Universidad De Guayaquil Facultad De Ciencias Mdicas Escuela De Medicina

Historia Clnica
Datos de Filiacin: Hospital Sala Cama: Nombre del paciente Edad Sexo: Raza: Estado Civil: No.de hijos: Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia: Lugar de procedencia: Direccin domiciliaria: Ocupacin actual: Ocupacin anterior: No.de Ingresos: Ingreso anterior: Fecha de Ingreso actual: Fecha de H.c. : Daniel Pincay Sancan 47 aos masculino Mestiza Separado (desde hace 3 aos). Antes: Unin Libre 2 cantn Pajn, provincia de Manab Ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas Ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas Km 7 Va Daule. Coop. 10 de agosto. carpintero (hace 15 aos) Pintor #2 Hospital Luis Vernaza, hace 7 aos. 17 de Enero del 2011 24 de Enero del 2011 Alberto J. Valenzuela San Juan

Motivo de consulta: Dolor torcico, disnea, expectoracin, edema, astenia.

Evolucin de la Enfermedad: Paciente manifiesta que su enfermedad inicio hace un ao con disnea de medianos esfuerzos, la cual se le present durante el da, exacerbaba con actividad fsica (salir a comprar, caminar) y calmaba con el reposo. Actualmente la disnea tiene evolucin favorable.

Junto con la disnea se le presento dolor, que inicio hace 2 meses atrs, de tipo punzante, localizado en la regin externa inferior del hemitrax anterior derecho y se irradiaba al hemitrax anterior izquierdo, posterior derecho y hombro derecho. Calmaba con el decbito o inactividad (posturas antilgicas) y exacerbaba con los cambios de posicin y con la respiracin profunda. No tena periodicidad establecida, se haca imperceptible durante las noches. Tiene una evolucin actual estable.

Junto con el dolor el paciente refiere que present expectoracin desde el 15 de Diciembre, que no vena precedida de tos, de una cantidad aprox de 10 ml; de coloracin verdosa, olor putrefacto y consistencia viscosa; con una periodicidad no especifica. El pcte no refiere que lo calmaba o lo exacerbaba. La expectoracin tiene evolucin estable, pero ha cambiado su coloracin verdosa a blanca. Junto con la Enfermedad presento prdida de peso, que no refiere su inicio, pero ha sido progresivo de evolucin desfavorable; presento anorexia que ha evolucionado favorablemente y estreimiento que evoluciono favorablemente.

Adems presenta edema desde hace ao y medio localizado en manos y pies, con fvea de grado 1, el cual se instalaba durante el da, se aumentaba con el esfuerzo o actividad fsica y calmaba con el reposo o la administracin de medicamentos (neurobin, hepabionta).

Otros aparatos Aparato digestivo (pirosis)

Antecedentes patolgicos personales:

Infancia

Sarampin, varicela, paperas. Vacunas: no refiere

Adultez: Quirrgicos: Venreas.

Esteatosis heptica (hgado graso). Apendicitis inguinal, operacin del colon. no refiere

Familiares:

Padre:

Fallecido. Enfermedad: diabetes

Madre:

Aun viva. Enfermedad HTA

Hermanos:

3 hermanos fallecidos, diabticos todos. 4 hermanos vivos.

Hijos:

Aparentemente sanos.

Hbitos y encuesta social

Alimentacin: Alcoholismo: Tabaquismo: Cafesmo: Vivienda:

hiperproteica e hipercalrica negativo negativo positivo Casa de ladrillos, 2 cuartos. Vive solo. No hierve el agua para consumir ni

compra botellones. Servicios bsicos (letrinas).

Inspeccin Somtica general Actitud: Facie Biotipo morfolgico: Postura: Nutricin: Piel y Faneras: activa electiva No definida, entre tuberculosa y bronconeumonica. leptosmico decbito dorsal Desfavorable. Pseudoictericia, palidez. Piel brillante, tierrosa Cicatrices umbilical e inguinal. Venas ingurgitadas en brazos, piernas y abdomen. Lesiones micticas de los pies.

Inspeccin Somtica regional Cabello Cejas Globo ocular: bien implantado no muy pobladas Izquierdo. Pterigio Presencia de Arrugas mrbidas de jardelot: nasolabiales. Cuello: pilificacin axilar Piel Danza carotidea escasa Brillante, pseudoictericia generalizada, palidez Presencia de nevus, manchas hipercrmicas. Cicatrices: Manos, Piernas Umbilical, inguinal. edematizadas venas ingurgitadas

pies

edematizados, Lesiones micticas en uas de pies

Inspeccin del aparato afecto Esttica: Asimtrico Tipo de trax: pleurtico Trax anterior Pectum excavatum Ligera desviacin del esternn hacia la derecha. Fosas supracalaviculares: depresin del panculo adiposo. Tanto izquierdo como derecho. Derecho ms marcado. Trax Posterior Escoliosis Depresin fosa supra e infraescapular, mas marcado en lado derecho Fosas interescapulares tambien hay depresin. Presencia de nevus, mancha hipercrmicas

Dinmica

Frecuencia: 25 rpm Tipo de respiracin: toracoabdominal Ritmo respiratorio: Respiracin de Kussmaul.

Palpacin: Puntos de neuralgia frnica: 2 espacio intercostal doloroso a la presin Palpacin profunda de hemitorax posterior derecho, regin de la base, dolorosa a la presin Expansin de vrtices: Derecho aumentado Expansin de bases: Derecho aumentado Loweberg: Hemitorax derecho aumentado

Vibraciones o frmito (moneret): Hemitorax posterior derecho- abolido en regin de las bases. Ampliacin de trax (lassegge): poca expansibilidad, y fuerza.

Percusin:

Zonas de matidez en base del hemitorax posterior derecho.

Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en hemitrax derecho, regin de la base. Estertores crepitantes en espacio interescapular derecho, regin de la base.

Diagnostico presuntivo: Posible derrame pleural en base del pulmn derecho. Entrecruzamiento de aparatos: Digestivo