NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

2007

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

PARTICIPANTES

Depto. Ciclo Vital Divisin Prevencin y Control de Enfermedades Departamento Alimentos y Nutricin Divisin Polticas Pblicas Saludables y Promocin Ministerio de Salud

COMIT EXPERTOS V REGIN

Nutr. Nelson Campos Villalobos Nutr. Ada Vergara Doyhamboure Nutr. Carolina Gonzlez Bruna Nutr. Nancy Orellana Pinto Dra. Aida Maggi Molfino Dra. Mara Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse Gonzlez Rodrguez Dra. Mara Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse Gonzlez Rodrguez

Se agradece la colaboracin del Consejo Asesor en Nutricin del Ministerio de Salud (CONSENA), de las Sociedades Cientficas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del pas y de los expertos que contribuyeron a la revisin de este documento.

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INDICE
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PRLOGO INTRODUCCIN A LA Ia EDICIN 2005 INTRODUCCIN A LA 2a EDICIN 2007 EVALUACIN, CALIFICACIN Y DIAGNSTICO NUTRICIONAL RECOMENDACIN PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO (A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO (A) MALNUTRIDO ATENCIN DEL NIO(A) CON MANULTRICION POR DFICIT PROGRAMA PARA EL NIO (A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO ANEXOS BIBLIOGRAFA 2005 REFERENCIAS 2007

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PRLOGO
El nuevo modelo de atencin propuesto por la Reforma en Salud, est dirigido a la consecucin de una mejor calidad de vida para las personas, las familias y la comunidad, con nfasis en la anticipacin de los problemas y por consiguiente basados en la Promocin de la Salud y Prevencin de las Enfermedades. Este panorama representa un desafo para el Sistema de Salud y para los equipos multidisciplinarios, los cuales tradicionalmente han destinado sus esfuerzos a atender al binomio madre y nio, y que hoy recobra importancia reorientando sus acciones a la promocin de la salud y a la prevencin de las patologas emergentes en la poblacin, para reducir los factores de riesgo asociados a enfermedades crnicas del adulto. Los cambios de la situacin demogrfica y epidemiolgica observados en el pas durante los ltimos 20 aos, muestran una prevalencia creciente de enfermedades crnicas no transmisibles del adulto (ECNTS), donde los estilos de vida relacionados con la alimentacin y nutricin constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas patologas. Estos cambios exigen disear y potenciar un modelo de atencin en Salud Pblica acorde a las nuevas demandas y necesidades, que incorpore estrategias a desarrollar mediante acciones definidas a travs del ciclo vital. En este sentido el Ministerio de Salud ha diseado un proyecto de intervencin nutricional para la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles, desde las primeras etapas de la vida. Este proyecto considera una visin integrada de los programas matriciales de salud en un plan estratgico de intervencin como parte de la reforma del sector salud, a travs de una serie de acciones tendientes a prevenir estas patologas con actividades de promocin en estilos de vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica, en la poblacin expuesta precozmente. En este marco conceptual el Ministerio de Salud, conform una Comisin Regional en la V Regin con la colaboracin de un equipo tcnico de profesionales de los Servicios de Salud y acadmicos, para actualizar la Norma de Manejo Ambulatorio del Nio/a Menor de 6 aos con Malnutricin.

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INTRODUCCIN a la 1a Edicin 2005

El sistema de evaluacin y vigilancia nutricional implementado por el Ministerio de Salud desde el ao 1994, permite disponer de informacin sistemtica para todos los indicadores nutricionales y contar con datos de nuestra poblacin actualizados permanentemente, lo que a su vez ha permitido programar las intervenciones nutricionales necesarias. Segn estos datos la prevalencia de desnutricin en nios(as) menores de 6 aos ha disminuido significativamente en los ltimos 10 aos, al mismo tiempo que han aumentado las cifras de sobrepeso y obesidad (Tabla N 1). Por otro lado, la Encuesta Nacional de Salud 2003 revela que la prevalencia de obesidad y sobrepeso en la poblacin adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con riesgo cardiovascular alto y muy alto de ms del 50%. En este contexto la Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital es un plan de promocin de salud y prevencin que destaca en todas las acciones de salud, la importancia de la alimentacin saludable y el fomento de la actividad fsica, como aspectos relevantes de un estilo de vida saludable. Para cumplir esta tarea se identificar a la mujer en etapa pregestacional como de alto o

Tabla N 1. Estadstica de Diagnstico Nutricional Integrado en Chile en Menores de 6 aos

1990 Semp Desnutricin Riesgo de Desnutrir Normales Sobrepeso Obesidad 7.4% 92.6% 1994 NCHS 0.7% 3.4% 74.2% 15.7% 5.8% 2002 NCHS 0.5% 3.1% 72.9% 16% 7.4% 2003 NCHS 0.5% 3.2% 73.9% 15% 7.4%

Fuente: Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de Salud.

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bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin de seguirla durante su vida reproductiva. As tambin se seguir a todos los recin nacidos, con especial nfasis en aquellos macrosmicos o de bajo peso de nacimiento, como tambin a los hijos de padres obesos, por el riesgo que esto implica. Con esto se est incorporando el concepto de factores de riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles para

la accin precoz en nios; con consulta nutricional en el nio(a) sano al 5to mes de edad y a los 3 aos 6 meses de edad, con el objetivo de educar en estilos de vida saludables; y controles nutricionales de la mujer en edad frtil, de la gestante y su seguimiento post parto, con el fin de conseguir peso adecuado pre embarazo y evitar acumulacin de peso en los sucesivos embarazos.

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INTRODUCCIN a la 2a Edicin 2007

Las referencias del crecimiento son uno de los instrumentos ms valiosos para evaluar el bienestar general de los nios(as), de las comunidades en las que viven y los logros sanitarios. Lograr un desarrollo fsico normal es un objetivo prioritario de cualquier estrategia sanitaria, lo que hace que las evaluaciones del crecimiento sean indicadores centinela de la situacin de salud y desarrollo socioeconmico de las comunidades. En cumplimiento de su funcin normativa, la OMS ha convocado peridicamente comits de expertos con relacin a antropometra en las distintas etapas de la vida. El ms reciente fue convocado en 1993 e incluy 7 grupos de trabajo, uno de ellos sobre crecimiento infantil. El Grupo de Trabajo destac la aparente incongruencia de un crecimiento inadecuado de lactantes sanos amamantados por madres bien nutridas que vivan en ambientes propicios. Este aparente crecimiento deficiente tampoco era congruente con los mltiples beneficios sanitarios de la lactancia materna, por lo que analiz en detalle la referencia internacional de la OMS y el crecimiento en lactantes amamantados en condiciones relativamente bien controladas. El Grupo de Trabajo reuni datos publicados e inditos, sobre el crecimiento de lactantes amamantados exclusiva o predominantemente hasta al menos los cuatro meses y que continuaban siendo amamantados por lo menos hasta los 12 meses. Los hallazgos ms destacados fueron: n El crecimiento de esta muestra era inferior a la referencia internacional y la diferencia en peso y talla en ambos sexos era lo suficientemente grande para interferir con el manejo de la alimentacin. n La variabilidad del crecimiento de lactantes amamantados pareca ser significativamente menor que la referencia internacional vigente. n Una menor distancia entre las medias y los puntos de corte que se usan para detectar nios(as) en riesgo de crecimiento (2 DE) influye sustancialmente en la clasificacin de los nios(as) y en las estimaciones de prevalencia del dficit y exceso.

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n Los resultados apoyaron la opinin de que la referencia internacional vigente era inapropiada para evaluar el crecimiento de lactantes sanos, al menos hasta los 12 meses. n Se lleg a la conclusin de que se necesitaban nuevas referencias que estuvieran ms cerca de un estndar ideal, para describir como deberan crecer los nios(as) en cualquier entorno, en lugar de limitarse a describir cmo crecan los nios(as) en un entorno y momento especfico. En respuesta a estas recomendaciones la OMS convoc en 1995 a un nuevo grupo para preparar un protocolo orientado a elaborar nuevas referencias del crecimiento. Este grupo de trabajo culmin con la elaboracin del protocolo: Estudio Multicntrico sobre los Estndares de Referencias del Crecimiento (MGRS) con cuatro caractersticas fundamentales: n Un mtodo predictivo que considere las normas de alimentacin del lactante, el apoyo materno a la lactancia, el tabaquismo materno y condiciones ambientales que apoyen el crecimiento fisiolgico n Un marco internacional de muestreo n Documentar rigurosamente la planificacin y ejecucin del estudio para lograr un nivel ptimo en el manejo y control de calidad de datos n Vincular las evaluaciones antropomtricas con resultados funcionales predictivos del bienestar de los nios(as) (incluir un componente de desarrollo motor). En 1996, comenz el proceso de seleccin de los pases para su ejecucin. La necesidad de encontrar sitios en cada una 10

de las principales regiones geogrficas del mundo represent un desafo importante. El proceso dur dos aos y se bas en la evaluacin de determinados criterios de inclusin conforme a un estricto protocolo que debieron documentar. Se recogi informacin sobre las pautas de alimentacin de los lactantes, movilidad de la poblacin y se realizaron visitas a los pases. La decisin final se bas en los resultados de las encuestas o los datos epidemiolgicos disponibles de otras fuentes, la distribucin geogrfica de los pases aspirantes, la presencia de instituciones colaboradoras que pudieran aplicar el protocolo del estudio y la disponibilidad de fondos nacionales o internacionales. La decisin final incluy a Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y Estados Unidos. En cada pas la captacin de la muestra fue en lugares bien definidos: las ciudades de Davis (EE.UU.), Muscat (Omn), Oslo (Noruega), Pelotas (Brasil) y en vecindarios seleccionados de Accra (Ghana) y del Sur de Nueva Delhi (India). La metodologia del estudio se bas en un diseo combinado de: n Un estudio longitudinal de nios(as) desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad n Un estudio transversal de nios(as) de 18 hasta los 71 meses. n El tamao de la muestra total fue de unos 8.500 nios(as). Este estudio proporciona un conjunto tcnicamente slido de instrumentos para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los nios(as) del mundo durante muchos aos. Una caracterstica importante de la referencia nueva es que hace de la lactancia materna la norma biolgica y es-

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tablece el amamantamiento del lactante como el modelo normativo. Las polticas sanitarias y el apoyo pblico a la lactancia materna se fortalecern cuando los lactantes amamantados se conviertan en la referencia del crecimiento y el desarrollo normales. El mtodo prescriptivo utilizado proveer una referencia internacional que representa la mejor descripcin posible del crecimiento de los nios(as) menores de cinco aos y la aproximacin ms cercana posible a la norma del crecimiento fsico que se puede obtener. El desafo futuro es que cada pas se incorpore a esta cruzada en pro de la salud infantil, integrando los esfuerzos de los Ministerios de Salud, grupos acadmicos y sociedades cientficas, para lograr que cada nio(a) pueda crecer y desarrollarse en la forma ms saludable que permite el conocimiento cientfico actual. Motivado en el cambio del patrn de referencia del crecimiento, se presenta a continuacin la modificacin de la Norma de Manejo Ambulatorio de la Malnutricin por Dficit y Exceso en el Nio(a) menor de 6 Aos. Esta modificacin afecta slo a algunos captulos de la norma: n Cuadro de Calificacin Nutricional, el que excluy el concepto de talla edad por s solo. Adems incluimos un cuadro de diagnstico nutricional integrado para diferenciar mejor los conceptos de calificacin y diagnstico nutricional. n Recomendaciones para la evaluacin nutricional del nio(a) con lactancia materna exclusiva: captulo cambiado en su totalidad. n Incorporamos adems los flujogramas de accin para manejo de la malnutri-

cin, slo con el fin de clarificarlos, sin que se hayan incorporado cambios de fondo.

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EVALUACIN, CALIFICACIN Y DIAGNSTICO NUTRICIONAL

La evaluacin nutricional considera la medicin de peso, talla, circunferencia craneana y eventualmente otros parmetros como pliegues cutneos y circunferencias corporales; stos a su vez se correlacionan con edad y entre s y se comparan con los estndares vigentes para hacer la calificacin y el diagnstico nutricional integrado. La calificacin nutricional se realiza en base a la comparacin de los indicadores peso para la edad (P/E), talla para la edad (T/E) y peso para talla (P/T), usando como referencia el patrn OMS. En 1994 el Ministerio de Salud cambi el patrn de comparacin SEMPE por el de NCHS dado que se ajustaba ms a la realidad epidemiolgica nacional existente a esa fecha y en el ao 2007 por el patrn OMS. El diagnstico nutricional poblacional se realiza en base al diagnstico nutricional integrado del nio/a, para lo cual se conjuga el resultado de la calificacin nutricional de los tres indicadores (P/E, P/T, T/E), ms los datos anamnsticos y fsicos (curva pondoestaural, antecedentes de peso de nacimiento, encuesta alimentaria, morbilidades intercurrentes, antecedentes familiares y otros). Entre los indicadores descritos, tiene mayor importancia en el menor de 1 ao el indicador P/E y en el nio/a entre el ao y los 5 aos 11 meses 29 das el indicador P/T. Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guas del estado nutricional del nio(a). Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y deben ser interpretadas comparndolas con las tablas de referencia. El peso como parmetro aislado no tiene validez y debe expresarse en funcin de la edad o de la talla. La medicin del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constituyen los parmetros ms fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el nio(a). Peso para la Edad (P/E): Es un buen indicador de dficit nutricional durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios(as) constitucionalmente pequeos, por lo que su uso como parmetro nico no es recomendable. Talla para la Edad (T/E): La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo, es un parmetro explicado por factores genticos y nutricionales y es un buen

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ndice de cronicidad. Un nio(a) normal puede crecer siguiendo los canales definidos para el ndice talla/edad siguiendo una lnea paralela a la media de la poblacin de referencia, en cambio, aplanamientos de la curva de crecimiento lineal o desviaciones que lo lleven a cambiar de canal pueden ser causadas por alteraciones nutricionales que deben ser debidamente investigadas y evaluadas de acuerdo a los procedimientos establecidos en la presente norma. En el anlisis de la estatura del nio(a), se debe considerar la talla de los padres y, as, identificar el potencial gentico de crecimiento, por lo que siempre que sea posible, se debe medir la talla materna y paterna registrando ambos datos en la ficha clnica y en la grfica talla/edad del nio(a). Las alteraciones de este parmetro se analizan en el anexo 2. Peso para la Talla (P/T): Es un buen indicador de estado nutricional ac-

tual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios(as) que efectivamente lo sean. Permetro o Circunferencia Ceflica (CC): El permetro ceflico en relacin a la edad es un buen indicador de crecimiento cerebral y debe incluirse en la valoracin de crecimiento y estado nutricional en los nios(as) segn el esquema propuesto ms adelante (cabe recordar que el crecimiento del cerebro es ms rpido en los primeros tres aos de edad). Las alteraciones de este parmetro se analizan en los anexos1, 6 y 7. Por lo anteriormente expuesto, se recomienda el uso combinado de todos los indicadores descritos para realizar un completo diagnstico nutricional, permitiendo una evaluacin ms precisa.

CALIFICACIN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: Aquel nio(a): Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E entre 1 DE y 2 DE. Mayor de 1 ao: con indicador P/T entre 1 DE y 2 DE. 2. Criterio para el DNI de Desnutricin: aquel nio(a): Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E 2 DE . Mayor de 1 ao: con indicador P/T 2 DE. 3. Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel nio(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropomtrico P/T entre +1 DE y +2 DE 4. Criterio para el DNI de obesidad: aquel nio(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropomtrico P/T +2 DE DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Eutrfico (incluye diagnstico de delgadez constitucional) 2. Malnutricin por Dficit a. Riesgo de desnutrir b. Desnutrido 3. Malnutricin por exceso a. Sobrepeso b. Obeso 14

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RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO(A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
Los nios(as) alimentados con lactancia materna exclusiva (LME) presentan inicialmente un crecimiento mayor que los nios(as) alimentados con frmula, y despus de los 4 a 6 meses se produce un freno fisiolgico en la velocidad de crecimiento. Estudios longitudinales para evaluar el impacto de la lactancia materna a largo plazo y los patrones de crecimiento de nios(as) amamantados, por al menos 12 meses, arrojaron como conclusiones principales, las siguientes: n Los patrones de crecimiento de los nios(as) amamantados difieren de los patrones de cecimiento de los nios (as) alimentados con frmula. n Las ventajas de la lactancia materna desde un punto de vista nutricional, inmunolgico y psicosocial han sido ampliamente documentadas. n Estudios relativos a prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles del adulto demuestran el efecto protector de la lactancia materna en la gnesis de estas enfermedades. Los censos de lactancia materna en Chile demuestran que las cifras de lactancia materna exclusiva al sexto mes se han triplicado en los ltimos 10 aos, siendo de un 46% el ao 2005. Al evaluar nios(as) con lactancia materna exclusiva hay que tener presente el desarrollo de la conducta alimentaria, identificando las etapas del desarrollo alimentario y reconociendo los elementos psicolgicos que pueden producir desrdenes de sta. Etapas del desarrollo alimentario del nio(a): desde el mamar hacia una alimentacin racional, homeostasis y estabilizacin, apego, separacin e individualizacin: 1. Homeostasis y Estabilizacin: desde el nacimiento hasta los dos meses aproximadamente, los nios(as) pasan de un estado de equilibrio nutricional del tero a otro, en el cual controlan la alimentacin por seales de hambre y saciedad. El rol de la madre o personas que cuidan el nio(a) es establecer esta homeostasis.

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2. Apego o Unin: a partir de los dos meses el nio(a) ha logrado su autoregulacin y comienza a interactuar en forma creciente. Es as como entre los 2 a 6 meses manifiesta una conducta de apego, que se desarrolla en el contexto de un contacto mutuo entre la madre y el nio(a) a travs de miradas, vocalizaciones, caricias y abrazos. Es fundamental que esta interaccin sea adecuada durante los tiempos de alimentacin del nio(a), de tal manera de evitar que se manifiesten los desrdenes caractersticos de esta etapa, como la indiferencia y falta de comunicacin con la madre. 3. Separacion e Individualizacin: entre los 6 meses y los 3 aos de edad despus de lograr autoregularizarse y establecer un apego a la madre, el nio(a) comienza una nueva fase caracterizada por una maduracin motora y cognitiva que le permite funcionar con mayor independencia emocional, es as como comienza a distinguir el hambre de las necesidades de afecto y dependencia, o frustracin. Durante estas tres etapas del desarrollo de la conducta alimentaria, tanto el nio(a) como la madre o personas que lo cuidan, deben participar en el proceso, evitando que se produzcan alteraciones. La necesidad del individuo de obtener alimento para satisfacer sus exigencias, determina ciertas actitudes y conductas que, finalmente se traducen en hbitos alimentarios. En la fase de homeostasis si el nio(a) no logra estabilizarse, presenta limitaciones para lograr una adecuada evolucin en su capacidad de interaccin con la madre o las personas a su cargo, 16

en cambio, si el nio(a) ha logrado una adaptacin en su autoregulacin, es capaz de movilizar y comprometer a las personas en una interaccin creciente. En la fase de apego o unin, las alteraciones en conducta del nio(a) en relacin con la alimentacin responde, en muchas ocasiones, al comportamiento de la madre. El lactante menor de seis meses alimentado con LME que califica P/T +1 DE o califica mayor o igual a +2 DE, debe ser calificado como tal, diagnosticado (DNI) como malnutricin por exceso, con o sin riesgo y debe ser intervenido en forma especial (sin incorporarlo, an, al flujograma correspondiente), considerando los siguientes aspectos para mantener una lactancia materna exitosa y contribuir al desarrollo de un patrn alimentario normal y a un crecimiento ptimo: Existen lactantes con conducta alimentaria voraz, en esos casos se recomienda insistir en organizar horarios de lactancia materna en la mirada de evitar los excesos innecesarios. La seal de llanto en el lactante no siempre traduce hambre, puede indicar necesidad de apego, sensacin de frio o calor, necesidad de muda, clicos, flatulencia, sueo u otras causas; esta informacin debe ser entregada oportunamente a la madre para evitar la oferta excesiva de leche. La educacin y consejera en alimentacin a las madres previene conductas inseguras y sobrepro-

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tectoras que pueden afectar el desarrollo de un patrn alimentario normal. En estos casos debe insistirse especialmente en este aspecto. Estar muy atentos a los incrementos ponderales esperados, an ms all de la calificacin por s misma. Vigilar especialmente la introduccin de slidos, insistiendo en el uso de preparados de densidad energtica y porciones, adecuadas. El lactante menor de seis meses con peso de nacimiento adecuado, alimentado con LME que califica P/E 1 DE, debe ser calificado como tal, diagnosticado (DNI) como riesgo de desnutrir y debe buscarse lo siguiente, sin incorporar an al flujograma correspondiente: Descartar morbilidad de la madre (en especial de salud mental) e hipogalactia. Descartar morbilidad del nio(a). Buscar dirigidamente alteracin del desarrollo psicomotor: hipotona, trastorno de deglucin y otros. Si presenta alguna de estas condiciones debe ser derivado de inmediato a evaluacin mdica. Evaluar situacin condicionante sociofamiliar y del entorno que est afectando el crecimiento normal; lo que debe ser abordado por el Comit de Nutricin y en especial por profesional asistente social.

Descartado lo anterior, este nio(a) en riesgo nutricional debe ser intervenido en forma especial, sin incorporarlo an al flujograma correspondiente, considerando los siguientes aspectos para mantener una lactancia materna exitosa, contribuir al desarrollo de un patrn alimentario normal y a un crecimiento ptimo Insistir en la importancia de considerar la curva de crecimiento y los incrementos absolutos de peso, dado que puede ser una variante normal. Existen lactantes menos apetentes que incrementan bajo los rangos esperados, en aquellos casos se recomienda revisar la tcnica de lactancia, asegurar alimentacin con intervalos mximos de 3-4 horas los primeros 3 meses y estar atentos a cambios en el peso que requieran otras intervenciones. Evitar el uso de chupetes de entretencin, pezoneras y agitas. Realizar controles ms frecuentes destinados a fomentar la lactancia materna y vigilar crecimiento, cada 2-3 das de ser necesario mientras se establece una lactancia exitosa. Observar la tcnica de alimentacin al pecho utilizada por la madre para poder efectuar en forma prctica y oportuna las recomendaciones necesarias para lograr una LME. Estimular a la madre a mantener una alimentacin sana y equilibrada.

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 Privilegiar la lactancia materna exclusiva. Si a pesar de las intervenciones previas persiste el insuficiente incremento ponderal aplicar las consideraciones del nio(a), con LME, con P/E -2 DE. El lactante menor de seis meses con peso de nacimiento adecuado, alimentado con LME que califica P/E 2 DE, debe ser calificado como tal, diagnosticado (DNI) como desnutrido y debe ser evaluado de inmediato por mdico, presentado al Comit de Nutricin y derivado al nivel secundario segn sospecha etiolgica. El lactante mayor de seis meses alimentado con LM y slidos, deber ser calificado y diagnosticado segn lo que corresponda e intervenido segn los flujogramas de manejo de la malnutricin, haciendo nfasis en el desarrollo de hbitos, ajuste del aporte de caloras segn requerimientos, evitando la adicin de azcar en postres y jugos y el uso excesivo de cereales y desincentivando la incorporacin de golosinas y snacks, entre otros, de acuerdo a las Guas Alimentarias Nacionales.

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NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO/A MALNUTRIDO

Los equipos tcnicos de la Autoridad Sanitaria, en el cumplimiento de su rol regulador, tienen la responsabilidad de monitorear y supervisar la aplicacin estricta de esta normativa en los diferentes niveles involucrados en su aplicacin. Una de las actividades bsicas del Programa de Salud del Nio(a) es el CONTROL DE SALUD. Esta actividad es realizada por un equipo multiprofesional y permite la vigilancia y el control sistemtico del nio(a) en su desarrollo. La ANTROPOMETRA, es una de las acciones ms importantes de esta actividad; consiste en la medicin del peso, talla y circunferencia craneana, las que contrastadas entre mediciones sucesivas, con la edad, y entre s, permiten obtener una aproximacin del estado nutricional, lo que debe ser complementado con un acucioso examen fsico y anamnesis de cada caso individual. Para la evaluacin antropomtrica de los nios(as) menores de 6 aos, se continuar usando como patrn de referencia las curvas de crecimiento OMS desde el periodo de recin nacido y como indicadores: P/E, P/T, T/E y CC/E. De acuerdo a la normativa vigente, dependiendo de su ubicacin en la grfica, el nio(a) puede as ser calificado segn los criterios antes descritos (P/E, P/T, T/E, CC/E); para el diagnstico nutricional integrado ser necesario incorporar las otras variables que se detallan a continuacin. Los nios(as) cuya evaluacin antropomtrica sea normal seguirn sus controles de salud habituales normados en el Programa Infantil, de acuerdo a su edad. Los nios(as) que por su ubicacin en la grfica sean calificados como MALNUTRIDOS, continuarn con sus controles de salud y adems sern referidos a la consulta nutricional donde sern evaluados por nutricionista, quien har el diagnstico nutricional integrado para decidir su ingreso a la actividad Consulta al Nio(a) Malnutrido(a), y segn corresponda acceder al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) de Refuerzo. Durante la Consulta Nutricional por profesional nutricionista, se realizar el Diagnstico Nutricional Integrado mediante una exhaustiva anamnesis clnica y nutricional y un examen fsico, teniendo en consideracin el compromiso de los diferentes indicadores antropomtricos, 19

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su curva pondoestatural previa y al menos los siguientes antecedentes: Peso, talla y circunferencia craneana al nacer y catalogacin segn edad gestacional Edad, peso, talla y circunferencia craneana actuales Encuesta alimentaria Anlisis cuantitativo y cualitativo de la dieta Registro de actividad fsica Patologas agudas recientes Velocidad de crecimiento pondoestatural Antecedentes de diagnstico de riesgo nutricional previamente Caractersticas Antropomtricas de los padres Bsqueda dirigida de co-morbilidad: antecedente de diarrea a repeticin, vmitos, reflujo gastroesofgico, apetencia, intolerancia alimentaria especfica, cuadros respiratorios repetidos, sntomas urinarios, cansancio o sudoracin al alimentarse, cianosis, apneas, retraso desarrollo sicomotor, talla baja, alteraciones del crecimiento de la circunferencia craneana, infecciones a repeticin, hipertensin arterial (pesquisado mediante la toma de presin arterial), signos de resistencia insulnica (acantosis nigricans), etc. Antecedentes familiares de patologa crnica de relevancia nutricional (infarto agudo al miocardio, accidente vascular enceflico, dislipidemias, diabetes, enfermedad celaca, fibrosis qustica, enfermedades renales, cardiopatas congnitas, etc).

En todos los consultorios se debe conformar un Comit de Nutricin integrado idealmente por el encargado de sector, mdico, nutricionista, enfermera, kinesilogo, matrona, asistente social u otro profesional en caso necesario. Esta instancia se podr reunir con al menos 2 integrantes de los descritos (siendo uno de ellos obligatoriamente el profesional nutricionista), para discutir los casos complejos y colaborar en el manejo y proponer acciones especficas. Este comit deber contar con un coordinador que ser responsable de dejar acta de sus reuniones, de registrar el plan a seguir en la fichas clnicas correspondientes y de coordinarse con el nivel secundario, a fin de estar disponibles para seguimiento del paciente y para las supervisiones que la autoridad determine.

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ATENCIN DEL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR DFICIT

RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3) Aquel nio(a) con diagnstico integrado de Riesgo de Desnutrir ingresar a un plan de intervencin especial, adems de la estrategia de intervencin nutricional a travs de todo el ciclo vital. El lapso de tiempo que transcurra entre el Control de Salud y la primera Consulta Nutricional no podr exceder de 10 das en el menor de 1 ao 15 das en el mayor de 1 ao, por tratarse de una actividad de mxima prioridad y porque durante este lapso el nio(a) se registrar como normal y no tendr acceso a la intervencin nutricional, ni al PNAC de refuerzo. Plan intervencin especial consiste en: n Una primera consulta que estar a cargo del nutricionista, para diagnstico nutricional integrado e implementacin del plan de intervencin nutricional (refuerzo de lactancia materna, referencia a clnica de lactancia materna, educacin en alimentacin, hbitos de vida saludable, ingreso al PNAC de refuerzo, indicaciones dietticas). n Ingreso al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) de Refuerzo al momento de realizarse el diagnstico nutricional integrado. n Una segunda consulta por mdico, en un plazo no mayor a 1 mes de efectuado el diagnstico nutricional integrado, con el objeto de reevaluar situacin nutricional, descartar patologa causal oculta y reforzar indicaciones. n Segunda consulta nutricional por nutricionista, 1 mes despus de la consulta mdica. n A la tercera consulta nutricional (correspondiente a la 4ta consulta del plan de intervencin), se debe hacer una reevaluacin de cada caso, pudiendo presentarse las siguientes posibilidades: El nio(a) que durante este perodo de observacin (al menos tres meses) recupere o mantenga una curva de crecimiento pondoestatural normal (ejemplo delgado constitucional) debe ser dado de alta y mientras mantenga este canal de crecimiento no se reingresar al programa, salvo que deteriore su

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curva de crecimiento; continuar con su calendario de controles de salud habitual, se registrar como normal y se le suprimir el PNAC de refuerzo. Si durante este perodo de observacin el nio(a) ha deteriorado su curva de crecimiento , deber ser analizado en el Comit de Nutricin para determinar la conducta a seguir; ya sea continuar con consultas nutricionales mensuales hasta nueva reevaluacin en los siguientes 3 meses, o derivacin. n Si contina con consultas nutricionales mensuales, el nio(a) puede ser dado de alta en cualquiera de estas consultas si recupera o mantiene una curva de crecimiento pondoestatural normal y en ese caso continuar con su calendario de controles de salud habitual, se registrar como normal y se le suprimir el PNAC de refuerzo. n Si se decide derivar al nivel secundario para estudio y manejo por especialista, igualmente seguir accediendo al PNAC de refuerzo, para lo cual necesita siempre tener registrado sus consultas nutricionales en el carn de control de salud. El especialista puede mantenerlo completamente (nutrilogo y/o nutricionista) en controles en el nivel secundario (en ese caso se suspenden las consultas nutricionales del nivel primario), o en caso de no contar con nutrilogo o nutricionista en este nivel, manejarlo con apoyo de la nutricionista del nivel primario; o puede contrareferirlo completamente, con indicaciones especficas de manejo nutricional, al nivel primario. n Si transcurridas 3 consultas nutricionales ms, el nio(a) contina con 22

diagnstico de riesgo de desnutrir deber ser reevaluado por el Comit de Nutricin. En todo este tiempo el nio(a) continuar recibiendo el beneficio del PNAC de refuerzo hasta su alta (independiente del tiempo transcurrido). DESNUTRIDO (Anexo 4) Aquel nio(a) con diagnstico de Desnutricin ingresar a un programa de intervencin especial que consiste en: n Una primera consulta nutricional, que deber realizarse dentro de las siguientes 48 horas, y que estar a cargo del nutricionista, para diagnstico nutricional integrado e implementacin del plan de intervencin nutricional (refuerzo de lactancia materna, referencia a clnica de lactancia materna, educacin en alimentacin, hbitos de vida saludable, ingreso al PNAC de refuerzo, indicaciones dietticas). n Ingreso al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) de Refuerzo en forma inmediata al diagnstico nutricional integrado. n Una segunda consulta, por mdico, en un plazo no mayor a 7 das de efectuado el diagnstico nutricional integrado, con el objeto de reevaluar situacin nutricional, descartar patologa que condicione desnutricin, con especial nfasis en anamnesis y examen fsico y reforzar indicaciones. En caso de sospecha de desnutricin secundaria que no pueda ser resuelta a nivel primario, el nio(a) ser derivado al especialista que corresponda, a fin de proceder al control y trata-

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miento de su enfermedad de base en el nivel secundario y continuar recibiendo PNAC de refuerzo hasta su alta, en iguales condiciones descritas para el nio(a) en riesgo. El nio(a) que contine en atencin primaria recibir una consulta nutricional mensual por nutricionista y su control de salud habitual, difirindose en 15 das cuando ambas coincidan. En cualquier consulta que se constate ascenso hasta 1DS o ms en el canal de crecimiento, se dar el alta del diagnstico de desnutricin y se ingresar al diagnstico correspondiente (riesgo de desnutricin o normal) siguiendo el manejo como corresponda de acuerdo a la norma. El nio(a) que del diagnstico de desnutricin pase a riesgo de desnutrir se integrar al plan de riesgo de desnutrir y ser controlado por nutricionista en el plazo de 1 mes para reevaluacin. El nio(a) que despus de tres controles por nutricionista, contine con diagnstico de desnutricin, se someter a discusin por el Comit de Nutricin para decidir si contina en el nivel primario o es referido al nivel secundario. Dada la importancia de estos casos, es necesarios contar con el mdico que evalu a este nio(a) previamente. Si el Comit de Nutricin decide mantener al nio(a) en atencin primaria, se continuar en el esquema de control mensual por nutricionista reevalundose la situacin con el Comit de Nutricin, cada 3 meses o antes si fuera necesario. En el caso de los nios(as) que ingresan a la actividad del nio(a) con dficit nutricional con una edad prxima al ao por el indicador P/E 2 DS, al

cambiar de edad (mayor de 1 ao) stos debern ser evaluados por el indicador correspondiente aplicando los criterios establecidos en los prrafos anteriores para este grupo de edad y reevaluar el diagnstico nutricional integrado. En los casos en que haya discordancia entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS debe primar el parmetro T/E y se interconsultar el nivel secundario. INTERVENCIONES COMUNES EN EL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR DFICIT Los nios(as) calificados en riesgo de desnutrir o desnutridos recibirn las siguientes actividades complementarias definidas en el Programa de Salud del Nio(a), con especial nfasis en: Refuerzo de lactancia materna en aquellos casos que corresponda. Potenciar clnicas de lactancia materna. Educacin individual o grupal especfica orientada a pautas de vida saludable (alimentacin y actividad fsica). En caso de detectar que la condicin socioeconmica o familiar est relacionada con el diagnstico, se deber derivar a asistente social en el ms corto plazo para evaluacin de situacin, necesidad de visita domiciliaria e insercin en la red social de apoyo para estos casos. En caso de sospecharse patologa asociada deber interconsultarse al nivel secundario correspondiente. Solicitud de exmenes por mdico slo segn sea necesario en cada 23

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caso, segn datos anamnsticos y del examen fsico que orienten a patologa secundaria. Algunos indicadores para interconsulta al nivel secundario, para los nios(as) con dficit nutricional: Talla menor a - 2 DS Vomitadores crnicos Diarreas a repeticin Anorexia persistente Anomalas especficas del examen fsico Retraso del desarrollo sicomotor Distribucin anmala de la grasa corporal Signos carenciales Otros que se estimen pertinentes

Criterios de reingreso a la Actividad Consulta al nio(a) con dficit: Los menores cuya curva de crecimiento se aplane o se haga descendente sern referidos a una nueva consulta nutricional para ser reevaluados, con el objeto de decidir su reingreso al programa, si corresponde, y su acceso al PNAC de refuerzo. El lapso entre el control de salud y la consulta nutricional no deber exceder de un mes. NIVEL SECUNDARIO EN LA ATENCIN DE LOS NIOS(AS) CON MALNUTRICIN POR DFICIT El nivel secundario es parte fundamental de la red de atencin ambulatoria, las Direcciones de los Servicios de Salud en conjunto con los Hospitales base, debern disponer las medidas pertinentes que aseguren la disponibilidad de los recursos humanos y materiales que permitan la continuidad de la atencin de estos nios(as), asegurando oportunidad, calidad y accesibilidad a las acciones propias de este nivel. Requisitos de interconsulta: haber cumplido las etapas establecidas en esta norma, e interconsulta del Comit de Nutricin del consultorio, con informe social, nutricional y diettico, y con interpretacin de la evolucin clnica. Los nios(as) interconsultados al nivel secundario con riesgo de desnutrir o desnutridos: Deben mantener su calendario de control de salud al da. Continuarn retirando PNAC de

Deber mantenerse adems una adecuada coordinacin con JUNJI, INTEGRA, Municipalidades y CONIN si correspondiera, con el objeto de lograr una comunicacin oportuna de los nios(as) malnutridos que lo requieran y coordinar los recursos de la comunidad en la bsqueda de una atencin integral de cada caso. Recursos Humanos en el Nivel Primario: se requiere disponer de horas mdico con formacin en pediatra, horas nutricionista, enfermera, asistente social, profesional de salud mental y tcnico paramdico. Las acciones, rendimientos e instrumentos de la actividad Consulta del Nio(a) malnutrido corresponden a las que estn definidas en el Programa de Salud del Nio(a). Las acciones, concentraciones, rendimientos e instrumentos de las actividades complementarias mencionadas corresponden a las definidas en el Programa de Salud del Nio(a).

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refuerzo en el consultorio de origen hasta su alta de malnutricin por dficit o por edad. Las consultas nutricionales que le correspondan, por norma, por su diagnstico de dficit, podrn ser realizadas en el nivel secundario si se cuenta con el recurso nutricionista en ese nivel, registrndose este control en el carn infantil del control de salud. En esta situacin no corresponder el control respectivo en el nivel primario como requisito para la entrega del PNAC. De no existir nutricionista en el nivel secundario, excepcionalmente esta consulta se realizar en el nivel primario de acuerdo a las indicaciones del especialista. Objetivos Bsicos del Programa de Control de la Malnutricin Infantil en el Nivel Secundario: 1. Estudiar y definir causales y manejo de malnutricin del nio(a) derivado. 2. Unificar criterios de manejo de la Malnutricin en conjunto con el nivel primario. 3. Establecer, manejar, monitorear y evaluar protocolos de atencin en el nivel secundario, en grupos especficos segn criterios de referencia. 4. Realizar clnicas satlites (asistencia de especialista del nivel secundario) en el nivel primario, para coordinar y asesorar el tratamiento de los nio(as) cerca de su domicilio. 5. Asegurar el cumplimiento de los flujogramas de atencin y los criterios de alta de los nios(as) en control en ese nivel. 6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio de Salud, y en conjunto, los equipos

peditricos con el nivel primario, evaluar los criterios de derivacin establecidos en esta normativa, as como su monitoreo y evaluacin. Recursos Humanos en el Nivel Secundario: Se requiere disponer de horas pediatra con formacin en nutricin, horas nutricionista, profesional de salud mental, enfermera, asistente social y horas tcnico paramdico. Otros Recursos Necesarios: apoyo diagnstico de laboratorio, imgenes, histologa, y especialistas. Coordinacin Nivel Primario/Nivel Secundario y Contrarreferencia: Es indispensable que el especialista del nivel secundario emita un informe al coordinador del Comit de Nutricin del consultorio de origen con el diagnstico, estudio, tratamiento y seguimiento del caso evaluado, en forma peridica (cada 2 a 3 meses), a travs del carn de salud del nio y hoja de interconsulta. El alta del nivel secundario, cuando corresponda, deber ser informada al coordinador del Comit de Nutricin, con una epicrisis. El nio(a) que siga en control en el nivel secundario seguir accediendo al PNAC de refuerzo y a los controles de salud habituales. El nio (a) que se contrarrefiera al nivel primario por no ser de manejo del nivel secundario, se reintegrar al plan de malnutricin por dficit en el consultorio de origen, donde se planificar una nueva estrategia en el Comit de Nutricin local en base al informe del nivel secundario. 25

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PROGRAMA PARA EL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO

INTRODUCCIN La obesidad se define como un aumento del tejido graso corporal debido a un aumento de la ingestin calrica relacionada con la velocidad del gasto de energa. Desde el punto de vista clnico la obesidad puede ser originada en una alteracin endocrina o gentica, la que probablemente no representa mas all del 3-5% de los casos o puede ser primaria o nutricional, 90-95% de los casos. La prevalencia de la obesidad se ha incrementado en las ltimas dcadas, lo que justifica su denominacin de epidemia emergente, primariamente asociada a dietas de alto contenido en caloras y grasas y estilo de vida excesivamente sedentario. Chile muestra un comportamiento bastante especial, con un marcado aumento de la obesidad en la dcada del 90, el que ha sido asociado a factores ambientales, relacionado con el modelo de desarrollo econmico. Resultados comunicados por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de primer ao de enseanza bsica, sealan que la prevalencia de obesidad se ha triplicado entre los aos 1986 y 2000 (5,8% -17%). En los adolescentes la situacin es similar; un estudio sobre tendencia secular del sobrepeso en escolares pberes de cuatro regiones de Chile, muestran un cambio de la prevalencia en la obesidad de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998. Las complicaciones de la obesidad infantil pueden ser agrupadas en psicosociales y mdicas. Los nios obesos sufren constantemente de discriminacin, la que se traduce en trastornos de conducta, angustia, depresin, tendencia a la baja autoestima y aislamiento e inseguridad. Con respecto a las complicaciones mdicas, sta se correlacionan directamente con el aumento de la grasa corporal, el desarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias e hipertensin arterial, adems se asocia a otras comorbilidades como apnea del sueo, pseudotumor cerebral, alteraciones dermatolgicas y ortopdicas. En los ltimos aos, investigaciones sistemticas han revisado el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en nios (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Lemura and Maziekas, 2002). Un resumen de las conclusiones de estos estudios es que, hasta el momento, existen limitadas evidencias que demuestren que los tra-

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tamientos que incluyen dietas con restriccin calrica, ejercicios fsicos, terapias cognitivas, sean efectivos sin la participacin de las familias y el compromiso parental. Conciente de los mltiples factores involucrados en esta problemtica, el Ministerio de Salud ha planteado la Promocin de la Salud como una de las respuestas a las necesidades de la poblacin y a las demandas del actual perfil epidemiolgico social del pas. Para ello, a partir de 1998 en forma participativa ha puesto en marcha un Plan Nacional, mediante un modelo de gestin descentralizado e intersectorial, basado en la participacin social y en el desarrollo de Planes Regionales y Comunales de Promocin de la Salud. El Ministerio en conjunto con el Consejo Nacional VIDA CHILE formul prioridades sanitarias y condicionantes de salud a intervenir desde la promocin, comprometindose en noviembre del ao 2000, con metas de impacto sobre los condicionantes de la salud (alimentacin, actividad fsica, tabaco) y los factores protectores psicosociales y ambientales de la salud. Cabe mencionar que estas metas intersectoriales, fueron incorporadas por el Ministerio de Salud en los objetivos sanitarios de la Reforma de Salud para la dcada 2000-2010. Una de estas metas/objetivos apunta directamente a la disminucin en la prevalencia de la obesidad, en 3 puntos porcentuales, en el menor de 6 aos. Una escuela o jardn infantil promotor de salud es un establecimiento donde la comunidad educativa desarrolla conocimientos, habilidades, destrezas y responsabilidad en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria. Esta estrategia incluye profesores, alumnos, padres, y a la comunidad. Hoy en la medida que junto a las acciones de carcter 28

individual y colectivo se desarrollen esfuerzos y actividades que motiven cambios en el ambiente de los individuos, se podrn modificar conductas hacia estilos de vida ms saludables. En este contexto es fundamental que los establecimientos de Atencin Primaria potencien las actividades de promocin de hbitos alimentarios y de actividad fsica que ya realizan en coordinacin con los dems sectores responsables de implementar las estrategias de Promocin en Salud. Existen adems una serie de otras actividades tendientes a promover estilos de vida saludable, proyectadas desde diferentes mbitos de salud, en conjunto con otras instituciones pblicas y privadas y con la empresa de productos alimentarios; entre las que vale destacar la optimizacin de productos de programas alimentarios ministeriales (PNAC y PACAM), actualizacin peridica del Reglamento Sanitario de los Alimentos, etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos, actualizacin de Guas de Alimentacin para la Poblacin Chilena, desarrollo de Guas de Vida Sana y de Actividad Fsica y promocin de kioscos saludables en colegios y lugares de trabajo, entre otras. La presente norma del nio(a) con malnutricin por exceso se desarrollar en una primera etapa de prevencin primaria y luego una de prevencin secundaria. PREVENCIN PRIMARIA EN MALNUTRICIN POR EXCESO DEFINICIN: Intervenciones predictivas de la malnutricin por exceso. La deteccin y la posibilidad de intervenir precozmente en los factores condicionantes de la malnu-

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tricin por exceso asociada al manejo de estilos de vida saludable con especial nfasis en conductas alimentarias y actividad fsica. OBJETIVOS: Incorporar estrategias metodolgicas interdisciplinarias que impacten en las conductas, en estilos de vida, en los menores de 6 aos bajo control, con factores de riesgo de malnutricin por exceso, y en sus familias. Ejecutar las actividades descritas en la norma tcnica para contener el avance y disminuir la obesidad infantil en el nivel Primario de Atencin de Salud. ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCIN DE MALNUTRICIN POR EXCESO (Anexo 5): Las principales actividades y acciones a aplicar son: 1. Consulta Nutricional a todos los nios(as) bajo control: se incorpora esta actividad por nutricionista: A los 5 meses de edad: con el objetivo de educar sobre reforzamiento de lactancia materna si corresponde y reforzar la educacin en la incorporacin de alimentos slidos, de acuerdo a las bases fisiolgicas de la alimentacin infantil (Norma Alimentacin Menor de 2 aos, Minsal), y evitar la introduccin precoz de alimentos de alta densidad calrica y proteica. A los 3 aos 6 meses de edad: con el objeto de educar en estilos de

vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica. 2. Aplicacin de pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutricin por exceso en el control de salud de todos los nios(as) una vez por ao a partir del primer mes de vida. Los menores eutrficos que presenten 2 o ms factores de riesgo de malnutricin por exceso deben ser citados slo por una vez a la actividad taller grupal, con carcter obligatorio, la citacin y/o la asistencia condicionarn la entrega de alimentos del PNAC. La aplicacin de los factores condicionantes de riesgo de obesidad es de responsabilidad del o la profesional que realiza la actividad control de salud, y deben consignarse en la contratapa de la ficha clnica y en el carn de control de salud. Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutricin por exceso: Madre y/o padre obeso Lactancia materna exclusiva inferior a 4 meses Recin nacido (RN) pequeo para la edad gestacional (PEG) o macrosmicos (peso mayor o igual a 4 kg). Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo Diabetes tipo II en padres y/o abuelos 3. Sesin Grupal a los nios(as) eutrficos con riesgo: actividad educativa dirigida a la madre, padre o adulto que cuida al nio(a) eutrfico con al menos 2 factores de riesgo, y su familia. Este taller ser otorgado por algn profesional o tcnico del equipo de salud. 29

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Contenidos: Grupo no superior a 10 beneficiarios, con rendimiento 1 por hora. Instrumentos: hora nutricionista, hora mdico, hora enfermera, hora matrona, hora tcnico paramdico. Contenidos: Alimentacin - Educacin basada en consejera nutricional, guas alimentarias y norma de alimentacin del nio menor de 2 aos (Minsal). - Incorporacin gradual de mezclas de alimentos que incluyan uno nuevo por vez en forma progresiva de modo que permita al nio incorporar nuevos sabores. - Seleccin de alimentos de diferentes tipos para ampliar la gama de colores, sabores, olores, textura y consistencia. - Preparacin de los alimentos sin adicin de sal, azcar, ni saborizantes salados o dulces. - Importancia de establecer un ritmo horario de alimentacin evitando que el hambre le provoque ansiedad e inquietud, considerar la flexibilizacin de horarios de acuerdo a las necesidades del nio/a, promoviendo 4 alimentaciones diarias en el mayor de 1 ao (desayuno, almuerzo, once y cena) y eventualmente una colacin de lcteos de bajo contenido graso y/o frutas en el menor de 2 aos. - Otorgar alimentacin en un entorno agradable y tranquilo, con la tcnica adecuada y ptimas condiciones de higiene. - Evitar mitos alimentarios asociados 30

a la obesidad como: comer ms all de la saciedad (dejar el plato vaco); premiar o gratificar a travs de los alimentos, entre otros. - Ensear a comprar sano y a leer etiquetado nutricional. Actividad fsica: - Se pretende lograr el cambio de conducta respecto a la actividad fsica y al ejercicio de acuerdo a lo sealado en las guas de actividad fsica del Minsal. PREVENCIN SECUNDARIA DE MALNUTRICIN POR EXCESO DEFINICIN: Corresponde a las actividades y acciones orientadas a la intervencin de los nios(as) con malnutricin por exceso. OBJETIVOS: 1. Normalizar la velocidad de incremento ponderal individual. 2. Prevenir el desarrollo de otras enfermedades crnicas no transmisibles (ECNTs). ACTIVIDADES Y ACCIONES: Una vez hecho el diagnstico antropomtrico de malnutricin por exceso en el control de salud, el nio/a ingresar a un plan de intervencin nutricional que consiste en: n Primera consulta nutricional: en el plazo de 1 mes, por profesional nutricionista quien realizar diagnstico

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nutricional integrado, aplicar pauta de factores de riesgo de ECNTs y lo clasificar; determinar la necesidad de control mdico inmediato y elaborar el plan especfico de intervencin individual y familiar en alimentacin y actividad fsica y plan de seguimiento: 1. Diagnstico nutricional integrado: Reevaluacin nutricional Clasificacin del nio(a) con malnutricin segn presencia o no de factor de riesgo de ECNTs. 2. Factores de riego de ECNTs, asociados a la malnutricin exceso: Madre y/o padre obeso Lactancia materna exclusiva inferior a 4 meses RN PEG o macrosmicos (peso mayor o igual a 4 kg) Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en padres y/o abuelos Comorbilidad clnica: hipertensin arterial (HTA), signos clnicos de resistencia insulnica o de dislipidemias y otros Factores de riesgo cardiovascular en familiares de primer grado: HTA, dislipidemias, DM tipo II, accidente vascular enceflico y/o infarto agudo al miocardio en padres menores de 55 aos Factores de riesgo social hijo nico, primer hijo, padre y/o madre ausente, madre que trabaje fuera del hogar, baja escolaridad materna, enfermedad siquitrica de la madre, y otros.

3. Derivacin inmediata a mdico: 3 o ms factores de riesgo de ECNTs, adems del exceso de peso Talla baja Retraso del desarrollo sicomotor Apnea del sueo Cefalea repetida Dolor abdominal recurrente Dolor invalidante de rodilla y/o caderas Acantosis nigricans Presin arterial mayor al percentil 90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9) P/T 140% Dismorfias Hirsutismo Cara de luna y dorso de bfalo Trastornos de la conducta con especial nfasis en conducta alimentaria y social Otros 4. Consejera en estilo de vida saludable con nfasis en alimentacin y actividad fsica PLAN DE INTERVENCIN DEL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO SIN FACTORES DE RIESGO: Estos nios(as) tendrn acceso a 2 Sesiones Grupales educativos (descritos anteriormente) orientados a estilos de vida saludable, especialmente en temas de alimentacin y actividad fsica. Perodo intertaller no deber ser superior a 2 meses. La asistencia a esta actividad es obligatoria y condiciona la entrega de productos del PNAC. 31

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 Continuarn con sus controles de salud habituales en los que se deber monitorear la situacin nutricional y reforzar la educacin en consejera en estilos de vida saludable. 3 meses despus del ltimo taller grupal el nio(a) deber tener una reevaluacin nutricional que puede ser realizada durante el control de salud, si le coincide esta actividad; si no coincidiera, se realizar un control individual a cargo de algn profesional o tcnico del equipo de salud. Si esta reevaluacin determina que el nio(a) contina empeorando (aumento del canal de crecimiento) deber integrarse al plan del nio(a) malnutrido(a) con factor de riesgo. PLAN DE INTERVENCIN DEL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO CON FACTORES DE RIESGO: Aquellos nios(as) con malnutricin por exceso que presenten al menos un factor de riesgo asociado al exceso y/o que sin tenerlo hayan evolucionado persistentemente mal con la actividad de Sesiones Grupales para los nios(as) sin factores de riesgo, se incorporarn a un plan de intervencin y seguimiento multidisciplinario que consistir en: Consulta mdica nivel primario: slo para aquel nio(a) que fue derivado desde la consulta nutricional por la presencia de alguna de las caractersticas descritas asociadas a su malnutricin por exceso. El objetivo es confirmar la presencia de los hallaz32

gos asociados a la obesidad, evaluar la necesidad de derivacin a nivel secundario y/o continuar con el esquema alternativo e implementar un manejo mdico especfico. Consulta nutricional: Un mes despus de la primera consulta nutricional, para aquel nio(a) que no requiere por ninguna causal de las descritas, ser visto por mdico. El objetivo de esta consulta es evaluar adhesividad al tratamiento, problemas y necesidad de cambios en el plan diettico y de actividad fsica individual y familiar y enviarlo a 2 Sesiones Grupales. Sesiones Grupales: Sern otorgados por nutricionista y mdico, e idealmente con apoyo de psiclogo y kinesilogo o profesor de educacin fsica. Ambos talleres separados por no ms de 40 das, sern de similares caractersticas al descrito para los nios(as) eutrficos, pero ms orientado a evaluacin grupal del tratamiento y dificultades en su implementacin, educacin en riesgo de complicaciones, actividad fsica grupal y orientacin en trminos de salud mental. Consulta nutricional de alta: independiente de su evaluacin nutricional al completar el esquema descrito, los nios(as) sern dados de alta con refuerzo de las sugerencias de estilos de vida saludable; el nio(a) continuar con sus controles de salud habituales en los que deber existir una preocupacin especial en evaluar su situacin nutricional y en hbitos saludables. Reingreso: despus de completado el esquema descrito, el paciente ser dado de alta y slo podr reingresar a repetir el esquema (desde la se-

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gunda consulta nutricional), al cabo de 6 meses, si la familia manifiesta compromiso escrito de cumplir indicaciones del equipo de salud. Salvo excepciones, no podr ingresar por tercera vez. Criterios de xito: Entrar en un canal de crecimiento ponderal normal Descenso del canal de crecimiento ponderal Normalizacin o freno del incremento ponderal Detencin transitoria del incremento ponderal sin compromiso del crecimiento en talla

Evaluacin: Las evaluaciones del impacto que las actividades establecidas en esta normativa tienen en la poblacin beneficiaria, deben ser medidas de acuerdo a la variacin observada en los criterios de xito antes establecidos. Los equipos tcnicos de la Autoridad Sanitaria deben supervisar y hacer evaluaciones de la realidad local en los establecimientos de la red de atencin primaria correspondiente. El impacto a nivel nacional ser medido a travs de las cifras de prevalencia.

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ANEXOS

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ANEXO 1
PERMETRO CRANEANO Interpretacin de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La medicin de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del nio(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 aos. La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) deber motivar la evaluacin por mdico en el nivel local. Para decidir la derivacin al nivel secundario se considerar: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si sta es paralela o no a la curva normal, aceleracin y/o desaceleracin de la velocidad de crecimiento 2. Simetra craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensin endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia

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ANEXO 2
TALLA BAJA MANEJO AMBULATORIO DEL NIO(A) MENOR DE 6 AOS CON COMPROMISO DE TALLA La talla en los nios(as) es un indicador muy til del estado de su salud, por lo cual una desviacin de la curva de crecimiento estatural puede ser manifestacin de una alteracin clnica importante. Es indispensable incorporar el parmetro talla a los otros parmetros nutricionales y evaluarlo en el contexto de su historia alimentario nutricional y gentica. Clasificacin de las causas de talla baja: 1.- Variantes normales: Talla baja familiar Restraso constitucional: nios(as) normales en su talla al nacer, que crecen normalmente varios meses y luego desvan su patrn de crecimiento entre los 6 y 36 meses de vida, despus de este periodo el ritmo de crecimiento se normaliza, la pubertad se presenta retrasada y la aceleracin del crecimiento o estirn de la adolescencia es ms tardo, alcanzando una talla final normal a su potencial gentico. 2.- Trastornos primarios del crecimiento: Alteraciones esquelticas, trastornos del desarrollo intrauterino y anormalidades de los cromosomas. 3.- Trastornos secundarios del crecimiento: alteraciones secundarias a nutricin inadecuada, enfermedades crnicas (renales, pulmonares, cardiacas o endocrinolgicas, entre otras). Clasificacin segn curvas OMS: 1. Talla normal: parmetro T/E entre - 2 DS y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja) 2. Talla baja: parmetro T/E bajo 2 DS 3. Enanismo: parmetro T/E bajo 3 DS Conducta frente a parmetro T/E menor a 2 DS: El 80% de los nios(as) con talla baja

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corresponden a una variante normal de crecimiento (talla baja familiar o retardo de talla constitucional). Los nios(as) con talla baja sern derivados a mdico del nivel local con el objeto de pesquisar la presencia o no de algn factor patolgico asociado. Debern ser referidos al policlnico de especialidad del nivel secundario si se sospecha talla baja patolgica, cuando sta se asocie a: - dismorfias - obesidad - retardo mental - nios(as) que crecen menos del 75% de lo esperado para su edad en ms de 2 controles sucesivos - sospecha enfermedad crnica (cuadros diarreicos o bronquiales a repeticin, mal incremento ponderal, etc). Los nios con parmetro T/E entre 1 y 2 DE debern ser evaluados ms acuciosamente, segn curva de crecimiento y antecedentes familiares para descartar la constitucionalidad. Los nios (as) catalogados como enanos debern ser derivados siempre a policlnico de especialidad en el nivel secundario. Evaluacin Talla Baja 1. Anamnesis - Antecedentes perinatales: edad gestacional (correccin por EG), patologa del embarazo y del recin nacido, peso y talla de nacimiento. - Historia nutricional y curva antropomtrica

Morbilidades agudas y crnicas Antecedentes familiares: talla de los padres, enfermedades crnicas en padres y hermanos, cronologa puberal de los padres (pubertad retrasada) Frmula propuesta de talla esperada segn talla de los padres:

Nia: (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5 2 Nio: (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5 2 Ejemplo: Madre 1.58 Mt. Padre 1.75 Mt. Talla esperada para la hija: Es igual a: 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0 Talla esperada para el hijo: Es igual a: 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7 2. Examen Fsico: - Antropometra - Dismorfias y expresiones fenotpicas de diversos sndromes que cursan con talla baja. Se debe explorar especialmente: crneo, cara, manos y genitales externos (reas de mxima expresin de esto sndromes) - Otros signos clnicos de enfermedades crnicas o destacables.

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ANEXO 3

FLUJOGRAMA MANEJO RIESGO DE DESNUTRIR (RD)

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ANEXO 4

FLUJOGRAMA MANEJO DESNUTRIDO

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ANEXO 5

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO

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ANEXO 6

CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIOS 0 A 36 MESES

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ANEXO 7

CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIAS 0 A 36 MESES

44

NORMA / MINSAL 2005

ANEXO 8
Edad PA Aos Perc. 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 5 th 80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139 10 th 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140

Cifras de Presin Arterial en Nios segn edad y talla (Percentiles)

PAS mm Hg Talla Percentil 50 th 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143 PAD mm Hg Talla Percentil 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94 25 th 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 75 th 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145 90 th 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 95 th 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147 5 th 10 th 25 th 34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92 35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93 36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 50 th 75 th 90 th 95 th 38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 61 76 81 88 62 77 81 89 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

10

11 12

13

14

15

16

17

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

45

ANEXO 9
Edad aos PA Perc. 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 1

Cifras de Presin Arterial en Nias segn edad y talla (Percentiles)

5 th 10 th 83 84 97 97 100 101 108 108 85 85 98 99 102 103 109 110 86 87 100 100 104 104 111 111 88 88 101 102 105 106 112 113 89 90 103 103 107 107 114 114 91 92 104 105 108 109 115 116 93 93 106 107 110 111 117 118 95 95 108 109 112 112 119 120 96 97 110 110 114 114 121 121 98 99 112 112 116 116 123 123 100 101 114 114 118 118 125 125 102 103 116 116 119 120 127 127 104 105 117 118 121 122 128 129 106 106 119 120 123 123 130 131 107 108 120 121 124 125 131 135 108 108 121 122 125 126 132 133 108 109 122 122 125 126 133 133 PAS mm Hg Talla Percentil 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 85 86 88 89 90 98 100 101 102 103 102 104 105 106 107 109 111 112 113 114 87 88 89 91 91 100 101 103 104 105 104 105 107 108 109 111 112 114 115 116 88 89 91 92 93 102 103 104 106 106 105 107 108 109 110 113 114 115 116 117 90 91 92 94 94 103 104 106 107 108 107 108 110 111 112 114 115 117 118 119 91 93 94 95 96 105 106 107 109 109 108 110 111 112 113 116 117 118 120 120 93 94 96 97 98 106 108 109 110 111 110 111 113 114 115 117 119 120 121 122 95 96 97 99 99 108 109 111 112 113 112 113 115 116 116 119 120 122 123 124 96 98 99 100 101 110 111 113 114 114 114 115 116 118 118 121 122 123 125 125 98 100 101 102 103 112 113 114 116 116 145 117 118 119 120 123 124 125 127 127 100 102 103 104 105 114 115 116 118 118 117 119 120 121 122 125 126 127 129 129 102 103 105 106 107 116 117 118 119 120 119 121 122 123 124 126 128 129 130 131 104 105 107 108 109 117 119 120 121 122 121 123 124 125 126 128 130 131 132 133 106 107 109 110 110 119 121 122 123 124 123 124 126 127 128 130 132 133 134 135 107 109 110 111 112 121 122 124 125 125 125 126 127 129 129 132 133 135 136 136 109 110 111 113 113 122 123 125 126 127 126 127 129 130 131 133 134 136 137 138 110 111 112 114 114 123 124 126 127 128 127 128 130 131 132 134 135 137 138 139 110 111 113 114 115 123 125 126 127 128 127 129 130 131 132 134 136 137 138 139 5 th 10 th 38 39 52 53 56 57 64 64 43 44 57 58 61 62 69 69 47 48 61 62 65 66 73 73 50 50 64 64 68 68 76 76 52 53 66 67 70 71 78 78 54 54 68 68 72 72 80 80 55 56 69 70 73 74 81 81 57 57 71 71 75 75 82 82 58 58 72 72 76 76 83 83 59 59 73 73 77 77 84 84 60 60 74 74 78 78 85 85 61 61 75 75 79 79 86 86 62 62 76 76 80 80 87 87 63 63 77 77 81 81 88 88 64 64 78 78 82 82 89 89 64 64 78 78 82 82 90 90 64 65 78 79 82 83 90 90

10

11 12

13

14

15

16

17

PAD mm Hg Talla Percentil 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 39 40 41 41 42 53 54 55 55 56 57 58 59 59 60 65 65 66 67 67 44 45 46 46 47 58 59 60 61 61 62 63 64 65 65 70 70 71 72 72 50 51 48 49 50 64 64 65 62 63 68 68 69 66 67 75 76 76 74 74 51 52 52 53 54 65 66 67 67 68 69 70 71 71 72 76 77 78 79 79 53 54 55 55 56 67 68 69 69 70 71 72 73 73 74 79 79 80 81 81 55 56 56 57 58 69 70 70 71 72 73 74 74 75 76 80 81 82 83 83 56 57 58 58 59 70 71 72 72 73 74 75 76 76 77 82 82 83 84 84 57 58 59 60 60 71 72 73 74 74 75 76 77 78 78 83 83 84 85 86 58 59 60 61 61 72 73 74 75 75 76 77 78 79 79 84 84 85 86 87 59 60 61 62 62 73 74 75 76 76 77 78 79 80 80 85 86 86 87 88 60 61 62 63 63 74 75 76 77 77 78 79 80 81 81 86 87 87 88 89 61 62 63 64 64 75 76 77 78 78 79 80 81 82 82 87 88 88 89 90 62 63 64 65 65 76 77 78 79 79 80 81 82 83 83 88 89 89 90 91 63 64 65 66 66 77 78 79 80 80 81 82 83 84 84 89 90 90 91 92 64 65 66 67 67 78 79 80 81 81 82 83 84 85 85 90 91 91 92 93 66 66 67 68 65 80 81 81 82 79 83 84 85 85 86 90 91 92 93 93 65 66 67 67 68 79 80 81 81 82 83 84 85 85 86 91 91 92 93 93

46

NORMA / MINSAL 2005

BIBLIOGRAFA 2005
1. Albala C., Kain J., Burrows R., Daz E. Obesidad: un desafo pendiente. Editorial Universitaria. Chile. 2000. Alvear J., Vo F., Juez G. Lactancia materna, mucho ms que slo nutricientes. Rev. Chil. Nutr.Vol. 28, Suplemento N1, Enero 2001 Burrows R. Obesidad infantil y juvenil: Consecuencias sobre la salud y la calidad de vida futura. Chil. Nutr. Vol. 27: 141-148, Suplemento N1, Agosto 2000. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Joint Who/Fao Expert Consultation. World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, N 916). Dietz WH. Prevalence of obesity in children. En: Bray GA, Bouchard C., James WPT, eds Handbook of obesity. New York Marcel Deckker, 1998:93-102. 9. 7. 6. Dewey K., Peerson J., Hiening M., Nommsen L., Lonnerdal B., Lpez de Romaa G., Black R., and Brown K.: Patrones de Crecimiento de lactantes amamantados de poblacin afluente (EEUU) y comunidades pobres (Per). Publicacin del Depto. de Nutricin de la Universidad de California. Hodgson MI. Manual de pediatra. Obesidad infantil. Pontificia Universidad Catlica. Chile. 2002. Juez G., Daz S., Peralta O., Croxatto H., Casado M.E., Salvatierra A.M., Durn E., y Fernndez M.: Lactancia Materna Exclusiva: Crecimiento del Lactante en un Grupo seleccionados de nios chilenos. Rev. Chil. Pediatr. 1984, 55 N 4, pp 225-230. Norma Tcnica: Alimentacin del nio menor de dos aos. Ministerio de Salud. Chile. 2000.

2.

3.

8. 4.

5.

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

47

10.

Norma Tcnica: Manejo ambulatorio del nio con malnutricin. Resolucin exenta N 536. Ministerio de Salud. Chile. 1993. Norma Tcnica Manual Programa Nacional de Alimentacin Complementaria. Ministerio de Salud. 1988.

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