Nombre: T.

Petra Edad: 66 aos Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: Escolaridad: primaria Lugar de residencia: Diagnostico: Infarto al miocardio

Resuman del caso clnico La sra. Petra ingresa al Hospital General de Mxico el da 10 de febrero del ao en curso refiere iniciar con un dolor retroesternal, compresivo de aproximadamente 5 minutos de duracin irradiado hacia la espalda, hombro izquierdo, mandbula con asociacin de disnea y diaforesis con descarga neuroadrenergica de 3/10 que ceda espontneamente y se ido incrementando en tiempo( diario por ms de 10 minutos) y frecuencia, asociado siempre a disnea y en los ltimos cuatro das el dolor es diario incrementndose 10/10, siendo este incapacitante tanto que el malestar es ms severo que antes con sensacin de muerte algunas ocasiones, por la persistencia del dolor acuden al servicio.

Antecedentes patolgicos personales: Cirugas 5 cesreas, una amputacin miembro inferior derecho supracondilea por complicacion de pie diabtico, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina con mas de 26 aos, hipertensin por 10 aos tratamiento prazocin 2mg c/8hr, nifedipino 30mg c/12hrs,insuficiencia renal crnica tratada, amaurosis fugaz y retinopata diabtica, disminucin de la memoria mediata, inmediata y ocasinalmente tardia.

Hospitalizaciones anteriores: Por amputacin del miembro inferior derecho y cuadro neumnico.

Antecedentes familiares: Familiar diabtica grado 1 Factores de riesgo cardiovascular: edad menopausea, sedentarismo, obesidad grado 1,dieta aterogenica, diabetes mellitus, hipertension arterial sistemica.

Datos de ingreso: FR 25xmin, FC 70x min, peso 70kg, talla1.52cm IMC 30m/kg Pruebas de laboratorio: Glucosa 301 mg/dl, urea 138, creatinina 6.0, acido urico 10.5, creatinofosfatasa en sangre (CPK)84, creatinkinasa 5.5,sodio138, potasio 4.9, calcio 8.20 Gasometria arterial: Ph 7.394, PCO2 27.30, PO2 133.20, SO2% 99.5, Hct 27,Hb 9.2 Electrocardiograma: RS eje QRS 30, eje T 60,PR 120ms, QRS 80ms, QT 400ms, inversion de onda T de V5 con inversion tambien en D1 y aVL, ademas de inversion de onda T de V7 a V9 imagen de isquemia de cara lateral posterior. 23/02/10 Inicia sedacion con midazolam 10mg,instalacion de canula endotraqueal (2do intento), insercion de cateter Arrow subclavia derecha, colocacion de sonda nasogastrica. 24/02/10 Comienza neumotorax 25/02/10 En Rx aumento de neumotorax aproximadamente 25% se coloca sonda pleural, paciente bajo AVM, hemitorax derecho 250cc de liquido serohematico y aire. 1/03/10 Paciente neurologicamente bajo sedacion con midazolam con ramsay de 5. 2/03/10 Retiro de sonda pleural 3/03/10 Suspenden sedacion 5/03710 FR 20xmin, FC 70x min, peso 70kg, talla1.52cm IMC 30m/kg Pruebas de laboratorio:

Glucosa 192 mg/dl, urea 122, creatinina 6.6, creatinofosfatasa en sangre (CPK)44, creatinkinasa 3.8,sodio128, potasio 4, Gasometria arterial: Ph 7.391, PCO2 26, PO2 95.9, SO2% 97.9 Hct 30,Hb 9.9

Indicaciones 1. Dieta por gastroclisis para nefropata, diabetico e hipertenso 1800kcal con 800ml de liquidos totales para 24hrs divididas en cuartos con tecnicas de residuo semisentado estricto. 2. Solucion glucosada 5% 98ml NTG Solucion fisiologica 9% 250cc p/24hrs Solucion fisiologica 9% 100ml +100mg de midazolam 3. Medicamentos Furosemide 60mg IV c/8hr Omeoprazol 40mg IV c/24hrs Aspirina 100mg VO c/24hrs Alopurinol 100mg VO c/24hrs Imipinem 250mg IV c/12hrs Amikacina 50 mg IV c/48hrs MNB con conbivent 10cc mas 2cc de sol. Fis c/8hrs Nifedipino 30mg VO c/12hrs Teofilina 100mg VO c/24hrs 4. Control de liquidos Dialisis peritonel c/sol. Dializante de 1.5 2000cc en cavidad 30 min, a 30 recambios con balances negativos. Ventilacion mecanica con parametros establecidos 16 c/min, 360ml Vt, 5mbar PEEP/CPAP, oxigeno 80% Cuidados de sondas, cateteres

Dxtx c/4hrs esquema de insulina de accion rapida 150-200 2ui, 201-250 4ui, 251-300 6ui, 301-350 8ui, 351-400 10 ui Aspiracion de secreciones.

Necesidad de oxigenacion La paciente requiere de ayuda ventilatoria por lo que cuenta con ventilador mecanico, se encuentra con palidez de tegumentos, campos pulmonares crepitantes ambos pulmones siendo en el pulmon izquierdo mayor, con esputo en ambos siendo de coloracion transparenteverdosa. Necesidad de Nutricion e Hidratacion Alimentacion por gastroclisis de 1800 kcal p/nefropata, diabetica, hipertensa, palidez de tegumentos, edema de miembros inferiores y mayor en superiores, ligeramente secos, obesidad 1, IMC 30m/kg, talla 1.52 cm, peso 70 kg Necesidad de Eliminacion Durante el tiempo que se trabajo con la paciente no se reportaron evacuaaciones, miccion de 1 a 2 al dia de caracteristicas amarillentas concentradas aproximadamente 80ml/dia por sonda foley, dialisis peritoneal a 30 recambios siendo losultimos negativos por lo que se decide retirar suspender y retirar cateter. Necesidad de movilidad y postura No realiza actividad fisica alguna, y no tiene en miembro inferior derrecho, en casa utiliza silla de ruedas para desplazarse , vive en planta baja y su bao ha sido adptado para satisfacer sus limitantes. Se realizan movilizaciones por turno y se colocan rodillos de esponja y almohadillas para limitar las zonas de presion y evitar que se generen mas ulceras d las que la paciente tiene en region sacra de estadio IV . Por las condiciones de la paciente a partir de la necesidad de descanso y sueo se entrevisto a uno desus hijos pero el no vive con ella por lo que la informacion es bastante limitada. Necesidad de descanso y sueo Actualmente sedada presenta algunos ronquidos cuando tiene secreciones bronquiales,y nicturia. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas A pesar se su limitacion la paciente puede vestirse y desvestirse sin ayuda y ella elige su ropa de acuerdo a gustos y clima.

Necesidad de termoregulacion Refiere que su hogar es templado y ella se adapta a los cabios de temperatura. Necesidad de higiene Bao de esonja diario , cambio total de ropade cama y bata, cambios de posicion por turno El resto de las necesidade ya no pudo ser valorable por que su hijo no tenia informacion sobre su madre.