Anatoma funcional de la pelvis femenina

CAPTULO

Dr. Santos Guzmn Lpez Dr. Oscar Vidal Gutirrez

La pelvis es la parte inferior del tronco. La cavidad pelviana y la abdominal se continan a travs del estrecho superior de la pelvis. La cavidad pelviana es limitada por debajo con el diafragma pelviano que forma el suelo de la pelvis y por arriba, por el permetro del estrecho superior de la pelvis; se extiende lateralmente desde el borde superior de la snsis del pubis por delante, hasta el promontorio del sacro, por detrs (Figura 2.1). La pelvis se divide en la pelvis mayor (falsa), que forma parte de la cavidad abdominal propiamente dicha y la pelvis menor (verdadera, obsttrica o pelviana). La pelvis mayor est comprendida entre las fosas iliacas, situadas

por encima del estrecho superior de la pelvis. La pelvis menor se localiza por debajo del estrecho superior y tiene importancia ginecolgica y obsttrica por ser el canal del parto (2). Existen cuatro tipos de pelvis sea: antropoide (24%) y platipeloide (2%) que son ms frecuentes en el varn, y la androide (33%) y ginecoide (41%) que son ms comunes en la mujer (Figura 2.2). La pelvis femenina es ms ancha y delgada y tiene un estrecho superior e inferior ms grande. Sus caractersticas distintivas son: huesos iliacos ms separados debido a una

Figura 2.1. Muestra un corte sagital de la pelvis femenina

Ovario

tero

Vejiga

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Figura 2.2. Muestra un esquema de la pelvis sea

Promontorio sacro Sacro

Snfisis pbica

Agujero obturado

mayor anchura del sacro, las tuberosidades isquiticas tienen una mayor separacin porque el arco del pubis es ms ancho, el sacro es menos curvo y los agujeros obturados son ovales (6). El contenido de la pelvis femenina incluye: recto, urteres, vejiga, uretra femenina, ovarios, trompa uterina y tero.

posterosuperior del cuerpo del pubis. La uretra se localiza en el ngulo inferior del trgono de la vejiga, mientras los urteres desembocan de forma oblicua en los ngulos externos. El peritoneo pasa desde la unin del crviz y el cuerpo del tero, a la cara superior de la vejiga, formando el fondo de saco de Douglas (bolsa terovesical). Su irrigacin depende de ramas vesicales superior, media e inferior de la arteria iliaca interna (arteria hipogstrica). La uretra femenina es un tubo corto de 3 a 5 cm de largo. Se inicia en el ngulo inferior del trgono de la vejiga y su desembocadura se localiza en el vestbulo vaginal por detrs del cltoris y por delante de la abertura vaginal. Se le pueden considerar una porcin plvica y otra perineal de acuerdo a si se localiza por arriba o por abajo del diafragma urogenital (4).

u RGANOS INTRAPLVICOS
El recto se inicia a nivel de la tercera vrtebra sacra y se encuentra cubierto de peritoneo en forma parcial. En el tercio superior, lo cubre por delante y en las caras laterales, mientras que en el tercio medio slo se observa por delante; en el tercio inferior est descubierto. Termina en el conducto anal por delate del cccix (1). El urter llega a la pelvis por delante de la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva y se dirige hacia abajo por la pared externa de la pelvis hasta que a nivel de la espina citica cambia su trayectoria hacia adentro y adelante, pasa por detrs del ovario (forma parte del lecho ovrico) y de la arteria uterina hasta casi alcanzar el fondo lateral de la vagina. Se dirige hacia delante hasta alcanzar la base de la vejiga en los ngulos externos. La vejiga, saco muscular dilatable, localizado en la pelvis menor, se encuentra por delante del tero y vagina, y por detrs de la snsis del pubis (espacio de Retzius). Es un rgano que tiene forma de una pirmide triangular con la base orientada hacia atrs en el trgono y un vrtice que se continua con el uraco; se le consideran una cara superior, cubierta de peritoneo, y caras inferolaterales en relacin con la cara

u LIGAMENTOS
Los ligamentos anchos parten de la pared lateral de la pelvis y envuelven al tero, de esta forma dividen a la pelvis en un compartimiento anterior y otro posterior. En su borde libre se encuentran las trompas de Falopio, tambin contiene al ligamento redondo, a las arterias uterinas, nervios y linfticos. Del ngulo superoexterno del tero parten los ligamentos redondos que mantienen al tero en su posicin y que se dirigen a los labios mayores. El ovario posee ligamentos, el que lo une al tero se conoce como ligamento uteroovrico, existe otro llamado infundibuloplvico por el que entran los vasos ovricos y un mesoovario que lo une al borde libre del ligamento ancho (4).

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u RGANOS INTRAPLVICOS DEL APARATO REPRODUCTOR

El tero es un rgano muscular hueco que se encarga de contener y nutrir al embrin durante el embarazo y expulsar al feto al nal de su desarrollo. Tiene la forma de una pera, con un extremo superior conocido como fondo, una porcin media llamada cuerpo y otra inferior llamada cuello. Mide aproximadamente 7 cm de longitud y 3-4 cm de ancho en su porcin ms amplia, aunque estas dimensiones suelen ser mayores en la multpara. La cavidad uterina tiene forma triangular, en sus ngulos externos desembocan las trompas de Falopio y el vrtice se contina con el conducto cervical (2). La pared uterina consiste en una capa externa llamada peritoneo (perimetrio), una capa muscular media conocida como miometrio y una capa mucosa interna, el endometrio. El miometrio es la capa ms gruesa y est formada por bras de msculo liso que corren en todas direcciones, cuya contraccin produce el trabajo de parto ayudando a la expulsin del feto. El endometrio est formado por glndulas y otras clulas; se le consideran, una capa funcional que se descama y una capa basal que regenera a la capa funcional. El crvix tiene una forma cilndrica, su longitud es de 2.5 cm aproximadamente. Posee un conducto central, el conducto cervical, que presenta un oricio interno que comunica con el tero y otro externo, que se abre en la vagina (1). Las trompas de Falopio son conductos musculares que se encargan de transportar al ovocito a la cavidad uterina o a su encuentro con el espermatozoide. Se le consideran cuatro porciones: intramural, istmo, ampolla e infundbulo. Se localizan en el borde libre del ligamento ancho. Los ovarios son formaciones que se encargan de la produccin de las hormonas sexuales y de los gametos sexuales femeninos. Se encuentran por detrs y por debajo de la trompa de Falopio.

del mesosigmoide, despus se divide en ramas laterales que se anastomosan con los vasos hemorroidales medios e inferiores. La arteria iliaca interna o hipogstrica se origina de la arteria iliaca primitiva a nivel de la articulacin lumbosacra. Se dirige hacia abajo, en la pared lateral de la pelvis hasta alcanzar la espina citica mayor, para posteriormente dividirse en un tronco anterior y otro posterior. El tronco posterior da origen a tres ramas: la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria gltea superior. El tronco anterior da origen a ramos que pueden ser aprietales o viscerales. Los ramos aprietales son la arteria obturatriz, gltea inferior, pudenda interna; los ramos viscerales son la arteria umbilical, la arteria vesical superior, la hemorroidal media y la vaginal (4 , 6).

u INERVACIN DE LA CAVIDAD PLVICA

A nivel de la bifurcacin de la aorta se forman los plexos hipogstricos superiores o presacros que provienen de bras procedentes de los ganglios mesentricos inferiores y lumbares. Adems, existen un plexo hipogstrico medio y otro inferior. Se encuentran tambin plexos plvicos formados por bras nerviosas que proceden de ganglios sacros y bras originadas en los nervios viscerales plvicos. Estos nervios hipogstricos y plvicos se distribuyen en las vsceras plvicas proporcionndoles su inervacin simptica y parasimptica (5).

u CAMBIOS ANATOMO-FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Los estrgenos estimulan el crecimiento en el feto y en algunos de los rganos de la madre. El tero, los genitales externos y glndulas mamarias aumentan de tamao. Esta hormona tambin produce relajacin de los ligamentos plvicos, de modo que las articulaciones sacroiliacas se vuelven bastante ms exibles y la snsis del pubis adquiere elasticidad. Con estos cambios se facilita el paso del feto por el canal del parto (3). El cuerpo lteo y la placenta producen la hormona relaxina, la cual se ha visto que genera relajacin o elasticidad en la snsis del pubis de otros animales, pero no en la del ser humano. La progesterona aumenta la sensibilidad de los quimiorreceptores al dixido de carbono, esto aunado al efecto mecnico del tero sobre las vsceras abdominales, que en ltima instancia ejercen presin sobre el diafragma, provocan que la frecuencia respiratoria aumente y la respiracin se vuelva ms supercial. En algunos casos esta presin puede ser suciente para producir disnea (Tabla 2.1). Otro de los cambios observados es la reduccin de la motilidad intestinal causada por los esteroides del embarazo. En algunas ocasiones esto puede originar constipacin y estreimiento. El reujo gastroesofgico durante el embarazo

u IRRIGACIN DE LA CAVIDAD PLVICA

La mayor parte de la irrigacin del contenido de la pelvis proviene de ramas de la arteria iliaca interna o hipogstrica. Otra parte viene de ramas directas de la aorta: genitales y sacra media, y una ms, de la mesentrica inferior (hemorroidal superior). Las arterias ovricas son ramas directas de la aorta descendente abdominal. Para propsitos descriptivos se le considera una porcin abdominal y otra plvica. La porcin abdominal desciende de forma oblicua siguiendo el borde externo del msculo psoas y en relacin con el urter. Entran en la pelvis cruzando a la arteria iliaca primitiva (comn). La arteria ovrica alcanza el ovario a travs del ligamento infundivuloplvico, y se distribuyen en el mesoovario para irrigarlo. Se anastomosa ampliamente con ramas de la arteria uterina. La arteria hemorroidal superior, continuacin de la arteria mesentrica inferior, desciende a la pelvis entre las hojas

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Tabla 2.1. Muestra la accin de algunas hormonas sobre estructuras anatmicas

HORMONA Estrgenos EFECTO ANATMICO Crecimiento fetal y de los genitales externos de la madre. Relajacin de ligamentos plvicos. Aumento en la sensibilidad de los quimiorreceptores al dixido de carbono. Relajacin de ligamentos y snfisis pbica, pero no en el ser humano

Tabla 2.2. Muestra los efectos del crecimiento uterino sobre otras estructuras anatmicas
EFECTOS DEL CRECIMIENTO UTERINO Compresin sobre el estmago Compresin de la vasculatura plvica Compresin del diafragma Compresin de la vejiga

Progesterona Relaxina

puede ser explicado por la presin ejercida por el tero sobre el propio estmago. El crecimiento uterino puede causar una compresin de las arterias y venas de la pelvis, lo que interferiere con el retorno venoso causando hemorroides o vrices en las extremidades inferiores. El tero empuja las vsceras abdominales contra el dia-

fragma y entorpece la respiracin, por lo que la frecuencia respiratoria aumenta para compensar la profundidad del respiro, es decir, la respiracin se hace ms frecuente y supercial (3). El tero durante el embarazo ejerce presin sobre la vejiga urinaria reduciendo su capacidad, por lo que la miccin se vuelve ms frecuente; incluso algunas mujeres llegan a experimentar urgencia urinaria (7) (Tabla 2.2).

CONCLUSIN
Dentro del programa formativo de todo mdico gineco-obstetra, la anatoma funcional y descriptiva contribuye de forma importante para el entendimiento y anlisis de muchas patologias obsttricas y ginecolgicas. Por esta razn, a lo largo de este captulo, se han analizado de forma detallada las estructuras seas que participan en el trabajo de parto as como los diferentes tipos de pelvis que pueden estar involucrados. Se describieron los distintos rganos plvicos, as como ligamentos de sostn y se explic la anatoma del aparato reproductor femenino con su respectiva irrigacin, inervacin prevalente, con algunos de los procedimientos ginecolgicos ms frecuentes. Por ltimo se analizaron los cambios anatmicos que la mujer experimenta durante el embarazo, cubriendo de esta forma los concptos tericos que es preciso conocer, para entender y relacionar adecuadamente a la anatoma clnicapatolgica.

BIBLIOGRAFA
1. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatoma humana. Primera edicin. Ed. Interamericana, 1965. 2. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. Cuarta edicin. Lippincott Williams and Wilkins, 1999. 3. Saladin KS. Anatomy and physiology. Segunda edicin. McGraw-Hill, 2001.

4. Netter FH. Reproductive system. The CIBA collection of medical illustrations. Vol 2. Masson Salvat, 1984. 5. Clemente CD. Grays anatomy. 30a edicin. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985. 6. Snell RS. Anatoma clnica. Sexta edicin. McGraw Hill, 2000. 7. Van De Graaff K. Human anatomy. Quinta edicin. McGraw Hill, 2000.