CLASIFICACIN ANEMIAS MEGALOBLSTICAS A.

ANEMIAS POR DFICIT DE VITAMINA B12 (COBALAMINA)

1. POR APORTE ALIMENTARIO INSUFICIENTE. Vegetarianos, raro. 2. PRODUCCIN INSUFICIENTE DE FACTOR INTRNSECO. Anemia Perniciosa. Gastrectoma. Ausencia congnita del FI o Defecto Funcional del FI (raras) 3. ENFERMEDADES DEL LEON DISTAL. Esprue Tropical y No Tropical. Enteritis Regional. Reseccin Intestinal amplia Neoplasias y procesos grnulomatosos del leon distal. Sndrome de Imerslund (malbsorcin selectiva de cobalamina, rara)

L.A. Malgor. Farmacologa. Medicina. UNNE

CLASIFICACIN ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

4. FACTORES QUE COMPITEN CON LA COBALAMINA. Cestodos de D. Latum (Pases Escandinavos). Bacterias. Sndrome del asa ciega: estrecheces, divertculos, anastomosis, seudo obstruccin intestinal. 5. FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B 12: PAS, Colchicina, Neomicina 6. OTROS: xido Nitroso, Dficit de Transcobalamina II

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CLASIFICACIN ANEMIAS MEGALOBLSTICAS B. ANEMIAS POR POR DFICIT DE CIDO FLICO

1. APORTE INSUFICIENTE: Alcohlicos, adolescentes, nios. 2. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS: Embarazo, Lactancia, Neoplasias, Hematopoyesis incrementada (anemia hemoltica crnica), Hemodi lisis, Procesosexfoliativos crnicos de piel. 3. MAL ABSORCIN: Esprue Tropical y No Tropical. Por Frmacos: Fenitoina, Barbitricos, Etanol. 4. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CIDO FLICO: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Pentamidina, Trimetoprima.

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CLASIFICACIN ANEMIAS MEGALOBLSTICAS C. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS POR OTRAS CAUSAS

FRMACOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DEL ADN: Antagonistas de las Purinas (6 Mercaptopurina, Azatioprina). Antagonistas de la Pirimidina (5-Fluorouracilo). Otros: Procarbazina, Aciclovir, Zidovudina. OTROS: Orotiaciduria hereditaria (rara). De causa Desconocida: Anemia Megaloblstica Refractaria, del s ndrome de Di Guglielmo, Anemia Diseritropyetica.

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VITAMINA B12
REQUERIMIENTOS ALIMENTARIOS: 2,5 5,0 ug /dia DEPSITOS EN HGADO: 1 10 mg VITAMINA B12 EN PLASMA: 200 900 pg/ml. (150 660 pM ) FUENTES ALIMENTARIAS: Carnes, Vsceras, Hgado, Lcteos.

CIDO FLICO (FOLATOS)

REQUERIMIENTOS ALIMENTARIOS: 50 200 ug/da (Embarazadas: 400 ug/da) DEPSITOS EN HGADO : 5 20 mg FOLATOS EN PLASMA: 420 ng/ml (9 - 45 nM) FUENTES ALIMENTARIAS: Vegetales Verdes (cuidados con la coccin excesiva). Frutas.
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ROL DE LA VIT. B 12 EN LA SNTESIS Y REPLICACIN DEL DNA Metil THF Vit. B 12 (CianoCobalamina) Metilcobalamina Metionina Deoxiadenosil Cobalamina MetilMalonil CoA Succinil CoA (Extracelular) (Intracelular) Ac. Formimino Glutmico (FIGLU) Sntesis de Purinas y Primidinas Sntesis y Replicacin del DNA
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Homocisteina

ROL DEL CIDO FLICO EN LA SNTESIS Y REPLICACIN DEL DNA

Metil Vit B12 Metiltetrahidrofolato Vit B12 THF THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen) Deoxiuridina (d UMP) Timidina (d TMP)

SNTESIS DE DNA
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CINTICA DE LA VITAMINA B12 (Cianocobalamina)

Vit. B12 (Cianocobalamina)

Ingestin Se une a una protena transportadora salival y en estmago se une a una protena de fijacin R cido Clorhdrico y Proteasas Pancreticas digestivas Liberacin Vit B12 de las protenas de fijacin. Formacin de un complejo con el FACTOR INTRNSECO (FI) (Glucoproteina PM 59.000, producida por las clulas parietales gstricas) Unin a receptores especficos en clulas mucosas del leon Transporte a la circulacin sangunea (se requiere FI, bilis, y bicarbonato de sodio)

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CINTICA DE LA VITAMINA B12 (Cianocobalamina

En Plasma La Vit B12 se une a la Trascobalamina II, una globulina (Tambin Trascobalamina I y III de menor eficacia transportadora) Vit B12 se deposita rpidamente en hgado (90 % de la Vit B12 de los depsitos) Recambio o turnover diario : 0,5 a 8,0 ug/dia Vit. B12 en Plasma: 200 a 900 pg/ml

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FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

1. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA SNTESIS DEL ADN

Anlogos de las Purinas: 6-Tioguanina, Azatioprina, 6-Mercaptopurina. Anlogos de la Pirimidina: 5-Fluorouracilo, Arabinsido de Citosina. Otros: Procarbazina, Hidroxicabamida, Zidovudina (AZT)

2. ANTAGONISTAS DE LOS FOLATOS

Metotrexato (potente Inhibidor de la Dihidrofolato Reductasa) Pentamidina, Trimetoprima, Triamtireno, Pirimetamina (inhibidores dbiles de la Dihidrofolato Reducatasa).
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DFICIT DE VIT. B 12 (CIANOCOBALAMINA) Y DE CIDO FLICO

SNTOMAS CLNICOS: Disnea, palpitaciones, soplo sistlico, Angor, ICC, debilidad, palidez, ligero tinte ictrico. MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS: Anemia. Megaloblastos en sangre perifrica. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: Alteraciones en epitelios de rpida renovacin y alto ndice mittico. Glositis. Diarrea. Anorexia. Prdida de peso corporal. MANIFESTACIONES NEUROLGICAS: En Nervios perifricos, en Mdula espinal, y Cerebro: edema de neuronas mielnicas. Desmielinizacin progresiva. Degeneracin axonal. Muerte Neuronal. Sntomas: Parestesias en manos y pies. Debilidad y ataxia. Disminucin de reflejos tendinosos. Signos de Babinsky y Romberg frecuentemente positivos. En etapas avanzadas: prdida de memoria, confusin, irritabilidad, alucinaciones, demencia, psicosis, prdida de la visin central. IMPORTANTE: Las manifestaciones neurolgicas no ocurren en casos de dficit de cido Flico
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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

VITAMINA B 12 (CIANOCOBALAMINA, HIDROXICOBALAMINA): Comprimidos y Ampollas: 250 , 1.000, 2.000 ug. Posologa: Dosis inicial de carga: 100 ug./da. Dosis de mantenimiento: 100 ug, cada 4 semanas. Uso Irracional: La Vit. B 12 ha sido indicada en varias neuropatas, neuralgia del trigmino, esclerosis mltiple, trastornos psiquitricos diversos, retardo del crecimiento, o como tnico para mejorar cansancio y fcil fatigabilidad. No existen evidencias cientficas que demuestren eficacia en tales condiciones CIDO FLICO: Comprimidos 1- 5mg. Ampollas 5 mg. en 5 ml. Posologa: Dosis inicial de carga; 5 mg/da Dosis de mantenimiento: 1 mg/da Descarga Reticulocitaria: 48 72 horas. Duracin: 4-6 meses. Variable.
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USO RACIONAL DE LA VIT. B12 Y DE CIDO FLICO

1. El tratamiento de las anemias debe ser siempre etiolgico. Solo est indicada previo diagnstico definido y presuntivo con bases racionales de deficiencia de Vitamina B12 o de cido Flico. 2. El Uso profilctico solo est indicado en casos de una razonable probabilidad de deficiencia de Vitamina B12 o de cido Flico y como frmacos individuales. 3. El tratamiento debe ser siempre especfico. Las preparaciones multivitamnicas no son efectivas en general y pueden ser peligrosas por enmascarar los sntomas y por el desarrollo de efectos adversos. 4. Usar siempre la va IM o SC profunda para la Vitamina B12. La v oral es de a eleccin para la administracin del cido Flico. 5. La utilizacin de altas dosis de cido Flico en la Anemia Megaloblstica por dficit de Vit B12, o la administracin de preparados multivitamnicos, puede producir una mejora parcial de la anemia, enmascarar los sntomas, mantener las manifestaciones neurolgicas, que pueden incluso agravarse, y desarrollar efectos adversos de los frmacos innecesarios.
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