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MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

Psiquiatra infantil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco

© Asociación Andaluza de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil


CONTENIDO

1. Antecedentes Históricos
1.1. Primeros pasos.
1.2. Época moderna.

2. Diagnóstico Clínico
2.1. CIE —10 y DSM—IV.
2.2. Influencia de la edad en la semiología.
2.3. Epidemiología.

3. Comorbilidad
3.1. Conductual.
3.2. Neuropsicológica

4. Pronóstico y complicaciones.
4.1. Sociales
4.2. Escuela e hiperactividad.

5. Evaluación integral de la hiperactividad

6. La hiperactividad en otros trastornos

7. Tratamiento
7.1. Farmacológico:
7.1.1. Psicoestimulantes.
7.1.2. Otros tratamientos biológicos.
7.2. Psicoterapéutico:
7.2.1. Conductual—cognitivo.
7.2.2. Psicoanalítico.
7.2.3. Familiar.
7.2.4. Intervención grupal y en el aula.
7.2.5. Psicopedagógica

8. CUESTIONARIOS.

9. BIBLIOGRAFÍA

1
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

más ligada a la pedagogía y producto de la co-


PRIMEROS PASOS rriente de aquellos momentos, se centran en
los aspectos conductuales adaptativos propios

L o que actualmente conocemos como


TRAS TORNO POR DÉFICIT ATENCIO-
NAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO
de la denominada corriente moral. En esta lí-
nea, BONCOURT en 1905 describe al “escolar
inestable”, como aquel con grandes dificulta-
HIPERCINÉTICO ha sido históricamente una des de aprendizaje debido a su incapacidad
situación clínica con gran variedad de denomi- para fijar la atención “sea para escuchar, res-
naciones nos exentas de posturas doctrinales ponder y comprender”. Este autor introduce el
o de escuela, por lo que han recibido gran va- aspecto neuropsicológico de los trastornos es-
riedad de nombres como inestabilidad psico- pecíficos cuando afirma que pueden ser bri-
motora, propia de los franceses, hipercinesia, llantes en algunas áreas y nulos en otras “.
hiperactividad, lesión cerebral mínima, disfun- Hay que tener presente que en estas casuísti-
ción cerebral mínima, déficit de la atención cas iniciales, no solo entraban niños con re -
con / sin hiperactividad etc. traso mental sino, igualmente, con síndrome
autista y otros trastornos del desarrollo.

A continuación exponemos una breve revi-


sión de cómo ha evolucionado el concepto
de hiperactividad en las dos visiones más ex- E n 1913, aún siguiendo con los supuestos
clínicos anteriores, ya se empieza a que-
tendidas: la europea, de predominio francés, y rer delimitar la hiperactividad como síntoma o
la del mundo anglosajón que incluye a todos como síndrome, aunque sin desprenderse, co-
los países de lengua inglesa. mo veremos, de ese “tono” moralista de la psi-
quiatría francesa de la época. Así DUROT en

T anto en Francia como en Alemania, la


preocupación por este problema nace en
el ámbito de la pedagogía. Así, DENOOR en
1913 expone en un congreso que la hiperacti-
vidad es un síntoma que “pertenece a niños
con retraso mental, anemia, alteraciones di-
1901, en Alemania, le da el nombre de COREA gestivas, cardiacas, epilepsia y corea”. Justa-
MENTAL en sus obras sobre la educación mente en ese mismo año, DUPRÉ, considera-
infantil. El niño que padece de esta entidad po- do el padre de la paidopsiquiatría francesa mo-
dría presentar retraso mental, o no, y se carac- derna, nos dice que la inestabilidad motora (el
terizaría por: equivalente a la hiperactividad) es la manifes-
tación de un desequilibrio motor congénito y
1. Una afectividad voluble. Son niños que formaría parte del espectro de otros tras-
que pasan rápidamente de la cólera tornos como la debilidad motora, el temblor
y la rabieta a la caricia. esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo,
2. Un déficit muy importante en los me- los tics y las estereotipias motoras. Se asocia-
canismos de inhibición conductual y ría a una agitación motora continua y altera-
de la atención sostenida. ción atencional. La hiperactividad sería consti-
3. Necesidad constante de movimiento tucional y revelaría la estrecha asociación en-
y de cambios en su entrono inmedia- tre lo cognitivo (atención) y lo motor. Sin em-
to y estimular. bargo, el primer autor que se platea la hiperac-
tividad como un síndrome es HEUYER (1914)

C on anterioridad a este autor, BOURNEVI-


LLE en Francia en 1897 describe en su
libro sobre el tratamiento médico-pedagógico a
en su tesis “Los niños anormales y los delin-
cuentes juveniles”, título elocuente del pensa-
miento de la época.
un tipo de niño con déficits importantes a nivel
cognitivo o intelectual. Se trataría de niños con
gran inquietud psicomotora, inatentos, desobe-
E ste autor retoma los planteamientos de
KRAEPELIN. Habla de la asociación sin-
drómica en razón de la presencia de un deter-
dientes, indisciplinados, aunque susceptibles minado número de síntomas como el déficit de
de manejar correctamente por las personas atención, la hiperactividad, comportamiento
que ellos aman. perverso, así como de un pronóstico que con-
duce a estos niños hacia la delincuencia. BON-

D urante la época que hemos descrito no


se diferencia, como podemos observar, la
hiperactividad como síndrome de la hiperactivi-
COURT en 1919, retomando los planteamien-
tos anteriores, propone una curiosa y sorpren-
dente clasificación de los alumnos inadaptados
dad como síntoma. La escuela francesa, la escolarmente: los indisciplinados simples sin

2
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

defecto físico ni moral, los indisciplinados per- saltar la aportación de mi gran maestro el profe-
vertidos, los indisciplinados inadaptados sin sor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la
perversión, y los indisciplinados inestables y profesora MOUREN al ser los pioneros en
pervertidos. cuanto a la necesidad clínica de diferenciar los

E l primer estudio conocido que introduce


variables de tipo neurocognitivo es el de
VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos catego-
trastornos del espectro bipolar y la hiperactivi-
dad hace más de 22 años.

rías: los amónicos y los disarmónicos. Los niños


hiperactivos obtendrían unos resultados pobres
en las pruebas que miden concentración, aun-
E n el ámbito científico anglosajón, en su
conjunto, y especialmente en EE.UU., las
posturas desde el principio son claramente dife-
que mejores en las que miden memoria, razo- rentes, ya que se interesaron por las causas
namiento, e imaginación. Este autor es el pri- biológicas subyacentes y sin olvidar las conse-
mero en proponer una etiopatogenia psicogené- cuencias sobre el aprendizaje escolar.
tica pensando que la hiperactividad sería una
fijación a un estadio arcaico del desarrollo.
L a primera descripción clínica relevante fue
la realizada por STILL en 1902. Este autor

U no de los grandes investigadores de la


psicología del desarrollo infantil francesa
ha sido el médico E. WALLON. A partir de sus
relaciona la hiperactividad con los problemas de
aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno
hiperactivo era debido a una lesión cerebral,
tesis doctoral describe las grandes leyes del denominándolo por ello Síndrome de Lesión
desarrollo psicomotor. Según él el niño debe Cerebral y en función de su importancia distin-
pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el guió tres tipos clínicos: Aquellos que presenta-
impulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y el ban grandes lesiones cerebrales, los que pre-
proyectivo. Sería la única forma de poder acce- sentaban antecedentes de traumatismos cra-
der a la conciencia de sí mismo y a la inteligen- neoencefálicos y de encefalitis pero sin poder
cia práctica. La hiperactividad representaría una ser detectadas las lesiones por los procedimien-
parada del desarrollo psicomotor en alguno de tos habituales de diagnóstico y, finalmente,
los anteriores estadios. WALLON describe cua- aquellos en donde la hiperactividad no podía
tro grandes síndrome psicomotores con el sín- ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teo-
toma común de la hiperactividad: rías clínicas de este autor tomaron gran fuerza
cuando se observaron niños y adultos con una
1. El síndrome de asinergia motora y clínica parecida al síndrome hiperactivo como
mental. Consecuencia de una afec- secuela de la encefalitis epidémica de 1908.
ción cerebelosa. Estos casos fueron descritos sucesivamente
2. Síndrome psicomotor con hipertonía. por HOHMAN en 1922 y por STRECKER y
Consecuencia de una alteración extra- EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigacio-
piramidal. nes contemporáneas no pusieron en evidencia
3. Síndrome de automatismo emotivo- datos que proporcionaran consistencia científica
motor. Secundario a una alteración del a los hipótesis anteriores. Esto dio lugar a que
aparato opto-estriado. SMITH en 1926 propusiera, con éxito, abando-
4. El síndrome de insuficiencia frontal. nar el término de Síndrome de Lesión Cerebral
Sería debido a una hipofunción pre- por el de Lesión Cerebral Mínima.
frontal.

E l inestable prefrontal sería el más cercano


a lo que hoy entendemos por hiperactivi-
G racias a los avances de la neuropsicolo-
gía, de la paidopsiquiatría científica y de
la neuropediatría, en una Reunión de Trabajo
dad. Se trataría de un niño con hiperactividad y del Grupo de Oxford de Neurología Infantil, se
grandes dificultades atencionales e incapaz de decide abandonar el término de lesión Cerebral
desarrollar su capacidad de pensamiento y de Mínima por el Disfunción Cerebral Mínima, ya
la percepción. Distinguió tres tipos de niños hi- que no se consideraba suficiente el diagnóstico
peractivos: a) los asinérgicos, b) los epileptoi- de lesión en base a síntomas puramente con-
des y c) los subcoréicos. Los epileptoides serí- ductuales. Sin embargo, la existencia de déficits
an los actuales niños hiperactivos con proble- neurocognitivos específicos (percepción, len-
mas de conducta. guaje, conceptualización, memoria, atención y
motricidad) si se consideraron indicativos de

S in entrar en las interpretaciones psicoanalí-


ticas que van apareciendo e imponiéndose
en la paidopsiquiatría francesa, sí quisiera re-
alteraciones funcionales cerebrales.

3
1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

E l término hiperquinesia o hiperquinético es


introducido en la literatura paidopsiquiátri-
ca por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante
dad infantil como el resultado de la confluencia
de factores biológicos y psicosociales. Sería la
postura o el modelo biopsicosocial. En este
el mismo año, distingue entre el Síndrome hi- sentido, destaca la posición de WEISS (1975)
percinético y el Trastorno impulsivo— con la rotunda afirmación de que los tratamien-
hipercinético. Este autor quiere resaltar la estre- tos con psicoestimulantes solo actuarían mejo-
cha relación que existe entre la hiperactividad, rando la hiperactividad y no presentarían ningún
la impulsividad, el déficit atencional y los proble- beneficio terapéutico sobre los déficits neuropsi-
mas escolares. cológicos ni se prevendrían los tan frecuentes
problemas de conducta y antisociales durante la

A raíz de los buenos resultados terapéuti-


cos obtenidos con la benzedrina en niños
hiperactivos por BRADLEY en 1937, e indepen-
adolescencia. Subraya la importancia de reali-
zar reajustes significativos en el medio familiar.
Los problemas derivados de la hiperactividad
dientemente de la confusión terminológica do- serían la expresión de desajustes en las relacio-
minante, se continúan investigando las posibles nes precoces entre el niño y su medio familiar.
conexiones entre biología e hiperactividad. En esta misma línea se manifestaron autores
Mientras que para RUTTER (1966) no existía como CUNNIGHAM en 1978. Este investigador
relación entre hiperactividad y antecedentes es de la opinión que la sola actuación sobre el
obstétrico-perinatales, para PRECHTL (1961) aspecto motor dejan al niño sólo frente a su difi-
en sus estudio realizado sobre 400 recién naci- cultades de realización que le hacen vulnerable
dos con antecedentes obstétricos y 100 niños respecto a la fuerzas sociales que le conducen
controles, encontró pequeñas anomalías neuro- a los actos antisociales en etapas posteriores
lógicas en la mitad de los niños con anteceden- del desarrollo.
tes (hipertonías, temblor en los miembros du-
rante actividades espontáneas, umbral muy ba- ÉPOCA MODERNA
jo para el reflejo de Moro). Sus observaciones
le condujeron a describir al niño hiperexcitable.
Estudios longitudinales posteriores evidenciaron
la posterior aparición, en este tipo de niño, de
H emos denominado, de forma más o me-
nos arbitraría, época moderna a la que
comienza con la aparición del manual de dia-
un síndrome “coreico” . gnóstico y estadístico de la Sociedad America-
na de Psiquiatría DSM -III. Esta nueva clasifica-

E n la década de los 70 van a suceder dos


fenómenos informativos de gran impacto
entre la población general y entre los científicos.
ción de los trastornos mentales introduce la no-
vedad de estar basado en estudios epidemioló-
gicos previos e intenta operativizar de forma
En primer lugar, la aparición en los medios de rigurosa los criterios clínicos para poder hablar
comunicación de una estadística con datos ma- de hiperactividad. Durante la década de los 80
nipulados en donde se denuncia el abuso gene- convivió con la CIE—9, sistema de Clasificación
ralizado de los psicoestimulantes en la pobla- Internacional de Enfermedades de la OMS.
ción infantil americana. Esta noticia dio lugar a
que los científicos se plantearan seriamente el • La hiperactividad en la C.I.E. – 9.
estudio de la hiperactividad y, por parte de la
Administración, la adjudicación de financiacio-
nes importantes para realizar las mencionadas
investigaciones. De otros lado, surge con fuerza
L a hiperactividad figuraba en la edición de
la CIE de 1975-77, conocida como CIE—
9, bajo la entidad 314 y con el nombre de
otra corriente, con claros tintes oportunistas y “Síndrome de Inestabilidad en la Infancia” o
escasa base científica, que pone la hiperactivi- “Síndrome hiperquinético de la infancia”. La de-
dad en relación con los colorantes y aditivos de finición que hace de este trastornos es: “Se tra-
determinados alimentos. Esta corriente propo- ta de un trastorno caracterizado por una dificul-
nía como único tratamiento el dietético. tad en la capacidad de atención y distracción.
Durante la primera infancia el síntoma más im-

A l final de los 70 nos encontramos, por tan-


to, con dos acercamientos bien diferencia-
dos al problema clínico de la hiperactividad in-
portante es la hiperactividad, sin inhibición, no
organizada ni controlada. En la adolescencia
puede disminuir la hiperactividad. La impulsivi-
fantil. Aquellos que centran su interés en los dad, las variaciones del humor, la agresividad
aspectos psicosociales de la hiperactividad pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente
(postura más ecológica) y los que se inclina por un retraso en las habilidades específicas, así
una postura más biologicista. Yo diría que exis- como una reducción y perturbación de las rela-
te una tercera, los que piensa en la hiperactivi- ciones . Si la hiperactividad fuera sintomá-

4
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

-grupos de trastorno hiperactivo: • Trastorno por déficit atencional tipo resi-


dual: Se caracterizaría por un cuadro sin
• Trastorno simple de la actividad y de la hiperactividad pero con los déficits aten-
atención: Los síntomas principales serían cionales y la impulsividad de los anterio-
la inatención, la distracción y la hiperacti- res. Igualmente, sería sujetos obstina-
vidad. dos, negativistas, autoritarios, con labili-
• Hiperactividad con retraso del desarrollo: dad del humor, baja tolerancia a la frus-
Conjuntamente con la hiperactividad es- tración, crisis de cólera, baja autoestima
tarían presentes, retrasos del lenguaje, y trastornos específicos del desarrollo.
torpeza motora, trastornos de la lecto-


escritura y otros déficits específicos.
Trastornos de conducta asociados a la
hiperactividad: asociado a trastornos de
L a hiperactividad es uno de los trastornos
infantiles que más relevancia ha adquirido
en paidopsiquiatría, sobre todo en Inglaterra y
conducta y sin trastornos específicos del EE.UU. El resto de los países europeos con pe-
desarrollo. so en la psiquiatría infantil como Francia, han
estado dominados por la corriente psicoanalíti-

E sta clasificación supuso, a nuestro juicio,


un gran avance para la clarificación clínica
del trastorno hiperactivo, a pesar de sus crite-
ca lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bas-
tante el avance en el conocimiento de este sig-
nificativo problema psicopatológico.
rios poco operativos para la investigación.

• La hiperactividad en el DSM—III. U n aspecto importante que aún perdura es


la delimitación entre hiperactividad y pro-
blemas de conducta. La clasificación de la So-

S u predecesor, el DSM-II, hablaba de “La


Reacción Hiperquinética de la Infancia”,
haciendo énfasis en el aspecto motor del cua-
ciedad Americana de Psiquiatría se inclina por
encuadrarlos como problemas diferentes, en
tanto que la Organización Mundial de la Salud
dro. No se contemplaban los aspectos cogniti- mantiene en su clasificación actual un subgrupo
vos, contrariamente a lo que sucedería con el de niños hiperactivos con trastornos de conduc-
DSM-III. Con esta nueva clasificación de los ta. El problema radica en la constatación cientí-
trastornos mentales se introducen una serie de fica de dos aspectos semiológicos: Primero, la
innovaciones muy importantes. La primera, es inatención, aunque síntoma nuclear del trastor-
contemplar los aspectos cognitivos y dar prima- no hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tam-
cía al problema atencional como síntoma nu- bién podemos encontrarla en los trastornos
clear del trastorno. La segunda, y ante la expe- emocionales y en los trastornos de conducta.
riencia positiva de la clasificación multiaxial de Lo mismo sucede con la hiperactividad y la im-
Rutter, es introducir este aspecto en el nuevo pulsividad respecto a algunos trastornos de
manual. Finalmente, con la introducción del conducta y la hiperactividad infantil. En segun-
trastorno residual, nos brinda una visión más do lugar, con demasiada frecuencia se confun-
evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se den determinados comportamientos disruptivos
comprenderá supone, por primera vez, acercar- vinculados a la impulsividad y a determinadas
se al trastorno con una visión más ecléctica, características temperamentales con problemas
más empírica, posibilitando la puesta en común de conducta. Por todo ello, creemos que aún
de unos criterios diagnósticos que facilitarían un queda bastante por hacer en la compresión de
lenguaje común y la investigación. lo que denominamos Trastorno por Déficit Aten-
cional con Hiperactividad, trastorno vinculado al

A quí también se mantienen tres categorías


o subgrupos:
desarrollo y cada vez más cerca de otros tras-
tornos neuropsiquiátricos, es decir de origen
neurobiológico.
• Trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad: presencia de inatención,
hiperactividad e impulsividad inapropia-
das para la edad cronológica y mental.
• Trastorno por déficit atencional sin hiper-
actividad: Las mismas características clí-
nicas que el anterior excepto la hiperacti-
vidad. Este subgrupo se eliminó en el
DSM—III—R para aparecer de nuevo en
la versión IV.

5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

T al como hemos visto en el capítulo ante-


rior, han sido muchos los esfuerzos por
llegar a un consenso entre los profesionales
péutico. De hecho, en la Clasificación France-
sa de los Trastornos Mentales del Niño y del
Adolescente aún se le sigue llamando Inesta-
para diagnosticar el TRASTORNO POR DÉFI- bilidad Psicomotora, aunque distingue entre
CIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD. la hiperactividad ligada a un retraso mental, a
Aún hoy, en algunos países como Francia, trastornos de la personalidad, hiperactividad
discuten sobre la autenticidad, o no, de la hi- constitucional o una inquietud motora excesi-
peractividad como síntoma o como síndrome, va como consecuencia de un trastorno bipolar
siendo la mayoría los que se inclinan por ne- o manía (TABLA—1). Por tanto, parece claro
gar su estatus como entidad clínica. Esto, que que para la psiquiatría francesa la hiperactivi-
pudiera parecer una disputa sin sentido entre dad sigue siendo un síntoma y no un síndro-
escuelas, no deja de ser importante por lo que me, tal como se defiende hoy por la inmensa
conlleva de decisiones en el ámbito de lo tera- mayoría de los profesionales.

TABLA—1: Criterios Diagnósticos de la Clasificación Francesa

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Síntomas psicológicos: inatención, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad.


• Síntomas motores: hiperactividad o agitación motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO

• Los trastornos de la atención sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN

• La actividad excesiva explicable por la edad.


• La inestabilidad psicomotora debida a déficit mental o trastornos de personalidad.
• Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitación maniaca.

D e hecho, aún se considera que existen


dos situaciones en las que un niño o
niña puede manifestar hiperactividad: aquellos
muchos los niños diagnosticados precipitada-
mente de hiperactividad y precipitadamente
medicados o sometidos a intervenciones psi-
con antecedentes de disfunciones vinculares cológicas, igualmente precipitadas. No debe-
precoces y con alteración en las relaciones mos obviar los aspectos ecológicos que, en
objetales y los que, debido a antecedentes bastantes situaciones, están detrás de un niño
obstétricos perinatales u otra causa orgánica, que, si bien es temperamentalmente hiperre-
la presentarían como síntoma. activo, no puede ser “etiquetado” de hiperacti-
vidad. Las condiciones de hábitat de los nú-

E n la Enciclopedia Médico-quirúrgica, ex-


ponente de las ciencias médicas france-
sas, aunque introduce el término hiperquine-
cleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sin
posibilidades de esparcimiento extraescolar
son un buen caldo de cultivo para que niños
sia y describe los síntomas recogidos en el inquietos sean diagnosticados precipitada-
DSM-III-R solo le dedica un pequeño párrafo y mente. Finalmente, en un mundo que cada
con clara postura escéptica. vez adora más la comodidad no es difícil en-
contrar a padres y maestros con un umbral

R ealizamos esta pequeña aclaración por-


que consideramos que la corriente que
acabamos de exponer es el contrapunto de
de intolerancia bastante bajo: Cualquier niño
que supera el umbral de tolerancia de sus pa-
dres o de sus maestros no debe ser diagnosti-
otra que afirma con absoluta rotundidad que cado de hiperactivo, aunque “lo digan los
estamos sin más ante un problema exclusiva- cuestionarios” .
mente médico (sea neurológico o neuropsi-
quiátrico). En esta posición epistemológica 2.1. CIE—10 y DSM—IV
que, en principio, no debería ser puesta en
cuestión, se esconden intereses tan peligro-
sos como en la primera, debido a las conse-
cuencias que esta circunstancia implica: son
L os dos sistemas de diagnóstico más utili-
zados son el de la Organización Mundial

6
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

de la Salud y el de la Asociación Americana co, tal como podemos observar en la TA-


de Psiquiatría. BLA—2. Pretende diferenciarlos en base al
predominio de algunos de los síntomas cardi-
2.1.1. C. I. E.—10 nales de este trastorno: la hiperactividad, la
impulsividad, la inatención y las conductas

L a CIE-10 distingue varios tipos clínicos


bajo el epígrafe de Trastorno Hipercinéti-
disruptivas o, más exactamente, problemas
de conducta.

Tipos clínicos de la CIE-10

• F90. TRASTORNO HIPERCINÉTICO

• F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención


• F90.1. Trastorno hipercinético disocial.
• F90.1. Otros trastornos hipercinéticos.
• F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación.

2.1.1.1. F90. Trastorno hipercinético


E ste apartado se mantiene sobre la base
de que los niños hiperactivos pueden pre-

S egún este manual, se trataría de un grupo


de trastornos caracterizados por la hiper-
actividad, desatención y una falta de persis-
sentar trastornos de conducta (agresividad,
comportamientos delictivos y disociales). Por
tanto, cuando se reúnan los criterios clínicos
tencia en las actividades. Deben presentarse de hiperactividad, impulsividad e inatención
en situaciones diferentes y ser persistentes en sin problemas conductuales, hay que codifi-
el tiempo. carlo bajo este epígrafe. Se excluye el Tras-
torno hipercinético asociado a trastorno diso-

R efiere el manual que no puede admitirse


el nombre de déficit atencional porque
implica la admisión de este aspecto neurocog-
cial e incluye el Trastorno de déficit de aten-
ción y el Síndrome de déficit de atención con
hiperactividad.
nitivo sin que se pueda mantener por un cono-
cimiento suficiente y porque hay otros trastor- 2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercinético diso-
nos que presentan el déficit atencional: ansie- cial.
dad, apatía, ensoñación, aunque admite que
la inatención es un síntoma fundamental. El
trastorno vendría caracterizado por la falta de
persistencia en actividades que impliquen un
E ste código debe ser utilizado cuando es-
tán presentes síntomas del trastorno hi-
percinético y del trastorno disocial (F91.-).
procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar
de actividad sin que se termine ninguna de 2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercinético sin
ellas, desorganización, irregularidad y activi- especificación
dad excesiva. La hiperactividad y la inatención
pueden experimentar una ligera mejoría con el Cuando aparecen síntomas que dificultan una
tiempo. Son niños descuidados e impulsivos y clara diferenciación entre el Trastorno de la
con problemas disciplinarios, dificultades de actividad y de la atención y el F90.1. Otros
relación con iguales y es bastante frecuente la trastornos hipercinéticos (para el que no da
comorbilidad con trastornos específicos en el criterios), se debe utilizar este código. Aquí se
desarrollo motor y del lenguaje. Las conse- debe incluir: Reacción hipercinética de la in-
cuencias a medio-largo plazo es una baja au- fancia y adolescencia sin especificar y el Sín-
toestima y comportamiento disocial. Este epí- drome hipercinético de la infancia y la adoles-
grafe excluye a los Trastornos de Ansiedad, cencia sin especificar. Por tanto, son categorí-
los Trastornos Afectivos, Trastornos Generali- as “cajón de sastre” que no sirven más que
zados de Desarrollo y la Esquizofrenia para contentar a escuelas y que son escasa-
mente útiles para entender el problema de la
2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad y hiperactividad. Creo que esta clasificación es
de la atención excesivamente poco operativa para el dia-
gnóstico, así como escasamente fiable.

7
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
debe a como cada uno de los sistemas sub-
2.1.2. DSM—IV clasifica a los distintos tipos de hiperactividad
en la infancia y adolescencia: La CIE -10 parte

S i bien decíamos que la CIE-10 utilizaba en


su manual de diagnóstico una definición
excesivamente vaga que podía inducir, sobre-
de la coexistencia, o no, de problemas de con-
ducta, mientras que el DSM-IV los va a sub-
clasificar sobre la base del predominio de al-
todo, a falsos positivos, respecto a los Crite- guno, o varios, de los síntomas patognomóni-
rios de Investigación es más exigente que el cos del trastorno (hiperactividad, impulsividad,
DSM– IV. Éste último no maneja unos criterios inatención).
diferentes para la clínica respecto a los de in-
vestigación. De esta forma, la apariencia de
una mayor concreción definitoria de los sínto-
mas y criterios de inclusión y de exclusión es
E n la TABLA –3 exponemos los subtipos
contemplados en el DSM-IV bajo el epí-
grafe de Trastorno por Déficit de Atención
solo aparente. Otra diferencia importante se con Hiperactividad.

TABLA—3: Clasificación de la Hiperactividad en el DSM-IV

• 314.01.Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10).
• 314.00. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de aten-
ción (F90.8).
• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo (F90.0)

A l introducir nuevamente el subtipo “con


predominio del déficit de atención”, se
sionales de culturas diferentes.

intenta reconocer la existencia en la clínica


real de un tipo de niño en donde se percibe, a
nivel cognitivo, un gran déficit atencional y que
P ara la Asociación Americana de Psiquia-
tría, el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, consiste en la presencia
no necesariamente es hiperactivo. Por tanto, de un patrón de conducta caracterizado por la
los autores partidarios de esta situación clíni- inatención e impulsividad-hiperactividad que
ca que, además, conlleva grandes dificultades se presenta con una frecuencia e intensidad
en la adaptación y rendimiento académico, no mayor que lo observado en niños en igualdad
se muestran satisfechos con esta nueva clasi- de condiciones de edad y sexo. Estos deben
ficación que no terminan de reconocerla, defi- ser precoces, antes de los siete años, y al me-
nitivamente, como entidad clínica. nos ser evidentes en dos situaciones, sea la
casa, la escuela o el trabajo.

S in embargo, existen aspectos muy positi-


vos en esta nueva versión al insistir sobre
las variables culturales, evolutivas y de género L a inatención puede manifestarse en di-
ferentes lugares y afectar a actividades,
que pueden confundir el diagnóstico y que, tanto lúdicas como académicas y laborales e
por tanto, hay que tenerlas presentes, ya que incluye tanto a los problemas de atención sos-
pueden ser fuentes de error diagnóstico. Esta tenida como a la fatigabilidad atencional. Sin
circunstancia hace que sea difícil comparar embargo, a nuestro juicio el hecho de que se
los estudios de incidencia entre países de cul- defina la inatención en situaciones sociales
tura diferente. Creo que también debería con- como que “puede expresarse por cambios fre-
templarse, como fuente de sesgos epidemio- cuentes en la conversación, no escuchar a los
lógicos, variables de tipo ecológicas, tales co- demás, no atender a las conversaciones y no
mo la mayor tolerancia en el ambiente rural seguir los detalles o normas de juegos o acti-
que el urbano, sociedades preindustriales vidades” , creemos que puede ser fuentes de
frente a las industrializadas y, por último, si- error diagnóstico con los trastornos bipolares
tuaciones familiares y escolares. Hoy por hoy, en la infancia, uno de los cuadros paidopsi-
excepto en casos de cierta gravedad, resulta quiátricos más olvidados y no tan infrecuentes
muy difícil hablar de lo mismo entre los profe- como se creía.

8
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

L a hiperactividad la describe, sobretodo,


como mayor cantidad de movimientos
que la que presentarían otros niños de su
cultad para esperar el turno y la interrupción e
interferencia de las actividades de los demás.
Igualmente, en el ámbito de la interacción so-
edad y sexo, así como su topografía ecológi- cial, dan respuestas precipitadas o comenta-
ca: familia, escuela, situaciones sociales y/o rios impertinentes y presentan dificultades pa-
trabajo. Debe presentarse, al menos, en dos ra mantener la conversación.
situaciones diferentes. La hiperactividad varía
en función de la edad, por ello se recomienda El diagnóstico diferencial habría que hacerlo
precaución tanto en niños pequeños como en con conductas normales, hiperactividad en el
adolescentes y adultos: en los primeros puede retraso mental, ambientes académicos inade-
ser absolutamente normal y en los segundos cuados, comportamientos negativistas, tras-
manifestarse por inquietud e incapacidad para tornos generalizados o psicóticos y medica-
realizar actividades sedentarias. mentos. A continuación se exponen los Crite-
rios Diagnósticos (TABLA— 4).

L a impulsividad la define como la incapa-


cidad para demorar las respuestas, difi-

Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad


(DSM—IV)

A. (1) o (2):

(1) seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una inten -
sidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola -
res, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
(c) a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (lápices, ejercicios escolares, juguetes,
libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en actividades diarias

(2) seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad -impulsividad han persistido por los menos durante seis
meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherent e en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento


(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado
(c) a menudo corre o salta ex cesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio
(e) a menudo “ está en marcha” o suele actuar como si tibiera un motor
(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue -
gos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes
de los siete años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabajo, casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de
ánimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

9
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SE- des sociales posteriores es el comportamiento
MIOLOGÍA. tan disruptivo con respecto a sus iguales: pue-
de ser agresivo, dominante, destructor, dando
la impresión que le importa poco las reaccio-

L os síntomas de hiperactividad son más


graves y evidentes cuanto menor es el
niño. La evolución natural de los síntomas es
nes de los demás, aunque es un niño muy
sensible a los rechazos o no aceptación por
parte de sus compañeros.
hacia una mejoría con el desarrollo, al menos
como regla general. Sobre todo, esto es evi-
dente en lo que se refiere a la hiperactividad
y, no tanto, en cuanto a la inatención y la im-
C omo dijimos anteriormente, son niños
especialmente propensos a los acciden-
tes. A esta edad es imperativa una interven-
pulsividad. ción con objeto de prevenir un deterioro en las
relaciones madre– padre– hijo, ya que pueden
2.2.1. De 0 a 18 meses. ser irreversibles. Igualmente, la intervención
debe ir encaminada a prevenir el deterioro en

A ntes de emitir el diagnóstico de hiperacti-


vidad, hay que tener muy en cuenta que
las relaciones con los iguales.

un niño de esta edad es muy activo, aunque


ya pueden aparecer determinados aspectos
conductuales y psicofisiológicos que pueden
E sta etapa del desarrollo en un niño hiper-
activo es crucial por varias razones: las
alteraciones de la actividad y los aspectos dis-
inducirnos a pensar en el diagnóstico: sería un ruptivos de la conducta del niño, no solo van a
niño que desde los primeros meses se mueve originar grandes disfunciones en el ambiente
incesantemente en lo brazos de la madre, tre- familiar (desacuerdos entre padres a la hora
pa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa de de conducir la situación, agotamiento, pérdida
tocarlo todo, explora el ambiente incesante- de la calidad de vida que venía manteniendo
mente desde el momento en que tiene capaci- la pareja etc..), sino, igualmente, en la guarde-
dad motora para ello. Todos conocemos las ría en donde no es difícil que nos planteen la
enormes precauciones a tener en cuenta para expulsión. Todos estas situaciones no son
evitar los tan frecuentes accidentes infantiles neutras afectivamente para el niño hiperactivo
en el hogar o en la guardería. que sufre y que, si no intervenimos, pueden
dar lugar a aprendizajes negativos que afec-

S u desarrollo a esta edad se produce “a


salto”, el sueño es parecido al del niño
prematuro, con una proporción sueño lento /
ten su sociabilidad y autoestima. De otra par-
te, es necesario detectar precozmente la exis-
tencia, o no, de déficits neurocognitivos espe-
sueño paradógico alrededor de un tercio, el cíficos (se verán en el Capítulo—3) para evitar
lactante se duerme rápidamente con la misma fracasos en los aprendizajes académicos pos-
rapidez que se despierta saltando y gritando. teriores, como por ejemplo, cuando se co-
Su apetito es débil, irregular y apenas si hay mience con la lecto-escritura.
descanso después de las comidas. Puede pa-
sar de forma imprevisible, súbitamente de la 2.2.3. Adolescencia.
inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente
y mira escasamente a su madre. Esto es muy
importante, porque ésta derrotada, agotada
puede responder de forma inadecuada frente
T al como hemos repetido en varias oca-
siones, la hiperactividad se atenúa con-
forme el niño se acerca a la adolescencia,
al niño. Si no se es capaz de mantener una aunque persisten los problemas de impulsivi-
relación adecuada, entre la madre y el hijo, en dad e inatención (Trastorno Residual), aunque
esta etapa puede ser causa de problemas aún existen trabajos que ponen en duda esta
posteriores. evolución.

2.2.2. De 18 meses a los seis años. Lo que sí es evidente es que, si no se intervi e-


ne precozmente y bien, van a aparecer gran-

S e observa, por regla casi general, un lige-


ro retraso en el lenguaje. Algunos co-
mienzan con las primeras palabras hacia los 3
des complicaciones escolares, laborales, y
personales (pobre autoestima, dificultades en
la relación social y conductas heteroagresivas
años y primeras frases hacia los cuatro. Pero etc..).
lo que más va a preocupar debido a las con-
secuencias sobre la autoestima y las habilida-

10
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2.3. EPIDEMIOLOGÍA gadores se inclinaban por la mejoría en los


procedimientos diagnósticos como la causa

H ablar de epidemiología supone que co-


nocemos con suficiente precisión los
criterios diagnósticos de la enfermedad que
de la mayor prevalencia detectada.

DÉCADA DE LOS 90 Y 2000.


deseamos estudiar, así como que todos los
investigadores están de acuerdo en la defini- Exponemos a continuación algunas de la in-
ción de problema que investigan. Sin embar- vestigaciones más representativas realizadas
go, hasta 1975 ninguno de estos supuestos en diferentes países.
existía. Con la publicación del DSM-III en
1980 se comienzan a definir unos criterios SUECIA
operativos bastante útiles para la investiga-
ción epidemiológica, aunque estos no eran
aceptados por igual entre los europeos, más
propensos a utilizar los criterios clínicos de la
K ASDEJO y GILBERG (1999) realizan
un estudio de campo en Suecia con el
objetivo de precisar la prevalencia del TDAH,
Organización Mundial de la salud o, simple- el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación
mente, a no admitir la hiperactividad como (TDC) y la asociación “Déficit de Atención,
trastorno paidopsiquiátrico. Control Motor y Percepción” (DACMP). Estos
investigadores ponen en evidencia el significa-

A pesar de las dificultades metodológicas


anteriormente reseñadas existen algu-
nas investigaciones epidemiológicas anterio-
tivo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un
6,1%. La mitad de los niños que cumplían los
criterios diagnósticos para uno de los trastor-
res a la publicación del DSM-III dignas de nos cumplían, igualmente, los del otro. Otro
mención y en las que este manual basó sus aspecto importante de la investigación fue la
criterios. Los estudios realizados hasta 1975 y falta de coincidencia entre los problemas que
recogidos en la revisión de Ross y Ross presentaban los niños en la casa y el colegio:
(1982) se estimaba la prevalencia en el 3% de Cuando los padres detectaban problemas en
la población prepuberal. Sin embargo, esta la casa estos eran confirmados por los profe-
oscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de si sores en el ámbito escolar. Lo contrario no
la identificación se realizaba a través de cues- siempre coincidía. El trastorno que mayores
tionarios a los padres, los profesionales o los dificultades presentaba para la adaptación es-
profesores. colar y rendimiento académico fue el DACMP,
Destaca la mayor prevalencia en el sexo mas- siendo, igualmente, el que mayor puntuó en el
culino (sex-ratio de 8—10/1) . Cuestionario de Conners.

R especto a otras variables asociadas, si


bien el informe de l’ Office of Child De-
ALEMANIA

velopment (EE.UU.) de 1971 afirmaba que la


prevalencia no estaba ligada ni a la cultura,
zona geográfica ni estatus socioeconómico,
E n un estudio de prevalencia realizado
en Bremen por ESSAU y cols (1999)
sobre una muestra de adolescentes represen-
Tristes en 1979 confirma a través de una in- tativos de la población general, el 2% presen-
vestigación de campo sobre 14.083 niños y taban todos los criterios para el diagnóstico
niñas de Ottawa que sobre el trastorno por del TDAH según el DSM-IV y un 15,8% cum-
déficit atencional con hiperactividad influían plían al menos seis de los síntomas. Los ado-
variables como la edad, el sexo, la zona geo- lescentes que presentaban síntomas de hiper-
gráfica (sector de la ciudad) y estatus socioe- actividad en un 50% tenían simultáneamente
conómico. El número de casos eran significati- problemas relacionados con el rendimiento
vamente mayor en las capas sociales más po- académico y el 69,8 % presentaban algún tipo
bres, entre las que también se recibían los de comorbilidad. En resumen, los menciona-
peores cuidados obstétrico-perinatales y exis- dos investigadores afirman que los niños y ni-
tían una mayor prevalencia de problemas psi- ñas hiperactivos presentarían frente a contro-
quiátricos entre los padres. Por último, no pa- les menor autocontrol, menor competencia
rece, según estos estudios iniciales, que la autopercibida respecto a habilidades académi-
mayor morbilidad se debiera al mayor grado cas, control de conducta y sociabilidad, así
de industrialización, como parecía demostrarlo como un menor vínculo emocional hacia las
los resultados de estudios realizados en Ja- figuras parentales e iguales.
pón y en las Islas del Pacífico. Estos investi-

11
AUSTRALIA
T al como venimos observando, las distin-
tas tasa de prevalencia no solo varían

O tro interesante estudio es el realizado


por GÓMEZ y cols (1999). Estudian pre-
valencia por separado de los tres factores
de un país a otro sino dentro del propio país.
Así, ROHDE y cols (1999) en una primera in-
vestigación realizada en Brasil en adolescen-
más patognomónicos del TDAH: la Inatención, tes, sobre una población de 1,013 estudiantes
la Hiperactividad—Impulsividad y el tipo Com- de 12 a 14 años encuentran una prevalencia
binado. Los índices encontrados fueron los del 5.8%. En ella se pone en evidencia una
siguientes: para la Inatención el 1,6%, para la alta comorbilidad y problemas escolares. Por
Hiperactividad—Impulsividad el 0,2% y para el el contrario en el estudio de GUARDIOLA y
tipo Combinado el 0,6%. La relación niño/niña cols (2000) la prevalencia encontrada fue del
fue de 5:1, puntuando más los niños que las 18%. Solo coinciden en la alta comorbilidad
niñas en los cuestionarios. entre los niños y niñas con hiperactividad.

COLOMBIA EE.UU

El Grupo de Neurociencias de Antioquia


(Colombia) han realizado dos estudios de pre-
valencia. El primero de ellos (PINEDA y cols,
L os estudios de prevalencia no están ex-
entos de deficiencias metodológicas, tan-
to en lo que se refiere a los criterios de dia-
1999) se llevó a cabo en una población de ni- gnóstico como a los instrumentos utilizados y
ños y adolescentes de la población de Mani- las diferentes poblaciones estudiadas, así co-
zales. Se seleccionó una muestra randomiza- mo su método de selección (SCAHILL y cols,
da de 540 niños de edades comprendidas en- 2000). Estas son las conclusiones de la revi-
tre los 4 y 17 años de una población de sión realizada por estos investigadores. Para
80.000. Los objetivos del estudio fueron: a) ellos la prevalencia rondaría entre el 2-17% de
Estimar la prevalencia de síntomas propios la población en edad escolar. En un estudio
del TDAH en la población preescolar y esco- de campo a través de consulta telefónica,
lar, b) Analizar la influencia del género, la ROWLAND y cols (2001, observaron que un
edad y el estado socioeconómico. Según esta 12% de los casos detectados ya habían sido
primera investigación, el 19,8% de los niños diagnosticados, en tanto que existía una mor-
cumplían todos los criterios de hiperactividad bilidad oculta del 39% que no habían consul-
del DSM-IV frente al 12,3% en las niñas. Las tado. Cabe la pregunta de si se trata de una
diferencias no fueron significativas entre am- morbilidad real o no. Para ellos existe una
bos sexos para el subtipo combinado. subestimación de la morbilidad real.

E n un estudio más reciente (PINEDA y


cols, 2001) realizado con el objetivo de
determinar el diagnóstico se diseña una nueva
Contrariamente a lo anterior en GRAN BRE-
TA ÑA según TOREMAN y cols (2001) lo que
sucede es todo lo contrario. Para ellos, los ac-
investigación. Para ello se selecciona una tuales criterios de diagnóstico producen una
muestra randomizada de 184 niños y 157 ni- sobreestimación de la hiperactividad con las
ñas de edades comprendidas entre los cuatro consabidas consecuencias negativas que se
y 17 años. El diagnóstico se confirmó a través derivan de ello (sobremedicación). Basan su
de una entrevista psiquiátrica y neurológica. afirmación en como varía la prevalencia asisti-
La prevalencia encontrada fue del 17,1%, da dependiendo de si se protocoliza el dia-
aunque con tasa diferentes para cada subtipo. gnóstico o no. Dependiendo de ello, el dia-
Así, para el combinado fue del 9,4%, para el gnóstico se incrementa del 2 al 25 %.
inatento del 6,7% y para el hiperactivo-
impulsivo del 1%. La ratio masculino/femenino Sin embargo, de otro lado también hay que
fue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente, tener presente que, si bien la sobreestimación
las tasas fueron edad dependientes: en la tiene sus consecuencias negativas, la infraes-
edad preescolar fue del 6,2%, en la edad es- timación conlleva otros problemas de preven-
colar del 22,6% y en la adolescencia del ción ante la alta morbilidad en la vida adulta
21,6%. de niños anteriormente hiperactivos, tal como
se desprende del estudio realizado en
BRASIL HOLA NDA por MARIJKE y cols (2002.
COMORBILIDAD
1 . 3.COMORBILIDAD

CONDUCTUAL dos expresiones clínicas del mismo. La segunda,


por el contrario, aunque admiten la existencia de

D urante los últimos años han aparecido una


gran cantidad de publicaciones en donde
se recoge la existencia de comorbilidad entre el
algunos síntomas que puedan solaparse, man-
tiene la independencia entre los Trastornos de
Conducta y el TDAH. En este sentido, las coinci-
TDAH y otros trastornos afectivos y/o conductu- dencias se deberían más a la imprecisión de los
ales, fundamentalmente los Trastornos de Con- instrumentos de evaluación que a las similitudes.
ducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hal- Serían instrumentos con escasa capacidad dis-
lazgo se ha manifestado en estudios criminativa, ya que se deberían contemplar otros
provenientes de las más variadas culturas. Este tipos de información adicional. Sin embargo, la
hecho ha dado lugar a que determinados investi- polémica continúa y continuará, en tanto no se
gadores se cuestionen si es comorbilidad o ex- sepa dar respuesta a las similitudes en algunos
presiones diferentes de un trastorno más com- casos respecto a la evolución y la coincidencia
plejo. Lo más importante de esta constatación tan frecuente entre ambos trastornos en lo que
son las implicaciones que este aspecto impone respecta a aspectos psicosociales, rendimiento
sobre el pronóstico y el tratamiento. cognitivo, factores neuromadurativos y perina-
tales asociados que no difieren entre ambos

C línicamente, el subgrupo de niños hiperac-


tivos con otros trastornos paidopsiquiátricos
problemas paidopsiquiátricos.

asociados, suelen responder diferentemente a


los tratamientos habituales y presentan un
mayor riesgo para presentar complicaciones psi-
L os argumentos a favor de su independencia
se basan en las conclusiones derivadas de
estudios sobre patrones de agregación familiar,
copatológicas importantes. La evolución de los rendimiento cognitivo y evolución de niños con
que presentan comorbilidad van a presentar may- TDAH en comparación con aquellos que presen-
ores dificultades tanto en el ámbito de la con- tan simultáneamente TDAH y Trastornos de Con-
ducta social, como psicológica y emocional. De ducta. Así en el estudio de LONEY y cols ya se
todas formas, aún no está del todo clara la de- puso de manifiesto la escasa correlación entre
finición de niño hiperactivo que presenta otros hiperactividad y agresión, evidenciándose difer-
trastornos asociados frente a sí lo prioritario, entes patrones de concurrencia y evolución, su-
clínicamente hablando, es el trastorno asociado, giriendo dos entidades independientes. Otro as-
debiéndose la mala evolución más a este último pecto importante es que la existencia de trastor-
que al TDAH. En este sentido se plantean varias nos de conducta – como primer diagnóstico -
hipótesis: asociados a TDAH presentan más conductas
agresivas y conductas predelicuentes en la ado-
1. La comorbilidad no es la expresión lescencia que cuando se estudian a niños con
de diferentes trastornos sino difer- TDAH – como primer diagnóstico – con proble-
entes expresiones clínicas de una mas de conducta.. Los problemas más comunes
única entidad. en niños con TDAH son los problemas cognitivos
2. Cada uno de los trastornos coexis- y académicos. Igualmente, los niños hiperactivos
tentes son entidades claramente que presentan problemas de conducta tienen un
diferenciadas. peor pronóstico que aquellos que no los presen-
3. Los diferentes trastornos presen- tan. De la misma forma se ha encontrado que ni-
tarían la misma vulnerabilidad en el ños con trastornos de conducta presentan un
sujeto, sea genética, psicosocial o mayor número de antecedentes familiares de
ambas. conductas antisociales y alcoholismo, siendo un
4. La presentación de uno de los tras- factor predictivo de futuros trastornos
tornos incrementa la vulnerabilidad psiquiátricos.
para padecer otros.
TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.
TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA.

Hay investigaciones que sitúan la comorbilidad


con los diferentes Trastornos de Conducta en un
S íntomas depresivos en niños con TDAH se
han encontrado en una proporción del 15 al
75 %, dependiendo del estudio epidemiológico o
30 al 50%, tanto en población general como en clínico. Sin embargo, no todos los investigadores
muestras clínicas. Las posturas de los investi- han encontrado esta alta coincidencia.
gadores en este campo son dos fundamental-
mente: La primera, apoya la tesis de que no exis-
ten diferencias entre ambos trastornos. Serían

1313
3. COMORBILIDAD

L os tipos de trastornos que se han encon-


trado han sido: Depresión Mayor no Bipo-
lar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipo- L o que hoy se sostiene es que existen sub-
grupos de niños con TDAH con un mayor
lar. riesgo para los trastornos psiquiátricos del hu-
mor y riesgo de suicidio que en otros.
Tanto si evaluamos los antecedentes familiares
de trastornos afectivos en niños diagnosticados TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
de hiperactividad como si estudiamos la preva-
lencia de TDAH entre los hijos de familiares con
trastornos afectivos, estos están significati-
vamente aumentados con respecto a controles.
L a comorbilidad con trastornos de ansiedad
y TDAH encontrada tanto en estudios epi-
demiológicos como clínicos es alrededor del 25
%. Como sucedía cuando hablábamos de los

L a hipótesis de esta comorbilidad viene


apoyada por el hecho contrastado de una
mayor morbilidad de trastornos afectivos entre
trastornos del humos, aquí, igualmente, la exis-
tencia de trastornos de ansiedad entre los famil-
iares de niños hiperactivos es mayor que en los
los familiares biológicos de niños adoptados grupos control. En este sentido, las investiga-
que entre los familiares adoptivos. ciones realizadas evidencian:

T eniendo en cuenta estos hallazgos, BIED-


ERMAN y cols. Plantean varias hipótesis
sobre el riesgo familiar:
1. El riesgo para los trastornos de an-
siedad entre los familiares de niños con
TDAH es significativamente mayor que
el riesgo entre los familiares controles.
1. El riesgo para los trastornos afectivos 2. El riesgo para los trastornos de an-
entre familiares de niños con TDAH es siedad es significativamente mayor en-
significativamente mayor que entre con- tre los familiares de los niños que pre-
troles. sentan simultáneamente TDAH más
2. El riesgo para los trastornos afectivos trastornos de ansiedad que entre los
es el mismo entre familiares de niños familiares de niños que solo presentan
con TDAH con y sin trastornos del hu- TDAH.
mor pero significativamente mayor en 3. Sin embargo para la mayoría de los in-
ambos grupos al compararlos con con- vestigadores las situaciones anteriores
troles sanos. podrían deberse a un artefacto pro-
3. O bien, ambos trastornos no se asocian ducido por la imprecisión de los instru-
en familiares. mentos de evaluación clínica, inclinán-
3. COMORBILIDAD

2. NEUROPSICOLÓGICA
E l nivel de vigilancia y de atención sosteni-
da se han evaluado con tareas denomi-

A quí nos parece oportuno explicar deteni-


damente el problema considerado, hoy
por hoy, central en el TDAH: la atención.
nadas Continous Performace Test. Se les pre-
sentan una serie de estímulos debiendo dar
una respuesta cuando aparece una determi-
DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmaban nada secuencia de los mismos. En los niños
que la mayor dificultad en el niño hiperactivo hiperactivos se encuentra un mayor número
es la inhabilidad para mantener la atención y de errores por omisión y por comisión confor-
la dificultad en la inhibición de respuesta me va transcurriendo el tiempo. Sin embargo
(impulsividad) durante la realización de tareas en las pruebas de implican cortos periodos de
o en situaciones que requieran concentración tiempo en donde debe mantener se la aten-
POSTNER (1897) de otro lado, diferencia en- ción, los niños hiperactivos no difieren de los
tre la capacidad para dirigir la atención y la controles. Parece que los niños hiperactivos
habilidad para focalizarla selectivamente ante presentan, por tanto, dificultad en el manteni-
un estímulo específico. Existen estudios de miento de la atención, así como un menor ni-
laboratorio que indican que los niños son tan vel de vigilancia. Este último aspecto explica-
distraibles como los controles sin hiperactivi- ría la eficacia de los estimulantes.
dad ante la presencia de distractores externos
y, de otro lado, tampoco parece que los niños Ante tareas que implican tiempo de reacción
hiperactivos, ante tareas de aprendizaje inci- se ha observado una menor respuesta y ma-
dental, procesen o recuerden más información yor latencia de la misma en los niños hiperac-
irrelevante que los niños normales. tivos. Este aspecto se ha evidenciado en el
EEG con una menor capacidad de orientación

15
3. COMORBILIDAD

y preparación a la respuesta. Alteraciones pa- larización para poder hablar de retraso en la


recidas han sido encontradas en los potencia- adquisición de las habilidades en lecto-
les evocados corticales. escritura. Aunque siempre se ha planteado la
posibilidad de una asociación accidental entre

S in embargo, no todos los investigadores


están de acuerdo en considerar al proble-
ma atencional como síntoma nuclear de la hi-
el TDAH y este trastorno específico, hoy no
se duda de la coexistencia de ambos trastor-
nos en gran número de niños con TDAH.
peractividad. Así, BARKLEY (1990) realiza
una extensión del concepto y considera a la
hiperactividad más como un trastorno de la
motivación que de la atención. Se trataría de
L a situación clínica es que gran número
de niños que consulta por un trastorno
de la lecto-escritura, también va a presentar
una “insensibilidad” a las consecuencias am- serios problemas atencionales,. Lo mismo su-
bientales, al refuerzo y al castigo. La teoría cede al contrario. Sin embargo, desde un
motivacional es consistente con los hallazgos punto de vista neuropsicológico, se considera
neuroanatómicos recientes que sugieren una que los problemas atencionales observados
disminución en la activación de los centros en los niños hiperactivos se debería a una
cerebrales de recompensa y circuitos regula- disfunción fronto-límbica, en tanto que el défi-
dores córtico-límbicos asociados a ellos. cit atencional observado en los niños con pro-
Igualmente es consistente con los hallazgos blemas de lecto-escritura se debería a una
de la neurotransmisión que implican a la do- disfunción temporal. En estos últimos parece,
pamina como reguladora no solo de la con- igualmente, que los déficits atencionales se
ducta motora, sino también del aprendizaje manifiestan sólo cuando se pone a prueba un
basado en el refuerzo. déficit, más primario, del procesamiento de la
información. De otro lado, se ha evidenciado

F inalmente, otra hipótesis que se ha plan-


teado son los déficits en las funciones
ejecutivas. Este término se aplica a una serie
que, en tanto que los niños con hiperactividad
con dificultades en lecto- escritura mejoran su
rendimiento lector con el refuerzo, no sucede
de capacidades neurocognitivas, tales como lo mismo con los que presentan, aisladamen-
la atención en una determinada y focalizada te, un déficit específico.
dirección, la respuesta de inhibición, la auto-
monitorización, la flexibilización en la forma-
Indistintamente, de que se trate de un trastorno comórbido o de tras-
ción de los conceptos, la capacidad de planifi- tornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIÑO QUE CO N-
cación, de juicio y toma de decisiones. Todas SULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOLÓ-
estas funciones están determinadas por el ló- GICAMENTE

bulo frontal pero en conexión con otras estruc-


turas cerebrales como los ganglios basales.
Los niños hiperactivos, debido a dificultades
en las funciones ejecutivas, van a presentar
D e hecho, se admite de forma general
que, aproximadamente, la mitad de los
niños con TDAH presentan problemas con la
dificultades en la regulación de su conducta lecto-escritura, con una sex-ratio de 9 niños
interpersonal. por una niña. Aunque este tema se abordará
más adelante, no parece que la prescripción

O tros aspecto importante es la presencia


de Trastornos específicos del Desa-
rrollo en niños con hiperactividad. Comorbili-
de metilfenidato mejore el rendimiento lector,
ya que cuando éste aparece se debería más a
la mejora atencional que sobre los déficits es-
dad muy importante y que con frecuencia se pecíficos.
deja en un segundo plano como consecuencia
de las disfunciones secundarias, en el ámbito 2. Trastorno Específico del Cálculo
escolar y familiar, a la hiperactividad, en cuan- (matemáticas).
to tal.
Presenta los mismo problemas metodológicos
1. Trastorno del Desarrollo de la lecto- que los expuestos para la lecto-escritura. Algo
escritura. evidente es la presencia, más frecuente que
en los grupos control, de la asociación entre

N ormalmente, se admite el criterio de cor-


te de dos desviaciones estándar con
respecto a la media observada en niños con la
los déficits en las habilidades de razonamiento
numérico y el TDAH. Dos déficits detectados
son las habilidades en la solución de proble-
misma edad e idénticas condiciones de esco- mas que implican lectura y en las operaciones

16
3. COMORBILIDAD

básicas de cálculo. Esto puede deberse a difi- BILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRAS-


cultades en las tareas que requieran reorgani- TORNO ESPECÍFICO CON OBJETO DE
zación de la información, razonamiento y com- ORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA IN-
prensión lectora. También se ha implicado al TEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMI-
problema atencional. LIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGU-
RIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSE-
A modo de conclusión: POCO IMPORTA EL CUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DE
DEBATE TEÓRICO DE SI ES UNA ASOCIA- NUESTROS PACIENTES, ASÍ COMO MEJO-
CIÓN CASUAL O COMÓRBIDA. EN LA AC- RES CONDICIONES PARA UNA INTEGRA-
TITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LAR- CIÓN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LA
GO PLAZO, DEL NIÑO CON HIPERACTIV I- VIDA ADULTA.
DAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSI-

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DESARROLLO PSICOLÓGICO


(DSM—IV)

1. TRASTORNO DE LA LECTURA.
2. TRASTORNO DEL CÁLCULO
3. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA.
4. TRASTORNO DE LA COORDINACIÓN MOTORA.
5. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE.
6. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE.
7. TRASTORNO FONOLÓGICO.
8. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO


(CIE—10)

1. TORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN.


2. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN DEL LENGUAJE.
3. TRASTORNO DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE.
4. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA.
5. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA.
6. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA ORTOGRAFÍA.
7. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL CÁLCULO.
8. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR.
9. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

17
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

INTRODUCCIÓN bles no clínicas van a modificar el pronóstico


de los niños con hiperactividad, tales como: el

D esde que se delimitó el TDAH como un


síndrome paidopsiquiátrico con entidad pro-
CI previo, el nivel socioeconómico, la severi-
dad del trastorno, así como la idoneidad y va-
riedad de tratamientos que reciben.
pia, la primera preocupación de los distintos
investigadores ha sido evaluar la evolución y
las consecuencias sociales y escolares de
este trastorno. Para ello se iniciaron estudios
O tro aspecto importante son los instru-
mentos de evaluación utilizados para precisar
de seguimiento, algunos mejor diseñados que el diagnóstico y la severidad. Así, nos encon-
otros, hace más de treinta años. tramos con diseños que utilizar cuestionarios
para padres, de profesores, de rendimiento y

P or tanto, en este capítulo, en base a los


resultados de los mencionados estudios, in-
dificultades académicas y otros no lo que dará
lugar a muestras tan heterogéneas que resul-
tan incomparables.
tentaremos dar respuesta a las preguntas si-
guiente ¿cómo evoluciona a medio largo 3. El Grupo Control.
plazo un niño diagnosticado de hiperactivi-
dad ? ¿Podemos establecer, por tanto, un Es imprescindible que realicemos un segui-
pronóstico?. miento de niños sin hiperactividad y con las
mismas características socioeconómicas, cul-
EVIDENCIAS—PRONÓSTICO turales, escolares, sexo, edad y CI que los ni-
ños hiperactivos. Si esto no se contempla no

A ntes de exponer los resultados de algu-


nas investigaciones, deseamos que los pa-
podemos afirmar que los resultados se deban
a la hiperactividad.

dres sepáis algunas de las limitaciones me-


todológicas de los diseños longitudinales: U no de los primeros estudios se realizó por
WEISS y cols en 1971. Se estudió la evolu-
1. Mortalidad experimental: ción de 91 niños de 10-18 años con hiperacti-
vidad durante cinco años comparativamente

U no de los principales problemas en los


diseños longitudinales es la cantidad de suje-
con un grupo de control. Estos investigadores
encontraron que los niños hiperactivos pre-
sentaron menor autoestima, peor rendimiento
tos que abandonan el estudio. Se considera académico, un 25% más de problemas de
una pérdida significativa cuando es mayor de conducta y la mayoría continuaban con los
aproximadamente el 10 %. Si esto nos suce- problemas atencionales, la impulsividad, e in-
de, las conclusiones del estudio ya no pueden madurez afectiva, aunque la hiperactividad fue
ser concluyente ni generalizables, máxime menor. Otro clásico fue el realizado por
cuando sabemos que los sujetos que suelen AKERMAN y cols (1977). Compararon a un
abandonar el estudio son los que presentan grupo control, otro con trastornos específicos
mayor psicopatología tanto individual como del desarrollo no hiperactivos y otro de niños
familiar. hiperactivos con trastornos específicos. Los
niños con el doble diagnóstico e hiperactividad
2. Criterios diagnósticos y homogeneidad presentaron mayor repertorio de conductas
de la muestra. de oposición, inatención, conductas de provo-
cación, impulsividad, inmadurez afectiva y ba-

E n el caso de la hiperactividad, y teniendo


en cuenta la larga duración del estudio, los
ja autoestima. Respecto al rendimiento acadé-
mico fue peor que respecto al grupo control
pero no hubo diferencias con el grupo de ni-
criterios diagnósticos cambian y entonces no ños con trastornos específicos sin hiperactivi-
sabemos si hablamos, clínicamente, del mis- dad.
mo trastorno. De otra parte, como hemos vi s-
to, la comorbilidad con los trastornos específi- Aunque con un estudio no controlado, Satter-
cos y los problemas de conducta no es infre- field y cols se muestran menos pesimistas:
cuente. Ni que decir tiene que ambos trastor- durante tres años se realizó un seguimiento
nos van a condicionar en sí mismos la evolu- de 100 niños hiperactivos que recibieron un
ción y el pronóstico. Igualmente, otras varia- tratamiento multimodal individualizado se -

18
4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

-gún las necesidades del niño y su familia, in- madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar
cluyendo psicoestimulantes. Los niños que y mayor estrés en la madres.
recibieron más amplias intervenciones pre-
sentaron mejor rendimiento académico y
adaptación social. L as familias con niños hiperactivos tienden
a ser menos estables, mayor tasa de divorcios

S in embargo, la contradicción en los resul-


tados no se queda en los estudios referidos:
y los padres presentan mayor repertorio de
conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

GITTELMAN y Cols (1985) en su investiga-


ción bien diseñada y utilizando criterios dia-
gnósticos más parecidos a los que utilizamos
T al vez, uno de los problemas que más
han interesado a los investigadores es ver si
en la actualidad, realizan un seguimiento de la comorbilidad hiperactividad-trastorno de
101 niños hiperactivos encontrando que el conducta influyen en le pronóstico. El primer
68% continúan en la adolescencia presentan- seguimiento fue realizado por AUGUST y
do un repertorio conductual de hiperactividad cols (1983) afirmando que los niños con hi-
e inatención. Por el contrario en el estudio de peractividad van a presentar mayor agresivi-
LAMBERT y cols (1987) los niños hiperactivos dad, conductas antisociales y abuso de alco-
en la adolescencia presentarían peor rendi- hol. Algo más fiable metodológicamente es el
miento académico, desarrollo y estilo cogniti- estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos au-
vo, en tanto que NO diferían en INATENCIÖN. tores comparan cuatro grupos: grupo control,
Concluyen que el 20% de los niños hiperacti- otro con el diagnóstico sólo de hiperactividad,
vos no presentan problemas, el 37% presen- otro con sólo trastornos de conducta y otro
tarán dificultades persistentes en el aprendiza- con el diagnóstico de hiperactividad y trastor-
je, aunque no precisarán de tratamiento médi- nos de conducta. Los que presentaron peor
co y un 43% continuarán con dificultades en el evolución, tanto en CI como en dificultades de
aprendizaje, inmadurez emocional y necesita- lectura y problemas familiares, fueron aquellos
rán de tratamiento médico. Todos los niños con el doble diagnóstico de hiperactividad y
del estudio de Lambert recibieron tratamiento problemas de conducta, el grupo con proble-
multimodal (medicación, psicopedagógico y mas de conducta seguían con el diagnóstico
psicológico). en la adolescencia, La afectación personal ,
social y escolar fue relativamente poco impor-

E n esta misma línea se presentan los re-


sultados de las investigaciones de CANT-
tante en los que tenían sólo el diagnóstico de
hiperactividad con un buen funcionamiento
familiar.
WELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990).
Para los primeros, que realizaron un segui- LA FAMILIA DEL NIÑO HIPERACTIVO
miento durante 4 años de 35 niños hiperacti-
vos y trastornos del lenguaje, el 80% conti-
nuaron con la hiperactividad, cinco niños pre-
sentaron un trastorno paidopsiquiátrico adicio-
A unque no pertenece a este capítulo pro-
fundizar en las características de la familia del
nal (ansiedad, depresión y trastorno obsesivo- niño hiperactivo, sí que deseamos precisar
compulsivo) , otro autismo y otro un trastorno algunos aspectos que presentan un peso im-
de conducta. Creemos que la comorbilidad portante en el pronóstico. Sin embargo, hay
que detectaron estos investigadores tiene que que aclarar que la mayoría de los estudios se
ver con el hecho de que la muestra se extrajo han realizado en EEUU en poblaciones poco
de niños en donde el diagnóstico principal, y representativas de la población general
por el que consultaron, era el trastorno del de- (negros, latinos de estratos sociales, en algu-
sarrollo del lenguaje. La duración del segui- nos casos, marginales). Otra circunstancia es
miento de la investigación de Barkley fue de que los primeros estudios no distinguían entre
ocho años. Estos investigadores encontraron niños con hiperactividad y aquellos que pre-
que el 71,5 % de los niños hiperactivos conti- sentaban comorbilidad con problemas de con-
nuaban siéndolo, frente al grupo control que ducta y oposicionismo. Actualmente se sabe
se encontró en el 3%, el 60% del grupo de hi- que la situación familiar difiere significativa-
peractivos presentaron oposicionismo frente al mente de un grupo al otro.
11% de los controles. En ambos grupos se
encontró que la conducta oposicionista corre-
lacionaba con alteraciones en la interacción L os primeros estudios realizados fueron

19
4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

los de MORRISON y cols (1980) y CANT- existían problemas psiquiátricos en las fami-
WELL y cols (1972) . Para estos autores en lias adoptivas, suponían un riesgo para la
las familias de los niños hiperactivos existen presentación de conductas agresivas en el
mayor número de problemas psiquiátricos, so- niño hiperactivo adoptado, pero no para los
bretodo problemas de conducta y trastornos problemas de conducta. Estos investigadores
disociativos. Morrison encontró, igualmente, concluyen que la permanencia del trastorno
mayor número de casos de trastornos afecti- hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia
vos (bipolares). de trastornos de conducta, el nivel socioeco-
nómico, y los antecedentes psiquiátricos en

C on posterioridad, BIEDERMAN y cols


(1987) , estudian los antecedentes psiquiátri-
los familiares son un factor de riesgo acumula-
tivo para la presentación de una mala evolu-
ción.
cos en familiares de primer grado en un grupo
de niños hiperactivos (el 64 % presentaban PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO
conjuntamente trastornos de conducta) frente
a 29 controles. Encontraron de forma signifi- Existen una serie de investigaciones a cual de
cativa más presencia de conducta antisocial, ella más desconcertante en sus resultados
trastorno oposicionista, personalidad antiso- debido a los hallazgps contradictorios. Así, la
cial, trastornos depresivos y trastornos de an- investigación de LONEY y cols (1983) en-
siedad. El consumo de alcohol fue mayor en- cuentra que el CI, las conductas agresivas en
tre los familiares de los niños hiperactivos. el niño hiperactivo, el domicilio urbano y la psi-
Otro trabajo interesante fue el realizado por copatología paterna correlaciona positivamen-
BARKLEY y cols (1990). Comprende un se- te con un mal pronóstico en lo que se refiere a
guimiento durante ocho años. Se recogió in- conductas disociales y mala adaptación socio-
formación sobre aspectos familiares. Encon- laboral en la vida adulta. El estudio de
traron que los padres de los niños hiperactivos HECHTMAN y cols (1984) los indicadores
comparados con los de los controles, presen- más consistentes de mal pronóstico fueron el
taron mayor número de actos antisociales, nivel socioeconómico, el CI y la psicopatología
consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los
11% de los padres de niños hiperactivos fren- factores de mal pronóstico fueron:
te al 1,6% de los controles cumplían criterios
diagnósticos (DSM-III-R) de personalidad anti- 1. Las características clínicas de la hiper-
social. Estos padres presentaban niños con actividad (trastornos de conducta vs no
hiperactividad conjuntamente con trastornos trastornos de conducta).
de conducta. 2. Cociente Intelectual y presencia o no de
trastornos específicos del desarrollo

P ero quizás la investigación más intere-


sante fue la realizada por CODORET y STE-
3.
psicológico.
Factores familiares y ambientales:
- Clase social.
WART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabi- - Estabilidad familiar.
lidad de los criterios diagnósticos de inclusión, - Presencia de psicopatología.
comparan la evolución de niños con el dia- Tal vez el estudio más consistente sea este
gnóstico de hiperactividad y adoptados. En último si tenemos en cuenta los criterios de
los casos en donde fue posible se recogieron diagnóstico y de inclusión / exclusión .
los antecedentes psiquiátricos de los padres
biológicos. Se realizaron dos grupos: aquellos
con evidencia de antecedentes psiquiátricos
en los padres y aquellos que no los presenta- Parece claro que el pronóstico está íntimamente
ban. Los resultados fueron que solo la aso- relacionado con la comorbilidad, la familia y la
ciación de niños adoptados criados en familias realización de un diagnóstico que comprenda no
con bajo nivel socioeconómico y con antece- solo variables clínicas individuales, sino tam-
dentes de conducta antisocial en padres bioló- bién familiares que posibiliten una intervención
gico era predictor de conducta antisocial en la multimodal lo más precoz posible.
vida adulta de los niños hiperactivos adopta-
dos. El bajo nivel socioeconómico, en sí mis-
mo, no era un factor de riesgo. Los factores
ambientales eran tan determinantes que si

20
EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

despistado, que no cuida sus cosas, que lo


INTRODUCCIÓN rompe todo, y que parece tener dificultades
con los compañeros o para hacer amigos dura-

L a hiperactividad infantil parece, para el pro-


fano, un síndrome de diagnóstico fácil. Sin em-
deros (esto último depende de la edad). Te
hablarán de hasta dónde se ha deteriorado su
calidad de vida, de los inconvenientes que tie-
bargo, nada más lejos de la realidad si desea- nen para relacionarse con otras parejas... In-
mos recabar la suficiente información como cluso, si es el primer hijo, la firme decisión de
para implementar un tratamiento suficiente. No no tener más.
es raro observar con la contraproducente facili-
dad que se indica y se les prescribe el metilfe-
nidato a los niños “supuestamente” hiperacti- Obligado retener esta información
vos con consecuencias negativas bastante re- para evaluar el deterioro de la convi-
levantes. Recuerdo a una madre del Foro de la vencia y el tipo de vínculo que se ha
página Web, que contestaba a otra madre pre- establecido con el hijo.
ocupada y desbordad por la hiperactividad de
su hijo en los siguientes términos: “no se pre-
ocupe, dele el Rubifen que hace milagros”. Yo • ¿Desde cuando?
me preguntaría ¿Qué milagros? Y ¿Quién dis-
fruta del milagro?.
E l niño hiperactivo lo es desde siempre. Si

S omos de la opinión de que cualquier niño


que consulta por “hiperactividad” debe ser eva-
la respuesta no va en este sentido hay que
plantearse un diagnóstico diferencial con otros
problemas psicológicos y/o pediátricos que
luado en profundidad y de forma integral. Es pueden dar lugar a una hiperactividad (véase
decir, médica, psicológica y socioescolarmen- diagnóstico diferencial). Por ello es importante
te. Sólo esta información nos sitúa en condicio- observar y recoger si los padres ponen en rela-
nes de poder tratar convenientemente el pro- ción este comportamiento con algún aconteci-
blema. Esa es la intención de los contenidos miento vital reciente o con alguna enfermedad
que siguen. pediátrica.

RECOGIDA DE INFORMACIÓN NO ESTAN-


DARIZADA ¿Es necesario el diagnóstico dife-
rencial?.

Se refiere a la información tal como la pre - • ¿A qué cree usted que pueda deberse?
sentan los padres cuando llegan a la con-
sulta.

1. Motivo de Consulta.
S e pueden plantear aspectos como que el
niño es como su padre o algún otro familiar,
cuando eran de la misma edad. Esto hablaría a

C on frecuencia nos olvidamos de realizar


las clásicas preguntas ¿Qué le sucede?
favor del temperamento o la herencia. Se pue-
den alegar problemas durante el embrazo o el
parto o bien ponerlo en relación con algún
¿Desde cuando? ¿A qué cree usted que pue- acontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayo-
da deberse?. Preguntas tan sencillas pueden ría de las veces, no se relacionará con causas
darnos una información de contraste como pa- concretas, Sin embargo, aquí también es im-
ra que nosotros podamos dirigir la recogida de portante analizar los argumentos causales da-
información por el camino correcto. dos por de los padres cara a realizar una preci-
sión en la evaluación diagnóstica.
• ¿Qué le sucede?
• Hiperactividad, desarrollo y psicopatolo-

N ormalmente los padres, con importancia


gía..

diferente entre ellos, nos van a describir a un


niño inquieto, de difícil control, desobediente, D entro del motivo de consulta hay que for-

21
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

-mular preguntas que nos precisen el estado


actual del desarrollo. Esta información, de ser
relevante, nos indica la necesidad de evaluar
estandarizadamente los aspectos considerados
P reguntar acerca de si han existido o existen
problemas de adaptación, tanto en cuanto a so-
como deficitarios. Preguntas a realizar: ciabilidad—interacción como respecto al rendi-
¿Controla esfínteres?, ¿Va bien a nivel motor?, miento académico.
¿presenta problemas con el lenguaje (expresión
y comprensión)?, ¿Presenta problemas con el • Otra información.
sueño?, ¿Presenta problemas con la conducta
alimentaria?, Hay que explorar, igualmente, el
tipo de vínculo que ha establecido con cada una
¿ Existe alguna enfermedad en el momento
de las figuras parentales. actual? ¿Quejas psicosomáticas: cefaleas, al-
gias abdominales.. ¿cómo evalúan los padres
• Sociabilidad. el deterioro de su calidad de vida y de pareja
como consecuencia del trastorno hiperactivo

I ndagar sobre la calidad de las relaciones con


iguales, tanto en el colegio como en otras situa-
que padece su hijo?.

2. Antecedentes Personales.
ciones (parques...). No es difícil que no manten-
ga los amigos, que algunas veces lo rechazan,
aunque el desea mantener amistades. Cuando
son menores de cuatro años, y dependiendo del
E s una información de suma utilidad, no solo
para precisar el diagnóstico sino también para
temperamento, algunos niños hiperactivos tien- hacernos una idea pronóstica. En la TABLA—1
den a agredir a otros niños cuando se siente se recogen los aspectos mínimos a considerar.
frustrados en la relación. Si la información es objetiva (Cartilla Pediátrica)
tendrá más valor si solo es proporcionada por
• Escolaridad los padres.

TABLA—1

1. Antecedentes obstétricos –perinatales:


1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insufi-
ciencia placentaria.
1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, cesárea.
1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución.
2. Desarrollo psicomotor:
2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos, de-
ambulación (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos).
2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el
niño realice dibujos geométricos durante esta primera entrevista).
3. Desarrollo Conducta Alimentaria:
3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succión),
3.2. Rechazos y caprichos alimentarios.
3.3. Intolerancias y alergias.
3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias.
4. Desarrollo control esfinteriano:
4.1. Control del esfínter vesical (nocturno y diurno).
4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno).
5. Desarrollo del lenguaje—comunicación:
5.1. Calidad del balbuceo.
5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación (hasta cuando dura-
ron las dislalias fisiológicas).
5.3. Calidad de la comprensión.
5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos.
6. Conducta del sueño:
6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.

Continúa
22
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

TABLA 1 (Continuación)

7. Desarrollo de la conducta social:


7.1. Cómo ha ido evolucionado la calidad en la relación con iguales. Qué dificultades ha
presentado y cómo se ha resuelto.
8. Desarrollo afectivo:
8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres.
8.2. Primeras sonrisas sociales.
8.3. Tipo de vínculo. (madre padre /hermanos).
8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...)
8.5. Episodios de ánimo: llantos, rabietas...
9. Antecedentes médicos:
9.1. Recoger enfermedades padecidas.
9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si está o ha estado en tratamiento
por ellas. Qué tipo de anticonvulsivante.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS neurológicos no es indicativo de ninguna ano-


malía. Cuando exceden un determinado núme-

E xisten una serie de exploraciones obliga-


das en cualquier niño que consulte por
ro pueden hacernos sospechar una disfunción
cerebral, sobretodo cuando viene asociados
conjuntamente con los signos inespecíficos
“hiperactividad” y otras opcionales en base a la electroencefalográficos y trastornos específicos
información recogida anteriormente y los resul- del desarrollo. Precisar que la lateralidad auditi-
tados de estas pruebas obligatorias. Por una va debe realizarse con escucha dicótica.
cuestión puramente didáctica las dividiremos en Debemos tener presente que existen algunas
exploraciones médicas y neuropsicológicas. En enfermedades neuropediátricas que conllevan
la FIGURA 1, se establece una jerarquía entre síntomas de “hiperactividad” y que algunos anti-
ellas. epilépticos y fármacos pueden tener como efec-
tos secundarios síntomas “Hyperactivity-like.
- OBLIGATORIAS -
• Electroencefalograma—Mapping cere-
1. EXÁMENES MÉDICOS: bral o análisis espectral de frecuen-
cias.
• Analíticas:

S e recomienda una analítica estándar, aun-


que indagando en la posibilidad de algún pro- E l electroencefalograma aporta poca infor-
blema endocrino, sobre todo, pruebas funciona- mación en el TDAH puro, sin complicaciones.
les tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemas Aunque podemos encontrar con cierta frecuen-
metabólicos: hipomagnesemia, intoxicación por cia actividades paroxísticas (puntas y polipun-
plomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean tas) sin que exista correlato clínico-comicial. En
específicos, del desarrollo hay que pedir ácido donde parece que si es imperativo realizarlo es
lático, pirúvico y amoniemia y si fuera preciso cuando el niño hiperactivo presenta trastornos
pasar a protocolo de trastornos generalizados. de conducta, ya que no es difícil la presencia de
actividades anómalas inespecíficas en zona
• Exploración neurológica: temporal. Este hallazgo focal nos obliga a plan-

E s importante realizar una exploración neu-


rológica estándar, aunque la mayoría de las
tearnos la prescripción de algún antiepiléptico,
como la carbamacepina, sin que, insistimos,
esto signifique la presencia de epilepsia.
veces será normal, a no ser que exista una en-
fermedad neurológica. Sin embargo, no sucede
lo mismo con la presencia de los denominados
Signos Neurológicos Menores o no focales
E l mapping no es más que un electroencefa-
lograma en donde podemos cuantificar la canti-
(“soft signs”). (TABAL—2). En sí mismos, la dad de actividad de las diferentes bandas (alfa,
presencia aislada de alguno de estos signos beta, theta y delta) y su distribución corti—

23
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

TABLA—2

P.A.N.E.S.S.

(6 AÑOS A 12 )

HISTORIA Nº ____________ EDAD __________ EXO ________

1.- Dedo – nariz.......................................................................... 1 2 3 4


2.- Dedo – nariz contralateral ............................................... 1 2 3 4
3.- Dedo – nariz ojos cerrados.................................................. 1 2 3 4
4.- Dedo – nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 2 3 4
5.- Talón – espinilla................................................................... 1 2 3 4
6.- Talón – espinilla contralateral.............................................. 1 2 3 4
7.- Talón – espinilla ojos cerrados............................................ 1 2 3 4
8.- Talón – espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 2 3 4
GRAFESTESIA
9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 2 3 4
10.- X mano izquierda........................................................... 1 2 3 4
11.- Círculo mano derecha........................................................ 1 2 3 4
12.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 2 3 4
13.-X mano derecha ................................................................ 1 2 3 4
14.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 2 3 4
15.- Círculo mano izquierda................................................... 1 2 3 4
16.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 2 3 4
ESTEREOGNOSIA
17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 2 3 4
18.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 2 3 4
19.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 2 3 4
20.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 1 2 3 4
21.- Andar de puntillas........................................................... 0 1 2 3
22.- Andar con el talón.......................................................... 0 1 2 3
23.- Saltar sobre un pié.......................................................... 0 1 2 3
24.- Saltar con el otro pié...................................................... 0 1 2 3
25.- Andar hacia delante con un pié tras otro...................... 0 1 2 3
26.- Andar con un pié tras otro hacia atrás.......................... 0 1 2 3
27.- Test cara – mano ........................................................ 0 1 2 3
28.- test cara – ruido ......................................................... 0 1 2 3
29.- Discriminación de dos puntos....................................... 0 1 2 3
30.- Protusión de la lengua................................................... 1 2 3 4
31.- Extensión de los brazos ............................................ 1 2 3 4
32.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 2 3 4
33.- Mantenerse sobre un pié ........................................... 1 2 3 4
34.- Mantenerse sobre el otro pié....................................... 1 2 3 4
35.- Romberg ................................................................... 1 2 3 4
36.- Golpear con el dedo..................................................... 1 2 3 4
37.- Golpear con el dedo de la otra mano........................... 1 2 3 4
38.- Golpear con el pié....................................................... 1 2 3 4
39.- Golpear con el pié contralateral ............................. 1 2 3 4
40.- Sincronización dedo – pié........................................... 1 2 3 4
41.- Sincronización dedo – pié contralateral...................... 1 2 3 4
42.- Test de la cuerda......................................................... 1 2 3 4 5

-cal. Nos encontraremos con una actividad cor- ficos del desarrollo. Este trazado va normalizán-
tical más inmadura que en los niños no hiperac- dose conforme se acerca a la adolescencia y no
tivos (más actividad theta—delta)y, sobretodo, a es necesario tratamiento farmacológico. Este
nivel frontal. Esta inmadurez es más importante tema será abordado más en profundidad en la
cuanto mayor número de signos neurológicos monografía sobre trastornos específicos del de-
menores encontremos. Nos indica la necesidad sarrollo. Por último, si sospecháramos actividad
de investigar la presencia de trastornos especí- paroxística, puede estar indicada una poligrafía

24
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

de sueño o en semiprivación ya que es una si- sistemáticamente, un screening metabólico


tuación de estimulación que puede evidenciar (ácido láctico, pirúvico, amioniemia, aminoáci-
focos subcorticales que en situaciones norma- dos fraccionados en suero y orina. Igualmente,
les de estimulación pueden pasar desapercibi- se le pide cariotipo y fragilidad del cromosoma
dos por actuar la actividad beta cortical como X. Éste último imperativo si aparecen signos
supresora. De todas formas, no siempre se rea- físicos menores (ej. Orejas grandes y/o de im-
liza esta exploración, siendo la clínica la que plantación baja).
nos indicaría su necesidad.
2. Presencia de Trastornos Específicos
2. EXÁMENES NEUROPSICOLÓGICOS. del desarrollo.

C omo primera aproximación al examen neu-


ropsicológico, nosotros utilizamos el Weschler T al como hemos insistido en otros aparta-
en cualquiera de sus modalidades según tramo dos, no es infrecuente que el niño con TDAH
de edad. Estos test tienen dos partes, una ver- presente algún trastorno específico. La batería
bal y otra manipulativa. Nos informan de funcio- del Weschler, conjuntamente con la información
nes cognitivas propias del hemisferio izquierdo que nos proporcionan los profesores del cole-
como del derecho, proporcionándonos unas di- gio, prácticamente lo confirmarán o descarta-
ferencias entre ambas que, cuando alcanza una rán.
determinada puntuación decimos que es signifi-
cativa y solemos utilizarla como indicador neu- • Problemas en la lectoescritura
ropsicológico de, al menos, disfunción cerebral.
Igualmente las diferentes subescalas nos infor-
man de la posibilidad de un trastorno específico
S olemos valorarlos con la pasación del TA-
LE y/o el Tes de Habilidades Psicolinguísticas
del desarrollo ya que evalúan funciones neuro- de Illinois. Igualmente, si existe un retraso del
cognitivas específicas. En el supuesto de que lenguaje importante se le realizan Potenciales
esto suceda es obligatorio seguir investigando Evocados Auditivos de Tronco.
con test específicos (véase más adelante). • Problemas motores

3. ESCALAS CLÍNICAS. S i el hándicap motor es importante se le pa-


sa el protocolo de valoración de Bucher. Se tra-

N osotros utilizamos escalas de valoración


realizadas en base a los criterios del DSM-IV y
ta de una escala de valoración muy completa y
normalizada, sobre todo, en población de niños
franceses. Evalúa una gran variedad de habili-
la CIE-10, siendo algo diferentes en función de dades motoras (gruesa y fina), desarrollo viso-
la edad. Existen dos versiones, una para padres motor etc.
y otra para profesores. Ésta última, contiene
una serie de cuestiones sobre el rendimiento CONCLUSIÓN
académico.

E valúan la atención, la impulsividad y la hi-


peractividad. Actualmente están en fase de vali-
E n este capítulo no hemos sido totalmente
exhaustivos. Solo pretendemos que los padres
dación. sepan que la valoración de un niño hiperactivo
no consiste solamente en la pasación de una
- OPCIONALES - escala. Existe una gran variedad de situaciones
en donde es preciso profundiza con objeto de

S on exámenes complementarios que se rea-


lizan sobre la base de la información previa-
implementar un tratamiento integral. Con exce-
siva frecuencia, la aparatosidad de los síntomas
disruptivos, nos olvidamos que detrás de la con-
mente recogida en los exámenes obligatorios. ducta existen un niño biológico en donde los
Nuestro planteamiento es que: síntomas pueden expresarse de forma singular,
dando lugar a negligencias y errores diagnósti-
1. Predomina la presencia de síntomas cos.
motores.

Se complementa la evaluación con la petición


de Resonancia Magnética Nuclear y pedimos

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6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

FIGURA—1

26
LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES
7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

L a hiperactividad, como síntoma, puede


presentarse en una gran variedad de enferme-
aspecto importante, son los “problemas de
conducta”, es decir, problemas de negativi s-
mo, oposición y enfrentamientos con los com-
dades y situaciones. Considerar esta eventua- pañeros.
lidad es muy importante, sobretodo, pensando
en el tratamiento. Máxime, cuando tan abusi-
vamente se está hoy prescribiendo el metilfe-
nidato y las anfetaminas. En un capítulo ante-
E l aspecto definitorio es que la inquietud
no ha existido siempre, sino relacionada con
rior hemos visto la comorbilidad entre el TDAH la aparición del trastorno afectivo y, como su-
y otros problemas paidopsiquiátricos: conduc- cede en la ansiedad, está relacionada con si-
ta, trastornos afectivos y de ansiedad etc. Co- tuaciones de aburrimiento . El tratamiento irá
morbilidad significa coexistencia de varios encaminado a superar la depresión y los psi-
trastornos. Un niño con TDAH pude estar de- coestimulantes, indicados en la hiperactividad,
primido, igualmente puede padecer de un aquí están contraindicados.
trastornos de ansiedad. Esto quedó claro,
aunque de forma excesivamente resumida, en 1.2. Trastornos de ansiedad.
el capítulo correspondiente. Es éste nos pla-
neamos la cuestión de forma significativamen-
te distinta. Es decir, la pregunta que procede-
ría hacernos aquí es ¿en un niño normal que
E n adulto la ansiedad se expresa en dos
áreas bien delimitadas: en la esfera cognitiva
en un momento dado se deprime, la hiperacti- y en la psicofuncional. En el niño predomina la
vidad puede ser un síntoma de la misma? . expresión conductual y la psicofuncional. En
¿Un niño con, por ejemplo, una epilepsia pue- éste último aspecto, es de todos conocido, la
de presentar hiperactividad de forma más fre- gran variedad de quejas psicosomáticas que
cuente que los niños no epilépticos? Etc...Y es presenta el niño ansioso; dolores de cabeza,
en este punto donde tiene su máximo sentido dolores de barriga, molestias generalizadas e
hablar de la hiperactividad como síntoma o inespecíficas, sobretodo, relacionadas con si-
como síndrome: podemos afirmar que la hi- tuaciones que incrementa la ansiedad
peractividad como síndrome, el TDAH, no tie- (escuela, comidas y a la hora de ir a dormir).
ne por qué ser más frecuente en el niño epi- Pero el aspecto más importante, en nuestro
léptico que en los no epilépticos. Por el con- caso, es que el niño con problemas de ansie-
trario, la hiperactividad como síntoma, es de- dad es un niño inquieto, bullicioso. Esta in-
cir, una mayor inquietud motora, si que puede quietud suele aparecer en situaciones de abu-
serla. Y ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA rrimiento conjuntamente con quejas psicoso-
POR RAZONES OBVIAS. máticas. Tal como sucedía en la depresión
infantil, la hiperactividad no viene acompaña-
1. TRASTORNOS PAIDOPSIQUIÁTR I- da ni de impulsividad ni de problemas atencio-
COS QUE PUEDEN PRESENTAR HI- nales. Igualmente, suele ser contextual, es
PERACTIVIDAD COMO SÍNTOMA. decir, no suele ser continua y variar de forma
significativa de unos días a otros. En estos
1.1. La depresión infantil. casos, aún más que en el caso de la depre-
sión, suelen estar contraindicados los psicoes-

C ontrariamente a lo que sucede en el adul-


to, en donde predomina la inhibición psicomo-
timulantes.

1.3. Trastornos adaptativos.


tora, en el niño puede presentarse con fre-
cuencia una gran inquietud que los padres y
los clínicos no experimentados, pueden con-
fundir con un síndrome hiperactivo. Conjunta-
S e denominan trastornos adaptativos a la
expresión psicopatológica que aparece tras un
mente con la inquietud, existen alteraciones acontecimiento vital importante para el niño
del sueño (insomnio, despertares frecuentes, (nacimiento de un hermano, separaciones y
pesadillas y, en niños vulnerables, terrores pérdidas en general, la incorporación o inicio
nocturnos y somniloquios. Igualmente, puede de la escolaridad etc..). La inquietud, así co-
reaparecer una pérdida del control esfinteria- mo los demás síntomas suelen estar íntima-
no y alteración de la conducta alimentaria mente relacionados con el acontecimiento y
(hiperfagias o anorexia) . El humor no necesa- tampoco se expresan los problemas atencio-
riamente es triste de forma continua, sino que nales ni la impulsividad típicos del TDAH. Esta
pueden existir periodos de normalidad. Otro inquietud adaptativa es pasajera.

27
7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

1.4. Apego e hiperactividad. problema atencional es muy importante, puede

L os niños, desde el nacimiento hasta los


dos años, aproximadamente, van establecien-
dar lugar a problemas de interacción con el
ambiente, aunque no es un trastorno de la co-
municación tal como sucede en el autismo y
do un tipo de vínculo con la figura representati- otros TGD. El niño hiperactivo reacciona con-
va, emocionalmente, para él. Éste vínculo de- venientemente cuando se interactúa con él y el
penderá tanto de las características tempera- lenguaje, aunque exista un déficit significativo,
mentales y psicológicas del niño como de la es utilizado como instrumento de comunica-
madre (o la persona representativa). El apego ción.
sigue una secuencia en su desarrollo que, se-
gún BOWLBY, sería la siguiente: D e otro lado, no existen estereotipias moto-
ras ni verbales como el los TGD. Existe una
• Etapa de preapego (del nacimiento has- situación especial en donde es posible diferen-
ta las seis semanas aproximadamente). ciar el diagnóstico cuando se prescribe el trata-
• Etapa de formación del apego (de las miento con estimulantes: nos referimos a la
seis semanas hasta los seis—ocho me- comorbilidad entre Disfasia del Desarrollo y
ses). TDAH. En nuestra experiencia clínica es una
• Etapa de apego, propiamente dicha (de situación en donde mayores dificultades tene-
los seis—ocho meses hasta los 18—24 mos para realizar un diagnóstico diferencial
meses). que nos de información útil para la intervención
• Etapa de establecimiento de las relacio- terapéutica. Especialmente cuando el compo-
nes recíprocas ( desde los dos años en nente de la comprensión está alterado de for-
adelante el niño es capaz de anticiparse ma relevante. Los déficits en la compresión
al hecho de que las separaciones no son dan lugar a una afectación muy importante en
definitivas, decreciendo por tanto la inse- la interacción y comunicación que, a veces
guridad y la ansiedad). asemeja al autismo. De hecho, hay autores
que discriminan entre la agnosia auditiva y el
S in embargo, no siempre esta secuencia
consigue ser armónica, dándose situaciones
autismo y otros que opinan que se trata del
mismo problema, es decir, un autismo. En esta
que pueden alterarla. En este sentido, se ha situación, no tan infrecuente, al menos en
hablado de (AINSWORTH): apego seguro, nuestro servicio, sólo la prescripción de un psi-
apego evitante, apego resistente y apego des- coestimulante nos dará la información de dón-
organizado—desorientado. de estamos. Sin embargo, la prescripción de
psicoestimulantes no está exenta de riesgo. La
L os niños con apego resistente como los
que presentan un apego desorganizado—
posibilidad de desencadenar una psicosis in-
fantil es mayor que en niños hiperactivos. Tan-
desorientado, son sumamente sensibles a las to este secundarismo como la no eficacia tera-
separaciones y a situaciones de la vida cotidia- péutica descartarían el diagnóstico de TDAH.
na que les produce inseguridad. En estas cir- La pregunta es ¿Merece la pena el ensayo?. A
cunstancias reaccionan con problemas con- esta pregunta, hay que responder teniendo en
ductuales inapropiados, entre ellos la hiperacti- cuenta que el tratamiento logopédico de la dis-
vidad, oposicionismo y ansiedad de separa- fasia resulta imposible sin reducir la hiperactivi-
ción. En estos casos, la hiperactividad está dad y que ésta tiene repercusiones negativas
muy relacionada con las situaciones descritas, en todas las áreas de aprendizaje del niño. Por
presentando una conducta adaptada en situa- tanto, debemos valorar, conjuntamente con los
ciones de seguridad. padres, los beneficios esperados del tratamien-
to y los riesgos que supone. De todas formas,
1.5. Trastornos Generalizados del Desarrollo. y esto es un manual para los padres, la posible
psicosis infantil yatrogénica remite sin deterioro
tras las supresión del psicoestimulante.
L a hiperactividad es muy frecuente en los
TGD. En los casos de TDAH graves, y sobreto-
do cuando está asociado a problemas en el En resumen: si he conseguido hacer ver
desarrollo del lenguaje, es imperativo plantear- que en el diagnóstico de hiperactividad hay
se el diagnóstico diferencial entre ambas enti- un niño, un ser humano, sensible a una
dades clínicas. No es infrecuente que niños gran va riedad de circunstancias y que lo
con TDAH consulten desde pediatría con la importante es ayudarle, ME DOY POR SA-
sospecha de un TGD. En el TDAH , cuando el TISFECHO

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7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

2. OTROS PROBLEMAS MÉDICOS QUE y problemas atencionales. Muchos de ellos son


PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIV I- diagnosticados de TADH ya que, clínicamente,
DAD. no difieren de los niños con este diagnóstico y

A nte cualquier niño que consulta por hiper-


actividad tiene sentido realizar una exploración
sin antecedentes de este tipo. Se trata de ni-
ños con normalidad en los exámenes comple-
mentarios (RNM, EEG etc..) . Suelen presentar
lo más completa posible con objeto de descar- un mayor número de signos neurológicos me-
tar una serie de enfermedades que cursan con nores y de trastornos específicos del desarro-
problemas de conducta y/o hiperactividad, así llo psicológico. EN DEFINITIVA, SE ACERCAN
como con otros síntomas psicopatológicos. Al- AL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN CERE-
gunas de estas enfermedades son fáciles de BRAL MÍNIMA. La duda es si estamos hablan-
sospechar, cuando, lo habitual, no vienen ya do del TDAH o de otro síndrome. En estos ca-
diagnosticadas. Otras, por el contrario, se po- sos, el tratamiento no difiere del TDAH.
nen en evidencia durante la primera consulta.
2.3. Enfermedades metabólicas.
2.1. Epilepsia.

L a mayoría de los niños con epilepsia pre-


E xisten una gran variedad de problemas
metabólicos, adquiridos y hereditarios, que
sentan un repertorio conductual y afectivo nor- pueden presentar la hiperactividad como sínto-
males. Otros, por el contrario, presentan hiper- ma. De todos es conocida la relación entre in-
actividad e impulsividad. Las características de toxicación por plomo e hiperactividad, así co-
la hiperactividad del niño con epilepsia suele mo las alteraciones del magnesio. Entre erro-
presentar diferentes intensidades, fluctuando res metabólicos y TDAH hay que plantearse
los episodios de hiperactividad con otros de dos situaciones: cuando el problema paidopsi-
inercia y lentitud. Hay autores que ponen esta quiátrico es el indicador del problema metabóli-
hiperactividad en relación con la sobreprotec- co o bien es una manifestación relevante del
ción del entorno y como una llamada de aten- mismos. Existen tress enfermedades en donde
ción por parte del niño. La impulsividad suele la involución conductual puede simular un tras-
ir acompañada de elementos, más o menos torno hiperactivo con problemas de conducta:
importantes, de agresividad. Se manifiesta en la Aspartil—Glicosaminuria debido aun error
forma de crisis de cólera que no guardan rela- congénito de la Asparguil—Glucosamina—
ción con los motivos que las desencadenan. Dasa y Manosidosis debido aun error en la
Estas crisis presentan una intensidad variable. enzima alfa—Manosidasa y la Porfiria aguda
En las formas más intensas pueden darse alte- intermitente enfermedad ligada a alteraciones
raciones cuantitativas de conciencia. Algunos del metabolismo del hierro.
no recuerda la situación de crisis. De hecho,
aunque hoy no se admite, algunos autores lle-
garon a interpretar estos episodios de verdade-
ras crisis epilépticas. El EEG en semiprivación
S in embargo estas enfermedades son fácil-
mente diagnosticables si el niño ha seguido las
de sueño nos aclarará si existe alguna justifica- revisiones estándares de su pediatra de aten-
ción neurofisiológica. La duda aparece en ción primaria. De otra parte, hay que tener pre-
aquellos niños con este tipo de conductas, sin sente que los errores enzimáticos del metabo-
epilepsia y con alteraciones en el EEG. lismo no siempre presentan una expresión fe -
notípica total, por lo que, a veces, pueden pa-
2.2. Sufrimiento perinatal e hiperactividad. sar desapercibidos.

E s muy frecuente que niños con anteceden- 2.4. Enfermedades endocrinas.


tes de sufrimiento perinatal a los que no se les
ha prestado atención debido a la ausencia de
secuelas neurológicas mayores, presenten hi-
E l hipertiroidismo es raro en el niño y de
mayor incidencia en la niñas. Suele presentar-
peractividad y otras anomalías conductuales. s e hiperactividad, agresividad y ansiedad. Es
Es muy frecuente encontrar a niños hiperexci- difícil de pensar en esta eventualidad y con fre-
tables, con reacciones de agresividad auto y cuencia se inician tratamientos psicológicos
hetero- dirigida, ante situaciones de mínima antes de llegar al diagnóstico de hipertiroidis-
frustración. Son difíciles de consolar, suelen mo. Suele ir acompañado de un retraso o dete-
presentan problemas con el sueño rioro en el rendimiento académico. Incluso no
(despertarse llorando por la noche y difíciles de es difícil encontrar antecedentes de trauma
dormir). Presentan, igualmente, hiperactividad psiquíco contribuyendo a la confusión en el

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7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

diagnóstico. La hiperactividad adquiere tal pro- En resumen, es importante tener en cuenta


porción que dificulta la convivencia familiar y la que existen una serie de enfermedades con
estancia en el ámbito hospitalario. Esta semio- síntomas de hiperactividad y que nunca debe-
logía paidopsiquiátrica suele desaparecer con mos dar por descartadas, cuando un niño con-
el tratamiento del hipertiroidismo y se agrava sulta por TDAH .
con la prescripción de psicoestimulantes.

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