Simone Petraglia Kropf Nara Azevedo Luiz Otvio Ferreira (2005) LA CONSTRUCCIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS COMO PROBLEMTICA MDICO

CO SOCIAL EN BRASIL (1909-1950)

El descubrimiento del insecto vector, del agente etiolgico y del primer caso humano de la enfermedad fue realizado en 1909 por el mdico brasileo Carlos Chagas (1878-1934) en la pequea ciudad de Lassance, situada en el interior del estado de Minas Gerais, en la regin sudeste del pas. El objetivo del texto es mostrar de qu manera el reconocimiento de esta enfermedad como hecho cientfico y problema mdico de relevancia para la salud pblica en Brasil dependi de diferentes esfuerzos de investigacin que, iniciados por Chagas, se extendieron por cerca de cuatro dcadas. El descubrimiento del mal de Chagas y la biografa de Carlos Chagas han sido objeto de una amplia literatura producida por mdicos y cientficos, dedicada a preservar, generalmente desde una perspectiva heroica, la memoria de este gran hito de la medicina nacional. Otros trabajos han sealado la importancia del mal de Chagas en los debates polticos acerca de la reorganizacin de los servicios federales de salud pblica en Brasil en la dcada de 1910. La tesis, defendida por Chagas, de que la enfermedad tena amplia incidencia sobre el territorio brasileo y era un grave problema nacional, se volvi una de las principales banderas del movimiento sanitarista. Desde el punto de vista de la historia de la ciencia, una de las principales cuestiones enfocadas en algunos de estos trabajos se refiere a la reproduccin social e institucional del campo de estudios inaugurado por Chagas. Segn Benchimol y Teixeira, por un lado, y Coutinho por el otro, a despecho del reconocimiento internacional que sigui al descubrimiento, las crticas dirigidas al trabajo de Chagas, sobre todo a su concepcin sobre la importancia de la tripanosomiasis americana en trminos de salud pblica, haban conducido a la deconstruccin de la enfermedad produciendo una discontinuidad en la institucionalizacin de la investigacin que slo sera revertida despus de la muerte de Chagas. Esta interpretacin fue confrontada por Franois Delaporte que analiz conceptualmente el sistema de pensamiento mdico que orient las concepciones de Chagas sobre la enfermedad. El autor critica la tesis de la deconstruccin afirmando que la entidad mrbida construida por Chagas a lo largo de su vida haba sido la tiroiditis parasitaria. Para Delaporte, la primera descripcin clnica de la tripanosomiasis americana, o sea su efectiva caracterizacin como enfermedad parasitaria de dimensin continental, haba sido realizada por el mdico argentino Cecilio Romaa en 1935. La perspectva de los autores no es la misma que la sostenida por Delaporte. Argumentan que tanto el reconocimiento alcanzado por Chagas como las crticas enfrentadas por l son un ejemplo de las vicisitudes enfrentadas por los productores de hechos cientficos en busca del consenso necesario para la validacin del objeto en construccin. Caracterizan al descubrimiento de la tripanosomiasis americana como un proceso largo y colectivo de construccin de conocimiento cientfico en el que la produccin de un instrumental terico-conceptual considerado como incuestionable se hizo efectiva mediante traslados especiales y temporales y la movilizacin de diferentes grupos de cientficos, de mdicos y de otros actores sociales. La construccin de los enunciados: las investigaciones en Lassance Desde 1909 hasta 1934, fecha del fallecimiento de Carlos Chagas, el principal lugar de las investigaciones sobre la tripanosomiasis americana fue el municipio de Lassance, donde Oswaldo Cruz mand a construir un pequeo hospital destinado al estudio de la nueva enfermedad involucrando a una parte significativa del equipo de investigadores del Instituto Oswaldo Cruz (IOC). Uno de los primeros temas enfrentados fue el de la biologa del insecto transmisor, cuyo estudio fue desarrollado en sus contenidos sustantivos por Arthur Neiva que, en 1910, produjo informaciones detalladas sobre las caractersticas de la especie ms comn de Lassance. Un ao despus del descubrimiento Chagas estableci la primera descripcin de las formas clnicas de la enfermedad sistematizndolas en dos grupos. Por una parte la infeccin aguda, en la cual se distinguan los casos graves y los casos benignos, que usualmente evolucionan hacia el estado de cronicidad. De otra la infeccin crnica, que comprenda las formas seudo-mixedematosa, mixedematosa, nerviosa, cardiaca y la forma crnica con exacerbaciones agudas. El diagnstico del mal de Chagas fue otro aspecto que moviliz la atencin de los investigadores en Lassance. La principal contribucin en ese sentido fue dada por Csar Guerreiro y Astrogildo Machado al aplicar para esta enfermedad la reaccin de fijacin de complemento desarrollada en 1906 para el diagnstico de la sfilis. Aunque las investigaciones se hayan concentrado en la regin de Lassance, Chagas defendi desde sus primeros trabajos la tesis de que esta patologa alcanzaba vastas regiones del pas y que se presentaba como un importante problema social que deba ser enfrentado por las autoridades de salud pblica mediante el combate a la vinchuca y la promocin de mejoras habitacionales. Esta concepcin fue ampliamente propagada al despuntar la segunda dcada del siglo XX por los representantes del movimiento sanitarista que, sobre todo a partir de las expediciones realizadas por el IOC al interior del pas, llamaban la atencin sobre la gravedad de los perjuicios causados por las endemias rurales para el desarrollo del pas. La ms importante de las expediciones fue la realizada por Arthur Neiva y Belisrio Penna que en 1912 recorrieron varios estados del centro-oeste y del nordeste. La publicacin en 1916 del informe de este viaje tuvo gran repercusin entre mdicos y crculos intelectuales y polticos de la poca, llevando a la creacin en 1918 de la Liga Pro-Saneamiento del Brasil. Esta entidad civil tuvo como objeto presionar al gobierno

republicano a los fines de acelerar la puesta en marcha de acciones de profilaxis en el medio rural. A pesar del xito del movimiento en promover una reforma en los servicios federales de salud, efectivizada en 1920 con la creacin del Departamento Nacional de Salud Pblica, no se realiz un mapeo sistemtico de la incidencia del mal de Chagas en el territorio nacional y no se emprendieron medidas de profilaxis. Un factor crucial para ello fue la falta de consenso cientfico en relacin a algunos enunciados sobre la enfermedad. Otra dificultad deriv de la hiptesis formulada por Chagas de que el bocio endmico hipertrofia de la glndula tiroides constitua una manifestacin de la tripanosomiasis americana. Aunque la asociacin entre el bocio y el mal de Chagas fuera bastante criticada en la poca, solamente despus de la muerte de Chagas fue comprobado su equvoco al demostrarse que se trataba de enfermedades distintas. Finalmente, se debe resaltar que aunque Chagas defendiese que la forma cardiaca era una manifestacin esencial de la fase crnica, aspecto que sera posteriormente comprobado, no dispona de tcnicas adecuadas para aclarar varias cuestiones fundamentales relacionadas con ella. En suma, estas dificultades en la caracterizacin clnica y en el diagnstico de la enfermedad en su fase crnica obstaculizaron el reconocimiento de que se trataba de una enfermedad relevante desde el punto de vista epidemiolgico. Para los autores estas contingencias constituyen una explicacin ms plausible que la tesis de la deconstruccin, a partir de la cual se han interpretado las crticas recibidas por Chagas y el trajinado reconocimiento pblico de la importancia de la enfermedad. El problema con la nocin de deconstruccin es que sugiere la reversin de un proceso de legitimacin que ya se habra ultimado. La cuestin es saber qu se considera construido en relacin con el mal de Chagas en las dcadas del diez y del veinte. Las incertidumbres sobre la realidad clnica y epidemiolgica de la enfermedad comenzaron a ser disipadas con los trabajos realziados por el grupo de investigadores de la Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina (MEPRA), vinculada a la Universidad de Buenos Aires y creada en Jujuy por Salvador Mazza. Tales trabajos alcanzaron gran repercusin en 1935, en ocasin de la IX Reunin de la Sociedad Argentina de Patologa Regional del Norte. Uno de los momentos ms destacados fue la presentacin del estudio en el que Cecilio Romaa describi la conjuntivitis esquizotripanzica unilateral como seal caracterstica de la fase inicial de la infeccin chagsica. El signo de Romaa permita la fcil e inmediata identificacin de casos agudos de la enfermedad que, a partir de all, fueron diagnosticados por centenas en otros pases de Amrica Latina. Fue en estas circunstancias que se intensificaron los esfuerzos que daban continuidad a las investigaciones sobre la enfermedad despus de la muerte de Chagas. En 1940 investigadores del Instituto Ezequiel Dias (Belo Horizonte, Minas Gerais) identificaron 25 casos agudos de la enfermedad en el municipio minero de Bambu. El hecho despert el inters del director del IOC, que en 1943 cre en esa ciudad el Centro de Estudios y Profilaxis del Mal de Chagas (CEPMC), entregando su direccin a Emmanuel Dias. El retorno a Minas Gerais: construyendo el consenso Dias orient los esfuerzos de su equipo en el sentido de implementar un programa de estudios ms amplio cuya directriz fundamental era la caracterizacin clnica de la enfermedad, sobre todo en su fase crnica. La principal contribucin del trabajo desarrollado en Bambu fue el conjunto de estudios que puso en evidencia que las alteraciones cardiacas constituyen la principal manifestacin de la enfermedad en su fase crnica. Si, por un lado, en la evaluacin de los investigadores del CEPMC el trabajo realizado en Bambu ampli ms de lo que modific las concepciones de Chagas en relacin a la cardiopata chagsica crnica, por otro lado, se reconoca que los avances conquistados por ellos fueron cruciales para disipar las dudas y las controversias que hasta entonces cercaban la caracterizacin clnica de la enfermedad. Paralelamente a la investigacin clnica, se produjeron avances importantes en los mtodos de diagnstico. La utilizacin de las tcnicas radiolgicas y electrocardiogrficas sumadas a la posibilidad de una comprobacin de laboratorio ms precisa de los casos crnicos cre condiciones para el mapeo de la distribucin geogrfica del mal de Chagas. La identificacin progresiva de casos de la enfermedad, ms all de proveer pruebas irrefutables de la extensin y de la gravedad de la tripanosomiasis americana como endemia en aquella regin, aument la comprensin del proceso de evolucin de la enfermedad y del desarrollo de sus manifestaciones. Empeados en viabilizar un amplio programa de profilaxis de la enfermedad los investigadores se dedicaron a estudiar el uso de nuevos insecticidas para pulverizacin en las viviendas. Intentaban evitar el uso de productos del alto ndice de toxicidad como el DDT. En 1948 fue comprobada la eficiencia del gamexane (BHC), sustancia de prolongada accin residual y acentuado poder letal en las vinchucas. Emmanuel Dias demostr desde el inicio una disposicin incansable para captar el mayor nmero de aliados para el emprendimiento cientfico que procuraba viabilizar y consolidar. Entre sus objetivos principales estaban los mdicos rurales, puesto que podan ofrecer un auxilio precioso en la identificacin de la enfermedad en estas regiones. La presentacin de trabajos sobre la enfermedad en congresos mdicos fue otra estrategia utilizada para llamar la atencin de los profesionales sobre el tema. Adems de la contribucin de los clnicos del interior, Dias tambin busc el apoyo entre los mdicos sanitaristas divulgando los trabajos del CEPMC en los congresos promovidos por la principal asociacin de representacin de esta categora, la Sociedad Brasilea de Higiene. El reconocimiento y la adhesin de los mdicos y cientficos reforzaban, a su vez, las estrategias de movilizacin de Dias para conquistar la adhesin de otra audiencia decisiva para concretar su emprendimiento: las autoridades de salud pblica, fundamentales para dar cauce a las medidas de control del mal de Chagas. Estos esfuerzos redundaron, a inicios de los aos cincuenta, en la articulacin de una red de intereses que incluy cientficos, mdicos, polticos y autoridades de salud

pblica y estableci al mal de Chagas como hecho cientfico y problema de salud pblica en Brasil. Este proceso debe ser comprendido histricamente a partir de las relaciones establecidas por este grupo y los intereses presentes en la sociedad de la poca. Tales intereses hacan referencia al contexto socio-econmico de la posguerra, cuando el tema de la salud pblica gan visibilidad poltica gracias a la creciente e intensa movilizacin de sanitaristas y mdicos brasileos. Al sealar la estrecha asociacin entre las precarias condiciones de salud de la inmensa mayora de la poblacin y el subdesarrollo y la pobreza de pases como Brasil, este grupo se asociaba a las ideas desarrollistas de moda, sobre todo en lo que hace a la dcada de 1950 en los pases latinoamericanos, donde pesaba la influencia del pensamiento formulado por la CEPAL. Articulando su programa de investigacin a la movilizacin de diferentes actores sociales con el objetivo de transformar el mal de Chagas en un tema estratgico para el desarrollo de los aos cincuenta, el trabajo realizado por la CEPMC, al conquistar reconocimiento social para la investigacin cientfica en funcin de su capacidad de identificar y dar respuestas a un problema social del pas, actualiz el modelo institucional concebido por Oswaldo Cruz a inicios de siglo. Situado en otro contexto, el grupo de investigadores comandados por Dias cre as las condiciones para la reproduccin social de la tradicin de investigacin iniciada por Chagas que apuntaba a legitimar socialmente a la biomedicina a partir de una estrecha relacin con las necesidades de salud pblica. Comentarios finales El trabajo realizado en Bambu constituy un marco decisivo para la institucionalizacin del campo de estudios sobre el mal de Chagas en Brasil, que avanzara de su locus de origen, el IOC, hacia otros espacios institucionales como la universidad y las agencias de salud pblica. La progresiva afirmacin del mal de Chagas como problema de inters mdico contribuy, a su vez, a la formacin en la dcada del cincuenta de nuevos grupos de investigacin en todo el pas. Algunos de ellos estaban vinculados a las nuevas facultades de medicina creadas en esos aos en regiones de gran incidencia de la enfermedad. As, se ampliaba el universo de los profesionales que pasaban a tener la tripanosomiasis americana como objeto de investigacin. Al inicio de los aos setenta se dio un paso decisivo para la continuidad de este campo de investigacin segn las tendencias contemporneas: la inclusin de las modernas tcnicas y abordajes de la inmunologa y de la biologa molecular. Esta renovacin metodolgica que permiti actualizar la investigacin sobre la enfermedad de cara a las tendencias internacionales en biomedicina y ciencias biolgicas fue responsable por la formacin de nuevos grupos y lneas de investigacin, abriendo una nueva fase histrica en la reproduccin social en este campo. Otro terreno en el cual la temtica de Chagas se institucionaliz a partir de la experiencia de Bambu fue el de la salud pblica, objetivo sistemticamente buscado por Dias en sus escritos y pronunciamientos pblicos. En 1950 el mal de Chagas fue incorporado a un organismo del Ministerio de Educacin y Salud Pblica, el Servicio Nacional de Malaria. En este ao se realiz la primera campaa de profilaxis de la tripanosomiasis americana en el pas. En 1975 se inici la primera investigacin destinada a mapear la distribucin geogrfica del mal de Chagas en el mbito nacional. A partir de esta iniciativa, el control de la transmisin vectorial del mal de Chagas se ampli en los aos ochenta hacia todo el territorio brasileo. A partir de estos resultados favorables, los cientficos y sanitaristas continan reiterando a las autoridades sanitarias la necesidad de mantener un programa de control permanente para evitar el surgimiento de nuevos focos en las regiones endmicas o incluso en regiones no endmicas como la Amazonia donde se viene verificando la aparicin de algunos casos por transmisin vectorial. El sentido fundamental de las investigaciones realizadas en Bambu, como avance en relacin a la fase de investigaciones emprendidas por Chagas, fue crear las condiciones que posibilitaran un acuerdo mnimo sobre la realidad de la enfermedad, tanto en trminos de su materialidad biolgica (definida por su especificidad como entidad clnicamente diferenciada), como en trminos de su materialidad social (definida por su dimensin epidemiolgica). El hecho de que, durante la vida de Chagas los enunciados esenciales en torno a los cuales se establecera este acuerdo haban sido objeto de controversias y disputas no implica considerar que las investigaciones realizadas en esta fase no fueran parte de este proceso de negociacin y construccin de aquello que vendra a ser aceptado y consensuado. El hecho de que ciertos enunciados de Chagas hayan sido a partir de un momento dado considerados equvocos no significa que no hayan constituido, al calor de las disputas que involucraron la produccin de conocimiento cientfico, parte de este proceso del cual se deriva la estabilizacin de este conocimiento. Centrndose en lo que habra sido el error fatal de Chagas, Delaporte concluye en que todo el edificio conceptual asociado a ese error se haba revelado un impedimento para la dilucidacin de la naturaleza de la tripanosomiasis americana. El autor desprecia, as, la importancia de algunos de sus enunciados fundamentales que ms tarde seran reconocidos, de la misma manera que la propia formulacin de Romaa, como definitivos para la construccin de la enfermedad. El principal ejemplo de ello fueron las proposiciones de Chagas sobre la forma cardiaca de la misma. [Simone Petraglia Kropf Nara Azevedo Luiz Otvio Ferreira, La construccin de la enfermedad de Chagas como problemtica mdico social en Brasil (1909-1950), en Diego Armus (compilador), Avatares de la medicalizacin en Amrica Latina (1870-1970), Lugar Editorial, Buenos Aires, 2005, pp. 197-227. ]