FISIOLOGIA Y METABOLISMO CEREBRAL

Dra. Zoraide Denisse Garcia Viera. Residente anestesiologia

Objetivo

Explicar brevemente de manera grafica los afluentes circulatorios y los drenajes liquidos del cerebro sano.

El CRANEO
Estructura rgida no distensible
Continente: tejido cerebral (86%), sangre (4%) y lquido cefalorraqudeo (10%). La interaccin de estos 3 componentes dentro del crneo ejerce una presin que se denomina presin intracraneal (PIC). PIC en un adulto sano es de 10 mm Hg y no debe ser mayor de 15 mm Hg.

EL TEJIDO CEREBRAL
Constituye 2% del peso corporal, pero es el elemento con mayor volumen intracraneal (86%) Contiene 75% de agua y est formado por neuronas y glia.

LAS NEURONAS
Son aproximadamente 10000 millones Funcin: regular toda la actividad sensorial, motora y neurovegetativa del organismo, a travs de la generacin, conduccin y transmisin de impulsos elctricos.

Seal aferente

Seal eferente

 Es el conjunto de neuronas del SNC sostenidas por algunas variedades de clulas no excitables.

LA NEUROGLIA O GLIA:

Cuatro tipos principales de clulas neurogliales: astrocitos, oligodendrocitos, microglia y el epndimo.

Objetivo

Explicar el sistema de aporte y consumo de oxigeno energetico de un cerebro sano

EL CEREBRO
Es un convertidor de energa y un importante consumidor de energa. Utilizada una cuarta parte de la glucosa consumida por el organismo.

Conservador de energa: controlado por la actividad de las clulas.

FUNDAMENTALMENTE: Los requerimientos energticos del SNC provienen, casi exclusivamente, de la glucogenolisis del glucgeno almacenado en el hgado y el msculo.

 el tejido cerebral necesita grandes cantidades de energa para su funcionamiento normal. Esta energa le permite regular las mltiples conexiones sinpticas, los canales inicos voltaje-dependientes y agonistas dependientes, as como la sntesis, transportacin, almacenamiento y liberacin de diversas sustancias

 Los requerimientos de energa del SNC son importantes. Sin embargo sus depsitos de sustratos generadores de energa (glucgeno, glucosa, oxgeno) son pequeos Por tanto el funcionamiento normal del SNC depende del equilibrio entre el aporte y la demanda de sustratos energticos, as como de la adecuada eliminacin de los productos de deshecho originados por su metabolismo

 La principal fuente de energa del SNC es la hidrlisis de molculas de ATP. A su vez, el mecanismo ms importante para la produccin de ATP en el SNC es el metabolismo de la glucosa.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA Transportada por un mecanismo de difusin facilitada desde la sangre hacia el SNC, el cual es competitivo y saturable.
En reposo, el cerebro extrae aproximadamente alrededor de 10% de la glucosa transportada por la sangre.

 El metabolismo de la glucosa se realiza mediante dos fases: 1. Fase anaerbica (citoplasma), que lleva a la produccin de cido pirvico y cido lctico 2.Fase aerbica (mitocondrial) que caracteriza el metabolismo del cido pirvico a travs del ciclo de los cidos tricarboxlicos y de la cadena respiratoria

La via principal para metabolizar la glucosa en el humano es la GLUCOLISIS.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA 1. Fase anaerbica citoplasma (Glicolisis anaerbica) Glucosa PiruvatoLactato = 2 ATP 2. Fase aerbica en las mitocondrias (Glicolisis aerbica) GLucosa Ac. Pirvico = 36 ATP

 Se ha encontrado actividad Glucosa 6 FDH en astrocitos. El cerebro usa el 20% de la glucosa total metabolizada principalmente a travs de la gluclisis acoplada al ciclo de los cidos Tricarboxilicos (ATC) y al ciclo de las pentosas. o Va ATC: genera energa o Ciclo de las pentosas: genera sustratos escenciales
Ribosa 5 fosfato NADPH

METABOLISMO DEL PIRUVATO La glucosa es el principal precursor de piruvato mitocondrial Durante el ayuno prolongado y el desarrollo temprano el Lactato, los cuerpos cetnicos y la glutamina pueden ser usados como precursores de Piruvato. El complejo Piruvato deshidrogenasa cataliza la conversin de piruvato a Acetil CoA (irreversible y anaerobio)

METABOLISMO DEL LACTATO La glucosa que viene del glucgeno heptico o cerebral no satisface los requerimientos energticos, por tanto, otros sustratos pueden sustituir a la glucosa= LACTATO.

Es mas un sustrato neuronal

Reduce la toxicidad por glutamato Su proteccin de atribuye a su habilidad para satisfacer la demanda incrementada de energa por las neuronas expuestas a altas concentraciones de glutamato.

Via Oxidativa
Lactato DH

lactato

PIRUVATO ACETIL CoA

MITOCONDRIA

SE OBTIENEN 34 ATP

SE INCORPORA AL CICLO DEL ATC

Otra va diferente a la oxidativa para utilizar Lactato es la sntesis de cidos Grasos.

METABOLISMO DEL ACETATO El tejido cerebral metaboliza activamente Acetato in vivo. Es metabolizado por el ATC. El punto principal de entrada del acetato es su conversin a Acetil CoA el cual entra al ATC por condensacin con OAA para formar citrato Finalmente el Acetato es metabolizado a Glutamina Puede ser incorporado en los procesos de oxidacin y lipognesis. El acetato es mejor sustrato oxidativo que la glucosa y es mas activo e importante en Astrocitos tipo I que en neuronas

METABOLISMO DE LOS CUERPOS CETONICOS 3 Hidroxibutirato y Acetoacetato Pueden reemplazar a la glucosa como el mejor recurso energtico del cerebro en situaciones como inanicin y el desarrollo. En desnutricion cronica: pasa a ser el soporte principal del metabolismo oxidativo cerebral. Una vez dentro de la celula cerebral los CC tienen dos destinos: La oxidacin y la sintesis de cidos grasos y colesterol.

 Los CC pueden actuar como factores de proteccin contra la apoptosis. El cerebro no puede tolerar la hipoglucemia; un aporte adicional de glucosa es necesario

DEMANDAS DE O2 Y E L TEJIDO CEREBRAL: El tejido cerebral es obligadamente aerobio, no cuenta con depsitos de O2 y sus altos requerimientos metablicos consumen de 40 a 70 ml de O2/minuto (3 a 5 ml de O2/100 g/min) y 5 mg/100 g/ minuto de glucosa.

Afortunadamente bajo condiciones normales, existe un margen de seguridad puesto que el transporte de oxgeno es considerablemente mayor que la demanda.

DEMANDA DE OXIGENO: 3 a 5 ml por 100 g de tejido cerebral por minuto (40 a 70 ml por minuto)

BALANCE ENTRE LA DEMANDA Y TRANSPORTE DE OXGENO EN CONDICIONES FISIOLGICAS

TRANSPORTE DE OXIGENO 20 ml por 100 ml de sangre 50 ml de sangre por 100 g de tejido cerebral por minuto (15 a 20% del gasto cardiaco)

 Cualquier disminucin en el transporte (no asociado con una disminucin en la demanda) puede ser compensada, por lo menos inicialmente, con un aumento en la cantidad de oxgeno extrado de la sangre. Este mecanismo compensatorio temporal preserva el metabolismo aerbico y las funciones del SNC.

QUE OCURRE CON LAS DEMANDAS DE O2 EN SITUACIONES DE EMERGENCIA: En hipoxia cerebral, las demandas energticas estn aumentadas, existen reacciones de emergencia para suplir las necesidades de energa. Se puede producir ATP a partir de dos molculas de ADP, mediante una reaccin en la que participa la enzima adenilciclasa. Es posible obtener energa a partir de la fosfocreatina (PCr), que puede considerarse en cierta forma como un depsito de ATP

 Estos mecanismos de emergencia para obtener energa con molculas de ATP, se pueden representar como sigue: ADENILCICLASA ADP + ADP = ATP + AMP CREATINQUINASA PCr + ADP + H+ ATP + Cr

Qu Ocurre si disminuye la Concentracin de ATP? Se produce un aumento de las concentraciones de ADP y fosfato lo que estimula a las mitocondrias a producir ms ATP para restaurar el potencial de fosfatos (PF) y de esta manera mantener la CEC. La CEC junto con la produccin anaerbica (ciclo de Embden-Meyerhof) puede mantener al cerebro sin dao hasta cinco minutos si se suspende completamente el flujo cerebral

Objetivo

Explicar los mecanismos de autorregulacion de la presion perfusion cerebral en el adulto sano, varacion con la edad y enfermedad vascular cronica.

 El SNC ha desarrollado un sistema de regulacin rpido y preciso del FSC, por el cual incrementos repentinos en la demanda metablica pueden ser rpidamente cubiertos mediante un aumento del FSC y con ello aportar un mayor substrato metablico

AUTORREGULACIN del FSC

El mecanismo que mantiene constante el FSC entre un nivel de presin arterial media (PAM) de 50 a 150 mg Hg. La autorregulacin del FSC asegura el suministro metablico continuo al SNC en estados de hipotensin, hipertensin, PIC elevada, etc.

La autorregulacin depende de la capacidad de las arteriolas cerebrales para modificar su calibre en respuesta a los cambios de la PAM.

 El principal suministro al cerebro est constituido por la circulacin anterior, que comprende las dos arterias cartidas y sus divisiones.
El flujo arterial por vas colaterales es el mecanismo principal en la compensacin del FSC durante la isquemia.

 El FSC es por lo tanto, grande, recibe casi el 20% del gasto cardiaco, aunque slo representa el 4% del volumen intracraneal.
Valores del flujo sanguneo cerebral (FSC) EDAD ml/100 g/min Nios prematuros 30 a 40 Lactantes y preescolares 60 a 100 Adultos 50 Ancianos (80 aos) 25

 En condiciones normales, el FSC est determinado por la relacin entre la presin de perfusin cerebral y la resistencia vascular cerebral. la PPC es resultado de la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC)

teora metablica teora miognica Se han emitido varias teoras tratando de explicar los posibles mecanismos que permiten la auto-rregulacin del FSC.

teora neurgena

el FSC es susceptible de presentar modificaciones con los cambios en la PaO2, PaCO2, PAM y la temperatura corporal.

Objetivo

Explicar los efectos de los anestesicos inhalados sobre el flujo sanguineo cerebral y la presion intracraneana en el adulto sano.

 Los agentes anestsicos, pueden afectar de manera dosis-dependiente la fisiologa cerebral y producir un desacoplamiento entre la tasa metablica cerebral y el FSC, o influir a travs de cambios significativos en la autorregulacin del FSC

Oxido nitroso
Vasodilatacion cerebral: FSC CMRO2 : igual o disminuye Aumento PIC No se recomienda su uso en neuroanestesia.

HALOTANO
Vasodilatacion cerebral intensa Disminucion de CMRO2. Con CAM menor de 0.6 no
hay alteraciones significativas.

Aumento de FSC de un 150% con CAM a 1.1 Aumento de la PIC. Produce mayor alteracion en neuroanestesia, sin embargo puede ser seguro a concentraciones menores de 0.6 CAM

ENFLURANO
CAM menor a 0.6 no alteraciones significativas CAM de 1.1:
FSC aumenta 40% CMRO2 disminuye un 35% hasta 50% Aumenta la PIC (por aumento de FSC y LCR)

NO utiizarse en neuroanestesia

Isoflurano
Vasodilatacion cerebral en menor grado. No alteracion del FSC con CAM entre 0.6-1.1, a 1.6 CAM aumenta el doble. CMRO2 disminuye de un 20-30% Niveles de ATP y pCr se mantienen constante. Aumento de la PIC (2 a aumento de FSC) No aumento de LCR Agente de eleccion en neuroanestesia

Desflurano
Perfil neurofarmacologico muy similar al isoflurano. Produce minia liberacion de floruro inorganico, no forma compuesto A. Estudios adicionales.

Sevoflurano

Objetivo

Explicar los efectos de la temperatura corporal (hipotermia hipertermia), los inductores anestesicos y los opioides en el metabolismo cerebral del adulto sano.

EFECTO DE LA TEMPERATURA SOBRE EL METABOLISMO CEREBRAL

La hipotermia disminuye el ritmo de todas las reacciones bioqumicas del organismo.

En el SNC estas reacciones mantienen la funcin neuronal, la integridad de la clula as como la capacidad de sntesis, depsito y liberacin de neurotransmisores.

 Por cada grado centgrado (C) de disminucin de la temperatura corporal, el consumo metablico de O2 cerebral disminuye aproximadamente un 7%. Como resultado, el SNC consume menos energa, tiene que convertir menos sustratos metablicos y puede, de esta manera, ser ms tolerante con una disminucin en el suministro

 Durante la hipertermia el SNC tiene un margen ms estrecho de tolerancia. Inicialmente los efectos de la hipertermia sobre el cerebro parecen ser los opuestos a los producidos por la hipotermia. El metabolismo cerebral aumenta cuando la temperatura sube entre 40 y 42C, el consumo metablico de oxgeno cerebral (CMRO2) se incrementa un 50% por cada C y la captacin de oxgeno disminuye a temperaturas prximas a 43C.

 Las alteraciones cardiovasculares (arritmias) son evidentes alrededor de los 42C. En ausencia de disfuncin cardiovascular significativa, un incremento de la temperatura (de 42C o mayor) produce dao neuronal directamente al inactivar las protenas enzimticas en el SNC.

Inductores
FSC Barbituricos Etomidato Propofol Ketamina disminuye disminuye 26-50% incremento CMRO2 disminuye disminuye 18-36% disminuye incremento PIC disminuye disminuye 32% Igual o menor elevacion No util. Neuroanestesia util Util (similar a bbt) util

Benzodiazepinas disminuye

Opioides
Los analgsicos opioides no modifican el trazo de ninguna modalidad de los potenciales evocados. En general se acepta que los analgsicos opioides son agentes muy tiles en neuroanestesiologa. La eleccin del agente se basa en consideraciones farmacocinticas
Se acepta en general que los agentes de bloqueo neuromuscular no tienen acceso al SNC y por lo tanto, no influyen sobre la fisiologa cerebral.

Objetivo

Explicar cuales son los metodos de medicion del metabolismo cerebral en un perioperatorio.

Tecnicas de medicion del FSC

Tecnica de marcacion y medicion residual. Tcnicas emblicas. Tcnicas autorradiogrficas. Tomografa por emisin de positrones. Ultrasonografa Doppler transcraneal.

TCNICAS DE MEDICIN DEL METABOLISMO CEREBRAL

Diferencia del contenido arteriovenoso Tcnica de la desoxiglucosa.