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Rechazo escolar

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

Qu es el rechazo escolar?
Consiste en la dificultad para asistir a la escuela asociado con la angustia emocional, especialmente ansiedad y depresin Los trminos como ansiedad de separacin y fobia escolar son utilizados a menudo de manera intercambiable con el rechazo escolar Siendo ms precisos sera el rechazo motivado por el nio para asistir a la escuela o dificultades para permanecer en la escuela durante un da completo

Definicin
Incluye a los jvenes que se ausentan por completo de la escuela
Que inicialmente acuden a la escuela pero la abandonan durante el da Que acuden a la escuela despus de haber tenido problemas de comportamiento como pataletas o quejas psicosomticas, Que muestran ansiedad muy marcada durante la semana y les ruegan a sus padres que les dejen quedarse en casa y no ir al colegio

No se ha precisado si el constructo debe o no incluir el absentismo, los problemas de asistencia relacionados con comportamiento antisocial o los problemas de conducta

Cul es la repercusin del rechazo escolar?


Desde el punto de vista legal, la asistencia a la escuela es obligatoria Debe considerarse un problema serio
Normalmente conlleva consecuencias significativas y adversas

Se asocia a pobre rendimiento escolar, dificultades familiares y problemas de relacin con los coetneos Ms o menos el 50% de los que rechazan la escuela suelen fracasar acadmicamente El rechazo escolar interfiere con el desarrollo social y educativo del nio

Repercusin

Las consecuencias a largo plazo incluyen:


Menores oportunidades de acceso a una educacin superior Problemas laborales Dificultades sociales Mayor riesgo de enfermedades mentales en el futuro

Cul es la epidemiologa del rechazo escolar?


Sucede aproximadamente en el 5% de los nios en edad escolar,
Aunque los grados de absentismo escolar son mucho mayores en algunas reas urbanas

Tiende a suceder igualmente en chicas que en chicos Al examinar la prevalencia se necesita informacin sobre qu esta sucediendo en la escuela relacionado con la identificacin temprana, manejo y remisin

Epidemiologa
Puede suceder a lo largo de todos los cursos escolares
Pero puede ser un problema mayor a determinadas edades y en ciertos puntos de transicin en la vida de un nio Es ms probable que ocurra entre los 5-7 aos y entre los 11-13 aos de edad

Para la mayora de los casos el estatus socioeconmico de la familia est considerablemente mezclado.

Algunas consideraciones diagnsticas...


Existe una conexin bien establecida entre el absentismo y la conducta antisocial y, entre el rechazo escolar y los sntomas de ansiedad Respecto al rechazo escolar basado en la ansiedad, los diagnsticos principales ms comunes incluyen el trastorno por ansiedad de separacin (38%), la fobia social (30%) y la fobia simple (22%)

Consideraciones diagnsticas

Entre los menos frecuentes se incluyen los trastornos de pnico y TEP La mayora de nios tiene mltiples diagnsticos, siendo el diagnstico ms frecuente el trastorno de ansiedad Los datos sobre la edad de comienzo revelan que la ansiedad por separacin ocurre a una edad mucho ms temprana (media = 8.7 aos) que cualquier fobia social o fobia simple (medias = 12.4 y 12.9, respectivamente)

Se puede distinguir un modelo familiar caracterstico en el rechazo escolar?


Existen diferentes modelos familiares Los padres de nios con rechazo escolar con un trastorno de ansiedad por separacin tienen una mayor prevalencia de trastorno de pnico y trastorno de pnico con/ sin agorafobia Los padres de nios con rechazo escolar con trastornos fbicos presentan mayores niveles de fobia simple y / o fobia social

Modelo familiar Aunque el rechazo escolar es complejo, se pueden distinguir tres grupos clnicos
Rechazo escolar por fobia Por ansiedad de separacin Por ansiedad / depresin.

A pesar de esta distincin, muchos nios con rechazo escolar no cumplen criterios para un diagnstico

Modelo familiar

Juegan un papel en la etiologa del rechazo escolar:


La frustracin acadmica y comunicativa La incapacidad resultante en el adolescente para afrontar las demandas acadmicas y sociales en el ambiente escolar

En qu influye la dinmica familiar?


Uno de los factores que contribuyen al rechazo escolar en nios y adolescentes es la alteracin de la dinmica familiar Se identifican varios tipos de familias:
la familiar dentro de una red la conflictiva la aislada la separada y la saludable

Las familias aisladas se describen como familias no participativas fuera del entorno familiar y no proclives a buscar o seguir un tratamiento de rechazo escolar

Dinmica familiar

En estas familias se aprecian dificultades en el cumplimiento de las reglas, problemas de adaptacin e inconsistencia de las reglas Existen dificultades en la dinmica familiar donde el nio cumple criterios para trastornos de ansiedad El tratamiento de stos jvenes requiere una aproximacin multimodal que puede incluir la terapia familiar.

Cmo se evala el rechazo escolar?


Los nios y adolescentes con rechazo escolar varan ampliamente segn sus presentaciones clnicas, dinmica familiar y situacin escolar Adems de una entrevista clnica, la evaluacin comprensiva debe incluir:
una entrevista de diagnstico semiestructurada los factores de mantenimiento del comportamiento de rechazo escolar grado de severidad de la ansiedad y depresin a travs de autoinformes perspectivas de los padres, clnico y profesor evaluacin de la dinmica familiar evaluacin psicoeducativa y del lenguaje revisin de la asistencia a la escuela

Evaluacin

Los diferentes instrumentos que estn disponibles son:


Entrevista de diagnstico semiestructurada Ansiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV School Refusal Assessment Scale (SRAS) (Kearney and Silverman, 1990, 1993) El Self-Efficacy Questionnaire for Schools Situations (SEQ-SS) El Visual Analogue Scale for Anxiety-Revised (VAAR)(Bernstein and Garfinkel, 1992)

Evaluacin

Entre los nuevos instrumentos para la evaluacin psicomtrica de la ansiedad en nios y adolescentes se incluyen:
(1) Auto-informes el Multidimensional Anxiety Scale for Children (March et al, 1997), el Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (Birmaher et al, 1997) (2) Una escala gradual clnica la Pediatric Anxiety Rating Scale (Riddle, comunicacin personal, 2000)

En qu consiste el tratamiento del rechazo escolar?


Se recomienda un plan de tratamiento multimodal para nios y adolescentes con trastornos de ansiedad ste incluye:
Pautas educativas y asesoramiento Estrategias conductuales (exposicin / vuelta a la escuela) o cognitivo-conductuales, Intervencin familiar Intervencin farmacolgica cuando la severidad de los sntomas lo requiera

Tratamiento

Terapia cognitivo-conductual:
Consiste en exposiciones in vivo, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en autoinstucciones y control de contingencias tanto en casa como en el colegio Este tipo de terapia se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento del rechazo escolar

Tratamiento Los nios que reciban terapia muestran una mejora significativa de la asistencia a la escuela as como mejoras en los autoinformes de ansiedad, miedo y depresin Desarrollan una mayor confianza en su capacidad para afrontar situaciones ansigenas

Tratamiento

Tratamiento farmacolgico
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs) son los frmacos de eleccin en el tratamiento de los sntomas del rechazo escolar en nios fbicos, con ansiedad de separacin o ansioso / depresivos

Tratamiento
Las benzodiazepinas pueden ser consideradas sobre una base a largo plazo, solas o en combinacin con un ISRS o antidepresivos tricclicos, para nios con rechazo escolar severo Una benzodiazepina puede tomarse simultneamente para aliviar los sntomas de ansiedad severos hasta que los efectos del antidepresivo aparezcan Debido a la posibilidad terica de dependencia, las benzodiazepinas se deberan utilizar durante un periodo de varias semanas en lugar de varios meses

Existen estudios de seguimiento?


Los nios y adolescentes con rechazo escolar normalmente presentan trastornos de ansiedad y/o depresin Estos nios tienen un riesgo aumentado de continuar con problemas psiquitricos en la vida adulta Un estudio, de un ao de seguimiento, ha investigado el curso de los trastornos de ansiedad / depresin en adolescentes con rechazo escolar
Siguieron tratamiento con imipramina 3mg/kg al da y terapia cognitivo-conductual

Seguimiento
En los resultados se observa: Aproximadamente dos tercios de los sujetos cumplen criterios para un trastorno de ansiedad y un tercio lo hacen para un trastorno del humor (depresin mayor y/o distimia) Estos datos demuestran que algunos trastornos de ansiedad son ms persistentes que los trastornos depresivos Los episodios de depresin mayor en nios y adolescentes tienen una duracin media de 7 a 9 meses, as, mientras que la depresin remite, muchos adolescentes continan presentando ansiedad

Seguimiento
Los nios con trastorno de ansiedad presentan sntomas, en promedio, durante 4 aos despus del diagnstico Los sntomas fsicos son una manifestacin comn de la ansiedad / depresin subyacente en los adolescentes con rechazo escolar Los nios que presentan rechazo escolar con un trastorno ansioso o depresivo comrbido tienen sntomas ms severos que aquellos con otros trastornos comrbidos