4.11.

Nutrición artificial en el paciente grave

Juan Carlos Montejo González Alfons Bonet Saris Teodoro Grau Carmona
 Capítulo 4.11.

Nutrición artificial en el paciente grave

1. Introducción
2. Necesidad del soporte nutricional en el paciente grave
2.1. Respuesta metabólica al estrés
2.2. Alteración de la barrera intestinal en el paciente crítico
2.3. Respuesta de la microbiota intestinal en la enfermedad grave

3. Indicaciones del soporte nutricional

3.1. Pacientes con politraumatismo
3.2. Pacientes con trauma craneal grave
3.3. Situaciones perioperatorias
3.4. Sepsis
3.5. Pancreatitis
3.6. Otras situaciones clínicas graves

4. Tipo de soporte.Ventajas de la nutrición enteral

5. Estimación de los requerimientos energéticos en el paciente grave

6. Características de la nutrición parenteral

6.1. Componentes de la dieta parenteral
6.1.1. Proteínas
6.1.2. Hidratos de carbono
6.1.3. Lípidos
6.2. Administración de la nutrición parenteral
6.3. Complicaciones de la nutrición parenteral total
6.3.1. Complicaciones relacionadas con el catéter
6.3.1.1. Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter
6.3.1.2. Complicaciones sépticas relacionadas con el catéter
6.3.2. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral total
6.3.2.1. Complicaciones relacionadas con el método de administración
6.3.2.2. Complicaciones relacionadas con los nutrientes
6.3.3. La disfunción hepática relacionada con la nutrición parenteral total

7. Características de la nutrición enteral

7.1. Tiempo de inicio. Nutrición enteral precoz
7.2. Vía de acceso al tracto digestivo para nutrición enteral
 7.3. Técnica de administración de la dieta
7.4. Tipo de dieta enteral idónea para pacientes críticos
7.5. Manejo de las complicaciones de la nutrición enteral
7.5.1. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral
7.5.1.1. Aumento del residuo gástrico (ARG)
7.5.1.2. Diarrea
7.5.1.3. Estreñimiento
7.5.1.4. Distensión abdominal
7.5.1.5. Regurgitación, vómitos. Broncoaspiración de la dieta

8. Eficacia en el aporte de requerimientos nutricionales en pacientes críticos

9. Tolerancia al soporte nutricional como factor pronóstico

10.Consideraciones para el futuro

11.Resumen

12.Bibliografía

13.Enlaces web

Objetivos

n Conocer las indicaciones del soporte nutricional en los pacientes graves.

n Identificar las características de la respuesta metabólica.
n Analizar las características del soporte nutricional.
n Revisar las ventajas de la nutrición enteral.
n Conocer las complicaciones de la nutrición parenteral y su prevención.
n Conocer las complicaciones de la nutrición enteral y su manejo.
n Analizar las circunstancias que pueden conducir a un aporte inadecuado de nutrientes.
n Conocer las repercusiones de la intolerancia al aporte de nutrientes.
1. Introducción

E
l soporte nutricional constituye una parte importante del tratamiento que
debe ser aplicado a los pacientes graves. La ausencia del mismo puede tener
consecuencias deletéreas, ya que conduce al paciente a una situación de
desnutrición que puede llegar a comprometer la recuperación de su enfermedad
o impedir la misma.
Los pacientes en situación grave presentan una respuesta metabólica incremen-
tada, y ello condiciona de manera importante toda la estrategia del soporte nu-
tricional que debe ser aplicado. Aspectos como el tiempo de inicio del aporte de
nutrientes, la vía de administración, la cantidad y la calidad de los mismos y la
detección y manejo de las complicaciones asociadas han sido motivo de crecientes
investigaciones en los últimos años.
En relación con la vía de aporte, es importante considerar que el auge inicial
de la nutrición parenteral ha sido seguido por un periodo en el que las ventajas
teóricas del soporte nutricional por vía digestiva motivaron un desarrollo de la
nutrición enteral posiblemente superior a lo esperado. Dicho desarrollo ha de-
bido ser moderado por los problemas que la práctica clínica ha señalado para la
aplicación de la nutrición enteral a los pacientes críticos. Es cierto, también, que
la lista de ventajas teóricas de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral
no ha sido corroborada en todos sus apartados por la investigación clínica. Todo
ello ha motivado que, en la actualidad, la necesidad de que los pacientes reciban
de manera completa sus requerimientos nutricionales deba pasar, necesariamen-
te, en muchos pacientes graves, por la combinación de ambas técnicas de soporte
nutricional.
Uno de los mayores avances en el soporte nutricional de los pacientes graves
es el desarrollo de formulaciones nutricionales en las que se contempla el em-
pleo de nutrientes que han demostrado contar con propiedades de interés en
la modulación de la respuesta inflamatoria del organismo y en la mejora de los
procesos de cicatrización. Aunque la investigación en este campo indica todavía
un importante grado de controversia, la mayoría de los datos publicados señalan
que el empleo de este tipo de formulaciones (bien sea por vía parenteral o por
vía enteral) se acompaña de efectos beneficiosos para los pacientes. El desarrollo
de este concepto de “farmaconutrición” (que se expone con amplitud en el Ca-
pítulo 4.8 de este Tratado) permitirá, sin duda, mejorar el soporte nutricional en
los pacientes graves.

305
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
2. Necesidad del soporte
nutricional en el paciente
grave
En el sujeto sano, el ayuno prolongado conduce
a la muerte por las complicaciones, habitualmente
infecciosas, secundarias a la desnutrición. Si la situa-
ción de déficit de ingesta de nutrientes es acom-
pañada por los cambios metabólicos asociados a
la enfermedad, los problemas relacionados con la
desnutrición pueden presentarse en proporción
directa a la magnitud del proceso patológico. Di-
cho de otro modo, es esperable que el ayuno sea
causa de complicaciones en una fase temprana de
la evolución de los pacientes críticos.
No está bien definido el periodo de tiempo du-
rante el cual un enfermo grave puede permanecer
en ayunas, sin que se produzcan efectos deletéreos.
No obstante, se asume que no se debe mantener
más allá de los 5-10 días en los pacientes con bue-
na situación nutricional y siempre en relación con
el proceso patológico.
La valoración del estado nutricional se encuen-
tra dificultada en los pacientes críticos. Por ello, no
es adecuado esperar a que los pacientes presenten
alteración de los parámetros nutricionales o signos
de desnutrición para iniciar el soporte nutricional.
Este soporte debe ser una medida preventiva antes
que curativa en estos pacientes.
La necesidad del soporte nutricional no puede
estar basada en estudios experimentales que com-
paren la administración o la ausencia de nutrientes
en pacientes críticos: proporcionar soporte nutri-
cional a una persona enferma debe ser considera-
do como un “imperativo ético”. Lo que sí puede
apreciarse es el efecto de la hiponutrición: los pa-
cientes cuyo soporte nutricional es inadecuado, en
los que no se consiguen los objetivos nutricionales,
pueden presentar mayores complicaciones y peor
curso evolutivo.
La respuesta metabólica al estrés, la alteración
de la barrera intestinal y la respuesta de la micro-
biota intestinal son tres condiciones que acom-
pañan desde el inicio a la enfermedad crítica. Su
efecto conjugado puede originar una importante
alteración metabólica y el desarrollo de complica-
ciones posteriores, especialmente complicaciones
infecciosas, si no se presta atención al soporte me-
tabólico y nutricional de manera temprana, dentro
de las medidas iniciales de tratamiento.
306
2.1. Respuesta
metabólica al estrés
Como es sabido, la causa que produce la enfer-
medad grave da lugar a una respuesta por parte del
organismo con la finalidad de intentar adaptarse
a la situación crítica. Esta respuesta a la agresión
tiene varios componentes, uno de los cuales es el
componente metabólico.
La respuesta metabólica está caracterizada, una
vez sobrepasada la fase inmediata, por el desarro-
llo de cambios cuantitativos (hipermetabolismo) y
cualitativos en el manejo metabólico de la práctica
totalidad de los componentes corporales.
El incremento en la degradación de las proteínas
corporales (hipercatabolismo) es de importante
magnitud, lo que da lugar a una pérdida continuada
de masa celular a expensas, fundamentalmente, del
tejido muscular. No obstante, la pérdida de masa
afecta también al componente visceral y ello ori-
gina alteraciones funcionales en el organismo. La
persistencia de esta situación puede conducir a una
desnutrición aguda postagresiva que compromete-
rá la evolución de los pacientes críticos. El inicio
de un soporte nutricional especializado es impres-
cindible para controlar la magnitud de la pérdida
proteica en la fase aguda y para recuperar la masa
celular en la fase de convalecencia.
El objetivo del aporte nitrogenado es frenar la
degradación proteica y evitar en lo posible balances
negativos de nitrógeno que favorezcan el desarro-
llo de complicaciones graves. Se considera que la
pérdida de 350-500 g de nitrógeno, que corres-
ponden a un tercio de la masa magra corporal, es
incompatible con la vida. Si el paciente está previa-
mente desnutrido, o si su grado de agresión es exa-
gerado, las pérdidas netas de proteínas pueden ser
superiores a los 20 g/día. Por ello, es absolutamente
necesario iniciar un tratamiento de repleción pro-
teica en la primera semana de la enfermedad.
2.2. Alteración de la barrera
intestinal en el paciente crítico
Las células del epitelio intestinal y las sustancias
secretadas por éstas (mucus e inmunoglobulina A,
fundamentalmente) forman el componente mecáni-
co de la barrera intestinal. Junto a ellas, el sistema
inmunitario asociado al intestino (GALT), la micro-
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
Tabla 1. FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA LESIÓN
DE LA BARRERA INTESTINAL
• Hipoperfusión intestinal
• Cambios en la microbiota probiótica: antibióticos, dietas elementales,
nutrición parenteral
• Inmunosupresión
• Efectos de las citokinas
• Lesión por radicales libres
• Disminución de la capacidad antioxidante
• Ausencia de nutrientes en la luz intestinal
• Resistencia celular a la acción de factores tróficos
• Lesión directa de la mucosa intestinal: infecciones, irradiación,
citotóxicos, obstrucción intestinal
biota probiótica, el eje entero-hepático y el peristal-
tismo intestinal constituyen el sistema de defensa
que previene el paso de gérmenes, o de sus produc-
tos, hacia el organismo desde la luz intestinal.
La isquemia intestinal es una situación frecuen-
te en las fases iniciales de la agresión, debido a
la redistribución del flujo sanguíneo hacia zonas
“vitales” durante los estados de shock. Esta hipo-
perfusión condiciona, junto con otros mecanismos,
un funcionamiento anómalo de la barrera intestinal.
La lesión isquémica puede ir seguida de la lesión
de reperfusión. Los mecanismos por los cuales la
lesión de isquemia/reperfusión produce alteracio-
nes en la permeabilidad intestinal son complejos
y de origen multifactorial, aunque la lesión de
membrana resultante de la producción de radicales
libres parece jugar un importante papel (Tabla 1).
Las alteraciones sufridas por la barrera intestinal en
las situaciones de enfermedad grave son importan-
tes y pueden ser, en ocasiones, un mecanismo des-
encadenante del síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica (SRIS) o de la disfunción multiorgánica
(DMO).
La evidencia más importante del fracaso de la ba-
rrera intestinal es la constatación de la traslocación
bacteriana o del incremento de la permeabilidad a
macromoléculas. La traslocación, que puede defi-
nirse como el paso de gérmenes viables, o de sus
productos, desde la luz intestinal hacia los ganglios
linfáticos mesentéricos y, posteriormente, al torren-
te circulatorio, indica el fracaso en los diferentes
componentes de la barrera.
La traslocación inducida por
diferentes tipos de agresión
ha sido demostrada repetida-
mente en experimentación
animal. No obstante, aunque
su constatación en humanos
es discutida, existen eviden-
cias, en su mayoría indirectas,
que apoyan la hipótesis de la
existencia de traslocación en
el terreno clínico. El aumen-
to de la permeabilidad, que
traduce un fallo en la función
de barrera, puede ser cons-
tatado ante situaciones de
agresión experimental y ha
sido también descrito en
pacientes sépticos, grandes
quemados o con traumatismo grave.
El soporte nutricional, especialmente el soporte
por vía enteral, es el mecanismo más adecuado
para la vuelta a la normalidad de la función diges-
tiva y para el retorno de la normalización de la
función de barrera intestinal.
2.3. Respuesta de la microbiota
intestinal en la enfermedad grave
Las bacterias que conviven en situaciones nor-
males dentro del tubo digestivo del ser humano lo
hacen en condiciones controladas, de modo que no
producen infección en el organismo que las alberga.
No obstante, los mecanismos que regulan esta re-
lación se ven alterados de manera importante en la
enfermedad grave como consecuencia de diversos
factores, entre los que cabe destacar la ausencia de
nutrientes en el tubo digestivo y la disminución de
la perfusión intestinal (secundaria al proceso pa-
tológico o a los medios de tratamiento). Diversos
investigadores han descrito cambios en la cantidad
y en la composición de la microbiota en la enferme-
dad grave.
Ante esta situación adversa para la superviven-
cia de las bacterias intestinales se ha señalado que
éstas desarrollan mecanismos de defensa, como el
incremento de la virulencia (a través de una mayor
expresión de los genes que aumentan la adhesión
al epitelio intestinal): la consecuencia final es una
307
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
mayor capacidad patogénica de los microorganis-
mos “saprofitos”. La vuelta a la situación normal,
ofreciendo un entorno nutricional adecuado para
la microbiota, contribuirá a restablecer el equili-
brio perdido. El aporte de nutrientes sería, según
este razonamiento, un mecanismo de primer or-
den para evitar el incremento de la virulencia de la
microbiota saprofita o potencialmente patógena.
3. Indicaciones
del soporte nutricional
El soporte metabólico y nutricional debe consi-
derarse como una parte más dentro de las medidas
que integran el tratamiento de los pacientes en
situación grave.
El soporte nutricional en los pacientes graves
tiene el triple objetivo de:
1. Corregir la deficiencia específica de nutrien-
tes originada por la enfermedad grave.
2. Aportar los requerimientos metabólicos
y nutricionales.
3. Prevenir la desnutrición de los pacientes.
Estos objetivos, y los cambios indicados anterior-
mente, obligarían al inicio del soporte metabólico y
nutricional de manera temprana en la evolución de
la enfermedad grave, con independencia de la situa-
ción nutricional de los pacientes.
No existe unanimidad en la definición del tiem-
po máximo de espera antes de iniciar el soporte
nutricional en estos pacientes. No obstante, es
recomendable que el aporte de nutrientes se lleve
a cabo de manera precoz, tan pronto como se con-
siga la estabilidad hemodinámica del paciente. Lo
ideal es no demorar el aporte de nutrientes más de
48 horas desde el ingreso.
Respecto a la vía de aporte de nutrientes, la con-
sideración básica es la de utilizar el tracto digestivo
del paciente si no existen contraindicaciones para
su empleo. Por ello, siempre que no se encuen-
tre contraindicada debe emplearse la nutrición
enteral.
La única contraindicación absoluta para la nutri-
ción enteral es el íleo intestinal, obstructivo o para-
lítico. No obstante, existen algunas situaciones “de
riesgo” para la tolerancia a la nutrición enteral en
pacientes críticos. Dichas situaciones (inestabilidad
hemodinámica, tratamiento con drogas vasoactivas,
308
peritonitis, hemorragia digestiva, diarrea importan-
te) no contraindican el inicio de la nutrición ente-
ral, pero sí obligan a un seguimiento más estrecho
del paciente ante la posibilidad de que la tolerancia
sea menor.
La nutrición parenteral es el único modo de
nutrir a los enfermos cuando presentan un trac-
to digestivo que dificulta su alimentación, pero su
utilidad está limitada a aquellos enfermos que pre-
sentan una desnutrición importante. Por otra parte,
sigue estando indicada en pacientes graves, siempre
teniendo en cuenta la situación previa del enfermo,
el tipo de enfermedad y la viabilidad de uso de su
tracto digestivo.
Si la nutrición enteral no se puede usar o su ad-
ministración no está exenta de riesgos, la nutrición
parenteral es un complemento o una alternativa
válida en muchas situaciones clínicas graves como
las que se describen a continuación.
3.1. Pacientes
con politraumatismo
Los pacientes con traumatismo importante del
tórax o del abdomen pueden ser nutridos por la vía
enteral si el tracto digestivo no está afectado o si se
utiliza un catéter de yeyunostomía. Se ha demostra-
do que esta forma de administración disminuye la
incidencia de infección nosocomial, aunque no mo-
difica la estancia media en la UCI o la mortalidad.
Por tanto, la vía de elección es la enteral.
En los pacientes con quemaduras, la nutrición
parenteral aumenta incluso la mortalidad, proba-
blemente por un aumento de la incidencia de las
complicaciones infecciosas.
3.2. Pacientes con
trauma craneal grave
La vía digestiva debe seleccionarse como prime-
ra opción, a pesar de las dificultades que conlleva la
intolerancia gástrica relacionada con las altas dosis
de sedantes y analgésicos utilizadas en estos enfer-
mos, y su repercusión sobre la motilidad intestinal.
Las complicaciones infecciosas parecen estar más
en relación con un aporte calórico inferior al que
precisan estos enfermos que con el tipo de soporte
nutricional. Puesto que el pronóstico de estos en-
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
fermos depende fundamentalmente de la gravedad
de la lesión inicial, será muy difícil demostrar que
la vía de soporte nutricional utilizada tenga una
influencia significativa sobre el mismo.
3.3. Situaciones perioperatorias
La nutrición artificial, enteral o parenteral, no
modifica el pronóstico de los enfermos quirúrgicos
que están normonutridos o levemente desnutridos,
ni siquiera con pautas que sólo pretendan ahorrar
proteínas. En los enfermos sin desnutrición previa,
la nutrición parenteral postoperatoria incrementa
el riesgo de complicaciones.
La única indicación cierta de la nutrición paren-
teral en los pacientes que van a ser intervenidos
de cirugía mayor es la coexistencia de desnutrición
importante, aunque la instauración de este trata-
miento nutricional no debe retrasar la cirugía.
3.4. Sepsis
Existen muy pocos datos sobre el efecto de
la nutrición artificial en la evolución de la sepsis.
Algunos estudios con nutrición enteral han demos-
trado que las complicaciones de la misma, como el
fracaso multiorgánico y la mortalidad, pueden ser
menores. Otros estudios que han comparado la
nutrición enteral con la parenteral no han demos-
trado que el grado de la respuesta inflamatoria o
la mortalidad sean distintos utilizando uno u otro
método de soporte nutricional.
3.5. Pancreatitis
La mayoría de los pacientes con pancreatitis leve
o moderada no necesitan ningún tipo de soporte
nutricional.
Tradicionalmente, los enfermos con pancreatitis
grave han sido nutridos con nutrición parenteral por
la existencia de gastroparesia y el riesgo que tiene la
estimulación de la secreción pancreática y biliar con
el uso de alimentación enteral por vía gástrica. La
nutrición por vía digestiva pospilórica ha demostrado
ser segura y eficaz siempre que se alcancen los re-
querimientos energéticos, pero no se ha demostrado
superior a la nutrición parenteral.
Además, esta enfermedad cursa con frecuencia
con complicaciones graves que afectan al tubo di-
gestivo y obligan al empleo de nutrición parenteral.
3.6. Otras situaciones
clínicas graves
Todos los pacientes que necesiten soporte
nutricional durante su estancia en la UCI deben
ser alimentados en función del estado funcional
de su tracto gastrointestinal. Esta valoración es
subjetiva y muy dependiente del clínico, pues no
hay ningún parámetro fiable para medirlo. Cuan-
do no hay dudas del funcionamiento del tracto
digestivo o de la ausencia del mismo, hay que
utilizar la nutrición enteral o la nutrición paren-
teral respectivamente. Cuando existan dudas ra-
zonables, un soporte nutricional adecuado sólo
puede conseguirse con la combinación de ambos
tratamientos.
Un estudio reciente del Grupo de Trabajo de
Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC (So-
ciedad Española de Medicina Intensiva) analizó
el empleo de nutrición artificial en los pacientes
graves ingresados en 42 servicios de Cuidados In-
tensivos españoles durante un periodo de 45 días.
De 3.409 enfermos, sólo el 21% de los mismos
recibieron nutrición artificial. De éstos, el 58%
recibió nutrición enteral y el 42% nutrición paren-
teral como tratamiento inicial. El 16% de los en-
fermos tratados con nutrición enteral recibieron
nutrición parenteral como tratamiento adicional
por presentar intolerancia a aquélla. El 40% de los
enfermos que recibieron nutrición parenteral hi-
cieron la transición a la vía enteral u oral durante
su estancia en la UCI.
Probablemente, el mejor tratamiento nutricional
de los pacientes en situación grave se puede conse-
guir utilizando ambos métodos.
Si no existen contraindicaciones, la nutrición
enteral puede iniciarse progresivamente, valoran-
do la tolerancia y el aporte de los requerimientos
nutricionales. En caso de que no se alcancen los
requerimientos nutricionales en el plazo de 5 a 10
días, debe asociarse un tratamiento con nutrición
parenteral. Cuando los requerimientos nutriciona-
les se alcancen por la vía digestiva, la nutrición pa-
renteral debe suspenderse para evitar el síndrome
de sobrealimentación.
309
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
4.Tipo de soporte.
Ventajas de la nutrición
enteral
La nutrición parenteral se ha considerado, du-
rante décadas, el tratamiento nutricional óptimo
de los enfermos graves con una enfermedad gas-
trointestinal o con una función alterada de dicho
sistema. Sin embargo, es un tratamiento cuestiona-
do en los últimos años, debido a sus complicacio-
nes asociadas.
No obstante, puede decirse que las complica-
ciones de la nutrición parenteral no son superio-
res a las de otros métodos si se usa adecuada-
mente.
Existen datos que indican el efecto deletéreo
de la nutrición parenteral en los pacientes graves.
Aunque el tratamiento con nutrición parenteral
no parece tener efectos sobre la evolución en la
mayoría de los pacientes, ello no es cierto para los
pacientes críticos, en los que algunos trabajos in-
dican que dicho tratamiento es un factor asociado
con mayor morbilidad y mortalidad.
La nutrición parenteral sólo es superior a la
fluidoterapia convencional, en términos de mor-
talidad y complicaciones infecciosas, cuando los
pacientes graves están desnutridos. También está
demostrado que la nutrición enteral es preferible
a la nutrición parenteral cuando se puede utilizar
el tracto digestivo pues, aunque la mortalidad
es similar, las complicaciones infecciosas son
menores en los pacientes alimentados por vía
digestiva.
Los resultados son más difíciles de interpretar
cuando el enfermo no tolera adecuadamente la
nutrición enteral. Hasta el 25% de los enfermos
graves presentan complicaciones gastrointes-
tinales relacionadas con la administración de
la nutrición enteral que impiden alcanzar los
aportes calóricos necesarios, lo que puede dar
lugar a la aparición de desnutrición. Asimismo,
la administración forzada de la nutrición enteral
puede incrementar la aparición de neumonía aso-
ciada a ventilación mecánica y, en determinados
pacientes muy inestables hemodinámicamente
o con soporte inotropo, las complicaciones de
ambos métodos de soporte nutricional equilibran
su eficacia.
La experiencia con el empleo de nutrición pa-
renteral en pacientes críticos es muy importante.
310
Ello ha dado lugar a que, durante muchos años,
ésta haya sido la vía preferente, y casi exclusiva,
para el aporte de nutrientes en pacientes graves.
No obstante, el desarrollo de la nutrición enteral,
tanto en las dietas disponibles como en la técni-
ca de administración y control, han motivado un
avance importante de la nutrición enteral. En la ac-
tualidad, el número de pacientes críticos tratados
con nutrición enteral supera al de los que reciben
nutrición parenteral en la gran mayoría de las Uni-
dades. Las ventajas descritas con el empleo de la
nutrición enteral son igualmente responsables de
la situación actual.
En la literatura científica se encuentra abundan-
te información acerca de las ventajas que presen-
tan los pacientes tratados con nutrición enteral
en comparación con los que reciben nutrición
parenteral. Entre ellas, cabe destacar la disminu-
ción de complicaciones infecciosas y otros efectos
evolutivos, como el descenso en el tiempo de
hospitalización.
La mitad de las necesidades nutricionales
del intestino delgado (y cerca del 80% de las del
intestino grueso) son cubiertas a través de la ab-
sorción de los nutrientes intraluminales. El aporte
intravenoso de nutrientes no es suficiente para
cubrir los requerimientos del epitelio intestinal. En
consecuencia, la ausencia de nutrientes en la luz
intestinal (ayuno) puede dar lugar a la alteración
anatómica (atrofia) y funcional (deterioro de la
barrera) en el tubo digestivo.
La consecuencia de dichos cambios es el incre-
mento en la traslocación bacteriana y/o en la per-
meabilidad a toxinas. Este compromiso de la fun-
ción de defensa puede ser responsable de la mayor
incidencia de complicaciones infecciosas apreciada
con la nutrición parenteral en comparación con la
nutrición enteral.
Potenciar la aplicación de la nutrición enteral
con el fin de mantener la capacidad de barrera
de la mucosa digestiva debe ser considerado un
objetivo terapéutico primordial en los pacientes
críticos. No obstante, no existen estudios defini-
tivos al respecto. Ello sugiere que, por ahora, no
se debe plantear el dilema de usar nutrición ente-
ral o parenteral como dos métodos excluyentes.
Dado que la desnutrición debe ser prevenida y
tratada, cualquier tipo de soporte nutricional
debe tenerse en consideración en los pacientes
graves.
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
5. Estimación de los
requerimientos energéticos
en el paciente grave
La existencia de un aumento sustancial del gasto
energético basal está ampliamente documentada
en el enfermo grave, sobre todo tras un trauma-
tismo o una sepsis, y es difícil de predecir con las
ecuaciones tradicionales.
Las modificaciones del gasto energético depen-
den del grado de intensidad de la agresión, del gra-
do de desnutrición previo y de los medios de tra-
tamiento aplicados al paciente. Muchos enfermos
graves normonutridos, inactivos y con un nivel
moderado de estrés, tienen un gasto energético
total cercano al de reposo y oscila entre los 22 y
los 25 kcal/kg/día. Otros, sin embargo, tienen un
gasto energético más elevado en función del tipo
de enfermedad: situaciones como la sepsis, las que-
maduras graves o los traumatismos importantes
pueden condicionar un aumento del gasto energé-
tico que alcance las 30 kcal/kg/día. El uso de sedan-
tes y bloqueantes musculares o de β-bloqueantes
disminuye el gasto energético, mientras que las
catecolaminas lo aumentan.
El otro gran factor que modifica el cálculo
del gasto energético es el peso del paciente. Los
pacientes desnutridos presentan un mayor gasto
energético basal que los pacientes con normopeso
u obesos, que puede ser hasta un 25% mayor que el
calculado. En los pacientes obesos con enfermedad
grave, a pesar de la distorsión que produce la adi-
posidad, se ha demostrado que el gasto energético
calculado que más se aproxima al medido es el que
utiliza el peso corporal actual, no el peso ideal.
Cuando no se dispone de la capacidad de medir
el gasto energético, mediante la calorimetría indi-
recta, es recomendable utilizar fórmulas de cálculo
en las que se tiene en cuenta la edad, el género, el
peso y otros factores, como la enfermedad actual
o el tipo de tratamiento aplicado a los pacientes.
Una aproximación igualmente válida es la de apli-
car los valores de 25 kcal/kg/día en enfermos nor-
monutridos u obesos sin sepsis y de 30 kcal/kg/día
en los enfermos con importante desnutrición
o con sepsis.
Se asume que determinados enfermos, como los
sépticos, tienen un déficit energético y deben, por
ello, recibir un aporte calórico suficiente para pro-
ducir ahorro de proteínas, siempre y cuando reci-
ban simultáneamente una cantidad adecuada de las
mismas. Hay que tener en cuenta que el paciente
grave no presentará anabolismo ni recuperará la
masa magra corporal y el peso corporal hasta que
la respuesta inflamatoria haya cesado.
Siempre deberá prestarse atención al grado de
tolerancia al aporte calórico con el fin de evitar
tanto la sobrealimentación, por aporte excesivo,
como la desnutrición secundaria al aporte insufi-
ciente de nutrientes.
6. Características
de la nutrición parenteral
6.1. Componentes
de la dieta parenteral
6.1.1. Proteínas
En los pacientes graves, las necesidades proteicas
estimadas alcanzan la cifra de 1,5 g/kg/día (casi el do-
ble de la ingesta diaria recomendada para un sujeto
sano: 0,8 g/kg/día).Valores superiores a esta cifra no
son recomendados, ya que la utilización metabólica
de los mismos es improbable. No obstante, pueden
considerarse aportes más elevados en aquellas si-
tuaciones que cursen con pérdidas exageradas de
proteínas, como en los pacientes quemados o los
que presentan grandes heridas quirúrgicas.
En general, se considera que las formulaciones
convencionales o estándares de aminoácidos
son adecuadas para el paciente crítico. Las for-
mulaciones “para insuficiencia hepática” (con
elevado contenido en aminoácidos ramificados y
bajo en aromáticos) o para “insuficiencia renal”
(compuestas sólo por aminoácidos esenciales)
han dejado de utilizarse, ya que su empleo no ha
mostrado ventajas de interés y, por otro lado, am-
bos tipos de formulaciones son nutricionalmente
incompletas. La utilización rutinaria de técnicas
continuas de reemplazo renal en pacientes críti-
cos simplifica el diseño de la fórmula de nutrición
parenteral en los casos en los que ésta se encuen-
tra indicada.
La inclusión de ciertos aminoácidos en las for-
mulaciones de nutrición parenteral es un tema
de interés creciente. Entre ellos destaca la gluta-
mina, cuyo empleo, a dosis elevadas, en pacientes
311
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
críticos, se acompaña de ventajas importantes
como el descenso en las complicaciones infec-
ciosas. Las investigaciones en este campo parecen
indicar que el aporte elevado de glutamina podría
ser considerado una medida “rutinaria” dentro de
la nutrición parenteral de los pacientes en situa-
ción grave (ver Capítulos 1.15 y 4.8).
6.1.2. Hidratos de carbono
La glucosa ha sido, y continúa siendo, el sustrato
energético más utilizado en las formulaciones de
nutrición parenteral. Sin embargo, y como conse-
cuencia de las alteraciones secundarias al estrés, el
uso de glucosa como fuente energética está limi-
tado por la capacidad de oxidación del organismo.
Se ha demostrado que aportes de glucosa de hasta
el 75% de los requerimientos energéticos son
oxidados por el cuerpo humano. Sin embargo, se
considera que más de 2 mg/kg/min (200 g/día en un
sujeto de 70 kg) es la infusión máxima tolerada sin
que se produzca lipogénesis neta o un incremento
de ciclos metabólicos fútiles como el de Cori.
El paciente grave presenta limitaciones en el me-
tabolismo de la glucosa. Ello es debido a la presencia
de diabetes previa o al frecuente desarrollo de una
situación de “intolerancia” a la glucosa. Por todo
ello, en la mayoría de los casos se hace necesario
utilizar la combinación de glucosa con lípidos para
completar el aporte calórico no proteico. En estas
mezclas con los lípidos, el aporte de glucosa debe
suponer entre el 50 y el 60% del aporte calórico no
proteico de la nutrición en el paciente grave.
La hiperglucemia es la principal complicación del
uso de glucosa como sustrato energético. Existe
una correlación marcada entre la hiperglucemia y
la depresión inmune y un aumento de las complica-
ciones infecciosas en el paciente grave. Actualmen-
te, parece demostrado que el control de la gluce-
mia puede mejorar la mortalidad de los enfermos
graves, especialmente quirúrgicos.
6.1.3. Lípidos
Las emulsiones lipídicas intravenosas son un
complemento a la glucosa como sustrato ener-
gético en la nutrición parenteral. Las ventajas más
claras son la provisión de ácidos grasos esenciales,
312
un contenido calórico elevado y una disminución
del aporte exógeno de glucosa. Las emulsiones
lipídicas intravenosas ahorran proteínas al igual
que la glucosa, pero conocemos muy poco sobre
sus efectos metabólicos. Las mezclas de glucosa y
lípidos se han demostrado igual de eficaces que la
glucosa en promover la síntesis proteica, sin que se
presenten los efectos secundarios de la sobrecar-
ga hidrocarbonada. Por todo ello, se recomienda
el empleo de emulsiones lipídicas en la nutrición
parenteral del enfermo grave hasta un 40-50% del
aporte calórico no proteico.
A pesar de los estudios llevados a cabo, actual-
mente no existen datos que avalen la mayor efica-
cia de alguna de las diferentes emulsiones lipídicas
en pacientes graves: emulsiones lipídicas con ácidos
grasos de cadena larga (LCT), mezclas de triglicé-
ridos de cadena larga y cadena media (LCT/MCT),
emulsiones con alto contenido en ácido oleico,
o emulsiones con alto contenido en ácidos grasos
de la serie n-3.
Los efectos adversos de las emulsiones lipídicas
intravenosas más frecuentes son las alteraciones,
el intercambio gaseoso en los pulmones, las altera-
ciones de la función plaquetaria y las alteraciones
de la inmunidad. Se ha observado la aparición de
hipoxemia e hipertensión pulmonar de forma tran-
sitoria en los enfermos que recibían infusiones de
lípidos con LCT a velocidad excesiva, fenómeno
que desaparece con una infusión más lenta o uti-
lizando mezclas con LCT y MCT. Este fenómeno
es poco relevante si se compara con los efectos
de los lípidos LCT sobre la respuesta inmune. Es-
tudios experimentales han demostrado una mayor
incidencia de infección nosocomial cuando se usan
mezclas de LCT únicamente. Los estudios clínicos
no han podido demostrar que este efecto sea clíni-
camente significativo. Menos datos existen todavía
sobre mezclas más novedosas, como los lípidos
estructurados que contengan ácidos grasos n-3
u otros tipos de formulación.
6.2. Administración
de la nutrición parenteral
Establecida la indicación de nutrición parente-
ral, ésta puede administrarse a través de una vía
venosa central o, en algunos casos, por una vía pe-
riférica. En los pacientes graves, la administración
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
de nutrición parenteral por vía periférica suele
quedar reservada para los que no toleran el apor-
te completo de requerimientos por vía enteral y
en los que, por este motivo, se indica una nutrición
parenteral complementaria.
Respecto a la vía central, deberá escogerse la vía
venosa más idónea, considerándose como tal la que
mayores ventajas pueda ofrecer respecto a riesgos
de colocación, facilidad de manejo y comodidad
para el enfermo. Como norma, la vía de elección es
la subclavia, que ofrece ventajas contrastadas en
estudios clínicos respecto a las vías yugulares o fe-
morales, sobre todo por el menor riesgo de sepsis
relacionada con el catéter, en especial en enfermos
intubados con ventilación mecánica o en procesos
intraabdominales. En enfermos quemados deberá
adaptarse la colocación del catéter a la región que
esté indemne o menos afectada. Las inserciones de
catéteres en las venas subclavias presentan ventajas
en el cuidado y sujeción del catéter.
En la actualidad ha dejado de utilizarse el catéter
único para la nutrición parenteral en los pacientes
graves. La práctica clínica más extendida es la de
optar por el empleo de catéteres de dos o tres
vías, seleccionando una de ellas para la infusión de
la nutrición parenteral, de manera exclusiva.
La inserción de los catéteres deberá realizarse
bajo condiciones de estricta asepsia. Los catéteres
colocados en situaciones de emergencia deberían
ser recambiados antes de ser usados para la admi-
nistración de la nutrición parenteral.
La práctica de utilizar todos los componentes
de la nutrición parenteral en una bolsa “todo
en uno”, preparada por el Servicio de Farmacia en
condiciones de asepsia (campana de flujo laminar)
es habitual. También es frecuente que las formu-
laciones sean individualizadas para adaptarse a las
especiales características del paciente grave. No
obstante, la disponibilidad en el mercado de dietas
prefabricadas adaptadas a estos enfermos está in-
crementando su uso.
Con el fin de garantizar la estabilidad de la
solución y prevenir complicaciones infecciosas,
la bolsa de nutrición parenteral deberá cambiarse
cada 24 horas. El empleo de filtros “de partículas”
en la línea de infusión es una medida recomenda-
da por algunas sociedades científicas con el fin de
prevenir el paso al paciente de “agregados” que pu-
dieran dar lugar a complicaciones embolígenas. No
obstante, el uso rutinario de otro tipo de filtros
destinados a prevenir la infección no cuenta con el
mismo apoyo. En cualquier caso, deben extremarse
las medidas de asepsia tanto en el manejo de la
bolsa de nutrición parenteral como en el de la línea
de infusión al paciente.
La prevención de las complicaciones relaciona-
das con la vía de administración de la nutrición
parenteral obliga a utilizar un adecuado protocolo
de inserción y mantenimiento del catéter, así como
una estricta vigilancia del estado de la vía, las co-
nexiones y el punto de inserción. Cuando exista
una sospecha clínica de infección del catéter de-
berá procederse a su retirada, practicando cultivos
semicuantitativos de las diferentes partes del mis-
mo: punta, rodamiento del segmento endovascular,
hemocultivo a través del catéter y hemocultivo
periférico. Si con la retirada del catéter no se con-
sigue la desaparición de los síntomas de sepsis hay
que iniciar tratamiento antibiótico empírico con
cobertura para los gérmenes más frecuentes.
La administración de nutrición parenteral obliga
a un control clínico y analítico para asegurar su
eficacia y seguridad. Para ello, es recomendable
que existan protocolos de práctica clínica y que
esta técnica sea dirigida por médicos especialistas
interesados en este campo.
6.3. Complicaciones de
la nutrición parenteral total
La nutrición parenteral puede causar complica-
ciones importantes en los pacientes graves. Éstas
deben ser conocidas y evitadas en lo posible. Aun-
que en la literatura existen multitud de referencias
de las mismas y también hay recomendaciones
y guías para prevenirlas, hay pocos estudios que
cuantifiquen de una manera objetiva la incidencia
de las posibles complicaciones relacionadas con la
nutrición parenteral.
En este sentido, el Grupo de Metabolismo
y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina
Intensiva (SEMICYUC) diseñó un estudio multi-
céntrico de incidencia de complicaciones relacio-
nadas con la nutrición artificial (estudio ICOMEP).
Previamente se definieron las complicaciones rela-
cionadas con la nutrición parenteral y se unificaron
los criterios de administración y monitorización
de la misma. El estudio se realizó de forma pros-
pectiva durante 45 días, y los enfermos incluidos
313
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave

Tabla 2. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN una relativa frecuencia. No obstante,

PARENTERAL TOTAL (NPT) tienen poca repercusión clínica pero
necesitan un número de intervencio-
Mecánicas nes terapéuticas considerables.
Las complicaciones relacionadas con
• Relacionadas con la técnica de inserción del catéter la nutrición parenteral se pueden cla-
- Mala posición del catéter venoso sificar en: relacionadas con el catéter
- Punción arterial (mecánicas y sépticas), metabólicas y
- Laceración arterial
disfunción hepática (Tabla 2).
- Embolia gaseosa
- Embolia de catéter
- Lesión plexobraquial
- Lesión pleural 6.3.1. Complicaciones
- Lesión mediastínica relacionadas con el catéter
• Manifestaciones clínicas pasadas más de 24 horas
- Trombosis de la vena subclavia 6.3.1.1. Complicaciones mecánicas
- Trombosis de la cava superior relacionadas con el catéter
- Trombosis de la cava inferior
- Tromboflebitis periférica Se incluyen en este apartado las
• Infecciones relacionadas con el catéter complicaciones relacionadas con la
- Catéter colonizado técnica de inserción del catéter y las
- Catéter infectado
de su mantenimiento.
- Sepsis por catéter
En el estudio ICOMEP se identifi-
caron como complicaciones relacio-
Metabólicas nadas con la inserción del catéter: la
punción o lesión de la arteria del te-
• Relacionadas con el método de administración rritorio canalizado, la embolia gaseosa,
- Hipoglucemia la embolia de catéter, la lesión de un
- Hiperosmolaridad plexo nervioso, el hemo-neumotórax
- Insuficiencia cardiaca o hidrotórax con presencia de lípidos,
• Relacionadas con los nutrientes los hematomas mediastínicos, la lesión
- Diselectrolitemias cardiaca o la provocación de arritmias.
- Hiperglucemia
Se consideró también como complica-
- Hipertrigliceridemia
- Uremia
ción la mala colocación del catéter al
no alcanzar una situación adecuada en
la cava superior.
Disfunción hepática
Los resultados del estudio fueron
los siguientes: se registraron 489 ca-
• Disfunción hepática téteres en 370 enfermos, 428 por vía
• Colecistitis alitiásica central (87,5%) y 61 por vía central
de inserción periférica. El catéter de
3 vías fue el más usado en 246 ocasio-
nes (60%) y el lugar de inserción más
se siguieron hasta el alta hospitalaria o durante un frecuente fue la subclavia (53%). La tasa de com-
máximo de 28 días si permanecían hospitalizados. plicaciones en la colocación del catéter fue del
Participaron 40 servicios de Medicina Intensiva. El 6,2%, y las más frecuentes fueron la malposición
esquema de lo que se expone a continuación sigue del catéter (12 casos) y neumotórax (8 casos).
la clasificación y definiciones del estudio ICOMEP. Otros estudios prospectivos demuestran cifras
Las conclusiones generales de este estudio indican similares a las del estudio ICOMEP.
que las complicaciones relacionadas con la nutri- Las complicaciones que se relacionaban con el
ción parenteral son muchas y se presentan con mantenimiento de la vía fueron un total de 16 epi-

314
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
sodios, siendo la más frecuente la salida accidental
con una tasa de incidencia del 2,7%, mientras que
la trombosis de la subclavia o de la cava registraron
una tasa del 0,4 y 0,2%.
Las complicaciones mecánicas no fueron causa
de supresión de la nutrición parenteral total (NPT),
pero obligaron a intervenciones terapéuticas
como la colocación de una nueva vía o drenaje de
los neumotórax. Hay que recordar que después
de la inserción de un catéter en subclavia o yugu-
lar es imprescindible practicar una radiografía de
tórax. La existencia de un neumotórax obliga a la
colocación de un drenaje en los enfermos graves.
En enfermos con ventilación mecánica, la posibi-
lidad de neumotórax tardíos ha de considerarse
y es conveniente practicar controles radiológicos
periódicos.
6.3.1.2. Complicaciones sépticas
relacionadas con el catéter
Las infecciones relacionadas con el catéter si-
guen siendo las que cuentan con la mayor mor-
bimortalidad de las complicaciones relacionadas
con la nutrición parenteral. Una de las mayores
dificultades es el reconocimiento de las bacte-
riemias relacionadas con el catéter. Esta com-
plicación se presenta con independencia de que
se utilicen catéteres de una sola luz o catéteres
de múltiples luces. Antes de diagnosticar sepsis
relacionada con el catéter, habría que descartar
la existencia de otros focos. En el diagnóstico
y tratamiento de las infecciones relacionadas
con el catéter, pueden utilizarse definiciones
específicas.
La mayoría de las infecciones relacionadas con
el catéter son de carácter local: su incidencia os-
cila entre el 17 y el 45% del total de este tipo de
infecciones. En el estudio ICOMEP la incidencia
de infección de catéter fue del 10% con un total de
5,2 episodios/1.000 días de cateterización. Un 7%
de los catéteres cumplieron criterios de infección,
y se consideró que eran causa de bacteriemia
relacionada con el catéter el 3% (densidad de inci-
dencia de 2,2 episodios/1.000 días de permanencia
del catéter).
Los factores de riesgo para desarrollar bacterie-
mia relacionada con el catéter han sido ampliamen-
te estudiados. Se describen factores relacionados
con el propio paciente, como la edad, la obesidad,
la neutropenia, y el uso de antibióticos profilác-
ticos. Hay factores relacionados con el lugar de
inserción, y está bien documentado que la inser-
ción de catéteres en la vena subclavia se asocia con
menor frecuencia de infección que los colocados
por yugular o femoral. También existen factores de
riesgo relacionados con el tipo de material emplea-
do en los catéteres, el uso de llaves de tres pasos
o la experiencia del médico.
6.3.2. Complicaciones metabólicas
de la nutrición parenteral total
Las complicaciones metabólicas relacionadas
con la nutrición parenteral en enfermos graves
están relacionadas fundamentalmente con los tras-
tornos del metabolismo de la glucosa. También, y
como expresión de las alteraciones metabólicas
de estos enfermos, la disfunción hepática estaría
relacionada con la mala tolerancia a la nutrición
parenteral. Las complicaciones metabólicas secun-
darias a la administración de lípidos, aminoácidos,
electrólitos, vitaminas y oligoelementos son en la
actualidad poco importantes y estarían más rela-
cionadas con el aporte excesivo o deficitario de
los mismos.
6.3.2.1. Complicaciones relacionadas
con el método de administración
En este apartado se reflejan las complicaciones
que se pueden producir por retrasos o bruscas
aceleraciones en la administración de la nutrición
parenteral. La administración con bombas de per-
fusión y el correcto seguimiento del proceso de
infusión de la fórmula de nutrición parenteral pue-
den evitar la mayoría de las complicaciones que se
describen a continuación. En el estudio ICOMEP se
presentaron con una incidencia menor y sin reper-
cusiones clínicas.
• Hipoglucemia. La hipoglucemia, definida
como una glucemia menor de 60 mg/dl con sinto-
matología clínica manifiesta, ocurre principalmen-
te por la excesiva administración de insulina. En
ICOMEP se registró una incidencia de episodios
del 0,8% en 370 enfermos y una densidad de 0,9
episodios por 1.000 días de NPT. Sólo 3 episodios
necesitaron tratamiento. El control estricto de
la glucemia evita que se produzca este tipo de
315
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
Tabla 3. COMPLICACIONES METABÓLICAS EN LOS PACIENTES
EN RELACIÓN CON EL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
NP (n = 189)
Diselectrolitemias 49
Glucemia 44
Trigliceridemia 3 18
Uremia 12
Total episodios 108
NP: nutrición parenteral; NE: nutrición enteral; n: número de pacientes incluidos en el
estudio.
complicación. La interrupción brusca de la per-
fusión de glucosa puede provocar una hipoglu-
cemia de rebote por un exceso de secreción de
insulina endógena. Para evitarla se recomienda el
aporte de glucosa al 10% en los casos en los que
la nutrición parenteral debe suspenderse transi-
toriamente, o la reducción lenta de la infusión de
nutrientes en las fases de transición a la nutrición
por vía digestiva.
• Hiperosmolaridad. El estado de hipe-
rosmolaridad se produce cuando la osmolaridad
plasmática es superior a 350 mOsm/l. Esta com-
plicación puede originar un coma hiperosmolar
no cetoacidótico, y se relaciona fundamental-
mente con elevaciones de la glucemia por en-
cima de 500 mg/dl y cifras de sodio plasmático
superiores a 150 mEq/dl. Es una complicación
poco frecuente y puede ocurrir si se perfunde
la nutrición parenteral a velocidad excesiva. En
ICOMEP se registró una densidad de inciden-
cia de 4 episodios por 1.000 días de nutrición
parenteral.
• Sobrecarga hídrica. La insuficiencia car-
diaca relacionada con la nutrición parenteral sólo
se puede atribuir a un excesivo aporte de líquidos
que condicionen un balance positivo exagerado en
enfermos con enfermedad cardiaca previa. Un ajus-
te adecuado y diario del balance hídrico previene
esta complicación. En enfermos con insuficiencia
renal oligúrica y sin diálisis, el control del aporte
hídrico debe ser aún más cuidadoso. En el estu-
dio ICOMEP se encontraron 1,3% episodios con
una densidad de incidencia de 1,5 episodios por
1.000 días de nutrición parenteral. En 5 episodios
316
hubo manifestaciones
clínicas que precisaron
tratamiento.
NP + NE (n = 122)
6.3.2.2. Complicaciones
relacionadas
111
con los nutrientes
81
Aunque dependen
22 de la cantidad y cali-
232 dad de los nutrientes
infundidos, en su de-
sarrollo influye tam-
bién, quizá con más
intensidad, la situación
patológica y el nivel de
gravedad de los pacientes. De acuerdo con los da-
tos del estudio ICOMEP, parecen apreciarse dos
poblaciones de pacientes distintas en cuanto a la
incidencia de estas complicaciones. Por un lado,
los que reciben nutrición parenteral de manera
exclusiva y, por otro, los que son tratados con la
combinación de nutrición parenteral y nutrición
enteral. Este último grupo, que corresponde a
los pacientes con mayor gravedad, presenta ma-
yor incidencia de complicaciones metabólicas
(Tabla 3).
• Hiperglucemia. En la actualidad está en
revisión la definición de hiperglucemia en los
pacientes graves. Los estudios realizados apuntan
en la dirección de que el mejor control de este
parámetro mejora su supervivencia. No obstan-
te, hay controversia en saber si la mejoría de la
supervivencia hay que justificarla por el estricto
control de la glucemia en sí misma o por el efecto
que ejerce la insulina sobre la respuesta inflama-
toria. En enfermos diabéticos, el mal control de
la glucemia es un factor de riesgo independien-
te para desarrollar infección. Además, un buen
control de la glucemia en el postoperatorio de
cirugía electiva mejora la incidencia de infección
nosocomial y la mortalidad. Con estas premisas
se define la hiperglucemia como todo valor su-
perior a 120 mg/dl y se recomienda administrar
la insulina necesaria para aproximar al máximo la
glucemia a esta cifra. Este concepto nuevo no se
contempló en el diseño del estudio ICOMEP rea-
lizado en el año 2000, en el que se definió como
complicación relacionada con la nutrición paren-
teral cifras de glucemia superiores a 180 mg/dl,
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
y se recomendaba iniciar tratamiento con insu-
lina cuando se alcanzaban valores superiores a
220 mg/dl.
La hiperglucemia en los términos en que se de-
finió para el estudio ICOMEP fue una de las com-
plicaciones más frecuentes, aunque se trató de una
complicación bioquímica, con poca contribución
clínica atribuible. A lo largo del estudio se regis-
traron 125 episodios de hiperglucemia y repre-
sentó una incidencia del 33,7%. Esta complicación
representó una densidad del 38,8 por 1.000 días
de tratamiento. La hiperglucemia motivó que 105
pacientes fueran tratados con insulina y en 29 se
consiguió controlar con la disminución del aporte
de nutrición parenteral. En ningún caso se retiró la
NPT por hiperglucemia refractaria.
• Diselectrolitemias. La mayoría de los episo-
dios de diselectrolitemias son alteraciones analíticas
y tienen pocas repercusiones clínicas si se dispone
de un protocolo de monitorización de estos pará-
metros y se realizan controles con una periodicidad
de 24 horas del sodio, potasio, cloro y semanal-
mente del calcio, fósforo y magnesio. En muchos
centros la confección de la nutrición parenteral en
farmacia contempla la adición de manera estandari-
zada de los principales iones, dejando como aporte
independiente el sodio, potasio y cloro. Cuando los
enfermos entran en la fase anabólica tienen aumen-
tadas las necesidades de los iones que intervienen
en la síntesis proteica como el potasio y el fósforo,
y deberán ser aportados en mayor cuantía.
En el estudio de incidencia ICOMEP se registra-
ron las alteraciones de los seis electrólitos funda-
mentales, y se definieron las situaciones de exceso
o defecto de cada uno de ellos. La incidencia global
de estas complicaciones fue elevada, ya que se
registró una tasa del 46% y una densidad de 49,6
episodios por 1.000 días de NPT. A pesar de que
esta cifra representa un episodio de diselectrolite-
mia por cada 2 enfermos, la repercusión clínica fue
baja y sólo ocurrió en 5 ocasiones.
• Hipertrigliceridemia. En los enfermos
graves la mala metabolización de los lípidos se
manifiesta por un rápido incremento en la cifra
de triglicéridos en plasma y no presentan repercu-
siones clínicas si no superan los 350 mg/dl. En un
estudio aleatorizado en enfermos graves a los que
se les administraron dos soluciones de lípidos en
las que variaba la concentración de triglicéridos y
el tamaño de los quilomicrones, no hubo efectos
adversos relacionados con estas grasas y hubo po-
cas modificaciones en los lípidos plasmáticos y en
las lipoproteínas tanto en pacientes sépticos como
traumáticos, independientemente de la emulsión
que recibieran. En el estudio ICOMEP tampoco se
registró un tasa elevada de trigliceridemias supe-
riores a 350 mg/dl, representando una incidencia
del 5,6%: ello obligó a una reducción en la adminis-
tración de las soluciones lipídicas en 11 ocasiones.
• Complicaciones relacionadas con la
administración de aminoácidos. La intole-
rancia o la mala metabolización de los aminoácidos
se manifiesta por un incremento de las cifras de
urea plasmática: en este caso debe disminuirse su
aporte. En ICOMEP, la intolerancia al aporte de ami-
noácidos (definida como el incremento de la cifra
de urea por encima del doble de su valor basal o
por un valor de creatinina sérica mayor de 3 mg/dl)
ocurrió con una incidencia de 10,5 episodios por
1.000 días de nutrición parenteral. No obstante,
en muchos casos la disfunción renal estaba más
asociada al fracaso multiorgánico que a la adminis-
tración de aminoácidos.
• Complicaciones relacionadas con los
oligoelementos. El desarrollo de estados ca-
renciales en oligoelementos o vitaminas es muy
infrecuente en pacientes críticos que reciben nutri-
ción parenteral. La práctica habitual es la de aportar
diariamente ambos micronutrientes dentro de la
mezcla nutricional. No obstante, los requerimientos
de vitaminas y oligoelementos no son bien conoci-
dos en estos pacientes. Por ello, las situaciones de
aumento en las pérdidas o en el consumo de los
mismos podrían conducir a situaciones carenciales
y dar lugar a manifestaciones clínicas. No obstante,
la habitualmente corta duración del soporte pa-
renteral en pacientes graves no es suficiente para
agotar las reservas de micronutrientes y originar
problemas relacionados con déficit de los mismos.
6.3.3. La disfunción hepática
relacionada con
la nutrición parenteral total
La alteración de la función hepática relacionada
con la nutrición parenteral es un hecho ampliamen-
te contrastado en la experiencia médica desde el
inicio de la aplicación clínica de la nutrición paren-
teral. La disfunción hepática puede apreciarse en los
317
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
pacientes que reciben nutrición parenteral por un
periodo prolongado. En enfermos graves, estas alte-
raciones pueden presentarse de manera precoz.
Las causas de la alteración hepática son múl-
tiples. Entre ellas, pueden citarse causas propia-
mente relacionadas con la nutrición parenteral
(aporte excesivo de nutrientes, especialmente si es
en forma de glucosa), factores relacionados con la
situación previa del paciente (desnutrición, hepato-
patía) o con la situación actual (sepsis, disfunción
multiorgánica, ventilación mecánica). Según los
datos del estudio ICOMEP, los pacientes tratados
con nutrición parenteral que presenten sepsis o
fracaso multiorgánico tendrían una incidencia de
disfunción hepática que correspondería al doble
de la encontrada para los pacientes nutridos por
vía enteral.
La disfunción hepática relacionada con la nutri-
ción parenteral se caracteriza por una alteración
de los parámetros bioquímicos con aumento de
las enzimas marcadoras de citólisis y aparición
de colostasis a más largo plazo. Se describen varios
patrones de afectación hepática. Un patrón sería
compatible con una hepatitis con aumento de tran-
saminasas y bilirrubina y descenso del tiempo de
protrombina por déficit de síntesis de vitamina K.
Otro patrón, de inicio más tardío, sería compatible
con una colostasis intrahepática con aumento de
la γ-GT, fosfatasa alcalina y bilirrubina. En muchas
ocasiones, se establece un patrón mixto con una
importante afectación de todos los parámetros
bioquímicos.
Los estudios que incluyen la realización de
biopsias hepáticas muestran que el hallazgo histo-
patológico predominante en los pacientes con
alteraciones enzimáticas es la esteatosis hepática.
Cuando estas biopsias se realizan en diferentes
periodos de tiempo, corroboran el hecho de que
la esteatosis constituye un fenómeno precoz y
en ocasiones transitorio, siendo la colostasis un
efecto más tardío y generalmente persistente
mientras se administre la nutrición parenteral. En
algunos pacientes con nutrición parenteral de larga
duración los hallazgos anatomopatológicos pueden
incluir datos de esteatonecrosis o incluso de cirro-
sis hepática.
La incidencia de alteraciones hepáticas relacio-
nadas con la nutrición parenteral es muy variable
si se consideran las cifras publicadas por diversos
autores: oscila entre el 25% y el 93% de los pa-
318
cientes tratados. Esta variación puede ser debida a
diferencias en el tipo de pacientes o en la compo-
sición de la mezcla de nutrientes, a la implicación
de otros factores como la sepsis, el shock o el
fracaso multiorgánico o a la diferencia en los crite-
rios utilizados para el diagnóstico de la disfunción
hepática.
En el estudio ICOMEP, el análisis de las com-
plicaciones por disfunción hepática demuestra
una incidencia del 23% de los pacientes tratados
y una densidad de incidencia de 54,6 episodios por
1.000 días de nutrición. El patrón de colostasis fue el
más frecuente, aunque fue el patrón de necrosis el
que provocó más episodios de alteración clínica.
En general, la disfunción hepática es transitoria
y desaparece cuando se retira la nutrición paren-
teral. La disminución del aporte calórico parece
suficiente para revertir o evitar la progresión de
dichas alteraciones. Como actitudes terapéuticas
preventivas se han propuesto: utilizar la nutrición
parenteral con aporte energético mixto (glucosa/
lípidos), evitar el aporte calórico excesivo y, cuan-
do sea posible, administrar una mínima cantidad de
nutrientes por vía enteral (500 ml/día).
La colecistitis alitiásica es una complicación des-
crita en los enfermos en los que el tracto digestivo
está en reposo de manera prolongada. Ello produ-
ce un incremento del estasis biliar por reducción
de la secreción hormonal de colecistokinina. La
frecuencia de esta complicación en pacientes crí-
ticos que reciben nutrición parenteral no es muy
elevada (inferior al 1%, según nuestra experiencia).
Este valor es inferior al señalado por otros autores
(5-15%), probablemente debido al menor tiempo
de reposo intestinal que suelen presentar los pa-
cientes críticos en comparación con otro tipo de
pacientes que necesitan soporte nutricional paren-
teral de manera prolongada.
7. Características
de la nutrición enteral
Gran parte del personal sanitario que trabaja
en la atención a los pacientes críticos podría
defender la visión de que la aplicación de la nu-
trición enteral presenta grandes problemas en
este entorno. Ello sería debido a la presencia de
complicaciones asociadas y a la cantidad de fac-
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
tores que es necesario conjugar para conseguir
una correcta aplicación de la técnica. Otros, por
el contrario, podrían defender la opinión de que
la nutrición enteral es de aplicación sencilla en
los pacientes críticos. La diferencia entre ambas
posturas estaría en la adhesión a protocolos de
manejo en los que se contemplan los diferentes
aspectos de la técnica. En diferentes publicaciones
puede constatarse este hecho, de modo que el
contar con protocolos mejora de manera impor-
tante los resultados de la técnica.
La aplicación de la nutrición enteral deberá tener
en cuenta aspectos como el tiempo de inicio, la vía
de acceso al tracto digestivo, la técnica de adminis-
tración, el tipo de dieta seleccionado y el manejo
de las complicaciones relacionadas. De otro modo,
los factores que influyen en el desarrollo de la téc-
nica de nutrición enteral la colocan en desventaja
en comparación con la nutrición parenteral.
7.1.Tiempo de inicio.
Nutrición enteral precoz
Los efectos favorables de la nutrición enteral
pueden apreciarse especialmente cuando el aporte
de nutrientes se inicia de manera precoz: dentro
de las primeras 48 horas del ingreso de los pacien-
tes. Resultados de un reciente metaanálisis en el
que se compararon los datos de los pacientes que
recibieron la dieta dentro de las primeras 36 horas
y los que la recibieron posteriormente indican que
los primeros tuvieron un descenso significativo en
las complicaciones infecciosas y en el tiempo de
estancia hospitalaria, aunque no existieron modi-
ficaciones en la frecuencia de complicaciones no
infecciosas ni en la mortalidad.
Este efecto beneficioso del aporte temprano de
nutrientes por vía enteral puede estar relacionado
con cambios en la respuesta metabólica (disminu-
ción del hipermetabolismo y “reprioritización” de
la síntesis proteica) y con la preservación anatómi-
ca y funcional de la barrera intestinal.
7.2.Vía de acceso al tracto
digestivo para nutrición enteral
El empleo de la sonda nasogástrica (SNG) para
el aporte enteral de nutrientes es el modo más
frecuente de aplicación de nutrición enteral en
pacientes críticos. Ello es debido a los siguientes
factores:
1. La rutina clínica, que justifica la inserción de
SNG con el objeto de valorar las características
del contenido gástrico.
2. La facilidad de colocación de la SNG.
3. Las dificultades asociadas a la inserción de
sondas naso-enterales.
4. La consideración preferente de otros aspec-
tos del tratamiento, en detrimento de la selección
de la vía de acceso al tracto digestivo.
A pesar de esta prevalencia, existen diferentes
circunstancias en las que debería recurrirse a
la colocación de una vía de acceso transpilórica.
La principal indicación para la colocación de una
sonda transpilórica es la intolerancia persistente a
la nutrición enteral administrada por vía gástrica.
En esta situación, el empleo de sondas de doble
luz (sonda naso-gastro-yeyunal o sonda transgás-
trica-yeyunal) permite cumplir el doble objetivo de
llevar a cabo una nutrición enteral por vía yeyunal
y monitorizar al mismo tiempo la evolución del
contenido gástrico.
Otra de las teóricas ventajas del acceso transpi-
lórico es la disminución de la neumonía secundaria
a broncoaspiración de la dieta, en comparación con
la vía gástrica. No obstante, esta hipótesis no está
confirmada y existen datos contradictorios en la
literatura científica. Como resultado, no puede re-
comendarse que la nutrición enteral se administre
rutinariamente mediante sondas transpilóricas, te-
niendo en cuenta, además, las dificultades técnicas
para la colocación de este tipo de sondas en los pa-
cientes críticos. La colocación de una sonda transpi-
lórica requiere con frecuencia la colaboración de la
endoscopia digestiva, dado que la frecuencia de paso
transpilórico espontáneo es muy variable (entre el
15 y el 95% de los intentos) y depende principal-
mente de la experiencia del operador.
La yeyunostomía por catéter y la colocación
de una sonda naso-yeyunal, son las técnicas más
frecuentemente utilizadas para aplicar la nutrición
enteral de forma precoz. La yeyunostomía debe ser
una técnica a considerar en los pacientes que pre-
cisan laparotomía tras un trauma abdominal o en
situaciones de cirugía digestiva que hagan prever
dificultades en la utilización de la vía gástrica.
Cuando la situación de un paciente crítico
evoluciona hacia la persistencia de lesiones que
319
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
hacen previsible la necesidad de nutrición enteral
prolongada, cabe contemplar la indicación de vías
de acceso estables como la gastrostomía o la gas-
tro-yeyunostomía. La experiencia alcanzada con la
técnica endoscópica percutánea y el menor índice
de complicaciones de la misma hacen recomenda-
ble su utilización, en lugar del abordaje quirúrgico,
en la mayoría de las ocasiones. No obstante, es la
experiencia propia de cada centro la que condicio-
na la elección de la técnica empleada (endoscopia,
radiología, laparoscopia, cirugía) para conseguir la
vía de acceso al tubo digestivo en estos pacientes.
7.3.Técnica de administración
de la dieta
En los pacientes críticos, la administración de la
dieta debe realizarse mediante un régimen conti-
nuo, en lugar de recurrir a la administración inter-
mitente “en bolos”, que podría estar indicada en
otro tipo de pacientes. El régimen continuo ofrece
claras ventajas sobre el intermitente en cuanto a
tolerancia a la dieta y al descenso en las complica-
ciones gastrointestinales.
El régimen continuo presenta el inconveniente
de mantener el pH gástrico en valores superiores
a la acidosis “fisiológica”, lo que podría favorecer el
sobrecrecimiento bacteriano y la neumonía secun-
daria. Algunas modificaciones han sido propuestas
con el fin de normalizar la acidez intragástrica y
prevenir el desarrollo de neumonía; entre ellas
destacan la del aporte de la dieta en régimen “semi-
continuo” (con un periodo de descanso de 6-8 h)
y la acidificación de la dieta. No obstante, las teóri-
cas ventajas de ambas modificaciones no han sido
demostradas.
Aunque se recomienda el inicio progresivo de
la dieta, especialmente si se trata de nutrición por
vía transpilórica, el aporte completo de los reque-
rimientos nutricionales debería haberse consegui-
do en las primeras 48 horas de nutrición enteral.
Este objetivo es posible si se tienen en cuenta los
siguientes aspectos:
1. La densidad energética (kcal/ml) o la osmola-
ridad de la dieta no condicionan la tolerancia, por lo
que no es preciso recurrir a la dilución de la dieta.
2. El inicio excesivamente lento de la nutri-
ción enteral retrasa el cumplimiento del objetivo
nutricional.
320
3. El aporte inicial de dietas no diluidas por vía
gástrica, duodenal o yeyunal es bien tolerado.
4. En algunos casos se describe el inicio de la
dieta “a pleno aporte” sin apreciarse complicacio-
nes derivadas.
7.4.Tipo de dieta enteral idónea
para pacientes críticos
Dado el gran desarrollo de las formulaciones
de nutrición enteral, es necesario contrastar los
aspectos teóricos del diseño de las dietas con la
evidencia clínica, no siempre disponible, resultante
de su aplicación a pacientes críticos. A continua-
ción se indican, de manera muy esquemática, los
aspectos que cabe destacar en este sentido.
La recomendación de utilizar dietas hiperpro-
teicas (donde las proteínas suponen más del 20%
del aporte energético) está basada en los cambios
metabólicos que ocurren en respuesta a la agre-
sión, entre los que se encuentra una alta utilización
proteica, y en los mejores resultados obtenidos
clásicamente en los pacientes tratados con aportes
proteicos elevados.
Las dietas oligoméricas, teóricamente superio-
res desde el punto de vista de los requerimientos
digestivos para su aprovechamiento fisiológico, no
muestran las ventajas esperadas y, en cambio, pare-
cen presentar inconvenientes, como el favorecer el
sobrecrecimiento bacteriano y la traslocación. Ello
limita su empleo en pacientes críticos.
La investigación del papel de determinados nu-
trientes en el organismo lesionado ha impulsado el
desarrollo de las denominadas “dietas especiales”,
que formarían parte de una estrategia cuyos objeti-
vos sobrepasarían el mero soporte nutricional para
dirigirse a la corrección de alteraciones patológicas
concretas (dietas “órgano-específicas”) o, de un
modo más ambicioso, a la recuperación global del
organismo mediante la modulación de la respuesta
inflamatoria e inmunitaria (dietas “sistema-específi-
cas”, de inmunonutrición o de farmaconutrición).
Dentro de las dietas “órgano-específicas” cabe
destacar las diseñadas para situaciones de hiperglu-
cemia y las que han sido modificadas para mejorar
la función pulmonar en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda o crónica. Ambos tipos de die-
tas pueden ofrecer ventajas para los pacientes en
los que predomina la afectación señalada. Las die-
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona

Tabla 4. COMPLICACIONES DE tas diseñadas para las situaciones hiperglucémicas,

LA NUTRICIÓN ENTERAL derivadas de la situación de estrés metabólico o de
EN PACIENTES GRAVES una diabetes previa, son una medida eficaz para
contribuir al control de la glucemia; la experiencia
clínica apoya el empleo de estas dietas para me-
Gastrointestinales jorar la respuesta glucémica en pacientes críticos
con nutrición enteral. Las dietas de insuficiencia
• Aumento del residuo gástrico respiratoria pueden ser de utilidad en las situacio-
• Estreñimiento nes de dificultad para la retirada de la ventilación
• Diarrea mecánica, aunque su empleo generalizado en estas
• Distensión abdominal circunstancias es todavía motivo de discusión (ver
• Vómitos Capítulo 4.3).
• Regurgitación de la dieta Las dietas “sistema-específicas” presentan la
característica común de que están enriquecidas
Metabólicas en farmaconutrientes (especialmente arginina,
glutamina, ácidos grasos n-3, nucleótidos, antioxi-
dantes y fibra dietética), si bien en cantidad y
• Hipo/hiperglucemia composición diferente para cada dieta particular.
• Hipo/hiperpotasemia
Este concepto de farmaconutrición se encuen-
• Hipo/hipernatremia
tra actualmente respaldado por la abundancia
• Hipo/hiperfosfatemia
de trabajos experimentales que demuestran sus
• Sobrecarga hídrica
• Deshidratación
ventajas. En comparación con dietas no modifi-
• Hipercapnia cadas, la administración de dietas enriquecidas
en farmaconutrientes (“farmaconutrición”) se
acompaña de efectos favorables en los pacientes,
Sépticas como el descenso en las complicaciones infeccio-
sas, la disminución del tiempo de ventilación y una
• Sinusitis menor estancia hospitalaria. Aunque, de manera
• Otitis media global, no se aprecian efectos sobre la mortalidad,
• Colonización traqueal el análisis de los resultados por grupos de pacien-
• Neumonía aspirativa tes y por características de las dietas ha motivado
• Peritonitis que algunos autores hayan llamado la atención
• Contaminación de la dieta sobre el posible efecto perjudicial de estas dietas
- Gastroenteritis en los pacientes graves. Este aspecto, no obstante,
- Septicemia no está aclarado y será, con seguridad, motivo de
intensa investigación en los años próximos (ver
Mecánicas
Capítulo 4.8).

• Lesiones nasales 7.5. Manejo de

• Lesiones esofágicas las complicaciones
• Lesiones de la pared abdominal
• Perforación gástrica
de la nutrición enteral
• Hemorragia digestiva
• Obstrucción intestinal Cuando la nutrición enteral se aplica a los pa-
• Neumoperitoneo cientes críticos, éstos pueden desarrollar el mis-
• Infusión intrabronquial mo tipo de complicaciones que se describen en
• Obstrucción de la sonda otros pacientes (Tabla 4). No obstante, algunas
• Autorretirada de la sonda complicaciones pueden apreciarse con mayor fre-
• Desplazamiento de la sonda cuencia y limitar la cantidad de volumen de dieta
aportado, como sería el caso de las complicaciones

321
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
Tabla 5. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES EN NUTRICIÓN
ENTERAL (ESTUDIO COMGINE)
Tipo de complicación
Aumento del residuo gástrico
Estreñimiento
Diarrea
Distensión abdominal
Vómitos
Regurgitación de la dieta
Total pacientes con complicaciones gastrointestinales
gastrointestinales. Otras, por el contrario, presen-
tan una mínima importancia en el entorno de la
UCI, como ocurre con las complicaciones metabó-
licas, que son fácilmente detectables y controlables,
o las complicaciones infecciosas, poco frecuentes
debido a la atención prestada a la técnica de
aplicación de la nutrición enteral en la UCI. Las
otras complicaciones, las mecánicas, se encuentran
habitualmente relacionadas con un prolongado
tiempo de permanencia de los diferentes tipos de
sondas empleadas para el acceso al tubo digestivo.
Debido a que el tiempo medio de aplicación de
la nutrición enteral en la UCI suele ser de 12-15
días, las complicaciones mecánicas son de aparición
infrecuente.
7.5.1. Complicaciones
gastrointestinales
de la nutrición enteral
Estas complicaciones son las que se presentan con
mayor frecuencia (entre el 50 y el 70% de los ca-
sos) en el entorno del paciente crítico tratado con
nutrición enteral. En muchos casos, condicionan la
correcta aplicación de la técnica y el aporte de los
requerimientos nutricionales (Tabla 5).
La existencia de alteraciones cuantitativas y cua-
litativas en la motilidad gastroduodenal es conocida
y frecuente en pacientes críticos. En condiciones
normales la motilidad gastrointestinal está regulada
322
por la interacción de facto-
res neuromusculares, mecá-
nicos, intraluminales, hor-
monales y metabólicos. No
%
obstante, en la enfermedad
grave los anteriores meca-
nismos se encuentran afec-
39,0 tados, dando lugar a que la
15,7 respuesta motora digestiva
14,7 ante la infusión intestinal de
nutrientes se encuentre fue-
13,2
ra de los límites fisiológicos.
12,0
5,5 7.5.1.1. Aumento del
56,25 residuo gástrico (ARG)
Es la complicación más
frecuente en los pacientes
que reciben la dieta a través
de una sonda gástrica. Habitualmente se define por
la obtención de un volumen de residuo gástrico su-
perior a 200 ml. No obstante, existe una tendencia
actual, todavía no generalizada, a incrementar dicho
valor, considerando los mecanismos fisiológicos que
condicionan el volumen intragástrico de líquidos.
El aumento del residuo gástrico está originado
por el efecto, habitualmente sinérgico, de los abun-
dantes factores causantes de gastroparesia que
concurren en el paciente crítico. Cabe destacar,
entre ellos, la patología neurológica y el empleo de
diversos fármacos que disminuyen la motilidad.
La presencia de ARG obliga a la suspensión
transitoria de la dieta, con la finalidad de intentar
evitar el reflujo gastroesofágico y el riesgo de
broncoaspiración. Al mismo tiempo, debe proce-
derse a la valoración del paciente para descartar
factores relacionados potencialmente corregibles:
el control de la hiperglucemia es de interés en
este sentido.
En segundo lugar, debería valorarse la indica-
ción de tratamiento con fármacos procinéticos
como la metoclopramida (un antagonista de
la dopamina con acciones serotoninérgicas), la
cisaprida (agonista de la serotonina) o la combi-
nación de ambos. El posible efecto arritmogénico
de la cisaprida (prolongación del intervalo QT e
inducción de taquicardia/fibrilación ventricular)
debe ser considerado, contraindicando su empleo
conjunto con antifúngicos (azoles) o con antibióti-
cos (macrólidos). La eritromicina, que cuenta con
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
un efecto procinético importante, puede ser tam-
bién empleada en estas circunstancias. El empleo,
por vía digestiva, de antagonistas de los opiáceos,
como la naloxona, podría ser de interés para re-
vertir la disfunción gástrica en pacientes tratados
con opiáceos.
La persistencia de esta complicación a pesar del
tratamiento con fármacos es indicación para colo-
car una vía de acceso transpilórica con el fin de
mantener el aporte enteral de nutrientes. El segui-
miento del contenido gástrico debe llevarse tam-
bién a cabo, de modo que se recomienda el sondaje
doble (sonda gástrica y sonda yeyunal) o el empleo
de una sonda de doble luz (naso-gastro-yeyunal).
7.5.1.2. Diarrea
Los estudios actuales indican que la diarrea no
es la principal complicación en los pacientes críti-
cos que reciben nutrición enteral. A pesar de ello,
la asociación “cultural” entre diarrea y dieta tiene
como consecuencia que esta complicación sea la
principal responsable de la suspensión de la nutri-
ción enteral en la práctica clínica. La importancia de
la diarrea no se encuentra, por tanto, en su frecuen-
cia ni en su gravedad, sino en la repercusión sobre
el aporte de nutrientes y sobre el manejo global de
la nutrición enteral en los pacientes críticos.
La fisiopatología de la diarrea asociada a la
nutrición enteral (DANE) tiene un mecanismo
común: la diarrea es la consecuencia del des-
equilibrio entre los mecanismos de secreción
y reabsorción hídrica en el tubo digestivo. No
obstante, las causas que pueden conducir al cita-
do desequilibrio son muy diversas. El empleo del
término DANE puede considerarse apropiado, ya
que refleja que la nutrición enteral no es la causa
directa de dicha complicación en la mayoría de los
casos. Existe un gran número de causas, diferentes
de la dieta enteral, que pueden producir diarrea en
pacientes críticos. A pesar de ello, cabe destacar
que diversos estudios han indicado que el origen
de la DANE se encuentra en la medicación que
reciben los pacientes y en las circunstancias del
proceso patológico en una proporción que puede
estimarse en el 80% de los casos.
La incidencia real de la DANE en pacientes
críticos es desconocida. Pueden encontrarse refe-
rencias que indican valores comprendidos entre el
0 y el 100% de los pacientes que reciben nutrición
enteral. La falta de homogeneidad en los criterios
empleados para la definición de DANE es, en gran
medida, responsable de esta disparidad.
Entre las medidas destinadas a prevenir el desa-
rrollo de DANE en pacientes críticos cabe destacar
la fibra dietética. El empleo de dietas con fibra,
especialmente fibra soluble o fermentable, parece
acompañarse de una disminución en la incidencia
de diarrea.
Respecto al tratamiento de los episodios de
diarrea, es fundamental que dicha complicación se
aborde, en primer lugar, utilizando una definición
objetiva que permita separar la situación de diarrea
de los episodios aislados de deposiciones líquidas,
que no necesitarían tratamiento. Diferentes autores
han propuesto definiciones objetivas de diarrea, ha-
bitualmente conjugando apartados como la frecuen-
cia, el volumen y la consistencia de deposiciones.
Una definición habitual en España, propuesta por
el Grupo de Trabajo de Metabolismo de la SEMI-
CYUC, es la que define la diarrea como la presencia
de una de las dos posibilidades siguientes:
1. Cinco o más deposiciones en un periodo de
24 horas.
2. Un volumen estimado de deposiciones supe-
rior a 2.000 ml en el mismo periodo.
Una vez definida la diarrea, las medidas a tomar
deberían estar protocolizadas con el objetivo de
controlar esta complicación, pero sin suspender el
aporte de dieta hasta que no se constate la persis-
tencia de la misma a pesar de los medios de trata-
miento. Un ejemplo de protocolo de actuación se
muestra en el Capítulo 4.6.
7.5.1.3. Estreñimiento
Es poco habitual que los pacientes críticos pre-
senten un patrón intestinal (frecuencia y consistencia
de las deposiciones) “normal”. No obstante, es más
frecuente que la alteración se desvíe hacia el defec-
to (estreñimiento) que hacia el exceso (diarrea). El
estreñimiento es, probablemente, infravalorado en
pacientes críticos tratados con nutrición enteral.
La disfunción motora del intestino grueso es
frecuente en pacientes graves y su tiempo de re-
cuperación puede ser de 7-10 días. Por ello, no es
esperable que los pacientes muestren un patrón
normal de deposiciones durante la primera semana
de ingreso y tampoco lo es que recuperen el pa-
trón “normal” en tanto persista la situación grave.
323
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave
Con esta salvedad, y aunque no existen definiciones
unánimemente aceptadas, cabe considerar que el
paciente sufre estreñimiento si no presenta deposi-
ción en un periodo de 3 días consecutivos.
Los diferentes factores que interfieren en la
motilidad intestinal o en el manejo de líquidos por
el tubo digestivo pueden producir esta complica-
ción. El estreñimiento es generalmente atribuido
al empleo de dietas pobres en residuos, el uso de
fármacos que disminuyen la motilidad intestinal, el
reposo prolongado en posición supina o alteracio-
nes hidroelectrolíticas diversas. El empleo de die-
tas con fibra dietética ha sido recomendado como
profilaxis del estreñimiento. Respecto al trata-
miento, el primer paso es la realización de un tacto
rectal, para descartar impactación fecal, en todos
los casos. Después, puede indicarse la aplicación de
enemas de limpieza o el empleo de laxantes.
7.5.1.4. Distensión abdominal
La distensión abdominal parece reflejar un des-
equilibrio entre la oferta de nutrientes al tubo di-
gestivo y la capacidad funcional del mismo. Por ello,
esta situación podría contemplarse no como una
complicación de la nutrición enteral, sino como la
expresión de una incorrecta indicación de este tipo
de soporte nutricional. Ello podría ser el caso de las
situaciones de hipoperfusión intestinal no detecta-
das clínicamente, en las que el incremento del flujo
mesentérico consecutivo a la presencia de nutrien-
tes en la luz intestinal se encontraría limitado, dando
lugar a la distensión de asas como mecanismo de
defensa.
En los pacientes que presenten distensión abdo-
minal, la dieta enteral debe suspenderse hasta que
la valoración clínica permita eliminar la presencia
de problemas relacionados (intraabdominales o
no). Una vez descartados, puede recurrirse al em-
pleo de fármacos procinéticos (como la cisaprida o
la eritromicina) y a la suspensión, si es posible, de
drogas causantes de hipomotilidad intestinal (se-
dantes, opiáceos, anticolinérgicos, etc.).
7.5.1.5. Regurgitación, vómitos.
Broncoaspiración de la dieta
En pacientes que sufren patología neurológica
es frecuente apreciar signos de broncoaspiración
secundaria a disfagia orofaríngea o disfunción crico-
324
faríngea. Incluso en pacientes sin alteración previa es
frecuente observar reflujo gastroesofágico debido
a la ventilación mecánica o a la distensión gástrica
secundaria a la gastroparesia.
La consecuencia del reflujo gastroesofágico pue-
de ser la presencia de regurgitación o vómitos y
la neumonía aspirativa si no se toman medidas de
prevención. Por ello, es importante suspender la
nutrición enteral ante la presencia de las mismas
y proceder a la búsqueda y corrección, si es posi-
ble, de los factores desencadenantes.
La posición del paciente (semisentado, a 30-45º)
es una medida eficaz en la prevención del reflujo
y la broncoaspiración. También pueden ser de uti-
lidad los fármacos procinéticos, especialmente la
cisaprida y la metoclopramida. Cuando los vómitos
o la regurgitación de la dieta aparecen de manera
persistente, puede requerirse el cambio en la vía de
acceso al tubo digestivo, indicándose entonces un
abordaje transpilórico. No obstante, la colocación
de sondas transpilóricas no disminuye la broncoas-
piración en todos los casos y, por otro lado, su em-
pleo puede incrementar el volumen de secreción
gástrica a través de mecanismos neurohumorales.
8. Eficacia en el aporte de
requerimientos nutricionales
en pacientes críticos
A pesar del optimismo en las ventajas de la nu-
trición enteral, existen actualmente algunos datos
que indican que este tipo de soporte puede no
ser suficiente para conseguir que los pacientes
en situación crítica reciban de manera adecuada
la mayoría de sus requerimientos nutricionales.
En una población global de pacientes ingresados en
un hospital los datos indican que no se consigue un
aporte medio superior al 60% de los requerimien-
tos con nutrición enteral. La cifra es similar en
pacientes en situación crítica.
Los motivos de este déficit en el aporte de
requerimientos son variados y pueden citarse los
siguientes: inadecuada prescripción (cálculo de
requerimientos infravalorado), problemas en la ad-
ministración de la dieta (sistemas inadecuados, pro-
blemas mecánicos), presencia de complicaciones de
la nutrición enteral, interrupciones del aporte de la
dieta a causa de diferentes procedimientos (pruebas
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
analíticas, pruebas diagnósticas, maniobras terapéu-
ticas) o suspensión “sin motivo justificado”.
Por otro lado, los pacientes tratados con nu-
trición parenteral no presentan este problema.
La facilidad de aplicación de la técnica de infusión
intravenosa consigue que se administre la totalidad
de los requerimientos nutricionales previstos en la
mayoría de las ocasiones.
9.Tolerancia al
soporte nutricional
como factor pronóstico
La valoración de la función intestinal no se tiene
en cuenta en la mayoría de las escalas dirigidas a
“cuantificar” el grado de función corporal en los
pacientes graves. No obstante, la tolerancia a la
dieta enteral, al indicar de manera global la ade-
cuada función del aparato digestivo, podría tener
la consideración de un índice pronóstico. En este
sentido, existen algunos datos, aún preliminares.
La situación de gravedad al ingreso de los pa-
cientes en UCI no es capaz de diferenciar entre
los que tolerarán la dieta enteral y los que no. La
relación entre la tolerancia a la dieta enteral y la
evolución de los pacientes puede apreciarse a lo
largo del ingreso: la intolerancia suele tener lugar
en el grupo de los pacientes que presentan peor
evolución (mayor tiempo de estancia en UCI y/o
mayor mortalidad).
La intolerancia a la dieta puede ser un factor
contribuyente a la gravedad (al privar al paciente
de un adecuado aporte de nutrientes) o, por el
contrario, consecuencia de la misma. Los datos
existentes no proceden de estudios diseñados
específicamente para este fin, por lo que son nece-
sarias nuevas investigaciones para desarrollar este
aspecto.
10. Consideraciones
para el futuro
El importante papel de la barrera intestinal en la
prevención de complicaciones infecciosas durante
la enfermedad grave ha originado una línea de in-
vestigación cuyos resultados parecen señalar dos
aspectos clave:
1. La importancia del aporte de nutrientes por
vía digestiva en una fase precoz de la enferme-
dad.
2. El interés del suplemento de las formulacio-
nes nutricionales con sustratos específicos.
Ambos apartados cuentan con soporte sufi-
ciente para su aplicación clínica, si bien algunas
particularidades (como el momento idóneo para
el inicio de la nutrición, el umbral de tiempo dis-
ponible antes de que la disfunción de la barrera
sea difícilmente recuperable o la composición más
apropiada de la fórmula nutricional) deben ser de-
puradas en el futuro.
En el mismo sentido, la importancia del aporte de
prebióticos junto con el resto de componentes
de la dieta (algo que algunos autores han llamado
“econutrición”) deberá ser también investigada en
pacientes graves.
Como se ha indicado a lo largo de este Ca-
pítulo, el soporte metabólico y nutricional por
vía parenteral se encuentra actualmente en un
renacido proceso de desarrollo y tiende a ocupar,
de nuevo, un importante papel en los pacientes
graves. No obstante, este papel no se limita, como
en el pasado, a la mera cobertura de los reque-
rimientos nutricionales de los pacientes. Por el
contrario, la nutrición parenteral cuenta con un
potencial de intervención en el proceso de la
enfermedad mediante los nuevos sustratos ya
aplicados actualmente (glutamina, taurina) o en
fase de investigación (soluciones lipídicas modifi-
cadas). La consideración de la nutrición parenteral
como “fármaco” en los pacientes graves tiene un
ejemplo claro en el caso de la glutamina: es posible
que otros “farmaconutrientes” puedan contar con
resultados similares en el futuro.
La investigación con farmaconutrientes requiere
también nuevos estudios para delimitar aspectos
concretos de su aplicación mediante nutrición en-
teral. Es deseable que, junto a las pruebas ya exis-
tentes sobre el efecto beneficioso de este tipo de
dieta, se concreten los aspectos en discusión como
la combinación idónea de nutrientes, el tiempo de
aplicación y el tipo de pacientes más beneficiados
por este tratamiento.
325
Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave

11. Resumen
 Las características especiales de la respues-
ta metabólica al estrés que tienen lugar en
los pacientes graves condicionan todos los as-
pectos de la pauta de soporte nutricional.

 Es importante iniciar la administración de

nutrientes en los momentos iniciales de la en-
fermedad grave con el fin de controlar, en lo
posible, las repercusiones de la respuesta me-
tabólica y contribuir a la buena evolución de la
enfermedad.

 Siempre que sea posible, debe iniciarse la admi-

nistración de nutrientes por vía enteral. Ello tie-
ne ventajas sobre el soporte parenteral, siendo
la principal de ellas la disminución de la frecuen-
cia de complicaciones infecciosas. No obstante,
la aplicación de la nutrición enteral requiere un
mayor grado de atención en el seguimiento,
debido a la presencia de complicaciones y a la
posibilidad de que ello suponga un descenso sig-
nificativo en la cantidad de nutrientes recibida
por los enfermos.

 Los problemas de tolerancia a la nutrición ente-

ral hacen que muchos pacientes graves sean tra-
tados con una combinación de ambas técnicas
(nutrición enteral y nutrición parenteral) con el
fin de completar de manera eficaz el aporte de
los requerimientos calculados.

 Las formulaciones de nutrientes de las que

se dispone en la actualidad han convertido el
soporte nutricional en un nuevo “fármaco” que
puede tener influencia en la evolución de los
pacientes graves. El número de sustratos con
características adecuadas para ser considera-
dos “farmaconutrientes” es importante y su
inclusión en las dietas (enterales o parentera-
les) permite que el soporte nutricional cuente
con un valor añadido por encima de la mera
cobertura de los requerimientos nutricionales
de los pacientes.

326
 J.C. Montejo González | A. Bonet Saris | T. Grau Carmona
12. Bibliografía
AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroen-
terology 2001; 121: 970-1001.
Revisión extensa de la literatura y establecimiento de reco-
mendaciones sobre la práctica de la nutrición artificial.
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 2002; 26 (Suppl 1): 90SA.
Son las últimas recomendaciones de la Sociedad Americana
de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) sobre soporte
nutricional. La metodología y el rigor de las mismas han favo-
recido su aceptación casi universal.
Bisbe N. Líneas de actuación para la inserción, montaje
y manipulación de un sistema de válvulas para los catéteres
venosos centrales. Enfermería Intensiva 2003; 14: 61-2.
Artículo en el que se describe un protocolo de manejo
y cuidado de las vías venosas, así como el uso de un sistema
de conexión sin agujas.
Bonet A, Grau T y Grupo de Metabolismo y Nutrición de la
SEMICYUC. Complicaciones relacionadas con la nutrición
parenteral. Estudio multicéntrico de incidencia. Medicina
Intensiva 2001; 25 (S1): 64.
Comunicación en la que se describe el estudio de incidencia
ICOMEP.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral com-
pared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin
Nutr 2001; 74: 534- 42.
Los resultados de este metaanálisis indican las ventajas de la
nutrición enteral frente a la nutrición parenteral y las ven-
tajas de ésta frente al tratamiento de soporte en pacientes
desnutridos.
Buzby GP, Blouin G, Collin CL, et al. Perioperative parenteral
nutrition in surgical patients: the Veterans Affairs Total
Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J
Med 1991; 325: 525-32.
Primer y gran estudio que pone de manifiesto la utilidad
de la nutrición parenteral en el enfermo quirúrgico. Las
publicaciones relacionadas con este estudio presentan la
metodología utilizada, que es de las mejores en el campo
de la nutrición.
Conejero R, Bonet A, Grau T, et al. Effect of a glutamine-
enriched enteral diet on intestinal permeability and infec-
tious morbidity at 28 days in critically ill patients with
systemic inflammatory response syndrome: a randomized,
single-blind, prospective, multicenter study. Nutrition
2002; 18: 716 -21.
Resultados de un estudio multicéntrico y prospectivo que
demuestra la ventaja de la glutamina en la nutrición enteral.
Grau T, Bonet A y Grupo de Metabolismo y Nutrición de
la SEMICYUC. Complicaciones de la nutrición parenteral
en medicina intensiva: dos poblaciones diferentes. Medicina
Intensiva 2001; 25 (S1): 66.
Comunicación en la que se hace un análisis multivariado de
factores de riesgo sobre complicaciones relacionadas con la
nutrición parenteral.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drower JW, et al. Canadian Clinical
Practice Guidelines for nutritional support in mechanically venti-
lated, critically ill adult patients. JPEN 2003; 27: 355-73.
Contienen la visión del grupo de trabajo canadiense sobre
los aspectos más importantes del soporte nutricional en el
paciente crítico.
Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, et al. Total parenteral
nutrition in critically ill patients. JAMA 1998; 280: 2013-9.
Metaanálisis que corrobora la eficacia de la NPT en el enfer-
mo quirúrgico y las dudas respecto a la utilidad de la NPT en
el enfermo grave.
Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding:
a systematic review. Crit Care 2003; 7: R46-51.
Metaanálisis que concluye con la recomendación del empleo
indistinto de ambos tipos de acceso al tubo digestivo, aunque
recomienda iniciar la nutrición enteral por vía gástrica.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of venous
catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-33.
Buena revisión de las complicaciones de los accesos venosos
centrales.
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal com-
plications in critically ill patients: a multicenter study. The
Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish
Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit
Care Med 1999; 27: 1447-53.
Resultados del estudio COMGINE, en el que se describe la
incidencia y características de las complicaciones gastrointesti-
nales de la nutrición enteral en un grupo de UCI españolas.
Montejo JC, Zaragaza A, López-Martínez J, et al. Spanish
Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units.
Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic
review and consensus statement. Clin Nutr 2003; 22: 221-33.
Metaanálisis y revisión sistemática sobre el empleo de farma-
conutrientes en pacientes críticos. La recomendación del grupo
de estudio es favorable al empleo de este tipo de dietas.
Richard C, Kudsk KA (eds.). From nutrition support to
pharmacologic nutrition in the ICU. Update in intensive care
medicine. Springer. Berlin, 2002.
Los diferentes capítulos de este libro, en el que intervienen los
autores más destacados en este campo, analizan el soporte
nutricional de pacientes críticos de una manera actualizada.
Shattuck KE, Klein GL. Hepatobiliary complications of parenteral
nutrition. En: Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Enteral and
tube feeding, 3rd ed. WB Saunders. Philadelphia, 1997: 141-56.
Descripción de las lesiones hepáticas relacionadas con la
nutrición parenteral.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive
insulin therapy in critically ill patents. New Eng J Med 2001;
345: 1359-67.
Estudio prospectivo amplio sobre el control de la glucemia en
los pacientes de UCI y su impacto sobre la mortalidad y las
complicaciones infecciosas. Descripción de la pauta de admi-
nistración de insulina y control de la glucemia.
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Capítulo 4.11. Nutrición artificial en el paciente grave

13. Enlaces web

 www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html
 remi.uninet.edu
 www.martindalecenter.com/Nutrition.html
 www.arborcom.com/frame/clin_4.htm
 www.icu.hacettepe.edu.tr/nutrition.php3
 www.criticalcarenutrition.com/index.html

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