FARMACOLOGIA CLINICA

SIMPOSIOS, CONFERENCIAS Y MESAS REDONDAS VARIABLES DURAS CONTRA VARIABLES INTERMEDIAS EN ESTUDIOS FARMACOLOGICOS.
Dr. C, David Garca Barreto. Introduccin Dr. Raymid Garca Fernndez: Los Estudios multicntricos de Carvedilol en insuficiencia cardiaca. Dr. Javier Garca Prez-Velasco: Nuestra experiencia en el estudio multicntrico INVEST. Dra. Adiadna Concepcin Milin: La regresin de la hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica con el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Dra. C. Amalia Peix Gonzalez: La droga para el diagnstico. Viabilidad miocrdica. Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
En este simposio se pretende, mediante ejemplos mayormente derivados de nuestra experiencia, discutir las ventajas y desventajas de ensayos clnicos que emplean variables duras como mortalidad, infarto del miocardio no letal, accidente vasculoenceflico no letal, etc. y estudios que usan una variable intermedia como presin arterial, funcin endotelial, etc. Adems se dar un ejemplo del uso de las drogas para el diagnstico clnico en e estudio de la viabilidad micrdica, una variable determinante de la funcin postisquemica. Se parte de la condicin de pas pequeo y de escasos recursos econmicos, en el que es muy difcil alcanzar una muestra poblacional grande que permita llegar a conclusiones estadsticas de variables duras, as como emplear una menor cantidad de medicamento para obtener resultados.

****Especialista en Cardiologa Intensivista. Servicio de Terapia Intermedia Polivalente HCQ Hnos Ameijeiras.
INTRODUCCION En las ltimas 2 dcadas se han producido importantes avances en el desarrollo de nuevos frmacos para el tratamiento de trastornos trombticos y otros trastornos cardiovasculares isqumicos. Las mejoras en biotecnologa y en los mtodos de sntesis han proporcionado nuevos frmacos anticoagulantes y antitrombticos. Estos incluyen agentes tales como antitrombina, anti-Xa (anti-Xa) y agentes antiplaquetarios. Los pptidos sintticos, los agentes antitrombnicos pptido-mimticos (Ej., argatroban), los agentes anti-Xa (Ej., DX9065a), los oligopptidos (Ej., bivalirudin) y los agentes antitrombina recombinantes tal como hirudin y su derivado polietilenglicol (PEG-hirudin) son bien conocidos y ampliamente utilizados. Los frmacos antiplaquetarios sintticos incluyen los bloqueadores del receptor del difosfato de adenosina (ADP) (Ej., ticlopidina y clopidogrel) y los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa (GP) (Ej., eptifibatide, tirofiban). En este trabajo nos referiremos a algunos de estos grupos y a otros medicamentos tambin utilizados en el tratamiento de la cardiopata isqumica. La Trimetazidina. Es un frmaco antianginoso de administracin oral, que aumenta la tolerancia celular ante la isquemia mediante la preservacin de la homeostasis celular. En teora, esta actividad citoprotectora debera limitar la perdida de miocitos durante la isquemia en pacientes con angina de pecho. En estudios realizados los efectos antiisqumicos en relacin a otros antianginosos no se acompaan de alteraciones en determinantes hemodinmicas del consumo de oxgeno, tales como la frecuencia cardaca, la tensin arterial sistlica y el producto frecuencia-presin. La trimetazidina puede mejorar la funcin ventricular izquierda en pacientes con cardiopata isqumica crnica y en los que sufren perodos agudos de isquemia, cuando se someten a angioplastia coronaria trasluminal percutnea. Los estudios clnicos han revelado que la administracin oral de 20 mg diarios de trimetazidina, tres veces al da, reduce la frecuencia de episodios anginosos y el uso de nitroglicerina al tiempo que aumenta la capacidad de ejercicio cuando se emplea en monoterapia en pacientes con angina. Sus efectos clnicos son prcticamente similares al de 120 a 160 mg diarios de propanolol y a diferencia de este no afecta el producto frecuencia-presin durante el ejercicio mximo el reposo. El tratamiento complementario con 60 mg de trimetazidina, disminuye la frecuencia de crisis anginosas, el consumo de nitroglicerina y mejora la capacidad al esfuerzo en pacientes con angina de pecho no controlada suficientemente con los antianginosos convencionales y parece ser ms eficaz que el dinitrato de isosorbida, en dosis de 30 mg al da, cuando se utiliza como tratamiento complementario en angina mal controlada con 120 mg de propanolol. La trimetazidina es un frmaco antiisqumico eficaz y bien tolerado que adems de proporcionar un alivio sintomtico y una mejora funcional, tiene una accin citoprotectora durante la isquemia , es adecuado para la utilizacin inicial como monoterapia en pacientes con angina de pecho, y por su diferente mecanismo de accin, como tratamiento aditivo en los pacientes que presentan sntomas no controlados suficientemente con nitratos, beta bloqueadores anticlcicos. Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular. La heparina no fraccionada (HNF) [bovina, porcina, ovina] y sus sales representan la primera generacin de compuestos heparnicos. La segunda generacin est representada por

ENFOQUE TERAPUTICO DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Lourdes Ramos Prez*, Roxana Borroto Regalado**, Mara Virginia Gmez Padrn***, Mara Luisa Herrera Torres****. *Especialista de segundo grado en Farmacologa. Facultad de Medicina Cmdte Manuel Fajardo. **Especialista de segundo grado en Farmacologa. Facultad de Medicina Finlay Albarrn. *** Especialista de primer grado en Cardiologa. HCQ Cmdte Manuel Fajardo

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las heparinas de medio y bajo peso molecular (HBPMs), mientras que la tercera generacin incluye las heparinas modificadas qumicamente, los derivados de heparina, las formulaciones orales de heparina y los heparinomimticos sintticos obtenidos mediante biotecnologa. Uno de los mayores avances en este rea es la sntesis del pentasacrido de heparina y sus derivados, que representan los anlogos de la secuencia de unin heparina-antitrombina III (AT-III). Se han sintetizado, adems, conjugados qumicos del pentasacrido (incluyendo derivados de anti-Xa y derivados de anti-IIa [aIIa]). La rotura de la placa arteriosclertica, con la generacin resultante de trombina, activacin plaquetaria y formacin del trombo, constituye la base de la patogenia de la angina inestable y el infarto de miocardio sin onda Q. La inhibicin con heparina de la produccin y actividad de la trombina es, por tanto, un abordaje teraputico racional de estas entidades. En este sentido, en la Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy se recomienda, con un grado de evidencia A1, que los pacientes hospitalizados con angina inestable deben ser tratados, adems de con aspirina, con heparina no fraccionada (HNF) durante al menos 48 h o hasta que el dolor se resuelva. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), especficamente enoxaparina y dalteparina, se consideran alternativas vlidas a la HNF, si bien con un grado de evidencia A2. Recientemente, en las Guas de Actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa, la utilizacin de HNF durante al menos 48 h, as como las HBPM enoxaparina y dalteparina, ha merecido una recomendacin de clase I. La recomendacin para nadroparina es de clase IIa. Estas recomendaciones se refieren al tratamiento de la angina inestable y el infarto sin onda Q en la fase aguda. Con respecto a la fase prolongada, la nica HBPM que se menciona es dalteparina y la recomendacin es de clase III.Los ensayos clnicos a gran escala con HBPM han concluido que dalteparina es superior a placebo, mientras que no se ha podido demostrar la superioridad de este frmaco frente a HNF, al igual que en el caso de nadroparina. Sin embargo, segn los resultados de los estudios ESSENCE y TIMI 11B, enoxaparina parece ser ms eficaz que dalteparina y nadroparina. Las HBPMs son consideradas en este momento como los frmacos de eleccin en la profilaxis postquirrgica de la trombosis venosa profunda (TVP) y en el manejo de los sndromes coronarios agudos (SCA). Ensayos clnicos adicionales evidencian que las HBPMs son eficaces en otros trastornos como el ictus isqumico y trombtico enfermedad arterial perifrica, cncer, transplantes, sepsis y trastornos inmunolgicos, trastornos inflamatorios y complicaciones trombticas asociadas a embarazo y vejez, as como en el manejo de la fibrilacin auricular, Ms recientemente, han sido evaluadas como anticoagulantes en ciruga percutnea. Las fracciones de BPM muestran principalmente actividad anti-Xa y producen un efecto prolongado. No es solamente la biodisponibilidad de estos agentes mucho ms alta que la de la heparina, sino que la duracin de su accin es tambin mayor. Adicionalmente, las HBPMs presentan perfiles de toxicidad ms favorables, evidenciados por una menor incidencia de sangrado y osteoporosis as como un menor potencial para causar trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y sndrome trombtico asociado a TIH. Inhibidores directos de la trombina El papel crucial de la trombina en la patogenia de la trombosis hace que la inhibicin de la misma, mediante inhibidores sintticos o recombinantes, constituya en la actualidad una de las vas ms importantes de investigacin en el tratamiento de los procesos trombticos, La hirudina inactiva especficamente la trombina formando con sta un complejo irreversible. Una vez formado el complejo

trombina-hirudina las funciones proteolticas del enzima quedan bloqueadas. As, la hirudina previene no slo la coagulacin del fibringeno, sino tambin otras reacciones hemostticas catalizadas por la trombina, tales como la activacin de los factores V, VIII y XIII. La hirudina inhibe tambin la unin de la trombina a la trombomodulina endotelial, lo que provoca una reduccin de la activacin de la protena C. La enzima, una vez unido a la hirudina, pierde su capacidad de inducir la agregacin y reaccin de liberacin plaquetar, as como la sntesis de tromboxano A2. A la vista de estos datos, y desde un punto de vista terico, la hirudina no tiene la mayora de los inconvenientes de la heparina que hemos citado anteriormente. Concretamente acta nicamente sobre la trombina, no necesita cofactor, inactiva la trombina unida al cogulo, no se une a protenas plasmticas ni a protenas liberadas de las plaquetas o de las clulas endoteliales, no interacciona con el endotelio y no induce trombocitopenia. Slo quiz precise algn tipo de monitorizacin de laboratorio y sigue siendo necesaria su administracin por va parenteral. Antiagregantes plaquetarios. IGP IIb/IIIa. El reconocimiento inicial de la pared vascular daada por parte de las plaquetas comporta la adhesin, expansin de la plaqueta en la superficie y agregacin con otras plaquetas para formar el trombo blanco. La activacin de las plaquetas expone el receptor GP IIb/IIIa que permite su unin con el fibringeno, fibronectina y factor von Willebrand, todo esto provoca cambio de forma de la plaqueta y secrecin de su contenido granular. Los antiagregantes plaquetarios actan a diferentes niveles, de hecho el Acido acetilsaliclico bloquea la formacin de Tromboxano A2, mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa; las Tienopiridinas ( Ticlopidina y Clopidogrel) actan bloqueando la agregacin inducida por ADP. Enfatizamos en el uso de modificadores de la respuesta biolgica que ha alcanzado el rea clnica; el anticuerpo monoclonal 7E3 anti IIb/IIIa (Abciximab) ha demostrado beneficio en el bloqueo de la funcin plaquetaria. Se han ensayado en el manejo de la angina inestable (AI) e IMA, frmacos como Integrilina, Lamifibn, Tirofibn por va endovenosa y aadidos a la Heparina y ASA como terapia coadyuvante. Integrilina: El estudio PURSUIT incluy a 10, 948 enfermos con Sndrome Coronario Agudo ( SCA), demostr disminucin significativa en la incidencia de muerte e infarto; la efectividad fue mayor en pacientes de alto riesgo. Tirofibn: El estudio PRISM-PLUS ( 1915 pacientes con AI de alto riesgo) aleatoriz a Tirofibn, Heparina Tirofibn ms Heparina. Este frmaco demostr disminucin absoluta en la incidencia de eventos isqumicos siempre acompaada de Heparina y ASA. El estudio PRISM no demostr un beneficio similar. Lamifibn: En el estudio PRAGON, en bsqueda de la dosis de este frmaco por va endovenosa no se observ diferencias significativas a favor del tratamiento activo a los 30 das. Se sugiere en el manejo teraputico de AI e IMA sin elevacin del ST el uso de Integrilina y Tirofibn en pacientes sometidos o no a Angioplastia Coronaria Transpercutnea(ACTP). BETABLOQUEADORES: El tratamiento con betabloqueadores a largo plazo ha reducido significativamente la mortalidad sbita y total en pacientes con cardiopata isqumica o que han sufrido infarto del miocardio. Son numerosos los bloqueadores beta adrenrgicos que estn disponibles a nivel mundial; en los Estados Unidos estn aprobados 14 formas genricas:

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atenolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, carteolol, esmolol, metoprolol, nadolol, pindolol , penbutolol, propranolol, sotalol y timolol. Otros como el alprenolol, bevantolol, delevalol, oxprenolol, etc estn disponibles en otros pases. Los agentes posiblemente ms estudiados y que tipifican las tres principales categoras de betabloqueadores son el propranolol, atenolol, metoprolol y carvedilol. El propranolol representa la variedad no vasodilatadora, no cardioselectiva, el atenolol y metoprolol representan los betabloqueadores cardioselectivos y el carvedilol pertenece a la categora de vasodilatadores no cardioselectivos. La seleccin del betabloqueador en la cardiopata isqumica y el infarto del miocardio debe basarse en la cardioselectividad, en la presencia o no de actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI), en el efecto reductor de la pos-carga debido al bloqueo 1 y en la accin . antioxidante . La utilidad de los betabloqueadores en la angina de pecho est dada por su capacidad de reducir la demanda de oxgeno del miocardio al inhibir el aumento de la frecuencia cardaca y la contractilidad que se produce en respuesta a la estimulacin adrenrgica. Esto apoya su uso como tratamiento de primera lnea en la angina estable. Tambin en los pacientes que han sufrido infarto del miocardio (IM), los betabloqueadores disminuyen la incidencia de reinfarto y la mortalidad. En un metaanlisis en que se revisaron los resultados de 31 ensayos clnicos controlados que emplearon propranolol, atenolol, metoprolol y timolol a largo plazo luego del infarto del miocardio se comprob una reduccin de la mortalidad en los ensayos que usaron betabloqueadores no cardioselectivos como el propranolol y el timolol y una tendencia a aumentar la mortalidad con aquellos agentes con ASI. Los estudios CAPRICORNIO y COPERNICO realizados en Europa han mostrado que el carvedilol, betabloqueador de uso reciente (1997), administrado a corto plazo en pacientes con IM y disfuncin del ventrculo izquierdo disminuy la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular y no cardiovascular. En los primeros estadios del IM el uso de betabloqueadores beneficia ostensiblemente a aquellos pacientes en los que los resultados de la trombolisis no son ptimos; en este estadio se recomienda administrarlos por va endovenosa. Se ha demostrado adems que estos medicamentos reducen en un 43 % la incidencia de muerte sbita luego de IM, los frmacos estudiados en este caso fueron propranolol, timolol, metoprolol y bisoprolol. El proceso de remodelado cardaco es una consecuencia negativa a largo plazo en los pacientes que sufren IM. Los betabloqueadores en combinacin con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (IECA) evitan este proceso. En este sentido se ha comprobado el efecto beneficioso del carvedilol, atribuyndolo a que el medicamento inhibe el factor de crecimiento derivado de las plaquetas que est involucrado en la fibrosis miocrdica. Se estudi tambin la influencia del tratamiento con betabloqueadores en la ciruga de revascularizacin coronaria, observndose un aumento de la supervivencia durante el primer mes luego de la ciruga en los pacientes tratados con betabloqueadores antes, durante y en el posoperatorio con respecto a los que no usaron betabloqueadores. Otras ventajas encontradas en este estudio fueron un menor tiempo de acoplamiento a ventilacin mecnica y menos complicaciones renales. Se sugiere que estos resultados se deben a que los betabloqueadores inhiben la secrecin de adrenalina disminuyendo el estrs operatorio. En los pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria los betabloqueadores disminuyen el riesgo de isquemia miocrdica silente, la cual es un importante predictor de mal

pronstico en estos pacientes, sin embargo es un hbito bastante generalizado suspender el tratamiento betabloqueador luego de la ciruga coronaria en pacientes clnicamente asintomticos. Otra consecuencia beneficiosa del empleo de betabloqueadores en la ciruga de revascularizacin coronaria es la reduccin de la incidencia de accidente vascular cerebral (AVC), coma pos-operatorio, confusin y delirio en casi el 50% de los casos. Los betabloqueadores empleados en esta ocasin fueron metoprolol, atenolol y propranolol. El efecto protector cerebral se debe a que estos medicamentos disminuyen la posibilidad de fibrilacin auricular, complicacin comn de la ciruga cardaca la cual aumenta el riesgo de AVC. El estrs oxidativo contribuye a la progresin de la enfermedad en el dao miocrdico pos-reperfusin. El carvedilol tiene probadas propiedades antioxidantes que disminuyen este efecto. Se ha propuesto que uno de los mecanismos a travs de los cuales los betabloqueadores disminuyen la morbilidad y mortalidad pos-infarto se basa en que inducen un estado de precondicionamiento isqumico, el cual est mediado en el corazn por los receptores 1 adrenrgicos. Al producirse bloqueo de los receptores 1 adrenrgicos se potencia el efecto estimulante de las catecolaminas sobre los receptores 1, lo cual estimula la entrada de glucosa a los miocardiocitos, as como la glucogenolisis, aumentando la concentracin intracelular de glucosa, disminuyendo la acidez intracelular e inhibiendo la apoptosis o muerte celular por aumento de la proteina antiapopttica Bcl-2. Este mecanismo intracelular explica el efecto cardioprotector de los betabloqueadores en los primeros estadios del IM donde se comprueba una reduccin del rea de infarto, de las arritmias y un mejor estado funcional pos-isquemia en los pacientes tratados en comparacin con los no tratados. Finalmente, debemos mencionar algunos pacientes en los que el uso de betabloqueadores para todas las situaciones analizadas previamente puede ser peligroso, aunque no deletreo. En este caso estn los pacientes muy ancianos, aquellos con una baja fraccin de eyeccin ventricular, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con Diabetes mellitus, hipotensin o bradicardia. No obstante, en todos estos casos en los que se han usado betabloqueadores tambin se ha comprobado una disminucin de la morbilidad y mortalidad por enfermedad vascular coronaria. BIBLIOGRAFA: 1. Nuttall SL, Toescu V, Kendall MJ, Lipman T. blockade after myocardial infarction. BMJ 2000; 320:581 2. http:\\www.harrisonsonline.com/ Betablockers. 3. Lancaster T, Moher M. Updating guidelines on stable angina. BMJ 2001; 323: 1202. 4. Juilliere Y. CAPRICORN and COPERNICUS Studies. Arch Mal Coeur Vaiss. 2002; 324:1475. 5. Lotze U, Heink S, Fritzenwanger M et al. Carvedilol inhibits platelet-derived growth factor- induced signal transduction in human cardiac fibroblasts. J Cardiovasc Pharmacol. 2002; 39:576-89. 6. Gottlieb S. Improve bypass surgery survival rates. BMJ 2002; 324:1118. 7. Tane JH. lockers protect brain during cardiac surgery. BMJ 2002; 324:1475. 8. Book WM. Carvedilol. A nonselective betablocking agent with antioxidant properties. Congest Heart Fail 2002; 8:173-77. 9. Salvi S. Protecting the myocardium from ischemic injury. A critical role for 1 adrenoceptors. Chest 2001; 119: 1242-49. 10. Lpez B, Fernndez-Ortiz A, Bueno H, Coma I, Lidn R, Cequier A et al. Guas de prctica clnica en la AI/

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IMA sin elevacin del ST. Rev Esp Cardiol, 2000; 53 (6):838-50. 11. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndroms. N Engl J Med 1998; 339: 436-43. 12. Javier Borja, Pere Olivella Heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST: angina inestable e infarto de miocardio sin onda QMed Clin (Barc) 2000; 115: 583-586

FARMACODEPENDENCIA: TERAPEUTICA BASADA EN EVIDENCIAS CIENTIFICAS.

Miriam Cires Pujol*,Elsie Freijoso Santiesteban*,Ernesto Groning Roque** * Especialistas del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa ** Profesor Ttitular de Farmacologa Facultad de Medicina Miguel Enriquez
INTRODUCCIN. Las consecuencias del uso de sustancias psicoactivas son acontecimientos relacionados con la salud, que deben estudiarse con mtodos cientficos y tratarse mediante enfoques humanitarios. El uso de sustancias psicoactivas, cualquiera sea su situacin legal, es potencialmente nocivo para la salud. Desarrollo. Los servicios clnicos encargados de la atencin a pacientes en fase de desintoxicacin y rehabilitacin por farmacodependencias debern contribuir con su experiencia a la estandarizacin de los esquemas de tratamiento esenciales para estos casos. La tolerancia, la dependencia fsica y psicolgica son elementos que caracterizan a la farmacodependencia. En modelos animales se ha observado que la autoadministracin de opiceos, cocana, anfetaminas, nicotina y benzodiacepinas se asocia a una potenciacin de la transmisin dopaminrgica en circuitos especficos de la corteza cerebral. Estos hallazgos sugieren la existencia en el cerebro de los mamferos de una va cerebral de recompensa que involucra a la dopamina. Las drogas que principalmente producen dependencia psicolgica son la cocana, la marihuana, las anfetaminas y los alucingenos, como la dietilamida del cido lisrgico (LSD), y la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA). Dentro de las que producen dependencia fsica se encuentran los opioides y el alcohol. Las benzodiacepinas son el pilar de la teraputica para los pacientes que comienzan la abstinencia al alcohol. El mtodo mas eficaz para tratar el sndrome de abstinencia de opiceos es la sustitucin con metadona. La intoxicacin aguda de cocana generalmente no necesita tratamiento, en casos de sobredosis lo ms apropiado son las medidas de apoyo. Las respuestas sociales, que incluyen la poltica, la legislacin, la participacin comunitaria y la tradicin, son fundamentales para la evolucin y el desenlace de los problemas relacionados con el uso de psicoactivos y con su manejo teraputico. Conclusiones. No se conocen a profundidad los factores que influyen en la iiniciacin y continuidad del uso de sustancias. El uso de las evidencias cientficas en el abordaje teraputico de estos casos es una condicin indispensable. Solo as se podr lograr la eficiencia de estos servicios en bien de la comunidad que tanto los necesita.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1. Can Medication Successfully Treat Substance Addiction? From Psychopharmacology Update. http://www.nice.org.uk. On line: 11/06/02 2. Substance abuse among older adults. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Service, Substance Abuse and Mental Health Services Adminsitration, Center for Substance Abuse Treatment; 1998. 173 p. 3. La cocana: Abuso y adiccin. Instituto Nacional sobre el abuso de drogas-Cocaina. URL: www nida.nih.gov. On line: 1/04/02. 4. Alonso Osorio MC. Efe ctos neuroqumicos de cocana, alcohol y marihuana. En: Gmez Mendez P ed. Psicofrmacos: Una ayuda para la atencin de los problemas de salud mental. Colombia Ministerio de Salud. Fondo Nacional de Estupefacientes. Centro de Atencin y Rehabilitacin Integral en Salud; 1996. P 6994. 5. Organizacin Mundial de la Salud. Comit de expertos de la OMS en Farmacodependencia. 30 Informe. Ginebra: OMS; 1998. Serie de Informes Tcnicos: 873. 6. Holbrook AM,Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999 Mar 9 160: 5, 649-55. 7. National Institutes on Drug Abuse (NIDA) National Institutes of Health (NIH). Medicamentos de prescripcin: abuso y adiccin. URL: www.nida.gpv. Update on February 18,2002.

ENSAYOS CLNICOS EN NIOS: NECESIDAD Y/O DILEMA TICO.

Dra. Mileidy Garca Luis, Lic. Ramn Ropero Toirac, Dra. Rosa Ma. Ortiz. Seccin de Investigaciones Clnicas, Instituto Nacional de Oncologa Y Radiobiologa. Ciudad de la Habana, Cuba.
DESARROLLO Los estudios farmacolgicos en nios estn limitados por consideraciones metodolgicas, ticas y regulatorias que no se observan de igual manera en los estudios que se realizan en adultos. Esto hace que los nios se consideren Hurfanos Teraputicos(1). Sin embargo, es imperativo que los nios tengan igualdad en el acceso a los avances en la terapia farmacolgica. Teniendo como punto de partida estas cuestiones, se realiza una amplia revisin de la bibliografa existente acerca de este tema tan controversial en la actualidad. A pesar de que la no realizacin de ensayos clnicos en pacientes peditricos se ha basado a menudo en el deseo de proteger a los nios de los riesgos de experimentacin, la mayora de las drogas que usan los pediatras no estn avaladas por estudios en la poblacin infantil que justifiquen su efectividad y asegure un uso seguro, por tanto, muy a menudo se recetan medicamentos a los nios fuera del marco de la autorizacin de puesta en el mercado y que, dada asimismo la escasa disponibilidad de datos en materia de farmacovigilancia peditrica, la seguridad de su utilizacin en nios no puede estar suficientemente documentada por los estudios de vigilancia posteriores a la comercializacin,

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de manera tal que el uso de esta forma debera ser considerado como experimentacin (1). La necesidad de desarrollar terapias potencialmente valiosas para pacientes peditricos debera contrapesarse con la necesidad de protegerles de ensayos intiles con medicinas que quedan abandonadas en medio del proceso de desarrollo del medicamento. Es bueno sealar que los nios no son adultos pequeos y que presentan especificaciones farmacocinticas, farmacodinmicas, necesidad de formas galnicas apropiadas as como que en ellos se observan patologas propias de su edad, por otra parte, la poblacin peditrica responde a las drogas y productos biolgicos de una forma diferente a como lo hacen los adultos, de manera tal que se ha comprobado que los estudios llevados a cabo con adultos no suministran informacin adecuada sobre la toxicidad en los nios (11). Entre las dificultades metodolgicas para realizar estos estudios en esta poblacin se encuentran, entre otras, que la poblacin peditrica est formada por un grupo heterogneo de pacientes (neonatos, nios y adolescentes), y que a su vez cuando es afectada con ciertas enfermedades suele ser siempre ms pequea en relacin con la adulta, por otra parte el reclutamiento de los sujetos lleva implcito la obtencin del consentimiento informado de nios y padres, donde ambas partes deben ser informados para concederlo, as como el asentimiento en los nios donde este ltimo sea aplicable, adems en los estudios con nios con frecuencia se hace difcil la determinacin de las variables de estudio as como de las dosis adecuadas de medicamentos ya que se hace necesario tener en cuenta los cambios que ocurren durante el crecimiento y desarrollo en esta etapa de la vida (11). Las investigaciones clnicas en los nios, a diferencia de los adultos, han sufrido el impedimento de su generalizacin por la carencia de capacidad de decisin de aceptar responsable y voluntariamente los riesgos de ensayos teraputicos con beneficios inciertos o con un bien comn. Los investigadores han tratado de encontrar una posicin de balance en las investigaciones que se enfocan a la promocin del bienestar y la oportunidad teraputica de los nios y vigilar por la proteccin de la beneficencia e intereses de los mismos. Para poder utilizar en nios los avances teraputicos permitindoles la mejor asistencia posible con la seguridad de no infringirles efectos perniciosos a corto o largo plazo, es necesaria la investigacin peditrica. No aplicarla conlleva a que se extrapolen los efectos del adulto sin considerar la informacin adecuada sobre efectos negativos o positivos o de la toxicidad en los nios, o quede lo contrario, no haya una bsqueda de una asistencia ptima en esta poblacin (2). Los principios ticos de las investigaciones en humanos son: Respeto por las personas. Beneficencia. Justicia. Veracidad. Teniendo en cuenta tales consideraciones ticas, y por el hecho de que los nios constituyen una poblacin particularmente vulnerable y como tal necesitan una proteccin adicional contra la exposicin a riesgos y violacin de sus derechos, los estudios farmacolgicos en los nios tienen limitaciones que no se ven en los adultos. Y como es imperativo que los nios tengan igualdad en el acceso a los avances en terapia farmacolgica, dos enfoques principales han determinado las concepciones al respecto (8). Uno, conocido como "No consecuencialista", que est determinado por los contenidos del Cdigo de Nuremberg y de la Declaracin de Helsinki, en las cuales no

importa el beneficio social anticipado al priorizar la proteccin del sujeto en base a la capacidad de participar en la investigacin mediante el consentimiento informado. De ello se deriva que se excluya a todas las personas incapacitadas de asentir, como son los nios, privndolos de la participacin en estudios importantes y seguros que permitan el avance del conocimiento cientfico o proporciones un beneficio teraputico para ellos (12) (13). Adems, origina el problema de clasificar los estudios en teraputicos y no teraputicos, lo cual puede ser engaosa, arbitraria y crear falsas expectativas. El otro enfoque, conocido como "Consecuencialista" determina si la investigacin propuesta tiene un balance aceptable de beneficios y riesgos probables para los sujetos y la sociedad. Sus argumentos reguladores estn fundamentados en el Informe Belmont, las Regulaciones Federales de EUA, el Acta de Modernizacin de la FDA y la Conferencia Internacional de Armonizacin (8) (15) (5). La aprobacin de una investigacin clnica en nios, segn este enfoque, se basa en los hallazgos de una Junta de Expertos o del Comit de Etica de las Investigaciones (CEI) de que los sujetos se han seleccionado correctamente y que los riesgos son mnimos y razonables con relacin a los beneficios anticipados al sujeto o a la sociedad (4). A pesar del avance logrado, este enfoque proporciona escasas guas sobre cmo lograr el balance beneficioriesgo, qu constituye el riesgo de dao y qu beneficio es el esperado, y es imprecisa al definir el menor incremento sobre el riesgo mnimo. Por ende, no establece un lmite superior del riesgo del dao o de inconveniencia a los sujetos nios, al fundamentarse en la definicin de riesgo mnimo, que es muy relativo segn el medio en que se desenvuelve el sujeto (8). A diferencia del Cdigo de Nuremberg y de la Declaracin de Helsinki, no establece una lnea divisoria definida entre la investigacin aceptable y la no aceptable, ni tampoco un umbral nico o sencillo de evaluacin del riesgo del dao (9). Por otra parte, la estrategia consecuencialista fracasa en resolver el problema tico de cmo promover los mejores intereses de los sujetos infantes, por lo cual persiste an el dilema tico de los nios como sujetos en los ensayos clnicos. L. Kopelman propone que para lograr una optimizacin del enfoque consecuencialista se tenga en consideracin la mejora de los estndares de estimacin del riesgo, rechazar un utilitarismo o beneficio crudo, identificar y justificar los criterios normativos y morales y reconocer los umbrales extra-reguladores y los deberes deontolgicos y no negociables de los nios (8). No obstante, luego de la publicacin de las Reglas Peditricas en 1998, las cuales exigen que la aplicacin de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA debe incluir los estudios realizados en la poblacin peditrica, excepto que dicho organismo no considere importante o necesario tales ensayos en esta poblacin, se han incrementado los ensayos clnicos en los nios. Hasta el momento existen 303 solicitudes de estudios peditricos propuestos con drogas de diferentes clasificaciones farmacolgicas y 242 solicitudes escritas emitidas por la F.D.A. (15) De otra parte, es imprescindible contar con propuestas adecuadas y medidas normativas armonizadas internacionalmente, en materia de investigacin clnica, teniendo en cuenta los aspectos ticos de los ensayos clnicos en nios, para lograr que los medicamentos que han sido aprobados o aquellos en fase de aprobacin para su comercializacin para los nios se adapten plenamente a sus necesidades especficas. Es necesario adems, la formacin de investigadores en esta rea especfica de la investigacin clnica, as como poder contar con la opinin de un Comit de tico de investigacin clnica dotado de

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conocimientos no-solo de investigacin cientfica sino tambin con una competencia en pediatra importante. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS 1. Arquedas O, Mohs E: La nueva Regla Peditrica y los Ensayos Clnicos Controlados. Acta Mdica Costarricense. Vol. 43 No.3, pp 1-2, Enero-Marzo 2001. Borrella L: Pediatric study of medicines becomes mandatory. Nature Medicine 6, 1069 (01 Oct 2000) DOI: 10.1038/80367.News.Regulations USFDA 2 Dec/2000. Editorial: The perils of paediatric research. Lancet 353: 685, 1999. Federacin Farmacutica Internacional, Declaracin de principios de la FIP investigacin farmacutica en pacientes peditricos. 2001. ICH Armonized Tripartite Guideline. Clinical Investigation of Medical products in the Pediatric Populations ICH Process. July 2000. Kauffman R, E: Clinical research involving children. Bioethics Forum Winter, 16 (4): 45-6 2000. Kauffman R, E: Clinical trials in children: problems and pitfalls. Paediatric Drugs, Dec 2000.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Generalmente la causa de una investigacin eran las lagunas en el conocimiento cientfico. El desarrollo de los sistemas de Ciencia y Tecnologa en el mundo y el propio desarrollo cientfico de nuestro pas, hicieron posible el surgimiento de un organismo de la administracin central de nuestro estado cubano que se ocupara de regir la actividad de la Ciencia y la Tecnologa a escala Nacional y acorde a las exigencias del mundo contemporneo. Este es el Ministerio de Ciencia Tecnologa y Medio ambiente de Cuba. La Ciencia y Tecnologa en el campo de la Salud ha recibido tambin las renovadoras orientaciones de este Ministerio (CITMA) y ha establecido el sistema de Ciencia e Innovacin tecnolgica en la Salud. Entre los componentes de este sistema el proyecto ocupa el lugar central. El adecuado control de los proyectos, su promocin, su correcta ejecucin, el logro de sus objetivos se han convertido, en s mismos, como en una ciencia que hay que conocer y saber aplicar. De eso se trata, en definitiva, la gestin de proyectos. DESARROLLO El proyecto es la unidad lgica de ejecucin en la esfera de la actividad Cientfico-Tcnica; es su clula bsica. La aplicacin de las tcnicas de gestin en apoyo a procesos de ciencia y tecnologa posee una importancia vital para llevar a feliz trmino un proyecto. En la gestin se identifican las necesidades y oportunidades tecnolgicas y se planifican, disean e implementan soluciones cientficas o tecnolgicas a los problemas de un campo particular del saber, en nuestro caso las ciencias farmacuticas. La capacidad de seleccionar, negociar, adaptar y modificar una tecnologa requerida en funcin de la proyeccin competitiva de la entidad (empresa o Universidad), forma parte de la gestin de proyectos. Se expresa como el proceso de organizar y dirigir los recursos disponibles, tanto humanos como tcnicos y econmicos, con el objetivo de aumentar la creacin de nuevos conocimientos, generar ideas que permitan obtener nuevos productos, procesos y servicios o mejorar los existentes y transferir esas mismas ideas a las fases de fabricacin y comercializacin(1} La gestin de proyecto tiene entre sus objetivos la adecuada elaboracin y oportuna presentacin del proyecto, la bsqueda de oportunidades de financiamiento, el saber identificar salidas especficas y las condiciones para llevar a la prctica social esas salidas o beneficios. Tambin el adecuado balance entre inversin y beneficios, la obtencin de aprobacin por parte de financistas y clientes, la adecuada administracin de los recursos materiales y humanos y la simultaneidad con otros intereses de formacin acadmica. El proyecto suele acompaarse de una contratacin entre la entidad o entidades ejecutoras y sus usuarios, clientes o consumidores, pudiendo ser stos ltimos organismos gubernamentales, empresas privadas cubanas, mixtas o extranjeras, organizaciones internacionales. El contrato econmico es un instrumento fundamental del planeamiento de un proyecto por cuanto define las tareas y las etapas o plazos de ejecucin, las salidas productivas especficas, el precio del proyecto y sus formas y condiciones de pago, entre otros aspectos. Esto permite, a nivel de cada proyecto, la conciliacin entre tareas y recursos. La gestin de proyectos incluye el monitoreo de las actividades a todo lo largo del ciclo de vida de los mismos.(2} La gestin de un proyecto puede ser considerada como un negocio, por lo que se necesita una visin del negocio, entendida como una concrecin de la visin corporativa en un negocio especfico. Debe contener una amplia descripcin de los productos, mercados y cubrimiento

Kopelman, L.M: Children as Research Subjects: A Dilemma. Journal of Medicine and Philosophy.Vol. 25, No.6 745-764, 2000. 9. Levine, R.J: The need to revise the Declaration of Helsinki. The New England Journal of Medicine 341(7), 531-4, 1999. 10. Lynn T, S: Randomized Clinical Trials in Infancy: Methodologic Issues. Semin Neonatol 6 (5) 393-401, Oct 2001. 11. Smyth R, L: Research in children: ethical and scientific aspects. Lancet 354 (suppl II): 21-24 1999. 12. Smyth R, L: Research with children. Paediatric practice needs better evidence gained in collaboration with parents and children. BMJ 322: 1377-1378, June 2001 13. Tattersall M, H: Examining informed consent to cancer clinical trials. Lancet 358. 1742-3 2001. 14. Unin Europea. Resolucin del Consejo relativa a los medicamentos para usos peditricos. Diciembre 2000. US Code of Federal Regulations Title 45 CFR Part 46. Amendments to the Public Helth Service Act.

LA GESTIN DE PROYECTOS EN LA UNIVERSIDAD MDICA

Mayra lvarez Corredera, Carmen Regina Victoria Garca Viniegras, Brbaro Prez Hernndez.
Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca", Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
INTRODUCCIN Hasta hace unos pocos aos la actividad cientfica en nuestra Universidad, y nuestro pas en general, era concebida como la elaboracin de un protocolo de investigacin, la ejecucin del trabajo y su posterior anlisis de resultados, elaboracin de informe final y presentacin en eventos cientficos o publicacin en revistas cientficas.

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geogrfico, as como de las capacidades especficas de la unidad que le darn ventaja competitiva en el negocio. La gestin de proyectos debe acompaarse de la llamada vigilancia tecnolgica que debe mantenerse en el tema de trabajo de cada proyecto. Se entiende la vigilancia tecnolgica como el conjunto de acciones y procedimientos que permite a la empresa captar sistemticamente la informacin que se genera en su entorno sobre aspectos cientficos y tecnolgicos, sobre todo de aquellos que tienen relacin ms directa con sus productos y tecnologas. Esta informacin debe ser sistematizada, clasificada y analizada, por lo que se le denomina inteligencia tecnolgica. Cuando incluye vigilancia y anlisis de mercados, de bolsas, suministradores, clientes y de toda la informacin externa necesaria para la empresa suele llamarse inteligencia corporativa o empresarial. En relacin con la gestin de proyectos est tambin la gestin de la informacin y la gestin del conocimiento, entendida como sistema que organiza los flujos de informacin externos e internos y propicia la generacin, apropiacin, intercambio y uso de conocimientos necesarios para el incremento de la eficacia de las organizaciones.(3} Una adecuada capacitacin de los profesores e investigadores dentro de nuestra Universidad Mdica debe contemplar los siguientes objetivos y contenidos: Objetivo 1: Promover la elaboracin de proyectos de investigacin desarrollo dentro del Sistema de Ciencia e Innovacin Tecnolgica en Salud (SCITS). El Sistema de Ciencia e Innovacin Tecnolgica en Cuba. El SCIT en la Salud. Los programas. El Plan de Ciencia e Innovacin Tecnolgica. El proyecto como unidad central de un Sistema de ciencia y Tecnologa en la Salud. Propuesta de una gua funcional para la elaboracin de proyectos aplicable a convocatorias nacionales e internacionales. El cliente y el financista.Los resultados. Los servicios cientfico tcnicos. Objetivo 2: Desarrollar la cultura econmica en el trabajo de Ciencia e Innovacin Tecnolgica en Salud. Elementos bsicos para el estudio de mercado necesario para concebir los productos del proyecto e identificar sus clientes. Presupuesto del Proyecto . Anlisis econmico y financiero del Proyecto, segn el tipo de proyecto. Principales indicadores: Valor Actual Neto (VAN), Tasa Interna de Rentabilidad o Retorno (TIR), Punto de Equilibrio, Perodo de recuperacin de los gastos de investigacin, anlisis costo-beneficio y anlisis de sensibilidad. Flujo de caja del proyecto, egresos y los ingresos. Objetivo 3: Aplicar las estrategias de movilizacin de recursos para el trabajo de ciencia y tecnologa. Cultura y Tecnologa de proyectos. Movilizacin de recursos y Negociacin. Formas y vas de obtencin de recursos financieros. La colaboracin Internacional para la movilizacin de recursos. Sistema de inteligencia para la movilizacin de recursos. Oportunidades, eventos cientficos, encuentros de negociacin. Objetivo 4: Gerenciar proyectos aplicando la informacin externa e interna de la organizacin. Definicin, planeacin y ciclo de proyectos. Diseos y salidas. Papel del cliente. Papel del financista. Etapas del proyecto. Tipos de proyecto. Proyectos de investigacin e innovacin. Caractersticas. Evaluacin de proyectos. Cultura y tecnologa de proyectos. Definicin y aplicaciones. Lineamientos nacionales e internacionales, ingenierizacin. Objetivo 5: Desarrollar habilidades para la identificacin, organizacin y realizacin de investigaciones realistas y confiables.

La innovacin y la gestin tecnolgica. La relacin Universidad Empresa. Las estructuras de interfaces, caractersticas y funciones. Identificacin del cliente y sus necesidades. El entorno. CONCLUSIONES Se hace necesaria una adecuada capacitacin de profesores e investigadores de las Universidades Mdicas con vistas a desarrollar profesionales acadmicos competentes en el campo de la Ciencia y la Tecnologa en el campo de la Salud, acorde a las exigencias de nuestro mundo contemporneo. BIBLIOGRAFIA 1. Faloh Bejerano R:Gestin del conocimiento,el mas valioso capital.Rev Ciencia Innovacin y desarrollo 2001;6:31. 2. Meja Osorio FJ:Planes de negocio.Conceptualizacin y procedimiento para elaborarlos.En:IMSOTEC,Mayo 2001. Garca Torres A:Planeacin estratgica y Planeacin tecnolgica.Centro Universitario de Desarrollo.Santiago de Chile 1990.

CARTELES

ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL Y SU TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ACCIDENTES VASCULARES ENCEFLICOS.

Alicia Zapata Martnez, Germn Vergel Rivera. Facultad de Ciencias Mdicas Enrique Cabrera. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
INTRODUCCION En Cuba la hipertensin arterial (HTA) es frecuente (28-32%) 1 en mayores de 15 aos . Se sabe que la HTA (Presin arterial igual o mayor de 140/90) constituye el principal factor de riesgo para los accidentes vasculares enceflicos (AVE) y que favorece tambin la aparicin de otras complicaciones cardiovasculares como el infarto agudo del miocardio (IAM), la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la mortalidad 1 cardiovascular en general . Los AVE ocupan una de las primeras causas de muerte en Cuba desde hace ms de 25 aos. Un buen tratamiento y control de la presin arterial (PA) se dice repercute de forma 1 clara en la disminucin de la morbi-mortalidad por AVE . Los recursos econmicos de que dispone el sistema nacional de salud son limitados y el objetivo de ste es brindar una atencin ptima. Luego evaluar la calidad de la asistencia mdica en los pacientes hipertensos, en atencin primaria de salud (APS) es importante para la prevencin de los AVE. Por esta razn nos propusimos identificar antecedentes de HTA en pacientes ingresados con el diagnstico de AVE en el hospital Enrique Cabrera el que atiende las reas de salud del municipio Boyeros. Tambin fue de nuestro inters describir la frecuencia con que estos pacientes tenan tratamiento anti-hipertensivo y su cumplimiento e identificar los medicamentos antihipertensivos recibidos antes del ingreso por estos

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pacientes y compararlos con los recomendados el la APS en nuestro medio. MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio de utilizacin de medicamentos de consecuencias prcticas con elementos de indicacin prescripcin y de cumplimiento. Se incluyeron en el mismo pacientes con diagnstico de AVE que ingresaron en el hospital general docente Enrique Cabrera durante el perodo del 7 de diciembre del 2000 al 7 de abril del 2001 y del 1ero de octubre del 2001 al 1ero de marzo del 2002. A partir de la hoja de admisin se identificaban diariamente los pacientes y eran entrevistados ellos, o en su lugar un familiar, aplicando un cuestionario previamente estructurado. A partir de estos datos describimos la presencia de HTA en los antecedentes patolgicos personales y los medicamentos ms empleados para el tratamiento de la misma en APS. Se identificaron los pacientes cumplidores o no del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, as como las principales causas de no cumplimiento. Se evaluaron, de acuerdo a un patrn de referencia previamente establecido, los frmacos utilizados para el tratamiento de la HTA (tratamiento previo al ingreso). Tambin fue de inters describir el seguimiento de los pacientes hipertensos por su mdico de familia a travs de la frecuencia con que se les meda la presin arterial (PA). Definiciones operacionales. Variable principal: medicamentos administrados al menos 1 mes antes del ingreso. Se compara si los medicamentos ms empleados coinciden con las recomendaciones del patrn de referencia. Patrn de referencia: Se confeccion con las recomendaciones para el tratamiento de la HTA que aparecen en la Gua Teraputica para la APS en Cuba y la Propuesta de protocolo de Teraputica de la HTA en APS elaborada por los Drs. Juan Antonio Furones y Lzaro Silva del Centro para el Desarrollo de la Frmaco-epidemiologa en Cuba (CDF) aparecido en material complementario editado y repartido en el Curso sobre enseanza de la Farmacologa orientada a la solucin de problemas teraputicos organizado por la Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa, la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud realizado en el Ministerio de Salud Pblica del 6 al 10 de julio de 1998 en la Habana.

recomienda en la Gua Teraputica para la APS en Cuba y en el protocolo ya mencionado. La monoterapia, opcin que se dice es posible en la 1 y protocolo.... mayora de los pacientes hipertensos estuvo presente en el 46.9% de los pacientes tratados con frmacos (31) y la politerapia en 29 (43.9%). En 6 de los pacientes que se recogi llevaban tratamiento con frmacos, no se pudo precisar los mismos. Uno de los pacientes con monoterapia refiri tratamiento antihipertensivo con meprobamato, frmaco ansioltico sin utilidad en el tratamiento de la HTA. Tabla 1. Medicamentos usados en Monoterapia. Grupo de No (%) Frmaco usado medicamentos . B-Bloqueadores 1 3.2 Atenolol (1) Clortalidona (7) Diurticos 9 29 Hidroclorotiacida (2) IECA 11 35.5 Captopril (11) 8 25.9 Nifedipina (8) Vasodilatadores Otros 2 6.4 Metildopa (1) Meprobamato (1) En las tablas 1 y 2 aparecen la frmacos utilizados en mono y politerapia. A pesar de que en los patrones de referencia empleados los beta bloqueadores y los diurticos son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la HTA, tanto en mono como en terapia combinada, los primeros estn escasamente representados en este grupo de pacientes estudiados sobre todo en los tratados con monoterapia. Esto no concuerda con lo recomendado, ms que las enfermedades asociadas como el asma bronquial, que es una contraindicacin, solo la presentaron como enfermedad asociada 5 pacientes del total entrevistados. Tabla 2. Medicamentos usados en Politerapia. Grupo de No (%) Frmaco usado medicamentos . Atenolol (6) B-Bloqueadores 9 31 Propranolol (3) Clortalidona (21) Hidroclorotiacida (5) Diurticos 33 100 Espirinolactona (3) Furosemida (4) 48. IECA 14 Captopril (14) 3 Vasodilatadores 9 31 Nifedipina (9) Llama la atencin que a pesar de las crticas al uso de la nifedipina en el tratamiento de la HTA, que han sido ampliamente divulgadas en nuestro medio entre los mdicos 2 de APS , un nmero importante de nuestros pacientes llevaban tratamiento con este frmaco, del que solo recientemente han aparecido estudios serios que reconocen disminuye la mortalidad por AVE pero que sealan un 3,4 incremento del riesgo de cardiepata isqumica y de ICC . Predominaron los pacientes no cumplidores del tratamiento, tanto del tratamiento farmacolgico (51.8%) como del no farmacolgico (74.4%) y la principal causa de no cumplimiento fue la poca preocupacin de los pacientes. 5 Esto coincide con otros estudios pero no hay dudas de que identifica un rea de trabajo para el mdico de APS. Poco ms de la mitad de los pacientes estudiados que conocan ser hipertensos no se les meda la PA al menos trimestralmente, como aparece recomendado en el protocolo al que hemos hecho referencia (54.9%). Es decir el aspecto

RESULTADOS Y DISCUSION Se entrevistaron el 32.4% y el 64.8% de los pacientes que ingresaron con diagnstico de AVE en cada etapa. Diversas causas impidieron entrevistar a todos los pacientes. El total de pacientes estudiados fueron 116. El 57.8% (67) hombres. Predomin la raza blanca en un 65.5% (76). 30 (25.9%) fueron menores de 65 aos, 56 (48.3%) comprendidos entre 65 y 80 aos y 30 (25.9%) mayores de 80 aos. El 63.8% (74) de los pacientes estudiados residan en el municipio Boyeros. La mayora 85.3% (99) fue diagnosticado como AVE isqumico, el resto hemorrgico. Fallecieron el 31.9% (37) de estos pacientes y se recuperaron sin secuelas 32 (27.6%). 91 pacientes (78.4%) tuvieron el antecedente de HTA, 24 no llevaban tratamiento, 28 el tratamiento era solo con frmacos, 1 paciente era tratado con medidas no farmacolgicas y 38 tenan ambas formas de tratamiento. Es decir 66 tienen algn frmaco como nica teraputico o ste combinado con tratamiento no farmacolgico como se

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referente al seguimiento del paciente en el rea de salud evaluado por este aspecto result ser deficiente. Luego tanto la educacin de los pacientes en el cumplimiento de los tratamientos, como el seguimiento de los pacientes con HTA y la seleccin e individualizacin de la teraputica pueden ser aspectos a mejorar en la atencin brindada a pacientes hipertensos en APS en aras de brindar una mejor asistencia mdica. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1-Cires M, Vergara E y colaboradores. Gua Teraputica para la APS en Cuba. Editorial J. Mart. La Habana 1995:5974. 2-Annimo. Bloqueadores de los canales de calcio: Novedades sobre su (in) efectividad e (in) seguridad. Boletn de informacin teraputica para la APS. No.8, marzo-abril de 1998. 3-BPLT Trialists collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonist and others blood pressure-lowering: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 356:1955-64. 4-Pahor M, Psaty BM, Alderman NH, Applegate WB, Cavassini C, Furberg CD. Heath outcomes associated with calcium antagonist compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000;355:1949-54. 5-Vergel G, Zapata A, Cruz Maria A, Vergara E, Gutierrez JL, Hernndez M . Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo por pacientes hipertensos dispensarizados en dos Municipios de Ciudad de la Habana. FAREP 2.Rev Cubana Med Gen Integr1995;11(2):150-56.

EVIDENCIAS CLINICAS DEL PROBABLE EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE DOS PREPARADOS DE TEOFILINA DE ACCION SOSTENIDA.
Arlette Linares Borges*, Yaqueln Martnez Chvez, Liset Jimnez Fernndez, Pedro M. Milin Vzquez, Juan M. Chala Tandrn, Higinio Alemn Aguilar, Jess M. Rodrguez Muiz Universidad Mdica de Villa Clara, Santa Clara, Cuba. e-mail: arlette@capiro.vcl.sld.cu
INTRODUCCION La teofilina es un medicamento broncodilatador, sin embargo estudios experimentales sugieren que posee efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores pues regula la respuesta de clulas que participan en dichos procesos probablemente por inhibicin de las isoenzimas III y IV de la fosfodiesterasa. Son numerosos los trabajos que evidencian los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores de la teofilina y son mltiples los mecanismos de accin 1,2,3,4,5 propuestos . En algunos reportes se describe su tendencia a controlar el incremento inducido por alergenos de las subpoblaciones linfocitarias, fundamentalmente CD4+

y CD8+, y a disminuir la expresin de interleukina 4 (IL-4) , en otros se aborda su capacidad de inducir apoptosis de clulas inflamatorias. Se plantea tambin, que al inhibir la isoenzima 4 de la fosfodiesterasa, es capaz de bloquear la activacin de clulas inflamatorias, y que puede alterar el nmero de clulas, fundamentalmente neutrfilos y eosinfilos, por un mecanismo mediado por leucotrienos B-4. Se ha planteado que previene el influjo de eosinfilos y clulas T en la respuesta asmtica tarda, y que favorece la produccin de interleukina 10 (IL-10), que es antiinflamatoria. Se ha comprobado in vitro que la teofilina tiene un efecto celular especfico sobre las clulas del msculo liso vascular -ya que aumenta la expresin de receptores beta2 vasculares, cuya activacin previene el aumento de la permeabilidad vascular- y que tiene accin protectora directa sobre dichas clulas contra la accin nociva de pptidos inflamatorios. El estudio se propuso evaluar la repercusin sobre el componente obstructivo e inflamatorio bronquial de dos preparados de teofilina de accin sostenida en un grupo de pacientes asmticos moderados y severos en intercrisis. MATERIAL Y METODO EL estudio se realiz en la consulta provincial de asma bronquial del Hospital Universitario Celestino Hernndez Robau de Santa Clara desde Septiembre de 1996 a enero de 1997 y desde septiembre de 1997 a enero de 1998 con ARISTEGUI 300 mg y desde septiembre 1999 a enero 2001 con TEOCEN 200 mg. Los pacientes asistieron a 5 consultas, una vez por semana durante 5 semanas ininterrumpidamente. EL tamao de la muestra fue de 60 pacientes. Las variables evaluadas fueron: Flujo espiratorio pico, VEF1, FMEM, asistencia a cuerpo de guardia y uso de salbutamol spray. Los criterios de inclusin fueron: paciente con diagnstico de asma bronquial, moderada o severa, segn lo establece el consenso latinoamericano sobre diagnstico y tratamiento del asma bronquial, reclasificado en la primera consulta y dispuesto a participar en el estudio, edad: 16-49 aos, sin distincin de sexo, o color de la piel tolerancia a la teofilina convencional. Los criterios de exclusin fueron: pacientes de 15 aos o menores y pacientes de 50 aos o ms, embarazo, lactancia, enfermedad crnica no transmisible diferente de asma bronquial, enfermedad heptica, cardaca, neurolgica, renal o respiratoria crnica, presencia de hbitos txicos: cigarro, caf, alcohol, fiebre, consumo de medicamentos que puedan establecer interacciones farmacocinticas o farmacodinmicas de significacin clnica con la teofilina y aumenten o disminuyan su concentracin plasmtica. Se aplicaron estadgrafos descriptivos y se utilizaron pruebas no paramtricas para la comparacin de variables (Wilcoxon y Mc Nemar). Se consideraron los siguientes niveles de significacin: si p<0.05, significativo; si p<0.01, altamente significativo. RESULTADOS Y DISCUSIN La disminucin en la asistencia a cuerpo de guardia y en la utilizacin del salbutamol spray, as como el aumento significativo obtenido del flujo espiratorio pico (FEP), VEF1 y FMEM con la utilizacin de teofilina de accin sostenida indican su efecto sobre la reduccin de la broncoconstriccin en asmticos. Estos 1,2,3 resultados se corresponden con reportes encontrados En el estudio con teofilina de accin sostenida Aristegui 300 mg resulta interesante sealar que del 83,3% de los pacientes que no mostraron reversibilidad de la obstruccin de la va area con la administracin de salbutamol antes del tratamiento, el 60% mostr reversibilidad parcial y el 12% reversibilidad total despus de un mes de utilizacin de la

1,2

161

formulacin. El 13,3% de los pacientes respondieron parcialmente a la administracin del broncodilatador en la primera consulta; la mitad de ellos mostr reversibilidad total al concluir el tratamiento. En el estudio con TEOCEN 200 mg se comprob que del 66,7 % de los pacientes que no mostraron reversibilidad de la obstruccin de la va area comprobado por el VEF1 postsalbutamol antes del tratamiento, el 23.3 % mostr reversibilidad parcial con la utilizacin de teofilina. Del 20 % de los pacientes que mostraron reversibilidad parcial antes del tratamiento, el 13.3% mostr reversibilidad total. Es indudable que existi un cambio en el comportamiento del VEF1 postsalbutamol despus de un mes de tratamiento con las formulaciones de teofilina que desde el punto de vista estadstico fue altamente significativo con Aristegui y aunque con el TEOCEN no fue significativo si hubo una modificacin del VEF postsalbutamol en el 36.6% de los pacientes y hubo una mejora de la obstruccin de la va area desde el punto de vista clnico en los enfermos. Pudiese inferirse que la no respuesta inicial al broncodilatador en la mayora de los pacientes, estuvo condicionada por la presencia de inflamacin o edema de la mucosa, y que la respuesta al mismo despus del tratamiento con la formulacin de teofilina, pudo estar relacionada con algn efecto 1,4,6 antiinflamatorio del principio activo . Tabla No. 1 Volumen espiratorio forzado en un segundo postsalbutamol antes y despus del tratamiento. ARISTEGUI. Antes Despus NR Nro NR RP RT Total 7 0 0 7 % 28 0 0 23,3 Nro 15 2 1 18 % 60 50 RP Nro 3 2 % 12 50 0 16,7 RT Nro 25 4 1 30 TOTAL % 83,3 13,3 3,3 100

a reduction in circulating interleukin - 4 and interleukin - 5 in atopic asthmatics. Eur Respir J 1999; 13(1): 53-8. Blake KV. Drug treatment of airway Inflamation in asthma. Pharmacotherapy 2001; 21 (3): 3-20. Page CP, Cotter T, Kilfeather S, Sullivan P, Spiha D, Costello JF. Effect of chronic theophylline treatment on the methacholine dose - response curve in allergic asthmatic subjects. Eur Respir J 1998; 12 (1): 24-9. Entzian P, Bitter S, Burdon D, Ernst M, Sehlaak M, Zabel P. Differences in the anti - inflamatory effects of theophylline and pentoxifilline, important for the development of asthma therapy? Allergy 1998; 53 (8): 749-54. Lim S, Jakatanon A, Gordon D, Macdonald C, Chung KF, Barnes PJ. Comparison of high dose inhaled steroids low dose inhaled plus low dose theophylline, and low dose inhaled steroids alone in chronic asthma in general practice. Thorax 2000; 55 (10): 837-41

FUNDAMENTOS PARA LA INDIVIDUALIZACION DE LAS DOSIS DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES PEDIATRICOS ONCOLOGICOS.

M.C. Alexander Montenegro Surs *, Lic. Yolaida Acosta Romero **, M.C. Mara Antonieta Arbes Michelena *** y Dra. Dbora Garca*** * Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos, ** Instituto de Farmacia y Alimentos, *** Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa.
INTRODUCCION La patologa y la idiosincrasia del paciente influyen frecuentemente en los procesos de absorcin y eliminacin de frmacos. Estas alteraciones pueden ser de gran importancia en la prctica clnica pues pueden provocar estadios txicos o sub-teraputicos en los pacientes tratados. El reconocimiento de cada paciente como individuo conlleva a aceptar la realidad de que los regmenes de dosificacin usuales tiene un alcance general, pero no particular. De lo anterior se concluye la necesidad de ajustar las dosis de aquellos pacientes en los que las funciones metablicas tienen una afectacin importante y , por tanto, pueden variar el comportamiento normal de los frmacos. Los mtodos de ajuste de dosis desarrollados hasta la actualidad, se basan generalmente en la prediccin de la funcin renal especfica de cada paciente. La medida de la funcin renal que ms comnmente se emplea es el 1 aclaramiento de creatinina . La certeza en la prediccin de la funcin renal en pacientes peditricos es una de las incgnitas y posibles limitaciones de los mtodos utilizados hasta el momento actual. Las diferencias entre los pacientes adultos y peditricos, los cambios importantes que se producen con la edad en las funciones metablicas de los nios y los problemas ticos relacionados con los estudio en pediatra, dificultan las posibilidades reales de ajustar las dosis de tratamiento para cada nio en particular. Los pacientes con enfermedades oncolgicas padecen frecuentemente de afecciones renales producidas por la invasin directa del rin por los tumores, por la radioterapia a altas dosis y por la administracin de frmacos

100 0 60 5

N R = No reversibilidad, R P = Reversibilidad parcial, R T = Reversibilidad total. Tabla No.2 Volumen espiratorio forzado en un segundo postsalbutamol antes y despus del tratamiento. TEOCEN. Antes Despus NR Nro NR RP RT Total 13 0 3 16 % 43,3 0 10,0 53,3

RP Nro 7 2 0 9 % 23,3 6,7 0 30,0

RT Nro 0 4 1 5 % 0 13,3 3,3 16,6

Total Nro 20 6 4 30 % 66,7 20,0 13,3 100, 0

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 1996; 334: 1380-88. Kosmas EN, Michaelides SA, Polychronaki A, Roussou T, Toukmatzi S, Polychronopoulos V et al. Theophylline induces

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nefrotxicos . Por estas razones nos propusimos como objetivo fundamental establecer las bases para el ajuste de dosis en pacientes peditricos que padecen enfermedades oncolgicas y con insuficiencia renal. Para lograr ese objetivo consideramos como tareas especficas: determinar los valores normales de aclaramiento de creatinina segn las frmulas empleadas para su clculo y , de acuerdo al peso y la edad de los nios, comparar el aclaramiento de creatinina estimado en pacientes peditricos y adultos con funcin renal normal o con insuficiencia renal diagnosticada. MATERIALES Y METODOS Se revisaron las historias clnicas de un total de 67 pacientes. De esa cantidad, 30 pacientes estaban hospitalizados en la Sala de Pediatra del instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, 10 pacientes peditricos sin insuficiencia renal y 10 que si la tenan diagnosticada del Hospital Peditrico Docente de Centro Habana, as como 10 pacientes adultos con insuficiencia renal y otros 7 con funcin renal normal del Instituto de Nefrologa. Se recogieron los valores de creatinina srica y de filtrado glomerular, as como la edad y el peso del paciente en el momento de cada una de las determinaciones. Se respet la confidencialidad de todos los datos de los pacientes. Las estimaciones del aclaramiento de creatinina se hicieron mediante los mtodos de Cockcroff-Gault, Jeliffe, Hull y 3 cols., Mawer y cols. y Schwartz . RESULTADOS Y DISCUSIN Se calcularon los valores que se obtienen del aclaramiento de creatinina estimado a partir de los valores normales de creatinina srica, peso y talla segn la edad. Se observ que los valores normales de aclaramiento de creatinina calculados a partir de las frmulas que utilizan la estatura de los nios, son similares independientemente de la edad de los mismos. Este resultado motiva a pensar en que, las frmulas que emplean la estatura de los nios como factor predictivo del aclaramiento renal, no son capaces de predecir los cambios en la funcin renal respecto a la edad de los nios. Adems, los valores calculados mediante su empleo no son reales. Mediante la aplicacin del mtodo de Cockcroff- Gault se observ un incremento de los valores normales de aclaramiento de creatinina respecto a la edad de los nios. A partir de los 9 aos de edad es que van a encontrarse en el intervalo de valores normales correspondientes a los adultos. Estos cambios pueden estar relacionados con la maduracin de la funcin renal, sin embargo, an no poseemos evidencias experimentales que avalen esta hiptesis. Los clculos realizados a partir de los datos de los nios con insuficiencia renal diagnosticada previamente, utilizando los mtodos que emplean la estatura y el mtodo de CockcroffGault, reflejan valores mucho menores que sus respectivos valores normales calculados para su peso y edad. Por otra parte, los clculos con los datos de nios sin insuficiencia renal diagnosticada, ni con enfermedades oncolgicas, mostraron algunos valores ligeramente inferiores a los normales . Estos pacientes padecan de alguna afeccin renal aunque no se les haba diagnosticado previamente como una insuficiencia. Los resultados promueven el empleo de las frmulas mencionadas para la prediccin de la insuficiencia renal en nios. 3 La aplicacin de los mtodos de Jeliffe y el de Hull y cols. en los nios con enfermedades oncolgicas, con frecuencia result en valores demasiado elevados. Por lo que parece poco recomendable su utilizacin en nios. En el grupo de pacientes de pediatra oncolgica, tambin se pudo confirmar que son notables las diferencias entre los

resultados de los clculos con cada una de las frmulas empleadas. Ninguno de los nios atendidos en oncologa tenan un diagnstico previo de insuficiencia renal. Sin embargo, frecuentemente los valores de creatinina srica reportados en sus historias clnicas eran superiores al intervalo de valores normales o cercanos a su lmite mximo para la edad de cada nio. Se debe considerar tambin que muchos de ellos estaban bajos de peso. Estos dos aspectos motivan dudas sobre el correcto funcionamiento de las funciones de eliminacin renal en una cantidad importante de los nios del grupo de pediatra oncolgica. La utilizacin de los mtodos de Schwartz y de CockcroftGault, que ya habamos aplicado con aparente xito en los otros grupos de pacientes no oncolgicos, mostr que en solo 4 pacientes peditricos oncolgicos no hay dudas sobre el posible desarrollo de insuficiencia renal. La insuficiencia renal no es una afeccin inesperada en los pacientes con patologas malignas, sin embargo, en los casos oncolgicos estudiados no se haban diagnosticado. Si se comparan los valores de aclaramiento de creatinina estimados para el grupo de oncopediatria con los estimados para el grupo de nios con insuficiencia renal, se observa que en este ltimo grupo la aparente disminucin de la funcin renal es mucho ms evidente. Por tanto, las afecciones renales de los nios estudiados en el Hospital Oncolgico deben ser leves en la generalidad de los casos. Para llegar a conclusiones ms precisas se requerir de un seguimiento de estos pacientes dirigido a la bsqueda de manifestaciones de insuficiencia renal y su relacin con el tratamiento y la patologa. Se concluy que las frmulas de estimacin del aclaramiento de creatinina basadas en la estatura de los pacientes y la desarrollada por Cockroft-Gault, parecen brindar un mayor grado de estimacin de la funcin renal en nios. Considerando siempre que las que utilizan la estatura de los pacientes no nos reportan un valor real del aclaramiento de creatinina y son solo una herramienta para valorar el estado de la eliminacin renal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Fernndez E, Biofarmacia, Universidad de La HabanaInstituto de Farmacia y Alimentos, La Habana, 1988. Andreoli TE, Klahr S. enfermedades renales, en Tratado de medicina interna, Cecil Russell la Fayete, Interoamericana, Mxico, 1994: 555- 563. Shargel L, Yu ABC. Application of pharmacokinetics in clinical situation, dosage adjustment in renal disease, en Applied biopharmaceutics and pharmacokinetics. Leon S y Andrew BCY, Prentice-Hall International Inc., Londres, 1993. A quin dirigir la correspondencia: Montenegro A, M.C., Gerente de Proyectos de Ensayos Clnicos, Profesor Instructor de Biofarmacia y Farmacocintica, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos, calle 200, esq. 21, Reparto Atabey, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: Alexander@cencec.sld.cu

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ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS ETAPAS DE REALIZACIN DE UN ENSAYO CLNICO. EXPERIENCIAS EN EL CENCEC.

Lic. Roger Angel Delgado Figueroa, Dr. Alberto Hernndez, Msc. Gladys Jimnez, Msc. Carmen Viada, Dra. Mayte Robaina, Dra. Grisel Soto Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos ( CENCEC) Calle 200 esq a 21. Atabey. Playa. Email: roger@cencec.sld.cu
INTRODUCCION: El manejo del ensayo clnico ha sido siempre dificultoso debido a su amplio alcance, sus interacciones con numerosas disciplinas, lo voluminoso de sus datos y sus procesos complejos. Estandarizar o controlar estos procesos tropieza frecuentemente con numerosas dificultades que unido a las caractersticas de los mismos han hecho que se alargue enormemente el tiempo empleado para su realizacin y a su vez el tiempo de desarrollo de los nuevos frmacos. Por lo tanto urge hallar soluciones a los problemas que aquejan a las compaas que se encargan de estos ensayos con el fin de disminuir lo ms posible el tiempo requerido para culminar los mismos y lograr as el pronto registro y comercializacin de los nuevos frmacos.(1) En nuestro pas, como parte del programa de desarrollo de tecnologas sanitarias en general que se viene desarrollando durante la ultima dcada, se ha producido un incremento en la realizacin de ensayos clnicos, siendo necesario el cumplimiento de las normas establecidas de Buenas Prcticas Clnicas (BPC) para lograr el buen desempeo de stos.(2) El Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC), uno de los encargados de la realizacin de este tipo de investigacin en nuestro pas, se encuentra enfrascado en lograr una disminucin de los tiempos de realizacin de estos. En el presente trabajo se pretende describir el comportamiento que en la prctica han tenido los ciclos de tiempo de los ensayos realizados en el CENCEC durante los ltimos 8 aos, de manera que permita hacer una descripcin pormenorizada del problema y sirva de punto de partida para buscar solucin al mismo. MATERIALES Y METODOS: Se analizaron retrospectivamente 74 ensayos clnicos realizados en el CENCEC con fecha de inicio desde 1991 hasta 1999; habiendo culminado al menos una de las etapas descritas para la realizacin de estos, de modo que permitiera conocer el tiempo real empleado en cada etapa. Para esto se emple la clasificacin de la Organizacin de Ensayos Clnicos en Cuba que considera las siguientes etapas: Planificacin, Planificacin de la ejecucin, Ejecucin, Manejo de datos, Procesamiento estadstico y Elaboracin del informe final.

Para la obtencin de los datos se revisaron los protocolos, los informes sobre la marcha e informes finales de los ensayos; bases de datos existentes en el CENCEC y entrevistas al personal familiarizado con estos ensayos (Gerentes de Proyecto y Asistentes de investigacin clnica), informacin que se registro en una encuesta hecha para este estudio. Los datos fueron introducidos en una base de datos utilizando el sistema de Gestin de Bases de Datos EPIINFO y el mdulo VALIDATE permiti la limpieza de los mismos. Para el procesamiento de los datos se utiliz el paquete estadstico SPSS, con el que se realiz un anlisis descriptivo de la informacin recogida. RESULTADOS: Como primer resultado se obtuvo que la mayora de los ensayos realizados en el centro se corresponden a productos biotecnolgicos, el 41.9% del Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, 13,9% del Centro de Inmunologa Molecular y el 9,5% del Centro Nacional de Investigacin Cientfica. Los tipos de ensayos que ms se realizaron en esta etapa, en dependencia de la fase de desarrollo fueron los de tipo fase II, con un 35,1 % y los de fase III, con un 32, 4%, 26 y 24 ensayos respectivamente, prevaleciendo los ensayos multicntricos con 90.5%. Desde un punto de vista general, realizar un ensayo clnico utilizando los servicios que brinda el CENCEC, demora 900 + 459 das hbiles, a sea aproximadamente 3 ao y 5 meses (mediana), la etapa que ms tiempo consume es la de ejecucin con 408 + 296.64 das y los que menos se demoran son las etapas de informe final y procesamiento estadstico, con 22 + 45.03 y 21 + 35.14 das respectivamente, en la planificacin, la elaboracin del protocolo demora aproximadamente 88 das, y la aceptacin de la agencia regulatoria 72 das, la preparacin de la ejecucin 32.5 das y el manejo de datos 44 das. Si tenemos en cuenta la fase de los ensayos, a medida que se avanza en la fase del desarrollo del producto, aumenta el tiempo que demora la realizacin del ensayo, los que menos demoraron fueron los ensayos fase I, 465 + 148.5 das y los que ms demoraron, fueron los ensayos fase IV, con 1350 + 430,5 das. Cuando se tuvo en cuenta el grado de prioridad asignado por el Centro al desarrollo del ensayo clnico, las etapas en general disminuyeron su tiempo de realizacin, as por ejemplo, la etapa de planificacin en los ensayos que fueron considerados priorizados fue de 44 + 57 contra 100 + 123 das, en los que no lo fueron. De la misma forma ocurri con la aprobacin del CECMED e inclusive con la inclusin de pacientes, que se demoraron 56 + 36 y 244 + 296 das respectivamente para los priorizados y 81 + 72 y 433 + 294 das respectivamente para los no priorizados. Por ltimo, se muestra el comportamiento de cada una de las etapas teniendo en cuenta si se cumpla el tiempo que para cada una de ellas se haban predeterminado por una comisin de experto y constitua una gua a seguir para la organizacin de los cronogramas de cada uno de los ensayos, teniendo que la mayora de los ensayos, (90.5 %) cumplen con el tiempo prefijado para los informes finales, y le sigue en cumplimiento la etapa de procesamiento estadstico con un 81.2% de cumplimiento, mientras que la preparacin de la ejecucin lo hace para el 68,2%, considerndose un por ciento aceptable. La planificacin solo cumple el tiempo establecido, para el 27,2 % y el manejo de datos para el 20 % resultando la etapa mas crtica. Haciendo una comparacin entre este estudio y un estudio realizado por Barnet y James en 9 compaas farmacuticas, donde revisaron un total de 1000 ensayos

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clnicos de pases del primer mundo, encontraron, que como promedio demoraba 3 aos y 10 meses, concluir un ensayo sin definir el tipo, la n del estudio ni alguna otra caracterstica (1). Tiempo similar ha demorado como promedio realizar uno en el CENCEC durante el perodo que se analiza, 3 aos y 8 meses (Media). Aunque coincidimos en el tiempo total, con los resultados de Barnet, no sucede igual cuando comparamos el tiempo que demora cada etapa del desarrollo del ensayo. (tabla 1) Tabla 1: Duracin de las etapas. DURACIN EN DAS DE LAS ETAPAS CENCEC *Estudio (Media) realizado por Barnet y James (Media) 88.5 130 78.76 22.5 408 44 21 22 No se especifica. 85 260 220 85 215

CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICOS DE FAMILIA.

Lourdes Ramos Prez *, Celia SnchezAgramonte Lpez **, Adolfo Pea Velsquez**, Maykel Luna Concepcin ***. *Especialista de Segundo grado en Farmacologa. ** Especialista de Primer grado en Farmacologa.***Mdico General.
INTRODUCCION El dolor es una experiencia vital muy presente que nos acompaa, cuidndonos, en la previsin del peligro; brinda la opcin de aprender a ponernos en el lugar del prjimo y favorece el surgimiento de ideales tales como la solidaridad y la cooperacin (1). La humanidad desde antao ha tratado de acallar al dolor, de ahogarlo; otras veces de enmudecerlo o negarlo siendo su tratamiento y alivio un derecho humano bsico que existe independientemente de la edad, el sexo, la raza o grupo social de pertenencia. El dolor ha sido definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un dao real o potencial, o descrita en trminos de tal dao. Por otra parte este constituye el sntoma ms frecuente por el cual los pacientes solicitan valoracin mdica, resultando un verdadero problema de salud dado su impacto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los aquejados. La tarea teraputica del mdico es doble: descubrir y tratar la causa del dolor, y tratar el dolor en s, sea o no tratable la causa fundamental. En la actualidad se pueden apreciar deficiencias en su manejo dadas por diversos motivos entre los cuales tenemos: una escasa informacin clnica, la persistencia de errores de informacin y la existencia de actitudes que dificultan su manejo(1); por esto debe constituir objetivo por parte del profesional de la salud el hecho de ser conscientes de las deficiencias actuales y por tanto de la necesidad de bsqueda de conocimiento adecuado. Han sido precisamente stas las razones que nos han motivado a realizar este trabajo con el fin de evaluar el nivel de conocimiento de nuestros mdicos en atencin primaria sobre el uso de los analgsicos. Objetivo General. Explorar el conocimiento acerca de la terapia analgsica en los mdicos de atancin primaria de salud. Objetivos especficos. Valorar el conocimiento sobre diferentes grupos farmacolgicos utilizados en el tratamiento del dolor. Explorar el conocimiento de algunas caractersticas farmacolgicas de los analgsicos.

ETAPAS

Elaboracin del protocolo Planificacin Aprobacin por CECMED

Preparacin de la Ejecucin Ejecucin Manejo de datos Procesamiento estadstico Realizacin del informe final

Cuando se realiza la comparacin, teniendo en cuenta la fase del ensayo, el CENCEC consume menos tiempos en los ensayos fase I y II, mientras que en el estudio de Barnet, se plantean menos tiempos para los de fase III, con respecto a los del CENCEC. No se realiza comparacin con los de fase IV, pues estos autores no lo reflejan en su estudio. En cuanto al anlisis de los tiempos consumidos por los ensayos priorizados y los no priorizados en ambos estudios se observan que disminuyen ostensiblemente en los priorizados, en el estudio de Barnet se observ una diferencia del 24%, mientras que en este estudio la diferencia fue de 54.25%. Esta comparacin entre estos dos estudios, as como la caracterizacin de los estudios realizados por el CENCEC permite conocer el trabajo que ha venido desempeando dicho centro y la semejanza en cuanto a tiempo empleado por los ensayos clnicos con otros CROs del Primer Mundo. BIBLIOGRAFIA: Samuel T. Barnet, Jeffrey A. James; Measuring the Clinical Development Procces. Applied Clinical Trials 1995. Hernandez A. Incidencia de los examenes de laboratorio en los Ensayos Clnicos. 1999. Trabajo de diploma. Universidad de la Habana. p: 1- 1

MATERIAL Y MTODOS Variables Conocimiento o no del mtodo de tratamiento escalonado propuesto por la OMS. Informacin que tienen sobre la clasificacin de los opiceos segn su uso clnico: Narcticos dbiles Narcticos de accin intermedia Narcticos potentes

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Se evalu mediante afirmaciones donde se ofrecan nombres de analgsicos y su clasificacin, los encuestados deban responder s o no. Conocimiento o no relacionados con los efectos indeseables de los analgsicos menores. Se consideran efectos indeseables comunes de los analgsicos menores: toxicidad gastrointestinal, riesgo hematolgico, reaccin de hipersensibilidad y hepatotoxicidad. Se evala la informacin sobre uso clnico y caractersticas farmacolgicas de los analgsicos ms utilizados mediante opciones que se ofrecen donde los encuestados deben responder con verdadero o falso. Se ofrecieron las contraindicaciones de los narcticos: Insuficiencia respiratoria grave Sndrome abdominal agudo de etiologa desconocida Insuficiencia hepatocelular grave Traumatismo craneal e hipertensin endocraneal Estados convulsivos Intoxicacin alcohlica aguda y delirium tremens Nios menores de 30 meses Tratamiento con IMAO (nialamida, isocarboxacida, tranilcipromina, fenelzina). Los encuestados deban responder S o No marcando con una X, se consideraron correctas las respuestas de S a todas las opciones. Se explor el conocimiento acerca del uso de narcticos para tratar el clico nefrtico. Se acept como pauta de tratamiento el uso de narcticos de accin intermedia cuando el paciente no responde al uso de analgsicos no narcticos. Se indag el conocimiento sobre efectos clnicos de los AINE. Se ofrecieron la aspirina, el paracetamol y la dipirona, a saber cual era considerado con efecto antipirtico ms potente. Se acept como respuesta correcta la seleccin del paracetamol. RESULTADOS Y DISCUSIN En nuestro trabajo se exploraron diferentes aspectos de la farmacologa (caractersticas farmacolgicas) de los analgsicos, desde aspecto de tipo general as como clasificacin, accin farmacolgica, mecanismo de accin, interacciones medicamentosas, contraindicaciones, seguridad con el uso de los mismos y otros aspectos. Desde hace unos aos, la OMS propuso la utilizacin de la escalera analgsica para el tratamiento del dolor, segn intensidad; al explorar ese aspecto en nuestras encuestas 27 (84%) de los mdicos refirieron no conocer este mtodo de tratamiento escalonado (ver grfico # 1) y solo 5 saban del mtodo. Sin embargo 25 (78%) conocan que se propone para el primer escaln a los analgsicos menores (grfico # 2), slo en ocasiones a los coadyuvantes as como un mayor nmero de mdico consideraron que para el tratamiento del dolor moderado se deben usar analgsicos menores asociados a opiceos dbiles. Por otra parte la mayora de los encuestados como se aprecia en la tabla # 1 supo ubicar algunos ejemplos de narcticos como la codena como narctico dbil (24 igual a un 75 %) as como que el tramadol no es un narctico de accin potente (16 50 %) y que la morfina no es de accin intermedia (22 o sea 68%). En la encuesta, 7 de las preguntas exploraban el uso de los analgsicos. Una mayora de 17 (53%) respondi adecuadamente sobre el uso frecuente de combinaciones de analgsicos mientras que 15 (46.8%) lo hicieron inadecuadamente (grfico # 3). Respecto al dolor canceroso, la OMS propone el uso de narctico, adems de que los coadyuvantes se aplican fundamentalmente en el tratamiento del dolor agudo y dentro de los coadyuvantes se encuentran los psicofrmacos (5)(6).

Los encuetados respondieron de forma correcta en su mayora (21 66%) (grfico # 4) (grfico # 5). Hay diferentes patologas que requieren por sus caractersticas una terapia analgsica potente (4)(6), como por ejemplo, el clico nefrtico y biliar, adems de ser patologas que se observan con relativa frecuencia, y a los que mdico de atencin primaria puede dar solucin, a este interrogante 24 respondieron adecuadamente para un 75% (grfico #6). Al indagar sobre los analgsicos no opioides ms utilizados por ellos los encuestados respondieron (como se ve en el grfico # 7) con ms frecuencia la dipirona 23 (72) y el paracetamol con igual frecuencia, siguindole el uso del ASA en 10 (31%), algunos utiliza con ms frecuencia Ibuprofeno (13% sea 4 del total) la Indometacina es ms utilizada en un caso, como era de esperar algunos refieren que indican lo que se encuentre en farmacia en ese momento 2 (6%). Al explorar sobre la accin central o perifrica de los opiceos, la mayora respondi correctamente. Todos los medicamentos, incluso cuando se administran a dosis teraputicas conllevan la posibilidad de producir diferentes efectos indeseables que no son ms que las reacciones adversas que se producen como consecuencia de su empleo (8). Al referir en la encuesta, diversos efectos adversos que correspondan a los analgsicos menores, solo los identificaron adecuadamente 11 de los interrogados para un 34.4% (grfico # 8), siendo el resto respuestas incorrectas, lo que no era de esperar por lo frecuente del uso de este grupo de este grupo de frmacos; as como la causa de los efectos adversos de los AINE fue identificada por el bloqueo de la cicloxigenasa I en 15 casos del total con un 53.1 % de respuestas incorrectas. Con relacin a los opiceos la literatura reporta que los efectos adversos ms frecuentes son la nuseas los vmitos (7)(8); al explorar otros efectos adversos la mayora de los encuestados respondi correctamente (23) (grfico # 9). La administracin de dosis adecuada es trascendental pues es lo que determina el efecto teraputico deseado, adems previene la submedicacin y la transgresin de las dosis mximas establecidas (7)(9), con relacin a las dosis mximas (tabla # 2) de paracetamol o ASA en 24 horas, solo 4 respondieron adecuadamente para un 81 % de respuestas incorrectas y con respecto a la dosis total de morfina el 25% respondi inadecuadamente y el 50% no supo, lo que demuestra el desconocimiento de las dosis mximas que pueden ser aplicadas a pacientes con dolor intenso. Referente a las contraindicaciones de los analgsicos narcticos, solamente el 13 % de los encuestados (grafico # 10) respondi afirmativamente a las contraindicaciones formuladas, las cuales eran correctas. Acerca del frmaco que consideraban ms eficaz como antipirtico un 59.3% respondi la dipirona, ninguno seal como eficaz al paracetamol, a pesar de ser el que se reporta en la literatura como el ms eficaz como antipirtico por su accin ms especfica a nivel central. Nos llama a atencin que en 2 casos fue refeido el acetaminopheno dentro de otros posibles frmacos eficaces, lo que indica el desconocimiento de la nomenclatura a dicho frmaco, que corresponde al nombre genrico del paracetamol. BIBLIOGRAFA Wortley, R. Dolor en la infancia y la adolescencia: Definicin del dolor. Dynia, revista sobre algesia y analgesia.Vol.II. No.1. Argentina,1997 (9-24). Bennett, C. Tratado de Medicina Interna. 20a.ed. Ciencias Mdicas: Cuba, 1997. Merino, J. Manejo del dolor en atencin primaria. Salud rural. Vol. XV. No.1. Enero 1998 (21-44).

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MANGIFERA INDICA L. USO ETNOMDICO EN CUBA.

Guevara Garca M., Riao Montalvo A., lvarez Len A., Garrido Garrido G., Pez Betancourt E. y Delgado Hernndez R. Laboratorio de Farmacologa Clnica, Departamento de Investigaciones Biomdicas, Centro de Qumica Farmacutica, Ciudad Habana, Cuba.
RESUMEN. El objetivo del presente trabajo fue conocer sobre las formas de empleo, vas de administracin, duracin y resultados del tratamiento con el extracto natural de Mangifera Indica L, utilizado en ms de 2 000 pacientes atendidos en una consulta de Fitoterapia de Ciudad de la Habana y corroborar los posibles beneficios atribuidos a dicho extracto natural. Se escogi una muestra de 208 pacientes, adultos y nios de ambos sexos con patologas tales como: lupus eritematoso sistmico, psoriasis, hiperplasia prosttica, carcinoma prosttico, prostatitis, asma bronquial, artritis reumatoide e infertilidad. La actividad de este extracto natural fue evaluada segn la opinin del paciente, el criterio del mdico de cabecera y en muchas ocasiones por los resultados de los anlisis de laboratorio a que fueron sometidos los pacientes en instituciones del Sistema Nacional de Salud. La entidad de mayor frecuencia fue el lupus eritematoso sistmico (140 pacientes), donde un alto porcentaje mostr una evidente mejora de la calidad de vida. En lo que a control de la enfermedad se refiere, se ubic en primer lugar el asma bronquial. Otras patologas con buenos resultados en su control fueron la hiperplasia prosttica, el carcinoma prosttico, la prostatitis, la psoriasis y la infertilidad. Estos resultados complementan, de forma parcial, los obtenidos en la evaluacin pre-clnica del extracto de Mangifera Indica L., donde se ha demostrado su efecto analgsico, antiinflamatorio, anti-espasmdico, as como su elevada capacidad antioxidante. INTRODUCCIN. La utilizacin de plantas medicinales como ciencia para solucionar problemas de salud se conoce desde tiempos remotos. En la actualidad, las plantas medicinales son tambin una fuente importante de medicamentos, lo que justifica ampliamente la investigacin en esta rama de la teraputica. En algunos pases como Cuba, se han propuesto esquemas que apoyan el uso de la medicina verde para el cuidado de la salud a nivel primario utilizando extractos crudos estandarizados. En este tipo de investigacin se incluyen a practicantes tradicionales, mdicos e investigadores y todos los esfuerzos se orientan fundamentalmente a sistematizar, estandarizar y procesar medicamentos empricos basados en compuestos vegetales locales, algunos conocidos y otros no tanto, que requieran de ms estudios antes de incorporarlos a la teraputica. Ha sido de inters el estudio de la actividad teraputica de la corteza del rbol de Mangifera Indica L, perteneciente a un gnero ampliamente distribuido en Cuba (273 variedades), as como en toda la regin tropical y sub-tropical, del cual se ha acumulado suficiente informacin fitoqumica, toxicolgica, preclnica y etnomdica, a partir de la experiencia acumulada durante ms de 25 aos de empleo por parte de uno de los autores del presente trabajo (E. Paz Betancourt).

Los principales usos de diferentes partes de Mangifera Indica L. en la prctica etnomdica, recogidos en la base de datos NAPRALERT (10/11/96) y otras bibliogafas consultadas, incluyen su uso para muchos tipos de dolores y como espasmoltico, para las diarreas, menorragias, escabiosis, sfilis, dolor en el pecho, tos, anemia, enfermedades de la piel, diabetes y para evitar las caries dentales. Tambin se reporta actividad antibacteriana contra Klebsiella Pneumoniae y Staphylococcus Aureus, 1-6 fundamentalmente. La utilizacin del extracto de la corteza de algunas de las variedades de la planta para el tratamiento de estas afecciones y otras no reportadas, sobre todo en personas con deteriorado estado fsico por causa de la edad o enfermedades degenerativas, es conocida en Cuba desde hace ms de 25 aos. MATERIALES Y MTODOS. Se analiz una muestra de 208 pacientes con patologas tales como: lupus eritematoso sistmico, psoriasis, hiperplasia prosttica, carcinoma prosttico, prostatitis, asma bronquial, artritis reumatoide e infertilidad. Todos ellos fueron tratados con formulaciones del extracto de Mangifera Indica L. (oral, tpico, rectal y/o vaginal) sin distincin de sexo o edad. Estos pacientes fueron atendidos en la consulta de Fitoterapia de Ojo de Agua (Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana) por perodos que oscilaron entre 6 meses y 4 aos. El mtodo seguido para conocer de la efectividad del tratamiento fue el de encuesta al paciente, al mdico de cabecera y, en la mayora de los casos, mediante los resultados de los exmenes a que fueron sometidos en la institucin del Sistema Nacional de Salud donde es atendido cada paciente. Todos los datos fueron extrados de las Historias Clnicas que se conservan en la consulta de Fitoterapia, debidamente codificadas. Para la evaluacin final del estado de los pacientes se tomaron los criterios que aparecen en la Tabla 1. Los resultados finales del anlisis se almacenaron y procesaron en una base de datos. RESULTADOS Y DISCUSIN. Se trataron un total de 8 patologas, de las cuales exponemos en la Tabla 2 el promedio general de evaluacin de acuerdo a los criterios mencionados y su frecuencia de aparicin. Como se puede observar, la entidad ms frecuente en los pacientes tratados fue el lupus eritematoso sistmico (67,3 %), donde el 87.1 % de las evaluaciones fueron entre 4 y 5, mostrando de forma evidente la accin de este producto natural sobre la calidad de vida de estos pacientes, quienes acuden a la consulta en franca crisis a pesar de las posibilidades teraputicas. Hubo gran mejora en la calidad de vida de estos pacientes dado por evolucin favorable de las lesiones en unos casos y desaparicin de las mismas en otros luego de 1 mes de tratamiento, as como disminucin de los dolores articulares, aumento de peso corporal, no complicaciones renales, todo lo cual reapareca si se abandonaba el tratamiento. Las patologas que reportaron pacientes con remisin total de la enfermedad (5 puntos) fueron las siguientes: Patologia No. de pacientes Asma bronquial Infertilidad Lupus eritematoso sistmico Adenocarcinoma prosttico Hiperplasia prosttica Psoriasis 5 2 35 2 2 1

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De las enfermedades crnicas no transmisibles nos llam la atencin en cuanto a su control el Asma bronquial. En esta patologa hubo espaciamiento de las crisis y en la mayora de los casos desaparicin total de las mismas. Todos los casos muestreados eran asmticos grado III, lo cual habla de la severidad de esta patologa. Es de destacar que incluso se lograba un buen control en estos pacientes con la exposicin de los mismos a diferentes alergenos. Tambin resulta de inters el nmero elevado de pacientes con hiperplasia prosttica, adenocarcinoma prosttico, prostatitis, infertilidad y psoriasis, donde se encontr una disminucin de la intensidad de signos y sntomas y del intervalo de tiempo de aparicin entre una y otra crisis. En la hiperplasia prosttica se observaron resultados muy favorables, se logr una mejora notable en cuanto a la polaquiuria, nicturia y retencin urinaria se refiere. Para la administracin de este producto se utiliz la va oral (solucin acuosa previa decoccin de la corteza), anal (solucin acuosa) y tpica (fomentos y cremas). Tabla 1. Criterios de evaluacin en la evolucin de los pacientes tratados con formulaciones del extracto Mangifera Indica L. Evaluacin 5 4 Criterio Curado: Ausencia de signos y sntomas de la enfermedad. Gran mejora: En caso de enfermedades incurables, la ausencia de signos y sntomas durante un perodo de tiempo mayor al del pre-tratamiento o reduccin de la cantidad e intensidad de estos sntomas y signos en forma muy evidente. Mejora notable: Disminucin de la intensidad y cantidad de los signos y sntomas de forma que no invaliden al paciente de sus actividades habituales (en caso de que se interfieran). Poca mejora: Disminuyen algunos sntomas y signos, pero an lo invalidan para muchas actividades (en caso de que se interfieran). No responde al tratamiento.

Observaciones

Promedio Evaluacin

No. de Pacientes 21 12

Adenocarcinoma de 3 prstata Hiperplasia prosttica 3

CONCLUSIONES. La entidad de mayor frecuencia en los pacientes tratados fue el lupus eritematoso sistmico, donde un alto porcentaje mostr una evidente mejora de la calidad de vida. En lo que respecta a control de la enfermedad, en primer lugar se ubic el Asma Bronquial grado III. Otras patologas con buenos resultados en su control fueron la hiperplasia prosttica, la artritis reumatoide, la infertilidad y el adenocarcinoma prosttico. Estos resultados complementan, de forma parcial, los obtenidos en la evaluacin pre-clnica del extracto de Mangifera Indica L., donde se ha demostrado su efecto analgsico, anti-inflamatorio, anti-espasmdico, as como su elevada capacidad anti-oxidante. RECOMENDACIONES. El estado actual del conocimiento de los efectos farmacolgicos del extracto de Mangifera Indica L., as como la ausencia de efectos txicos y mutagnicos, recomienda la toma de decisiones en torno a la estrategia de realizacin de ensayos clnicos controlados, sobre todo en diferentes tipos de cncer, polineuropatas refractarias a la vitaminoterapia, asma bronquial, hiperplasia prosttica, psoriasis y diabetes mellitus. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. Chopra, RN. Indigenous druggs of India. Their medical and economic aspects. The art press, Calcutta, India.: Book: 550PP-. (1933). Singh, YN. Traditional medicine in Fiji: some herbal folk cures used by Fiji indians.: J ethnopharmacol 15 1:57-88 (1986) (Sch. Nat. Res. Univ. South Pacific Suva Fiji). Darias, V., Bravo, L., Rabanal, R., Snchez, MC., Gonzlez, RM. y Hernndez, AM. New contribution to the ethnopharmacological study of the Canary island. J. Ethnopharmacol 25 1:77-92 (1982) (Dept Farmacog Farmacod Fac. Farm. Univ. La Laguna Tenerife Canary island Spain). Anjaneyulu, V., Ravi, K., Harischandra, K. y Connolly, JD. Triterpenoids from Mangifera Indica L.: Phytochemistry 28 5:1471-1477 (1989) (Org. Chem. Lab. Sch. Chem. Andhra Univ. Vishakhapatnam AP. 530 003 India. Le grand, A. Anti-infectious phytotherapy of the treeSavannah, Senegal (Western Africa) III: A review of the phytochemical substances and antimicrobial activity of 43 species.: J. Ethnopharmacol 25 3:315-338 (1989) (Dept Pharmacog Gorleus Labs State Univ. Leiden 2300 Netherlands). Muanza, DN., Kim, BW., Euler, KL. y Williams, L. Antibacterial and antifungal activities of nine medicinal plants from Zaire.: Int. J. Pharmacog 32 4:337-345 (1994) (Dept Med. Chem. And Pharmacognosy coll pharm Univ. Houston TX 77 204 USA).

Tabla 2. Resultados de la evolucin de pacientes tratados con diferentes formulaciones del extracto de Mangifera Indica L. Cantidad de Porcentaje pacientes 140 67.3 11 12 21 3 14 6 1 5.28 5.76 10.09 1.44 6.73 2.88 0.48

Patologas Lupus eritematoso sistmico. Asma bronquial. Hiperplasia prosttica. Adenocarcinom a prosttico. Prostatitis. Psoriasis. Infertilidad Artritis reumatoide

Evaluacin 3.82 4.27 4.08 3.75 2.67 2.86 3.83 4

Tabla 3. Tipos de neoplasias observadas en los pacientes tratados con diferentes formulaciones del extracto Mangifera ndica L..

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EFECTO DE LA SUPLEMENTACIN CON VIMANG SOBRE INDICADORES DEL ESTRS OXIDATIVO Y DE PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES VIH/SIDA.
Jorge Prez Avila1, Mariela Guevara Garca2, Lisset Gil del Valle1, Alejandro Alvarez1, Teresita Serrano1, Lidianys Lewis Lujn, Yamilka Hernndez4, 3Gregorio Martnez3, Rolando Tpanes1, Juan Rivero Wong4, Alicia Tarinas1, Isis Cancio4, Lucia Daz1, Alberto Nez Sells2 y col. 1 Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Autopista y Novia del Medioda. La Lisa. (lgil@ipk.sld.cu). 2Centro de Qumica Farmacutica, 200 y 21, Atabey, Playa, Apartado Postal 16042. (mariela@cqf.co.cu). 3 Instituto de Farmacia y Alimentos. Ave 25 y calle 222. La Lisa. (gregorio@cieb.sld.cu). 4Sanatorio Santiago de las Vegas. (isisce@infomed.sld.cu)
INTRODUCCION La participacin de las Especies Reactivas de Oxgeno (EROs) y Especies Reactivas de Nitrgeno (ERNs) en las enfermedades, la biologa, la toxicologa y la degradacin de 1-3 los alimentos, gana cada da mayor inters . Investigaciones recientes evidencian la presencia de estrs oxidativo en pacientes VIH+ relacionado con numerosos eventos moleculares que conllevan a la progresin de la enfermedad hacia el estado SIDA, con un detrimento de la calidad de vida del paciente. El estrs oxidativo es generado en la infeccin VIH por el virus per se en su activacin de linfocitos y macrfagos como un mecanismo de amplificacin de seales, por la inhibicin de enzimas antioxidantes especificas como la superoxido dismutasa (SOD) y la glutation peroxidasa (GPX), el consumo de biomolculas como el glutation (GSH) y deficiencias de microelementos 4-9 como el Se y el Z . El ambiente oxidativo es necesario para la activacin del factor NF-B, y para la iniciacin de la transcripcin por este factor. En la medida en que se activa este factor el proceso de replicacin se incrementa contribuyendo al aumento de la 10-12 carga viral . Este ambiente y EROs muy especificas como el H2O2 participan en la induccin de tipos de apoptosis que intervienen en la disminucin de clulas CD4+ y en la 13-17 neurodegeneracin . La generacin excesiva de las EROs y ERNs en la infeccin VIH esta relacionada con el incremento de la peroxidacin lpidica y el aumento de compuestos citotoxicos como el malonildialdehido (MDA) y los 4-hidroxialquenales (4HA), adems del dao a protenas por el aumento de los grupos 18-19 carbonilos (c=o) y la fragmentacin del ADN . Estudios etnofarmacolgicos realizados por el Centro de Qumica Farmacetica (CQF, La Habana, Cuba) permitieron corroborar que un extracto de la corteza de la planta Mangifera indica L. (Anacardiacea) era utilizado con xito en el tratamiento de desrdenes inflamatorios, neoplsicos y 20 otros . La caracterizacin qumica del extracto permiti conocer la presencia de compuestos del tipo flavonoides, 21 terpenos, taninos, metales como Se, Cu entre otros . Los estudios farmacolgicos preliminares permitieron conocer que posee propiedades antiinflamatorias y una importante

actividad antioxidante in vitro e in vivo demostrndose que Vimang captura EROs, protege las principales biomolculas del dao oxidativo a muy bajas concentraciones. Los estudios toxicolgicos demostraron su inocuidad y durante su aplicacin en la medicina tradicional 23 no se observaron efectos adversos . Teniendo en cuenta que en los pacientes VIH/SIDA el sistema antioxidante est deprimido, adems de todo lo anteriormente expuesto se realiz este Ensayo Clnico con el objetivo de evaluar el efecto de la suplementacin con Vimang sobre indicadores del estrs oxidativo y de progresin de la enfermedad en pacientes pertenecientes al Sanatorio de Santiago de las Vegas. MATERIALES Y METODOS Se realiz un ensayo clnico fase II, multicntrico, paralelo, aleatorizado, doble ciego y controlado. Se conformaron 2 grupos de estudio con pacientes procedientes del Sanatorio de Santiago de las Vegas, con rgimen interno, un grupo tratado con Vimang 3 tabletas antes del desayuno y almuerzo y 2 tabletas antes de comida, y otro grupo que recibi placebo con el mismo esquema. Los pacientes continuaron con la terapia antiviral y con antibiticos en los casos que lo requirieron. Se incluyeron pacientes seropositivos al VIH con 2 Western blot positivos (al menos 2 dos protenas de envoltura del VIH), con edades comprendidas entre 20- 40 aos, con conteo de CD4 3 absoluto menor de 500 clulas por m , pacientes que en los timos 3 meses previos a la inclusin no tuvieran prdida del 10 % del peso corporal. Se excluyeron embarazadas o en perodo de lactancia, pacientes con enfermedades crnicas asociadas al estrs oxidativo no asociadas al VIH, con enfermedades oportunistas relacionadas al VIH en estado agudo y los pacientes con consumo regular de alcohol. Las variables utilizadas para medir el efecto del Vimang fueron, en sangre: CD3, CD4, CD8, CD38, CD95, en suero: Antioxidantes totales (TAS, variable principal), MDA, GSH, Potencial de peroxidacin (PP), Hidroperxidos totales (HPO), Ag p24, Ac p24, en eritrocitos: SOD, GPx, en leucocitos: Fragmentacin del ADN. Se determinaran tambin concentracin de Selenio. Las variables relacionadas con la seguridad del tratamiento fueron en sangre: Hemoglobina, hematocrito, eritrosedimentacin, leucograma diferencial, conteo de plaquetas, en suero: Transaminasa glutmico pirvica (TGP), creatinina, cido rico, protenas totales, ndice albmina/globulina, en orina: ADIS 8 horas. Se consider xito del tratamiento cuando en el 70 de los pacientes que recibieron Vimang se observaba una mejora en las variables: PP, TAS, unido a la disminucin de los indicadores del dao a biomolculas: % FADN, MDA, HPO, junto a la estabilizacin de los indicadores de progresin de la enfermedad. El anlisis estadstico se realiz como estaba previsto en el protocolo: se hizo el anlisis exploratorio de las variables y se valor el cumplimiento de las hiptesis necesarias para la aplicacin de los test previstos. Segn el anlisis la mayora de las variables relacionadas con el estado redox no se distribuyeron normal por lo que en el anlisis comparativo de variables cuantitativas se utilizaron test no paramtricos equivalentes, mientras que para el anlisis comparativo de las variables inmunolgicas se emplearon test parmetricos pues presentaron distribucin normal. Se realiz anlisis descriptivo de cada una de las variables evaluadas en los dos grupos de estudio (placebo y Vimang). Se calcul el valor mximo, mnimo, media, error estndar de la media y desviacin estndar en cada momento de evaluacin (inicio, 3 y 6 meses). Para evaluar el efecto del tratamiento se calcul primeramente la diferencia entre los valores iniciales y

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finales de cada una de las variables con lo que se conformaron las dos variables principales de este estudio, variables compuestas que evalan la variacin conjunta de varios de los indicadores. La primera evala respuesta antioxidante y la segunda respuesta antioxidantes y dao. Variacin conjunta del TAS y PP Variacin conjunta de TAS, PP, MDA, H2o2 y porciento de ADN Los grupos de tratamiento se compararon adems mediante el test de Kruskall Wallis respecto a la diferencia de valores entre cada uno de los momentos (0, 3, y 6 meses), este se efecto con cada una de las variables por separado. Se determin el coeficiente de correlacin de Spearman entre las variables. Para el anlisis de las variables inmunolgicas: CD3, CD4, CD95 y CD8/CD38 tambin se calcul la diferencia entre el momento inicial y los 6 meses y se compararon los grupos respecto a esa diferencia mediante el test de Student. Adems se categoriz la respuesta en xito y fracaso, conformndose una nueva variable a partir de la cuantitativa inicial, para esto se calcul primeramente la diferencia entre los valores iniciales y finales de cada una de las variables y se consider xito (no progresin) cuando la respuesta result favorable en conjunto para los 3 indicadores: CD4, CD8/CD38 y CD95, es decir, cuando se observaba aumento o estabilizacin de los niveles de CD4 3 unidades el valor inicial, junto con estabilizacin o disminucin de los niveles de CD8/CD38 y CD985 3 unidades el valor inicial. Para el Acp24 y Ag p24 se construyeron tablas de contingencia donde se mostr la frecuencia de respuesta (xito: aumento o no variacin del ttulo de Acp24, no variacin o disminucin del Agp24 y fracaso: caso contrario) por grupo de tratamiento y finalmente se compararon los grupos mediante el test Ji cuadrado. Se calcul el intervalo de confianza para la diferencia de proporciones con un nivel de confiabilidad del 95% Para el anlisis de las variables de estrs oxidativo, estudio inmunolgico y estudio hemoqumico se proces la informacin en el software estadstico SPSS sobre Windows versin 10.0. El procesamiento estadstico de los datos relacionados con la ingestin dietaria fue realizado a travs del programa de cmputo Statistic para Windows. Versin 5.1, 1993. RESULTADOS Y DISCUSIN El procesamiento estadstico y anlisis de los datos evidenci diferencias entre los grupos respecto a la actividad to antioxidante al 6 mes de tratamiento y la proteccin a diferentes biomolculas. Nuestra hiptesis de que la actividad antioxidante del Vimang es superior en ms de un 20% a la obtenida en el grupo placebo fue aceptada. El efecto antioxidante del Vimang es atribuido a la accin antioxidante conjunta de sus componentes y a la presencia de microelementos importantes que se unen a protenas que participan en el mecanismo de prevencin antioxidante endgena. No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos respecto a la variacin conjunta favorable de los indicadores de progresin de la enfermedad. El Vimang en pacientes con VIH/SIDA no produce efectos txicos a nivel heptico, renal ni hematolgico luego de un perodo de seis meses de su administracin, bajo el esquema indicado result ser seguro para los pacientes incluidos en el ensayo. En el estudio slo fue descrito como evento adverso el incremento del apetito y el aumento de peso en un paciente del grupo que recibi Vimang, no se refleja en el presente informe la fecha de inicio y fin de este evento, su intensidad y relacin de causalidad con el tratamiento administrado debido a que no se registr esta informacin en el CRD del

paciente, este aumento del apetito y aumento de peso en el paciente es considerado un evento favorable pues en los pacientes con VIH es frecuente la prdida de peso. BIBLIOGRAFIA Aruoma OI, Spencer J, Rossi R, Aeschbach R, Khan A, Mahmood N, y col. An evaluation of the antioxidant and antiviral action of extracts of rosemary and provencal herbs. Food Chem Tox 1996; 34: 449-56. Seddon J.M. Dietary carotenoids, vitamins A, C and E advanced age related macular degeneration. 1994; JAMA 272: 1413-20. Singh K. Oxidants, antioxidants and diseases. Indian J Med Sci. 1997 Jul; 51(7): 226-30. Grisham MB, McCord JM. Chemistry and cytotoxicity of reactive oxygen metabolites. In: Physiology of oxygen radicals. Taylor AE, Matalon S, Ward P, eds, Bethesda, Maryland, Am Phys Soc 1986:1-18. Southorn PA, Powis G. Free radicals in medicine I. Chemical nature and biologic reactions. Clinic Proc 1988; 63: 381-9. Israel N, Gougerot-Pocidalo MA. Oxidative stress in human immunodeficiency virus infection. Cell Mol Life Sci 1997 Dec; 53 (11-12): 864-70. Boelaert JR, Weinberg GA, Weinberg ED. Altered iron metabolism in HIV infection: mechanism, possible consequences, and proposals for management. Infect Agents Dis. 1996 Jan; 5(1): 36-46. Baeir-Bitterlich G, Fuchs D, Wachter H. Chronic immune stimulation, oxidative stress, and apoptosis in HIV infection. Biochem Pharmacol. 1997 Mar 21; 53 (6): 755-63. RANDOX Radicales Libres. Ed. Randox Laboratories Ltd. 1996; Crumlin, UK 1-16. Lee R, Beauparlant P, Elford H, Ponka P, Hiscott J. Selective inhibition of I kappa alpha phosphorylation and HIV-1 LTRdirected gene expression by novel antioxidants compounds. Virology. 1997 Aug 4; 234(2): 277-90. Schoonbroodt S, Legrand Poels S, Best Belpomme M, Piette J. Activation of the NF-kappa B transcription factor in a Tlymphocytic cell line by hypochlorous acid. Biochem J. 1997 Feb 1; 131 (Pt 3): 777-85 Cullen BR. Regulation of human immunodeficiency virus replication. Annu Rev Microbiol. 1991. 45: 219-50. Radrizzani M, Accornero P, Delia D, Kurrle R, Colombo MP. Apoptosis induced by HIV-gp120 in a Th1 clone involves the generation of reactive oxygen intermediates downstream CD95 triggering. FEBS-Lett. 1997 Jul7; 411(1): 87-92. Greenspan HC, Aruoma OI. Oxidative stress and apoptosis in HIV infection: a role for plant-derived metabolites with synergistic antioxidant activity. Imm Today. 1994 May; 15(5): 209-13. Sahnoun Z, Jamoussi K, Zeghal KM. Free radicals and antioxidants: human physiology, pathology and therapeutics aspects. Therapie. 1997; 52(4): 251-70. Ehret A, Westendorp Mo, Herr I, Debatin KM, Heeney Jl, Frank R, Krammer PH. Resistance of chimpanzee T cells to human immunodeficincy virus type 1 Tat-enhanced oxidative stress and apoptosis. J Virol. 1996 Sep; 70(9): 6502-7. Dobmeyer TS, Findhammer S, Dobmeyer JM, Klein SA, Raffel B, Hoelzer D, Helm EB, Kabelitz, D, Rossol R. Ex vivo induction of apoptosis in lymphocytes is mediated by oxidative stress: role for lymphocyte loss in HIV infection. Free Radic Biol Med. 1997; 22(5): 775-85. Ungemach FR. Pathobiochemical mechanisms of hepatocellular damage following lipid peroxidation. Chem Phys Lipid 1987; 45: 171-205. Cheseman KH Lipid peroxidation and cancer. DNA and free radicals. ed. Halliwell B, Aruoma OI. Ellis Horwood 1993: 109-44. Darina Tamayo, Sirley Gonzlez, Mariela Guevara, A.J. Nez. Vimang as natural antioxidant supplementation in

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EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON EXTRACTO DE LA CORTEZA DE MANGIFERA INDICA L (VIMANG: CREMA 1,2 % Y TABLETAS 150 mg) SOBRE EL HERPES ZOSTER. PRESENTACION DE UN CASO.
Dra Alina Alvarez Len, Dra Mariela Guevara Garca, Dra Annia Riao Montalvo, Lic Gabino Garrido Garrido Dr Ren Delgado Hernndez. Laboratorio de Farmacologa Clnica, Departamento de Investigaciones Biomdicas, Centro de Qumica Farmacutica, 200 y 21, Atabey, Apartado Postal 16042, Playa, Ciudad de La Habana.
INTRODUCCIN El Herpes Zoster es una variable regional de la infeccin por el virus de la varicela zoster en un husped parcialmente inmune que afecta una raz nerviosa y su correspondiente dermatoma(1,2). Su distribucin es Mundial, existe igual susceptibilidad en todas las razas y en ambos sexos. Las dos terceras partes de los casos se encuentran en personas mayores de 45 aos(1,3). El agente infeccioso es un virus humano 3 virus de la varicela zoster, virus v2 que es miembro del grupo de herpes virus(4). Se postula que la varicela sea la manifestacin clnica primaria luego del contacto con el virus varicela zoster, el cual permanecera quiescente en las races ganglionares dorsales, para luego recurrir en la forma de zoster(4). Los pacientes inmunodeprimidos de cualquier naturaleza son ms susceptibles a padecer la enfermedad, pues en estos existe una disminucin de los anticuerpos fijadores de complemento contra el virus, por lo que la infestacin parece ocurrir cuando existe una baja crtica del nivel de estos anticuerpos. En estas condiciones, el virus puede abandonar su estado latente y tornarse activo(4,5). El comienzo de esta enfermedad es rpido, algunas veces con fiebre y dolores neurlgicos, despus de un perodo de incubacin de 7 a 12 das. El dolor puede presentarse antes del comienzo del perodo de estado o despus de la desaparicin de las lesiones. Estas comienzan por placas eritematosas separadas por espacio de piel sana(1,6).

En horas, aparecen vesculas que se extienden a toda la placa; el contenido de las mismas de inicio es seroso claro, despus de varios das se torna ms o menos purulento o las paredes estallan y se forman costras. Por lo general estas lesiones son unilaterales y surgen en brotes de forma irregular en el trayecto de los nervios(1,6). El dolor intenso y la parestesia son caractersticas relevantes de la enfermedad y hasta el 30% de los ancianos puede sufrir neuritis posherptica. La incidencia del zoster y de la neuralgia postherpetica aumentan con la edad(6,7). El origen del dolor es neuroptico y se debe a una anormalidad en cualquier punto de la va nerviosa. Una determinada anomala altera las seales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro(8). El gran estado de irritacin del sistema nervioso provoca a su vez, en forma refleja, contractura y dolor muscular, que se convierte en una muy importante fuente de dolor (componente muscular del dolor ). Adems pueden aparecer trastornos viscerales, trastornos del sueo y depresin alterando profundamente la calidad de vida de la persona(8). El cuadro inflamatorio local y la irritacin nerviosa causada por el virus pueden originar en la primera etapa del herpes zoster un dolor intolerable.(8) Diversos estudios sealan que cuanto antes se logre controlar el dolor, mejor ser el pronstico. Una terapia antiinflamatoria y analgsica intensiva en el inicio del tratamiento puede evitar las complicaciones(8,9,10). Desde tiempos remotos se conoce la utilizacin de plantas medicinales como ciencia para solucionar problemas de salud. En la actualidad, las plantas medicinales son tambin unafuente importante de medicamentos, lo que justifica ampliamente la investigacin en esta rama de la teraputica(11). En algunos pases como Cuba, se han propuesto esquemas que apoyan el uso de la medicina verde para el cuidado de la salud a nivel primario utilizando extractos crudos estandarizados. En este tipo de investigacin se incluyen a practicantes tradicionales, mdicos e investigadores y todos los esfuerzos se orientan fundamentalmente a sistematizar, estandarizar y procesar medicamentos empricos basados en compuestos vegetales locales, algunos conocidos y otros no tanto, que requieran de ms estudios antes de incorporarlos a la teraputica(11). De especial inters ha resultado el estudio de la actividad teraputica de la corteza del rbol de Mangfera Indica L, perteneciente a un gnero ampliamente distribuido en Cuba (273 variedades), as como en toda la regin tropical y subtropical, del cual se ha acumulado suficiente informacin fitoqumica, toxicolgica, preclnica y etnomdica(12). Los principales usos de diferentes partes de Mangfera Indica L. en la prctica etnomdica, recogidos en la base de datos NAPRALERT (10/11/96) y otras bibliografas consultadas, incluyen su uso para muchos tipos de dolores y como espasmoltico, para las diarreas, menorragias, escabiosis, sfilis, dolor en el pecho, tos, anemia, enfermedades de la piel, diabetes y para evitar las caries dentales (11). La utilizacin del extracto de la corteza de algunas de las variedades de la planta, para el tratamiento de estas afecciones y otras no reportadas, sobre todo en personas con deteriorado estado fsico por causa de la edad o enfermedades degenerativas, es conocida en Cuba desde hace ms de 25 aos(12). Un nuevo producto conocido por Vimang, preparado a partir del extracto de la corteza de Mangifera indica ECMi brinda entre sus propiedades farmacolgicas ms destacadas efectos antioxidante, analgsico y antiinflamatorio(12,13). Estas propiedades del ECMi, son el fundamento del desarrollo de formulaciones tpicas (cremas, lociones, jaleas, etc.) que junto a su empleo como antioxidante, le

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confieren al nuevo producto propiedades adicionales en el tratamiento de dolores musculares, picaduras de insectos y otras molestias dermatolgicas dolorosas. Estas propiedades nos motivan a evaluar este producto en el Herpes Zoster, afeccin dermatolgica que cursa con intenso dolor. MATERIAL Y MTODO Se estudi paciente de 38 aos de edad, blanca, femenina, con antecedentes de salud anterior que comenz con cefalea y diarreas de 7 das de evolucin al parecer de origen viral. Se le aadi al cuadro dolor en punta de costado de moderado a intenso con sensacin de ardenta, prurito y eritema. Al octavo da aparecieron lesiones vesiculosas sobre base eritematosa que se extendieron de forma oblicua no rebasando la lnea media desde aproximadamente el pezn en la mama derecha hasta la regin dorsal siguiendo un trayecto bien definido. La paciente refiri intenso dolor y parestesias. Present adenopata constante unilateral, poco dolorosa. Se le realiz diagnstico de Herpes Zoster y se indic tratamiento por va oral con Vimang 2 tabletas de (150mg) 3 veces al da y local con la crema 3 veces al da. La paciente fue evolucionada a las 24, 48 y 72 horas iniciales y 7 das despus de la aplicacin medicamentosa . Las ilustraciones muestran la evolucin de las lesiones. (Ver figuras) RESULTADOS Y DISCUSIN Varias investigaciones aplicando la medicina natural tienen en los momentos actuales resultados satisfactorios en el alivio local del dolor y la inflamacin(7,14,15). 24 horas despus del inicio del tratamiento con Vimang, la paciente refiri mejora del ardor y dolor en la regin con disminucin de la base eritematosa que acompaaba el cuadro. Este efecto de mejora del dolor justifica los diversos estudios realizados en el campo de las afecciones dermatolgicas con este producto, donde hubo una respuesta satisfactoria de este al tratamiento(16,17). Aunque no existe una fuerte evidencia experimental en la relacin existente entre los mecanismos antioxidantes y la respuesta al dolor y la inflamacin, se conoce que las especies reactivas de oxigeno (Eros), activan las protenas cinasas y fosfatasas, as como factores de transcripcin que promueven respuestas inflamatorias (citocinas) y que varios compuestos naturales o sintticos con propiedades antioxidantes presentan accin analgsica y antiinflamatoria(18,19). Por otra parte, se ha comprobado que las afecciones relacionadas con el dolor de mejores resultados en estos estudios son las que tienen un componente muscular donde la efectividad es de un 100% con un tiempo de tratamiento de aproximadamente 7 das(20). En el Herpes Zoster el componente muscular del dolor juega un importante papel debido al gran estado de irritacin del sistema nervioso. El efecto de mejora en esta paciente relacionado con esta fuente de dolor tambin justifica los anteriores resultados al tratamiento con Vimang(8). 48 horas despus las vesculas comenzaron a modificarse, disminuyeron el tamao y algunas estallaron vaciando su contenido, otras se secaron, el dolor continu cediendo. Estudios relacionados con la replicacin del virus han mostrado inhibicin con la utilizacin de hierbas antiinflamatorias con componentes de fenoles, etanol y metanol. Estos resultados demuestran que la presencia de estos compuestos en formulaciones previene los procesos de ataques y penetracin del virus del herpes zoster, as

como modifica la futura evolucin de las lesiones y evita la aparicin de complicaciones(21). Dentro de los componentes del Vimang se hallan los polifenoles , su presencia pudiera justificar la modificacin de las lesiones en esta paciente 48 horas despus de iniciado el tratamiento, si tenemos en cuenta los resultados anteriores(6,7). Estudios con el extracto acuoso de Mangiferina indica demuestran que los principios activos presentes en el Vimang son ms efectivos para atenuar el dolor persistente y el dolor neurogenico inducido por la formalina(12) . Recientemente pacientes con SIDA y herpes zoster tratados con compuestos de origen natural lograron controlar el dolor en las primeras horas de tratamiento, proporcionando una mejora en la calidad de vida de estos pacientes(15). La medicacin en las primeras horas corrobora lo planteado por otros especialistas; la enfermedad cursa con un mejor pronstico(6). A las 72 horas de tratamiento aparecieron en la paciente algunas costras, otras lesiones desaparecieron al igual que el dolor. A los 7 das de evolucin las lesiones cicatrizaron completamente. Estos efectos son similares al reportado por otros autores con el uso del extracto de Clinacanthus nutans en formulacin tpica donde las lesiones tpicas de herpes zoster cicatrizaron entre los 7 y 14 das(22,23). Al parecer las formulaciones para el tratamiento local juegan un rol importante en la evolucin de las lesiones por herpes zoster, as como la combinacin de terapias orales y agentes tpicos con propiedades antiinflamatorias y analgsicas, destacando que son ms efectivas en el tratamiento de la crisis aguda(24). El tiempo de evolucin de la enfermedad tratada precozmente es de 7 a 14 das para todos estos productos de origen natural(25). En nuestro estudio el Vimang mostr sus mejores efectos a los 7 das. Este estudio representa una importante investigacin para elucidar los principales mecanismos que demuestren el uso teraputico del extracto en diferentes patologas dermatolgicas donde las condiciones de inflamacin y dolor estn presentes. Incorporar este producto al alivio del dolor en el Herpes Zoster ayudara a complementar las diferentes medidas teraputicas de que disponemos, evitara las complicaciones severas de la enfermedad y mejorara la calidad de vida de nuestros pacientes. BIBLIOGRAFA 1. Wood MJ. History of Varicella Zoster Virus. Herpes 2000 Oct;7(3):60-65. 2. Ann M. Arvin. VaricellaZoster Virus. Clinical Microbiology Rew 1996 Jul;361-381. 3. Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001 May 15;32(10):1481-6. 4. Cohrs RJ, Gilden DH. Human herpesvirus latency. Brain Pathol 2001 Oct; 11(4):465-74. 5. Abendroth A, Arvin AM. Immune evasion as a pathogenic mechanism of varicela zoster virus. Semin Immunol 2001 Feb; 13 (1):27-39. 6. Khadilkar SV. Zoster associated pain. J Assoc Physicians India 1998 Apr;46(4):333-4. 7. Kurokawa I, Kumano K, Murakawa K. Clinical correlates of prolonged pain in Japanese with acute herpes zoster. J Int Med Res 2002 Jan-Feb;30(1):55-65. 8. Naesens L, De Clercq E. Recent developments in herpesvirus therapy. Herpes 2001 Mar;8 (1):12-6. 9. Haas N, Holle E, Hermes B, Henz BM. Acute herpes zoster neuralgia:retrospective anlisis of clinic aspects and therapeutic responsiveneses. Dermatology 2001; 202(4):302-7.

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Figuras 3 y 4 72 horas despus

Figuras 5 y 6 7 das despus

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EFICACIA DEL ACEITE OZONIZADO (OLEOZN) EN EL TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS. ENSAYO CLNICO FASE III, ALEATORIZADO, ABIERTO Y CONTROLADO.
Mayt Amoroto Roig*, Miriela Fernndez Cervera*, Yoima Rodrguez Marn*, Ernesto Calcagno* Mayt Robaina Garca*, Mara Elena Gonzlez Lpez**, Coralia Fenndez Arza**, Gisela Orvera Brunet**, Prudencia Say Chibs**, Ins Mara Moran**, Angel Arturo Escobedo**, Amada Palomino Beada***, Maro Acosta Blanco***, Beatriz Pantelen Matamoras***, Jos Fernndez cueto***, Lzara Dueas Hernndez***, Silvia Menndez Cepero****, Jos Luis Calunga****. *Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC), ** Instituto Nacional de Gastoenterologia,*** Hospital Carlos J. Finlay,****Centro de Investigaciones del Ozono (CIO)
INTRODUCCION La giardiasis es una infeccin del intestino delgado causada por el parsito, Giardia lamblia, uno de los ms comunes a escala mundial, cuya distribucin no respeta regin alguna del orbe. Se transmite de persona a persona y a travs del agua y alimentos contaminados, siendo el hombre y algunos 1,2,3 animales el reservorio natural del parsito . Mltiples drogas han sido utilizadas en el tratamiento de la () giardiasis con resultados variables , pero an se presentan recidivas frecuentes y diversidad de respuesta, no 4,5 logrndose curacin en muchos pacientes , lo que ha motivado la bsqueda de nuevos frmacos. Teniendo en cuenta el poder germicida del aceite ozonizado (Oleozn), 6,7,8 su estabilidad y bajo costo se decidi realizar este ensayo clnico para determinar si la proporcin de pacientes que curan parasitolgicamente tras la administracin del Oleozn es hasta un 15% menor que la obtenida en el grupo que recibi Ornidazol, as como determinar los sntomas y signos presentes postratamiento, e identificar y cuantificar los posibles eventos adversos durante el estudio. MATERIALES Y METODOS Se realiz un estudio fase III, aleatorizado, abierto y controlado. La muestra estuvo constituida por 224 pacientes con edad entre 17 y 71 aos (ambas inclusive) y diagnstico parasitolgico de giardiasis establecido por presencia de tronfozoitos de Giadia lambia o quistes en las heces fecales o el contenido duodenal. Se excluyeron los pacientes con Diabetes Mellitus descompensada, cncer conocido en estado avanzado, estados spticos severos, hepatopatas o nefropatas, las mujeres embarazadas o en lactancia, los pacientes hipersensibles a los medicamentos a usar, los que recibieran tratamiento con corticoides, citostticos, inmunodepresores o anticoagulantes, los que presentaban parasitosis concomitante y los que presentaban discrasias sanguneas o afecciones del SNC y los que no otorgaron su consentimiento para participar en el estudio. Previo al comienzo del ensayo clnico se obtuvo la aprobacin del protocolo por el Centro para el Control Estatal de la Calidad

de los Medicamentos y por los Consejos Cientficos de las instituciones participantes. La asignacin de los pacientes a cada grupo de tratamiento se realiz de manera aleatoria, segn una tabla de nmeros aleatorios generada automticamente siguiendo el sistema ASAL. El Oleozn, suministrado por el Centro de Investigaciones del Ozono (CIO), fue administrado oralmente a 112 pacientes, en dos ciclos de 10 das cada uno, ingiriendo 20 gotas dos veces al da, con descanso de 7 das entre cada ciclo. Los 112 pacientes restantes recibieron una tableta de Ornidazol (Tiberal la Roche) 500 mg, 2 veces al da durante 5 das. No fue permitido durante el estudio el empleo de algn otro antiparasitario, se indic adems la no-ingestin de bebidas alcohlicas y el seguimiento de medidas higinicas. Al momento de la inclusin se registr los sntomas presentados por los pacientes, y si present episodios anteriores de giardiasis y el tratamiento anterior recibido. A los 5 das de tratamiento se efectu una consulta donde se evalu clnicamente al paciente y a los 7 das de concluido el tratamiento se realiz entubacin duodenal en busca de trofozoitos o quistes de giardias. Se consider como variable principal de respuesta la ausencia de quistes o tronfozoitos de Giardia Lamblia en el contenido duodenal (curacin parasitolgica) y como variables de respuesta secundaria la presencia de signos clnicos y el tipo e intensidad de los eventos adversos presentados. RESULTADOS Y DISCUSION En tabla 1 se muestran las caractersticas basales de los pacientes de cada grupo, como se puede apreciar los grupos de estudios resultaron homogneos. Al inicio del tratamiento la presencia de cada sntoma y signo se distribuy de forma similar en los dos grupos. Como se muestra en la tabla 2 los sntomas ms frecuentes fueron dolor abdominal y diarrea. Tabla 1. Caractersticas basales de los pacientes en estudio Grupo Grupo Caractersticas Ornidazo Totales Oleozn P demogrficas (n =224) l (n=112) (n=112) Edad (aos) 0.201 Wilcox Media 42.32 39.68 onDesviacin Mann15.30 15.43 estndar Witney Sexo n (%) 0.784. 42 45 87 Masculino (Pears (37.5%) (40.2%) (38.8%) 70 67 137(61.2 on) Femenino (62.5%) (59.8%) %) Color de la piel n (%) Blanca 81(72.3 83 164 0.575 %) (74.1%) (73.2%) (Pears 19 11 on) Negra 8 (7.1%) (8.5%) (9.8%) 41 (18.3 23 18 Mestiza %) (20.5%) (16.1%) 0.681 Antecedentes 70 66 136 (Pears de giardiasis (62.5%) (58.9%) (60.7) on)

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Recibieron tto. 81(72.3 antiparasitario %) anterior

79 (70.5%)

160 (71.4%) segn

Tabla 2. Distribucin de pacientes presentados al inicio. Grupos de tratamiento Snto Oleozn mas y (n= 112) signos No. Dolor Abdo minal Diarre a Urticar ia Prdid a de peso 92 75 65 58 % 82.1 67.0 58.0 51.8 29.5 25.9 Ornidazol (n= 112) No 88 65 51 53 37 38 % 78.6 58.0 45.5 47.3 33.0 33.9

(0.882 ) (Pears on) sntomas

Total (n= 224)

c (p)

No 180 140 116 111 70 67

% 80.4 62.5 51.8 49.6 31.3 29.9 0.255 (0.614) 1.543 (0.214) 3.022 (0.082) 0.286 (0.593) 0.187 (0.665) 1.363 (0.243)

Aftosis 33 Consti 29 pacin

La hiptesis de que la eficacia del Oleozn es equivalente a la del Ornidazol fue aceptada en nuestro estudio. El 64.3% (63/98) de los pacientes tratados con Oleozn curaron parasitolgicamente y en el grupo del Ornidazol el 65.0% (67/103. El estimador de la diferencia fue de 0.01 con un error estndar de 0.09 e intervalo de confianza de 95% ([-1, 0.14]). El estimador de la diferencia fue de 0.03 con un error estndar de 0.08 e intervalo de confianza de 95% [-1, 0.13]. El porciento de pacientes curados segn tratamiento recibido 9 fue similar en ambos grupos. Kuzmicki R , refiere que con el uso del Ornidazol a la dosis empleada en el estudio se alcanza curacin parasitolgica en el 92 y 90 % de los casos, al mes y 3 meses de seguimiento; en nuestro estudio no se efectu seguimiento de los pacientes al mes y a los 3 meses y los resultados obtenidos en el grupo del Ornidazol a la semana de concluido el tratamiento pueden estar dados porque el 58% de los pacientes de este grupo presentaban giardiasis recidivantes y haban sido tratados con imidazlicos. Es conocido que en pacientes con giardiasis 10 recurrentes es posible encontrar resistencia a la droga . El comportamiento del Oleozn oral sobre el parsito es indicativo de la accin qumica directa del mismo sobre los trofozoitos provocando prdida de la densidad citoplasmtica y en algunos casos de la membrana celular, as como de gran cantidad de microvesculas, dado por la lisis del material citoplasmtico por entrada de los compuestos de 11,12 ozonizacin del aceite . Con relacin a los sntomas clnicos al final del tratamiento no se observaron diferencias entre los grupos, lo cual es atribuible a la similitud en la proporcin de pacientes con respuesta parasitolgica alcanzada por ambos. En ambos grupos hubo mejora de todos los sntomas presentes al inicio del estudio. El 45.5% (45/99) de los pacientes del grupo del Oleozn mejoraron los sntomas clnicos y en el grupo del Ornidazol ocurri mejora en el 45.3% (48/106). Los datos analizados en cuanto a los eventos adversos muestran que en el grupo tratado con Oleozn se presentaron eventos adversos en el 2.68% con predominio del vmito, lo cual puede estar dado por el olor y sabor caracterstico del producto y su forma de administracin en

gotas. Los eventos adversos atribuibles al Ornidazol no fueron referidos por los pacientes lo cual puede deberse a que ms de la mitad de los mismos presentaban giardiasis recidivantes, haban sido tratado con imidazlicos anteriormente y tenan referencias sobre la eficacia del producto por lo que lo reciban con beneplcito pudiendo no reportar algunos eventos. Cdig Edad Colo Actitud o (Aos) Sex r de Event Intensida con el Result R.Ca o d usal del la o frmac ado pac. piel o sin Nus Moderad recupe definit cambio ea a rado iva CJFs 27 F B 14 sin Vmit recupe definit Ligera cambio os rado iva s interru muy Vmit Moderad pc recupe proba os a definiti rado ble va interru muy Asten Moderad pc proba ia a definiti ble INGva 22 F B 118 interru muy Mare Moderad pc recupe proba o a definiti rado ble va interru muy Fatig Moderad pc recupe proba a a definiti rado ble va interru muy recupe Vmit INGpc Ligera 51 M B proba tempor rado os 25 ble al Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto que el Oleozn puede ser una alternativa de tratamiento para los pacientes con giardiasis, los cuales en su mayora desarrollan resistencia a imidazlicos. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS Jeske J, Malinowska B, Kamerys J, Lipowczan G, Olszewska A, Och cka-Szyma ska A. Effectiveness of azithromycin in the treatment of giardiasis. Med Sci Monit, 1998; 4 (3): 547550. Geisinger KR. Alimentary tract (Esophagus, stomach, small intestine, colon, rectum, anus, biliary tract). In: Bibbo M. Comprehensive Cytopathology. 1997. 2 Ed. WB. Saunders Comapny. Philadelphia. CH. 18 Pg.433. Thompson RC. Giardiasis as a re-emerging infectious disease adn its zoonotic potencial. Int J parasitol. 200;30:1259-1267. Farthing M. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25(3):545-549. Bemrick W. Some perspectives on the transmission of giardiasis, in Erlandsen SL, Meyer EA (eds). Giardia and Giardiasis. Biology, Pathogenesis, and Epidemiology. New York City, Plenum Press. 1984, pp 379-397. Galloso M., Lastre F., Bandera M., Gmez M., Menndez S. y Perez O. Aceite ozonizado como giardicida y su relacin con el nmero de trofozoitos en el drenaje. Memorias del Primer Congreso Iberolatinoamericano de Aplicaciones del Ozono (CNIC, CIMEQ), p. 41, 31 de Octubre de 1990 Gell A., Menndez S., Gmez M., Ruiz A., Prez O., Lastre M. Evaluation of ozone therapy in humans and animals infected with Giardia lamblia. Proceedings of the 10th World Congress (Monaco) 3:65, 1991.

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procedimiento del consentimiento informado. Considerando toda esta informacin, analizamos la posible influencia de la informacin a los sujetos sobre los resultados de los ensayos clnicos. MATERIALES Y METODOS Para definir los aspectos que deben considerarse en el procedimiento de obtencin del consentimiento informado 4 revisamos las normas de BPC y consultamos artculos y listas de chequeo del contenido de los modelos de 5-7 consentimiento publicadas . A partir de esta informacin elaboramos nuestra propia gua para la obtencin del consentimiento informado en los ensayos clnicos. Esta lista divide los aspectos a revisar en tres secciones: poltica que establece el protocolo para la obtencin del consentimiento, diseo e informacin que contiene el modelo. Para la evaluacin de la calidad se revisaron 43 protocolos de ensayos clnicos y sus respectivos modelos de consentimiento. Los ensayos revisados fueron coordinados por el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC). Todos los documentos fueron revisados en sus carpetas de ensayos clnicos en el CENCEC, incluyendo aquellos que an no haban sido aprobados para su ejecucin pero que al menos haban sido revisados por un Comit de Etica. La documentacin revisada incluye estudios coordinados desde 1992 hasta el ao 2000. Se analizaron los documentos conservados en las carpetas de 37 ensayos clnicos coordinados por el CENCEC desde el ao 1992 hasta el 2001 con el objetivo de valorar la revisin del procedimiento del consentimiento informado por los CE. Se analizaron todos los documentos emitidos por los CE de cada uno de los ensayos revisados. Se contabiliz la cantidad de ensayos en los que se emiti alguna sugerencia relacionada con el consentimiento informado por el CE. Despus se clasificaron las sugerencias respecto a si se correspondan con el diseo del modelo, la informacin que este contena o la poltica establecida en el protocolo para su obtencin. Se comprob si las sugerencias emitidas por los CE fueron aplicadas por los responsables de cada ensayo. La informacin disponible tambin fue revisada buscando documentacin sobre el seguimiento del procedimiento del consentimiento informado por los CE durante la ejecucin del estudio. RESULTADOS Y DISCUSION Confeccionamos una lista de chequeo para la elaboracin y evaluacin de la calidad de los modelos del consentimiento informado y para establecer la poltica en este procedimiento para los protocolos de ensayos clnicos. La primera seccin de la lista de chequeo que elaboramos recoge 9 aspectos que consideramos deben ser reflejados explcitamente en los protocolos de ensayos clnicos y que definen la poltica a seguir durante el procedimiento de solicitud del consentimiento informado. La segunda seccin incluye 7 puntos a considerar en el diseo de los modelos del consentimiento informado. Por ltimo, relacionamos 27 aspectos que permiten valorar la informacin contenida en los modelos de consentimiento. De esta forma, la lista de chequeo contiene 43 puntos en total. La calidad en el procedimiento del consentimiento se ha incrementado con el de cursar del tiempo. Sin embargo, an existen frecuentes e importantes deficiencias. Las deficiencias fundamentales y ms comunes se detectaron en la informacin a los sujetos. Se detect que con frecuencia el modelo del consentimiento no le ofrece informacin suficiente al paciente y puede afectar la decisin segn sus propios intereses. Muchas de las deficiencias detectadas pueden ser fcilmente corregidas, por lo que se impone la educacin a los investigadores y promotores sobre los requisitos que

LA INFORMACIN A LOS SUJETOS Y SU REPERCUSIN EN LOS RESULTADOS DE LOS ENSAYOS CLINICOS.

Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos. M.C Alexander Montenegro Surs. Lic.Magda Elaine Monreal Agero. Email: Alexander@cencec.sld.cu
INTRODUCCION La conduccin de ensayos clnicos en Cuba se increment en la ltima dcada del siglo pasado. Consecuentemente se produjo un desarrollo cientfico en el diseo, ejecucin, evaluacin y regulacin de los estudios en humanos. Tambin se implementaron los procedimientos necesarios para la proteccin de los sujetos incluidos en los ensayos clnicos. Un procedimiento imprescindible en las investigaciones con seres humanos lo constituye el otorgamiento por los sujetos del consentimiento informado 1 para su inclusin en el estudio . Este procedimiento es reconocido por algunos autores como la forma fundamental 2 de proteger los intereses del sujeto . La Food and Drug Administration ha reportado en ms de una ocasin que las deficiencias en el consentimiento informado es uno de los problemas ms comunes en sus 3 auditorias a los ensayos clnicos . Los numerosos aspectos que deben ser informados a los sujetos potencialmente inclubles en los ensayos clnicos no solo tienen una importancia tica insustituible sino que adems pueden repercutir en los resultados del estudio. La utilizacin de seres humanos como sujetos de investigacin implica reconocer sus derechos y las caractersticas de cada individuo. La mala informacin a los sujetos de investigacin puede afectar la velocidad de inclusin de pacientes en el estudio, la no adherencia al protocolo y el incumplimiento de las Normas de Buenas 4 Prcticas Clnicas (BPC) . Como consecuencia, los resultados del estudio pueden ser poco confiables, no ticos o ser rechazados por las agencias reguladoras. Nos propusimos los objetivos de definir la informacin que debe ser suministrada a los sujetos, el diseo que debe tener el modelo del consentimiento informado y la poltica que se debe establecer para su obtencin. Basados en esos aspectos, era nuestro inters evaluar la calidad de los modelos de consentimiento y de la poltica establecida al respecto por los protocolos de ensayos clnicos en Cuba. Tambin consideramos oportuno valorar el funcionamiento de los Comits de Etica (CE) respecto a la revisin del

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deben cumplir. Si se considera que de forma general la calidad ha aumentado progresivamente, se puede ser optimistas respecto a la correccin de las deficiencias detectadas en el presente estudio. En el 32.4 % de los ensayos revisados se encontr alguna sugerencia o comentario de los CE relacionada con el consentimiento informado. En la muestra de ensayos analizada los comentarios de los CE se realizaron a partir del ao 1995. Despus de esa fecha no se ha manifestado un incremento notable en los pronunciamientos de los CE sobre el consentimiento informado. Podemos concluir que es poco frecuente que los CE emitan comentarios sobre aspectos relacionados con el consentimiento informado. En ese sentido, no existen diferencias con el comportamiento mundial detectado por 8 otros autores . Los CE en Cuba realizan pocas sugerencias y algunas de ellas no son correctas. Adems, no realizan revisiones de la aplicacin prctica del procedimiento del consentimiento informado durante la ejecucin del ensayo. Es preciso mejorar la calidad de la revisin del procedimiento estudiado por los CE. Para lograr ese objetivo es indispensable realizar un entrenamiento adecuado de los miembros de los CE. Es importante que los responsables de los ensayos clnicos consideren que en el comportamiento de los sujetos influyen diferentes fuentes de informacin. La informacin pblica sobre las enfermedades y sus tratamientos, la opinin popular sobre los ensayos clnicos, las etiquetas y los prospectos de los productos farmacuticos y las informaciones en Internet pueden complementar o ampliar el conocimiento de los sujetos. Los sujetos en investigacin tienen el derecho de conocer toda la informacin que soliciten y los investigadores estn en el deber de suministrrselas, discutirlas con ellos y posteriormente de comprobar que la comprendieron. La falta de informacin y las polticas no adecuadas para el consentimiento en los ensayos clnicos ejecutados en Cuba, pueden ser factores que afecten la velocidad de inclusin. Ms importante an parece ser su posible influencia en la no adherencia al protocolo o en las ausencias a las evaluaciones del tratamiento. Las deficiencias en el proceso del consentimiento informado afectan el cumplimiento de las BPC y pueden dificultar la aceptacin de los resultados de los ensayos clnicos por las agencias reguladoras. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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EVOLUCION CLINICO TERAPEUTICA Y SU CORRELACION CON LA BACTERIOLOGIA.

Dr. Alfredo Hernndez Nez, Lic. Maria J. Tase Martnez. Hospital Peditrico Docente Dr. .ngel Arturo Aballi.
INTRODUCCION: Uno de los grandes problemas que se nos presenta en nuestro trabajo diario en la UCI lo constituye la alta prevalencia de la sepsis y el rol que esta juega en la mortalidad lo cual va aparejado con una incapacidad en cuanto a la terapeutica antibacteriana que aun las mas agresivas no logran erradicar las infecciones severas. El incremento en el arsenal de antibioticos es una prueba indesmentible de su ineficacia contra las infecciones graves. A pesar de los tratamientos actuales la mortalidad por shock septico se mantiene casi invariable,estudios realizados en Estados Unidos demuestran que la mortalidad del shock septico era a principios del siglo pasado del 41% y en las ultimas decadas del 40%, en estudios mas recientes se reporta que oscila entre 40 y 60%. La sepsis puede definirse como una respuesta sistemica a la infeccion inducida por microorganismos en el torrente sanguineo o por liberacion de productos toxicos a partir de una infeccion local.Esta se presenta en diferentes formas clinicas de expresion de acuerdo con el momento evolutivo en que se encuentra: Infeccion: Invasion de tejidos por microorganismos no esperados para ese lugar. Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre. Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica(SRIS):Es la respuesta del organismo a una variedad de insultos,que se manifiesta pero no se limita por: Distermia(>38 o <36'C); taquicardia(para su edad); taquipnea(para su edad); conteo de leucocitos(>12000 o <4000 x mm cubicos o + del 10% de celulas inmaduras). Sepsis:SRIS presumiblemente por una infeccion. Sepsis severa: Es una sepsis asociada con disfuncion organica, anomalidades en la perfusion o hipotension. Shock septico: Es una sepsis severa con hipotensiona pesar de una terapeutica adecuada con volumen. Sindrome de disfuncion multiple de organos(SDMO):Presencia de funciones organicas alteradas en pacientes criticamente enfermos que no pueden mantener la homeostasis sin alguna intervencion. La presencia demostrable en hemocultivos de microorganismos en sangre no es un requisito indispensable para el diagnostico de la sepsis. Se plantea que en el 50% de los pacientes con sepsis graves es posible encontrar bacteriemia, los pacientes en los que no es posible demostrar la presencia de bacterias en sangre su evolucion no difiere de aquellos con hemocultivos positivos.Es posible que el no crecimiento bacteriano en este ultimo grupo tenga relacion con la terapeutica antimicrobiana impuesta antes de la toma de muestra. MATERIAL Y METODO Para nuestro trabajo realizamos un estudio retrospectivo de las Historias Clinicas correspondientes a un grupo de pacientes ingresados en el servicio de cuidados intensivos pediatricos del Hospital AAAballi en el periodo de Enero a Diciembre del 2001.La seleccin estuvo determinada de acuerdo al libro de estadisticas del departamento de

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Microbiologia, teniendo en cuenta la muestra de cultivos en sangre que fueron positivos. De este grupo de historias clinicas se analizaron las siguientes variables: Procedencia , momento de la toma de muestra, tipo de germen aislado, manifestaciones clinicas, sitio inicial de la sepsis,tratamiento antibacteriano utilizado y evolucion. Dichas variables se procesaron confeccionando una base de Datos y lo resultados se exponen mediante tablas y graficos. RESULTADOS Y DISCUSION De un total de 381 pacientes ingresados en nuestro servicio en el periodo analizado, se tomaron muestras para cultivo de sangre a 106 pacientes(27.8%), de los cuales 16(15%) fueron positivos, 58(55%) negativos y 32(30%) fueron muestras contaminadas, lo que nos demuestra que son insuficientes las tomas asi como la calidad de las mismas, siendo esto una tecnica simple y que pudiera ayudar a determinar el germen y la conducta antimicrobiana. Las muestras fueron tomadas en las primeras 24 horas en 8 pacientes(50%), de 24 horas a 7 dias en 4(25%) y despues de los 7 dias en 4 pacientes(25%) encontrandose la mayor positividad antes de comenzar la terapia antimicrobiana lo que se corresponde con la bibleografia revisada. En el momento de la toma de muestra 6(37.5%) presentaban hipertermia, 4(25%) presentaban SRIS,4(25%) una sepsis severa y 2de ellos (12.5%) shock septico. Los germenes Gram- ocuparon el primer lugar para un 87.5%, 8casos(50%) bacilo gramoxidasa+,3 correspondieron a pseudomonas e igual numero a klebsiellas (18.75%) respectivamente.Solamente el 12.5% de la muestra total correspondio a germenes gram+(Estafilococos). El tratamiento antibiotico inicial fue instalado de forma empirica en el 100% de los casos.De estos 4(25%) recibieron monoterapia, con cefalosporinas de tercera generacion,3 de ellos tuvieron una evolucion favorable y 1 fallecido dentro de las primeras 24 horas en un cuadro de shock septico.El resto de los pacientes(75%) requirieron mas de una droga, dentro de este grupo los que con mas frecuencia se utilizaron fueron en primer lugar el Rocephin en un total de 12 pacientes, seguido por la Vancomicina en numero de7 y el Ciprofloxacilo en 6, se utilizo Azlocillin en 4 pacientes y seutilizaron otros con menor frecuencia entre ellos los Aminoglucosidos, Sulfaprim, Ceftazidima,Fosfocina,Meronem y Amoxicillina + Sulbactam. Estableciendo una relacion germen- antibiotico tenemos por ejemplo que los casos en que se recibieron positivos a pseudomonas se suspendio la terapia empirica que llevaban y se utilizo Ciprofloxacilo obteniendose una evolucion favorable en todos.De los casos en que crecio bacilo gram- y no se determino el germen especifico , la mayoria necesito varios antibioticos. De un total de 16 pacientes que constituyeron nuestro objeto de estudio , un numero de 14 para un 87.5% evolucionaron favorablemente y los dos restantes para un 12.5% fueron fallecidos , ambos con cuadros de shock septico. Esto ultimo nos demuestra que a pesar del avanzado conocimiento y perfeccionamiento de los metodos terapeuticos para la sepsis aun no se alcanzan los resultados deseados y por tanto seguiran siendo la prevencion y el diagnostico precoz la clave del xito. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Ferguson K, Brown L. Bacteremia and sepsis. Emerg Med Clin North Am 1996;14(1):185-95 Marsh C. The pathogenesis of sepsis. Clin Chest Med 1996;17(2):183-97.

Bone R. Sepsis, sepsis syndrome and the systemic inflammatory response. JAMA 1995;273(2):155-6. Rangel-Fausto M,Pitted D, Costigan M. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SRIS):a prospective study. JAMA 1995;273:117-23. Williams G, Toro -Figueroa L. Multiple organ system failure: A continuum of multiple organ dysfunction syndrome. En: Levin D.L. Essential of pediatric intensive care. Churchill Livingstone, New York: 1997:302-12. Offenstadt G, Maury E, Guidet B. Physiopathology and new treatments of septic shock. Presse Med 1996;25(31):145965. Estrategia de la Farmacoepidemiologia. Ministerio de Salud Publica de Cuba,1996. Goodman LS, Gilman AG,Benet L. Introduccion . En: Bases farmacologicas de la terapeutica. 9na. Ed. Nueva York:Mc Graw Hill,International,1996;t1:1.

ANEXOS CULTIVOS # % Positivos 16 15 Contaminados 32 30 Negativos 58 55 TABLA 1: Hemocultivos realizados y resultados. ESTADO C. # Hipertermia 6 SRIS 4 Sepsis severa 4 Shock septico 2 TABLA 2: Estado clinico en el momento Al tomar la muestra. # MONOTERAPIA 4 MULTITERAPIA 12 TABLA 3: Cantidad de drogas utilizadas. % 37.5 25 25 12.5

% 25 75

DEMOSTRACIN HISTOLGICA DE LA ACCION REPIGMENTANTE DE LAS MELAGENINAS ( MELAGENINA Y MELAGENINA PLUS)

Iliana Hollands Barca, Dania D Lama Fuentes, Ivonne Barrero Recio Centro de Histoterapia Placentaria.
INTRODUCCION Mltiples autores tales como: Fernndez (1987), Nordlund et al (1988), Ortonne(1988), Mandry et al (1996), coinciden al opinar que el vitiligo es una enfermedad de la piel caracterizada por la prese..ncia de reas acrmicas en las cuales hay ausencia de melanocitos. El diagnstico de certeza de la enfermedad est dado por la demostracin histolgica de la ausencia de melanocitos en las zonas de piel carentes de pigmento. El Centro Nacional Coordinador

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de Ensayo Clnicos (CENCEC), organiz un ensayo multicntrico para demostrar la accin repigmentante de la Melagenina Plus participando nuestro centro con 50 pacientes. Se realiz el diagnstico de certeza mediante biopsia, siendo necesario adems realizar biopsia evolutiva transcurrido el primer ao de tratamiento a fin de corroborar histolgicamente la evolucin clnica del paciente. En el Centro de Histoterapia Placentaria, se realiza habitualmente la tcnica propuesta por Nordlund et al (1981) para realizar conteo de melanocitos en la epidermis de la oreja de ratn, resultando la misma poco costosa y de fcil realizacin. Basndonos en todo lo antes expuesto as como en el hecho de que autores como Pimienta et al (1997) demostraron la posibilidad de utilizar una variante de la tcnica de Nordlund et al (1981) en el diagnstico de certeza vitiligo nos propusimos en el presente trabajo los objetivos siguientes: 1Demostrar histolgicamente la accin repigmentante de las Melageninas. 2- Corroborar la efectividad de la tcnica histolgica en el ensayo clnico de la Melagenina Plus.

MATERIALES Y METODOS Se realiz un ensayo clnico en pacientes de vitiligo con el objetivo de evaluar la eficacia de la Melagenina Plus en el tratamiento de estos pacientes a travs de la evaluacin clnica e histolgica de las lesiones en la piel.Para ello se realiz un ensayo fase III controlado, multicntrico, abierto, con aleatorizacin de los grupos, para la evaluacin de un nuevo medicamento comparndolo con un medicamento conocido. El tratamiento fue indicado a todos los pacientes de forma ambulatoria. Se conformaron dos grupos de tratamiento (I y II) a travs de la asignacin aleatoria de los pacientes una vez realizado el diagnstico clnico e histolgico as como verificado el cumplimiento de los criterios de seleccin. El tratamiento se indic del modo siguiente: Grupo I: pacientes tratados con Melagenina Locin con su aplicacin 3 veces al da, cada 8 horas, en dos de las aplicaciones debieron frotarse todas las reas blancas o despigmentadas y en una de las aplicaciones no frotarse, sino aplicarse y exponerse a bombillo infrarrojo o luz solar durante 15 minutos entre 12:00 a 1:30 pm. Grupo II: pacientes tratados con Melagenina Plus se aplic el medicamento frotndolo con los dedos en las zonas despigmentadas hasta cubrir la lesin, todos los das en una ocasin diaria con intervalos de 24 horas y sin exposicin a la lmpara infrarroja o luz solar. El perodo de tratamiento fue de un ao con seguimiento mensual de los pacientes y evaluaciones trimestrales. Concluido el tratamiento se mantiene un perodo de seguimiento de 12 meses. Se incluyeron 112 pacientes, de los cuales 50 fueron atendidos en el Centro de Histoterapia Placentaria correspondiendo 23 a Melagenina Locin y 27 a Melagenina Plus. Antes de comenzar el tratamiento a cada uno de los pacientes se le realiz una biopsia(inicial) en una de las zonas afectadas y al ao de tratamiento en la misma zona que al comienzo para su posterior anlisis histolgico mediante la modificacin de la tcnica de Nordlund et al (1981). para su evaluacin histolgica y comprobar la evolucin de los tratamientos en cada uno de los pacientes. Para la evaluacin histolgica de las biopsias de piel se compar la biopsia inicial de cada paciente con la evolutiva, tomando en consideracin la cantidad y distribucin de los melanocitos presentes para clasificar la respuesta en: No mejora, Mejora moderada, Mejora notable y Total repigmentacin. RESULTADOS Y DISCUSIN. Los resultados de los efectos de los tratamientos obtenidos desde un punto de vista clnico e histolgico fueron: a)Clnico: Remisin total: el rea afectada repigment completamente.2.- Remisin parcial: se observ alguno o

algunos de los siguientes signos : aparicin de color rosado, coloracin rosada intensa, aparicin de pecas en las zonas de las lesiones, estrechamiento, disminucin o desaparicin de algunas de las lesiones, opacificacin del rea despigmentada.3.- Estabilizado: la lesin o lesiones se mantuvieron con iguales caractersticas. 4.- Empeoramiento: las reas afectadas se incrementaron. b) Histolgicos : Las respuestas histolgicas obtenidas en la evaluacin de las biopsias se clasific en: a.- No mejora: no se observ cambio alguno en la biopsia evolutiva con relacin a la inicial. b.- Mejora moderada: se observ un incremento en la cantidad y reas de distribucin de los melanocitos en la biopsia evolutiva con relacin a la inicial. c.- Mejora notable: se observ un marcado incremento en la cantidad y reas de distribucin de los melanocitos en la biopsia evolutiva con relacin a la inicial. d.- Total repigmentacin: toda el rea de la biopsia evolutiva se encontr cubierta de melanocitos en cantidad considerable. En la tabla 1 se muestran los resultados del ensayo clnico para cada uno de los productos tomando en cuenta la evaluacin clnica e histolgica de cada paciente incluido en el ensayo. La evaluacin histolgica arroj de acuerdo a los resultados expuestos en la tabla 1 una correlacin en el caso de la Melagenina Locin en 9 de los 13 pacientes con biopsia inicial y evolutiva, los 4 restantes uno dio no til para diagnstico y 3 que aunque hay una aparente contradiccin entre la clnica y la histologa la explicacin est dada en que la remisin parcial referida por el dermatlogo se correspondi con otras lesiones diferentes a la biopsiada no observndose repigmentacin alguna en la zona de la. Biopsia. Pues lgicamente las biopsias inicial y evolutiva fueron tomadas siempre de la misma zona de afectacin. Una situacin similar se obtuvo con la Melagenina Plus ya que de los 22 pacientes con biopsias inicial y evolutiva 15 mostraron una correlacin siendo la explicacin de los 7 restante la misma que para la Melagenina Locin, un caso no til para diagnstico y 6 con aparente contradiccin entre la clnica y la histologa Es importante destacar por ltimo el ahorro en divisa que conlleva el haber utilizado la variante de la tcnica de Nordlund en este ensayo ya que la realizacin de la biopsia por la tcnica convencional implica el uso de un equipo como el cristato cuyo valor es de alrededor de 14 000 USD mientras que esta variante slo requiere de una incubadora cuyo valor oscila alrededor de los 1 000 USD. Se concluye que: 1-Las Melageninas (Locin y Plus) tienen una marcada actividad melanocitopoytica (estimulante de la reproduccin de los melanocitos), lo cual explica su accin repigmentante. 2El ensayo clnico con Melagenina Plus nos permiti corroborar la efectividad de la variante de la tcnica de Nordlund (1981) en el diagnstico de certeza del vitiligo. ...BIBLIOGRAFIA...1. Fernndez, G. (1987). Dermatologa. Editorial Cientfico-Tcnica. La Habana. Cuba. 400p. 2. Mandry,R.C.; Ortiz, L. J.; Lugo-Somolonos, A.; Snchez, J. (1996). Organspecific autoantibodies in vitiligo patients and their relatives. Int. J. Dermatol. 5(1): 18-21. 3. Nordlund, J. J.; Ackles, A.; Traynor, F. (1981). The proliferative and toxic effects of UV light and inflammation on epidermal pigment cells. J. Invest. Dermatol. 77:361-368. 4. Nordlund, J. J.; Rheis, L. A.; Bell, M. (1988). Role of the melanocyte in epidermal inflammation and inmuneresponse. Pigment Cell. Reserch. Supl. 1:101-112. 5. Pimienta, R; Hollands, I; Gmez Barry, H; Rodrguez, G (1997). Estudio comparativo de tres tcnicas para el diagnstico de certeza del vitiligo. Trabajo presentado en el XII Forum de base de Ciencia y Tcnica del Centro de Histoterapia Placentaria. Ciudad de la Habana, Cuba.

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Tabla 1:RESULTADOS ENSAYO CLNICO CON MELAGENINA PLUS Producto Cantidad Evolucin clnica Evolucin pacientes histolgica 10 Abandono 1 Remisin parcial No til para Melagenin diagnstico a Locin 1 Estabilizado No mejora 3 Remisin parcial No mejora 4 Remisin parcial Mejora moderada 4 Remisin parcial Mejora notable 5 Abandono 1 Remisin parcial No til para Melagenin diagnstico a Plus 6 Remisin parcial No mejora con relacin a la inicial 5 Remisin parcial Mejora moderada 9 Remisin parcial Mejora notable 1 Remisin total Total repigmentacin

2001 - Abril del 2002, en la Unidad de Cuidados Intensivos de Hospital Dr.Angel Arturo Aballi, analizndose las siguientes variables: Edad, lugar de procedencia, estada,complicaciones, si requirieron ventilacin mecnica o no, tipo y duracin de la antibioticoterapia y la evolucin. Dichas variables se procesaron confeccionando una base de datos en una microcomputadora y se exponen los resultados mediante tablas y grficos. RESULTADOS Y DISCUSION Ingresaron durante el perodo estudiado 101 pacientes con el diagnstico de Neumona lo que represent el 26.5 % del total de ingresos (381), de los mismos se tom una muestra seleccionada al azar que incluy 56 pacientes que resultaron el objeto de nuestro estudio, revisndose sus respectivas historias clnicas. Se clasific la muestra estudiada con relacin a la edad en 3 grupos: menores de 1 ao, de 1 a 4 y mayores de 4 aos. En el primer grupo hubo 32 pacientes para un 57%, en el segundo grupo 23 que representan un 41% y solamente 1 mayor para un 2%, lo que se corresponde con la bibliografa revisada que reporta una mayor incidencia en los lactantes y ninos menores. El mayor nmero de pacientes proceda de la comunidad(61%), el resto(39%) ingres previamente en las salas del hospital, motivando su traslado a UCI las complicaciones as como la no respuesta al tratamiento y progresin de las lesiones. En cuanto a la estada en UCI, 39 pacientes(70%) pudieron regresar a sala antes de los 7 das, 12 pacientes (21%) necesitaron de 7 a 14 das y solamente 5 (9%) requiri una estada superior a 14 das, dentro de este grupo hubo 3 pacientes que requirieron ventilacin mecnica. La complicacin que con mayor frecuencia se present fue el derrame pleural con 11 pacientes para un 20%, la sepsis en 4(7%), la atelectasia, neumotorax y neumatoceles en 3 pacientes respectivamente para un 5% y el distres respiratorio en 1 paciente(2%).En total 17 de los 56 presentaron complicaciones(30%), 8 de los cuales presentaron ms de una complicacin. En cuanto al tratamiento antibacteriano 15 pacientes requirieron un solo medicamento (27%), de los cuales a 14 se les administr Cefalosporina de tercera generacin y a uno Vancomicina. Las drogas ms utilizadas fueron la Ceftriaxona y la Cefotaxima. Debemos sealar que la Penicilina sola o en combinacion con Aminoglucosidos se utiliz en 9 pacientes a los cuales hubo posteriormente que tratarlos con otras drogas. La Amoxicilina con Sulbactam se utiliz en 3 pacientes no siendo efectiva ya que adems se utiliz despus de drogas potentes como las Cefalosporinas de tercera generacin, siendo recomendada la misma como una droga de segunda lnea. Solamente dos pacientes requirieron tratamiento con Meropene, con una evolucin favorable. ANTIBIOTICOS % D.P Penicilina 16 8.1 Aminoglucsidos 32 6.3 Cefalosporinas de 3ra 82 7.8 generacin Vancomicina 23 12.6 Ciprofloxacilo 32 9.6 Ceftazidima 3.5 9 Fosfocina 3.5 6 Meronem 3.5 21 Piperacilina 1.7 6 * Sulfaprim 9 5 * Rifampicina 11 5.3 TABLA#1: Antibioticoterapia utilizada, porciento de pacientes en que se utilizaron y das promedios (D.P).

TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON NEUMONIA.

Lic. Mara J. Tase Martnez, Dr. Alfredo Hernndez Nez. Hospital Peditrico Docente Dr. .ngel Arturo Aballi.
INTRODUCCIN Las infecciones respiratorias constituyen un importante captulo dentro de las enfermedades de la infancia . Las Neumonas en ocasiones resultan procesos graves que requieren tratamientos intensivos ya sea por la extensin de las lesiones o por sus complicaciones ocasionando estadas largas y tratamiento parenteral prolongado. Las Neumonas se han tratado de clasificar de acuerdo a su etiologa: Virales, bacterianas, micticas y aspirativas. Las que con mayor frecuencia se presentan en nuestro quehacer en las Unidades de Cuidados Intensivos son las bacterianas, a pesar de que en pocas ocasiones se puede determinar el grmen causal, inducindose el diagnstico por el cuadro clnico, exmenes de laboratorio y el Rayos X de trax. La mayora de las infecciones bacterianas son susceptibles de tratamiento antibitico por lo que la eleccin de la droga teniendo en cuenta el grmen sospechado y las caractersticas del paciente nos permite la ms pronta recuperacin a la normalidad, por todo lo anterior nuestra motivacion para realizar este estudio. MATERIAL Y METODO Se revisaron un grupo de 56 historias clnicas correspondientes a pacientes ingresados con el diagnstico de neumona, escogidas al azar en el perodo de Mayo del

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* Estos medicamentos fueron utilizados por va oral en la fase final del tratamiento. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Abreu Surez G. Infecciones respiratorias agudas. Rev Cubana Med Gen Integral 1991;7(2):129-40. Mulholland L, Weber M. Reconocimientos de causas y sntomas de la Neumona. Noticias sobre IRA 1993-1994; 25(2):3-4. Rivern RW, Rojo I, Gonzlez R. Mortalidad por enfermedades respiratorias agudas en menores de 15 aos en Cuba. Rev Cubana Hig Epidemiol 1986; 24(3): 279-89. Estrategia de la Farmacoepidemiologa. Ministerio de Salud Pblica de Cuba,1996. Goodman LS, Gilman AG,Benet L. Introduccin . En: Bases farmacolgicas de la teraputica. 9na. Ed. Nueva York:Mc Graw Hill,International,1996;t1:1.

confeccionado por la agencia de investigaciones sobre cuidado de salud y calidad (AHRQ siglas en ingles). Debido a la importancia de sus resultados se ha elaborado una sntesis critica de la misma donde que demuestra el estado actual de las investigaciones con esta planta en el campo de las enfermedades cardiovasculares y endocrinas, as como las perspectivas de investigaciones futuras. MATERIALES Y MTODOS La estrategia de bsqueda realizada por la AHRQ estuvo centrada en 11 bases electrnica de datos, con una actualizacin hasta febrero 2000. Tabla 1. PRINCIPALES BASES ELECTRNICA DE DATOS REVISADAS AMED ( Alternative and Allied Medicine Database) CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) CISCOM (Centralised Information Service for Complementary Medicine) Cochrane Library (http://www.cochrane.org) DARE (Database of Reviews of Efectiveness) (http://www.york.ac.uk/inst/crd/) The Cochrane Controlled Trials Registred Disertation Abstracts EMBASE MEDLINE (PubMed) MICROMEDEX NAPRALERT ( Natural Products Alert) PHYTODOK ( German database) Se utilizaron como criterio de seleccin los estudios que tuvieran diseos de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, y una duracin de al menos 4 semanas. Para la evaluacin de los resultados se utiliz el mtodo de la medicina basada en la evidencia. RESULTADOS Y DISCUSIN. Accin hipolipemiante. De 37 ensayos clnicos donde se compar una preparacin de ajo ( ajo deshidratado estandarizado y no estandarizado, extracto de ajo, ajo crudo, etc) con placebo, en 36 se encontr una reduccin significativa del colesterol total al mes, que vari desde 1,2 a 17,3 mg/dl y una reduccin significativa a los 3 meses, con un rango de 12,4 a 25,4 mg/dl. Sin embargo en 8 ensayos controlados con evaluacin a los 6 meses no se encontr diferencia significativa con respecto al placebo para esta variable, no est clara cual es la causa de este resultado diferente en le tiempo, quizs pudiera deberse a que los estudios de evaluacin ms prolongados tuvieron mayor perdida de pacientes o pudieron haber utilizado tabletas kwai, con bajas propiedades de liberacin de allicina o se deba a que este efecto del ajo sea tiempo / dependiente. Otros resultados estudiados fueron la reduccin significativa a los tres meses de la LDL colesterol, que alcanzaron los 13, 5 mg/dl y de los triglicridos que estuvieren entre los 7,4 y 34,0 mg/dl. Cambios en las HDL colesterol no fueron encontrados. Los estudios evaluados, sugieren, aunque no permiten confirmar, que las preparaciones estandarizadas de ajo deshidratado presentaron el mayor efecto reductor sobre los lpidos para las evoluciones de 4 y 12 semanas, que el resto de las preparaciones utilizadas. El efecto hipotensor Independientemente de que en el reporte de evidencia analizan 27 ensayos que evaluaron el efecto hipotensor del

EFICACIA DEL AJO EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENDOCRINAS. EVALUACIN BASADA EN LA EVIDENCIA.

Alberto Hernndez Rodrguez. Ariel Hernndez Varela Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC). Hospital Provincial Docente. Manuel Ascunce Doemnech
INTRODUCCIN El ajo es una de las plantas medicinales mas comercializada en el mundo como suplemento herbario. En 1993, en Estados Unidos su venta fue de 31,3 millones de dlares, solo superada por la Echinacea, y ya en el 97, estuvo entre los tres suplementos mas vendido en la gran comercializacin que ese ao tuvo la industria, 3,2 billones de dlares. Debido a su larga historia como planta medicinal, los primeros escritos datan del ao 3000 a.n.e. ha sido una de las ms estudiadas. En 1996, se plantean existen al menos 1808 estudios cientficos, que alcanzan las reas preclnica (qumico-faramcuticos y faramcolgicos) y clnica (ensayos clnicos y estudios epidemiolgicos). De ellos 528 estn relacionados con los sistemas cardiovascular y endocrino, 435 pre-clnicos y 93 clnicos. En estos se abordan resultados sobre diferentes indicaciones, hipolipemiante, hipotensor, hipoglicemiante, antiagregante plaquetario, fibrinoltico, as como ensayos donde se evalan variables relacionadas con la morbilidad y mortalidad en el infarto del miocardio. Avalados por estos resultado clnicos (no por la confiabilidad de los mismos) la mayora de los productores (no todos), propagandizan el uso de los suplementos de esta planta, como productos importantes para la salud, independientemente de que nunca se ha registrado como medicamento para alguna de estas indicaciones mdicas, no obstante, es aceptado por algunos mdicos, e incluidos en su arsenal teraputico, sin cuestionarse, la eficacia y seguridad que se plantea a estos productos. No siempre los resultados de estudios cientficos se deben de aceptar como concluyentes. Recientemente en el ao 2000, se public un reporte de evidencia sobre la eficacia y seguridad del ajo,

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ajo y que a partir de estos anlisis se concluye que no se encontr diferencias entre los grupos, ajo y placebo, se debe aclarar que solo 3 de estos 27 ensayos eran con pacientes hipertensos, por tanto esta conclusin no debe de aceptarse por los mltiples errores que se cometen al querer extrapolar los resultados de una variable en sujetos sanos a pacientes con alteraciones en esa variable. De los tres ensayos en pacientes hipertensos solo deben analizarse 2 ya que uno usa una combinacin de ajo con un antihipertensivo. Los resultados de los dos ensayos demuestran que el ajo produjo a los 12 semanas reducciones de la presin sistlica y diastlica que variaron entre 6 y 12% para la primera y 11 y 15 % para la segunda en pacientes con una hipertensin basal entre ligera y moderada (90-104mmhg) estas reducciones fueron estadsticamente significativas con respecto al grupo placebo ( primer ensayo) y no hubo diferencia en la comparacin con el grupo tratado con el hipotensor (reserpina + diurtico) (segundo ensayo), lo que demuestre un efecto similar entre la preparacin de ajo y ese medicamento hipotensor a combinacin fija. Efectos hipoglicemiantes. En 12 ensayos se evalan los efectos del ajo sobre la glicemia, aunque solo en dos los pacientes son diabticos, los resultados en general no reportan diferencias significativas entre los grupos tratados, incluso en los dos estudios con diabticos. Solo un ensayo con pacientes con una elevada agregacin plaquetaria espontanea se encontr diferencia significativa en la glicemia. Tampoco se encontr diferencia al evaluar la variable insulina, hemoglobina glicocilada y protena C. Efectos antitrombticos: Accin antiagregante. De 5 ensayos comparados con placebo donde se evalu el efecto del ajo sobre la agregacin plaquetaria 4 mostraron reducciones estadsticamente significativas mientras que en 3 donde se evalu la actividad fibrinoltica, 2 mostraron incrementos significativos de la misma. No se encontr modificaciones estadsticamente significativas en 4 ensayos, 3 que evaluaron los niveles de fibringenos en el suero y uno la viscisidaddad plasmtica. Efectos sobre la mortalidad y morbilidad de post-infartados En un ensayo clnico con 432 pacientes post- infartados se evalu la mortalidad y la reinfartacin de un grupo tratado con tabletas Kwai y otro placebo, seguido durante tres aos. Se reportaron 11 muertes y 15 re-infatos en el grupo del ajo por 20 muertes y 22 re-infartos en el control, aunque los autores reportaron estas diferencias como estadsticamente significativas, cuando s reevalu por el grupo que realiz este reporte de evidencia, el mismo no encontr diferencias entre ambos grupos. Eficacia en la insuficiencia arterial perifrica Un ensayo clnico controlado y aleatorizado con 80 pacientes portadores de una insuficiencia arterial perifrica, evalo durante 12 semanas, tabletas estandarizadas de ajo deshidratado contra un placebo. Variable, distancia de caminata libre de dolor. Se encontr un incremento de 40 metros en el grupo del ajo y de 30 metros en el grupo placebo, con relacin al valor basal. Estas diferencia fueron reportadas como significativas por los autores del trabajo, pero no resultaron tales cuando se reanaliz por los autores de este reporte de evidencia. En otro ensayo se evala la misma variable, se obtienen diferencia significativas muy marcadas pero no se analiza en estos resultados ya que el ajo se utiliz de forma combinada con otros productos naturales. Regresin de la placa aterosclertica Ensayo con 280 pacientes portadores de factores de riesgo aterosclertico realizado para estudiar la eficacia de tabletas Kwai contra placebo. Seguimiento de los pacientes 48

meses. Variables como localizacin de la placa, volumen promedio de las mismas, fueron evaluado entre otras. Solo concluyeron un 46% de los sujetos (152) y las mujeres asignadas al placebo fueron mas jvenes que las asignadas al grupo de ajo (39% vs 9%). Los resultados demostraron una disminucin del volumen promedio de la placa de un 2,6% en el grupo del ajo, contra un incremento del 15 % en el placebo (p < 0,0001). Los evaluadores de este trabajo, no le brindan toda la confiabilidad a estos resultados debido a interrogantes sobre la legitimidad de las figuras del ultrasonido que acompaaron la publicacin. CONCLUSIONES. Existen evidencias de efectos hipolipemiantes a corto plazo as como un promisorio efecto antitrombtico, pero que debe de ser profundizado. No hay datos concluyentes de eficacia sobre la mortalidad y morbilidad de pacientes postinfartados, con claudicacin intermitente e hipertensin arterial. No se encontraron efectos sobre la glucosa e insulina. Parece existir justificacin para su efecto antiateroesclertico aunque debe continuarse estudiando. Limitaciones en el alcance de los resultados. En la mayora de estos ensayos clnicos existen deficiencias y limitaciones, tantos en el diseo del ensayo, como en lo estadstico, as como en los propios mtodos para evaluar las variables principales de respuesta. Por otra parte, se han utilizado en las investigaciones muchas preparaciones de ajo que limitan mucho su comparabilidad. Investigaciones futuras Teniendo en cuenta los resultados obtenidos y las limitaciones. Nuevos ensayos clnicos en cada una de estas indicaciones debe ser acometida, pero primero debe de establecerse la equivalencia entre las distintas formulaciones, aplicarse diseos de ensayos adecuados, con definiciones precisas de hiptesis y tamao de la muestra. Aplicar los anlisis por intencin de tratar, hacer seguimiento ms prolongados y de acuerdo a los resultados ya obtenidos, privilegiar el end point, con variables ms duras sin dejar a un lado variables intermedias siempre que sea necesario REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. AHRQ. Garlic: Effects on cardiovascular risks and disease, protective effects against cancer and clinical adverse effects. http://www.ahrq.gov/clinicevrptfiles.htm#garlic. Garlic. http://www.herbalgram.org/browse_site.php/herbal_e_garlic/

UTILIZACIN DEL FACTOR DE TRANSFERENCIA EN LA PRACTICA CLINICA HABITUAL.

Lic. Blanca Rodrguez Montiel, Dra. Mara Ada Cruz Barrios, Dr. Juan Antonio Furones Mourrelle, Dra. Margarita Egaa Arauca, Dra. Alba Moinello Leonard. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, MINSAP. Cuba blanca@mcdf.sld.cu
INTRODUCCION

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El factor de transferencia (FT) es un hemoderivado que se emplea en el tratamiento de pacientes con inmunodeficiencia celular. Este frmaco consiste en un extracto dializable de leucocitos humanos producido por el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa de Cuba bajo el nombre comercial de HEBERTRANS que transfiere inmunidad de un donante inmune a otro con dficit 1,2,3 inmunolgico. La informacin de los productores en cuanto a las indicaciones y la dosis en que este frmaco se recomienda se basa en los ensayos clnicos realizados para su registro sanitario y se sabe que las condiciones de los ensayos clnicos difieren mucho de las que existen en la prctica mdica habitual: el nmero de pacientes tratados suele ser bajo, los pacientes no reciben otros frmacos durante el ensayo ni es frecuente que tengan otras enfermedades asociadas, el tiempo de exposicin es corto, entre otros. De ah la importancia de realizar estudios de utilizacin de medicamentos (EUM), que describen como se utiliza un medicamento en condiciones reales, no experimentales y permiten identificar problemas con la utilizacin de frmacos con el propsito de disear intervenciones para disminuirlos 4,5 o erradicarlos. No se dispone de estudios nacionales publicados que aborden las caractersticas del uso del FT en las condiciones de la prctica clnica habitual, a pesar de que el mismo tiene una alta demanda por parte de mdicos y pacientes, por lo que nos propusimos describir cmo emplean este frmaco los prescriptores en la asistencia mdica. MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, EUM de tipo prescripcin- indicacin con elementos de esquema teraputico. Se revisaron las prescripciones de FT realizadas en los hospitales Salvador Allende, Calixto Garca, Peditrico de Centro Habana, Instituto de Hematologa e Inmunologa, 10 de Octubre, Instituto de Oncologa y Radiobiologa, Peditrico A. Aball y Ramn Pando Ferrer entre los meses de abril de 2001 a diciembre de 2001 analizando la indicacin que motivaba la prescripcin de FT, el esquema de dosis indicado (dosis total, intervalo entre dosis y duracin del tratamiento) as como si se realizaron estudios inmunolgicos previos al tratamiento y despus del mismo; estos datos los registraba, en modelos confeccionados al efecto, el farmacoepidemiologo hospitalario o un farmacutico en la consulta del mdico que prescriba el FT de los hospitales participantes. RESULTADOS Y DISCUSION En el periodo sealado para la recoleccin de los datos slo se incluyeron 175 pacientes debido a que la disponibilidad del FT en las farmacias fue nula durante los meses de agosto y septiembre por dificultades en su distribucin. De la muestra el 36% fue indicado en nios y el resto en adultos y hubo ms prescripcin en mujeres. En la tabla 1 se relacionan, en orden decreciente, las indicaciones para las que se prescribi el FT; predomin la infeccin respiratoria a repeticin, 25 %, y despus la inmunodeficiencia celular en el 20% de las prescripciones. De las indicaciones encontradas, se ajustan a lo recomendado por los productores su utilizacin en la inmunodeficiencia celular, el herpes zoster, el herpes simple, asma bronquial, dermatitis atpica, neoplasias y queratoconjuntivitis alrgica que representan el 47 % del total de las mismas; el resto de las indicaciones en que se prescribi, que representan el 53%, no estn dentro de las aprobadas por lo que sugerimos la realizacin de ensayos clnicos que justifiquen su eficacia en las mismas.

Cuando analizamos los estudios inmunolgicos realizados antes del tratamiento, tabla 2, slo al 32% de los pacientes se le realizaron, de ellos el 46 % a pacientes con inmunodeficiencia celular y el 5% a pacientes con infecciones respiratorias a repeticin, por lo que en el porcentaje restante de casos el diagnstico de esta entidad fue slo clnico. Si tenemos en cuenta las limitaciones materiales con que contamos para efectuar estas investigaciones complementarias los resultados son aceptables, aunque no ocurre as para la confirmacin de que el FT fue efectivo pues a ningn paciente se le hicieron despus del tratamiento estudios en el laboratorio para relacionar su mejora clnica, si la hubo, con la normalizacin de los parmetros de inmunidad celular. Al analizar los esquemas de tratamiento debemos sealar que en la informacin que dan los productores no existe un esquema nico sino que tanto la cantidad de unidades de FT a administrar como el resto de los elementos (intervalo de administracin, duracin del tratamiento y va de administracin) son muy variados. En nuestra investigacin observamos que la cantidad ms empleada fue 1 bulbo, slo a 5 pacientes se les prescribi 2 bulbos y a otros dos pacientes la mitad de un bulbo. En la tabla 3 se resumen los esquemas indicados, el ms frecuente result ser la administracin de un bulbo de FT una o dos veces a la semana, 38% y 37% respectivamente.

Tabla 1. Distribucin de pacientes segn las indicaciones que motivaron la prescripcin de Factor de transferencia. Indicaciones Nios Adult Total os No. % Infecciones 29 15 44 25.1 respiratorias a repeticin Inmunodeficiencia 6 29 35 20.0 celular Neutropenia 10 5 15 8.6 Asma bronquial 4 11 15 8.6 Herpes simple 1 9 10 5.7 Neoplasia 3 7 10 5.7 Giardiasis crnica 8 8 4.6 Queratoconjuntivitis 3 4 7 4.0 alrgica Dermatitis atpica 1 4 5 2.9 Infecciones diversas a 4 4 2.3 repeticin Infecciones 2 1 3 1.7 estafilocccicas recurrentes Rinitis alrgica 1 1 2 1.1 lcera corneal 2 2 1.1 posquirrgica Aftas orales 2 2 1.1 Psoriasis Herpes zoster 1 1 1 1 0.5 0.5

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Uveitis 1 1 0.5 Meningoencefalitis 1 1 0.5 bacteriana Sepsis urinarias a 1 1 0.5 repeticin Blefaritis 1 1 0.5 Endolftalmitis 1 1 0.5 posquirrgica Queratoconjuntivitis 1 1 0.5 infecciosa Ojo seco 1 1 0.5 Bronquiectasia 1 1 0.5 Diarreas crnicas 1 1 0.5 Molusco contagioso 1 1 0.5 Dermatitis cenicienta 1 1 0.5 Total 63 113 175 100 Tabla 2. Distribucin de pacientes con inmunodeficiencia celular y otras indicaciones segn estudios inmunolgicos realizados antes del tratamiento con FT. Indicaciones Total Estudios Inmunodeficiencia previos Otras No % celular Si 26 (46.42%) 30 56 32 (53.58%) No 9 (7.56%) 110(92.4 119 68 3%) Total 35 140 175 100 Tabla 3. Distribucin de pacientes segn el esquema de tratamiento y las indicaciones ms frecuentes. de Total Indicaciones Esquemas tratamiento ms frecuentes 1 2 3 4 5 No. % Infecciones respiratorias 1 34 5 2 2 44 25.1 a repeticin Inmunodefici 1 14 12 7 1 35 20.0 encia celular Neutropenia 5 10 15 8.6 Asma 1 1 8 4 1 15 8.6 bronquial Herpes 2 8 10 5.7 simple Neoplasia 1 5 4 10 5.7 Giardiasis 6 2 8 4.6 crnica Queratoconj 4 2 1 7 4.0 untivitis alrgica Dermatitis 2 3 5 2.9 atpica Infecciones diversas a 1 3 4 2.3 repeticin Otras 2 8 13 23 13.5 indicaciones 11 66 64 20 14 (1 (38 (3 (1 (8 Total 175 100 5 %) 7 2 %) %) %) %) Leyenda: 1- Un bulbo diario, 2- Un bulbo una vez/semana, 3- Un bulbo dos veces/ semana, 4- Un bulbo tres veces/semana, 5- otros esquemas. Otros esquemas de tratamiento empleados fueron: 1 bulbo 10 da al mes en 10 pacientes con neutropenia, 1 bulbo dos veces/semana por dos semanas y despus una vez/semana en un paciente con infeccin respiratoria a repeticin y 1 bulbo cada 10 das en tres pacientes portadores de inmunodeficiencia celular, infeccin respiratoria a repeticin

y asma bronquial. No observamos predominio de un esquema especfico para cada indicacin registrada. En los 4,5,6,7 estudios publicados observamos que los esquemas empleados son tambin diversos, por lo que la realizacin de ensayos clnicos Fase IV sigue surgiendo como una necesidad. Con relacin a la duracin del tratamiento (tabla 4) sta result muy diversa y tampoco estuvo influida por las indicaciones; se observa que la ms frecuente fue la administracin de FT por dos meses en el 56% de los pacientes tratados. Tabla 4. Caractersticas de la duracin del tratamiento con factor de transferencia. Tiempo de No. Pacientes % tratamiento Menos de 1 mes 14 8.0 1 mes 10 5.7 Dos meses 98 56.0 Tres meses 15 8.6 Cuatro meses 4 2.3 Cinco meses 1 0.6 Seis meses 10 5.7 1 ao 23 13.1 Total 175 100.0 As mismo el uso de una va de administracin o de otra, de las dos que estn aprobadas para su administracin, se comport como se seala en la tabla 5: el 86% de los mdicos prescribi la subcutnea. La eleccin de la va intramuscular predomin en pacientes con inmunodeficiencia celular, 10 casos, y el resto se relacion con varias indicaciones. No hubo diferencias cuando se analizaron las variables esquema de dosis, duracin del tratamiento, vas de administracin o estudios inmunolgicos realizados previos al tratamiento con FT en nios y adultos. Tabla 5. Vas de administracin empleadas en la prescripcin de factor de transferencia. Va de administracin Intramuscular Subcutnea Total No. pacientes 23 152 175 % 13.1 86.9 100

Concluimos que la principal indicacin para la que se prescribi el FT fue la infeccin respiratoria a repeticin, el esquema de tratamiento ms frecuente fue la administracin por va subcutnea de 1 bulbo una o dos veces /semana durante dos meses y que slo a un escaso nmero de pacientes se le realizaron estudios inmunolgicos previos al tratamiento. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Drug utilization studies. Methods and uses. Edited by MNG Dukes. WHO regional publications. European series. No.45, 1993. Laporte JR, Capella D. Mecanismos de produccin y diagnstico clnico de los efectos indeseables producidos por medicamentos. En: Principios de epidemiologa del medicamento 2da edicin, Ediciones Cientficas y Tcnicas, Barcelona, 1993. Incln G, Bernal B, Parada M y col. Respuesta clnica e inmunolgica en pacientes con deficit de inmunoglobulina A, despus del tratamiento con factor de transferencia. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1994; 10 (1-2): 80-81. Incln G, Bernal B, del Valle L y col. Factor de transferencia y levamisol. Evaluacin clnica e inmunolgica en nios con

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infecciones respiratorias recurrentes. Informe preliminar. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1991; 7(2): 92-97. Mollineda O, Mrtnez A, Rabaza J, Hernndez CM, Romero JM. Inmunomoduladores. Respuesta al tratamiento en nios desnutridos menores de 1 ao de edad. Rev Cubana Pediatr 1999;71(4):191-6. Ferrer VE, Mendoza L, Hidalgo H, Collazo J, Miranda EI, Gutirrez M. Factor de transferencia. Una alternativa de tratamiento de las infecciones por virus del herpes en pacientes con SIDA. Rev Med Hosp Gen 1995; 58(4):148. Garca MC, Cuza M, Snchez A, Abdo A. Factor de transferencia y extractos bacterianos en asmticos con infecciones respiratorias recurrentes. Alergia, Asma e Inmunologa Peditricas 1998; 7(4): 124.

La organizacin en red ha permitido la ejecucin de ensayos clnicos multicntricos (hasta ms de 20 instituciones hospitalarias participando). A pesar de ello y de otras medidas tomadas, no ha sido posible en la mayora de los ensayos desarrollados el cumplimiento del tiempo previsto para esta etapa. Por estas razones el trabajo actual se traz como objetivo general caracterizar la etapa de ejecucin de los ensayos clnicos realizados en el CENCEC durante el perodo comprendido desde enero de 1992 hasta diciembre de 1999. Los objetivos especficos fueron describir el comportamiento de la inclusin de pacientes por aos, meses, provincias participantes y especialidades mdicas y caracterizar la velocidad de inclusin real en los ensayos, de forma general y especfica segn fase del estudio clnico, nmero de centros participantes, especialidad mdica y tipo de tratamiento del grupo control. MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio descriptivo analtico donde quedaron involucrados todos los ensayos clnicos realizados en el CENCEC desde Enero de 1992 hasta diciembre de 1999. Se consider como criterios para incluir un ensayo en nuestro trabajo que: 1.- Hubiera culminada la etapa de ejecucin en el perodo analizado. 2.- Existiera el documento del ensayo, registro de inclusin de pacientes, por provincias. Se revisaron todos los protocolos, informes de la marcha y finales de los ensayos seleccionados. Se tuvieron en cuenta adems varias bases de datos ya existentes en el centro para obtener de estas el registro de inclusin y se hicieron entrevistas al personal del CENCEC que de una forma u otra tuviera relacin con el tema que se estudia. Una vez recopilada toda la informacin en un modelo diseado al efecto, se confeccion una base de datos en la que fue introducida la informacin de manera doble, en dos computadoras y por diferentes operadores de datos. Se utiliz el Sistema de Gestin de Bases de Datos EPI-INFO utilizado para el manejo de datos en el CENCEC. Posteriormente ambas bases de datos fueron comparadas de manera automatizada utilizando el mdulo VALIDATE del sistema EPI-INFO y se corrigieron las diferencias que se detectaron. Se utiliz el paquete estadstico SPSS y se realiz el anlisis descriptivo de la informacin recolectada. En la descripcin de la magnitud de la inclusin de pacientes se calcul la frecuencia absoluta y el porcentaje de pacientes incluidos para cada una de las variables seleccionadas. Para la caracterizacin del ritmo de inclusin en los ensayos clnicos se calcul la razn entre el ritmo de inclusin real del ensayo y el planificado, donde: RIR= nmero de pacientes incluidos tiempo que demor la inclusin RIP = nmero de pacientes previstos a incluir (tamao de muestra) tiempo previsto para la inclusin (meses) De modo que: Razn = RIR, RIP donde:

LA VELOCIDAD DE INCLUSIN DE PACIENTES EN LOS ENSAYOS CLNICOS DE FARMACOLOGA HUMANA.

Mariulis Oliva Peate, Lic. , Alberto Hernndez Rodrguez, Dr. y Alexander Montenegro Surs, M.C.. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos.
INTRODUCCIN El ensayo clnico constituye la mejor herramienta para 1 evaluar la eficacia y seguridad de un nuevo tratamiento . No est limitado solo al campo de la teraputica farmacolgica sino que tambin ha abarcado otros tipos de teraputica y de servicios mdicos en general. Un parmetro de gran impacto para medir la calidad de un ensayo clnico es el tiempo en que se ejecuta. Esto determina que el nuevo medicamento sea registrado lo ms pronto posible, solucionando el problema de salud a corto plazo y con un costo menor para la industria farmacutica. En los ltimos 20 aos se ha experimentado un incremento, casi duplicado, de tiempo (de 7 a 12 aos) y, casi quintuplicado, del costo (actualmente cerca de $250 millones) para el desarrollo de un medicamento desde su descubrimiento hasta la comercializacin. Esto ha conllevado a que la industria farmacutica trate continua y desesperadamente de reducir el tiempo para alcanzar el mercado con el objetivo de disminuir la prdida de la proteccin que garantiza la patente y reducir a un mnimo el tiempo real desde el descubrimiento hasta la 2 comercializacin . En Cuba, la creacin de un centro especializado en la conduccin de evaluaciones clnicas se convirti en una necesidad, a raz del desarrollo de esta industria. Es por ello que surge el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC) con un papel definido en el marco de los programas de desarrollo de los productos de la emergente industria cubana de medicamentos y equipos mdicos. Una de sus misiones principales es la conduccin acelerada de los ensayos clnicos de los nuevos productos as como la observancia de las regulaciones de Buenas Prcticas Clnicas. De este modo contribuye a un registro ms rpido de dichos productos tanto en Cuba como en el mercado externo y colaborando con la solucin oportuna de los problemas de salud y con la recuperacin econmica del pas.

RIR: ritmo de inclusin real. RIP: ritmo de inclusin planificado S la razn fue mayor que uno, sobre cumplan el ritmo de inclusin planificado , s la razn fue igual a uno, cumplan el ritmo de inclusin planificado y s la razn fue menor que uno, no cumplan.

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 RESULTADOS Y DISCUSIN Se incluyeron en el estudio la informacin disponible de 38 ensayos clnicos. El total de pacientes incluidos desde enero de 1992 hasta el 31 de diciembre de 1999 en los ensayos clnicos analizados fue de 6886 pacientes. El reclutamiento de pacientes por meses, present las mayores cifras de inclusin en abril con 958 pacientes (13.9%) y mayo con 696 pacientes (10.1%). Los meses de agosto con 369 pacientes (5.4%) y septiembre con 429 pacientes (6.2%), fueron los que lograron la menor inclusin en todos estos aos. Teniendo en cuenta las provincias participantes en los ensayos en estos 8 aos, la Ciudad de la Habana incluy la mayor cantidad de pacientes con 3764, 54.7%, y le continuaron Villa Clara, Santiago de Cuba y Camagey con 554 (8.0%), 422 (6.1%) y 325 (4.7%) pacientes reclutados respectivamente. Al desglosar el comportamiento que ha tenido la inclusin de pacientes en las distintas provincias en cada uno de estos aos tenemos que el mismo se corresponde, de forma general, con el observado en la nacin en su conjunto o sea, caracterizado por un pico en el 93 y una cada brusca hasta el 96 a partir del cual se produjo un ligero incremento que se ha mantenido sin cambios drsticos. Las especialidades mdicas involucradas en los ensayos bases de este estudio, han tenido un comportamiento muy variable en la cantidad de pacientes incluidos. Cardiologa es la especialidad que ms incluy con 3157 pacientes (45.8%) siguindole muy distantes Caumatologa, Dermatologa y Neurologa con 892 (13.0%), 740 (10.7%) y 735 (10.7%) pacientes incluidos respectivamente. Despus hay un grupo homogneo de especialidades que han colaborado con el total de pacientes incluidos en el orden de los 200, donde se encuentran: Gastroenterologa, Oncologa y Angiologa. La inclusin de pacientes a travs de los diferentes meses del ao teniendo en cuenta las diferentes especialidades analizadas, tienen un comportamiento muy diferenciado en cada una de ellas, aunque s se regulariza de forma general la cada de la inclusin de pacientes en los meses de agosto y septiembre. De un total de 22 ensayos con informacin suficiente para analizar la velocidad de inclusin, en 17 (77.3%) la velocidad de inclusin fue ms lenta que lo planificado (razn 1). Solo 5 (22,7%) cumplieron con este parmetro, es decir, el ritmo de inclusin establecido o su velocidad de inclusin fue mayor o igual a la esperada (razn 1). Los ensayos multicntricos solo cumplieron con la inclusin en el 20% de los ensayos, mientras que 16 (80%) tuvieron una velocidad de inclusin muy lenta. Por su parte entre los monocntricos, que solo incluan a 2 ensayos, uno cumpli y el otro no. Teniendo en cuenta el grupo control utilizado en cada ensayo la razn en la mayora de los ensayos tambin fue menor que 1. No se detectaron diferencias en la velocidad de inclusin respecto a que el grupo de control fuera placebo, tratamiento, convencional o ambos. De esta misma forma fue el comportamiento cuando se tuvo en cuenta la fase del desarrollo del producto o la especialidad en la que se realiz el ensayo. Podemos concluir que: No se cumpli la velocidad de inclusin planificada en la mayora de los ensayos analizados y parece no existir relacin entre las diferentes variables estudiadas con este parmetro. La inclusin de sujetos por aos en los ensayos clnicos coordinados por el CENCEC es variable, en dependencia de los estudios que se estn realizando.

El comportamiento de la velocidad de inclusin puede variar en dependencia de la especialidad mdica y de los meses del ao. La inclusin de pacientes en la Ciudad de La Habana es decisiva para la velocidad de ejecucin del ensayo en general. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Laporte JR. Principios bsicos de investigacin clnica. Madrid. Ediciones Ergon. 1993. Vallv C. Farmacoindustria. Buena Prctica Clnica. Recomendaciones internacionales en investigacin teraputica. Madrid. 1990. Capitulo 8. Vallv C. Farmaindustria. Buena Practica Clnica. Recomendaciones internacionales en investigacin teraputica. Madrid.1990. Capitulo 1. A quien dirigir la correspondencia: Mariulis Oliva Peate, Lic. en Ciencias Farmacuticas, Asistente de Investigacin Clnica, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos, calle 200, esq. 21, Reparto Atabey, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: mariulis@cencec.sld.cu

EVALUACION ETICA EN INVESTIGACIONES CLINICAS EN VILLA CLARA.

Migdalia Rodrguez Rivas, Regla Lisbel Lpez Guerra, Katia Ojito Ramos, Luis Amador Morales, Pedro Snchez Freire, Jos Carlos Casas Blanco. Instituto Superior de Ciencias Mdicas Dr. Serafn Ruiz de Zrate de Villa Clara.
INTRODUCCION Los adelantos cientfico-tecnolgicos en el mundo han permitido su avance en todas las esferas. No cabe duda que la investigacin cientfica ha producido beneficios sociales, pero a su vez ha planteado algunas cuestiones ticas . preocupantes . Toda nueva tecnologa tiene que ser validada en los seres humanos para corroborar su utilidad, de manera tal que las personas devienen en objetos de la experimentacin. Es precisamente en este punto donde (1-2) surgen preocupaciones ticas y legales . En nuestro pas, las investigaciones clnicas para validar la eficacia de los medicamentos y equipos mdicos se realizan desde hace varios aos. El acelerado desarrollo de la Biotecnologa ha condicionado la necesidad de realizar ensayos clnicos cada vez ms rigurosos y complejos. En 1991 surgi el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos (CENCEC) en un intento por organizar, desarrollar y perfeccionar esta actividad, y junto a l naci su red de coordinadores por todo el territorio nacional representada a travs de tres Subcentros de Ensayos Clnicos y un coordinador provincial (3) . Todo este sistema organizativo encamin sus esfuerzos al adecuado cumplimiento de las Buenas Prcticas Clnicas y de los estndares internacionales planteados al respecto (4) . En nuestra provincia, Villa Clara, radica uno de estos Subcentros, encargndose de la coordinacin y el monitoreo de la ejecucin de los diferentes ensayos clnicos que se llevan a cabo en el territorio. El seguimiento estricto de los postulados ticos ha sido una tarea bsica del Subcentro desde su creacin, perfeccionndose gradualmente e incrementando su rigor.

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Nos interesa en estos momentos valorar cmo los principios ticos bsicos y los principales postulados se han implementado en las investigaciones clnicas desarrolladas en nuestra provincia, para lo cual analizamos la actividad realizada en los ltimos cinco aos (aos 1997-2001). Tomar en cuenta estos aspectos es tambin calidad de la investigacin cientfica. MATERIALES Y METODOS Fueron revisadas las documentaciones de control del Subcentro de Ensayos Clnicos de Villa Clara, as como las carpetas de todos los ensayos realizados en el perodo comprendido desde 1997 hasta el 2001. Se hizo nfasis en la revisin de los protocolos de los ensayos y en la existencia de algunos documentos como las autorizaciones de la Agencia Regulatoria Cubana y aprobaciones por Consejos Cientficos y Comits de Etica. Se revisaron los listados de pacientes incluidos y no incluidos en cada ensayo y los consentimientos informados. Tambin se analizaron diferentes documentos sobre tica en investigaciones clnicas incluyendo a la Declaracin de Helsinki y el Informe Belmont, as como la Gua de Buenas Prcticas Clnicas y los datos de las Conferencias Internacionales de Armonizacin. RESULTADOS Y DISCUSION La experimentacin humana se debe basar en tres principios ticos bsicos: el respeto por las personas, el principio de (5) beneficencia y el de justicia . El principio del respeto por las personas se basa fundamentalmente en el reconocimiento de la autonoma, y la proteccin a los individuos con autonoma disminuida. Al referirnos a una persona autnoma, lo hacemos en relacin con un individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la direccin de esta deliberacin. Tener en cuenta los criterios y las opiniones de las personas y no negar al individuo la libertad de actuar segn las mismas, a menos que representen claramente un dao para l, es respetarlo. En los ensayos clnicos se cumple este principio a travs de la firma del llamado consentimiento informado. Esta frase no se refiere nicamente a un documento escrito, sino que es todo un proceso en el cual se informa adecuadamente al individuo, en lenguaje asequible al mismo, todos los elementos relacionados con la investigacin cientfica a la que se ver sometido: en qu consiste, qu importancia tiene, los posibles beneficios a obtener, los posibles riesgos y las medidas para su prevencin y/o eliminacin, los procederes y complementarios que se realizarn, los procedimientos (6) alternativos, etc . Este proceso conlleva un anlisis beneficio-riesgo del individuo, para que libremente y sin coaccin de ningn tipo decida si est dispuesto o no a incorporarse a la investigacin. Por ello, la informacin que se le brinda al individuo en forma escrita debe acompaarse de una explicacin clara por parte del personal mdico que dirigir el proceso investigativo, que tiene que ser completa y adaptada a las caractersticas del individuo para asegurar su comprensin. Solamente despus de este proceso es que se firma el documento escrito que se conoce como (7) consentimiento informado . En nuestra provincia en los ltimos cinco aos se realizaron 17 ensayos clnicos, incluyndose un total de 115 pacientes en dichas investigaciones. El 100 % de los mismos brindaron su consentimiento informado, y los documentos que as lo atestiguan se encuentran guardados para conservarse como (4) mnimo durante quince aos . Es importante destacar que en el consentimiento informado es necesario dejar clara la posibilidad del individuo de retirarse de la investigacin en cualquier momento, sin tener que dar explicaciones y sin que por ello se lesione la relacin

mdico-paciente . Esto tambin es parte del respeto por las personas, y en todos los consentimientos informados de los ensayos realizados en el perodo que estamos analizando, aparece esta especificacin. Su implementacin tambin pudo valorarse, pues teniendo en cuenta los 17 ensayos clnicos de esos aos, se presentaron 26 salidas de los mismos, y de ellas 15 (58 %) (Grfico 1) fueron abandonos voluntarios.

(6)

GRAFICO 1: CAUSAS DE SALIDA EN LOS ENSAYOS CLINICOS

15 10 5 0 abandono voluntario otras causas

No todos los seres humanos son capaces de tomar sus propias determinaciones. La capacidad para la autodeterminacin madura durante la vida del individuo, de manera tal que cuando se va a realizar una experimentacin en nios, es necesario contar con la aprobacin de sus padres o tutores, a los que se les debe haber brindado toda la informacin necesaria. En Villa Clara, de los 17 ensayos clnicos realizados entre los aos 1997-2001, solamente uno incluy nios en su muestra. En este caso los consentimientos informados fueron firmados por los padres o tutores, y fueron 6 en total. La situacin particular de los individuos privados de libertad es muy especial. Por una parte no deberan ser excluidos de la posibilidad de participar en los ensayos clnicos, pero por otra, la falta de libertad puede condicionar cierto grado de presin para participar en una investigacin a la que no se hubieran incorporado libre y voluntariamente. Esto representa un dilema actual, por lo que la regla general suele ser no incorporar presos a las investigaciones clnicas a menos que esto represente un beneficio sustancial a su estado de salud. En uno de los ensayos clnicos realizados en nuestra provincia particip un recluso. El ensayo se llamaba: Papilomatosis respiratoria. Uso del interfern leucocitario asociado al tratamiento quirrgico. Ensayo fase IV, y dur cinco aos. El individuo en cuestin se incluy en el estudio cuando an estaba en libertad, luego fue sancionado y llevado a prisin, y como se encontraba participando en el estudio se continu con el mismo, contando con su aprobacin. De hecho, el juicio acerca de la autonoma o su carencia en un individuo debera ser reevaluado peridicamente, y variado en las diferentes situaciones. El principio de beneficencia se pone de manifiesto cuando en una investigacin se hace el esfuerzo por lograr el bienestar de las personas que participan en ella, o sea, cuando se hace por extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos. El trmino riesgo se refiere a la posibilidad de que un dao pueda ocurrir, mientras que el trmino beneficio es utilizado en el contexto de la investigacin para referirse a algo positivo relacionado con la salud y el bienestar. La mxima de no hacer dao debe regir la actividad investigativa, y queda claro que no se puede lesionar a una persona a costa del beneficio que se pueda obtener para otras. Este principio se implementa a

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travs del anlisis del binomio beneficio-riesgo a todo lo largo del proceso de investigacin. La creacin de un Comit de Etica y Revisin para las investigaciones, incluidos los ensayos clnicos, que evala y avala las investigaciones clnicas, materializa dicho anlisis, pues para que un ensayo clnico pueda llevarse a cabo tiene que contar con una valoracin satisfactoria por parte de dicho comit de una (8) relacin favorable del mencionado binomio . En Villa Clara todos los ensayos clnicos han sido evaluados por el Comit de Etica de las instituciones en las que se desarrollan los ensayos, y desde el ao 2001, por los Comit de Etica de la Investigacin especialmente creados con este fin. Ellos, adems, tienen la misin de ir valorando la marcha de las investigaciones clnicas por si el binomio beneficio-riesgo se desplazase a favor del riesgo para el individuo participante, en cuyo caso deben detenerse las investigaciones. Todos los hospitales de nuestra provincia, sitios por excelencia para la realizacin de los ensayos clnicos, tienen creado y funcionando dichos comits. El tercer principio bsico a considerar es el de justicia, entendiendo como tal, en el contexto de los ensayos clnicos, la que se corresponde con una correcta seleccin de los sujetos de investigacin. Ofrecer el derecho y la oportunidad a todos los individuos de recibir los beneficios de un nuevo tratamiento o tcnica, as como evitar imponer riesgos y cargas indebidamente, es justicia. Igualmente, tratar a todos los individuos en la misma forma e incluirlos en los grupos de tratamiento del ensayo sin distincin de raza, posicin social, etc, resulta una genuina expresin de justicia. La justicia es relevante en la seleccin de los sujetos de investigacin tanto a nivel social como individual. Un caso de injusticia resulta al realizar investigacin con sujetos vulnerables. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la proteccin de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables. Las investigaciones clnicas en Villa Clara han hecho cumplir este principio. La seleccin de los sujetos se ha realizado con criterios de inclusin bien definidos y empleando diferentes mtodos de aleatorizacin para garantizar imparcialidad en la asignacin de los individuos a los (9) diferentes grupos de tratamiento . La implementacin de tcnicas de enmascaramiento (doble y triple ciegas) en cuatro ensayos (Grfico 2), ha contribuido al logro de esta equidad entre los pacientes incluidos. GRAFICO 2: ENMASCARAMIENTO EN LOS ENSAYOS CLINICOS
14 12 10 8 6 4 2 0 EC con enmascaramiento EC no enmascarado

un ensayo si no cumple con este aspecto. Los protocolos de los ensayos clnicos sufren la revisin exhaustiva por parte de los Consejos Cientficos de las instituciones participantes (3-4) que velan por ello . Todos los ensayos clnicos realizados en la provincia en estos cinco aos, cuentan con la aprobacin de la agencia regulatoria y el aval positivo de las Consejos Cientficos de los hospitales correspondientes. La investigacin en seres humanos debe ser conducida solamente por personas cientficamente calificadas. Para esto se exige una cuidadosa seleccin de los investigadores responsables y participantes, con un anlisis de su currculum vitae que avale conocimientos y experiencia en su labor. Este anlisis se hace en las instituciones participantes por parte de los directivos de las mismas, Jefes de Servicios y Jefes de Grupos de Especialidades. El derecho del individuo investigado a salvaguardar su identidad deber respetarse siempre. En los ensayos clnicos de nuestro pas, y especficamente en nuestro territorio, a los pacientes incluidos en los ensayos se les asigna un cdigo de identificacin, y durante todo el proceso investigativo se hace referencia al mismo a travs de dicho cdigo, no revelando jams su identidad. El Subcentro de Ensayos Clnicos de Villa Clara desarrolla su labor con un fiel ajuste a las Buenas Prcticas Clnicas (BPC). La BPC es una norma internacional de calidad cientfica y tica dirigida al diseo, realizacin, registro y redaccin de informes de ensayos que implican la participacin de sujetos humanos. El cumplimiento de esta norma asegura pblicamente la proteccin de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participan en el ensayo de acuerdo con los principios de la Declaracin de Helsinki, as como tambin asegura la credibilidad de los (18) datos obtenidos en un ensayo clnico . En enero de 1997 entr en vigor la Gua de BPC de la (10) Conferencia Internacional de Armonizacin (ICH) y se considera documento oficial que armoniza las Buenas Prcticas Clnicas entre los pases de la Unin Europea, Japn y Estados Unidos de Amrica. Los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) que se emplean en el Subcentro de Ensayos Clnicos de Villa Clara fueron elaborados a partir de esta Gua para garantizar el cumplimiento de las BPC. En el campo de la tica de los ensayos clnicos hay muchos aspectos en los cuales profundizar. Las preocupantes ticas se continan manteniendo en la mentalidad cientfica internacional, y nuestro pas se mantiene alerta para que no se produzcan violaciones al respecto. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Avins AL. Can unequal be more fair? Ethics, subjects allocation, and randomised clinical trials. J Med Ethics 1998; 24:401-8. Dowdy MD, Robertson C, Bander J. A study of proactive ethics consultation for critically and terminally ill patients with extended lengths of stay. Crit Care Med 1998; 26(2);252-9. Orta SD, Pascual MA. La investigacin clnica en seres humanos en Cuba. En: Acosta JR. Biotica. Desde una perspectiva cubana. 2 ed. La Habana; Centro Flix Varela; 1998. p.79-87. Switula D. Principles of Good Clinical Practice (GCP) inclinical research. Sci Eng Ethics 2000; 6(1):71-7. Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofa, Salud y Sociedad. La Habana: Ed Ciencias Mdicas; 2000. Myles P, Fletcher H. Ethical Issues on Informed Consent and Recruitment for Clinical Trials. Anesthesiology 2000; 92(6). Pullman D, Wang X. Adaptative designs, informed consent, and the ethics of research. Control Clin Trials 2001; 22(3): 203-10.

Existen algunos elementos bsicos esenciales a considerar en la experimentacin humana, que contribuyen directa o indirectamente al cumplimiento de los principios ya mencionados. Entre estos aspectos se encuentran los siguientes: La investigacin en seres humanos debe ajustarse a los principios cientficos y basarse en la experimentacin animal y de laboratorio as como en la literatura cientfica disponible. En Cuba, el Centro Estatal para el Control de la Calidad de los Medicamentos (CECMED) no autoriza la realizacin de

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Venturini F, Alberti C, Alberti MP, Scroccaro G. Clinical trials in Italy: focus on the protocols submitted to ethics committees. J Clin Pharm Ther 2001; 26(2):103-10. Lilford RJ, Braunholtz DA, Edwards SJ. Clinical trials. A place for randomization in the interval between the end of recruitment and availability of results. Int J Technol Assess Care 2000; 16(4):1210-3. Alami M, Gua ICH tripartita y armonizada para la Buena Prctica Clnica (BPC). Medicamento 1997; 2:7-27.

enfermedad de tiroides, insuficiencia heptica o renal, defecto musculo-esqueletal y enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson). Se elabor un Modelo de Inclusin para casos y controles y un Modelo de Recogida de Datos para los pacientes incluidos. Los datos fueron procesados con el paquete 2 estadstico EPIINFO. Se calcularon los x de Mantel Haenszel o el test de la probabilidad exacta de Fisher segn procediera. En los apareamientos entre casos y controles se utiliz el test de Mc Nemar, se calcul la razn de ventajas y su intervalo de confianza al 95%. El criterio de significacin utilizado fue un = 0.05. RESULTADOS Y DISCUSIN La investigacin se dise con amplios criterios de exclusin donde se incluyeron aquellos factores que se asocian con fuerza a la aparicin del evento fractura de cadera. Los criterios de exclusin redujeron considerablemente la muestra estudiada, que consisti en 65 casos y 120 controles para una relacin de 1.84 controles por caso. Sin embargo, la amplia exclusin de factores de confusin, el criterio de eleccin de los controles; y el carcter multicntrico y prospectivo del estudio aumentan su calidad y por consiguiente la confiabilidad del dato primario. No obstante, realizamos un anlisis pareado por edad, sexo y color de la piel, utilizando los casos y controles que lo permitan, con el propsito de eliminar estos factores de confusin. En el estudio de casos y controles se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el consumo de psicofrmacos. Haba una mayor cantidad de consumidores de psicofrmacos entre los pacientes con fracturas de cadera, resultado que coincide con lo informado por otros 1-4 . autores. Ambos grupos difieren en cuanto a su distribucin por edad y sexo, lo que puede influir en los resultados. La diferencia puede deberse a variaciones en la incidencia por edad y sexo de los eventos que caracterizan a casos y controles. Esto conllev a realizar un anlisis por estratos donde se agruparon casos y controles por edad y sexo, no demostrndose diferencias significativas entre ambos grupos, aunque el error tipo I fue pequeo (6.44%). Algo similar sucede con el tiempo de exposicin a psicofrmacos, sin embargo la mayora de los pacientes que forman los dos grupos lo hacen desde hace ms de un ao. La regularidad o no en la ingestin en este grupo farmacolgico no mostr influencia en la aparicin del evento en los casos estudiados. La cantidad de psicofrmacos ingeridos por los pacientes no mostr influencia en el aumento de la fractura de cadera, lo 1 que difiere con lo informado por otros autores. Algo semejante ocurri en la relacin entre el psicofrmaco especfico y la fractura, por lo que no se puede especificar a alguno(s) en particular. La asociacin de psicofrmacos con AINE, hipoglicemiantes orales o antihistamnicos tuvo una relacin positiva con la fractura de cadera, lo que no fue observado con otros tipos de frmacos. Las combinaciones de psicofrmacos, la cantidad de frmacos ingeridos por el paciente, el tiempo de exposicin y la frecuencia de uso no se relacionaron con la aparicin de la enfermedad. De los factores estudiados como fueron: ingestin de vitaminas, estado nutricional y hbitos txicos, solo hubo diferencias entre casos y controles en lo que respecta al hbito de fumar que fue menor en los fracturados, lo que puede deberse a la mayor edad promedio en este grupo. Quizs los fumadores que pudieron haber existido en los casos no llegaron a edades mayores por la mayor incidencia de enfermedades malignas y accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares que ocurren en los fumadores con respecto a los no fumadores.

EL CONSUMO DE PSICOFARMACOS Y LAS FRACTURAS DE CADERA EN PACIENTES GERIATRICOS.

Lic. Magda Elaine Monreal Agero *, Lic. Yisel Avila Albuerne * y Dr. Alfredo Cspedes Valcrcel ** * Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos, ** Centro Estatal para el Control de Medicamentos
INTRODUCCION Los crecientes problemas de salud en los ancianos constituyen una de las caractersticas ms sobresalientes en este grupo etreo, lo cual conlleva a un acmulo de trastornos funcionales o enfermedades crnicas que exigen una mayor demanda de atencin. Esto provoca que el consumo de frmacos sea elevado y que consecuentemente se incremente el riesgo de reacciones adversas. Conociendo el elevado consumo de psicofrmacos, entre otros medicamentos, por este grupo de edad y las reacciones secundarias ms frecuentes asociadas a ellos, como son: somnolencia, confusin, ataxia hipotensin, postural, se realiz un estudio encaminado a determinar la asociacin entre dichos frmacos y las fracturas de cadera en pacientes de 60 aos o ms, teniendo en cuenta que uno de los problemas de salud asociado a los ancianos son las fracturas de caderas. Para lograr ese objetivo general nos propusimos estudiar la asociacin entre el consumo de psicofrmacos y la incidencia de fracturas de caderas en pacientes geritricos, calcular la razn de ventajas de los pacientes geritricos consumidores de psicofrmacos con fractura de cadera en relacin con los no consumidores y estudiar la relacin de otras variables con el consumo de psicofrmacos en este tipo de pacientes. MATERIALES Y METODOS Se realiz un estudio de casos y controles, multicntrico y prospectivo. Las instituciones mdicas participantes fueron los Hospitales Calixto Garca, Fructuoso Rodrguez y el Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto. Como criterio diagnstico para la inclusin de los pacientes se consider: Casos: fracturas de cadera diagnosticada clnica y radiolgicamente. Controles: ciruga de emergencia de causa no traumtica Se incluyeron pacientes de ambos sexos, de 60 aos o ms de edad. Se excluyeron los pacientes con fracturas por accidentes, neoplasias, fracturas de cadera anteriores, pacientes psiquitricos, enfermedad de Paget, gota, pancreatitis, siclemia, enfermedades sistmicas, tratamientos con esteroides, citostticos, estrgenos y esteroides anablicos, histerectoma, gastrectoma,

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La actividad fsica predomin en los controles de forma significativa lo que est comunicado por otros investigadores 5 como un factor que protege de tener fractura de cadera. En el estudio se aparearon casos y controles teniendo en cuenta edad, sexo y color de la piel incluyndose un total de 34 pares de pacientes, el riesgo de fractura de cadera fue significativamente mayor en los pacientes geritricos consumidores de psicofrmacos comparados con los que no lo hacen. La razn de ventajas con su intervalo de confianza muestra el incremento de fractura de cadera por parte de los pacientes en comparacin con los no consumidores (OR=3 ,IC al 95% de 1.47-4.53). Se pudo concluir que el consumo de psicofrmacos se asoci de forma positiva con la fractura de cadera en el paciente geritrico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Grisso JA, Kelsey JL, Strone BL, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. New England J Med 1991; 36(10):1326-31. Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, Baugh DK, Melton LJ. Psychotropic drug use and the risk of hip fracture. N Engl J Med 1987:316:363-9. Ray WA, Griffin MR, Downey W. Benzodiazepines of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture. JAMA 1989:262:3303-7. Rocabruno MJ, Prieto RO. Dimensin sociopsicolgica del envejecimiento. Evaluacin del paciente geritrico. Gerontologa y geriatra clnica. La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas; 1992. p 1-25, 27-38. Gallaguer JC, An epidemiologist looks at: osteoporosis and fractures Nebraska:Ayerst Laboratories; 1994. A quien solicitar informacin: Lic. Magda Elaine Monreal Agero, Asistente de Investigacin Clnica, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos, Calle 200 esq. 21, Atabey, Playa, Ciudad de la Habana, e-mail: magda@cencec.sld.cu

PROPIEDADES TERAPEUTICAS DEL OZONO

Silvia Menndez Cepero Centro de Investigaciones del Ozono, Centro Nacional de Investigaciones Cientficas
FUNDAMENTACION CIENTIFICA El ozono que se emplea especficamente con fines medicinales est constitudo por una mezcla ozono/oxgeno y se obtiene haciendo pasar una corriente de oxgeno puro a travs de una descarga elctrica silente, logrndose una 1 concentracin entre 0,05 y 95 en volmenes por ciento. Como el ozono es un gas extremadamente reactivo e inestable, ha sido postulado que los mecanismos de accin

de este agente estn relacionados con la generacin de productos secundarios en su selectiva interaccin con los dobles enlaces carbono-carbono presentes en los compuestos orgnicos que se encuentran en el plasma y en las membranas celulares. Como los cidos grasos poliinsaturados se encuentran en un porciento elevado en el organismo, va existir fundamentalmente la interaccin del ozono con stos, generando perxidos orgnicos, aldehidos, perxido de hidrgeno y oznidos, los cuales en cantidades adecuadas y controladas ejercen diferentes acciones biolgicas, confirindole al ozono una serie de propiedades 2-6 teraputicas que se citan a continuacin: Mejora el metabolismo del oxgeno Modula el estrs oxidativo biolgico Modula el sistema inmunolgico Interviene sobre la sntesis y/o liberacin de autacoides Regula el metabolismo Gran efecto germicida Los variados efectos biolgicos que genera el ozono alcanzan resultados teraputicos cuando el gas es aplicado a dosis adecuadas y por una va no daina para el organismo. De este modo no se producen reacciones 7 adversas ni dao genotxico, y la amplia gama de efectos que genera, hacen posible su aplicacin en una gran diversidad de especialidades mdicas y dentro de stas, en una dismil variedad de procesos patolgicos. 1 Efectos del ozono sobre el metabolismo del oxgeno. Los efectos del ozono sobre el metabolismo del oxgeno, en casos de alteracin de la oxigenacin, pueden ser explicados por sus acciones directas o indirectas en las reacciones que se citan a continuacin: 1. Mediante un cambio en las propiedades reolgicas de la sangre. 2. Mediante un incremento en la velocidad de la glicolisis en el eritrocito. 3. Mediante activacin de la cadena respiratoria mitocondrial. La tpica aglomeracin eritrocitaria de las enfermedades arteriales oclusivas es revertida por la ozonoterapia mediante cambios en las cargas elctricas de la membrana eritrocitaria. El incremento en la velocidad de la glicolisis en el eritrocito va acompaado de un significativo aumento en el intercambio de iones sodio y potasio, los cuales son los responsables de mantener el potencial elctrico de membrana, normalizando el intercambio de tales iones. Las enfermedades arteriales oclusivas estn relacionadas con la prdida del potencial normal de la membrana plasmtica eritrocitaria. La normalizacin del intercambio de iones, por el ozono y sus productos, favorece la restauracin del potencial normal. Por consiguiente, la regeneracin de las condiciones elctricas normales de la membrana propicia recuperar la flexibilidad y plasticidad de los eritrocitos mejorando de esta forma, las propiedades reolgicas de la sangre, lo cual favorece consecuentemente el transporte de oxgeno. El ozono como agente modulador del estrs oxidativo biolgico. Aunque la produccin de especies reactivas del oxgeno (dentro de ellas se incluyen los radicales libres como por . ejemplo el radical hidroxilo [OH], el anin superxido [O2 ] y especies no radiclicas, como por ejemplo, el perxido de hidrgeno [H2O2], el cido hipocloroso [HOCl]) en el organismo es parte del metabolismo biolgico normal y es adems un fenmeno necesario para el adecuado funcionamiento de una serie de procesos vitales (ej. fagocitosis), el incremento no controlado de estos productos est muy estrechamente vinculado a la patogenia de una amplia variedad de enfermedades, as como al 8 envejecimiento.

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En el organismo estn presentes mecanismos de defensa antioxidante capaces de mantener un adecuado balance frente a estos potentes agentes oxidantes. Para contrarrestar los efectos desfavorables, que las especies reactivas del oxgeno originan, se encuentran los sistemas antioxidantes enzimticos, donde las enzimas superxido dismutasa, catalasa y glutatin peroxidasa constituyen las mayores fuentes de proteccin. Por tanto, la excesiva produccin de metabolitos del oxgeno o una inadecuada defensa para contrarrestar su acumulacin en el organismo con la injuria tisular consecuente, favorece o acelera el desarrollo de mltiples procesos patolgicos. En el presente, se plantea que mecanismos asociados a la transduccin de seales para la activacin o represin de la transcripcin de genes especficos son la piedra angular en el mecanismo de 4 accin para la modulacin del estrs oxidativo. El ozono posee la propiedad de estimular determinados sistemas enzimticos antioxidantes protectores contra la accin de los metabolitos del oxgeno. De esta forma, la ozonoterapia puede generar una regulacin dinmica entre la actividad prooxidante y la actividad antioxidante de defensa que genera el organismo, los cuales mantienen la estructura de la membrana y el metabolismo celular. Esto se ha podido demostrar, tanto en modelos en animales como en ensayos cllnicos. Entre los modelos experimentales estudiados se encuentran: el de dao por tetracloruro de carbono, el de diabetes, el de isquemia-reperfusin en rin y en hgado, el 2,3,6,9,10 de ratn quemado, el de peritonitis letal, entre otros. El ozono como agente modulador de la respuesta inmune. El ozono ha sido considerado como un agente inductor ideal de citocinas ya que es atxico, no antignico y produce una respuesta inmune positiva sin efectos adversos, cuando se emplea con cautela y bajo condiciones controladas. Adems de lo anterior, se plantea que esta accin tambin puede ser catalogada de tipo moduladora, pudiendo de esta forma ser utilizada esta teraputica en deficiencias inmunolgicas, as 4 como en enfermedades autoinmune. La accin inmunolgica del ozono sobre la sangre est dirigida fundamentalmente sobre los monocitos y los linfocitos T, los cuales una vez inducidos, liberan pequeas cantidades de prcticamente todas las citocinas y particularmente, del interfern gamma (Inf-), por lo tanto, la 4 liberacin de citocinas se produce de forma endgena. De manera tentativa, se considera que durante la administracin del ozono con fines teraputicos puede incrementarse la liberacin de antagonistas de las citocinas, o de citocinas como la interleucina-10 (Il-10) y el factor transformador del crecimiento tipo 1 (TGF1), capaces de suprimir la citotoxicidad autorreactiva, por tanto, la induccin de citocinas no sobrepasara niveles ms all de los necesarios una vez que se activen los elementos contrarreguladores, tambin estos de carcter y naturaleza fisiolgicos. Efectos del ozono sobre la sntesis y/o liberacin de ciertos 4 autacoides. La palabra autacoide deriva del griego autos (propio) y del vocablo akos (agente medicinal o remedio), y se considera como tal a un grupo de sustancias endgenas con diversas acciones fisiolgicas y farmacolgicas las cuales participan en muchos eventos normales o patolgicos. Dos familias diferentes de autacoides derivadas de los fosfolpidos de las membranas celulares han sido identificadas: Los eicosanoides, formados a partir de ciertos cidos grasos poliinsaturados (principalmente cido araquidnico), donde se incluyen las prostaglandinas, prostaciclina, el tromboxano A2 y los leucotrienos, y otros fosfolpidos modificados representados por el PAF (Factor Activador de Plaquetas). Estos compuestos tienen una gran importancia biolgica y han sido detectados en casi todos los tejidos y fludos del cuerpo. Su produccin se incrementa en respuesta a

diversos estmulos producindose un amplio espectro de efectos en el organismo. En la literatura mdica existe una gran cantidad de trabajos referentes a la interaccin del ozono y los metabolitos del cido araquidnico cuando el gas es empleado por va inhalatoria, sealndose a los eicosanoides como uno de los elementos responsables de la toxicidad pulmonar tras la exposicin al ozono por esta va. En otros trabajos, sin embargo, no se reportan hallazgos similares. Poco ha sido estudiado acerca de los efectos del ozono aplicado por una va diferente a la respiratoria y el estado de los metabolitos del cido araquidnico, fundamentalmente en humanos. En estudios preliminares realizados en nuestro pas en pacientes tratados con ozono, con diversas enfermedades (asma, retinosis pigmentaria, atrofia del nervio ptico, glaucoma, demencia senil) se encontr un aumento significativo en la relacin prostaciclina/tromboxano una vez concluido el tratamiento, lo cual pudo haber influido en la mejora clnica por vasodilatacin obtenida mediante esta teraputica. El papel principal del ozono estara en mantener el adecuado balance entre los eicosanoides con efectos beneficiosos y aqullos que originan efectos perjudiciales en ciertas y determinadas circunstancias, ya que las funciones biolgicas de algunos eicosanoides influyen y dependen de la interaccin de una gran variedad de eventos del organismo humano. Efecto del ozono como regulador metablico. En estudios realizados en Cuba se ha podido comprobar la accin reguladora del ozono en diferentes parmetros bioqumicos medidos. As por ejemplo, valores patolgicos de los mismos (colesterol, triglicridos, glicemia, creatiinina, etc) se han normalizado despus de concluido los ciclos de tratamiento indicado y aqullos con valores normales se mantienen a lo largo del mismo. El ozono mediante mecanismos endgenos trata de normalizar el funcionamiento del organismo, rescatando todas sus 6 potencialidades. Efecto germicida del ozono. El ozono es reconocido en el mundo como uno de los agentes germicidas ms poderosos.1 El es capaz de eliminar virus, bacterias, hongos y parsitos. Esta propiedad lo ha hecho til en enfermedades infecciosas de variada etiologa, alcanzndose en procesos agudos spticos resultados muy favorables. En el tratamiento local de heridas spticas se postula un mecanismo de ataque directo al microorganismo y cuando el gas es administrado de forma sistmica hay un efecto positivo sobre la inmunidad de los pacientes, como se explic en el acpite de la respuesta inmune. El efecto germicida del ozono tambin se pudo constatar en un estudio realizado en 20 pacientes politraumatizados, ingresados en una sala de cuidados intensivos. El tratamiento con ozono se realiz por autohemoterapia (cinco sesiones, a una dosis de 8 mg). Se obtuvo un efecto preventivo en la aparicin de la sepsis generalizada, as como una mejora en los indicadores hemodinmicos, un aumento de la oxigenacin tisular y en la saturacin de la hemoglobina, una disminucin de la acidosis metablica y una normalizacin de la glucosa. Se conoce que el uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro ha incrementado la resistencia de los microorganismos a dichos antibiticos, aumentando las infecciones nosocomiales y ejerciendo un impacto directo en la incidencia de la sepsis generalizada. Todo ello contribuye a la aparicin de complicaciones severas y a un pronstico desfavorable para la mayora de estos pacientes. Con todos estos resultados alcanzados, se puede considerar la ozonoterapia como una terapia profilctica en pacientes crticamente enfermos. Todos los esfuerzos dirigidos a disminuir las posibles complicaciones spticas o prevenir la septicemia en

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pacientes crticos es un nuevo avance dentro de las Ciencias Mdicas. REFERENCIAS

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amplia variabilidad interindividual en los requerimientos analgsicos que dificulta la eleccin de la dosis conveniente para cada paciente, la prescripcin de analgsicos segn las demandas del paciente, lo que impide prevenir el dolor, el desconocimiento de la farmacologa de los analgsicos y el temor a sus efectos adversos as como la dificultad que supone evaluar la severidad del dolor que experimenta el paciente ya que el mismo depende de factores tales como la edad, el sexo, la experiencia previa de dolor, el tipo de intervencin quirrgica y de factores psicolgicos y 1 socioculturales . Actualmente se considera que el tratamiento del dolor postoperatorio requiere de estrategias que modifiquen tanto las alteraciones fisiolgicas como las psicolgicas. Desde el punto de vista farmacolgico se recomienda el uso de analgsicos que impiden las alteraciones que ocurren en el SNC tras la ciruga (opiceos), as como aquellos que inhiben la liberacin de los mediadores de la inflamacin perifricamente (analgsicos-antipirticos y los 2 antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) .Adems se debe valorar de forma sistemtica la severidad del dolor que experimenta el paciente. Para tal fin, en la actualidad existen diversos mtodos clnicos que permiten realizar dicha evaluacin, uno de los ms utilizados es la escala 3 descriptiva verbal (EDV) . En Cuba se han realizado pocos estudios de utilizacin de analgsicos. Esto nos motiv a realizar este trabajo con el objetivo de identificar el patrn de prescripcin y administracin de analgsicos a pacientes tras ciruga abdominal en un hospital de Ciudad de la Habana. METODO Se realiz un estudio descriptivo transversal y de indicacin4 prescripcin, con elementos de esquema teraputico ,en el Hospital Clnico Quirrgico 10 de Octubre. La variable principal del estudio fue el uso de analgsicos. Las otras variables registradas fueron la edad, el sexo, tipo de ciruga, antecedentes patolgicos personales, grupo farmacolgico y tipo de analgsico, nmero de analgsicos prescritos a cada paciente, la dosis, intervalo de dosificacin y la va y pauta de administracin. Se consideraron dos formas de prescripcin de analgsicos: pauta fija (cuando el analgsico se prescribi para ser administrado a intervalos de tiempo regulares predeterminados por el prescriptor) y pauta a demanda (cuando se prescribi para ser administrado segn las necesidades del paciente). Adems, se calcul la dosis media analgsica no administrada (DMna), mediante la sustraccin de la dosis media administrada (Dma) de la dosis media prescrita (DMp). Para obtener informacin sobre el paciente con dolor, se aplic la EDV, que es un mtodo clnico reconocido para evaluar la intensidad del dolor, la misma incluy 5 niveles de severidad del dolor (sin dolor, dolor leve, moderado, intenso y muy intenso). El estudio incluy a todos los pacientes de cualquier edad y sexo, que fueron sometidos a ciruga abdominal durante los meses de febrero-abril de 2002. Se excluyeron los pacientes que no podan cooperar con la evaluacin del dolor. La informacin se obtuvo de las historias clnicas mediante un modelo de recogida de datos y de la aplicacin de la EDV durante los dos primeros das tras la ciruga. Se calcul la media aritmtica para las variables cuantitativas y las frecuencias absolutas y el porcentaje para las cualitativas. RESULTADOS Y DISCUSION En el estudio se incluyeron a 137 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 91 aos (media de edad de 54 aos). Hubo un predominio de mujeres y la intervencin quirrgica que con mayor frecuencia se practic fue la histerectoma. Las enfermedades crnicas asociadas ms comunes fueron la hipertensin arterial y el asma bronquial.

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO DE PACIENTES TRAS CIRUGA ABDOMINAL. HOSPITAL CLNICO QUIRRGICO 10 DE OCTUBRE. 2002.
Dra Caridad Pea Fleites, Lic Ricardo Izquierdo Medina, Dr Juan A. Furones Mourelle, Dra Nancy Yod Ferral, Dr Manolo Rivero Moreno. Facultad de Medicina 10 de Octubre. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Ciudad de la Habana.
INTRODUCCION El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio sigue siendo un problema comn en el medio hospitalario. La presencia del dolor postoperatorio produce alteraciones respiratorias, cardiocirculatorias, digestivas, metablicas y psicolgicas que tienen como consecuencia un incremento de la morbimortalidad postoperatoria y del coste socioeconmico, por lo que su prevencin y tratamiento no solo persigue brindar bienestar al paciente. A la experiencia dolorosa tras la lesin quirrgica contribuye la liberacin sustancias algognicas y mediadores de la inflamacin que causan estimulacin de los nociceptores perifricos as como las alteraciones que el estrs quirrgico produce en el sistema nervioso central(SNC). Existen diversas razones que explican por qu es deficiente el tratamiento del dolor postoperatorio, entre ellas destacan:

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Estos resultados coinciden con los encontrados en un estudio similar realizado en otro hospital de Ciudad de la Habana. El primer da tras la intervencin quirrgica se realizaron 133 prescripciones, se ellas 83 fueron de analgsicos no opiceos, 49 fueron asociaciones de estos frmacos con otros medicamentos no analgsicos y a 5 pacientes no se les prescribieron analgsicos, uno de los cuales recibi papaverina ( tabla 1). El analgsico prescrito a todos los pacientes fue la dipirona; no se utilizaron los opiceos a pesar que durante el primer da el 38,6% de los pacientes experimentaron dolor intenso o muy intenso. En general, muchos mdicos prescinden del uso de los opiceos por temor a sus efectos adversos, sobre todo a la 5 depresin respiratoria y a la farmacodependencia . Sin embargo, la dosis depresora respiratoria es siempre superior a la analgsica por lo que si el paciente experimenta dolor, el riesgo de que se produzca tal efecto adverso es mnimo. En cuanto a la dependencia, es raro que aparezca cuando se utilizan estos frmacos por cortos perodos de tiempo, como ocurre en el tratamiento del dolor postoperatorio. Por otra parte, an cuando la dipirona es til en este tipo de dolor, cabe recordar que existen grandes variaciones interindividuales en la respuesta a los AINEs por causas farmacocinticas y farmacodinmicas por lo que es de esperar que no todos los pacientes obtengan un beneficio teraputico con el mismo frmaco, de all que se recomiende valorar la respuesta del paciente al tratamiento y si no existe un control adecuado del dolor, seleccionar otro AINE de 6 diferente clase .. En el 36% de los pacientes se utiliz la combinacin de dipirona y difenhidramina. Debemos sealar que los antihistamnicos H1 producen sedacin y contribuyen a disminuir la capacidad del paciente para alertar sobre el 7 dolor que experimenta . La va de administracin utilizada fue la parenteral y si bien puede ser lgico utilizarla en la fase inicial del tratamiento del dolor postoperatorio, se recomienda utilizar la va oral tan pronto como sea posible por no ser dolorosa y brindar una excelente analgesia. En este estudio se observ que a las 48 horas se sigui utilizando la va parenteral en todos los pacientes a pesar que 80 de ellos no tenan dolor o refirieron dolor leve. Predominaron los regmenes de dosificacin prescritos a intervalos regulares (tabla 2). Estos resultados se ven respaldados por lo recomendado en la literatura, ya que se ha demostrado que cuando los analgsicos de administran de esta forma es posible prevenir la recurrencia del dolor, utilizar menores dosis y aumentar el bienestar del paciente. A pesar de este hallazgo, como ya comentamos anteriormente, un nmero importante de pacientes experiment dolor intenso o muy intenso. En este sentido cabe sealar que no hubo un adecuando cumplimiento de las prescripciones mdicas ya que no todo lo que se indic realmente se administr. As, los resultados obtenidos del anlisis de las DMp y la Dma muestran que el 39,1% de la dosis de dipirona no se administr. Adems, el 9,1% de los pacientes no recibieron ningn analgsico, la mayora de los cuales refirieron sentir dolor de moderada intensidad. En general tanto las dosis prescritas como las administradas son inferiores a las recomendadas y los intervalos de dosificacin son inadecuados ya que la mayora de los pacientes recibieron el analgsico cada 12 horas o una vez al da. La evaluacin de la severidad del dolor mediante la EDV puso de manifiesto que el 82,4% de los pacientes experimentaron dolor moderado, intenso o muy intenso durante el primer da (tabla 3). De estos resultados podemos inferir que el alto por ciento de pacientes con dolor es consecuencia de su inadecuado tratamiento ya que se detectaron problemas con la eleccin de los analgsicos, las dosis prescritas, los intervalos de dosificacin as como con el cumplimiento de los tratamientos. Se pudo concluir que la dipirona fue el nico analgsico utilizado y aunque

predomin su prescripcin a pauta fija, en general las dosis realmente administradas fueron menores que las prescritas y que las recomendadas en la literatura, adems, en la seleccin del tipo de analgsico y la dosis no se tom en consideracin la intensidad del dolor. Tabla 1Grupo farmacolgico prescrito a pacientes con ciruga abdominal en los dos primeros das tras la intervencin quirrgica 24 horas Grupo Farmacolgico No % 3,7 60,6 35,7 No 6 103 28 48 horas % 4,4 75,2 20,4

Sin analgsico 5 Analgsico no 83 opiceo Analgsico no 49 opiceo + frmaco no analgsico Total 137 Fuente: historias clnicas

100

137

100

Tabla 2 Distribucin de pacientes con ciruga abdominal segn rgimen de administracin de analgsicos prescrito Rgimen prescrito de administracin No 62,2 50 132 %

Pauta fija Pauta a demanda Total Fuente: historias clnicas

37,8 100

Tabla 3. Severidad del dolor postoperatorio referida por los pacientes segn la escala descriptiva verbal 24 horas 48 horas Severidad No % No % del dolor Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Dolor muy intenso Total 2,9 14,7 43,8 36,5 3 2,1 22 42,4 35,8 5,8 0 0 16

137 100 Fuente: historias clnicas

137

100

REFERENCIAS BILIOGRAFICAS Aliaga Font L. Dolor postoperatorio. Barcelona: Permanyer, 1996. Dahl V, Raeder JC.Non-Opioid postoperative analgesia.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(10):1191-203. Daz Castro Y. Uso de analgsicos en el postoperatorio de cirugas abdominales en el Hospital Clnico Quirrgico Dr. Salvador Allende e el perodo de febrero a abril de 1999.(tesis doctoral).Ciudad de la Habana, Cuba:Universidad de la Habana,1999.

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Arnau JM.Estudios de utilizacin de medicamentos.En Xunta de Galicia Farmacoepidemiologa 1era ed.Sanitat de Galicia; 1995:192-203. a Harrinsons. Principles of Internal Medicine. 14 ed. New York:McGraw-Hill;1998. Cashman J and McAnulty G. Non-esteroidal antiinflammatory grugs in perisurgical pain management. Mechanisms of action and rationale for optimum use. Drugs 1995;49:51-70. Goodman and Gilman.The Pharmacological Basisof Therapeutics. 9 ed.New York: McGraw-Hill;l996.

ASPECTOS COGNOSCITIVOS EN UN GRUPO DE PACIENTES HIPERTENSOS Y ERRORES MS FRECUENTES EN LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA

Dra. Judith Galarza Lpez, Dr. Benjamn Arenas Falcn Escuela Latinoamericana de Medicina
INTRODUCCIN La Hipertensin Arterial es una de las enfermedades no trasmisibles ms frecuentes en nuestro medio. Por muchos son conocidas las terribles secuelas que le son atribuidas y que slo son modificables al instaurar cambios en los estilos de vida de los pacientes y al seleccionar la teraputica adecuada para cada caso en particular. El hipertenso es por lo regular un paciente asintomtico que ignora las complicaciones de su enfermedad y muchas veces no est dispuesto a someterse al mejor tratamiento estimulado por el hecho de tener cifras de tensin arterial normales. Corresponde a los mdicos de la Atencin Primaria de Salud la responsabilidad de educarlos y controlarlos y as mejorar la calidad de vida de los mismos. MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio observacional descriptivo con 110 pacientes hipertensos atendidos en la consulta de Hipertensin Arterial del Policlnico Joaqun Albarrn desde su inicio en noviembre de 1998 hasta septiembre de 2001 en el Municipio Centro Habana. Se consideraron pacientes de ambos sexos y los datos se recogieron en un instrumento confeccionado al efecto que se correspondi con su historia clnica individual. Del total de la muestra se seleccionaron 68 hipertensos conocidos a los cuales se les aplic otro cuestionario que abarc aspectos relacionados con el nivel de conocimientos que tienen los pacientes hipertensos acerca de su enfermedad y que incluy: Informacin que los mismos posean sobre la importancia del tratamiento no farmacolgico para el control de su enfermedad. Utilidad de la Medicina Natural y Tradicional como opcin teraputica. Medicamentos empleados con mayor frecuencia en la TAH. Errores ms frecuentes en la TAH. Conocimientos de los pacientes acerca de las complicaciones de la hipertensin arterial. Los datos obtenidos fueron expresados en frecuencia con los que se conformaron tablas de una entrada y grficos de representacin.

RESULTADOS Y DISCUSIONES La HTA constituye uno de los problemas de salud ms frecuentes detectados en la Atencin Primaria de Salud; de l se derivan complicaciones que requieren de un Equipo Bsico de Salud con una preparacin suficiente para afrontar estos problemas e incidir cada da con ms profundidad en el tratamiento adecuado y el control oportuno de esta afeccin. En el trabajo realizado detectamos que para los pacientes estudiados se prefiri la administracin de AntiClcicos a la de Beta Bloqueadores y diurticos tiazdicos como se recomienda a escala internacional, adems el fracaso en el seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes se debi en el 11,7% de los casos a la Polifarmacia, constatndose que sin utilizar las dosis mximas de un medicamento, se dispuso comenzar con otros. Se encontr en el 85,2% de los diurticos tiazdicos son los ms empleados como recomiendan estudiosos de este tema a nivel mundial, sin embargo las dosis a las que se aplican estos medicamentos son incorrectas en el 41,1% de los pacientes tratados, al igual que encontramos que la seleccin inicial del tratamiento farmacolgico es inadecuada en un 30,5%. Al analizar la valoracin que realizan los pacientes acerca de su enfermedad y la importancia que tiene el tratamiento higieno-diettico (no farmacolgico), para el control de la misma, detectamos que el 32,7% de ellos no reconoce el valor de esta teraputica en la compensacin de las cifras de tensin arterial y en la disminucin de las complicaciones, adems slo el 5,4% de los pacientes conoce cuales son las cifras normales de presin arterial, por lo tanto estn incapacitadas para establecer un juicio de valor acerca de su estado de salud y de la repercusin que puede tener esta afeccin sobre sus rganos dianas a corto, mediano y largo plazo. Al explorar otros aspectos relacionados con el tratamiento a los pacientes hipertensos se pudo conocer que el 58,1% de ellos conoce en general los medicamentos del tratamiento, pero solo el 10% tiene conocimiento de los efectos adversos que estos pueden ocasionarles. Cuando abordamos las complicaciones derivadas de la Hipertensin Arterial pudimos apreciar que el 63,3% de los pacientes conocen slo las complicaciones cardiovasculares, asociadas a un control inadecuado de esta entidad. Por otra parte el 10,9% considera til la Medicina Natural y Tradicional en el tratamiento de la HTA pero no la utilizan con regularidad porque el mdico no le indica otras opciones teraputicas y los que emplean algunas de estas formas de tratamiento lo hacen sin indicacin mdica. Los resultados obtenidos a lo largo de la investigacin reflejan que est en manos del mdico de la familia y del Grupo Bsico de Trabajo en la Atencin Primaria de Salud, tomando partido, con mayor seriedad, en el control de los pacientes hipertensos, siendo acuciosos en el tratamiento que imponemos y en los aspectos educativos que da a da y con el ms profundo nivel de detalle debemos llevar a nuestros pacientes y aportarles un mayor nivel de conocimientos acerca de su enfermedad, y sus posibilidades teraputicas para la prevencin de mortales complicaciones.

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Fig. 1- Proporcin en que las dosis de los m edicam entos son em pleadas inadecuadam ente y diureticos m as utilizados 150 100 50 0 110 85,2 41,1 Total de pacientes % uso diureticos tiazdicos % dosis inadecuadas

Programa Nacional de Prevencin, Diagnstico, Evaluacin y Control de la HTA. MINSAP. Cuba. Rev. Cubana Med Gen Integr 1999;15 (1): 46-87

IMPACTO DE UN METODO EDUCATIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Dra. Judith Quinez Hernndez, Dra Mariela Gonzlez Vale, Dra. Rosmerys Rodrguez Surez, Dr. Oscar Bernardez Hernndez, Dr. Frank Acosta Horcaberros . INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS CAMAGUEY
INTRODUCCIN Las repercusiones sanitarias y econmicas que se derivan de una prescripcin inadecuada de frmacos son frecuentes en nuestro pas as como en el mundo. Probablemente estos hbitos prescriptores tengan un origen multicausal, derivados de las condiciones asistenciales , disponibilidad de medicamentos, costes, expectativas, exigencias del paciente o de una inadecuada informacin de los mdicos sobre los frmacos. Diversas experiencias avalan la calidad del mtodo educativo directo, para modificar pautas de prescripcin consideradas errneas o de eficacia teraputica dudosa. En nuestro pas el centro para el desarrollado de la farmacoepidemiologa ha elaborado guas o protocolos de tratamiento para diferentes patologas entre ellas la insuficiencia cardiaca congestiva, con el propsito de elevar la calidad de la prescripcin ofreciendo alternativas teraputicas que aportan beneficio y seguridad al paciente en una enfermedad que tiene elevada incidencia y prevalencia acompaada de una alta tasa de mortalidad, frecuentes ingresos hospitalarios y mala calidad de vida. Este trabajo tiene el objetivo de evaluar el impacto informativo que producir la aplicacin de una poltica teraputica de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio de intervencin para aplicar un mtodo educativo y evaluar el impacto de esta intervencin, relacionando el nivel de conocimiento de los mdicos y la utilizacin de los diferentes frmacos antes y despus de la misma en el tratamiento de la ICC. El estudio se llev a cabo en el Municipio de Florida con una poblacin de 76,286 habitantes correspondiente a la provincia de Camagey, con un total de 114 Consultorios del mdico de la familia e igual nmero de mdicos vinculados al trabajo directo con la comunidad, de este universo se tomo una muestra estratificada y se seleccionaron aleatoriamente 80 consultorios, 5 especialistas de medicina interna correspondientes a los grupos bsicos de trabajo y los pacientes dispensarizados con ICC que pertenecen a los consultorios en estudio. Se aplicaron 2 test de conocimientos elaborados por un grupo de expertos del Comit Farmacoteraputico que evaluando la teraputica de la ICC mediante seis preguntas, que ofrecieron tres categoras de resultados, Bien 85 a 100 puntos, Regular 60 a 84 puntos, Mal 0 a 59

Fig. 2- Proporcin de pacientes que conocen las caracter'isticas del tratam iento y los efectos adversos
110 120 100 80 60 40 20 0 58,1 %Conocen medicamentos del trat amiento %Conocen los efect os adversos de los medicamentos Tot al de Pacient es

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CONCLUSIONES Se prefieren los anticlcicos a la combinacin Bbloqueadores + diurticos tiazdcos. Se detect Polifarmacia en 11,7% de los casos. Los diurticos tiazdicos son los ms empleados (85,2%). Las dosis empleadas son incorrectas en un 41.1%. La seleccin del tratamiento farmacolgico es inadecuada en un 30,5%. El 63,6% conoce slo las complicaciones cardiovasculares. El 10.9% considera til la MNT pero no la emplea y los que lo hacen es sin indicacin mdica. El 32.7% no conoce la importancia del tratamiento no farmacolgico para el control de la HTA. El 58.1 conoce en general los medicamentos del tratamiento, y slo el 10% los efectos adversos. Slo el 5.4% conocen las cifras normales de TA. REFERENCIA BIBLIOGRFICA Guinart ZN, Rev. Cubana MedGen Integr 1998; 14(2): 11921 FloresGJ, Rev. Cubana Med 1996; 35(3) OMS. Hipertensin Arterial. Informaciones de un comit de expertos de la OMS. Ginebra: OMS, 1978: 7-61 (Serie Informes Tcnicos; No. 628) OPS. La Hipertensin Arterial como problemas de Salud comunitaria. Washintong: OPS, 1990 (Series Paltex 1994) Jackson EA, et alam Heart J 2000 Aug; 144 (2): 259.68 Trbojeric J, Srp Arh Celok Lek 2000 Mar Apr; 130 (3-4): 8790 Krum Hetal, Hipertension 2000 Aug; 40 (2): 117-23 Lizette ELS, Rev. Cubana Med 2000; 39 (3): 174-9

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puntos. Se revisaron 1,451 Historias Clnicas correspondientes a la poblacin dispensarizadas con ICC de los consultorios en estudios en el mes de octubre preintervencin y 6 meses despus post-intervencin, se excluyeron de la muestra 17 pacientes que carecan de historias clnicas o datos en las mismas y 2 que fallecieron. Se utiliz un protocolo estructurado de recogida de datos que registr las variables frmaco utilizados y dosis. Para considerar adecuado el tratamiento y la dosificacin hemos utilizado los criterios del Boletn de Informacin teraputica para la APS No.13. La intervencin educativa se llev a cabo mediante una conferencia magistral de 2 horas impartida por un experto en el tema, anlisis y debates con la aprobacin del cumplimiento de la gua prctica para el tratamiento de la ICC con una duracin de 2 horas, dividido en 6 equipos de trabajo, discusin teraputica de casos reales una hora con frecuencia semanal y por equipos, entrevistas directas con los 80 mdicos en el terreno de trabajo stas actividades fueron dirigidas por los Clnicos de los Grupos Bsicos de Trabajo entrenados previamente. La intervencin tuvo una duracin de 6 meses. Los resultados fueron procesados en el sistema de bases de datos mediante paquetes de programas EPINFO, versin 6.0, hallndose frecuencias absolutas y porcientos as como el test de proporciones con un nivel de significacin estadstica de 0.05. Los resultados se muestran en tablas y grficos. Tablas Tabla 1. Nivel de conocimiento de los mdicos del tratamiento de la Insuficiencia cardiaca congestiva en la Atencin Primaria de Salud. Municipio Florida. Octubre 2001- Mayo 2002. Clasificacin Bien Regular Mal Preintervencin 7 (8.23%) 64 (75.29%) 14 (16.47%) Postintervencin 81 (95.29%) 4 (4.70%) 0

Tabla3. Adecuacin de la dosis con respecto al frmaco por grupos farmacolgicos. en el tratamiento del la Insuficiencia Cardiaca Congestiva en la Atencin Primaria de Salud. Municipio Florida. Octubre 2001- Mayo 2002. Grupos farmacolgic os Aceptable % Digitlicos Diurticos IECAS Betabloquea dores Otros 74.8 93.3 Preinterv encin No Aceptabl e % 52.2 6.7 Aceptable % 100 100 100 Preinter vencin No Acepta ble % -

Fuente: Historias Clnicas RESULTADOS Y DISCUSIN Mediante el test de conocimiento aplicado preintervencin con el objetivo de evaluar el nivel de conocimiento de los 85 Mdicos que participaron en la investigacin acerca del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva el 8.23 % estuvo en la categora de bien, el 75.29 regular y el 16.47 % mal, a los 6 meses se aplica un segundo test post intervencin un 95.29 % de Mdicos evaluados de bien y un 4.70 % regular, no existiendo ningn mdico evaluado de mal. El comportamiento de la prescripcin de algunos grupos farmacolgicos correspondiente al tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva sufre modificaciones; los diurticos: Hidroclorotiazida, Furosemida, Espironolactona y Clortalidona incrementan considerablemente su uso de 116 pacientes a los cuales se le haban prescrito en la etapa preintervencin a 609 pacientes en la fase postintervencin, los digitlicos decrecen discretamente y se comienza a utilizar el Captopril postintervencin en 109 pacientes CONCLUSIONES Se elev considerablemente el nivel de conocimiento de los mdicos sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva despus de la intervencin educativa. Se increment el uso de medicamentos que ofrecen mayor eficacia y seguridad teraputica. Algunos medicamentos recomendados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (Captopril ) tienen un elevado costo lo que compite con su consumo. BIBLIOGRAFA. Jackson EK, Garrison JC. Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 9na edicin. Mxico DF. McGRAW-HILL. Interamericana Editores SA.1995 Andrews R Charlesworth A Evans A Cowley AJ. Eur Heart J 1997 Task Fonce on the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology . The treatment of heart failure. Eur Heart 1997. Parfitt K. Martindale The Complete Drug Reference 3ra edition. USA. Phramaceutical Press, 1999. Boletin de Infrmacin Terapeutica para la APS No11 SeptOctubre 1999.

Fuente: Test de conocimientos. Tabla2. Prescripcin de medicamentos utilizados en el tratamiento del la Insuficiencia Cardiaca Congestiva en la Atencin Primaria de Salud. Municipio Florida. Octubre 2001- Mayo 2002. Medicamentos Hidroclorotiazida Tab Furosemida Tab Espironolactona Tab Clortalidona Tab Digoxina Tab Digitoxina Tab Captopril Tab Betabloqueadores Otros Fuente: Historias Clnicas Preinter vencin 63 51 17 85 761 3 0 0 0 Postintervencin 157 211 32 209 729 1 109 0 0

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DIAGNSTICO DE MICRONCLEOS EN CLULAS BUCALES EN BIOMONITORIZACIN CARCINOGENTICA DE TXICOMANOS.

Anbal Domnguez Odio*, Esperanza Lriga Loaces ** y Jumirlet Ortega Prez ** * Centro de Toxicologa y Biomedicina. Santiago de Cuba. Cuba. ** Centro Nacional de Toxicologa. La Habana. Cuba. E-mail: evelyn@ccsld.scu.sld.cu
INTRODUCCIN La acumulacin de evidencias sobre los efectos fisiolgicos y Psicolgicos adversos, producido por el consumo de drogas ilegales y legales en el mundo, tanto en adultos como en neonatos (Levitt, 1998; Scheidweiler et al,2000 y Brathen et al, 2001), es enorme. En consecuencia se conoce que los daos al organismo depende en primer lugar de las caractersticas propias del compuesto, la frecuencia del consumo y los factores interespecficos de cada persona (Dettmeyer et al, 2000 y Pieper et al, 2001). A pesar de los adelantos logrados en este campo existen zonas oscuras sobre la agresividad de las drogas de abuso sobre el material hereditario y la susceptibilidad genmica del consumidor. Esta situacin est condicionada no solo por los limitados estudios realizados, sino adems porque las nicas pruebas capaces de revelar los verdaderos efectos mutagnicos y/o carcinognicos, que pudieran producir las drogas de abuso o mezclas de ellas sobre la integridad genmica humana, en ausencia de evidencias epidemiolgicas, son hasta hoy las que aportara el hombre en si. Los microncleos y las atipas celulares valoran en su justa medida la importancia de los distintos factores endgenos tanto en la modulacin de la respuesta mutagnica, como en la vulnerabilidad genmica existente ante la accin de las drogas. Sin embargo el mayor inconveniente de estos estudios es que tienen lugar a posteriori, una vez que el consumo se ha dado, pero teniendo en cuenta que la determinacin del dao gentico diagnosticado se toma como indicador de riesgo carcinognico y que el periodo de latencia que media entre la exposicin al agente xenobiotico y cncer es bastante largo; los resultados pueden considerarse como de alto valor predictivo, an cuando se desconozcan los niveles reales de exposicin. Teniendo en cuenta la relacin causal entre las mutaciones y la transformacin maligna de las clulas (carcinognesis) y ciertas alteraciones del desarrollo. Nos proponemos como objetivo determinar el efecto de diferentes drogas de abuso sobre la frecuencia de aberraciones cromosmicas y atpias nucleares en poblaciones expuestas. MATERIAL Y METODOS Poblacin. Para dar cumplimiento a los objetivos trazados y teniendo en cuenta las caractersticas de la poblacin experimental se emple un estudio de cohorte transversal. La poblacin experimental quedo constituida por cuatro (4) grupos, cuyo tamao fue de 25 pacientes, los cuales fueron distribuidos segn el motivo del ingreso, y un colectivo control, sin indicacin de exposicin previa a drogas de abuso u otro agente sospechoso de genotoxicidad, ni antecedentes de

padecimiento de enfermedades infecciosas. (Tabla 1). Las muestras de clulas exfoliadas se obtuvieron y manipularon siguiendo las normas ticas establecidas. Tabla 1. Grupos experimentales segn motivo de ingreso. Cdigo Grupos OH Alcohol OH-PT Alcohol + Psicofrmacos OH-THC Alcohol + Marihuana DE Datura estrongenica NC Control Obtencin y preparacin de las clulas bucales. La tcnica de microncleos en clulas exfoliadas de la mucosa bucal se basa en la identificacin y cuantificacin de los microncleos (MN), los cuales no son ms que fragmentos cromosmicos o cromosomas completos que son incorporados a la clula hija, como ncleos muy pequeos, consecuencia del rompimiento cromosmico o no disyuncin debido a un mal funcionamiento de estructuras celulares vinculadas indirectamente al proceso mittico. Dicha tcnica provee evidencias no solo de actividad clastognica, sino adems aneugnica, eventos relevantes en los procesos carcinogenticos, medicin del grado de dao genotxico y una estimacin del efecto aditivo o de intercambio cuando algunos agentes carcingenos o genotxicos actan juntos. Las muestras se obtuvieron mediante un raspado en la parte interna de los mejillas, con aplicadores de madera y luego las clulas exfoliadas se depositaron en un tubo de ensayo, que contena 2- 3 mL de solucin salina fisiolgica (0.9 %). A continuacin se centrifugo y se le retirar el sobrenadante, para posteriormente agregar la solucin fijadora. Al cabo de 20 minutos se volvi a centrifugar, para finalmente realizar el goteo de la suspensin celular sobre portaobjetos, que se dejaron secar para su posterior tinsin, y anlisis de microscpico. Evaluacin microscpica. Para estimar la frecuencia de microncleos, se tomaron en cuenta diversos criterios dentro entre ellos est la morfologa, forma, tamao, citoqumica y localizacin en la clula. Se incluy otras atpias nucleares como por ejemplo la binucleacin, picnositosis, cariolisis y cromatina condensada. El anlisis se le realiz a un mnimo de 1000 clulas consecutivas (Figura 1) cuando la frecuencia de microncleos fue menor de 3/ 1000 se evalu un mximo de 3000 celulas para disminuir la probabilidad de que el no encontrar microncleos, se debiera a un evento azaroso. Figura 1. Clula bucal exfoliada normal.

Anlisis de datos. Se calcula la frecuencia de clulas micronucleadas y con atpias nucleares por 1000 clulas, obtenindose los promedios, luego se compararon las observaciones de la poblacin expuesta y la no expuesta entre si por medio de la prueba de WilcoxonMann Whitney (P<0.005), conocindose de esta forma la magnitud de la alteracin

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gentica y dependiendo de ello reconocer la existencia de un dao potencial o efectivo para la salud. RESULTADOS Y DICUSIN La capacidad de las diferentes drogas de abuso abordadas en este estudio y sus respectivas combinaciones, para inducir daos genticos quedo demostrada, al analizar la frecuencia de aparicin de microncleos y atpias celulares en pacientes adictos. Los resultados indican (tabla 2), incrementos no solo de microncleos en ms de 17 veces con respecto al control, sino adems de alteraciones nucleares tales como picnosis, cariolisis, y cromatina condensada (Foto 1) alcanzando sus mayores incrementos en pacientes adictos al alcohol, seguido por las combinaciones alcohol-marihuana y alcoholpsicofrmacos. Foto 2. Clulas con la cromatina condensada, procedente de un paciente adicto al alcohol.

potencialidades genotxicas de los diferentes tipos de drogas, estos no siempre fueron estadsticamente significativos siendo el caso de las clulas picnoticas y cariolticas cuando se analiz la s combinaciones OH-PT y OH-THC, sin que medie una explicacin actual. Estos apuntan en principio que el OH ,OH-THC y OH-PT presentan accin clastognica y anaegnica, por lo que su consumo incrementa el riesgo de desarrollar procesos carcinogenticos a sus consumidores. De expuesto y discutido hasta aqu, se deduce que el consumo tanto de alcohol, como de alcohol-marihuana y alcohol-psicofrmacos, supone un riesgo gentico para los toxicmanos. Dado el claro incremento particularmente de microncleos.

Los efectos genotxicos del alcohol encontrados en nuestra investigacin estn en concordancia con los hallados por otros autores, los cuales lo describen como inductor prematuro de la separacin de los centrmeros durante el proceso mittico; inhibidor de la diferenciacin trofoblstica en la morula y como teratognico (Adickes et al, 1993). En el caso concreto de los dos ltimos tipos de drogadiccin caba de esperar frecuencias an mayores, teniendo en cuenta los reportes anteriores en los cuales describen a la Marihuana como inductora de rupturas cromosmicas, delecciones, translocaciones y clastogenisidad tanto in vivo como in vitro (Zimmerman et al, 1990), por su parte los psicofrmacos al interactuar con el alcohol es posible obtener sinergismos o potencializacin entre ellos, pero no fue as debido quizs al efecto de diversos factores de confusin como: caractersticas interpersonales especficas, frecuencia de consumo, concentraciones de las diferentes drogas involucradas en la combinacin y la cintica de reeplazamiento de las clulas bucales (Marcos et al, 1984). Puede observarse igualmente en la tabla 2, que en el caso de la Datura estrongenica, no indujo daos marcadamente gentico, no obstante no se puede descartar an el peligro pues es posible, que el efecto genotxico requiera de un periodo de exposicin superior para manifestarse en el rgano estudiado (Bauluz et al, 1984). Tabla 2. Incrementos en veces de la frecuencia de microncleos y atpias celulares en pacientes toxicmanos con respecto al control. Tipo de Dao gentico / 1000 clulas drogas Microncleos Binucleacin Picnosis Cariolisis OH-PT 3.68 * 1.60 * 4.19 4.66 NS NS OH-THC 4.80 * 1.59 * 3.00 5.90 OH 17.37 * 1.97 * 3.33 * 3.00 * DE 2.98 * -5.33 * -* Significativo para P<0.005, NS No significativo. Si bien hubo incrementos de la frecuencia de aparicin de casi todos los indicadores, tenidos en cuenta para medir las
NS NS

BIBLIOGRAFA Scheidweiler, K.B.; Shojaie, J.; Plessinger, M.A; Wood, R.W. & Kwong, T.C. Stability of methylecgonidine and ecgonidine in sheep plasma in vitro. Clin Chem 2000 Nov;46(11):178795. Brathen, G.; Bjerve, K.S.; Brodtkorb, E.; Helde, G. & Bovim G. Detection of alcohol abuse in neurological patients: variables of clinical relevance to the accuracy of the %CDTTIA and CDTect methods. Alcohol Clin. Exp. Res. 2001 Jan;25(1):46-53. Dettmeyer, R.; Stojanovski, G.& Madea, B. Pathogenesis of heroin-associated glomerulonephritis. Correlation between the inflammatory activity and renal deposits of immunoglobulin and complement?. Forensic Sci. Int. 2000 Sep 11;113(1-3):227-31. Pieper, B. & Templin, T. Chronic venous insufficiency in persons with a history of injection drug use. Res. Nurs Health 2001 Oct;24(5):423-32. Levitt, P. Prenatal effects of drugs of abuse on brain development. Drug Alcohol Depend 1998 Jun-Jul;51(12):109-25. Adickes, E.D.; Mollner, T. J. & Makoid, M.C. Teratogenic effects of ethanol during hyperplastic growth in cardiac myocyte cultures. Alcohol Clin. Exp. Res. 1993 Oct;17(5):988-92. Zimmerman, S. & Zimmerman, A. M. Genetic effects of marijuana. Int. J. Addict. 1990. 25(1A):19-33. Marcos, R.; Carbonel, Elisabeth.; Creus, A.; Galofr, P. & Gutierres, Sara. Evaluacin del riesgo asociado a la exposicin teraputica al I 131. Evaluacin mutagnica y genotxica. Editorial Sociedad Espaola de Mutagnesis ambiental. Madrid. Espaa. 1998. Beauluz, C.;Casado, J.A.; Martn, L.; Ortega, M. & Sierra, I. Mutagnesis y carcinognesis inducida por radiaciones ionizantes en modelos de ratones transgnicos. Evaluacin mutagnica y genotxica. Editorial Sociedad Espaola de Mutagnesis ambiental. Madrid. Espaa. 1998.

Cromatina C. 2.67 * 3.35 * 2.67 * --

198

INFLUENCIA DE LA EDAD EN LOS GASTOS DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMENTARIOS POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN UNA SALA DEL HOSPITAL AMALIA SIMONI DE LA PROVINCIA CAMAGEY.
Gilberto Pardo Andreu, Liliubis Pea Laguna. Universidad de Camagey. Carretera Circunvalacin, km 5 . Camagey, CP 74650. Email: andreuc@reduc.cmw.edu.cu
INTRODUCCIN La evolucin de la poblacin en Cuba ha tenido cambios significativos a lo largo de este siglo, fundamentalmente, en los ltimos 35 aos, donde indicadores demogrficos como las bajas tasa de fecundidad, mortalidad infantil y materna, y el alargamiento de progresivo de la esperanza de vida han hecho que se evidencie un proceso de envejecimiento en nuestra poblacin. Hoy el 14% de la poblacin cubana tiene 60 aos o ms y se plantea que para el 2025 esta cifra aumentar al 21% lo que indica que para ese ao Cuba ser el pas ms envejecido de la regin. Este fenmeno constituye a la vez un avance y un reto al cual se tiene que enfrenta nuestro sistema sanitario, si tenemos en cuenta que las condiciones de salud de las personas mayores son crnicas en vez de agudas y progresivas en lugar de regresivas, lo cual tiene una base degenerativa en la que intervienen mltiples factores , que en su mayora ya estn establecidos al cumplir los 60 aos. Entre las enfermedades no transmisibles de mayor prevalencia en este grupo poblacional podemos encontrar la hipertensin arterial (el 60% de esta poblacin lo padece), las cardiopatas isqumicas, las enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus. Estas enfermedades generalmente requieren de hospitalizacin y de tratamientos prolongados, por lo que la repercusin del envejecimiento y las enfermedades que se le asocian sobre el sistema de salud son evidentes. Los ancianos constituyen los mayores consumidores relativos y absolutos de los servicios de salud y medicamentos, lo que determina una preocupacin especial aun en los pases econmicamente poderosos. Los costos de las atenciones en salud son significativamente ms elevados para las personas mayores, de modo que a mayor proporcin de personas de edad avanzada mayor sern los costos del sistema de salud, pero cunto mayor ser en nuestra coyuntura?. Teniendo en cuenta las tendencias y problemticas antes mencionadas, el respondernos estas interrogantes representa un gran paso de avance, en la preparacin a que estamos abocados todos los profesionales de la salud ante la nueva situacin impuesta por el futuro prximo MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio prospectivo en la sala Db del Hospital Amalia Simoni, utilizando las historias clnicas de todo los pacientes ingresados en el periodo comprendido entre el 31 de Enero y el 29 de Abril del 2002. De la muestra conformada por 222 pacientes , la cual representa el 19.7% del total de pacientes ingresados en un ao , se seleccionaron aquellos casos cuyo motivo de ingreso estaba

relacionado con alguna patologa cardiovascular. Se obtuvo una poblacin de 62 pacientes, para los cuales se elaboraron perfiles, donde se recogi la edad, la raza ,el motivo de ingreso, las enfermedades concomitantes, el tratamiento diario, los complementarios indicados, el tiempo de hospitalizacin y si dentro del tratamiento estaban incluidos antioxidantes. Una vez concluido los perfiles se agruparon en una tabla todos los medicamentos utilizados para cada paciente, su dosificacin y la duracin del tratamiento , aadiendo a la misma el costo de cada frmaco(segn datos obtenidos del almacn de medicamento y reactivos del Hospital Amalia Simoni) obtenindose el costo del tratamiento para cada paciente. Para el procesamiento estadstico se utiliz un diseo factorial 3 x 4 x 2 conducido al azar. Se codificaron las edades por grupo poblacional dndole valores desde 1 hasta 3 ((1)- grupo de 18 a 40 aos, (2)- grupo de 41 a 64 aos, (3)- grupo de ms de 65aos), los tipos de patologas con valores del 1 al 4(1 IC, 2 AI, 3 HTA, 4 IMA) y el color de la piel (1- blanca, 2- negra). Se emple el paquete estadstico SPSS, versin nmero 9. RESULTADOS Y DISCUSIN: Al comparar el costo diario por pacientes con enfermedades cardiovasculares no se observaron diferencias significativas entre la raza, ni entre las diferentes edades (en todos los casos la significacin fue mayor de 0.05), lo que esta dado precisamente porque el tratamiento para una patologa cardiovascular especfica puede ser indicada en cualquier edad o raza , por tanto en los tres grupos formados vamos a encontrar tratamientos similares. Entre las diferentes patologas (HTA, AI, IMA, IC) tampoco se observaron diferencias significativas, quizs porque hay medicamentos que pueden ser comunes , como es el caso de los -bloqueadores y de los antagonistas del calcio, que tiene accin antihipertensiva, antianginosa y antiarrtmica , as como la combinacin de captopril con furosemida que suele utilizarse para tratar la hipertensin y la insuficiencia cardiaca. Adems el costos de los frmacos utilizados en estas enfermedades es muy similar, exceptuando algunos casos como el del captopril. La variabilidad dentro de un mismo grupo estn dadas por la variacin de los tratamientos dentro de una misma patologa o para patologas diferentes y por la diferencia que existe en el costo de algunos medicamentos como es el caso del captopril, mencionado anteriormente, cuyo precio es muy elevado y su presencia o no en tratamiento hace que se observen grandes diferencias en los costos. No se hallaron tampoco diferencias significativas respecto a los tiempos medios de hospitalizacin en funcin de la edad, la significacin es mayor de 0,05 (0,224) lo que pudiera indicar una evolucin similar en los diferentes grupos, aunque partiendo de condiciones iniciales diferentes (que no se analizaron en este trabajo) y que incrementaran las 1 probabilidades de enfermar y morir en los ancianos El no encontrar diferencias significativas en la variable costo diario por enfermedad cardiovascular por paciente, ni en los tiempos medios de hospitalizacin en funcin de la edad sugiere que no es la enfermedad cardiovascular per se la que incrementa el costo por tratamiento en el anciano (no hemos encontrado referencia alguna que plantee lo contrario) Aunque no se observaron diferencias significativas entre los costos diarios por pacientes con enfermedades cardiovasculares de diferentes grupos etarios, s se observaron diferencias significativas entre los costos totales por tratamiento entre estos grupos(ver grfico 1). La significacin fue menor de 0,05 (0,035) lo que se debe a que en el periodo estudiado del total de mujeres que ingres por enfermedades cardiovasculares el 55% tena ms de 65

199

aos, el 37% se encontraba entre 41 y 64 aos y el 8% estaban en edades entre 18 y 40 aos. Algunos autores plantean que actualmente el principal factor de riesgo para 1 enfermar y morir despus de los 28 aos es la edad . Si analizamos el papel que juegan los radicales libres y el estrs oxidativo en la etiologa de las patologas 2, 3 cardiovasculares y algunos de los resultados que sugieren la presencia de un estrs oxidativo crnico en los 4-6 , podramos ancianos que se incrementa con la edad explicarnos este comportamiento. La tendencia a presentar enfermedades concomitantes aumenta significativamente con la edad. En este caso la significacin es menor de 0,05 (0,043), es por esta razn que en el tercer grupo el 73.5% de los pacientes presentaba al menos otra patologa y el 20.6% presentaba ms de una enfermedad concomitante, mientras que el primer grupo solo el 20% presentaba otra patologa y ninguno ms de una enfermedad concomitante , lo que tambin contribuye con las diferencias existentes entre los costos. Los costos por tratamiento de enfermedades concomitantes es por tanto la variable que ms incidi en el incremento de los costos totales, siendo este incremento significativamente mayor en el grupo de ancianos > de 65 aos.(grfico 2) De los 62 pacientes de la muestra en ningn caso se encontr una suplementacin antioxidante ya fuera a travs de una dieta intencionada o del tratamiento. En la actualidad se conoce la vinculacin de las enfermedades cardiovasculares con el estrs oxidativo , as como los resultados experimentales sugieren como causa de envejecimiento el dao oxidativo causado por los radicales libres. Teniendo en cuenta esto, sugerimos que se complemente la terapia cardiovascular con antioxidantes como la vitamina A, E y C, de efectos beneficiosos comprobados, fundamentalmente en el caso de anciano. 3.
G r fic o 2 .R e p re s e n ta c in d e l c o s to p a rc ia l p o r g ru po e ta rio e n fu n c i n d e l c o s to to ta l e n e l p e ro d o

CONCLUSIONES 123La edad influye significativamente en los costos totales de tratmiento y complementarios en la muestra tomada. No se encontraron diferencias significativas en los costos diarios por paciente con enfermedad cardiovascular. La frecuencia de ingreso y el costo por patologas concomitantes fueron las variables de mayor incidencia en el incremento de los costos totales por tratamiento y complementarios en ancianos. En ningn caso de la muestra tomada se encontr complementacin de la terapia con antioxidantes. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1 Harman, D. Free radical theory of aging. History, En: Free Radicals and Aging. I. Emerit and B. Chance. Ed. Birkhuser Verlag Basel, Switzerland, 1992: 1-10. 2 Heitzer T, Endotelial dysfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Circulation 2001;104:2673-78. 3 Fotherby MD. Effect of vitamin C on ambulatory blood pressure and plasma lipids in older persons. Journal of Hypertension 2000;18:411-415. 4- Motz RL, Schott C, Stoclet JC, Adriontsitohoino R. Agerelated endothelial dysfunction with respect to nitric oxide endothelium-derived hyperpolarizing factor on cyclooxygenase products Physiol. Res. 2000; 49: 11-18. 5- Sohal RS, Weindruch RS. Oxidative stress, caloric restriction, and aging Science 1996; 273, 59-63. 6- Pansarasa O, Bertorelli L, Vecchiet J, Felzani G, Marsatico F. Age-dependent changes of antioxidant activities and markers of free radical damage in human skeletal muscle Free Rad Biol Med 1999; 27,(5/6), 617-622.

4-

>6 5 4 1 -6 4
3% 17%

4 0 -1 8

CIBER-METABOLISMO: UNA HERRAMIENTA COMPUTACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA BIOQUMICA METABLICA.

Yama Rodrguez Najarro, Hlade Sotomayor Prez, Ramn Luis Araujo Ramrez, Theudis Mosquera. Instituto de Farmacia y Alimentos, Universidad de La Habana. helade@comuh.uh.cu
RESUMEN: La Bioqumica General es una Asignatura Bsica Especfica que ocupa un papel fundamental en la formacin curricular del egresado de Ciencias Farmacuticas y de otras carreras tcnicas y profesionales relacionadas con las ciencias biomdicas, puesto que constituye una precedencia obligada de otras asignaturas, entre ellas, la Farmacologa. sta permite comprender las bases moleculares sobre las que descansa la vida, as como interpretar y explicar los procesos metablicos que tienen lugar a nivel celular y en el organismo como un todo; contribuyendo de forma preponderante al desarrollo del pensamiento lgico de los estudiantes. Los mtodos interactivos de enseanza son, cada vez ms, una tendencia obligada de la Pedagoga moderna. En la actualidad, muchos de ellos emplean la Computacin por las potencialidades que esta brinda. La presente herramienta se enmarca dentro de los esfuerzos del Colectivo de

80%

G r fic o 3 . In flu e n c ia d e l c o s to d e l tra ta m ie n to d e e n fe rm e d a d e s c o n c o m ita n te s e n lo s c o s to s to ta le s 2500

2000

1948, 49

1717, 75

1500 Costo

c o s t o to t a l c o s to t o ta l c o nc o m it.
1000

500

417, 47 298, 93

67, 44

41,2

0 1 2 g ru p o e ta rio 3

200

Bioqumica del Instituto de Farmacia y Alimentos de la Universidad de La Habana, para introducir nuevos medios y mtodos en el proceso de enseanza-aprendizaje de sta. Se basa en una presentacin animada e interactiva realizada en Microsoft Power Point 2000 y auxiliada de programas como Delphi Enterprise Edition, Microsoft FrontPage, Microsoft Gif Animator, Microsoft Photo Editor y ChemWin. Tambin se encuentra soportada como pgina web. Este puede ser empleado por los profesores para auxiliarse en la imparticin de clases y/o por los estudiantes en su estudio individual, lo que est potenciado adems teniendo en cuenta las limitaciones de literatura actualizada y adecuada y el an insuficiente acceso de nuestros educandos a recursos como Internet.

RESULTADOS PRELIMINARES DE LA EFICACIA DEL EXTRACTO DE RHIZOPHORA MANGLE (CIKRON) EN LA CURACIN DE VESCULAS AMPOLLADAS Y LESIONES ULCERADAS DE LA CAVIDAD BUCAL.
Octavio Fernndez Limia1, Yamina Sarracent Vldes2. Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA). Autopista Nac. y Carretera de Jamaica, Aptdo. 10, San Jos de las Lajas, La Habana. octavio@censa.edu.cu Hospital Freire de Andrade, Servicio de Ciruga Maxilo-Facial, Ciudad de La Habana.
INTRODUCCION El extracto de Mangle rojo (Rhizophora mangle, L) que se propone evaluar ha sido estudiado como antisptico en 1 heridas de la piel en diferentes especies de animales (ratas , 2 3 conejos y terneros ) con buenos resultados reduciendo el tiempo de curacin en comparacin con otros tratamientos, adems se comprob su efecto cicatrizante en modelos de ratas y cerdos y como desinfectante de la ubre de vacas 4 lecheras para la prevencin de mastitis . Por otra parte los ensayos toxicolgicos preclnicos llevados a cabo no han mostrado efectos indeseables a las dosis indicadas para su uso en piel y en mucosas, lo cual ha sido corroborado en los 5 ensayos clnicos realizados en animales productivos y en un ensayo clnico realizado en heridas de la piel en humanos 9 . Los polifenoles (constituyente mayoritario del extracto) se le atribuyen efectos antivirales y antinflamatorios que pueden 7 mejorar el cuadro clnico de esta afeccin . La aftas bucales siguen siendo de las lesiones ms frecuentes de la boca con 7 una prevalencia de 5 a 25% y 50% de recurrencia , con disminucin de la capacidad de comer, hablar y tragar, con una causa idioptica en la mayora de los casos y el tratamiento debe estar dirigido a reducir el tamao y aliviar el 8 dolor . Objetivos: Evaluar el efecto del extracto de R. mangle sobre la curacin de lesiones vesculo - ampolladas y ulceradas de la mucosa oral e identificar la presencia de posibles efectos secundarios adversos: Irritacin de la mucosa, reacciones alrgicas, otros no esperados.

MATERIALES Y METODOS Se llev a cabo un ensayo clnico controlado contra placebo, a simple ciego aleatorio en el servicio de ciruga maxilofacial del hospital Freire de Andrade de Ciudad de La Habana. Los pacientes fueron informados del experimento y se solicit por escrito su conformidad a participar en el mismo. Se emplearon 40 pacientes que asistieron a la consulta por presentar lesiones de vesculas ampolladas o ulceradas de la mucosa oral, los que fueron divididos en dos grupos de tratamiento, ambos fueron tratados diariamente de lunes a viernes con pinceladas locales, un grupo de 20 pacientes con CIKRON (MR) y el otro con un placebo (P). Las lesiones fueron contadas y medidas cada 7 das considerndose a los pacientes curado, mejorado, estable o empeorado segn la evolucin de las mismas. La formulacin de R. Mangle denominada CIKRON se prepar a partir de un extracto acuoso de la corteza certificada del rbol a una concentracin de materia seca de 24 mg/ mL con un contenido mnimo de 12 mg/ mL de taninos totales de los cuales el 80% son taninos condensados y excipientes (metil y propilparabenos 0.10%, sorbitol 5%) y agua. La calidad de cada lote es estrictamente controlada por el Dpto. de Aseguramiento de la Calidad del CENSA. RESULTADOS Y DISCUSIN No se observaron diferencias demogrficas entre los dos grupos de tratamientos, ni relacin entre el tiempo de curacin y la cantidad de lesiones, sin embargo las lesiones ms grandes tardaron ms en sanar (p<0.05) ver figura 1.

Figura 1 Relacin entre la duracin de la curacin de las lesiones bucales y la cantidad y tamao de estas. * p<0.05. Al observar la distribucin de la cantidad y tamao de las heridas por grupo de tratamiento no se observaron diferencias significativas, sin embargo en el grupo Placebo las lesiones fueron algo ms grandes, lo cual hace pensar en la posibilidad de que exista un sesgo en los datos.

Figura 2 Cantidad y tamao de las lesiones bucales por grupo de tratamiento. P Placebo MR extracto de R. mangle Antes de los 7 das de evolucin curaron 90% de los pacientes tratados con CIKRON y 75% de los tratados con el placebo, aunque esta diferencia no fue significativa, ver figura 3.

201

MANIFESTACIONES CLNICAS DISAUTONMICAS EN PACIENTES DE ATAXIA ESPINOCEREBELOSA TIPO 2.

Figura 3. Porciento de pacientes curados despus de una semana de tratamiento con CIKRON o placebo. Tratamientos con antimicrobianos y corticoides han mostrado ser eficaces en el tratamiento de esta afeccin, sin embargo o han mostrado efectos adversos o estos no han 8 sido evaluados correctamente . A pesar de las acciones 6 beneficiosas descritas para los polifenoles en general y el 5, 9 extracto de R. Mangle en particular sobre las heridas por sus efectos antinflamatorio, analgsico, acelerador de la curacin, antibacteriano, antiviral y antioxidante, no fue posible demostrar un efecto beneficioso en este experimento. Aunque es de notar que hubo una tendencia a provocar una curacin ms rpida, sin embargo el control clnico semanal es demasiado grande, ya que la mayora de las aftas curaron antes de los siete das, por otra parte hubo otras observaciones que no medimos, como que los pacientes tratados con CIKRON refirieron tener un marcado alivio del dolor. CONCLUSIONES Continuarse evaluando este fitomedicamento en las lesiones ulceradas y vesculas ampolladas de la mucosa oral. Las evaluaciones clnicas deben ser realizadas con intervalos no menores de 2 das. Evaluar otros sntomas como el dolor y la incapacidad que se provoca.BILIOGRAFIA Bulnes CA, Fernndez O, Navarro D, Marrero E, Rueda D, Figueroa O, Melchor G, Proenza, T. (2001) Rev Salud Anim. 23: 102-108. Figueroa O, Figueredo JM, Rodrguez A, Prez P. (1995). Rev. Salud Anim. 17: 97-101. Figueredo JM, Snchez LM, Melchor G, Coronado G. (1996). Rev. Salud Anim. 17: 101-103. Gutirrez M, Figueredo JM, Snchez LM, Vzquez G, Cueto JS, Rodrguez JL, Espinosa A. (1996). Informe Tcnico Divisin de Investigacin y Desarrollo de Medicamentos CENSA. Presentado a publicacin Snchez LM, Melchor G, Ginorio C, Armenteros M, Alfonso HA, Prez P, Rodrguez A, Fras L, Bulnes C, Feraud D, Garca C. (1993). VIII Forum Nac. de Cien. y Tc. Academia de Ciencias de Cuba. C. de La Habana. Scalbert, A. Phytochemistry. 1991;30:3875. Ship JA. (1996). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.. 81:141-7. Barrons RW. (2001) Am J Health-Syst Pharm 58(1):41-53 Fernndez O, Capdevila JZ, Dalla G, Melchor G. (2001) Fitoterapia en prensa.

Gilberto Snchez Cruz, Luis Velzquez Prez, Ricardo Hechavarra Pupo, Nieves Santos Falcn, Carlos A. Leyva Proenza. Clnica Cubana para la Investigacin y Rehabilitacin de las Ataxias Hereditarias (CIRAH). Correspondencia: Dr. Gilberto Snchez Cruz. Clnica Cubana de Ataxia. Carretera Central (Va Habana), Km 5. Reparto Edecio Prez. Holgun. CP 80100. Cuba. Telfono (53)(24)424090. E-mail: ataxia@cristal.hlg.sld.cu.
RESUMEN Introduccin: Las manifestaciones disautonmicas son todos aquellos sntomas o signos clnicos que se derivan de un funcionamiento anmalo del Sistema Nervioso Autnomo. Objetivo: Identificar manifestaciones clnicas relacionadas con disautonomas en el paciente de Ataxia Espinocerebelosa tipo 2. Pacientes y mtodos: Se realiz un estudio de serie de casos en 51 de stos enfermos con discapacidad utilizando los mtodos de la evaluacin clnica. Resultados: El 100% de la muestra present al menos una manifestacin disautonmica perifrica: trastornos vasomotores en el 100%, viscerales en el 95.2%, glandular exocrino en el 71.4% y nutritivo tisular perifrico en el 87.5%. Tambin en el 100% de los enfermos estudiados se detectaron manifestaciones disautonmicas centrales dadas por un sndrome con predominio de caquexia asociada a bulimia, trastornos del sueo, disregulacin de la sed y temperatura corporal. Conclusiones. En los enfermos de Ataxia Espinocerebelosa Hereditaria tipo 2 con discapacidad severa se detect afectacin del Sistema Nervioso Central y Perifrico regulador de la funcin autnoma. Palabras Claves: Ataxia Espinocerebelosa tipo 2. Ataxia Hereditaria. Manifestaciones neurovegetativas. Disautonomas. Palabras de cabecera: Ataxia cubana (SCA 2) y disautonomas. INTRODUCCION Las Enfermedades Heredodegenerativas Espinocerebelosas conforman un conjunto de entidades cuyo rasgo nosolgico mejor definido en la actualidad es su carcter hereditario autosmico dominante, recesivo o ligado al cromosoma X, pudindose observar casos espordicos [1]. La provincia cubana de Holgun constituye la regin que mayor tasa de prevalencia de ataxias hereditarias presenta a nivel mundial (43.0 por cada 100 mil habitantes) [2], representada predominantemente por el tipo SCA2 segn la clasificacin molecular (SCA2, del ingls Spinocerebellar Ataxia type 2), caracterizada por un patrn de herencia autosmica dominante que se asocia al fenmeno de la anticipacin gentica [3]; las alteraciones electrofisiolgicas publicadas por Velzquez et al en 1998 [4] junto a previas descripciones [5] dejaron bien establecida la asociacin de lesiones neurolgicas centrales y perifricas somticas tanto motoras como sensitivas en la SCA2 cubana; pero nunca se

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ha hecho referencia por autor alguno, sobre el estado funcional del Sistema Nervioso Autnomo (SNA) en este tipo de ataxia, por lo que basado en la publicacin de disautonomas en otros tipos de ataxias hereditarias y varias enfermedades neurodegenerativas [6], adems de la atribucin al cerebelo de funciones reguladoras sobre el SNA [41], es que nos motivamos a realizar este estudio bajo la hiptesis de la posible existencia de manifestaciones disautonmicas en la SCA2, lo que abrir el camino para futuros ensayos teraputicos. PACIENTES Y METODOS Pacientes Estudiados: Fueron estudiados 21 enfermos de SCA2, sin otra patologa asociada, con discapacidad severa (confinados a la cama o silla de ruedas); compuesta por 12 varones y 9 mujeres, con edades comprendidas entre 25 y 94 aos (promedio de 58.1 aos), con un tiempo promedio de 24,3 aos de evolucin y del estadio actual de invalidez severa entre 3 y 29 aos (promedio de 11.8 aos). Estudio realizado: En todos los casos se realiz un minucioso interrogatorio clnico a los pacientes investigados y sus familiares, adems de un examen fsico completo y detallado, lo que permiti identificar, clnicamente, la presencia de sntomas o signos localizados en cualquier lugar del organismo y a la vez diferenciar las alteraciones encontradas de otras causas no disautonmicas. Al excluir otra posible causa de las diferentes manifestaciones encontradas, se consider como disautonoma diferentes variables [7]. RESULTADOS En el 100% de la serie se identific alguna manifestacin disautonmica de tipo perifrico y tambin central; superponindose en el total de ellos dos o ms manifestaciones a la vez, ya fuese entre ambos o del mismo grupo. Dentro del grupo de las manifestaciones disautonmicas perifricas predominaron los trastornos vasomotores, detectados en el 100% de la muestra, siendo el ortostatismo positivo el hallazgo ms frecuente (en el 95%), detectndose otros como extremidades fras (61.9%), extremidades plidas (57,1%), fenmeno de Raynaud (23,8%), acrocianosis (14,2%) y libedo reticularis (9,5%). Los trastornos viscerales se encontraron en el 95.2% de los investigados. La disfuncin secretora de las glndulas exocrinas se constat en el 71.4%, fundamentalmente el aumento lagrimal (52,3%); siendo insignificantes las pupilares (19.0 %). La nutricin tisular perifrica (piel y faneras) se constat alterada en el 85.7%, predominando la piel fina (71,4%) y frgil (47,6%). Llamativamente, en el 100% de la serie investigada se identific al menos una manifestacin clnica relacionada con una disfuncin neurovegetativa central, caracterizada por un cuadro de caquexia (80,9%) asociada con bulimia extrema (85,7%) y trastornos en la regulacin de la sed y la temperatura corporal. DISCUSIN Velzquez et al encontraron alteraciones electrofisiolgicas en los nervios sensitivos perifricos de enfermos de SCA2 desde estadios presintomticos hasta etapas clnicas avanzadas de la enfermedad, permitiendo identificar fases evolutivas de sta [4]. Estas caractersticas fenotpicas demuestran la existencia de alteraciones neurolgicas somticas tanto motoras como sensitivas, dependientes posiblemente de lesiones anatmicas existentes en las porciones centrales y perifricas del sistema nervioso somtico; pero nunca se ha investigado la presencia o no de manifestaciones clnicas en esta enfermedad relacionadas con una afectacin del SNA.

El SNA es el encargado de regir las funciones automticas (vegetativas) del organismo, fundamentalmente las de tipo visceral, secretor glandular exocrino, vasomotoras y otras de las que depende la supervivencia del organismo (regulacin del ritmo sueo-vigilia, de la temperatura corporal, del apetito-saciedad, de la conservacin del peso corporal, de la ingestin y manejo corporal de los lquidos), entre otras [8]; Manifestacionesdisautonmicas perifricas en la SCA2: como se expuso en los resultados, la totalidad de los enfermos investigados present al menos una manifestacin clnica relacionada con una disautonoma perifrica, cifra superior a la encontrada en otras enfermedades neurodegenerativas [9]; el ortostatismo positivo fu la manifestacin que con mayor frecuencia se detect, coincidiendo con el planteamiento de que ste constituye el dato clnico ms fidedigno de disautonoma [10], no obstante con cifras muy superiores a las detectadas en otras enfermedades de este tipo. La constipacin, incontinencia urinaria y vesical fueron los elementos viscerales ms representativos coincidiendo con los hallazgos de otros autores en este grupo de enfermedades (no SCA2) [11], los trastornos cardiacos del ritmo y la conduccin elctrica no coincidieron con los encontrados en algunas patologas neurodegenerativas [12], pues se detectaron cifras inferiores y algunas de ellas como los trastornos del ritmo y la conduccin elctrica cardiaca no fueron diagnosticadas, influenciado posiblemente por la no realizacin de estudios electrocardiogrficos. La afectacin del componente nutritivo tisular perifrico se manifest fundamentalmente a nivel de la piel, con similares resultados a los presentados en otras de stas patologas [11]; valorando el componente autonmico responsable de la secrecin glandular exocrina encontramos una proporcin de enfermos con anhidrosis e hiposalivacin similar a otros estudios en diferentes disautonomas [12], pero paradjicamente predominaron los enfermos con exceso en la produccin lagrimal, posiblemente por encontrarse en una fase de disfuncin irritativa (hiperfuncional de las fibras perifricas postganglionares fina (mielnicas o no) que inervan estas glndulas las que quizs en una segunda fase ms tarda que la esperada para el resto de los rganos lleguen al componente afuncional. Manifestaciones disautonmicas centrales en la SCA2: tambin al menos una de ellas fue detectada en cada enfermo estudiado, superando los resultados encontrados en otras manifestaciones neurodegenerativas [13], predomin el trastorno del apetito con una bulimia posiblemente compensadora al estado de emaciacin del organismo que lleva finalmente a la caquexia, ambas con cifras muy superiores a las reportadas en cualquiera de estas enfermedades. El insomnio fue el principal trastorno del sueo encontrado, con cifras similares a las que se publican para estos tipos de neurodegeneraciones [14], pudiendo por una parte ser de causa disautonmica (reforzado por la asociacin con parasomnias) y por otra de causa psicolgica derivado de las propias caractersticas de una enfermedad crnica invalidante. Los trastornos de la sed y de la regulacin de la temperatura corporal se presentaron en menor proporcin, con cifras similares a las detectadas en otras patologas neurodegenerativas [9]. Es evidente que en la SCA2 cubana a medida que avanza la afectacin neurolgica somtica motora o sensitiva y que se establece una discapacidad funcional severa, se asocian manifestaciones sintomatosignolgicas derivadas de una alteracin en el funcionamiento del SNA, tambin incrementndose su intensidad pararelamente al empeoramiento disfuncional somtico, al parecer sin guardar relacin con el tiempo de evolucin de la enfermedad; pudindose localizar en uno o varios rganos y sistemas, producidas probablemente por alteraciones orgnicas

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(anatomopatolgicas) o simplemente funcionales de las porciones neurolgicas centrales o perifricas encargadas del funcionamiento ntegro del SNA. Estos desarreglos indudablemente disminuyen an mas la calidad de vida e incrementan el sufrimiento de estos enfermos, posiblemente pudiendo ser causa directa o indirecta de muerte en algunos de ellos, como sucede en la ataxia descrita por Friedreich y otras patologas neurolgicas en las que existen manifestaciones disautonmicas [6,7,9,13]. Las alteraciones encontradas en este estudio, junto a las ya publicadas por otros autores [4], nos permiten ampliar la descripcin fenotpica de esta entidad nosolgica y plantear como conclusin que en la SCA2 existe un Sndrome disautonmico perifrico dado fundamentalmente por trastornos de la motilidad y evacuacin digestiva-urinaria, llevando finalmente a la prdida del control esfinteriano anal y vesical , adems de disfuncin en la secrecin de las glndulas exocrinas, de la regulacin vasomotora con alteracin de los barorreceptores y vasos sanguneos de diferentes calibres, tambin existiendo anomalas en la nutricin tisular; un sndrome disautonmico central es parte de dicho cuadro (dado por trastornos en la regulacin del apetito, la sed, el sueo, la temperatura y el peso corporal) el que puede relacionarse con lesiones a nivel del hipotlamo, sin descartar la localizacin posible en determinadas reas de la corteza cerebral al tenerse en cuenta su papel regulador en las funciones autnomas de estas sobre el hipotlamo. BIBLIOGRAFIA Layzer RB. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso: Ataxias cerebelosas hereditarias y trastornos relacionados. En Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Tratado de Medicina Interna. Mxico : Ed. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 2368-70. Velzquez PL, Garca R, Santos FN, Paneque HN, Medina HE, Hechavarra R. Ataxias Hereditarias en Cuba. Caractersticas histricas, epidemiolgicas, clnicas, electrofisiolgicas y de neurologa cuantitativa. Rev Neurol 2001; 32(1): 71-6. Sanpei K, Takano H, Igarashi S, Sato T, Oyake M, Sasaki H, et al. Identification of the spinocerebellar ataxia type 2 gene using a direct identification of repeat expansion and cloning technique, DIRECT. Nature Gene 1996; 14: 27784. Velzquez PL, Medina HE. Evaluacin neurofisiolgica en pacientes afectados por ataxia espinocerebelosa tipo 2. Rev Neurol 1998; 27(160): 921-26. Velzquez PL, De la Hoz OJ, Prez GR, Hechavarra PR, Herrera DM. Evaluacin cuantitativa de los trastornos de la coordinacin en pacientes con ataxia espinocerebelosa tipo 2 Cubana. Rev Neurol 2001; 32(7): 601-06. Plazzi G, Cortelli P, Montagna P. REM sleep behavior disorder differentites pure autonomic failure from multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Neursurg Psychiatry 1998; 64: 683-5. Saper CB. Trastornos autnomos y su tratamiento. En Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Tratado de Medicina Interna. Mxico: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 231725. Gilman S, Low PA, Quinn N. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neural Sci 1999; 163: 94-8. Consensus Statement on the definition of Orthostatic hypotension, pureautonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996; 46: 1470. Physiological mechanisms in regulation of blood pressure fast frecuency variations. Japundzic-Zigon N. Clin Expert Hypertens 1998; 20: 359-88.

Kaufmann H, Oribe E, Miller M. Hypotension-induced vasopressin release distinguishes between pure autonomic failure and multiple system atrophy with autonomic failure. Neurology 1992; 42: 590-3. Low PA, Bannister R. Multiple system atrophy and pure autonomic failure. En Low PA, ed.Clinical Autonomic Disorders. Philadelphia: Ed. Lippincot- Raven; 1997. p.55575. Benarroch EE, Chang LF. Central autonomic disorders. J Clin Neurophysiol 1993; 10: 39-50. Plum F. Trastornos del sueo y despertar. En Bennett JC, Plum F, eds. Cecil Tratado de Medicina Interna. Mxico: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p.2288-91.

ALGUNOS INDICADORES DE ESTRS OXIDATIVO EN NIOS DIABTICOS

Sonia Claps Hernndez*, Daisy Armas Castillo* , Deysi Snchez Picuoto**, Maritza Lemani Prez, Ileana Mrquez**, Maria del Carmen Valds Alonso++, Dariel Daz Arce ***, Mirta Companioni Vzquez***, Cristina Battes Lanz* *Instituto de Ciencias Bsicas y Preclnicas Victoria de Girn, **Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez, Hospital peditrico de centro habana, **Hospital del Internado Celia Snchez Manduley de Tarar. ***Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas. Ciudad Habana, Cuba. E-mail: sclapes@giron.sld.cu
INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus es un sndrome crnico no transmisible que afecta alrededor de 120 millones de personas en el mundo. El 80 % de los diabticos son adultos no insulino dependientes. La prevalencia de la diabetes en la infancia en Amrica Latina es de 3 por cada 100000 nios, en su mayora insulino dependientes. Los pases escandinavos son los que presentan mayores cifras de prevalencia en la infancia con 42,9/100000. En Cuba la prevalencia es de 2,3. La aparicin de la Diabetes Mellitus en los primeros aos de la vida, representa un grave problema por lo difcil que es mantener bajo control metablico a los nios. Por ello es necesario ejecutar una estrategia adecuada basada en un estilo de vida que incluya ejercicios fsicos sistemticos y una dieta hipocalrica pero fragmentada durante el da. A esto se suma un tratamiento dirigido a mantener el control glicmico bien ajustado. Numerosos estudios han relacionado la diabetes con el estado conocido como estrs oxidativo en el cual las defensas antioxidantes celulares son superadas por la produccin de especies reactivas. La elevacin sostenida de la glucosa en sangre conduce al incremento en la actividad de varias reacciones involucradas en procesos metablicos donde se generan metabolitos intermediarios que tienen accin pro-oxidante. La glicosilacin no enzimtica de protenas es uno de los eventos que parecen tener mayor peso en el dao que trasciende de las clulas a rganos y 1 sistemas . La elevacin de especies reactivas circulantes provoca que las molculas ms importantes para la vida sean blanco de reacciones oxidativas. Por esta va se elevan

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las concentraciones de lpidos peroxidados, grupos carbonilo y bases daadas. Tambin ha sido motivo de investigacin la participacin de las ERO en el sndrome diabtico. Estudios en clulas beta de islotes de Langerhans y en animales han sugerido que los radicales libres pudieran ser los responsables de la destruccin de las clulas de los islotes pancreticos contribuyendo a la etiopatogenia de la enfermedad. Las clulas pancreticas poseen bajos niveles de Mn SOD y ms bajos an los niveles de expresin de GPx, por lo que 2 estn ms expuestas a la accin de los radicales libres . El nmero de estudios que relacionan el estrs oxidativo y la diabetes en la infancia no es muy abundante en el mundo, tampoco lo es en nuestro pas. El inters de esta temtica y la necesidad de conocer los valores que alcanzan las variables que se usan como indicadores de estrs oxidativo, ha motivado la realizacin de este trabajo. Debe ser til para los especialistas conocer como se comportan estos indicadores en una muestra de nios y adolescentes diabticos. A partir del anlisis de estos resultados pudiera elaborarse una estrategia teraputica que comprenda la indicacin de antioxidantes especficos en los pacientes que as lo requieran. La administracin de antioxidantes a los pacientes diabticos puede ya considerarse una prctica en el mundo aunque no en nuestro pas. La dosis adecuada es difcil de ajustar, pero los resultados en los estudios a largo plazo han indicado que en los pacientes diabticos se retarda la aparicin de algunas complicaciones y mejora incluso hasta el control 3 metablico . OBJETIVOS 1. Estimar los valores que alcanzan algunos indicadores de estrs oxidativo en nios y adolescentes con Diabetes Mellitus Insulino Dependiente. 2. Determinar si existe asociacin entre el grado de control metablico y los niveles de estrs oxidativo. 3. Comparar los indicadores de dao a biomolculas especficas con los niveles de antioxidantes determinados. MATERIALES Y MTODOS Se estudiaron 30 nios diabticos en edades comprendidas entre 5 y 15 aos procedentes de los hospitales peditricos de la capital y el centro interno de Tarar . Un total de 36 nios sanos que acudieron a estudios por ciruga menor paticiparon como controles. Se estudiaron los niveles de tres antioxidantes y el dao a dos biomolculas. Las enzimas antioxidantes Superxido Dismutasa,(SOD), Catalasa (CAT) y el Glutatin reducido (GSH) en plasma y el dao a las biomolculas protenas y Lpidos a travs de las tcnicas del Malonildialdehdo(MDA) y determinacin de grupos carbonilo (Pox) RESULTADOS En la tabla # 1 se muestran los valores promedio de las variables estudiadas. Result significativa la diferencia numrica de los valores que muestran la actividad de las enzimas Catalasa y S.O.D entre los grupos control y diabticos. Tambin fue de significacin las diferencia de valores en las determinaciones de las protenas oxidadas y el glutatin reducido. A pesar de ser menor el valor promedio del MDA en el grupo control esta diferencia no se puede estimar desde el punto de vista estadstico. Una correlacin negativa y de valor apreciable se observa entre los valores de MDA y GSH en ambos grupos (0,53 para los diabticos y 0,45 para los controles). Buena correlacin se puede distinguir al analizar el comportamiento de los niveles de actividad de la enzima S.O.D. con respecto a la concentracin de grupos carbonilo, donde al aumentar la actividad de la S.O.D. disminuyen los valores de las

protenas oxidadas estudiada (r= -0,37).

en la muestra de nios diabticos

TABLA # 1 RESULTADOS DE LOS INDICADORES BIOQUMICOS ESTUDIADOS. INDICADORES DIABETICOS CONTROL ** MDA 1,411,44 1,02 1,31 * CATALASA 38,2610,14 55,0047,6 S.O.D. 2,213,58 12,8910,8 GSH 0,100,05 0,160,09 Pox 0,970,65 0,820,61 DISCUSIN Y CONCLUSIONES El grupo de nios diabticos posee diferentes los tres indicadores asociados con el estado de los antioxidantes al compararlo con el grupo control. En cuanto a los niveles de dao a protenas y lpidos no difieren significativamente entre los dos grupos, aunque existe una tendencia al aumento en el grupo de los diabticos que no llega a ser estadsticamente considerable. La disminucin de la actividad de la enzima catalasa puede estar dada por el hecho de que la enzima S.O.D. tiene tambin ms baja actividad en este grupo. Esta ltima es la encargada de convertir el radical superxido por una reaccin de dismutacin en H2O2 y O2 molecular, su alta constante especfica de velocidad hace que se acumulen 4 altas concentraciones de H2O2. . Como se ha discutido 5 ampliamente en varios trabajos al acumularse esta sustancia se activa la enzima Catalasa por ser insuficiente la accin que la otra enzima encargada de la eliminacin de perxidos puede ejercer para mantener los niveles adecuados de esta especie reactiva. Al disminuir la act. de la S.O.D., se acumulan cantidades de radical superxido y la conversin de estos a perxidos tiene lugar a una velocidad 5 10 veces menor. Altas concentraciones de radical 6 superxido inhiben a la enzima catalasa La disminucin en la actividad de la S.O.D. puede explicarse por la glicosilacin de protenas que afecta entre otras a esta enzima7. La glicosilacin de protenas es un suceso que acontece en el paciente diabtico. De hecho hay autores que definen a la diabetes desde el punto de vista qumico como una enfermedad en que se produce una glicosilacin acelerada del colgeno y otras protenas cuyo recambio es lento. Existen numerosas publicaciones que sustentan este planteamiento8 y no es de extraar que una enzima como la Cu- Zn SOD cuya localizacin es intraeritrocitaria sea un blanco ideal para este evento en los pacientes diabticos. Cuando la enzima se glicosila la actividad puede disminuir hasta en un 60% .Los valores de actividad disminuida encontrados por nosotros estn en correspondencia con lo hallado por otros autores9. La desviacin estndar de los valores de actividad de la enzima son altos si se comparan con el valor de las media en cada grupo. Otros autores han reportado altos valores de este indicador estadstico que se puede explicar por la gran variacin que existe en la poblacin sana de este indicador. La tcnica que hemos utilizado, aunque empleada por otros investigadores no es muy sensible por lo que en muchos casos el valor no se detecta, en cuyo caso consideramos que su valor es cero10. Los resultados en contrados a nivel sistmico en nuestro estudio coinciden con el de otros autores En este estudio podemos concluir que en los nios incluidos en la investigacin se movieron sus defensas antioxidantes de forma eficiente. Esto les permite proteger las biomolculas mas importantes para la vida de forma tal que los niveles de dao de las mismas no difieren de estos otros nios supuestamente sanos.

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BIBLIOGRAFA 1. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease. Ann. Rev. Nutr. 1996;16:33-50. 2. Burkart V.; Koike T.; Brenner H. H.; Oxygen radicals generated by the enzyme xanthine oxidase Iyse rat pancreatic islet cells in vitro. Diabetologa 1992: 35: 10281034. 3. Hartnett M. E.; Stratton R. D.; Browne R. W.; Rosner B. A.; Lanham R. J.; Armstrong D. Serum Markers of Oxidative Stress and Severity of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care; 2000:feb. Vol. 23:234-240. 4. Baynes J. W.; Thorpe S. R.; Role of the Maillard Reaction in Diabetes Mellitus and Diseases of Aging. Drugs &Aging. University of South Carolina, Columbia, USA. 1996; Aug: 9 (2): 69-77.(glicocosilacin) 5. Pieper GM, Jordan N, Dondlinger LA.: Peroxidative Stress in diabetic blood vessel. Diabetes 1995; 44:884-85. 6. Claps S.; Torres O.; Indicadores de Estrs Oxidativo en Pacientes Diabticos. Educacin Medica Continuada Schering Ecuatoriana C.A. 2000; abril; 66; 22-26. 7. Baynes J. W.; Thorpe S. R.; Role of the Maillard Reaction in Diabetes Mellitus and Diseases of Aging. Drugs &Aging. University of South Carolina, Columbia, USA. 1996; Aug: 9 (2): 69-77. 8. Thorpe SR, Baynes JW. Role of maillard reaction in diabetes mellitus and disease in aging. Drug and Aging 1996; 9(2): 69-77. 9. Vessby J.; Basu S.; Mohsen R.; Vessby B. Oxidative Stress and antioxidant status in type I diabetes mellitus. Journal of internal medicine. 2002: 251: 69-76 10. Marklund, S. y Marklund, G. Involvement of the superoxide anion radical in autoxidation of pirogallol as a convenient assay for superoxide dismutase. Eur. J. Biochem. 1974; 47: 469-474.

de modo dependiente de la dosis. El D-003 (10 mg/d) inhibi la AP inducida por AA 0.75 mM de un 60.4 % a un 21.0 % y la inducida por AA 1.5 mM de un 61.5 % a un 26.8 %. La dosis de 20 mg/d redujo la AP por AA 0.75 mM de un 57.2 % a un 11.2 % y la inducida por AA 1.5 mM de un 65.1 % a un 21.6%. Este efecto fue parcialmente reversible tras el lavado, observndose una persistencia parcial de la inhibicin. El D-003 a 10 y 20 mg/d inhibi significativa y reversiblemente, pero de modo moderado, la AP inducida por colgeno 1 g/ml, efecto que no result dosis dependiente. Paradjicamente, el D-003 no inhibi significativamente la AP inducida por colgeno 0.75 1 g/ml. El D-003 administrado a 5 mg/d no inhibi la AP inducida por AA o colgeno y a ninguna de las dosis ensayadas modific la AP inducida por ADP. El tratamiento no afect el tiempo de coagulacin. El D-003 no modific los niveles de colesterol total (CT) y triglicridos, lo que era esperado por la corta duracin del tratamiento. Sin embargo, el D-003 a 10 y 20 mg/d increment marcada y significativamente (p < 0.05) el colesterol transportado por lipoprotenas de alta densidad (HDL-C) en un 20 %, aproximadamente, efecto que no result dosis dependiente. En consecuencia, en el grupo de 20 mg/d los valores del colesterol transportado por las lipoprotenas de baja densidad (LDL) descendi significativamente (p < 0.05). Los efectos sobre las HDL-C fueron reversibles despus del lavado, si bien los valores de LDL-C se mantuvieron reducidos respecto a los basales. El tratamiento no afect ningn indicador de seguridad. En el grupo placebo ningn parmetro se modific significativamente.

EFECTO DEL D003 SOBRE LA AGREGACIN PLAQUETARIA EN VOLUNTARIOS SANOS

LOURDES ARRUZAZABALA; VIVIAN MOLINA; DAISY CARBAJAL, ROSA MS. CENTRO DE PRODUCTOS NATURALES. CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES CIENTFICAS
RESUMEN El D-003 es una mezcla de cidos alifticos superiores purificada de la cera de la caa de azcar con efectos antiagregantes plaquetarios e hipocolesterolemizantes demostrados experimentalmente. El presente estudio se realiz con el objetivo de investigar los efectos del D-003 sobre la agregacin plaquetaria (AP) en voluntarios sanos, as como la posible reversibilidad de estos efectos. El presente estudio Fase I aleatorizado, a simple ciegas y controlado con placebo incluy 41 sujetos sanos de ambos sexos y edades entre 20 y 55 aos que se distribuyeron aleatoriamente (1/3) en 4 grupos: un grupo placebo y 3 tratados con D-003 (5, 10 y 20 mg/d). En l se investigaron los efectos del D-003 administrado una vez al da durante 10 das sobre la AP inducida por cido araquidnico (AA) 0.75 y 1.5 mM, por colgeno 0.5 y 1 g/mL y por ADP 1 y 2 M, as como su posible reversibilidad tras una etapa de 7 das de lavado. Todos los grupos presentaron caractersticas basales similares, lo que avala su homogeneidad. El D-003 inhibi marcada y significativamente la AP inducida por AA

RECURSOS DE INFORMACION EN INTERNET RELACIONADOS CON LA FARMACOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS.
Lic. Maria Emilia Victores Palenzuela; Lic. Anabel Baos Bentez ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA. CARRETERA PANAMERICANA, SANTA FE, PLAYA, CIUDAD HABANA,CUBA
INTRODUCCION La informacin como recurso deviene, en la sociedad actual, factor primordial de xito de cualquier organizacin. No se concibe organizacin moderna sin un adecuado tratamiento de la informacin en el mundo del conocimiento y del desarrollo cientfico. Diseminar informacin es enviarla a los usuarios que la requieren. Hacerlo selectivamente es enviarla a cada usuario con lo forma y los contenidos que se adaptan a su perfil, sus intereses y sus necesidades. El Centro de Informacin Mdica de la Escuela Latinoamericana de Medicina creado con el propsito de gestionar la informacin necesaria para satisfacer las demandas de usuarios: mdicos, profesores, investigadores, estudiantes y todo el personal paramdico de la Institucin brinda apoyo informativo a la actividad docente investigativa as como aplicar las nuevas tecnologas que nos permitan brindar productos y servicios de alto valor. Convertir a la Institucin en un Centro de excelencia acadmica.

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Con este trabajo se pone a disposicin de especialistas en farmacologa y otras especialidades afines una herramienta de informacin capaz de localizar aquellos sitios que traten temas relacionados con medicamentos para los diferentes tipos de enfermedades. Se muestran sitios con informacin especializada con relacin a dos tipos de patologas: Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial. MATERIAL Y METODO. Para este trabajo accedimos por Internet e Infomed a un total de 40 sitios relacionados con la temtica que se trata; resultando un 90 % sitios de gran utilidad para el estudio que se realiza. Se cre un espacio en el sitio Web del Centro de Informacin para poner a disposicin de los usuarios las direcciones de los sitios encontrados con el objetivo de minimizar el tiempo de localizacin de la informacin.

RESULTADOS. Generalmente los usuarios del Centro de Informacin Mdica no disponen del tiempo necesario para investigar por medio de la navegacin por Internet. Pudimos comprobar que sobre el tema de Farmacologa existe gran cantidad de literatura pero existe tambin el fenmeno de infoxificacin , el cual es nuestro objetivo reducir y hacer llegar a nuestros usuarios la informacin pertinente y actualizada. CONCLUSIONES. Pudimos comprobar por medio de recursos electrnicos la concurrencia de literatura sobre el tema de los medicamentos, accedimos a diferentes bases de datos para realizar un estudio sobre los tratamientos ms actuales de la diabetes mellitus y la hipertensin arterial lo que nos permiti realizar una diseminacin selectiva de la informacin referente al tema que nos ocupa. Brindar a especialistas en Farmacologa la posibilidad de acceder de forma rpida a la informacin pertinente as como minimizar el tiempo de localizacin de la informacin. Pudimos comprobar que el 90 % de los sitios localizados brindan informacin actualizada y permiten acceder al texto completo de la mayora de las referencias bibliogrficas que contienen. BIBLIOGRAFA 1. Alejandra. Diseminacin Selectiva de la Informacin. http://alejandra.hacer.ula.ve/demos/subDSI.html 2. Ibaez-Torales. Farmacologa de la Hipertensin Arterial http://med.unne.edu.ar/farmacologa.. 3. La Diabetes. Insulina Inhalada como tratamiento. http://www.ciudadfutura.com/diabetes/index.html. 4. Medicamentos para las personas con Diabetes. NIH. Publication No 02-4222S. Abril 2002. http://www.niddk.nih.gov/index.html. 5. Manual Gua para Personas con Diabetes.Medicamentos orales. http://www.umassmed.edu/diabeteshadbook

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