COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN OBSTETRICIA

Dr. Vctor M. Whizar-Lugo WhizarFederacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

www.fma.org.mx

Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial en Obstetricia

Objetivos de esta Pltica

Algunas consideraciones elementales Complicaciones por anestesia neuroaxial Complicaciones neurolgicas Prevencin de la complicaciones por anestesia neuroaxial

Consideraciones Elementales
Sistema Arterial de la Mdula Espinal

Tres sistemas arteriales muy frgiles

Dos arterias espinales posteriores Una arteria espinal anterior

La arteria de Adamkiewicz
Suple el 75 % de la sangre medular Es un vaso inconstante Se continua con la arteria espinal anterior Irriga al engrosamiento lumbar y cono medular

Relacin Esquemtica-Macroscpica Esquemticade la Irrigacin Medular

Es vital mantener el flujo sanguneo medular conservando la presin arterial media constante

Factores que Comprometen el Flujo Sanguneo Medular

Arteria de Adamkiewicz
Hipotensin arterial Ateroesclerosis Pinzamiento artico Lesin directa

Ropivacana Bupivacana Adrenalina

Nivel Vertebral donde Terminan la Mdula M Espinal y el Saco Dural

80 70 % d e caso 60 50 40 30 20 10 0 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 Nivel vertebral

Mdula espinal

Saco dural

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA ANESTESIA NEUROAXIAL Causas de Reclamo Subaracnoidea Peridural Total

Paro cardaco Neurolgicas Infecciosas Toxicidad aguda por AL Sobredosis de opioides Cefalea Otras

2 (2) 31 (19) 4 (4) 0 0 9 13

0 7 (4) 6 (2) 2 (2) 1 (1) 8 3

2 38 10 2 1 17 16

Aromaa U. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452

Complicaciones Neurolgicas en la Paciente Obsttrica Sometida a Anestesia Neuroaxial

Cefalea post puncin dural
Con aguja Touhy es del 61 al 85% Con raquia es de 0 a 7%

Dolor lumbar post parto

30 a 50 % de las embarazadas tienen DLB No hay relacin con el bloqueo o los AL

Neuropatas perifricas
36 casos por cada 10,000 partos Desaparecen a los 3 das Son por isquemia neural prolongada

Sndrome de arterial espinal anterior

Raro pero catastrfico

Complicaciones Neurolgicas
Tipo Manifestacin Convulsiones Colapso Cardiovascular Muerte Cefalea Hipotensin craneal Cefalea, dolor, dficit neurolgico Parestesias, dolor, dficit neurolgico, aracnoiditis, Meningitis, Absceso epidural, aracnoiditis, dolor, fiebre Sndromes compresivos Neumoencfalo Tratamiento RCP avanzada Lpidos i.v.? Reposo, Lquidos Frmacos, Parche Analgsicos, esteroides, gabapentina, terapia fsica Esteroides Analgsicos Antibiticos, antitrmicos, analgsicos Drenaje Sintomtico

Toxicidad por AL Puncin Dural Traumticas Qumicas Infecciosas Inyeccin de aire

Espectro de la Toxicidad Decreciente de los Anestsicos Locales

GRUPO ESTER
Cocana Tetracana

GRUPO AMIDA

Dibucana Bupivacana Etidocana Mepivacana Levobupivacana Ropivacana Lidocana Prilocana
Whizar LV, Carrada PS. Rev Mex Anest 1999

Procana Cloroprocana

Toxicidad Sistmica por Anestsicos Locales

Toxicidad Sistmica de Anestsicos Locales

Aspectos Clnicos

 Inyecciones intra-arteriales

Bloqueo interescalnico Bloqueo cervical Boqueo de ganglio estrellado Dosis bajas-convulsiones breves

 Puncin venosa inadvertida en BPD o caudal Embarazo

Presin subatmosfrica en vasos epidurales Dosis altas-convulsiones tardas y prolongadas

 Absorcin desde inyecciones perifricas

Bloqueos braquial, lumbar, paravertebral Ciruga plstica Inicio retrasado

Concentraciones plasmticas prolongadas

Frecuencia de Reacciones Txicas Sistmicas por Bloqueo Epidural

Reg Anesth Pain Med 2002

Autores

n casos

n Reacciones Txicas 87 116 13 40 20 2 4 26

Frecuencia por 10,000 110 320 20 100 11 1.2 1.3 4

Antes de 1982
Blundell, 1955 Bonica, 1957 Moore, 1978 Kenepp, 1981 Tanaka, 1993 Brown, 1995 Auroy, 1997 Giaufre, 1996 790 3,637 6,729 4,003 17,439 16,870 30,413 2,824

Despus de 1982

Porcentaje de Casos de Anestesia Regional de la ASA

(Closed Claims Data) con Inyeccin Intravascular de Anestsicos Locales
6 5

Porcentaje

4 3 2 1 0 1970s 1980s 1990s 2000s

Inyec I.V.

Muerte

Sin Prueba

Manifestaciones Clnicas de Toxicidad Sistmica los de Anestsicos Locales

Manifestacin Observaciones Adormecimiento de lengua/boca Concentraciones sanguneas limtrofes de 6 g/mL Alteraciones sensoriales y de conducta Contracciones musculares Entre 6 y 10 g/mL Preceden convulsiones y/o colapso cardiovascular Niveles de 10 g/mL Paciente grave, evoluciona a colapso cardiovascular Niveles de 10 a 15 g/mL Etapa de gravedad transicional. Niveles de 15 g/mL Niveles de 20 g/mL Niveles de 30 g/mL

Convulsiones generalizadas Coma Falla respiratoria Colapso cardiovascular

Tratamiento de la Toxicidad Aguda por Anestsicos Locales Anestsicos

Depende de la severidad Permita que la reacciones menores desaparezcan solas Convulsiones: mantenga la va area permeable y oxigene
Puede usar midazolam, propfol o tiopental Puede ser necesario intubar (succinilcolina?)

Toxicidad Cardiaca: siga las guas ACLS Alergias: esteroides, bloqueadores H1, epinefrina (dependiendo de severidad)

La infusin de lpidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacana

Perros bajo anestesia con isoforane Bupivacana 10 mg/kg iv Masaje cardiaco interno por 10 min Bolo iv de salino vs Bolo iv de lpidos al 20% Infusin de salino vs lpidos 20% Resucitacin de 100% en perros tratados con lpidos vs 0% en perros tratados con salino
Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

La infusin de lpidos i.v. revierte la toxicidad cardiaca por bupivacana

Weinberg et als. Reg Anesth Pain Med 2003

Toxicidad Sistmica de Anestsicos Locales Medidas preventivas

Dosis epidural de prueba Marcadores de inyeccin intravascular Aspiracin gentil frecuente durante inyeccin Dosis fraccionadas Dosis limitada Aadir epinefrina

Otros Frmacos utilizados en Dosis Epidural de Prueba Lidocana 100 mg Cloroprocana 100 mg Bupivacana 25 mg Fentanilo 25 g No utilizar ropivacana

La premedicacin con midazolam interfiere con los sntomas

Eficacia de Dosis Epidural Ficticia

con 15 g de epinefrina i.v. basada en la mayor frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica en adultos bajo anestesia presi sist con isoflurane-N2O isoflurane-

Frecuencia cardiaca
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo 67% (10/15) 100% (15/15) 100% (10/10) 75% (15/20)

Presin arterial sistlica

100% (15/15) 100% (15/15) 100% (15/15) 100% (15/15)

Tanaka M y cols. Anesth Analg 1995;80:310

Puncin de Duramadre

Cefalea Post Puncin Dural

La CPPD es la complicacin neurolgica ms antigua y frecuente de la anestesia neuroaxial Se atribuye a la salida del LCR hacia la cavidad epidural Sucede en dos escenarios:
Puncin dural intencionada Puncin dural accidental

Incidencia (%) de CPPD en Pacientes Obsttricas

Aguja
Sprotte 24 Gertie Marx 24 Whitacre 25 Quincke 25 Durasafe 25 Quincke 26

Incidencia
0.7 a 4.2 3.5 1.2 a 3.8 4.7 a 7.1 1.0 5.2

Aguja
Gertie Marx 26 Atraucan 26 Durasafe 27 Quincke 27 Whitacre 27

Incidencia
0 1.9 1.0 2.7 a 3.5 0

Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:229-234

Cefalea Post Puncin Dural

Factores determinantes
Tamao de la aguja Tipo de la aguja Forma de puncionar Sexo Edad Embarazo

Tratamiento de la CPD
Conservador
Reposo Hidratacin Analgsicos Cafena Benzodiazepinas Hemtico Salino Coloides Esteroides

Parche epidural

Complicaciones Neurolgicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Instrumento lesional Manifestaciones Dolor agudo metamrico Dficit neurolgico Cefalea Dolor referido Cefalea Tratamiento Esteroides Naloxona Analgsicos, Gabapentina o similar Terapia fsica Retiro del catter Analgsicos Gabapentina o similar Esteroides Evacuacin urgente del hematoma

Aguja Catter

Sangrado

Dolor lumbar, cefalea parestesias, prdida de control de esfnteres

Complicaciones Neurolgicas por Trauma durante Anestesia Neuroaxial

Mujer de 30 aos Bloqueo peridural para cesrea Parestesias y dolor durante el bloqueo Dolor neuroptico residual Gabapentina 1200 mg por tres meses

 28 aos, con embarazo de trmino, por inseminacin artificial Bloqueo subaracnoideo con Quincke 27 Dolor lumbar durante el procedimiento Inyeccin de 10 mg de bupivacana racmica Operacin cesrea sin incidentes Dolor y parestesias lumbosacras y de extremidades inferiores No afeccin de esfnteres Esteroides y gabapentina desde el evento RNM diagnstica Terapia fsica Dolor neuroptico residual 2/10

Lesin del Cono Medular por Inyeccin de Anestsico Local en una mujer de 28 aos sometida a Anestesia Subaracnoidea

Dao Neurolgico por Inyeccin Neuroaxial de Aire Epidural

Canadian J Anesth 2000. Anesthesiology 1998. Reg Anesth 1997.

Prdida de la Resistencia con Aire

COMPLICACIONES Neumoencfalo Compresin Medular Compresin Neural Aire Retroperitoneal Enfisema Subcutneo Embolismo Venoso Anestesia Inadecuada Parestesias Mayor incidencia de CPPD
Aire intratecal supraespinal despues de puncin accidental de duramadre con tcnica de prdida de la resistencia con aire.

Motivos para No Usar Aire en el Espacio Peridural Puede actuar como lesin ocupativa y lesi ejercer presin en las estructuras neurales presi del canal espinal Puede producir neumoencfaleo con cefalea neumoenc severa Puede llegar a los espacios tisulares retroperitoneal y subcutneo subcut Puede producir un bloqueo en tablero de ajedrez El N2O durante anestesia general, puede expander el aire inyectado en peridural

Hematoma Extradural en Pacientes con Alteraciones de la Coagulacin

Pacientes anticoagulados
Suspender/revertir frmacos Suspender antiadhesivos plaquetarios una semana antes de la puncin Suspender AINES dos semanas antes del bloqueo Usar agujas delgadas Una puncin es ideal Evitar traumatismo Experiencia

Hematoma epidural

EMBARAZO

COAGULACIN

El embarazo tiene un estado fisiolgico de hiper coagulibilidad protector de sangrado periparto. Cursa con aumento de factores coagulantes I, II, VII, VIII, IX y XII. Baja de protena S. Tienen incremento de la resistencia a PCa Se asocia 5 a 6 veces con riesgo de eventos tromboemblicos.

Embarazo y FVL
Riesgo de Trombo Embolismo Venoso
Mujeres con embarazos previos con complicaciones severas tienen una elevada posibilidad de portar FVL Embarazo y FVL heterozigoto tienen 5 a 10 veces ms riesgo de TVP y TE Embarazo y FVL homozigoto tienen 50 a 100 veces ms posibilidad de TVP y TE
CMAJ 2002;167:48-54

FACTOR V DE LEIDEN Y ANESTESIA

Implicaciones para el Anestesilogo

Trombofilia
Trombosis venosa Tromboembolia TEP Trombosis arterial rara

Paciente con anticoagulacin Anestesia Regional o General

Recomendaciones para Evitar Complicaciones durante Anestesia Neuroaxial Obsttrica

Historia clnica completa y bsqueda de deficit neurolgico previo Preoperatorios completos Hidratacin prebloqueo Monitoreo completo desde antes del bloqueo, incluyendo la escala de Ramsay Raquianestesia
Use agujas de pequeo calibre

Peridural Dosis peridural de prueba Dosis fraccionada

 La prctica de la anestesia est catalogada entre las especialidades mdicas potencialmente mas peligrosas para el paciente y el anestesilogo Las complicaciones suceden con buenos doctores, en la prctica de buena medicina, y en ausencia de negligencia

Complicaciones de la Anestesia Neuroaxial Obsttrica MENSAJE PARA LLEVAR A CASA  La anestesia neuroaxial es muy segura  Las complicaciones son ms frecuentes de lo deseado  Se pueden disminuir siguiendo normas sencillas  Hay que conocer estas complicaciones para poder tratarlas oportunamente