Introduccin y concepto. Epidemiologia y cambios epidemiolgicos. Anatoma patolgica.
Enfermedades preneoplsicas.
Cuadro clnico. Diagnostico.
Estatificacin.
Factores pronsticos. Tratamiento.
Cncer irresecable de esfago, tratamiento paliativo.
Referencias.
El concepto clsico del carcinoma del esfago poda en:
Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnstico siempre tardo. Modalidades teraputicas con morbimortalidad. Sobrevida alejada muy mala.
elevada
Cambios epidemiolgicos. Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Menor morbimortalidad quirrgica. Mejores recursos paliativos. Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.
1. Riesgo alto. >35 / 100.000 hab. / ao: China (163 por
cada 100.000 hab.) Irn donde hay zonas de incidencia an mayor, y la regin de Transkei en Sudfrica.
2. Riesgo moderado. 15 35 / 100.000 hab. / ao: Japn, en
la regin de la Normanda y Bretaa, en el norte de Francia, Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, Puerto Rico, Costa Rica.
3. Riesgo bajo. < 15 / 100.000 hab. / ao. En este grupo se
encuentra nuestro pas, as como la poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.
Clasificacin de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.
En las ltimas dcadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiologa, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.
Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el
adenocarcinoma apenas el 10 %. En USA la incidencia del adenocarcinoma aument un 10 % por ao en la ltima dcada en la poblacin blanca. En Alemania, el adenocarcinoma pas de ser el 30 % de los ca de esfago al 47 % en las estadsticas de los ltimos aos.
Carcinoma Epidermoide. Adenocarcinoma.
Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en
aumento.
Otros
Tumores del estroma gastrointestinal. Sarcomas. Linfoma. Melanoma.
.
Cncer epidermoide Mal nivel socioeconmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica Atrofia - Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia - Cncer ERGE Alcohol - Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso
Carcinoma Epidermoide
Lesiones Custicas. Acalasia
Tilosis
Sndrome de Plummer- Vinson
Adenocarcinoma
Esfago de Barret
Existe un largo perodo asintomtico.
Trastornos deglutorios. Disfagia Progresiva. Prdida de Peso. Otros
Hemoptisis y/o melena Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
Examen Fsico
Inespecfico al comienzo de la enfermedad. En la enfermedad Avanzada: Sialorrea. Adenopatias . Cambios en la voz. Signos de deterioro nutricional.
Mtodos Complementarios
Esfagograma. No permite diagnosticar lesiones tempranas. til para determinar altura y extensin de la lesin. No permite diagnstico histolgico. Endoscopia. VEDA Permite toma de biopsias para diagnstico histolgico.
SISTEMA TNM
Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N)
Metstasis a distancia (M)
TX: No puede evaluarse un tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma mucosa). in situ (lmitado a la
T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa. T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la tnica adventicia T4: Tumor adyacentes invade las estructuras
NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales
MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
Tumores del esfago torcico inferior:
Tumores del esfago torcico medio:
M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras metstasis distantes M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia
Tumores del esfago torcico superior:
Tis (intraepitelial) ....................... 90 % de sobrevida a 5 aos.
Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 aos. Tumor submucoso....... 40-50 % de sobrevida a 5 aos. T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 aos.
A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.
La presencia de ganglios linfticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a continuacin :
T Intramucoso ................ 5 % de N 1 T Submucoso ............. 25 % de N 1 T2 ................ 40-50 % de N1 T 3 -T 4 ................ 80 % de N 1
Estadio 0 Estadio I
T0 N0 M0 T1 N0 M0
Estadio II
A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1
Estadio III Estadio IV
ADENOPATIAS REGIONALES (N)
PENETRACIN TUMORAL (T)
Los factores pronsticos ms importantes son: 1. T N M . 2. R 0.
Es decir la posibilidad de conseguir una reseccin quirrgica sin dejar enfermedad residual.
3. Margen de reseccin
Los tumores del esfago tienen una particular tendencia a la diseminacin en el eje longitudinal del rgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metstasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.
Margen ( cm ) 0-2 24 46 6-8 8 - 10 > 10
Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0
Estadio 0 Estadio I
T0 N0 M0 T1 N0 M0
R E S E C A B L E S
Estadio II
A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1
Estadio III Estadio IV
T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0 T4 N0-1
Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma Esofagectoma + QRT preqx, IOR y QRT postQx.
Cualquier T-N con M1
Bypass o stent + QRT paliativa
Disfagia. Aspiracin.
Por disfagia completa. Por fstula esfago respiratoria.
Dolor.
Ciruga Dilatacin esofgica Intubacin esofgica Procedimientos con laser. Radioterapia Radioterapia con intubacin y dilatacin
intraluminal o sin ellas.
Quimioterapia La quimioterapia ha producido respuesta parcial
en pacientes con adenocarcinoma esofgico metastsico distal
-Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2008;349:2241-52. -Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI (2003). Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am. J. Med. 115 (3): pp. 191-5. PMID. -Medicina Interna, Pedro Farreras Valent, "15 edicin", vol. 1, Elsevier. Madrid, Espaa, 2004. ISBN 84-8174-810-2. -Villalobos PJ, Gastroenterologia. 5ed, Porrua 2006. ISBN 968-5328-61-7
