DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 1 Función urinaria
Espontanea
Incontinencia uso pañal
Colector urinario
Sonda Vesical, Talla vesical
Disfunción urinaria:
Oliguria, Anuria
Retención Disuria
Hematuria
Tenesmo vesical
Polaquiuria, poliuria
Urgencia urinaria
Clase 2 Función gastrointestinal
Evacuación normal Diarrea,
Incontinencia, Melena
Hematoquecia, Tenesmo rectal
Estreñimiento Colostomía
Flatulencia, Hemorroide, Enema,
Supositorio, Distención abdominal
Clase 3 Función tegumentaria
Dn. C. Ch. estaba intubada conectada al ventilador
Mecánico delicado, con los Dx. P.O. perforación
intestinal P.O. RAFI Fx. Pierna derecha, por
accidente de tránsito, posteriormente se complico,
llega a tener IRA intrínseca + prerrenal, sobre carga
hídrica. DHE tipo Hipercalcemia severa, era portador
de catéter de doble lumen región yugular derecho
para diálisis, recibió sesión de Hemodiálisis con
resultados de laboratorio, creatinina 5,5 mg/dl, NUS
98mg/dl, urea 192 mg/dl, potasio 7,1 mmEg/l, cloro
110 mmol/L, con ultrafiltración indicada de 300 cc,
perfil de sodio 145, flujo de sangre 180 ml-min,
heparina de imprecnación, inicialmente centrado
depuración antes de ultrafiltración por las cifras en
limítrofes, posteriormente recibe H.D. con
ultrafiltración de 1500 cc hasta 5500 cc luego con
reducción gradual hasta 4500 cc, recibió 8 sesiones
de H.D., con presión arterial 130/80 mmHg durante
las sesiones; portador de sonda vesical en el trayecto
con diuresis de característica colurica, con presencia
de 2500 ml/dia, con apoyo de diurético por bomba de
infusión continua .
Posterior a los 48 hrs tenia resultados de laboratorio
con mejoría , creatinina 2.5 mgC/ dl Nus 71 mg/ dl ,
Potasio 4,5 mEq/L, cloro 106 mmol/l, calcio 1.12
mmol/l sodio 135 mmol/l, con estos valores se realizó
la octava y última sesión de hemodiálisis
-No presenta catarsis por el tiempo de ayuno, se
encuentra en NPO por indicación médica a razón de
ser operado de perforación intestinal por segunda
vez, a la auscultación con ruidos peristálticos
levemente audibles, bajo sedación.
Tenía herida quirúrgica en abdomen cubierto con
gasas y apósitos manchado con debito ceroso en
escasa cantidad
Clase 4 Función respiratoria
Saturación de oxigeno Paciente que se encontraba internado en UTIN varios
días, ingreso a UTI consciente, orientado, con aporte
Frecuencia, profundidad de oxígeno a 10 L/min, saturación de oxígeno 80%,
respiratoria ventilación espontánea, con presencia de taquipnea
hasta 30 por minuto, diaforético, diaforesis, cianosis
Cianosis distal, con taquicardia y a la auscultación con
murmullo vesicular disminuido en ambos campos
Estertores pulmonares, con Dx. PO perforación intestinal, PO
fractura pierna derecha, RX de tórax actual donde se
Sibilancia evidencia imágenes radiopacas en bases pulmonares
con deterioro progresivo, con examen
Tos, Esputo complementario, leucocitos 21.200 mm3, TAC de
tórax muestra derrame pleural bilateral leve
posteriormente fue monitorizado, intubado conectado
al ventilador mecánico, con presencia de secreciones
por TOT de característica amarillenta, poca
cantidad ,al momento con saturación de 85% y con
sedación por bomba de infusión

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA

a)00023 retención urinaria relacionado con musculo de vejiga debilitado
como lo demuestra volumen mínimo de vacío, flujo de orina débil.

b)00015 riesgo de estreñimiento evidenciado por alteración de rutina

regular.

c) 00030 deterioro del intercambio de gases relacionada al patrón

respitario ineficaz, como lo demuestra con color anormal de la piel ,
alteraciion del ritmo respiratorio, taquicardia, diaforesis
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION DIANA
NOC
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Dominio: II Salud -050304 color de la orina MA AA EVAL
fisiológica
Clase: 1 Función urinaria -050302 olor de la orina 1. Gravemente 3 4 4
comprometido
Etiqueta: : 00023 Retención urinaria -050303 cantidad de orina 4 4 4
2. Sustancial mente
N° de página: 275 comprometido

Definición: leer 3.. Moderadamente 2 3 4

Clase: F comprometido
Factor relacionado: Musculo de la vejiga Eliminación 4 4 5
debilitado 4. Levemente
comprometido
Factor de riesgo: No aplica
Código: Etiqueta: 5 No comprometido
Características definitorias: Volumen mínimo de 0503 eliminación
vacío, flujo de orina débil urinaria -050305 partículas visibles 1.Grave 4 4 5
en la orina
Formulación Diagnóstico: 00023 retención Página: 359 2.Sustancial 4 4 5
urinaria relacionado con musculo de la vejiga -050329 sangre visible en la
debilitado como lo demuestra volumen mínimo de orina 3.Moderada 3 3 4
vacío, flujo de orina débil.
-050332 retención urinaria 4.Leve
Tipo de diagnóstico: Enfocado en el problema
5. Ninguno
Población en riesgo: No aplica

Punctuation global del 4 4 4

 resultado

DOMINIO 1 FISIOLÓGICO: BÁSICO N° DE PAGINA: 130

CLASE B CONTROL DE LA EVACUACIÓN
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO VERIFICACION
CODIGO Determinar la cantidad y las características de la emisión de Es necesario extraer la orina 
orina. de la vejiga con una sonda
0620 cuidados 2. Monitorizar el grado de distención vesical mediante la para tratar la retención y 
de la retención palpación y percusión. ayudar a prevenir daños
urinario 3. Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga 

4. Realizar la maniobra de crede, si es necesario. 

5. Este atento a las complicaciones del cateterismo 

INTERVENCION 2

CODIGO pag.139 1. Mantener una higiene de las manos antes y después de la Observar periódicamente la 
inserción o manipulación del catéter permeabilidad dela sonda
1876 cuidados 2. Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del 
del cateter nivel de la vejiga
urinario 3. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario 

4. Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato 

 5. Usar un sistema de fijación del catéter 

6. Observar si hay distención vesical 

EVALUACION Se logra mejorar el control de la diuresis y características mediante la elección de las intervenciones de
enfermería de moderadamente comprometido a levemente comprometido

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES EESCLA LIKERT PUNTUACION DIANA

Dominio: 3 Eliminación e intercambio Dominio: II Salud MA AA MA

fisiológica
Clase: 2 Función gastrointestinal -050101 Patrón de 1.Gravemente comprometido 1 2 5
eliminación
Etiqueta: 00015 Riesgo de estreñimiento 2.Sustancialmente
Clase: F Eliminación -050129 Ruidos comprometido
N° de página: 279 4 4 5
abdominales
Código: Etiqueta 3.Moderadamente
Definición: leer
Resultado -050112 Facilidad de comprometido
Factor relacionado: No aplica eliminación de las 2 4 5
0501 Eliminación 4.Levemente comprometido
heces
Factor de riesgo: Alteración de la rutina intestinal
5.No comprometido
regular

Características definitorias: No aplica

Página: 358
Formulación Diagnóstico:00015 Riesgo de
estreñimiento evidenciado por alteración 1.
de la rutina regular
2.
Tipo de diagnóstico: Riesgo
3.
Población en riesgo: Personas en el post
operatorio temprano, personas que 4.
experimentan hospitalización prolongada

Condición asociada:

-Obstrucción en el colon

-Obstrucción en el recto
Puntuacion global del resultado 4 4 5

DOMINIO 1 Fisiológico: Básico N° DE PAGINA: 117

CLASE B Control de la Evacuación
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO VERIFICACION

CODIGO 1 Anotar la fecha de la última defecación El estreñimiento puede 

0430 control intestinal 2 Informar si hay disminución de los sonidos provocar deshidratación, X
intestinales obstruir el intestino y hacer
3 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la que la absorción sea lenta. 
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color,
según corresponda
4 Monitorizar los sonidos intestinales 
5 Informar acerca de cualquier aumento de 
frecuencia y/o sonidos intestinales agudos

INTERVENCION 2
CODIGO 1
2
3
4
5
 INTERVENCION 3
CODIGO 1
2
3
4
EVALUACION Se mejoró el control de la función gastrointestinal a través de las intervenciones de enfermería mediante la
escala de likert de levemente comprometido a no comprometido

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION

DIANA
Dominio: 3 Eliminación/ intercambio Dominio: II Salud MA AA EVAL
Fisiológica
Clase: 4 Función respiratoria
Etiqueta: 00030 deterioro del 041501 frecuencia 1Gravemente 1 3 5
intercambio de gases Clase: E Cambio respiratoria comprometido
pulmonar
1 3 4
N° de página: 290 041502 ritmo 2. Sustancialmente
Código: Etiqueta respiratorio
Definición: leer comprometido
Resultado 0415 1 3 5
Estado
Respiratorio 041531 vía aérea
Factor relacionado: Patrón respiratorio 3. Moderadamente
permeable 1 3 5
ineficaz comprometido
Factor de riesgo: No aplica Página: 402
041508 saturación
4. Levemente
 de oxígeno comprometido
Características definitorias: Color
anormal en la piel, alteración del ritmo
5. No comprometido
respiratorio, taquicardia, diaforesis

Formulación Diagnóstico: 00030

deterioro del intercambio de gases 041518 diaforesis 2 3 4
relacionado con patrón respiratorio
ineficaz cómo lo demuestra con color
anormal de la piel, alteración del ritmo 041531 tos 1Grave
respiratorio, taquicardia, diaforesis
3 4 4
041513 cianosis 2 sustancial.
Tipo de diagnóstico: Desequilibrio en la
ventilación-perfusión 3 4 5
3 moderado.

Población en riesgo: No aplica

4 leve

Condición asociada: Enfocado al

problema.
5. Ninguno

Puntuación global del 1 3 5

resultado

DOMINIO 2 FISIOLÓGICO COMPLEJO N° DE PAGINA 347

CLASE K CONTROL RESPIRATORIO
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO VERIFICACION
CODIGO 1.Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las -Monitorizar el nivel de 
respiraciones dioxido de carbono en el aire
2. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como espirado del paciente para 
estridor o ronquidos evaluar el estado respiratorio,
3350 3. Aplicar sensor de oxígeno continuo no invasivos dispositivos 
Monitorization en el dedo
respiratorio
4. Observar si hay fatiga muscular diafragmática 

INTERVENCION 2 -Mantener la permeabilidad

CODIGO pag. 90 1.Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal de la vía aérea para una 
mejor oxigenación
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la 
-Eliminar las secreciones que
aspiración
puedan obstruir la vía aérea
3160 Aspiracion 3.Proporcionar, sedación, según corresponda 
para favorecer la ventilación
de las vias aerias
pulmonar y prevenir las
4. Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este indicado infecciones respiratorias 

5. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la 

aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado
EVALUACION Mejoro el patrón respiratorio mediante las intervenciones de enfermería , aplicando la escala de Likert
moderadamente comprometido a no comprometido.
 DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 1 Sueño / reposo
Reposo: absoluto, relativo, insomnio, Don C.CH. internado en uti en posición
sueño normal decúbito dorsal, en reposo absoluto,
intubado, asistido con ventilación
mecánica, inconsciente, con esquema
de sedación por bomba de infusión

Clase 2 Actividad / ejercicio

Movilidad física normal, flacidez Don.CH. se encontraba internado en
muscular, parálisis, postración, fractura. servicio de UTI, en reposo absoluto,
hipoactivo, con flacidez muscular, por
sedación, PO perforación intestinal, PO
RAFI Fx. Pierna derecha, con
complicación renal

Clase 3 Equilibrio de la energía

Fatiga, intolerancia a la actividad No se movilizaba por sí solo porque se
encontraba a efectos de la sedación
Ambulación: solo, asistida, con andador, que recibía, fue asistido por el personal
muleta, silla de rueda. de salud con cambios de posición

Clase 4 Respuestas cardiovascular /

pulmonarias
Respiración espontanea, cánula nasal, Don.CH. estuvo internado en servicio
ventilación asistida, traqueotomía de uti intubado por más de 10 días por
lo cual fue sometido a traqueostomía
Pulso, frecuencia, ritmo percutánea temporal en el servicio por
el médico de guardia y continúa con
Presión arterial ventilación asistida , presentó secreción
de característica serohemático, PA
Llenado capilar. de 131/85 mmhg,FC 93 x min,
saturación de oxígeno 88%

Clase 5 Autocuidado
Alimentación Paciente portador de catéter venoso
central región subclavia de 3 lumen por
ello recibe nutrición parenteral parcial
 por bomba de infusión, portador de
Baño sonda nasogástrica a caída libre, no se
moviliza es portador de sonda vesical y
Uso del inodoro utilizó pañal en forma continua

Acicalarse solo
 DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución del

control muscular cómo lo demuestra disminución de la amplitud de
movimientos.
DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION DIANA
NANDA
Dominio: 4 Actividad/ reposo Dominio: I Salud MA AA EVAL
funcional
Clase: 2 Actividad / ejercicio 020401. Ulceras por 1.Grave
presión
Etiqueta: 00085 Deterioro de la 2.Sustancial 5 5 5
movilidad física. 020402. Estreñimiento
3.Moderada 4 4 5
N° de página: 303 Clase: C Movilidad 020419. Congestión
4.Leve 4 4 5
pulmonar
Definición: leer
5 Ninguno 5 5 5
020418. Trombosis
Factor relacionado:
venosa
Disminución del control
muscular
Código: Etiqueta
Factor de riesgo: No aplica
Resultado
Características definitorias:
0204. Consecuencias de
Disminución de la amplitud de
la inmovilidad: 020412. Tono muscular
movimientos
fisiológicas
020404. Estado
Formulación Diagnóstico: 000
nutricional
85 deterioro de la movilidad
física relacionado con Página:268
disminución del control muscular
cómo lo demuestra disminución
1. Gravemente 3 3 4
de la amplitud de movimientos
comprometido
Tipo de diagnóstico: Enfocado
2. Sustancialmente
en el problema 4 4 5
comprometido
Población en riesgo: No
3. Moderadamente
aplica
Condición asociada: comprometido
Preparaciones
4. Levemente
comprometido
farmacológicas, incapacidad 5. No comprometido
musculo esquelética

Punctuation global 4 4 5
del resultado

DOMINIO 1 FISIOLÓGICO :BÁSICO N° DE PAGINA: 415

CLASE A CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

INTERVENCION 1 ACTIVIDADES FUNDAMENTO VERIFICACIO

CIENTIFICO N

CODIGO 1.Determinar las limitaciones del movimiento articular 

y efecto sobre la función
El hombre debe ser capaz
2. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y de valorarse por sí mismo 
ejecución de un programa de ejercicios para poder reintegrarse a
 3. Proteger al paciente de traumatismos durante el 
0224. Terapia de ejercicio
ejercicios:
Movilidad 4. Determinar el progreso hacia la meta fijada 
articular.
5. Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de la sociedad y a su vida 
movimientos, si está indicado cotidiana

EVALUACION Se mejoró el deterioro de la movilidad física a través de las intervenciones de enfermería

mediante la escala de likert de levemente comprometido a no comprometido

DIAGNOSTICO ENFERMERO RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION

NANDA DIANA
Dominio: 4 Actividad/ reposo Dominio: II MA AA EVAL
Clase: 4 Repuestas cardiovasculares/ Salud Fisiologica 040002 Frecuencia 1.desviacion grave
cardiaco del rango normal
Etiqueta: 00029 3 4 5
040006 Pulsos 2. desviacion
Disminución del gasto cardiaco 3 4 5
periféricos sustancial delñ
N° de página: 317 Clase: E. Cardiopulmonar rango normal
Definición: inadecuado volumen de 3. desviación
sangre bombeada por el carazon , moderada del
para satisfacer las demandas rango normal
metálicas del cuerpo
4. Desviación leve
Factor relacionado: No aplica Código: Etiqueta Resultado del rango normal
Factor de riesgo: No aplica 0400 Efectividad de la bomba 5. Sin desviación
cardiaco de rango normal
Características definitorias:
alteración de la frecuencia y ritmo
cardiaco - taquicardia
Página:355 1. Grave
Formulación Diagnóstico: 00029 2. Sustancial
3. Moderada
Disminución del gasto cardiaco 4. Leve
evidenciado por alteración de la Definicion: Leer 5. ninguna 5 5 5
frecuencia y ritmo cardiaco - Adecuación del volumen de
taquicardia 040011 Ruidos 3 3 4
sangre expulsado del ventrículo
cardiacos
Tipo de diagnóstico: Riesgo izq.para apoyar la presión de 3 3 3
anómalos
perfusión sistema
Población en riesgo: No aplica 4 4 5
040013 Edema
Condición asociada: alteración de la periférico
frecuencia y ritmo cardiaco 040024 aumento
de peso
040033 Rubot

Punctuation global 3 4 5
del resultado
DOMINIO 4 SEGURIDAD N° DE PAGINA: 341

CLASE V CONTROL DE RIESGO 5

INTERVENCION 1 ACTIVIDADES FUNDAMENTO VERIFICACIO

CIENTIFICO N

CODIGO 1.monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura 4 

estado respiratorio según corresponda
La disminuacion del gasto
cardiaco generalmente
6680
nmuestra alteración en
frecuencia, ritmo,
Monitorizacion De
conclusión, manifestada
Los Signos Vitales
por bradicardia o
2. monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de taquicardia 
hipotermia e hipertermia

3. monitorizar la presencia y calidad de los pulsos 

4. monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca 

5. monitorizar la pulsioximetria 
EVALUACION Se logra controlar específicamente la frecuencia cardiaca mediante las medidas de enfermería
según escala de Likert de desviación moderada del rango normal o sin desviación del rango
normal
 DOMINIO 5 PERCEPCION / COGNICION

Clase 1 Atención
Deterioro proceso del pensamiento, Se encontraba bajo sedación, por lo
memoria, alucinaciones, delirios; cual no sé valoro el proceso del
atención: concentración, comprobación pensamiento, la memoria y otros
de la realidad. Historia de problemas
emocionales
Clase 2 Orientación
Orientación: tiempo, espacio, persona. No sé valoro por sedación

Confusión, pérdida de memoria

Clase 3 Sensación / percepción
Deterioro sensorial: quirúrgico, visual: Se controló la temperatura en forma
Uso de lentes o prótesis, ceguera, ptosis continuo mediante la movilización para
palpebral, pterigión gustativo, auditiva: evaluar la sensibilidad al frío y calor,
Hipo e hiperacusia, sordera parcial o presento febrícula, según laboratorio
total, unilateral o bilateral olfatoria, táctil, continua con leucocitos de 15.200 mm3
pérdida o disminución, parestesia,
sensibilidad al frío y calor.
Clase 4 Cognición
Escala de Glasgow, Ramsay, RASS

Nivel de consciencia: alerto, letárgico, Don Carmelo se encuentra con RASS -

obnubilado, estupor, coma 4 en estado de coma inducido

Clase 5 Comunicación

Verbal (Dificultad para comunicarse, Deterioro de la comunicación verbal por

afasia.) intubación orotraqueal prolongado,
posteriormente fue portador de
No verbal, Idioma traqueotomía

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

00051 Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteración del

autoconcepto evidenciado por dificultad para mantener la comunicación
AGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT PUNTUACION
DIANA
ominio: 5 Percepción/ cognición Dominio: II 090205. Utiliza 1. Gravemente MA AA EVA
Salud fisiológico el lenguaje no comprometido L
ase: 5 Comunicación 1 2
verbal
Clase: J Neuro 2.Sustancialment 3
iqueta: 00051 deterioro de la
cognición e comprometido
municación verbal
1 2
Código: 090201. Utiliza 3.Moderadamente
° de página: 358 3
Etiqueta el lenguaje comprometido
efinición: leer Resultado escrito
4. Levemente 1 2
actor relacionado: Alteración del 0902 comprometido 3
utoconcepto comunicación
090213. Entorno 5. No
actor de riesgo: No aplica Página: 162 favorecedor de comprometido
la comunicación
aracterísticas definitorias: Dificultad para
antener la comunicación
ormulación Diagnóstico:00051 deterioro
e la comunicación verbal relacionado con
eración del autoconcepto evidenciado por
icultad para mantener la comunicación
po de diagnóstico: Enfocado en el
oblema

oblación en riesgo: Personas con

arreras de comunicación
ondición asociada: Régimen terapéutico

Punctuation 1 2 3
global del
resultado

DOMINIO 3 CONDUCTUAL N° DE PAGINA; 334

CLASE Q POTENCIACIÓN DE
LA COMUNICACIÓN

INTERVENCIO ACTIVIDADES FUNDAMENTO VERIFICACIO

N1 CIENTIFICO N
CODIGO 1.Identificar las conductas La comunicación 
emocionales y físicas como efectiva es un
formas de comunicación conjunto de
técnicas, que dan
2. Proporcionar métodos prioridad al 
alternativos de estructura o bienestar, físico,
4976 Mejora la lectura según corresponda mental y
comunicación: emocional de los
déficit del 3. Repetir lo que dice el pacientes. 
habla paciente para asegurar la
precisión

4. Proporcionar una válvula 

unidireccional a los pacientes
con traqueostomía, que
sustituye la necesidad de
ocluir la cánula con el dedo

5. Monitorizar la velocidad, 
la precisión, el ritmo, la
cuantía, el volumen y la
dicción del habla

1.Identificar las conductas 

emocionales y físicas como
formas de comunicación

EVALUACION Se logra mejorar la comunicación a través de la elección de

las acciones de enfermería de gravemente comprometido a
moderadamente comprometido, esperando una evolución
progresiva