Esqueleto del Carpo y de la Mano

Posicin de inmovilizacin de los traumatismos de la mano

Fracturas de los Metacarpianos

Desplazamiento de la fractura del cuello del Metacarpiano

Fractura del cuello del Metacarpiano

fotos J. Chouteau

Inmovilizacin en flexin

Osteosntesis de las fracturas de los metacarpianos

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Fractura de Benett

Tratamiento de la fractura de Benett

Reduccin ortopdica y yeso

Fractura del 1er metacarpiano

Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano

Fracturas de la base (Rolando)

Luxacin Carpo-metacarpiana

fotos J. Chouteau

Fracturas de las falanges

Fractura de la primera falange: reduccin en flexin

Inmovilizacin en flexin

Tcnica de la bola de yeso de Bonvalet

Osteosntesis de las Falanges

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Callos viciosos de las falanges

Fracturas epifisiarias de las falanges

Fractura de la base de la falange distal Dedo en martillo

Avulsin de la insercin del tendn extensor

Fracturas del margen anterior

Arrancamiento del tendn flexor profundo

Luxacion metacarpo-falngica del dedo pulgar

Tratamiento de los esguinces de los dedos

Vainas sinoviales de los tendones flexores

Zonas topogrficas de los tendones

1- Extremidad de los dedos 2- Correderas osteofibrosas

3- Parte media
4- Canal carpiano 5- Mueca

Suturas de tendones

Sutura directa

Pull out

Boton

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Parlisis radial

Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo), nervio cubital (violeta) braquial cutneo interno (naranja), msculo cutneo (amarillo).

Lesiones en las manos, en la poliartritis Reumatoidea

Panadizos

Panadizo de los dedos

Panadizo del pulpejo

Panadizo en botn de camisa

Panadizo sub-ungueal del pulgar

Tratamiento de los panadizos de los dedos

Incisin de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal

Vainas de los tendones flexores

Incisiones de los flemones de las vainas

Flemn de las vainas

Flemones de las celdas de la mano

Flemones de las celdas de la mano

Espacio de la comisura

Eminencia Tenar

Espacios pre y retro-tendinoso

Incisin de los flemones

Panadizos y flemones Por el Dr. Henri MIGAUD (Lille - Francia)

Recuerdo
Panadizo = infeccin de partes blandas de la mano o de los dedos Flemn = Infeccin que se desarrolla en un espacio anatmico de la mano o de los dedos: - Espacios celulares de la mano - Vainas sinoviales tendinosas

Panadizo del pulgar + artritis inter-falngica

Flemn despus de una mordedura 1a comisura

Panadizo en el ndice + flemn

Drenaje de flemn medio

Tres preguntas para poder tratar correctamente la infeccin: 1) Porqu ocurre esta infeccin (terreno)? 2) Cmo se produce esta infeccin (naturaleza del germen y eleccin antibitica)?
3) Localizacin y extensin (indicaciones teraputicas)?

1) Porqu ocurre esta infeccin (terreno)?

La aparicin de un panadizo o un flemn, y sobre todo a repeticin, debe conducir a la bsqueda del factor predisponente: - Diabetes - Etilismo - Toxicomana - Sida - Inmunodepresores / corticoides

2) Cmo se produce esta infeccin (naturaleza del germen y eleccin antibitica)?

La penetracin de los grmenes se ve favorecida por un factor predisponente, y provienen de la flora del paciente. 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo (15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.] Grmenes particulares: telricos, mordeduras, inmunodepresin, anaerobios, etc.

3) Localizacin y extensin (indicaciones teraputicas)? Estadio inflamatorio (reversible) Estadio de coleccin (irreversible) Estadio de difusin (irreversible)
Condiciona las indicaciones teraputicas, sobre todo para el panadizo (no quirrgico solamente en el estado reversible). Para flemones indicaciones quirrgicas (no existe la posibilidad de simple tratamiento mdico)

3 - Extension? 3 estados de evolucin infecciosa: Estadio inflamatorio

Signos inflamatorios locales (rubor, calor, edema) sin fiebre. Dolor espontneo, pero sin dolores nocturnos

> estadio reversible (espontneamente o por el tratamiento), pero en pocas horas puede evolucionar al estadio siguiente

C) Extension? 3 estadios de evolucin infecciosa:

estadio de coleccin:
inflamacin acentuada, coleccin de pus palpable (fluctuacin) dolor intenso, pulstil, que no permite dormir ++ signos regionales: ganglios linfticos inflamados (epitrocleares + axilares), linfangitis + signos generales: fiebre de 38 C, raro Glbulos blancos > estadio irreversible de manera espontnea. Es indispensable la ciruga para evacuar la coleccin. De lo contrario, se pasa al estadio siguiente.

C) Extension? 3 estadios de evolucin infecciosa: estadio de las complicaciones (difusin):

La infeccin se propaga a los tejidos vecinos
a la piel: fistulizacin Al hueso (ostetis) = Rx A las articulaciones (artritis) = dolor articular espontneo y a la movilizacin + Rx A los tendones y vainas tendinosas flemn, necrosis del tendn / infeccin = dficit motor

Estas complicaciones deben ser buscadas ante todo panadizo, en particular: 1) Flemn (dolor en el fondo de saco proximal) 2) Artritis y Ostetis (Rx) 3) Tendn (Molestia funcional)

Los flemones de los espacios celulares:

6 localizaciones posibles
Supra-aponeurtica palmar = (1) callosidad infectada Infra-aponeurtica: (2) tenar, (3) hipotenar, (4) palmar media (5) dorsal (difusin rpida, errores de inyeccin endovenosa IV) (6) comisuras

2
4

> Clnica y evolucin similar a los panadizos (en 3 estadios), pero su difusin es ms rpida (++) 2

Evolucin en 5 das de un flemn tenar

El tratamiento de un flemn de los espacios celulares

1) Urgencia 2) Indicaciones quirrgicas (drenaje, escisin), mismo si en apariencia no existe una coleccin 3) Indicacin de antibiticos ++ luego de la toma de muestras ++ 4) Cmara hiperbrica

Los flemones de las vainas sinoviales:

anatoma de las vainas de los flexores - 2 vainas digitocarpianas (I y V) dolor en el pliegue de flexin de la mueca - 3 vainas digitales (II, III, IV) dolor en la base del dedo / cabeza del metacarpiano

Diagnstico del flemn de la vaina en la fase inicial:

Dolor espontneo aumentado a la compresin del fondo de saco superior.
Buscar la puerta de entrada (picadura, panadizo, artritis) y signos regionales o generales NB : dolor en el fondo de saco proximal + puerta de entrada (incluso picadura mnima) = flemn debutante

Coleccin en el flemn de la vaina:

dolor vivo, pulstil que no permite dormir, edema, Dedo en gancho, tentativa de reduccin del gancho o presin en el fondo de saco proximal dolor en todo el trayecto de la vaina.

Evolucin de los flemones de las vainas:

Al principio, sensibilidad aumentada en la vaina (hiper-presin + dolor) Despus, coleccin de pus en la vaina (gancho irreducible). Luego, necrosis infecciosa del tendn y de la vaina. > Sea cual sea el estadio, el tratamiento del tendn es quirrgico +++

Principios teraputicos de los flemones y panadizos:

1) Verificar inmunizacin antitetnica 2) Reeducacin precoz (sumergir en baos / soluciones antispticas) 3) Tomas bacteriolgicas mltiples

Tratamiento de los Panadizos (1):

Estadio inflamatorio: - Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento quirrgico, una vez que se produzca la coleccin purulenta.

Estadio de coleccin = tratamiento quirrgico

hospitalizacin + estudios pre-operatorios intervencin en quirfano (bajo anestesia general o del plexo pero jams anestesia local) Garrot, sin banda de Esmarch

Tratamiento de los Panadizos (2):

Estadio de coleccin = tratamiento quirrgico
Tomas de muestras para bacteriologa (pus y tejidos infectados) Gesto operatorio = Escisin = eliminacin del pus y de los tejidos infectados. Dejar abierto, cubrir con apsitos grasos. Curaciones al da siguiente, alta hospitalaria si no existe coleccin residual

Tratamiento de los Panadizos (3):

Antibiticos: no sistemticos si la escisin fue correcta. Pero hay 4 indicaciones: 1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la ciruga 2) Presencia de signos regionales o generales 3) Inmunodepresin 4) Grmenes particulares (pasteurelosis, etc.) Adaptar el antibitico a los resultados de bacteriologa

Tratamiento de los Flemones en los espacios celulares (1):

Operar las formas con coleccin (pero el diagnostico de la coleccin es poco evidente) Indicaciones quirrgicas segn los mismos principios = escisin, no cerrar la herida + bacteriologa Indicaciones mayores de antibiticos, sobre todo si hay fiebre o signos regionales Cmara Hiperbrica

Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (1):

Operar, sea cual sea el estadio. Solo la ciruga puede precisar el estadio Principio quirrgico = escisin de la puerta de entrada (panadizo o picadura), drenar y lavar la vaina Toma de muestras para bacteriologa

Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (2):

En el estado purulento, con sinovitis inflamatoria sinovectoma. Indicacin de antibiticos (+ que en los panadizos), afectacin regional o general

Caso clnico 1
Hombre de 45 aos, mecnico Herida digital por objeto punzante metlico Temperatura= 37, PCR=10, GB = 5200 1- Que buscar? 2- Tratamiento? 3- Vigilar?

Respuesta del caso 1

Buscar : dolor nocturno, ganglios perifricos, radiografa ( cuerpo extrao),inmunodepresin Tratamiento :Vacunacin antitetnica, limpieza de la herida, lavado antisptico, mas antibioticoterapia (si hay buena evolucin con el antibitico a las 24 hrs.: continuar, de lo contrario suspender) Vigilancia: buscar si existe coleccin todos los das, revisar la herida, evolucin del dolor, temperatura.

Caso clnico 2
Hombre de 68 aos, jubilado Dolor de 48 hrs. de evolucin en el 1er rayo luego de una picadura en el jardn T = 38, PCR= 90 1- Que buscar? 2- Tratamiento?

Respuesta caso 2
Buscar : carcter nocturno del dolor, aumento de los ganglios perifricos, linfangitis, extensin a la vaina del pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresin Tratamiento: vacuna antitetnica, exmenes preoperatorio, incisin y drenaje del flemn , antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y anaerobios) toma de muestras. Vigilancia : Cotidiana en la bsqueda de la extensin de la infeccin :herida, evolucin del dolor, PCR

Caso clnico 3
Mujer de 46 aos, costurera Dolor en el dedo medio, fue operada hace 15 das de un panadizo en el mismo dedo. 1- Que buscar? 2- Tratamiento?

Respuesta caso 3
Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios perifricos y linfangitis, extensin de la vaina del dedo medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresin, coleccin residual del panadizo, radiografa (artritis) ruptura del tendn (FCS, FCP) Tratamiento:,vacuna antitetnica, exmenes preoperatorio, escisin y drenaje del flemn , antibitico terapia post operatoria( de gran espectro mas anti estafilococo),toma de muestra. Vigilancia : Cotidiana en la bsqueda de la extensin de la infeccin :herida, evolucin del dolor ,tendones, vainas adyacentes, temperatura ,PCR.

Caso clnico 4
Hombre de 46 aos, pintor Dolor en el dedo ndice Lesin con una pistola para pintura, de 24 hrs. de evolucin 1- Que buscar? 2- Tratamiento?

Respuesta caso 4
Buscar : signos de flemn en el ndice ( dolor en el fondo de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios perifricos y linfangitis, inmunodepresin, coleccin residual del panadizo, radiografa (cuerpo extrao, artritis), ruptura del tendn (FCS, FCP) Tratamiento : Vacuna antitetnica, exmenes preoperatorios, escisin y drenaje del flemn y ablacin del cuerpo extrao, drenar la vaina del flexor, antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria, toma de muestra

Caso clnico 5
Hombre de 75 aos, vagabundo Dolor en el dedo ndice, Portador de varias heridas digitales 1- Que buscar? 2- Tratamiento?

Respuesta caso 5
Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfticos perifricos en aumento y linfangitis, extensin a la vaina del ndice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresin ,radiografa ( artritis, ostetis), ruptura del tendn extensor. Tratamiento: vacuna antitetnica, exmenes pre operatorios, escisin y drenaje del panadizo, antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas anti estafilococo, toma de muestra previa. Vigilar : Diariamente buscar la difusin de la infeccin,: verificar la herida, evolucin del dolor, vainas adyacentes, temperatura, PCR

A) Por qu se produce esta infeccin? - El panadizo o flemn se produce luego de la inoculacin sptica (penetracin de grmenes en los tejidos). Habitualmente las defensas son eficaces.

Tratamiento de los flemones y panadizos en los casos de mordeduras y heridas muy contaminadas:
Mordedura animal: prevencin de pasteurelosis (Pasteurella Multocida) con tetraclinas. Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios: prevencin con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL segn la ocasin.

Formas topogrficas de los panadizos.

Panadizo peri-ungueal = padrastro - Lesin articular + tendn extensor Panadizo de la pulpa : Panadizo de la cara dorsal : - Lesin tendn extensor + difusin rpida sub-cutnea, celulitis del dorso de la mano

El flemn se produce por inoculacin directa ( herida, o picadura) o por difusin a partir de una infeccin vecina (panadizo, artritis).

Formas topogrficas del panadizo.

Panadizo de la cara palmar de las falanges: - Lesin del tendn y vaina de los flexores signo de alerta. Dolor a la presin en el fondo de saco proximal (flemn)
Panadizo en botn de camisa = 2 colecciones + comunicacin tras drmica Atencin !! la extensin de la coleccin profunda es desconocida

Tratamiento de los flemones y vainas sinoviales :

Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal (2/3/4) y 2 cm. sobre la mueca (1/5) para realizar el lavado (solucin fisiolgica y antisptica a travs de catter de silicona) Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar abierta la incisin realizada en la puerta de entrada.

Fin