enfermedades cardiovasculares (ECV) y en particular con la Cardiopata Isqumica (CI) son irrefutables. La relacin inversa tambin est confirmada epidemiolgicamente, al demostrarse que el descenso y control de la colesterolemia reduce la morbimortalidad coronaria. Por lo tanto, la trascendencia clnica de las HLP, dejando aparte el riesgo de pancreatitis aguda en los pacientes con hipertrigliceridemias severas, se centra exclusivamente en su relacin con el incremento del riesgo coronario. Esto significa que los pacientes estarn asintomticos, lo que va a condicionar todo el enfoque diagnstico y teraputico.

TABLA III. CLASIFICACIN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS SEGN LOS FENOTIPOS DE FREDRICKSON Y COLABORADORES. MODIFICADA Y ADAPTADA POR LA OMS (1970) Fenotipo I IIa IIb III IV V Alteracin lipoproteica Colesterol Quilomicrones aumentados LDL aumentadas LDL y VLDL aumentadas IDL aumentadas VLDL aumentadas VLDL y quilomicrones aumentados =, =,= Triglicridos

TABLA IV. CLASIFICACIN GENTICA DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS Alteraciones Monognicas 1. Mutaciones de las apolipoprotenas 1.a. Mutaciones de la apo A-I 1.b. Dficit familiar de apo B-100 1.c. Dficit familiar de apo C-II 1.d. Disbetalipoproteinemia (E2/E2) 2. Mutaciones del receptor LDL (HF) 1:1.000.000 3. Mutaciones de enzimas 3.a. Dficit familiar de LPL 3.b. Dficit familiar de HL Prevalencia estimada

1:1.000.000 ? 1:1.000.000 1:10-100.000 1:50

<1:10.000 ?

3.c. Dficit familiar de LCAT Posiblemente polignicas 1. Hipertrigliceridemia familiar 2. Hipercolesterolemia polignica familiar 3. Hiperlipemia familiar combinada

1:1.000.000 1:500 ? 1:300

Junto a los pacientes en los que las alteraciones lipoproteicas son la nica manifestacin de enfermedad (HLP primarias), hay otro grupo no menos importante de patologas endocrinas, metablicas, renales, hepatobiliares y autoinmunes que pueden cursar con alteraciones similares (HLP secundarias) (ver Tabla V). La separacin entre las formas primarias y secundarias no siempre es fcil, ya que las alteraciones bioqumicas son similares. Desde un punto de vista prctico es importante realizar un diagnstico de despistaje en estas situaciones, ya que con el diagnstico y tratamiento de la enfermedad origen, puede mejorar dicha alteracin lipdica. Una razn bsica para el tratamiento de estas formas secundarias es la de constituir un factor de riesgo independiente. La estrategia teraputica ser distinta: las alteraciones primarias van a requerir modificaciones en el estilo de vida, tratamiento diettico y, en la mayora de los casos, administracin de frmacos hipolipemiantes, mientras que las alteraciones secundarias se corrigen, por lo general, con el tratamiento de la enfermedad causal y slo en situaciones especiales ser necesario administrar hipolipemiantes. TABLA V. CAUSAS DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS
Fenotipos I Diabetes Mellitus Severa Moderada Obesidad Sndrome nefrtico Uremia Alcoholismo Hipotiroidismo Obstruccin biliar Hepatitis Disglobulinemias diversas Lupus eritematoso Mieloma Porfiria Frmacos Bloqueantes adrenrgicos Estrgenos Corticosteroides Diurticos * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * IIa, IIb III IV V * * *

Formas Primarias Dentro de este grupo se incluyen aquellas alteraciones con un claro componente gentico bien identificado y denominadas alteraciones monognicas que abarcan los fenotipos I, IIa y III de la antigua clasificacin de Fredrickson. Y un segundo grupo, no menos importante por su mayor frecuencia de presentacin, denominado de alteraciones polignicas, caracterizado por las interacciones producidas entre factores genticos mal identificados y factores ambientales (ver Tabla IV).

LA HIPERCOLESTEROLEMIA QU ES? La hipercolesterolemia consiste en la presencia de colesterol en sangre por encima de los niveles considerados normales. Este aumento, que se asocia a problemas coronarios, depende de la dieta, el sexo, el estilo de vida y la sntesis endgena. De esta manera, en la concentracin de colesterol en sangre intervienen factores hereditarios y dietticos, junto a otros relacionados con la actividad fsica. CAUSAS Entre los factores que influyen en el incremento del nivel de colesterol se encuentran:

Dietas inadecuadas: La ingesta abusiva de grasas animales o alcohol ocasiona que el organismo consuma primero otros tipos de nutrientes favoreciendo que el colesterol no se degrade y se acumule en las arterias. Enfermedades hepticas, endocrinas y renales y la administracin de ciertas sustancias aumentan la sntesis de la lipoprotena LDL, que transporta el colesterol perjudicial para el organismo. Hipercolesterolemia familiar: Se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada por un defecto gentico que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la arterosclerosis.

Hipercolesterolemia familiar monognica Enfermedad hereditaria autosmica dominante, debida a un trastorno gentico en el que se altera la estructura y funcin del receptor LDL de la membrana celular. Dicho defecto puede residir en la sntesis del receptor, en su procesamiento a nivel del retculo endoplsmico o del aparato de Golgi, en el anclaje del receptor en las fosas recubiertas de la membrana celular, o en el reconocimiento de la apo B-100. Como resultado de esta falta de funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo de las LDL se enlentece, aumentando su concentracin plasmtica segn el grado de afectacin. Las LDL se vern obligadas a metabolizarse a travs de mecanismos o vas alternativas representadas por los macrfagos a travs de los receptores de LDL modificadas Hiperquilomicronemia familiar Alteracin metablica caracterizada por una intensa quilomicronemia en estado de ayunas, con una concentracin normal de VLDL y baja de HDL y LDL. Se trata de un trastorno muy raro a tener en cuenta a la hora del diagnstico diferencial de los dolores abdominales recurrentes en Pediatra. Es debida a la falta de expresin de la actividad de la LPL. Realmente, esta falta de actividad puede ser debida a un defecto en la propia enzima (deficiencia familiar de LPL) o en su activador, la apo C-II (deficiencia familiar de apo C-II). Ambas situaciones son raras, menos de un caso por milln de nacidos y se heredan de forma autosmica recesiva. Dicha alteracin impide que los quilomicrones y VLDL sean hidrolizados de forma adecuada y, en consecuencia, se originar una intensa hipertrigliceridemia. La sangre presenta un aspecto de "sopa de tomate" y el suero, al ser centrifugado, deja en su superficie una capa quilosa con un infranadante claro. El diagnstico queda establecido al comprobar la nula o mnima actividad lipoltica del suero extrado tras la inyeccin de heparina. Hipertrigliceridemia familiar Se corresponde con el fenotipo IV de la clasificacin de Fredrickson. En este caso el fenotipo siempre ser el mismo para los individuos afectados. De herencia autosmica dominante, con una prevalencia de 0,5 por ciento en la poblacin general. Se caracteriza por una elevacin de triglicridos a expensas de las VLDL, sin aumentos de quilomicrones y con ausencia de -VLDL. Por otro lado, la concentracin de LDL no est afectada, siendo ste el parmetro que la diferencia del fenotipo IIB. Su etiologa es diversa, siendo

consecuencia bien de una sobreproduccin de VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente, o de una combinacin de ambos. Sus manifestaciones clnicas dependen del grado de hipertrigliceridemia. Normalmente, cuando las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones externas de la enfermedad. Cuando superan la cifra de 1.000 mg/dl el cuadro se trasforma en un sndrome quilomicronmico, con dolor abdominal, xantomas eruptivos y elevado riesgo de pancreatitis. Condiciones nutricionales: Alimentos Aconsejados Leche y lcteos: Leche desnatada, yogures desnatados edulcorados, queso tipo Burgos y requesn bajos en grasa, quesitos light, queso blanco en lonchas o de barra bajo en grasas. Carnes, pescado, huevos y derivados: Carne y aves poco grasas (pollo y pavo sin piel, ternera magra, caa de lomo de cerdo, conejo, solomillos, perdiz, codorniz, caballo), pescados (blanco y azul) y mariscos, clara de huevo. Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en el resto de apartados. Verduras y hortalizas: Todas. Frutas: Todas salvo las indicadas en el resto de apartados Bebidas: Agua mineral con o sin gas, caldos desgrasados, infusiones, zumos sin azucarar. Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soja). Otros productos: Edulcorantes no calricos (sacarina, ciclamato, aspartame...), salsas de hortalizas con poco aceite (preferentemente oliva). Alimentos Permitidos (Consumo moderado y ocasional) Leche y lcteos: Leche semidesnatada, yogur entero natural o de frutas sin azucarar, cuajada, petit suisse desnatados, quesos suaves y poco curados (existen quesos bajos en grasa). Carne y sus derivados: Carnes semigrasas (vaca, cerdo, gallina, pierna de cordero), fiambres de pollo y pavo, jamn serrano (sin el tocino), jamn york bajo en grasa (3-5% materia grasa, ver etiqueta), huevo entero. Cereales, patatas y legumbres: Galletas tipo mara, bollera que en su composicin ms se parece al pan (bollo suizo, bizcochos de soletilla). Bebidas: Caf, bebidas refrescantes "light" y otras bebidas con edulcorantes. Grasas: Minarinas (margarina baja en caloras), mayonesa extra ligera y aquella que se elabora con leche desnatada. Otros productos: Salsas y sopas comerciales, productos precocinados y comida rpida (fast-food). Alimentos Limitados (consumir de forma espordica o en pequeas cantidades) Leche y lcteos: Leche entera y condensada, lcteos enriquecidos con nata, natilla, flan, quesos grasos y fundidos (loncha, porcin) o de untar, nata.

Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Cerdo, ternera y vaca grasos, pato, carnes ahumadas o curadas, vsceras, charcutera (salchichas, embutidos, foie gras, pats), pescados adobados, salazones, ahumados, escabeches. Cereales, patatas y legumbres: Cereales azucarados y chocolateados, patatas fritas de bolsa y otros snacks (ganchitos, gusanitos, etc.). Legumbres cocinadas con ingredientes grasos (morcilla, chorizo...). Verduras y hortalizas: Verduras preparadas con mantequilla, crema, queso y otras salsas excesivamente grasas. Fruta: Frutas secas (higos, dtiles, ciruelas), en almbar, escarchadas y confitadas. Bebidas: Todas las alcohlicas. Grasas: Mantequilla, margarina mixta, manteca, tocino y sebos, aceites de coco y palma, manteca de cacao y productos que la contengan. Frutos secos, aceitunas, aguacate y coco. Otros productos: Alimentos dulces: azcar, fructosa, jarabe de glucosa, mermelada, miel, chocolate y derivados, productos de bollera, repostera y pastelera, bebidas azucaradas. Productos que contengan yema (mayonesa, croquetas, empanadillas, rebozados).