El Uso de La Voz

_______________________________________________________________ La voz de uso habitual y profesional
NDICE 1.- INTRODUCCIN 2.- DISFONAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL. 2-1.- Abuso vocal 2-1-1.- Chillar, gritar y aclamar 2-1-2.- Vocalizaciones forzadas 2-1-3.- Hablar excesivamente 2-1-4.- Uso frecuente de un ataque gltico duro 2-1-5.- Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos 2-1-6.- Inhalacin de polvo, humo de cigarrillos y gases nocivos 2-1-7.- Cantar con una tcnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente 2-1-8.- Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condicin debilitada
2-2.- Mal uso vocal 2-2-1.- Intensidad vocal elevada 2-2-2.- Niveles elevados de tono 2-2-3.- Elevacin de la intensidad y del tono vocal
2-3.- Lesiones larngeas y disfonas causadas por abuso y mal uso vocal 2-3-1.- Laringitis crnica 2-2-3-1.- Laringitis crnica inespecfica 2-2-3-2.- Laringitis crnica hipertrfica 2-3-1-2-1.- Laringitis paquidrmica 2-3-1-2-2.- Corditis polipoide 2-3-1-3.- Laringitis crnica atrfica (Laringitis seca). 2-3-1-4.- Laringitis aguda 2-3-2.- Ndulos vocales 2-3-3.- Plipos vocales 2-3-4.- lcera de contacto 2-3-5.- Queratosis de la laringe 2-3-5-1.- Hiperqueratosis larngea 2-3-5-2.- Leucoplasia larngea
____________________________________________________________________________________________ Isabel M. Nieto Cordero
3.- DISFONAS PROFESIONALES 3-1.- Conceptos bsicos sobre la voz cantada 3-2.- Problemas de voz en docentes 3-3.- Consideraciones etiolgicas en disfonas profesionales
4.- TRATAMIENTO VOCAL DE LA HIPERFUNCIN LARNGEA 4-1.- Programa de reposo vocal 4-1-1.- Indicaciones de reposo vocal 4-1-2.- Ventajas y desventajas del programa de reposo vocal 4-1-3.- Descripcin del programa de reposo vocal 4-1-4.- seleccin de los pacientes para un programa de reposo vocal 4-2.- Programa de higiene vocal 4-2-1.- Desarrollo de habilidades de escucha 4-2-2.- Identificacin de los patrones abusivos del paciente 4-2-3.- Programa de buena higiene vocal 4-3.- Programa de terapia de voz 4-3-1.- Metas 4-3-2.- Principios generales 4-3-3.- Control de producciones 4-3-4.- Tcnicas de terapia de voz 4-3-4-1.- Tcnicas para facilitar la reduccin de intensidad vocal 4-3-4-2.- Tcnicas para reducir el ataque gltico duro 4-3-4-3.- Tcnicas de normalizacin del tono vocal 5.- CONCLUSIONES 6.- BIBLIOGRAFA
1.- INTRODUCCIN El uso correcto de la voz es en s un aprendizaje y como todo aprendizaje debe pasar por distintas etapas que van desde la concienciacin de una tcnica fonatoria, hasta el empleo de la misma de forma inconsciente y automtica. Ya desde temprana edad el nio comienza a articular sus primeras slabas y consigue en breve plazo un caudal de palabras que le permiten comunicarse con sus semejantes. El aprendizaje de la tcnica vocal deber tener como punto de partida el conocimiento del mecanismo fonatorio, o sea, de las partes del organismo que participan en la fonacin, su funcionamiento y cmo sacar el mayor rendimiento sin que se resientan las cuerdas vocales. El conocimiento y empleo de la tcnica vocal es necesario en aquellos pacientes que acuden al mdico especialista con afecciones crnicas de su voz, fatiga vocal o con diferentes cuadros de disfonas para hacer reeducacin fonitrica. Es en estos casos donde se hace lenta la recuperacin, ya que se tienen que eliminar los malos hbitos fonatorios adquiridos por el paciente e instalar y automatizar nuevos y correctos sistemas de vocalizacin. Para los profesionales de la voz, como por ejemplo locutores, actores, cantantes, etc. son indispensables y de gran utilidad los conocimientos de la fisiologa vocal.
2.- DISFONIAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL
La disfona es el resultado de alteraciones de la masa, elasticidad y tensin de los pliegues vocales verdaderos. El foniatra es consultado con frecuencia por pacientes afectados de disfona, causada por lesiones que se han desarrollado a causa de un mecanismo abusivo o errneo de produccin de voz. En ciertos casos de disfona, debida a un traumatismo larngeo, la terapia de voz es el tratamiento adecuado, mientras que en otros casos es ineficiente. Generalmente, las disfonas resultantes de abuso o mal uso vocal pueden corregirse gracias a un programa que ensee al paciente a adquirir hbitos de buena higiene vocal, identificando y eliminando los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal individual del paciente, y un programa de terapia vocal que tenga por meta el establecimiento de una produccin de voz, eficiente, efectiva y no abusiva. En algunos casos puede usarse un programa opcional de reposo vocal, indicado para
limitar la irritacin de la larnge y permitir que sta se recupere de los efectos abusivos. Las ventajas del uso de una terapia vocal, en vez de la ciruga, para eliminar las lesiones inducidas por el abuso /mal uso son que quella implica menos prdida de tiempo de trabajo, es un tratamiento efectivo y no traumtico, es menos costosa y sirve para eliminar de forma permanente los patrones de uso/ mal uso vocal, causantes de la lesin. Los resultados de la extirpacin quirrgica, como tratamiento inicial de lesiones resultantes de abuso/ mal uso vocal, han sido decepcionantes, ya que estas lesiones frecuentemente reaparecen despus de la operacin, a no ser que el paciente haya cambiado los hbitos vocales. Los pacientes afectados por lesiones relacionadas con un abuso/ mal uso vocal son tratados de una manera ms adecuada por un equipo compuesto por un foniatra y un logopeda. El foniatra es responsable del diagnstico y de la biopsia, si sta es necesaria. El logopeda es responsable de la evaluacin diagnstica de la voz del paciente y de la elaboracin de un programa de prueba de terapia vocal. La decisin de si debe confirmarse la terapia vocal o indicarse una intervencin quirrgica deben tomarla conjuntamente los miembros del equipo. La primera caracterstica, tanto del abuso como del mal uso vocal, es la hiperaduccin de la musculatura intrnseca y extrnseca larngea, acompaada frecuentemente de una excesiva y violenta vibracin del pliegue vocal. La fonacin en condiciones de una excesiva tensin larngea provoca a menudo cambios en los tejidos larngeos, que pueden causar alteraciones de la masa, elasticidad y tensin de los pliegues vocales. La disfona, resultante de estos cambios en los pliegues vocales, se caracteriza por ronquera, soplo y/o tono grave.
2-1.- Abuso vocal El abuso vocal se define como una higiene vocal pobre e incluye cualquier hbito que pueda ejercer un efecto traumatizante en los pliegues vocales. A continuacin se detallan algunas conductas corrientes de abuso vocal.
2-1-1.- Chillar, gritar y aclamar Todas son vocalizaciones producidas por una hiperaduccin y una vibracin violenta de los pliegues vocales. Estas actividades abusivas, acompaadas de hiperfuncin larngea, causan diferentes grados de irritacin larngea, que se extienden desde la ingurgitacin vascular hasta el hematoma. Los cambios patolgicos en los pliegues vocales generalmente son consecuencia de un uso
continuado de estas conductas abusivas; sin embargo, en algunos casos, incluso un nico episodio de abuso puede ser suficientemente violento para causar un traumatismo en los pliegues vocales. Los animadores y los nios que hacen deporte son particularmente sensibles a traumatismos larngeos debidos a chillidos, gritos y alaridos.
2-1-2.- Vocalizaciones forzadas stas son producidas tpicamente por nios pero tambin pueden ser emitidas por adultos. Cualquier intento de fonacin, mientras se est llevando o empujando objetos pesados, en general es lo suficientemente forzado para sobrepasar la hiperaduccin de los pliegues vocales, asociada con el reflejo. Pero, al estar tan tensamente aducidos los pliegues vocales durante estas actividades, cualquier vocalizacin sonar forzada, como si estuviera producida en contra de una considerable resistencia larngea. Si hay intentos continuos de fonacin forzada contra esta resistencia gltica, pronto se desarrollar una irritacin de los pliegues vocales.
2-1-3.- Hablar excesivamente La cantidad de produccin vocal que puede obtenerse sin forzar cada laringe varia de un individuo a otro. A pesar de que se puede usar la laringe de forma intermitente a lo largo del da, existe un lmite fisiolgico para cada una. Las personas que usen la voz profesionalmente o que hablen de forma incesante son las que posiblemente desarrollen patologas larngeas debidas a un uso excesivo de la laringe. Profesores, cantantes...son potenciales candidatos, debido al enorme uso vocal profesional, exigido a su mecanismo vocal, da a da. A menudo, estos pacientes no se dan cuenta de lo mucho que usan su voz durante la jornada. Sin embargo, no se puede predecir qu laringes se vern afectadas por el abuso y cul ser el grado resultante de este deterioro. Las diferencias de constitucin problablemente cuentan mucho para explicar los distintos grados de deterioro hallados en diferentes laringes.
2-1-4.- Uso frecuente de un ataque gltico duro. Un ataque gltico duro se produce al aducir los pliegues vocales antes del inicio de la espiracin y elevando una presin de aire subgltico hasta que se termina en una explosin abrupta que inicia la produccin de vocales. El uso de un ataque gltico forzado y duro para iniciar la fonacin puede irritar los pliegues vocales, lo que dar por resultado una voz spera y ronca.
El uso prolongado de un ataque gltico duro puede producir lesiones serias, que incluyen una laringitis crnica, ndulos vocales o plipos larngeos.
2-1-5.- Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos.
Aclarar la garganta y toser son actividades no locutivas que pueden daar la laringe. Un uso excesivo de estas conductas abusivas que hacen vibrar explosivamente los pliegues vocales puede ocasionar un traumatismo en ellos. Algunos pacientes han desarrollado el hbito de toser a menudo y aclararse la garganta, a pesar de no tener orgnicamente ninguna necesidad de hacerlo. En general, estos pacientes no se dan cuenta de que han contrado estas costumbres. Otros pacientes necesitan toser frecuentemente y aclarar su garganta, debido a alimentos o alergias. Una lubricacin pobre de la laringe tambin puede tambin inducir a toser habitualmente. Un sequedad excesiva del interior de la laringe puede ser el resultado del uso de antihistamnicos para el tratamiento de alergias, pldoras anticonceptivas y abuso crnico de alcohol. Cualquiera que sea la causa, el resultado final de un abuso de aclaramiento de la garganta y de tos suele ser una disfona ronca.
2-1-6.- Inhalacin de polvo, humo de cigarrillos y gases nocivos. El humo de los cigarrillos y la contaminacin ambiental del aire son especialmente dainos para los pliegues vocales. Cambios extensos de los tejidos de la laringe son a menudo el resultado de los efectos combinados de una conducta vocal abusiva, irritaciones por el medio areo y abuso crnico del alcohol.
2-1-7.- Cantar con una tcnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente.
Uno de los usos ms exigentes para la voz es el canto. El esfuerzo realizado por la laringe de un cantante profesional cuando est actuando es importante. Adems si el cantante usa un estilo vocal potencialmente abusivo al hablar, los efectos perturbadores para la voz se agravan. Cantar en un nivel excesivamente intenso o en un tono inapropiado, usando un ataque gltico duro, y mientras los pliegues vocales estn hinchados y enrojecidos por alergia o infeccin del conducto areo superior, son abusos realizados ms a menudo por los cantantes "pop" mal entrenados que por los cantantes profesionales
bien educados. Muchos cantantes "pop" actan en ambientes y condiciones que son muy adecuados para un abuso vocal. Normalmente estos cantantes son contratados para actuar durante unas 4 horas, de noche y en ambientes llenos de humo, y deben proyectar sus voces por encima de los instrumentos musicales proyectados a gran intensidad. Los cantantes "pop" son, adems, animados por los directores de los clubs nocturnos a mezclarse con los clientes durante los intervalos, en los cuales fuerzan sus mecanismos vocales al hablar por encima del fondo ruidoso del club nocturno (p.ej., la conversacin, la msica ambiente, el ruido de las copas,etc.).
2-1-8.- Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condicin debilitada.
Cuando los pliegues vocales estn enrojecidos e hinchados, debido a un efecto de alergia o de una infeccin de las vas respiratorias superiores, son extremadamentre sensibles y pueden daarse fcilmente, si se usan durante un largo perodo, incluso si se emplea normalmente la voz. Adems, son particularmente vulnerables a causa de hbitos vocales abusivos. Se debe aplicar un tratamiento mdico para minimizar los efectos de la alergia y de las infecciones de las vas respiratorias superiores sobre los pliegues vocales. Por otra parte, el paciente debe limitar todo uso vocal, durante los perodos de inflamacin. Los pliegues vocales tambin pueden verse afectados por el ciclo menstrual de las mujeres. A pesar de que el efecto no es particularmente notable en todas ellas, existe una aspereza y un descenso del tono antes de la menstruacin, debido a una disminucin en los niveles de estrgeno y progesterona. El efecto de la menstruacin sobre la voz de una paciente determinada, debe evaluarse con cuidado. Si la observacin de las caractersticas vocales de la paciente sugiere la posibilidad de una hinchazn premenstrual de los pliegues vocales, se le debe aconsejar debidamente acerca de la vulnerabilidad de sus pliegues vocales durante este perodo. Los pliegues vocales son tambin susceptibles de dao a causa de un abuso vocal durante perodos en los cuales la capa mucosa de la laringe est excesivamente seca; muchas veces , esta sequedad es el resultado del uso de antihistamnicos, tratamientos antialrgicos y ocasionalmente a causa de las pldoras anticonceptivas. Para estos pacientes es aconsejable que hablen con una disminucin del esfuerzo vocal.
2.2.- Mal uso vocal
El mal uso vocal se define como el uso incorrecto del tono y de la intensidad en la produccin de voz. Si una persona usa mal su voz, hablando demasiado fuerte o con un tono demasiado alto, de forma intermitente o frecuente, puede ocasionar un dao a su mecanismo vocal.
2-2-1.- Intensidad vocal elevada. Una causa para emplear una intensidad vocal elevada es hablar en situaciones con niveles altos de ruido ambiental. En estas situaciones, las personas deben elevar la intensidad de su voz para hacerse entender. Como el proceso de elevacin de la intensidad vocal va frecuentemente acompaado de un aumento de la tensin larngea, existe el riesgo de abusar de los pliegues vocales. Si una persona debe hablar, constante y frecuentemente, en un ambiente ruidoso (p. ej., en ambientes profesionales), conseguir como consecuencia la irritacin de los pliegues vocales, seguida pronto de ronquera vocal. A continuacin veremos algunos ejemplos de situaciones en las que se realiza a menudo un mal uso de la intensidad vocal: a) Hablar mientras se viaja en coches que tienen unos niveles altos de ruido ambiental. b) Hablar mientras se trabaja o se est cerca de maquinaria pesada, como tractores, equipamiento de fbricas, mquinas agrcolas. c) Hablar mientras se usan equipos deportivos motorizados, como motocicletas, motos para la nieve, esqus propulsados y vehculos todo terreno. d) Hablar mientras se escucha msica rock o una msica rock muy intensa a travs de auriculares estereofnicos.
2-2-2.- Niveles elevados de tono.
Los niveles elevados de tono tienen tendencia a aparecer como consecuencia de niveles elevados de intensidad. Black ha demostrado que: a) Cuando un adulto masculino habla con una voz elevada (80dB) en presencia de un ruido ambiental, su tono vocal est comprendido entre 13-17 Hz. b) Cuando habla con una voz muy fuerte (90dB), su tono vocal est comprendido entre 14-38 Hz.
c) Cuando grita (100dB), su tono vocal est comprendido entre 21-74 Hz. Estos datos demuestran que una intensidad vocal acrecentada va acompaada generalmente de una elevacin del tono vocal y que raramente se presenta de forma aislada el mal uso del tono o de la intensidad.
2-2-3.- Elevacin de la intensidad y del tono vocal.
Una elevacin de la intensidad y del tono vocal puede ocurrir por varias razones. A menudo, el tono y la intensidad aumentan de forma simultnea como consecuencia de tensin emocional, generalmente acompaada de una excesiva tensin muscular que afecta directamente a la laringe y a la vibracin de los pliegues vocales. En otros casos, unos niveles elevados de tono e intensidad son manifestaciones de trastornos de personalidad. Pero otros pacientes usan niveles elevados de tono e intensidad simplemente por hbito.
2-3 Lesiones larngeas y disfonas causadas por abuso y mal uso vocal.
2-3-1.- Laringitis crnica.
Laringitis crnica es el trmino usado para denominar cualquier alteracin patolgica caracterizada por la inflamacin duradera de la mucosa larngea, despus de un traumatismo larngeo. A veces se produce simultneamente ms de un tipo de laringitis crnica en el mismo individuo, haciendo difcil al foniatra dar un diagnstico exacto. La laringitis crnica debe distinguirse de la laringitis aguda, que es una inflamacin de la laringe causada por agentes infecciosos. Ronquera, tono vocal grave y quejas de fatiga vocal son los sntomas ms comunes de las diferentes formas de laringitis crnica. A menudo, los pacientes afectados de laringitis crnica usan una voz ms forzada de lo necesario, en un intento de sobreponerse a efectos de la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a aumentar la tensin gltica y, en consecuencia, aade irritacin a los pliegues vocales. A pesar de que hay muchos factores que pueden individual o colectivamente causar laringitis crnica, el fumar cigarrillos, el abuso y mal uso vocal, la contaminacin industrial del aire y el flujo purulento de las sinusitis crnicas son las causas ms frecuentes. El alcohol est implicado en ciertos individuos, especialmente cuando adems se fuman cigarrillos.
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2-3-1-1.- Laringitis crnica inespecfica. Es la forma de laringitis ms comn. Su etiologa es diversa: - Fumar cigarrillos. - El abuso vocal , especialmente toser y aclarar la garganta, y el mal uso vocal intervienen a menudo. - Respirar persistentemente por la boca, produciendo una inadecuada humidificacin del aire inspirado, puede ser la causa de que la mucosa larngea se seque e irrite. - Abuso de enjuagues de la boca y gargarismos.
Una voz ronca, de tono grave y una tos no productiva son los sntomas tpicos de una laringitis crnica inespecifica. A pesar de que los pacientes suelen referir que les duele la garganta cuando usan la voz en largos perodos, no se quejan generalmente de un dolor larngeo generalizado. Los pliegues vocales han perdido su brillo nacarado usual y estn enrojecidos y espesados irregularmente. Se pueden ver pequeos conductos sanguneos dilatados en la superficie superior de los pliegues. Los bordes de los pliegues vocales, son ms redondeados, y la vibracin de los pliegues vocales es obviamente asincrnica. La regin larngea supragltica se pone edematosa ms pronto. El tratamiento se dirige en general a la eliminacin de las fuentes principales de la irritacin larngea, especialmente el fumar cigarrillos y el abuso del alcohol. Si la irritacin larngea es debida a elementos irritantes trasmitidos por el aire es necesario un tratamiento del ambiente. Si hay sinusitis, debe tratarse con medicaciones que limiten la cantidad de flujo acompaante. Para mejorar la voz de los pacientes afectados de laringitis crnica inespecfica, a menudo se "pela" la mucosa de los pliegues vocales eliminando el engrosamiento polipoide. Una reseccin quirrgica de los pliegues vocales se realiza a menudo en dos tiempos, para prevenir la formacin de una sinequia larngea traumtica. El tejido extrado es examinado por lo general por un patlogo, para distinguir una laringitis crnica de un neoplasma maligno. Si la irritacin larngea est causada por un abuso o mal uso vocal exacerbado, el mtodo principal de tratamiento ser un programa de tratamiento de voz que tenga por meta la eliminacin de los hbitos vocales abusivos.
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2-3-1-2.- Laringitis crnica hipertrfica. Se caracteriza por el engrosamiento (hipertrofia) del epitelio larngeo, como consecuencia de una irritacin larngea crnica. Las dos formas de estas laringitis son las siguientes:
2-3-1-2-1.- Laringitis paquidrmica Se caracteriza por una hiperplasia localizada y acumulacin de queratina en la comisura posterior y en el espacio interaritenoideo. A pesar de que la laringitis paquidrmica se presenta con ms frecuencia en hombres, la incidencia en mujeres est aumentando por el hbito cada vez ms generalizado de fumar. Su etiologa es desconocida, a pesar de que se han implicado muchos irritantes larngeos como causas de esta rara lesin: Sinusitis crnica, alcoholismo crnico, y cuando est asociado al fumar cigarrillos, es tambin sospechoso. El primer sntoma es la ronquera. Un examen laringoscpico revela una masa de tejido muy delimitada en el espacio interaritenoideo. Los pliegues vocales aparecen infectados y engrosados. El tratamiento implica la eliminacin de la causa de la irritacin larngea y el desarrollo de una buena higiene vocal. Las lesiones lo suficientemente amplias para interferir en la aproximacin del aritenoides necesitan una extirpacin quirrgica. El foniatra debe recetar medicaciones para reducir la cantidad de secrecin asociada con la sinusitis crnica, si sta existe. Este tipo de laringitis reacciona pobremente a procedimientos de terapia de voz, a causa de abuso o mal uso vocal. Incluso despus de un largo perodo de reposo vocal hay poco cambio en la gravedad de la lesin; la interdiccin de alcohol y tabaco tiene poco efecto en el trastorno existente.
2-3-1-2-2.- Corditis polipoide
Se caracteriza por la formacin de lesiones polipoides difusas en los pliegues vocales. La corditis polipoide parece causada por un abuso vocal constante, combinado con el fumar cigarrillos. El primer sntoma es una ronquera severa y persistente. La gravedad de la ronquera puede variar ligeramente, segn el grado de edema. La afona se presenta en
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ocasiones. El tono vocal suele ser grave. Las masas polipoideas, en raras ocasiones, se ensanchan hasta el punto de producir disnea y estridor. Al examen laringoscpico aparece como masas mltiples, rosagrisceas hasta rojas, simtricas en forma de salchichas, que se proyectan desde los bordes de cada pliegue vocal. Al ser estas lesiones tan grandes, se ponen en contacto y tienden a obstruir o taponar la porcin anterior de la glotis. A pesar de que la extirpacin de la causa de la irritacin larngea pueda ser suficiente para eliminar las masas polipoideas en algunos pacientes, se requiere a menudo la denudacin quirrgica de los pliegues vocales, seguido de un programa intenso de terapia vocal para corregir el abuso y mal uso vocal. Los pacientes con menos grados de corditis polipoidea mejoran al eliminar los irritantes larngeos y con una terapia intensiva para el abuso o mal uso vocal. Ha de instruirse una buena higiene vocal en el paciente, para prevenir la recada de esta lesin inducida por traumatismo.
2-3-1-3.- Laringitis crnica atrfica (Laringitis seca). Es una forma de laringitis crnica caracterizada por una severa atrofia de la mucosa larngea, que incluye las estructuras glandulares. Las glndulas mucosas atrficas son incapaces de proporcionar a la laringe su lubrificacin natural interna, lo que da por resultado una sequedad excesiva de la laringe. La causa ms comn de la laringitis crnica es la terapia por irradiacin. Ocasionalmente, la laringitis atrfica sigue a episodios anteriores de laringitis crnica inespecfica. Sin embargo, en muchos pacientes, la etiologa es obvia. Los sntomas ms persistentes son ronquera, tos persistente y las molestias de una laringe seca, cosquilleante. El paciente puede tener un olor muy ftido, un olor de aliento ofensivo, resultado de la extrema sequedad interior de la laringe. No es raro que el paciente afectado sufra, adems, una rinitis atrfica. La mucosa larngea aparece basta, seca. Existen generalmente costras, que pueden variar en color desde amarillo verdoso hasta negro. Si el foniatra extrae estas costras queda una superficie enrojecida, a pesar de que son raras las ulceraciones. Hay un moco fino, tenaz, espeso y verde tpico. El tratamiento es generalmente sintomtico, ya que no pueden regenerarse las glndulas mucosas destruidas. La meta primaria del tratamiento es procurar una humidificacin adecuada en el interior de la laringe, con el uso de pulverizaciones orales y niveles ms altos de humedad ambiental.
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A causa de los efectos dainos y permanentes de la laringitis crnica atrfica sobre la laringe, la terapia vocal tiene nulo o poco efecto sobre la calidad de la voz; la terapia vocal est contraindicada para estos pacientes. 2-3-1-4.- Laringitis aguda La laringitis aguda esconsecuencia de una infeccin. Puede ser el sntoma de una infeccin de las vas respiratorias superiores o que se presente de manera aislada. Es muy frecuente, como resultado de infecciones por virus y, ocasionalmente de bacterias. Los sntomas que presenta son muy variados, dolor de garganta, ronquera y tos improductiva. Puede presentarse fiebre ligera. El habla exacerba el malestar de la garganta. Un examen revela que el interior de la laringe est enrojecido y edematoso. El movimiento de los pliegues vocales es normal. El tratamiento comporta reposo en cama y medicacin para los sntomas de fiebre, tos y dolor de garganta. Las infecciones secundarias bacterianas pueden tratarse con antibiticos de amplio espectro. La terapia de la voz est contraindicada, ya que los sntomas vocales se calmarn cuando la infeccin de las vas respiratorias superiores mejore y el edema de los pliegues vocales disminuya.
2-3-2.- Ndulos vocales
Son los ndulos de cantantes y vocingleros. Son una forma localizada de laringitis crnica. Los ndulos son engrosamientos benignos del epitelio en la unin del tercio anterior y dos tercios posteriores de los verdaderos pliegues vocales. La incidencia de los ndulos vocales vara con la edad y el sexo. Los ndulos en los adultos, se detectan de forma predominante en mujeres, particularmente en las que cantan a menudo. Esta distribucin refleja probablemente diferencias culturales en el uso vocal en hombres y mujeres. Los ndulos vocales son el resultado de la reaccin del tejido del pliegue vocal al traumatismo y estrs fsico crnico de abuso o mal uso vocal. Los mismos factores que causan la laringitis crnica contribuyen tambin al desarrollo de los ndulos vocales.
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Muchos autores estn de acuerdo en que la masa aadida de los ndulos vocales a los pliegues vocales puede contribuir a bajar el nivel de tono habitual del paciente. Las opiniones difieren, sin embargo, si los ndulos estn causados por el uso inapropiado de un nivel demasiado alto o demasiado bajo del tono habitual. Este uso inapropiado del tono, slo puede mantenerse por una tensin larngea excesiva, que es por lo menos un factor en el desarrollo de los ndulos. La calidad de la voz del paciente es spera y con soplo, con una tendencia a un tono grave. Los pacientes afectados de ndulos vocales dicen a menudo que la calidad de su voz es mejor a primeras horas de la maana y que al trascurrir el da empeora. Una tos no productiva tambin es corriente. Estos pacientes normalmente son muy habladores, socialmente muy agresivos y tensos, y usan con frecuencia una voz muy fuerte. Tambin tienen a menudo una profesin que les exige usar mucho la voz. A pesar de que el paciente afectado de ndulos vocales pueda tener un tono grave cuando el foniatra lo ve por primera vez, posiblemente haya tenido antes una tono de voz agudo en combinacin con un ataque gltico duro y un hablar continuo, lo que ha precipitado la formacin de ndulos. Los ndulos vocales se presentan como engrosamientos, bilaterales y simtricos, del epitelio en los bordes de los pliegues vocales en la unin del tercio anterior y de los dos tercios posteriores. Los ndulos vocales cambian de aspecto segn su estado de madurez. Ndulos ms maduros se muestran duros, blancos, espesados y fibrticos. La rehabilitacin vocal es preferible a la extirpacin quirrgica como primer mtodo de tratamiento para los ndulos vocales inmaduros y no fibrosos. Frecuentemente, la reduccin del traumatismo del pliegue vocal, gracias a las tcnicas de terapia de voz que cambian el mtodo abusivo del paciente en la produccin de la voz, es suficiente para reducir el tamao de los ndulos vocales no fibrosos o para eliminarlos. Los ndulos vocales maduros fibrosos, por otra parte, no responden a las tcnicas de terapia de voz. El primer mtodo de tratamiento para los ndulos vocales en este estado de desarrollo es la extirpacin quirrgica. Como los ndulos vocales son consecuencia del abuso vocal, pueden recaer despus del tratamiento, si las conductas vocales abusivas no se eliminan. Los pacientes deben comprender que una buena higiene vocal es la clave para prevenir la recada de ndulos vocales. La terapia vocal para los ndulos vocales debe incluir los siguientes procedimientos:
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- Un programa de reposo vocal es opcional, a no ser que se haya realizado la denudacin quirrgica de los pliegues, caso en que el reposo vocal es indispensable. - Si no se realiza un programa de reposo vocal, se debe reducir el uso de la voz, para obtener una regresin rpida de los ndulos vocales. - Debe emprenderse un programa de higiene vocal. - Deben eliminarse las conductas abusivas, que mantienen los ndulos vocales. La terapia vocal debe dirigirse a las siguiente metas: *Eliminacin del ataque gltico duro. *Apoyo respiratorio amplio, para permitir una produccin de voz lo ms eficaz posible. * Reduccin de la intensidad de voz.
2-3-3.- Plipos vocales
Los plipos vocales son tumoraciones benignas del epitelio, que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales, a consecuencia de un traumatismo. Hay dos tipos de plipos: 1) plipos ssiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y 2) plipos pedunculados, en los cuales la masa est sujeta al pliegue vocal por un apndice en forma de pednculo. Los plipos pueden ser debidos a: - Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o muchos perodos de abuso o mal uso vocal. - Traumatismo del pliegue vocal, producido por causas distintas del uso o mal uso vocal. - Reacciones consecuencia de : * Alergias * Desequilibrio tiroideo * Infeccin de las vas respiratorias altas * Uso excesivo del alcohol * Fumar demasiados cigarrillos Los plipos vocales, ssiles o pedunculados, suelen ser unilaterales. En consecuencia, una caracterstica vocal generalmente asociada a este tipo de lesin es la diplofona, que es la percepcin auditiva de dos tonos distintos durante la
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fonacin. La diplofona en pacientes afectados de plipos vocales est causada posiblemente por la masa aumentada, que el plipo aade a un solo pliegue vocal. La voz se rompe sbitamente. Es otro sntoma corrientemente odo en pacientes afectados de plipos pedunculados. Estas roturas ocurren porque el pednculo del plipo se curva fcilmente, lo que permite al cuerpo de ste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina insercin del cuerpo del plipo entre los pliegues vocales rompe la periocidad de la vibracin de stos y se produce rotura sbita de voz. Los pacientes afectados de plipos ssiles muestran en general calidades de voz ronca y de soplo, debido a la masa que el plipo aade a los pliegues vocales. Los plipos ssiles, al tener bases anchas, estn conectados firmemente a los pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis durante la fonacin. El resultado es que estos pacientes no experimentan rotura de voz. En ocasiones se presenta una obstruccin del conducto areo, cuando el plipo aumenta bastante de tamao. El examen revela de ordinario una lesin unilateral del pliegue vocal. El plipo aparece como una masa ingurgitada ssil o pedunculada, llena de lquido o de sangre. Los plipos larngeos se encuentran normalmente en la unin del tercio anterior y dos tercios posteriores y en el borde del pliegue vocal, la misma localizacin de los ndulos vocales. Los plipos larngeos se encuentran tambin en las superficies superior e inferior de los pliegues vocales. La extirpacin quirrgica suele ser el mtodo ms adecuado para los plipos pedunculados y ssiles que ocupan una gran porcin del borde del pliegue vocal. La ciruga puede posponerse en los casos de los plipos ssiles pequeos, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamao de la lesin. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos plipos ssiles pequeos. Esta terapia debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente, encaminadas a reducir el tamao del plipo. Pequeos plipos ssiles requieren generalmente 2-6 meses de terapia, antes de que aparezca una mejora de la calidad de voz. La terapia vocal tambin puede estar indicada, despus de la ciruga, con el propsito de mejorar las conductas vocales, lo que impedir la recada del plipo y eliminar cualquier ronquera o soplo. El tratamiento de los plipos larngeos y los programas de tratamiento para otras lesiones de abuso o mal uso vocal deben incluir los procedimientos siguientes:
- Debe considerarse un programa de reposo vocal. Debe instruirse un programa de higiene vocal cuya principal meta es identificar los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal del paciente.
- Deben eliminarse o alterarse los ejemplos siguientes de abuso o mal uso vocal:
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* Debe eliminarse el ataque gltico duro. * Debe aumentarse el apoyo respiratorio. * Debe reducirse la intensidad de voz * Debe reducirse el uso vocal.
2-3-4.- lcera de contacto La lcera de contacto se conoce tambin con el nombre de granuloma de contacto. Es una lesin benigna que se desarrolla en la apfisis vocal de los cartlagos aritenoideos, como consecuencia de un abuso vocal. La ulceracin puede ser unilateral o bilateral. Al curarse la lcera de contacto, sta es rpidamente reemplazada por una lcera granulosa y, eventualmente, tejido fibroso. En pacientes afectados de lcera de contacto, el abuso vocal aparece generalmente como una manifestacin de un trastorno de la personalidad, caracterizado por agresin, enfado y fuertes sentimientos competitivos. Una lcera de contacto tiene por causa la hiperaduccin de las apfisis vocales de los cartlagos aritenoides. Las lceras de contacto se presentan ms a menudo en profesionales, de mediana edad, muy activos y enrgicos. Un tono grave, un ataque gltico duro y repentino, y unas vocalizaciones abruptas son las expresiones exteriores de ese tipo de personalidad. Los pacientes afectados de lcera de contacto frecuentemente tienen una historia relacionada con estrs y dificultades gastrointestinales, como hernia de hiato, quemaduras por bebidas muy calientes, acidez, lcera pptica o duodenal, y reacciones de estrs en el abdomen. La lcera de contacto puede estar complicada con reflujo gstrico durante el sueo, que irrita an ms la lcera y retrasa su curacin. Al presentarse las lceras de contacto ms pronto en las puntas de los aritenoides que en el pliegue vocal vibratorio, los pacientes afectados de lcera de contacto no suelen presentar sntomas vocales. Estos pacientes se quejan ms a menudo de dolor en la laringe, fatiga vocal y en ocasiones dolor en el rea lateral del cuello u odo, especialmente al tragar. El paciente tambin puede quejarse de picores persistentes en la garganta, tos improductiva y sensacin de estorbo en la garganta. La voz del paciente puede ser tensa, ligeramente ronca, de tono grave y con soplo. El soplo es el resultado probable de los esfuerzos que hace el paciente para evitar un
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contacto tenso entre los aritenoides durante la fonacin, a causa del dolor que esto implica. La ulceracin, al comenzar a curarse, se trasforma en granulosa. Este tejido granuloso eventualmente puede volverse fibroso y ser lo suficientemente extenso para interferir en la aduccin del pliegue vocal. El resultado es una calidad de voz ms afectada en los ltimos estadios de la lesin que en los primeros. El examen laringocpico de un paciente afectado de lcera de contacto revela una lesin plida y ssil en la apfisis vocal de cada cartlago aritenoides. A pesar de que esta lesin puede ser unilateral, es ms corriente la bilateral. El tejido granuloso puede observarse en el permetro de la lcera. El primer mtodo de tratamiento de las lceras de contacto en todos sus estadios es un programa de terapia de voz. Un tratamiento medicoquirrgico de una lcera de contacto puede incluir el uso de tranquilizantes para aliviar algo el estrs que contribuye a la formacin de la lesin. La psicoterapia puede tambin considerarse, como aproximacin teraputica, a pesar de que los aspectos psicolgicos del trastorno, de ordinario, pueden dirigirse adecuadamente hacia un programa amplio de terapia de voz. La ciruga debe considerarse slo despus de un programa intensivo de higiene vocal y de que la terapia de voz haya fracasado para reducir o eliminar la lcera de contacto. La ciruga para la extirpacin de las lceras de contacto se vuelve progresivamente ms complicada cada vez que se aplica, ya que el perodo necesario para la curacin despus de la intervencin aumenta tambin con cada operacin. Antes de 1950, el tratamiento vocal de las lceras de contacto inclua frecuentemente un perodo de reposo vocal. Desde entonces, un programa de terapia vocal, sin reposo vocal, ha sido la indicacin corriente y se ha demostrado capaz de reducir o eliminar las lceras de contacto, sin causar las molestias econmicas y emocionales a menudo relacionadas con el reposo vocal. La esencia de un programa de tratamiento de voz para pacientes afectados de lcera de contacto debe ser un programa de higiene vocal . Se eliminarn de la dieta del paciente los alimentos que puedan irritar la lcera, como los lquidos calientes y comidas fuertes con muchas especies. La dieta debe ser modificada para que el paciente disminuya su necesidad de aclarar la garganta. Esto se logra eliminando alimentos o lquidos que espesen la saliva. Es importante explicar al paciente que no debe sustituir el susurro por la fonacin normal. Cuando un individuo susurra, los aritenoides hacen un movimiento de rotacin de modo que se forma una hendidura posterior entre ellos, y la apfisis vocal de los aritenoides se aproxima tensamente. Por esto, si se evitan los susurros se
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limitan los grados de aproximacin de las apfisis vocales y se previenen ms irritaciones de las lceras de contacto. La terapia propuesta para alterar el mtodo de produccin de voz del paciente debe proceder a un ritmo lento y relajado, que ayudar a aliviar el estrs del paciente. Al ser la voz, ocasionalmente, asintomtica en los pacientes afectados de lcera de contacto, la disminucin del dolor larngeo podr servir de medida de xito del programa teraputico. Incluso si los pliegues vocales demuestran un restablecimiento completo de la lcera de contacto, se debe continuar la terapia de voz hasta que se hayan eliminado totalmente los hbitos abusivos vocales y se hayan establecido hbitos eficaces de produccin de voz. La terapia vocal en los pacientes afectados de lcera de contacto debe hacer hincapi en la eliminacin de conductas vocales abusivas y el establecimiento de conductas apropiadas. Adems, el paciente ha de alterar sus conceptos sobre los elementos que constituyen una produccin de voz eficaz. A menudo, debera ponerse el acento en la eliminacin de un ataque gltico duro y un tono de voz inapropiadamente grave. Otro componente crucial del tratamiento de voz ser la consideracin de los elementos psicolgicos. El paciente y el logopeda deben explorar la relacin entre la voz del paciente y sus diferentes estados emocionales. Se deben ensear al paciente las tcnicas de reduccin de estrs, el uso de biorretractor electromigrafo (EMG), para reducir la tensin muscular, y las tcnicas de relajacin.
2-3-5.- Queratosis de la laringe La queratosis de la laringe es un trmino usado para denominar las lesiones larngeas, caracterizadas por un crecimiento anormal y/o un engrosamiento del epitelio. Un desarrollo anormal epitelial aparece como respuesta a: 1.- Un traumatismo larngeo, especialmente fumar cigarrillos y otras formas de abuso o mal uso vocal. 2.- Casos previos de laringitis crnicas repetidas.
Los trminos leucoplasia, hiperqueratosis, queratosis con atipia celular, disqueratosis y disqueratosis maligna se usan para referirse a estas lesiones. La mayor importancia de estas lesiones se debe a que algunas de ellas se han asociado al carcinoma larngeo. Para diferenciar estas lesiones, es necesario un examen histolgico, realizado por un patlogo. A pesar de que los laringlogos pueden usar estos trminos para
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describir lesiones larngeas observadas durante la laringoscopia, ninguna lesin puede ser considerada premaligna hasta que se haya realizado el examen histolgico.
2-3-5-1.- Hiperqueratosis laringea La hiperqueratosis larngea se considera que es una lesin benigna en este espectro de lesiones histolgicas. Se caracteriza por una acumulacin irregular de una sustancia llamada queratina, que produce una lesin tipo verruga. A pesar de que la hiperqueratosis larngea se encuentra, en raras ocasiones, asociada al carcinoma larngeo, la incidencia de la hiperqueratosis larngea que se trasforma en carcinoma invasor es nicamente del 3%; por lo tanto, no existe esencialmente relacin entre estos dos cuadros. La hiperqueratosis larngea es el resultado de un traumatismo de la laringe, especialmente de los pliegues vocales. El traumatismo puede ser causado por: - Inhalacin de polvo o humos nocivos, particularmente humo de cigarrillos. - Abuso del alcohol. - Infeccin crnica de los senos paranasales y de la faringe. - Laringitis crnica. - Lesiones producidas por radiaciones.
El principal sntoma es la ronquera vocal, acompaada en ocasiones por un tono vocal grave. La hiperqueratosis larngea aparece como una placa, un engrosamiento irregular de la mucosa larngea, generalmente en los pliegues vocales verdaderos. Puede aparecer como una lesin papilar rojiza o como un rea de mucosa irregular cubierta de queratina. Adems, los pliegues vocales pueden mostrar una inflamacin y un edema generalizado. El movimiento de los pliegues vocales suele ser normal. Se requiere una biopsia para una identificacin concluyente. Cuando un examen histolgico confirma un diagnstico de hiperqueratosis, se aplica en general un tratamiento conservador. Se recomienda al paciente que evite la exposicin de la laringe a irritaciones (especialmente humo de cigarrillos) y que elimine el abuso o mal uso vocal. Muchas lesiones desaparecen cuando se toman estas medidas. Ya que en raras ocasiones la hiperqueratosis larngea puede ser un estado premaligno, el paciente debe ser vigilado atentamente por el laringlogo.
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Se debe recalcar al paciente la importancia de eliminar cualquier abuso o mal uso vocal. Se debe iniciar un programa de tratamiento que establezca una buena higiene vocal.
2-3-5-2.- Leucoplasia larngea. La leucoplasia larngea tambin se conoce con el nombre de leucoqueratosis. El trmino leucoplasia es el nombre corrientemente dado a manchas blancas, premalignas, en las membranas mucosas, en cualquier parte del cuerpo. La leucoplasia larngea, se presenta ms a menudo en hombres, a pesar de que su incidencia est aumentando en las mujeres. Esta lesin toma a menudo la forma de una mancha blanca, parecida a una placa de clulas, que aparece en la laringe. La leucoplasia latrngea puede considerarse premaligna, si la evaluacin histolgica revela la presencia de disqueratosis epitelial. La leucoplasia larngea se confunde a veces con la laringitis paquidrmica, una forma de hiperplasia epitelial de la comisura posterior. La leucoplasia larngea es el resultado de una irritacin crnica de la laringe. Las etiologas son similares a las de la hiperqueratosis. Una ronquera verbal crnica es el primer sntoma en casos en que la leucoplasia afecta los pliegues vocales. Por otra parte, el paciente puede estar asintomtico. Como el nombre sugiere, un examen de laringe revela una mancha, grande, blanca o grisaceoazulada, en el tejido mucoso. La lesin es especialmente prominente en la porcin anterior de los pliegues vocales. Se precisa la evaluacin histolgica para un diagnstico exacto de leucoplasia. Si la lesin ha sido inducida por una irritacin larngea crnica, la eliminacin de la causa irritante (que es a menudo el fumar cigarrillos) da como resultado una regresin espontnea de la leucoplasia. Lesiones graves requieren frecuentemente un tratamiento medicoquirrgico ms extenso. Muchos autores estn de acuerdo en que se trata de un estado previo a la aparicin de carcinoma in situ. Si un examen histolgico de leucoplasia revela una disqueratosis epitelial, entonces hay que considerarla premaligna y el mdico debe tratar al paciente de acuerdo con este diagnostico. La mayora de los pacientes afectados de carcinoma in situ y leucoplasia son tratados de modo conservador. La leucoplasia y el carcinoma in situ se tratan generalmente con la denudacin de los pliegues vocales con microlaringoscopia. Se somete entonces al paciente a un programa de vigilancia de cncer. La ronquera debida a la leucoplasia no responde generalmente a la terapia vocal. La eliminacin de irritantes larngeos (incluidos el abuso o mal uso vocales) y un programa opcional de reposo vocal deben ser los primeros mtodos de tratamiento.
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3.- DISFONAS PROFESIONALES Por profesionales de la voz consideramos a aquellas personas para las cuales es imprescindible el uso continuado de la voz, tanto en su aspecto cualitativo como cuantitativo; en esta definicin incluimos a locutores, maestros, cantantes, polticos, actores, etc. La disfona profesional es evidentemente ms preocupante para quienes usan la voz como herramienta de trabajo, ya que cualquier perturbacin vocal es vivida con ansiedad y angustia. El actor profesional y el cantante debido a las necesidades interpretativas de su papel, someten su aparato vocal a mltiples y rpidos cambios que pueden afectar, si no se tiene una tcnica adecuada, al delicado mecanismo larngeo. Las necesidades interpretativas exigen que el actor sepa valerse de la voz hablada y cantada alternativamente, que sepa graduar la intensidad o volumen tonal, que constituye de por s una situacin de esfuerzo y adaptacin continua del aparato fonador, que utilice su voz tanto para el grito, el llanto, la exclamacin, el susurro, etc. Los sntomas ms frecuentes de cansancio o fatiga vocal son la prdida de intensidad o potencia, los quiebros de la voz y el ensombrecimiento del timbre, situacin que intentan modificar o encubrir provocando la hiperfuncin compensatoria de la musculatura endo y perilarngea. Esto provoca un mecanismo de alarma, que sumado al factor psicolgico y sugestivo acrecienta ms el problema fonatorio. Cuando se llega a este nivel es frecuente que aparezcan o hayan aparecido claros signos disfuncionales (fonastenia) u orgnicos (ndulos, edema, plipos) constatables mediante las tcnicas del examen otorrinolaringolgico. Tambin debe considerarse que actores y cantantes (como tantos otros profesionales de la voz), no observan ciertos principios bsicos de higiene vocal, principios que actan como medidas profilcticas o preventivas de trastornos vocales. En los cantantes llamados por el desconocimiento de la tcnica respiratoria ms conveniente e incluso, por cantar con una tesitura desplazada. En cuanto a la tcnica respiratoria ms adecuada para el canto, digamos que se ha de recurrir y utilizar conscientemente el "sostn intercostal", es decir, el mantenimiento y fijacin de la musculatura intercostal durante la espiracin, con lo que se obtiene un apoyo muscular consistente y una mayor potencia vocal sin desgastar a las cuerdas vocales. Como deca Husson, se trata de "espirar en posicin inspiratoria" sin que se relaje pesadamente la musculatura abdominal, proporcionandondo a la voz un "sustento" muscular adecuado. Tambin es frecuente en cantantes populares y en un intento de falso tecnicismo, el ahuecamiento exagerado de la boca para provocar una voz engolada, artificial y poco
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natural, que dificulta muchas veces la comprensin del texto cantado. Lo que si es importante es el dominio de la musculatura de la lengua, su adecuada relajacin, como tambin la elasticidad de los movimientos del maxilar inferior adaptado a las necesidades interpretativas y a las variaciones tonales.
3-1.- Conceptos bsicos sobre la voz cantada
La voz es el rasgo distintivo ms acusado de la personalidad y sus "alteraciones patolgicas se hallan ntimamente ligadas a diferentes factores constitucionales, psicolgicos y a disfunciones hormonales de las glndulas de secrecin interna" (Dr. Jimnez Quesada). En adultos que utilizan habitualmente la voz cantada, ya sean aficionados o profesionales, pueden darse distintas circunstancias capaces de desencadenar un trastorno vocal; los errores ms frecuentes son: - Cantar fuera de tesitura. - La falta de dominio del mecanismo respiratorio y su coordinacin con la fonacin. - Cantar bajo estado de tensin y contraccin muscular generalizado y/o especfico de los rganos de la articulacin. - Cantar en situaciones de labilidad, es decir, bajo la circunstancia de una patologa vocal especfica ( laringitis, faringitis, procesos bronquiales, etc.) que suponen un esfuerzo vocal sobre-agregado. - La utilizacin y bsqueda anticipada de la potencia vocal y de una mayor extensin. - La utilizacin inadecuada o desadaptada de los resonadores supraglticos o infraglticos. - El conocimiento y empleo de escasas medidas profilctico-vocales (higiene vocal) La extensin normal de la voz cantada es de dos octavas pudiendo llegarse en situaciones excepcionales a las tres octavas. Como mrgenes tonales normales, la voz cantada de hombre oscila entre el Do 2 y el Do 4, mientras que en la mujer cubrir las octavas comprendidas entre el Do 3 y el Do 5. El conjunto total de sonidos, es decir, la gama tonal que es capaz de emitir una persona, desde los tonos ms graves a los ms agudos se denomina extensin de la voz; en cambio la tesitura es la gama vocal o conjunto de sonidos dentro de la extensin de la voz, en la que el individuo puede cantar en forma ms gil y con
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mayor facilidad. Realmente es funcin del profesor de canto llevar a cabo la difcil tarea de clasificar una voz atendiendo y analizando diferentes factores como el timbre, la tesitura o zona tonal de mayor comodidad, estudiando tambin los caracteres morfolgicos y funcionales de los rganos que participan en la produccin de la voz. Es as que, frecuentemente estas caracteristicas pueden encontrarse disociadas, es decir, que un mismo discpulo tenga tesitura de bartono pero timbre de tenor. Para ello es interesante y necesaria la utilizacin de diversas tcnicas especficas de estudio como la estroboscopa, que permitir clarificar diferentes aspectos de las cuerdas vocales durante la fonacin y el canto ( simetra, regularidad, velocidad, forma y tiempo de cierre y apertura gltica, fonacin en los diferentes registros, etc.). Los conceptos de voz de pecho, voz media y voz de cabeza se refieren a la ubicacin y utilizacin de las cavidades de resonancia; es as que la voz de pecho que corresponde a la emisin de los tonos ms graves- se procura la resonancia torcica y pectoral. En este caso las cuerdas vocales vibran en toda su extensin y grosor y la estructura larngea se adapta fisiolgicamente, descendiendo. En el registro medio, hay un ligero ascenso larngeo y las cuerdas vocales se adaptan tensndose un poco ms que en el caso anterior. Es una etapa de transicin entre el registro grave y el agudo, llamado de cabeza, en el que la resonancia se situar claramente en las cavidades supraglticas. En el registro agudo, las cuerdas vocales se presentan adelgazadas y ms tensas, vibrando solamente los dos tercios; la laringe acompaa al ascenso tonal con un ascenso de su estructura y la resonancia es claramente bucal y facial. El "passage" o el pasaje, es la zona de la gama vocal comprendida entre los distintos registros; efectivamente, en ese momento, ha de existir una acomodacin en cuanto a la longitud, grosor y tensin de la cuerda vocal y al uso de los resonadores infra o supraglticos para transitar satisfactoriamente al otro registro.
Voces de hombre: Globalmente y atendiendo a las posibilidades de amplitud, la voz de hombre se clasifica en tenor, bartono y bajo. El tenor corresponde a la voz m aguda del hombre y se subdivide en: tenor dramtico, tenor lrico y tenor ligero. El tenor dramtico presenta caractersticas especiales de potencia y volumen vocal. El tenor lrico - de idntica tesitura- tiene menor potencia vocal que el dramtico pero mayor brillo en la emisin de los tonos ms agudos. Finalmente, el tenor ligero, tiene un timbre gil ligero y suele utilizar frecuentemente la voz de cabeza.
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El bartono corresponde a una tesitura intermedia entre el tenor y el bajo. Se subdivide tambin en: bartono fuerte y bartono de pera cmica. El bartono fuerte tiene especiales caractersticas dentro de este grupo, en cuanto a potencia, volumen y amplitud vocal. Su tesitura comprende desde la nota La 1 a la Do 13. El bartono de pera cmica tiene una voz ms gil que el anterior, ms clara y de ms colorido en la gama aguda de sonidos; contrariamente, tiene poco apoyo para la emisin de los tonos graves. La ltima clasificacin de voces masculinas corresponde al bajo, que se subdivide a su vez en bajo cantante y bajo profundo. El bajo cantante tiene una especial sonoridad en la gama media de sonidos y tambin en los agudos, pero menor sonoridad, alcance y potencia para los graves. Su tesitura abarca desde el Sol 1 al Fa 3. El bajo profundo y como su nombre sugiere, tiene una voz con gran volumen, de fuerte sonoridad y amplitud en los graves y menos brillo para los tonos agudos. Su tesitura abarca desde el Mi 1 al Mi 3. Voces de mujer: La voz de mujer, y tambin atendiendo al mismo criterio de clasificacin que para la voz cantada de hombre se divide en soprano, mezzo soprano y contralto. Las sopranos corresponden a las posibilidades tonales ms agudas y se subdividen en: soprano dramtica, lrica y aguda o ligera, presentando proporcionalmente similares caractersticas vocales que su equivalente masculino, el tenor. La soprano dramtica tiene gran potencia, amplitud y volumen sonoro. Son voces poco frecuentes y su tesitura abarca desde el Do 3 al Do 5. La soprano lrica o "spirito", tiene una voz bien timbrada, clara y fcil en los agudos. Es posiblemente el tipo de soprano ms frecuente, su tesitura alcanza desde el Do 3 al Do 5, pero carece de la potencia y profundidad de la soprano dramtica. La soprano ligera emite unas notas agudas muy giles, brillantes, ligera en ejercicios vocales y casi acrobtica. Su tesitura abarca entre el Do 3- Do 5 o ligeramente ms aguda, entre el Re 3 y el Mi 5. La mezzo soprano presenta una armoniosa emisin en especial en los registros medio y agudo, siendo frecuentes los errores de clasificacin con la soprano dramtica. Su tesitura se encuentra entre el La 2 y el La 4.
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Finalmente la contralto, es una voz ciertamente excepcional; a veces no son contraltos sino mezzo sopranos que intentan reforzar la resonancia pectoral, lo que puede provocar verdaderos problemas de clasificacin y desajustes funcionales larngeos. Su tesitura abarca entre el Fa 2 y el Fa 4.
3-2.- Problemas de voz en docentes. Los problemas de la voz pueden ser debidos a etiolgas muy diversas. Dentro de la variedad de etiologas, las que nos interesan en este caso son las disfuncionales y, dentro de ellas, las que estn relacionadas con un uso profesional de la voz, como es el caso de los profesores, descrito por algunos autores como Herrero (1986) y Maraculla (1986). Hay muchas publicaciones destinadas a definir el problema de la voz, pero muy escasas las que hacen un estudio semiolgico aplicado a un colectivo de riesgo. De los estudios ms significativos merecen mencionarse el de Azcrate (1965) y el de Mjaavant (1980). Azcrate estudia los problemas de la voz del docente en la provincia de Buenos Aires, constatando en primer lugar que la nomenclatura utilizada para el diagnstico entre los profesionales difiere de unos a otros, incluso en ocasiones en la definicin de la patologa. En el mismo estudio se detecta una falta de conocimiento del mecanismo de la fonacin por parte del profesor, as como un ambiente ruidoso y un excesivo nmero de alumnos en el aula. En el segundo de los estudios mencionados se incluyen observaciones sobre el uso vocal y el medio en el que ste tiene lugar, principalmente referido a las condiciones acsticas, de humedad y de temperatura relativas a la clase. En general, la mayora de los datos se limitaban fundamentalmente a proporcionar frecuencia del problema y no a estudiar, excesivamente, los aspectos asociados que pudieran estar implicados en la enfermedad. Sin embargo Puyuelo (1992) desarrolla un trabajo donde presenta una serie de caractersticas de los profesores que tienen problemas de voz: - A nivel de mbito laboral no hay unas condiciones acsticas adecuadas en el aula, sobre todo hay ruido exterior a la clase. - Se observan problemas de educacin y utilizacin de la propia voz, reflejando aspectos tales como: utilizacin de voces distintas dentro y fuera de la clase, gritar en clase, empeoramiento de la voz a lo largo de la semana y problemas de voz cantada. - Problemas fsicos importantes: dolores de espalda y cabeza, problemas respiratorios.
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- Un porcentaje muy alto se consideran personas muy nerviosas. Lo ms grave es que pese a la alta incidencia de problemas vocales, no se ponen soluciones eficaces a los mismo. Es como si no hubiera conciencia de enfermedad o costara poner en marcha la teraputica adecuada. La prevencin, es casi inexistente. Las indicaciones teraputicas son muy variadas: operacin, medicamentos, cambio de profesin ... mientras que la reeducacin vocal pocas veces se pone en marcha. Existe un desfase entre la prevencin y el tratamiento a diferencia de otras enfermedades. Hay una falta de directrices claras, sanitarias, educativas... que aborden lo que es una enfermedad profesional.
3-3.- Consideraciones etiolgicas en disfonas profesionales. Existen diferentes causas que pueden predisponer o desencadenar la aparicin de la fatiga vocal en los profesionales de la voz. Para seguir un criterio ms didctico las clasificaremos en: causas rganicas inespecficas, causas orgnicas especficas y alteraciones funcionales larngeas. Las alteraciones orgnicas inespecficas estn determinadas por alteraciones primitivas de la laringe o bien extralarngeas que pueden actuar como factores negativos a distancia sobre el aparato vocal: afecciones crnicas farngeas, procesos bronquiales, vegetaciones adenoideas, amigdala palatina hipertrofiada o infectada, hipertrofia de la amigdala lingual, sinusitis, procesos crnicos de secrecin nasal, procesos catarrales, etc. Tambin existen alteraciones orgnicas especficas, dentro de las cuales mencionaremos las lesiones congnitas de la laringe, lesiones anatmicas o alteraciones estructurales larngeas que pueden llegar a alterar la delicada sinergia muscular larnge, ms evidente si se somete a la voz al esfuerzo continuado del canto. El empleo de una tcnica vocal deficiente puede provocar alteraciones funcionales larngeas y a la larga, la aparicin de signos y sntomas de organicidad. Los errores ms frecuentes en el uso de la voz cantada son los siguientes: - Entrenamientos vocales excesivamente prolongados que no dan margen al reposo vocal cuando an no se domina suficientemente una tcnica completa de emisin. - Intentar dar a la voz un volumen o potencia no acorde con las posibilidades reales del aparato vocal. - Atacar bruscamente el sonido provocando golpes glticos que no hacen ms que daar la cuerda vocal .
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- Emitir tonos por encima o debajo de la tesitura que se posee.
Todas estas alteraciones funcionales larngeas son perceptibles en distinto grado en todos los profesionales de la voz desde maestros hasta actores, cantantes o locutores. El cantante puede llegar a manifestar claros sntomas de disfuncionalidad larngea como temblor de la voz durante la emisin imposibilidad de regular a voluntad o mantener la intensidad deseada, quiebros momentneos de la voz, que debern conducirlo rpidamente a la consulta con el especialista. Muchas veces la patologa funcional larngea puede tener como base una deficiencia respiratoria. La tcnica respiratoria ms adecuada para el canto es la de fijacin intercostal, dominando y controlando la respiracin completa, llenando la parte alta, media y baja de los pulmones. Tambin existe un exceso de presin espiratoria subgltica que provoca el trabajo forzado de las cuerdas vocales.
4.- TRATAMIENTO VOCAL DE LA HIPERFUNCIN LARNGEA
Si entendemos por voz el sonido producto de la interaccin o coordinacin de los pulmones considerados como fuente de aire, los pliegues vocales como rgano que trasforma este aire en onda sonora, y las cajas de resonancia y rganos de la articulacin como amplificadores y articuladores de los sonidos que producen palabras, deduciremos que la rehabilitacin vocal ir encaminada a:
- Desbloquear y educar la respiracin, ampliandola, controlandola y hacindola eficaz para la fonacin. - Aumentar la elasticidad y el fortalecimiento, as como el correcto funcionamiento de los repliegues vocales segn las exigencias del trabajo vocal. - Aumentar la abertura, la agilidad y la elasticidad de los rganos de la articulacin y las cavidades de resonancia con vistas a aumentar o a ampliar el sonido as como la inteligibilidad del mensaje. En el acto de la fonacin estos mecanismos se interrelacionan y sobreponen constantemente. Como la fonacin es un acto global de toda la persona, no podemos quedarnos en un planteamiento solamente mecnico del tema. Esta es la razn por la que en el
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programa de reeducacin no deberemos copiar la actitud mental del individuo frente a la reeducacin ni tampoco su actitud fsica. El "combate" de la hiperfuncin vocal es el objetivo teraputico que tal vez haya recibido mayor atencin. Diversos autores ( Van Riper e Irwin, 1958; Brodnitz, 1965; Boone, 1971; Ronson, 1985 ) han reconocido que la hiperfuncin vocal es responsable de la mayor parte de los desrdenes funcionales de la voz; esto ha conducido a proponer gran cantidad de tcnicas y procedimientos para reducirla. El trmino de hiperfuncin resulta tan vago que, si no se precisa de alguna manera, puede llegar a ser el cajn de sastre de todo programa vocal. La hiperfuncin larngea asociada a un abuso o mal uso vocal produce normalmente como resultado, alteraciones patolgicas larngeas, que son generalmente reversibles, cuando cesa la hiperfuncin larngea. La terapia de voz debe, pues, incorporar programas que ayuden al paciente a identificar y eliminar estas actividades vocales, caracterizadas por la hiperfuncin larngea. Adems en algunos pacientes podr ser necesario un programa de reposo vocal, al menos por un perodo limitado. Tal programa de reposo vocal es til para que el paciente rompa con sus hbitos dainos de abuso o mal uso vocal, ambos causantes y mantenedores de las alteraciones patolgicas larngeas.
4-1.- Programa de reposo vocal
El reposo vocal es un programa en el que se restringe el uso de la laringe al paciente durante un perodo especfico. Se recomienda en general por un perodo de 4-7 das y como mximo de 2 semanas.
4-1-1.- Indicaciones de reposo vocal. Los logopedas y foniatras prescriben normalmente el reposo vocal en dos situaciones: - Para ayudar a la cicatrizacin de los tejidos traumatizados por las diferentes formas de ciruga larngea, especialmente la que afecta los pliegues vocales. El beneficio del reposo vocal, es que al eliminar la fonacin y otras actividades larngeas, se previene la irritacin causada por la vibracin y la aduccin del pliegue vocal. - Como tratamiento inicial de algunas lesiones relacionadas con un abuso de la laringe, entre las que se incluyen laringitis crnica y ndulos vocales. La eliminacin
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de los efectos irritantes permite a menudo la regresin de estas lesiones y la disminucin de la gravedad de la afona que lleva asociada.
4-1-2.- Ventajas y desventajas del programa de reposo vocal. Algunos logopedas y foniatras creen que para el tratamiento de la voz no debe usarse ningn programa de reposo vocal, ya que plantea demasiadas exigencias no justificadas y molestias al paciente. Por el contrario, otros abogan por el uso del reposo vocal en consideracin a sus efectos teraputicos y porque puede aportar informacin para el diagnstico y pronstico. Atendiendo a todo esto, podramos apuntar las siguientes ventajas y desventajas del reposo vocal: Ventajas: - Una reduccin rpida del tamao y gravedad de la lesin larngea. - Determinar rpidamente la relacin entre la disfona y las conductas abusivas del paciente. - Identificacin de la situacin especfica del abuso vocal como primer paso para capacitar al paciente para que modifique las situaciones que comportan abuso o mal uso vocal. - Determinar el compromiso del paciente en el proceso de mejoramiento de su voz.
Desventajas: - A los pacientes que usan su voz profesionalmente les puede resultar prcticamente imposible, por razones econmicas, cumplir un programa de reposo de voz. - Es una tarea difcil para las personas normales y an ms para las que abusan o mal usan su voz, ya que stas por lo general son muy habladoras. - Si un paciente no logra cumplir el programa de reposo vocal, tendr una sensacin negativa de derrota. - Algunos pacientes se sienten deprimidos al tener que cumplir un reposo vocal continuo. La carga aadida de una depresin puede comprometer seriamente el estado de bienestar mental del paciente.
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4-1-3.- Descripcin del programa de reposo vocal. Existen esencialmente dos programas diferentes de reposo vocal: el primero es un programa en el cual se observa un reposo vocal total y el segundo, un programa modificado, en el cual el uso de la voz se reduce de forma notable, pero no se elimina del todo. En el programa de reposo total, se pide al paciente que elimine todas las actividades que aducen los pliegues vocales a una aproximacin forzada o que hagan vibrar los pliegues vocales produciendo sonido. Se debe pedir al paciente que evite las actividades que produzcan una aduccin de los pliegues vocales: Hablar, cantar, tararear, murmurar, toser, aclarar la garganta, rer, levantar o empujar objetos pesados, hacer esfuerzos al defecar... Se puede permitir al paciente que tosa y aclare la garganta siempre que est dispuesto a hacerlo en silencio. EL programa de reposo vocal modificado para adultos proporciona al paciente un programa ligeramente menos rgido que el de reposo vocal total, permitindole hablar un poco en condiciones controladas.
En este programa modificado se informa al paciente que puede hablar siempre que cumpla estrictamente las reglas siguientes aplicadas a la conversacin:
- La conversacin no debe exceder de 15 minutos al da. - Cada perodo de habla debe limitarse a 5 minutos como mximo. - Las conversaciones deben ser de persona a persona, no en grupos, y con un ruido ambiental mnimo. Como en el programa de reposo vocal total, no est permitido cantar, murmurar ni tararear, y hay que evitar levantar o empujar cargas pesadas y una defecacin forzada. Est permitido que el paciente tosa y aclare la garganta en silencio.
4-1-4.- Seleccin de los pacientes para un programa de reposo vocal. La seleccin implica una evaluacin crtica de muchas facetas del paciente. Las ventajas y desventajas de este programa deben sopesarse cuidadosamente, confrontndolas con las circunstancias ocupacionales en que el paciente usa la voz, la motivacin, la historia verbal, y el empleo del tiempo, al decidir si hay que emprender el programa o no.
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Un programa de reposo vocal da buenos resultados, pero no debe ser un programa prescrito descuidadamente para cada paciente afectado de abuso o mal uso vocal. Hay algunos factores que deben considerarse, al decidir qu tipo de pacientes pueden seguir un programa de reposo vocal. - Se deben evaluar las demandas profesionales del uso de voz del paciente y los efectos de una posible prdida de tiempo laboral. Muchas profesiones requieren grandes demandas al mecanismo vocal. El habla es la principal actividad de funcionarios, vendedores de todo tipo, profesores, cantantes, etc. Estos pacientes son mucho menos capaces de aceptar un programa de reposo vocal que otros pacientes que usan poco sus voces en sus profesiones. Cualquier paciente que no est dispuesto o sea incapaz de alterar las necesidades vocales en su profesin de 4 a 7 das, debe considerarse no apto para un programa de reposo vocal. - Se debe evaluar la motivacin del paciente para llevar a cabo el programa de reposo vocal. El paciente debe comprender que el foniatra no poseee ningn remedio mgico que pueda eliminar milagrosamente los hbitos de abuso o mal uso vocal. Todos los pacientes deben entender que han de asumir la responsabilidad de la difcil tarea de alterar sus conductas vocales y que el papel del foniatra es simplemente dirigirles. Los pacientes ms motivados no suelen presentar dificultades para seguir los requerimientos del programa de reposo vocal. Los pacientes que tienen poca motivacin son los que pueden beneficiarse ms al comprobar la espectacular mejora de voz que un reposo vocal de 4 a 7 das puede producir. Si un paciente poco motivado fracasa en el primer intento de cumplir un programa de reposo vocal, debe drsele una segunda oportunidad. Si fracasa en el segundo intento, tambin se debe insistir sobre la voluntad personal necesaria para cambiar la conducta vocal. Se le debe animar a reemprender una rehabilitacin vocal cuando sus condiciones personales y motivaciones permitan cumplir el programa. - Hay que examinar cualquier signo de desgana del paciente. Pacientes que estn muy motivados y dispuestos a efectuar cualquier cambio requerido para eliminar el abuso o mal uso vocal, a menudo, muestran una mala disposicin para cumplir un programa de reposo vocal. Ante esto deben empezar con un programa de mejoramiento vocal, teniendo por meta establecer una produccin de voz blanda, fcil y de soplo. A pesar de que el tamao de la lesin de los pliegues vocales del paciente no pueda reducirse tan rpidamente como en un programa de reposo vocal total, el establecimiento de una voz blanda, fcil y de soplo, sin embargo, llega a reducir el tamao de la lesin del pliegue vocal en el curso del tiempo. - Evaluar el calendario personal del paciente, antes de iniciar un programa de reposo vocal, ya que el paciente puede tener un acontecimiento fuera de lo corriente que le haga imposible seguirl y completarl el programa de reposo vocal.
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- Los pacientes que han sufrido una operacin larngea pueden no tener otra alternativa que participar en un programa de reposo vocal. La duracin del reposo vocal depende del tipo y extensin de la ciruga. 4-2.- Programa de higiene vocal
Un requisito vital para una buena rehabilitacin vocal en pacientes afectados de abuso o mal uso vocal es un programa de higiene vocal. El primer objetivo de este programa es ante todo identificar y luego eliminar los factores causantes del abuso o mal uso vocal.
4-2-1.- Desarrollo de habilidades de escucha. El primer paso es desarrollar la habilidad de escucha en el paciente. Es importante que ste aprenda a identificar aquellas conductas vocales que abusan o usan mal la laringe, sobre todo las suyas propias. Se ensea el proceso de discriminacin auditiva al paciente usando: - Ejemplos en vivo y grabados en casetes. - El foniatra muestra al paciente los patrones vocales abusivos que usa.
4-2-2.- Identificacin de los patrones abusivos del paciente. No se puede esperar ninguna mejora de voz hasta que se hayan eliminado las situaciones abusivas y traumatizantes para la laringe. Un pequeo abuso vocal puede llevar a mantener disfona. El primer paso es definir y aislar las conductas abusivas, y ver cuales se parecen a las del paciente. Algunos pacientes pueden reconocer rpidamente las conductas vocales abusivas, demostradas como suyas, mientras otros no lo logran.Solicitando al paciente una descripcin del uso de su voz durante un da corriente, se obtiene mejor la descripcin de las conductas vocales abusivas. Una vez que est claro que el paciente entiende y reconoce las conductas vocales abusivas, se le debe pedir cules son sus causas, y que efecte el recuento de los datos sobre la frecuencia de las conductas vocales durante un perodo de por lo menos 1 semana. Si fuera necesario se pedira la colaboracin del cnyuge o de un pariente, para obtener una descripcin, incluso ms clara, de los patrones de abuso vocal del paciente. Una vez identificadas las conductas vocales abusivas, y establecida la lnea base de los datos para todas las actividades diarias del paciente, el foniatra debe explicar cules son las tcnicas de terapia de voz recomendables y qu cambios pueden esperarse de ellas.
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4-2-3.- Programa de buena higiene vocal.
Un buen programa de higiene vocal consiste en cumplir estrictamente, por parte del paciente, una serie de reglas:
- Limitar la cantidad de tiempo de habla, particularmente cuando tiene una infeccin de las vas respiratorias superiores. Es importante que el paciente use su tono ptimo al hablar y que hable con la intensidad adecuada. - No competir vocalmente con un ruido ambiental excesivo. Hay que prevenirle que no intente nunca "hablar por encima" de los dems, de la maquinaria o de otros ruidos intensos. - No usar producciones forzadas de voz. - Evitar toser y aclarar la garganta excesivamente. - Evitar los irritantes larngeos de la contaminacin atmaosfrica. El paciente debe eludir las reas polvorientas y de humo y limitar el uso del tabaco y alcohol, que pueden irritar los pliegues vocales. 4-3.- Programa de terapia de voz. Las caractersticas vocales de las disfonas causadas por traumatismo larngeo pueden variar segn la medida y la localizacin de la lesin. Las lesiones que no afectan los pliegues vocales dejarn la voz asintomtica. Las lesiones que aumentan la masa de los pliegues vocales, por el contrario, causan normalmente una disfona, caracterizada por un tono grave, de soplo y ronco. Otras caractersticas corrientes de pacientes que abusan o usan mal sus mecanismos vocales son: mayor intensidad y el uso de un ataque gltico duro.
4-3-1.- Metas. Este programa debe incluir tcnicas dirigidas a: 1.- Eliminar la causa del abuso vocal. 2.- Ablandar el ataque gltico del paciente. 3.- Reducir la intensidad vocal. 4.- Ajustar el tono vocal a un nivel apropiado.
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El programa de tratamiento debe hacerse a la medida de cada paciente, escogiendo y aplicando las tcnicas teraputicas apropiadas a cada individuo.
4-3-2.- Principios generales. El uso de las tcnicas de terapia de voz no garantiza necesariamente la mejora de voz del paciente. Si la produccin de la voz mejora mientras el paciente est usando una de las tcnicas, el foniatra debe recalcar inmediatamente la mejora y felicitarle por su buena voz. Las mejoras en la produccin de voz, al principio, son a menudo transitorias. Es mejor grabar en casete la sesin entera de terapia, de manera que las producciones del paciente puedan volverse a escuchar inmediatamente. 4-3-3.- Control de producciones. El canal de realimentacin del paciente debe ser tambin reforzado. La capacidad del paciente para mantener eventualmente la produccin de una buena voz depender de su habilidad en autocontrolarse a travs del odo. El paciente, necesitar aprender a manipular el mecanismo vocal para repetir las produciones mejoradas.
4-3-4.- Tcnicas de terapia de voz. Estas tcnicas estn concebidas para facilitar a los pacientes los intentos de reducir las conductas vocales abusivas, disminuyendo la intensidad y suavizando el ataque gltico duro, y estableciendo un nivel de tono cmodo. El uso de prueba y error para cada tipo de tcnica permite al foniatra y al paciente determinar qu tcnica es la ms adecuada para facilitar las mejoras en una caracterstica particular de la voz.
4-3-4-1.- Tcnicas para facilitar la reduccin de intensidad vocal. Las tcnicas que deben usarse para reducir la intensidad vocal deben ser las siguientes: - Discusin con el paciente acerca de su intensidad vocal. El clnico debe discutir con el paciente sobre la naturaleza de la intensidad y su papel en la comunicacin.
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- El espacio psicolgico y el modo en que afecta el nivel de intensidad vocal. Existe una regin alrededor de cada persona que se puede definir como su espacio psicolgico. La medida de este espacio psicolgico vara de una persona a otra y de un momento a otro en la misma persona. Una persona que perciba que su espacio psicolgico se encuentre invadido por una voz demasiado intensa tiende a alejarse de la voz hasta que una distancia confortable separe a la voz intrusa de su "yo personal". Algunos pacientes son capaces de hacer los ajustes necesarios de su nivel de intensidad vocal, inmediatamente despus que se les haya explicado que las otras personas los consideran unos intrusos vocales. - Desarrollo de la discriminacin auditiva para la intensidad vocal. Las casetes se usarn para desarrollar en un paciente la capacidad discriminatoria auditiva, si su voz se graba junto a la de otros. De esta forma se pueden comparar los diferentes grados relativos de intensidad de varias voces. - La reduccin del nivel de intensidad vocal del paciente puede lograrse usando simplemente material de lectura y de grabacin. - Control visual de la intensidad vocal. Se deben realizar mediciones de las lneas bsicas del nivel de intensidad vocal del paciente al iniciar la terapia vocal. Despus de un perodo limitado de prcticas, el paciente debe ser capaz de reproducir un nivel de intensidad vocal aceptable, sin la ayuda del aparato controlador. - Control continuo de la intensidad vocal con un aparato de control ajustado al cuerpo. 4-3-4-2.- Tcnicas para reducir el ataque gltico duro. El ataque gltico duro es un modo de fonacin, caracterizado por la aduccin tensa de los pliegues vocales hasta que se separan violentamente debido al aumento de la presin del aire subgltico. Las tcnicas que facilitan una aproximacin gradual de los pliegues vocales pueden lograr un debilitamiento del ataque gltico duro. Una prctica continua de estas tcnicas, facilita un ataque gltico suavizado y permite al paciente adoptar una manera diferente y no abusiva de empezar la emisin de las vocales. Las principales tcnicas son: - Desarrollo de una discriminacin auditiva para el ataque gltico duro. - Tcnica de la masticacin. Se basa en la idea de que la tonicidad muscular normal, relajada, y el equilibrio muscular de la lengua, mejilla, cuello y laringe pueden ser inducidos cuando el paciente est efectuando el acto de masticar. Si el paciente est masticando y hablando simultneamente (articulando y fonando), el
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equilibrio muscular mejorado y la tonicidad asociada a la masticacin darn por resultado unas condiciones que mejoran la produccin de voz. - Tcnicas que utilizan el flujo de aire gltico de prefonacin. Cualquier tcnica que establezca un flujo de aire suave a travs de la glotis, antes de la fonacin, debe evitar el almacenamiento de aire y suavizar este principio para facilitar la reduccin del ataque gltico duro. - Tcnica del canto hablado. Es particularmente til para reducir el ataque gltico duro. Se ensea a reducir el ataque gltico duro, usando un estilo fonatorio que suena como canto religioso. - Tcnica del bostezo. Otro mtodo apropiado para establecer una fonacin fcil y relajada en un paciente es usar una funcin normal, vegetativa, que relaja la musculatura vocal antes de la fonacin: El bostezo. Se compone de una inspiracin acompaada de una abertura relajada de la boca y de la faringe. Como consecuencia se produce una fonacin fcil, que acompaa la fase de espiracin del bostezo, con una resonancia normal, un tono ptimo y una hiperfuncin muscular reducida. - Control visual. El clnico disea en la mitad alta del Visi-Pitch (instrumento para entrenar al paciente a suavizar su ataque gltico duro) un modelo de pendiente, que el paciente debe intentar reproducir en la otra mitad inferior de la pantalla. Gracias a prcticas repetidas, el paciente puede usar el Visi-Pitch para obtener una realimentacin visual que le ayude a reducir su ataque gltico duro.
4-3-4-3.- Tcnicas de normalizacin del tono vocal. A menudo, el tono vocal del paciente no baja, pero se percibe como tal, a causa de las alteraciones de la intensidad, el esfuerzo vocal y la calidad vocal. Por tanto es mejor no esforzarse directamente en cambiar el tono vocal. Elevar el nivel de tono habitual puede tener sus riesgos en pacientes afectados de lesiones debidas a un abuso vocal. Si accidentalmente el tono habitual se eleva demasiado, la tensin larngea aumenta tambin y este incremento de tensin puede irritar los pliegues vocales. Generalmente, cuando el equilibrio y la tonicidad muscular larngea empiezan a normalizarse, gracias a los procedimientos destinados a reducir la intensidad vocal, tambin hay una normalizacin concomitante del tono vocal 4-3-4-4.- Tcnicas para desarrollar la relajacin. La voz producida por cualquier individuo est fuertemente influida por su estado emocional. Todos conocemos los sutiles cambios que ocurren en nuestra propia voz al hablar, cuando nos sentimos contentos, aburridos, indiferentes o tristes. Nuestras
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voces son a menudo un indicador automtico de nuestras condiciones psicolgicas y emocionales. A menudo, la hipertensin muscular de la laringe aparece como reaccin a una tensin emocional, frecuentemente relacionada con problemas familiares, sociales, profesionaleso personales. Los conflictos emocionales en estas reas de la vida del paciente pueden causar inicialmente una tensin general indebida del cuerpo que luego se centra sobre la laringe. El grado en que la voz est afectada puede variar desde un malestar ligero a grave, segn la capacidad del individuo en manejar los niveles aumentados de tensin. Los pacientes afectados por una contraccin exagerada de los msculos de la regin faringolarngea desarrollan tpicamente una voz en la cual son audibles el esfuerzo y la tensin vocal. Esta tensin audible est seguramente relacionada con las limitaciones de la excursin del pliegue vocal, resultante de la hipertensin de los msculos larngeos intrnsecos y de la hipercontraccin muscular de las paredes de la faringe. Por lo general, el tono vocal se eleva ligeramente, el ataque gltico duro es corriente y la voz del paciente puede variar desde la ronquera hasta la estridencia, al intentar emitir sonidos a travs de la laringe y el tracto vocal hipertensos. Los pacientes afectados de hipertensin larngea se quejan a menudo de sensacin de cuerpo extrao en su garganta, dificultad al tragar o perodos de dolor agudo, que describen como irradindose de la laringe hasta el odo y la regin pectoral. Si el clnico intenta manualmente hacer bajar la laringe en el cuello del paciente, ste puede quejarse de malestar o fuerte dolor. La terapia de voz de las disfonas que tienen por sntoma una hipertensin de la laringe puede incluir procedimientos con los cuales se reducen directamente la hipertensin y el desequilibrio muscular. Como ejemplos de procedimientos podemos sealar: - El masaje larngeo. Puede usarse para mejorar la disfona y aliviar el malestar o dolor asociados a la hipertensin larngea. En este procedimiento se hace un masaje manual de la regin larngea para reducir su tensin y mejorar su equilibrio muscular. Uno de los resultados ms notables de la disminucin de tensin larngea y de la mejora del equilibrio muscular es la mejora del tono y de las caractersticas de calidad de la voz del paciente. No se puede predecir con exactitud el grado de mejora que el masaje larngeo producir en el paciente. - La terpia de relajacin. Incluye tcnicas que el paciente puede usar para promover la relajacin del cuerpo en general y la del rea faringolarngea en particular. Los mtodos para lograr una relajacin pueden variar, pero el objetivo
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final de todos ellos es conseguir una va vocal libre de excesiva tensin muscular y una laringe en la que el equilibrio muscular permita la emisin de voz normal. 5.- CONCLUSIONES Las alteraciones de la voz pueden darse en cualquiera de sus cualidades: Intensidad, tono, timbre y duracin. Algunas laringes son ms frgiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo modo, algunas alteraciones de la voz ocasionan daos en los pliegues vocales de algunas laringes nicamente. La educacin vocal debera ser una disciplina obligatoria, puesto que dependiendo del buen uso que se haga de la voz va a depender la capacidad futura para hablar sin esfuerzo, sin riesgo, con un mnimo de calidad y mucho ms si se opta por profesiones que tienen en la voz su instrumento de trabajo.
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6.- BIBLIOGRAFA
1.- Bustos Snchez, I. Reeducacin de problemas de la voz. Madrid. CEPE, S.A. (1991). 2.- Gallardo Ruiz, J.R.; Gallego Ortega J.L. Manual de Logopedia Escolar. Barcelona. Ediciones Algibe (1993). 3.- Mendoza Lara, E. Terpia Vocal - Revisin. Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X, n2 (100-108), 1990. 4.- Pea Casanova, J. Manual de logopedia. Barcelona. Masson (1992). 5.- Prater, R.J. ; Swift, R.W. Manual de Teraputica de la voz. Barcelona. Ediciones Cientficas y Tcnicas, S.A. (1993). 6.- Puyuelo Sanclemente, M. ; Llins i Mir, M.A. Problemas de voz en Docentes. Rev. Logop. Fon., Audiol., vol.XII, n2 (76-84), 1992. 7.- Schumacher W. Terapia y Entrenamiento de la Voz mediante una adecuada utilizacin de los Msculos. Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. VII, n1 (50-52). 1987
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2.- DISFONIAS CAUSADAS POR UN ABUSO O MAL USO VOCAL

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2-1-5.- Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos.

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2.2.- Mal uso vocal

2-2-2.- Niveles elevados de tono.

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2-2-3.- Elevacin de la intensidad y del tono vocal.

2-3-1.- Laringitis crnica.

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2-3-1-2-2.- Corditis polipoide

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2-3-2.- Ndulos vocales

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2-3-3.- Plipos vocales

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3-1.- Conceptos bsicos sobre la voz cantada

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- Emitir tonos por encima o debajo de la tesitura que se posee.

4.- TRATAMIENTO VOCAL DE LA HIPERFUNCIN LARNGEA

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4-1.- Programa de reposo vocal

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