Está en la página 1de 9

ORIGEN

Y
DESARROLLO
COGNITIVISMO CLNICO

DEL

1. Nociones preliminares
El cognitivismo clnico no es precisamente
un mbito homogneo y se halla todava en
proceso de expansin y diferenciacin. Mahoney
(1991), por ejemplo, considera que se pueden
distinguir actualmente unos veinte enfoques en
terapia cognitiva. Lo que los une es el nfasis
comn que conceden a las estructuras de
significado y los procesos de elaboracin de la
informacin. Lo que los diferencia es un conjunto
bastante heterogneo de cuestiones de teora
general y clnica que se traducen en diferencias,
incluso muy marcadas, en la tcnica teraputica.
Sin embargo, al menos para quien no est
inmerso en el debate interno de la disciplina, el
trmino terapia cognitiva nos remite a las
contribuciones de Aaron Beck y Albert Ellis, ya
sus respectivas escuelas.
Las razones de este reconocimiento social
son muchas. Generalmente, se considera a Beck
y Ellis los fundadores del actual cognitivismo
clnico, mientras que se reserva a los autores que
haban propuesto con anterioridad teoras
anlogas el noble papel, si bien limitado, de
precursores.
Beck (1976) fue, adems, quien acu el
trmino de psicoterapia cognitiva y favoreci, con
el xito del nombre, la autognosis de la propia
identidad cultural en los terapeutas que se
reconocan en l.
Todava hoy, la mayor parte de los trabajos de
terapia cognitiva publicados y la mayora de los
terapeutas cognitivos en activo en el mundo
mencionan la escuela de Beck, que ostenta un
papel
predominante
en
la
Asociacin
internacional de psicoterapia cognitiva (IACP) y
proporciona la mayor parte de los participantes
en los congresos internacionales.
A este respecto, es obligado reconocer que
esta escuela no ha pretendido nunca alzarse
como defensora de una ortodoxia o fundar, al
amparo de su predominancia social, ningn
principio de autoridad cultural. Tambin por este
motivo, la historia del cognitivismo clnico no
conoce escisiones y la discusin, aunque intensa
y vehemente, se ha mantenido siempre dentro
del riguroso mbito del debate cientfico.
El enfoque de Ellis y Beck es definido
tambin por algunos autores como aproximacin
racionalista (Chiari y Nuzzo, 1996; Guidano,
1991). El trmino racionalista en este contexto no
se opone, como sucede habitualmente, a
empirista, sino que se usa como anttesis de
constructivista.

Volveremos ms adelante al tema de la


contraposicin
entre
racionalismo
y
constructivismo en el seno de la terapia cognitiva.
Pero queremos sealar que esta definicin,
rechazada tanto por Beck (Weishar, 1993) como
por Ellis (1990), est marcada inevitablemente
por la polmica, de modo que en principio
evitaremos recrrir a ella.
Por su parte, la escuela de Beck prefiere
auto denominarse terapia cognitiva estndar
(TCS) (Clark, 1995). Esta definicin tiene la
ventaja de ser bastante neutra, puesto que puede
referirse al simple hecho de que se trata de la
aproximacin ms difundida. Por consiguiente, en
este trabajo mantendremos la definicin que de s
mismos dan Beck y los autores que lo
mencionan, no sin precisar que el trmino
estndar corresponde a datos histricos y
sociales y no implica una supremaca terica y, ni
mucho menos, el modelo de referencia de una
ortodoxia.

2. El origen de la terapia cognitiva estndar


La versin ms difundida de la historia de
los orgenes de la terapia cognitiva cuenta que se
desarroll
a
partir
de
las
terapias
comportamentales al trasladar al mbito clnico el
cambio vivido entre los aos sesenta y setenta
del siglo XX en los enfoques cognitivos de las
teoras comportamentales en el mbito de la
psicologa bsica.
Como sucede a menudo en la historia de
los orgenes de cualquier fenmeno, tambin
aqu algunas verdades van acompaadas de
simplificaciones e imprecisiones que amenazan
con arrojar una falsa imagen del conjunto. En los
textos donde Ellis y Beck exponen la formacin
de
sus
ideas,
las
referencias
al
compbrtamentalismo son sorprendentemente
escasas y casi siempre en un mismo sentido. Su
horizonte
problemtico
parece
formado,
principalmente, por el psicoanlisis, en cuyo seno
se haban formado y que supuso para ambos una
referencia crtica en funcin de la cual diferenciar
el desarrollo de sus propias idteas.
En efecto, un aspecto que a menudo se
pasa por alto es la importancia en la historia de la
terapia cognitiva estndar de la formacin
psicoanaltica de Ellis y Beck, as como la crisis
del psicoanlisis en Estados Unidos, de la que
fueron testigos. Pero es que, adems, para
entender algunas caractersticas e incluso
algunas incompatibilidades propias de la terapia
cognitiva estn dar es importante considerar el
trabajo de Ellis y, sobre todo, de Beck, como una
reaccin, al menos en parte, a la crisis de la

teora clnica psicoanaltica que tambin vivieron


muchos
jvenes
y
brillantes
analistas
norteamericanos de su generacin.
En
qu
consista
esa
crisis?
Esencialmente en la relacin problemtica que se
perciba entre los dos niveles de la teora
psicoanaltica diferenciados por Rapaport (1960):
la teora clnica y la metapsicologa.
En Estados Unidos, antes que en ninguna
otra parte, la metapsicologa de las pulsiones
empez a considerarse un conjunto mal definido
de conceptos errneos que derivaba de una
neurobiologa decimonnica obsoleta (Holt,
1988). De ah que se planteara el problema de
hasta qu punto la teora y la prctica clnicas
estaban invalidadas por tesis generales de tipo
metapsicolgico consideradas ya inaceptables.
Las respuestas a este problema fueron de
diversa ndole. Algunos autores, animados por un
inters esencialmente terico e influidos, sobre
todo, por el trabajo de Rapaport, se esforzaron
por construir una teora clnica al margen de la
metapsicologa (Holt, 1988; Klein, 1976). Otros se
dedicaron a renovar la prctica clnica ya buscar
tratamientos ms prximos a la experiencia vivida
realmente por el paciente.
Da fe de este propsito la diferenciacin
propuesta por Peterfreund (1983) en psicoanlisis
entre aproximacin heurstica y estereotipada. La
aproximacin heurstica es para Peterfreund el
mtodo analtico que intenta comprender los
trastornos del paciente a partir de sus
significados personales. Por el contrario, la
aproximacin
estereotipada
que,
segn
Peterfreund, dominaba el estilo analtico en los
aos de su formacin, consiste en interpretar ios
desrdenes partiendo de los conceptos tericos
generales para despus esperar que el trabajo
analtico desvele al paciente la hiptesis del
analista sobre la verdad en funcin de un
formulario metapsicolgico.
Veamos un ejemplo de ambos tipos de
aproximacin, practicados en el anlisis de un
mismo caso clnico. Peterfreund relata que
durante su formacin supervis el caso de la
seora B, una joven que sufra de angustia
generalizada, profunda ansiedad de separacin y
fantasas homicidas obsesivas. Segn la
hiptesis estereotipada del supervisor, las
fantasas homicidas obsesivas eran sntoma de
un
conflicto
provocado
por
fantasas
masturbatorias de naturaleza sdica. Esta tesis
convencional condicion el estilo de la primera
parte del tratamiento y convirti la labor del
analista en lograr que la paciente
reconociese

la

verdad

del

significado

hipotetizado. Esto debera haberse hecho


convirtiendo en real, concreto y especfico
ese significado, y esperando que la
paciente dejara de oponer resistencia y
empezara a ver las cosas claras.
Comprend lo fcil que es desviarse en un
anlisis y hacer que parezca que las cosas
responden a una frmula. Descubr que, si
se proponen numerosas hiptesis sin
fundamento, es posible encontrar una
increble cantidad de pruebas que
confirmen cada una de ellas (pg. 27).
Lo que el autor reconoce no haber
comprendido en absoluto es el. significado
personal de las fantasas homicidas de la seora
B. Al corregir el mtodo y explorar junto a la
paciente dicho significado personal, se descubri
la relacin entre esas fantasas y el temor a la
prdida de control, ligado a su vez a experiencias
de soledad, despersonalizacin y desrealizacin.
Descubrimos que la seora B estaba
aterrorizada porque en algunos momentos
se senta fuera del mundo, casi como si no
existiera y no tuviera relacin con los
dems. En esas ocasiones no lograba
dormir, le fallaban las fuerzas, tena
sensacin de confusin y de irrealidad y
todo le pareca lejano. Tema perder por
completo d control de s misma e incluso
llegar a perder la razn. En esos momentos
fue cuando comenz a preocuparse por
sus fantasas homicidas obsesivas (pg.
28).
Nos hemos detenido en el ejemplo de
Peterfreund porque las crticas que dirige al
psicoanlisis convencional pueden aplicarse
perfectamente a las que Beck y Ellis, a partir
de sus experiencias formativas, haban dirigido al
psicoanlisis tout court. La exigencia de una
aproximacin heurstica que permitiese una
formulacin del problema, que el paciente
pudiese compartir con su propia experiencia
personal, era un sentimiento comn y fuerte.
Despus de citar un pasaje de Principios de
psicoterapia cognitiva -en el que Beck. sostiene
que las inferencias y las generalizaciones
superficiales del terapeuta cognitivo tienen, con
respecto a las interpretaciones profundas del
analista, la ventaja de estar ms cerca de la
experiencia consciente del paciente y, por tanto,
de permitir corregir, modificar, descartar o
afinarlas con l-, Peterfreund comenta a este
respecto:
casi todas las observaciones de Beck son
acertadas, pero slo si se aplican al enfoque
convencional o al anlisis freudiano; sin
embargo, carecen de validez si se refieren a la

aproximacin heurstica (pg. 66).

No es asunto nuestro discutir ahora las


razones que pueden haber motivado a algunos
autores, basndose en ideas y exigencias
ampliamente compartidas, como es el caso de
Beck, a orientarse hacia un tipo de psicoterapia
diferente, mientras que otros, como Peterfreund,
han optado por renovar la tradicin psicoanaltica.
Por lo dems, ambas elecciones han resultado,
finalmente, fecundas.
Lo que nos interesa mostrar es cmo naci
la aproximacin cognitiva estndar en un
contexto de ideas y problemas ampliamente
compartidos
por
los
psicoanalistas
norteamericanos en un determinado momento
histrico. Entre estas exigencias, una de las ms
importantes puede expresarse con la frmula
siguiente: renovar la teora y la praxis clnica a
partir de lo que piensa y siente concretamente
el paciente.

3. La solucin de Ellis y Beck


Por ms que la frmula anterior pueda
parecer razonable y aspirar a algo obvio, est
cargada de aspectos problemticos. De hecho, la
realidad clnica es siempre, y en cierta medida,
una construccin recproca entre terapeuta y
paciente donde se establecen fcilmente lazos de
mutua convalidacin. Esto es tambin cierto en
parte en el caso de la medicina somtica, donde
las expectativas del mdico influyen siempre
sobre las respuestas teraputicas, y lo es an en
mayor medida en el caso de la psicoterapia.
Adems; para alcanzar la experiencia concreta
de un paciente, un terapeuta necesita, en
cualquier caso, una teora y un mtodo con los
que ordenar y establecer grados de importancia
en el conjunto desorganizado de datos qi:e el
paciente transmite.
La forma peculiar con que tanto Ellis (1962)
sobre determinados tipos de pensamiento (pg.
22).
[...] Un paciente, durante una asociacin
libre, me haba dirigido crticas violentas. Tras una
pausa, le pregunt cmo se senta. Respondi:
Me siento muy culpable. En aquel momento, yo
estaba convencido. de haber entendido
completamente
la
secuencia
de
los
acontecimientos psicolgicos. Segn el modelo
psicoanatico convencional, se trataba de una
simple relacin causa-efecto entre su hostilidad y
el sentimiento de culpa; es decir, su hostilidad
provocaba directamente el sentimiento de culpa.
No haba necesidad, segn este esquema terico,
de introducir ningn otro eslabn en la cadena.
Pero el propio paciente me inform
espontneamente de que, mientras estaba

como Beck (1976) consideraban que haban


resuelto este problema era mediante indagacin
sistemtica
en
las
representaciones
conscientes
o
preconscientes que preceden, acompaan o
siguen inmediatamente a un estado emocional
problemtico. Escribe Ellis (1962):
Como prcticamente todos los psicoterapeutas
de la poca, haba restado importancia a las
precisas y sencillas frases declarativas o
exclamativas que el paciente se deca para crear
sus desrdenes y, lo ms importante, que segua
repitindose literalmente cada da de la semana
para conservar esos mismos desrdenes (Ellis
1962, pg. 30).

Estas
representaciones
conscientes
permiten comprender, segn Ellis y Beck, con un
mnimo de inferencia, las razones de muchos
sufrimientos emocionales y su duracin. Beck
(1976)
llam
a
estas
representaciones
pensamientos automticos. Es interesante
destacar que l describi la importancia de los
pensamientos automticos como modo de
acceder a las experiencias emocionales del
paciente al margen de las interpretaciones
tericas convencionales:
Haba aleccionado a todos mis pacientes
sobre las reglas bsicas de libre asociacin y la
mayora de ellos aprenda muy bien a superar la
tendencia a censurar sus ideas. Aunque era
consciente de que los pacientes no podan
expresar todos los pensamientos posibles,
pensaba que sus verbalizaciones representaran
una nrmestra suficientemente buena ' de su
ideacin consciente.
Con el tiempo, sin embargo, empec a
sospechar que los pacientes no citaban algunas
clases de ideaciones. Esta omisin no se deba a
una resistencia o una defensa por parte del
paciente, sino ms bien era debida al hecho de
que el paciente no haba sido entrenado para
concentrar su atencin

dirigindome crticas cargadas de ira, tena


sucesiones de pensamientos que fluan casi
simultneamente: una de ellas tena que ver con
su hostilidad y las crticas que haba dirigido en
las asociaciones libres, pero exista otra que no
haba referido. De modo que relat la otra
corriente de ideas: He dicho algo que no es
cierto... No deb decirlo... Me he equivocado al
criticarlo... No soy bueno... No me quiere... Soy
una mata persona... No tengo ninguna excusa
que justifique haber sido tan desagradable.
Este caso me puso, por primera vez, frente
a la evidencia de un flujo de ideas que corra
paralelamente al contenido del otro flujo que se
haba expresado previamente. Entend entonces
que exista una see de ideas que una la
expresin de ira del paciente a los sentimientos

de culpa. Dicha ideacin intermedia no solamente


poda identificarse, sino que adems era
directamente responsable del sentimiento de
culpa: el paciente se recriminaba y, por tanto, se
senta culpable por haberse dirigido a m con ira.
[...] Para examinar esta valiosa fuente de
informacin fue necesario ensear a los pacientes
a observar el flujo de las ideas que no referan.
En cuanto descubr que estos pensamientos
escondidos eran previos a un estado emocional,
instru a los pacientes de este modo: cada vez
que experimente una sensacin o una emocin
desagradable, intente recordar qu pensamientos
tena en mente antes de esta sensacin.. Esta
enseanza ayudaba a los pacientes a dirigir su
atencin sobre el modo de pensar y, a! final, eran
capaces de identificar los pensamientos que
precedan a la vivencia emocional. Puesto que
estos pensamientos parecan
surgir
automticamente, de forma muy rpida, los
llam pensamientos automticos. Como
veremos en los captulos siguientes, el
descubrimiento de los pensamientos
automticos ha suministrado material
bsico para comprender los estados y
trastornos emocionales (pgs. 28.29).
Beck precisa a este respecto que estos
pensamientos no son slo, como se muestra en
este ejemplo, de naturaleza transferencial.
Rpidamente qued claro que los pacientes
tambin se comunicaban as consigo mismos
fuera de las sesiones.
Detengmonos un momento en la
afirmacin de Beck segn la cual empez a
instruir a los pacientes en prestar atencin a los
pensamientos que precedan y acompaaban a la
vivencia emocional. Debido tambin a que estos
pensamientos parecan surgir automticamente
en la mente de los pacientes, Beck los defini
como pensamientos automticos. Pero por qu
los pacientes deban aprender a prestar atencin
a sus pensamientos automticos?
En otras palabras, si esta actividad mental
era consciente y de fcil acceso, por qu los
pacientes eran conscientes de ella slo mediante
un esfuerzo voluntario de atencin?
Algunas caractersticas intrnsecas de los
pensamientos automticos parecen justificar su
condicin preconsciente y el esfuerzo de atencin
necesario para que sean completamente
conscientes. En primer lugar, se presentan en la
mente de modo, justamente, automtico, sin la
experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexin
y en la forma breve y telegrfica de un lenguaje
en esencia. En segundo lugar poseen, para quien
los produce, una caracterstica obvia de
admisibilidad sin distancia critica. El sujeto tiene,
por as decirlo, la impresin de captar, gracias a
ellos, el mundo tal y como es, con inmediatez casi

perceptiva, sin la impresin de que se trata de


valoraciones e inferencias subjetivas susceptibles
de discusin y opinin.
Otra caracterstica importante de los
pensamientos automticos es el hecho de
expresar un modo constante y caracterstico de
atribuir significado a los acontecimientos por parte
de la persona que los produce. Una paciente, por
ejemplo, tema aburrir al terapeuta y que la
rechazara. Produca pensamientos automticos
de contenido similar en la mayora de las
situaciones relacinales significativas. Cuando
adquiri la habilidad para prestar atencin a los
pensamientos automticos, la paciente relat que
prcticamente
en
todas
sus
relaciones
importantes tema aburrir a los dems,
considerando que era poco interesante y
suponiendo que iba a ser rechazada.
Estas recurrencias temticas indican,
segn Beck y todos los autores cognitivistas, la
existencia de reglas de inferencia y de estructuras
de significado estables que engloban a los
procesos de pensamiento y la actividad
imaginativa.
Los trminos ms usados para designar
dichas estructuras, base de la produccin
ideativa, son los de modelo cognitivo o esquema
cognitivo. Por medio de los modelos y esquemas
cognitivos podemos considerar, diferenciar y
codificar la informacin. Estos conceptos
constituyen la base para explicar indistintamente
que dos personas conceptualicen la misma
situacin de forma diferente, o bien que una
persona habitualmente muestre coherencia en
sus
interpretaciones,
pero
conceptualice
situaciones diferentes del mismo modo. El
concepto de esquema es, por tanto, la base de
las diferencias psicolgicas entre las personas,
as como de las semejanzas de la persona
consigo misma. En este sentido, pasa a constituir
el fundamento de las teoras cognitivas de la
personalidad, puesto que responde a dos
cuestiones fundamentales de toda teora de la
personalidad: qu hace a dos personas
psicolgicamente diferentes entre s y qu
convierte a una persona en psicolgicamente
igual a s misma con el paso del tiempo (Beck y
Freeman, 1990; Lorenzini y Sassaroli, 1995).
Los
autores
que
mencionan
la
aproximacin estndar cuando hablan de los
esquemas de sus pacientes suelen definirlos con
el apelativo disfuncionales.
Segn la aproximacin estndar, un
esquema se considera disfuncional por diferentes
motivos: porque distorsiona la realidad, porque
provoca sufrimiento, porque es hipervalente, en
cuanto .a que conduce a interpretaciones que
tienden a prevalecer y que se diferencian

mnimamente de los hechos. Adems, en el


mbito de la terapia cognitiva estndar, los
esquemas pueden describirse como reglas de
inferencia implcita que dan lugar a falsos
silogismos, los cuales gobiernan a su vez la
produccin de los pensamientos automticos.
Por ejemplo, en el caso de la paciente de
Peterfreund considerado anteriormente, su
esquema funciona segn una regla inferencial de
este tipo: las personas poco interesantes son
rechazadas cuando se las conoce ntimamente;
yo soy poco interesante, as que cualquiera que
llegue a conocerme ntimamente me rechazar.
Partiendo de esta premisa, la paciente, siempre
que considere una relacin ntima y de tal
intensidad que permita que la otra persona la
conozca, producir pensamientos automticos
centrados en el escaso inters de su peTsona y el
rechazo del otro.
Esta concepcin, tpica de Beck y de su
escuela,
subraya
la
funcin
valorativainterpretativa de las estructuras de significado.
Una concepcin ligeramente diversa, que
habitualmente se asocia a la aproximacin
estndar, es la de Ellis y su escuela, o bien la que
hoy se denomina terapia racional emocional
comportamental, que subraya con fuerza los
aspectos
motivacionales
y
formales
del
comportamiento (De Silvestri, 1981; Ellis, 1962;
Dryden, 1994).
Segn esta concepcin, base de los
procesos de pensamiento del tipo que hemos
descrito, existiran convicciones irracionales
correspondientes a un objetivo concebido en
trminos absolutos y dogmticos. En el ejemplo
de la paciente de Beck citado antes, sus
convicciones irracionales podran, Segn esta
aproximacin, expresarse del modo siguiente:
Siempre tengo que parecer interesante a todas
las personas que conozco para evitar la
catastrfica posibilidad de ser rechazada por
alguien.
Estas reglas tan absolutas deberan,
precisamente por su carcter predominante, ser
fcilmente echadas por tierra en contacto con los
acontecimientos de la vida real. Una persona que
espera siempre ser rechazada por los dems es
muy improbable que pueda verificar esta
prediccin realmente todas las veces que lo
presupone. Estas faltas de confirmacin deberan
ya obligar a replantear por lo menos el carcter
hipervalente y predominante de los esquemas
disfuncionales.
Por qu esto no sucede en aquellos que
sufren trastornos psiquitricos? Segn Beck,
Rush, Shaw y Emery (1979), lo que impide
corregir las convicciones generadas por los

esquemas disfuncionales son los errores


sistemticos de procedimiento en los procesos de
valoracin y de juicio que generalmente realizan
estos pacientes. En
Terapia cognitiva de la depresin, los autores nos
ofrecen la enumeracin de estos errores:
Los errores sistemticos en el modo
de pensar del individuo deprimido sirven
para que persista en el convencimiento de
la validez de sus conceptos negativos, a
pesar de que existan pruebas de lo
contrario.
1. La deduccin arbitrara (sistema de
respuestas) se refiere al proceso por el que
se extrae una conclusin determinada sin
tener pruebas que la sustenten o cuando la
prueba es contraria a la conclusin.
2. La abstraccin selectiva (sistema de
estmulos) consiste en enfocar en un
detalle extrapolado de su contexto y en
ignorar los aspectos ms evidentes de la
situacin,
conceptualizando
toda
la
experiencia en funcin de este
. fragmento.
3. La generaiizaci6n excesiva (sistema de
respuestas) consiste en extraer una regla
general o una conclusin partiendo de uno
o ms episodios aislados y en aplicar dicho
concepto a otras situaciones, relacionadas
o no con el caso especfico.
4. La ampliacin o la disminucin
(sistema de respuestas) se reflejan en
errores al valorar el significado o la
importancia de un suceso, tan vulgares que
pueden llegar a constituir distorsiones.
5. La personalizacin (sistema de
respuestas) se refiere a la tendencia del
paciente a relacionar consigo mismo los
sucesos externos cuando no existen
elementos que puedan justificar esta
asociacin.
6.
El
pensamiento
absolutista,
dicotmico (sistema de respuestas) se
manifiesta en la tendencia a colocar todas
las experiencias en dos categoras
opuestas;
perfecto
o
defectuoso,
inmaculado o sucio, santo o pecaminoso,
etc. Al describirse, el paciente elige la
categora ms negativa.

4. Caractersticas de la terapia
cognitiva estndar
Partiendo de estos conceptos, Beck elabor
un modelo de intervencin clnica activo, breve,
focal y de fcil reproduccin que, gracias a estas

caractersticas, pudo someterse rpidamente a


estudios controlados para verificar su eficacia. Las
tesis fundamentales que sustentan este modelo
son esencialmente tres:
1) Una caracterstica central de los
desrdenes psicolgicos la constituye la
presencia de un conjunto de esquemas o
modos cognitivos inadaptados que regulan
de forma patgena la elaboracin de la
informacin. Estos modelos son especficos
dependiendo de los diferentes desrdenes.
La teora cognitiva considera que es posible
trazar, un perfil cognitivo diferente para los
principales sndromes psiquitricos. Por
tanto, sin dejar de reconocer la importancia
de los diferentes casos especficos, la
intervencin
estndar
se
dirige
esencialmente a la correccin de los
modelos inadaptados propios del desorden
presentado
y
de
los
errores
de
procedimiento que los mantienen.
2) Estos modelos se expresan por medio
de los pensamientos automticos y la
imaginacin consciente. As pues, paciente y
terapeuta colaboran juntos para aclarar los
esquemas y las tesis inadaptadas que
sustentan estos procesos, mediante el
anlisis de los procesos de pensamiento que
guan la vida actual del paciente e influyen
sobre sus vivencias emocionales. A este
respecto, la terapia cognitiva estndar obliga
a una actitud introspectiva y dirigida al
insight, entendiendo -con este trmino- el
proceso de tener conciencia de los
significados personales con los que el
individuo
organiza
las
experiencias
correspondientes a s. mismo y al mundo.
3) Los esquemas se expresan en forma de
convicciones y creencias y, como tales, se
someten al anlisis lgico y la verificacin
emprica. Este proceso parte de una
distanciacin crtica y apunta hacia una
modificacin de las tesis inadaptadas que, a
su vez, conlleva una correccin en el
proceso de elaboracin de la informacin
que aligera la sintomatologa clnica. De ah
que el proceso general de la terapia se
asemeje al que se lleva a cabo
habitualmente
en
una
investigacin
cientfica convencional. Ms an, es similar
al proceso de revisin de las tesis bsicas
de una teora cientfica realizado por un
cientfico que se enfrenta a resultados
experimentales adversos.
Contrariamente
a
lo
que
pueda
desprenderse de una lectura superficial, el tono

de la terapia es tremendamente real y en absoluto


indulgente con el wishful thinking (pensamiento
ansioso). Las creencias del paciente se asumen
como hiptesis que han de someterse a una seria
verificacin con el fin de corregir y reducir la
tendencia al predominio y al absolutismo de las
creencias negativas, en lugar de sustituirlas por
creencias optimistas. En esta situacin, la
metfora con la que los terapeutas cognitivos
intentan describir la terapia estndar es la de una
bsqueda con el terapeuta en el rol de supervisor.
Esta metfora puede aplicarse tambin a la
aproximacin teraputica propia de la psicologa
de los constructos personales (Kelly, 1955;
Bannister y Fransella, 1971). Sin embargo, la
terminologa comn encubre grandes diferencias
entre las dos aproximaciones. El constructivismo
propio de la psicologa de los constructos
personales convierte la bsqueda en algo
mucho ms abierto de lo previsto por la
aproximacin estndar (Winter y Watson, 1996).
Sobre este tema escribe Bannister (1984):
En cada investigacin cientfica ei
estudiante es sin lugar a dudas el experto
en el campo inmediato. Est al da de todo
lo escrito y se involucra completamente en
el proyecto de investigacin. Del mismo
modo, el cliente en psicoterapia es el nico
realmente informado sobre s mismo. Por
otra parte, entre sus competencias el
supervisor tiene que estar familiarizado con
los criterios para controlar las teoras, saber
valorar las pruebas y planificar estrategias
de bsqueda. De este modo el terapeuta
puede ayudar a la bsqueda del cliente
(pgs. 251-252).
Por el contrario, en la aproximacin
cognitiva estndar, el terapeuta considera que
posee a pror datos muy precisos sobre lo que
hay de disfuncional y distorsionado en los
procesos cognitivos del paciente. El estilo
socrtico y la actitud de bsqueda tienen ms, en
este mbito, la funcin de tcnicas persuasivas y
de consolidacin de la alianza teraputica que de
una actitud de bsqueda realmente abierta.
Volveremos ms adelante a las diversas
crticas que se han dirigido sobre este punto a la
aproximacin estndar desde la vertiente
constructivista de la terapia cognitiva. Algunas de
ellas han sido planteadas y las comparte, entre
otros, quien esto escribe. Sin embargo, por
motivos de objetividad y de informacin es
necesario recordar que la actitud propia de la
aproximacin estndar -quizs excesivamente
dirigida- subyace a dos exigencias, de por s en
absoluto peregrinas: la de optimizar los plazos de
duracin de los tratamientos y la de permitir, de

este modo, mtodos de verificacin estndar de


su eficacia.

5. Principios tcnicos de la terapia


cognitiva estndar
La aproximacin estndar ha cjeado
diferentes tcnicas tanto de tipo cognitivo como
de tipo comportamental para favorecer de proceso
de concienciacin, el distanciamiento crtico y el
cambio de los esquemas disfuncionales del
paciente (Sacco, 1989).
Estas tcnicas se pueden atribuir, en su
totalidad, a tres principios fundamentales: el
empirismo colaborativo, el uso sistemtico del
dilogo socrtico y el descubrimiento guiado.
Comencemos por el primero.
Empirismo
colaborativo
y
alianza
teraputica. Para una terapia fuertemente
estructurada como la terapia cognitiva estndar es
absolutamente indispensable que el paciente se
comprometa verdaderamente en la aplicacin de
las tcnicas previstas. Esto es muy improbable si
no existe una profunda confianza en las
posibilidades del tratarpiento y si no se comparten
los objetivos que deben alcanzar conjuntamente
el terapeuta y el paciente. A este respecto
escriben Beck y Freeman (1990):
la eficacia de la terapia cognitiva depende,
en todo momento, del grado de congruencia
que se establezca entre las expectativas del
paciente
relativas
a
los
objetivos
teraputicos y las del terapeuta. La
confianza reciproca y el reconocimiento de
las peticiones de los pacientes son de gran
importancia [...] La naturaleza colaborativa
del setting es uno de los componentes ms
importantes de la terapia cognitiva (pgs. 6- 7).
Estas afirmaciones requieren algunas
observaciones. La percepcin de un acuerdo
sobre los objetivos que se han de alcanzar y de
una colaboracin recproca para su consecucin
constituye
uno
de
los
componentes
fundamentales de esa dimensin de la relacin
teraputica que hoy se designa comnmente
como alianza teraputica. Nacida en el mbito
psicoanaltico (Zetzel, 1956; Greenson y Wexler,
1969) para designar al componente no
transferencial y no regresivo de la relacin, ha
sido redefinida por Bordin (1979) como un
componente comn a cualquier enfoque
teraputico que comprenda tres elementos
fundamentales: 1) el acuerdo respecto a los
objetivos; 2) el acuerdo respecto a las tareas
especficas; y 3) el desarrollo de una unin
interpersonal
compuesta
por
sentimientos

positivos recprocos.
Esta concepcin de la alianza se ha
establecido a travs de varias escalas para
valorar su curso durante el proceso teraputico
(vase Mazzucchellli y Ritorto, 1996). Howarth y
Symonds (1991) dirigieron un metaanlisis de 24
investigaciones para concluir que la existencia de
una correlacin significativa entre los indicios de
la alianza y los resultados de la psicoterapia
puede considerarse un dato suficientemente
demostrado.
Puesto que la terapia cognitiva estndar
prev entre sus principios tcnicos bsicos la
comprobacin sistemtica de al menos dos de los
requisitos fundamentales de la alianza -el acuerdo
y la colaboracin respecto a los objetivos del
tratamiento y las tareas recprocas-, parte de la
eficacia de la terapia cognitiva estndar se puede
atribuir al especial nfasis puesto sobre el factor
especfico de la alianza.
Actualmente,
muchos
terapeutas
cognitivistas (Liotti, 1994; Greenberg y Safran,
1987; Safran y Segal, 1990; Semerari, 1991)
consideran que los procesos interpersonales en la
terapia son el elemento esencial para permitir una
mejora progresiva de las funciones cognitivas del
paciente y para favorecer un incremento en la
complejidad cognitiva.
Para estos autores, la relacin teraputica
y los procesos cognitivos que en ella estn
implicados constituyen el elemento principal de la
cu- racin. Para el enfoque estndar, por el
contrario, el nfasis de la relacin se aplica
esencialmente en funcin de la posibilidad de
desarrollo de las tcnicas.
Desde un punto de vista tcnico, en la
aproximacin estndar la colaboracin teraputica
se obtiene esencialmente explicando con claridad
al paciente lo racional de la terapia, acordando
conjuntamente los objetivos finales y las etapas
intermedias del tratamiento, aclarando el sentido
de las tareas asignadas y mostrando su
congruencia con respecto a los fines acordados y
volviendo a asumir a menudo lo que el paciente
dice sobre sus problemas para comprobar el
acuerdo recproco.
El dilogo socrtico. La mayor parte de las
intervenciones que el terapeuta cognitivo hace
durante las sesiones tienen forma de pregunta.
Principalmente mediante una serie de preguntas,
el terapeuta intenta, durante el encuentro,
perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la
identificacin de los pensamientos automticos y
de los esquemas subyacentes, la toma de
distancia crtica y la valoracin de las posibles
alternativas.
Tambin
las
intervenciones

interpretativas o de reestructuracin cognitiva


dirigidas a la toma de distancia crtica adquieren a
menudo la forma de preguntas o, ms
concretamente, de hiptesis que surgen del
dilogo y que el terapeuta somete al juicio del
paciente.
Las ventajas de la tcnica del dilogo
socrtico son diversas; dos de ellas merecen una
breve mencin.
En primer lugar, para que el dilogo pueda
llevarse a cabo, el terapeuta est obligado a
plantear al paciente preguntas claras y de fcil
comprensin. Para eso debe usar, siempre que
sea posible, el lenguaje del paciente y evitar una
terminologa especializada, de forma que el
contenido de la entrevista sea fcilmente
asimilable por ste.
En segundo lugar, con el dilogo socrtico
se mantiene la obligacin de probar las
convicciones
inadaptadas,
del
paciente.
Recordemos que el objetivo no es convencer al
paciente de algo, sino solamente desarrollar una
capacidad crtica respecto al carcter avasallador
de los propios esquemas disfuncionales.
Por supuesto, como cualquier otra tcnica,
si se usa de forma generalizada puede resultar
contraproducente, en es'pecial
cuando
los
terapeutas
presumen
sistemticamente que conocen mejor las
respuestas correctas a las preguntas o cuando
dan la impresin de querer sorprender al paciente
en falta. Como ha observado acertadamente Lalla
(1996), la eficacia del dilogo socrtico depende
de que el terapeuta plantee determinadas
preguntas de forma que el interlocutor para poder
responderlas deba asumir un punto de vista
supraordenado y elaborar una metacognicin, un
significado sobre aquello que ya pertenece al
repertorio de su cognicin (pg. 124).
El descubrimiento guiado. Representa en
cierto modo el alma de la terapia cognitiva
estndar. Se comienza en la primera sesin y se
modifica adaptndose continuamente a las
exigencias especficas del caso ya las fases de la
terapia. Despus de que el paciente y el
terapeuta hayan acordado una definicin
satisfactoria del problema presentado, el
terapeuta explica en el modo ms claro posible
los principios y los mtodos de la terapia y
aconseja al paciente registros sistemticos de
autoobservacin. En la aproximacin estndar
dichos registros se estructuran de la siguiente
manera.
En primer lugar, se invita al paciente a que
apunte cules son las emociones principales
relacionadas con la experiencia problemtica. A
menudo es necesario, en las primeras sesiones,

ayudar al paciente a reconocer estas emociones.


Dicha ayuda puede suministrarse explicando al
paciente, por ejemplo, cules son las
consecuencias somticas que algunas emociones
bsicas conllevan (Beck y Emery, 1985) o
ayudando a reconocer durante las sesiones
algunos estados emocionales habitualmente
inhibidos (Greenberg y Safran, 1987). A menudo
se aconseja tambin al paciente que valore sobre
una escala numrica la intensidad de la emocin
problemtica.
En segundo lugar, se pide al paciente que
seale la situacin y las circunstancias en que se
inscribe la experiencia problemtica.
En tercer lugar se le invita a escribir de qu
modo ha valorado estas circunstancias y, en
concreto, cules son las representaciones en
trminos de pensamientos o imgenes que han
precedido, acompaado y seguido a la emocin
implicada.
Generalmente, los primeros informes que el
paciente
entrega
de
sus
pensamientos
constituyen una especie de comentario autocrtico
posterior a la propia experiencia.
Estos informes tienen tambin una gran
importancia, puesto que permiten comprender los
problemas secundarios provocados por la
experiencia problemtica primaria (De Silvestri,
1982; 1989) y ponen de manifiesto el punto de
vista supraordenado desde do'fde el paciente
mira el problema (Mancini y Semerari, 1990).
Sin embargo, en todos los casos, el
terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la
atencin en los pensamientos automticos que
preceden y acompaan a la emocin. Por medio
del anlisis de estos informes, en especial el
anlisis de las valoraciones y los pensamientos
que contienen, el terapeuta y el paciente ponen
de manifiesto los esquemas y los modelos
implicados en el sufrimiento emocional Llegados a
este punto, gracias al dilogo socrtico se
corrigen los errores de procedimiento y se
establecen hiptesis alternativas a las implcitas
en los esquemas. Incluso las hiptesis
alternativas han de ponerse a prueba usando
procedimiento comportamental acordados en la
sesin.
Terapeuta y paciente deben examinar
tambin las posibles estrategias de gestin
comportamental alternativas a las puestas en
prctica espontneamente por el paciente. Estas
estrategias tambin se comprueban en la vida
cotidiana del paciente, que deber registrarlas y
valorar su eficacia con el terapeuta.
El uso de intervenciones y consejos
comportamentales en este contexto nos permite
aclarar una diferencia bsica entre la terapia

cognitiva, incluida la aproximacin estndar, y las


tcnicas cognitivas enmarcadas en. el grupo de
terapias de corte comportamentalista. Para stas,
el objetivo primordial es siempre cualquier
modificacin del comportamiento manifestado, de
modo que la intervencin en los procesos de
valoracin del paciente representa un medio para
alcanzar este fin. Sobre este particular escribe
Cionini (1991):
Los modelos cognitivo-comportamentales, fciles
de diferenciar del comportamentalismo por la
especial atencin que prestan a algunos procesos
cognitivos, estn en consonancia, sin embargo,
con ese lenguaje y ese tipo de ptica, puesto que
la mediacin cognitiva se considera siempre en
estrecha colaboracin con d comportamiento
manifiesto. La interdependencia entre cogniciones
y comportamientos y la relevancia que los
procesos cognitivos pueden tener en el cambio de
comportamiento no trasladan el foco de la
intervencin del propio comportamiento y no
justifican un trabajo teraputico exclusivo sobre los

patrones de pensamiento (pgs. 23-24).


En el proceso de descubrimiento guiado de
la terapia cognitiva, el foco teraputico est
formado exactamente por los patrones del
pensamiento. Los comportamientos que el
paciente acuerda con el terapeuta adquieren, en
este contexto, el valor de experimentos para
probar y, en ocasiones, para desestimar las
convicciones generadas por los esquemas del
paciente y para reconocer el carcter subjetivo y
opinable de sus modelos cognitivos. En cuanto a
las terapias comportamentales-cognitivas, la
relacin medios-fines es opuesta. El fin es siempre
la modificacin cognitiva y las tcnicas
comportamentales
pueden
constituir
un
instrumento flexible para alcanzarla.

Antonio Semerari (2002) Historia, teoras y


tcnicas de la psicoterapia
cognitiva.
Barcelona, Paidos; pags. 19-36