Ginecologia AP

Ginecologa y Atencin Primaria.
Problemas clnicos
Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Legans (Madrid)
Coordinador JUAN JOS ESCRIBANO
TRTOLA
Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos
Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos

Este manual de consulta ha sido elaborado en el Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid)
Dr. Javier Martnez Salmen

Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Coordinador DR. JUAN JOS ESCRIBANO TRTOLA

Facultativo Especialista en Ginecologa y Obstetricia Subdirector Mdico Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Legans (Madrid)
Las manifestaciones de los autores aqu reseadas o citadas no concuerdan necesariamente con la opinin sostenida por Schering Espaa, S.A.
de los autores, 2001 Schering Espaa, S.A. 2001 Reservados todos los derechos No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del Copyright
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PRESENTACIN
El objetivo que se persigue en la presentacin de un texto mdico consiste en destacar la caracterstica principal sobre la que, los vidos lectores puedan apoyarse para guiar su prctica clnica. Esta tarea no resulta difcil en este caso, ya que la intencin de aclarar ideas se manifiesta como la nica prioridad entre las pginas del libro que nos ocupa. Estoy plenamene convencido de que con la lectura del mismo comprobarn la excelente aportacin al estudio y a la prctica que se consigue. Todo ello es posible debido al inters demostrado por los autores en aras de presentar un contenido brillante, una exposicin detallada y exhaustiva de los temas con notable repercusin ginecolgica y una claridad manifiesta en el manejo de los mismos. Por todo ello, y por la capacidad de afrontar la Atencin Integral de la Mujer, me complace enormemente felicitarles. DR. JAVIER MARTNEZ SALMEN Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Madrid, octubre 2001
PRLOGO
Con el libro que tenemos en nuestras manos pretendemos conseguir la atencin a la mujer con una visin integrada y coordinada, delimitando para ello, un contenido que pueda facilitar el trabajo a los profesionales de Atencin Primaria en el rea de Ginecologa. El anlisis de un temario extenso, considerado de enorme importancia, refleja nuestro compromiso en alcanzar el consenso entre Especialistas en Obstetricia y Ginecologa y Mdicos de Atencin Primaria. Esperamos que su consulta sirva de ayuda para agilizar la identificacin de aquellas entidades sospechosas y colabore en la correcta orientacin del cuadro clnico y de los criterios de derivacin. Mencin especial merecen los Residentes en formacin de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, futuros integrantes de Equipos de Trabajo, hacia los cuales tambin va dirigido este libro como herramienta de apoyo. Cada captulo trata de normalizar y explicar los problemas de la consulta ginecolgica ms frecuentes o de mayor trascendencia para nuestra poblacin, huyendo de disquisiciones acadmicas o cuadros que por su escasa frecuencia son intrascendentes para el propsito que nos ocupa. Los autores, mdicos adjuntos, residentes y ex residentes del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Severo Ochoa, tienen amplia experiencia en la materia y por tanto conocen de forVII
ma concreta los problemas que aparecen en el da a da, as como la sistemtica diagnstica y teraputica para manejarlos. Hemos preferido pecar de exhaustividad para ofrecer una completa informacin sobre los temas que creemos de inters, antes de acotar demasiado y limitar, por tanto, la posibilidad de consulta. El gran esfuerzo, tiempo e ilusin invertidos por todos nosotros en la elaboracin de este trabajo, as como la responsabilidad que todo ello origina, no impide la aceptacin de crticas o sugerencias que, conduzcan a facilitar el trabajo y potenciar el progresivo entendimiento. Por ltimo, quiero agradecer a los laboratorios SCHERING ESPAA, S.A., su colaboracin desinteresada en la publicacin y distribucin del libro. DR. JUAN JOS ESCRIBANO TRTOLA Madrid, octubre 2001
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NDICE DE AUTORES
DRA. ROSA ABAD SANZ DRA. BELN ACEVEDO MARTNEZ DRA. ELENA LVAREZ CASTAO DRA. MNICA LVAREZ SNCHEZ DR. JOS FLIX BRTOLO GONZLEZ DRA. M. ANTONIA CHVEZ GUARDADO DRA. EVA DE DIEGO RIVERA DRA. M. DOLORES DIESTRO TEJADA DR. MARIANO DURN ROMN DR. JUAN JOS ESCRIBANO TRTOLA DRA. PILAR FERREIRO TRIGO DR. JUAN MANUEL GILES JIMNEZ
DRA. MARA HIGUERAS CONDE DRA. BEATRIZ JULI ROMERO DRA. M. ANGELES MANZANARES RUIZ DR. CARLOS JAVIER MAROTO DAZ DRA. NATALIA MARTN BERMEJO DR. VCTOR MARTNEZ IRIGOYEN DR. GUILLERMO PEDROVIEJO DAZ DRA. INGRID PREZ MARTNEZ DR. JAVIER PREZ PEDREGOSA DRA. GLORIA RODEA GASPAR DRA. MARA TEULN GONZLEZ
IX
NDICE
PRESENTACIN ........................................................................... PRLOGO .................................................................................... CAPTULO 1. Anatoma del aparato genital femenino. Recuerdo anatmico de los genitales externos-internos.......... J. J. Escribano, G. Rodea y N. Martn CAPTULO 2. Historia clnica en ginecologa. Orientacin a la exploracin ginecolgica ............................... P. Ferreiro y J. J. Escribano La mama y su exploracin clnica ............................................ E. lvarez y J. J. Escribano CAPTULO 3. Hormonas femeninas Eje hipotlamo-hipfisis-gnada ............................................. G. Rodea, J. J. Escribano y M. A.Chvez CAPTULO 4. Ciclo menstrual Cronologa y regulacin hormonal ......................................... J. J. Escribano, G. Rodea y B. Juli CAPTULO 5. Anticoncepcin hormonal Aplicacin y contraindicaciones ............................................... J. J. Escribano, G. Rodea y V. Martnez
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XII Indice de Autores
CAPTULO 6. Dolor abdominal ginecolgico Enfermedad plvica inflamatoria .............................................. J. J. Escribano, G. Rodea y B. Juli Embarazo extrauterino ............................................................. G. Pedroviejo y N. Martn Endometriosis ............................................................................ C. J. Maroto y M. A. Manzanares Tumoraciones del tero y de los anejos .................................. M. Durn, J. Giles y J. J. Escribano Dismenorrea ............................................................................... J. Prez Pedregosa, M. Higueras y J. J. Escribano CAPTULO 7. Hemorragia uterina anmala Hemorragia disfuncional .......................................................... B. Juli, M. A. Chvez y J. J. Escribano Hemorragias de etiologa orgnica .......................................... E. De Diego, M. lvarez y J. J. Escribano CAPTULO 8. Amenorreas Concepto y clasificacin ........................................................... M. lvarez, B. Acevedo y J. J. Escribano CAPTULO 9. Hiperprolactinemia. Prolactinoma Protocolo clnico y teraputico ................................................ J. J. Escribano, G. Rodea y M. A. Manzanares CAPTULO 10. Hiperandrogenismo Evaluacin diagnstica y teraputica ........................................ B. Acevedo, I. Prez y J. J. Escribano CAPTULO 11. Anovulacin crnica Sndrome de Ovario Poliqustico.............................................. I. Prez, B. Acevedo y J. J. Escribano CAPTULO 12. Menopausia Terapia Hormonal Sustitutiva .................................................. J. J. Escribano, M. lvarez y J. Giles XII
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Indice de Autores XIII
CAPTULO 13. Infecciones del tracto genital inferior Vulvovaginitis ............................................................................. G. Rodea, M. D. Diestro y J. J. Escribano Infecciones vricas ...................................................................... B. Juli, I. Prez y J. J. Escribano HIV y su repercusin ginecolgica .......................................... J. F. Brtolo, J. J. Escribano y M. A. Manzanares CAPTULO 14. Patologa benigna de la mama Trastornos funcionales, inflamatorios e infecciosos ............... M. Teuln y J. J. Escribano Tumores mamarios benignos .................................................... G. Rodea, V. Martnez y J. J. Escribano CAPTULO 15. Cncer ginecolgico Importancia del despistaje y diagnstico precoz .................... E. lvarez E y J. J. Escribano CAPTULO 16. Patologa maligna de la mama Cncer de mama ........................................................................ P. Ferreiro y J. J. Escribano CAPTULO 17. Patologa no infecciosa de la vulva Enfermedades benignas ................................................................ E. lvarez y J. J. Escribano Patologa premaligna y maligna de vulva ................................ G. Pedroviejo y R. Abad CAPTULO 18. Frmacos en ginecologa Vademcum ................................................................................ J. J. Escribano y R. Abad
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XIII
1 Anatoma del aparato genital femenino

Recuerdo anatmico de los genitales externos-internos
J. J. Escribano, G. Rodea y N. Martn
Genitales externos
Vulva Labios mayores Pliegues cutneos que limitan ambos lados de la hendidura vulvar y se dirigen al Monte de Venus, situado por encima de la snfisis pbica. Contienen glndulas sebceas y sudorparas y estn formados por tejido adiposo. Labios menores Situados por dentro de los labios mayores, de tejido conjuntivo, carentes de folculos pilosos. Rodean el vestbulo vaginal. Su separacin permite visualizar adems el meato uretral, a unos 2 cm debajo del cltoris. Por arriba forman el prepucio del cltoris, que cubre el glande del mismo. Cltoris rgano erectil constituido por un cuerpo cavernoso venoso cuyas dos races se insertan en las ramas isquiopubianas. Ambas races estn cubiertas por el msculo isquiocavernoso. 1
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. PROBLEMAS CLNICOS
Vestbulo vaginal Entrada a los genitales internos. En ella se encuentran el himen, membrana delgada y vascularizada que separa el vestbulo de la vagina, los conductos de las glndulas de Skene, en la cara posterolateral del meato, y los conductos de las glndulas de Bartholino, a ambos lados del vestbulo, en el tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios menores.
Genitales internos Vagina Conducto msculomembranoso con una cavidad virtual de 810 cm de longitud que rodea el cuello uterino en su parte proximal formando dos fondos de saco, anterior y posterior. En su porcin distal termina en el introito o vestbulo vaginal. tero rgano de msculo liso, en forma de pera y de longitud 8 cm. Se divide en cuerpo y cuello (crvix), separados entre s por un estrechamiento o istmo. En la porcin intravaginal del crvix o portio se visualiza el orificio cervical externo, que comunica con el canal endocervical hasta el orificio cervical interno y los labios anterior y posterior. La cavidad uterina es de forma triangular y aplanada, presentando los orificios tubricos (ostium) en sus extremos superiores. Trompas de Falopio Emergen a ambos lados del tero, en su porcin superior, de 10-12 cm de longitud y discurren por el borde superior del ligamento ancho. Comunican la cavidad uterina y peritoneal. Se distinguen la porcin intrauterina o intersticial, stmica y ampular con sus fmbrias, que comunica con la cavidad abdominal. 2
Anatoma del aparato genital femenino Captulo 1
Ovario Glndulas germinales con forma de almendra de unos 5 cm de largo, 3 de ancho y 2 de grosor, segn la poca reproductiva, situados en la fosa ovrica, entre la bifurcacin de la arteria ilaca primitiva. Otras estructuras Diafragma plvico (suelo de la pelvis) Divisin msculotendinosa en forma de embudo entre la cavidad plvica y el perin. Es el punto de fijacin para las vsceras plvicas. Formado por el msculo elevador del ano y el coccgeo, que se extienden desde las paredes plvicas laterales hacia abajo, para unirse en lnea media, insertndose en la porcin terminal de la uretra, vagina y ano. Por delante dejan un espacio libre donde se coloca el diafragma urogenital. Perin Zona limitada por la snfisis pbica, ligamento arqueado, ramas isquiopubianas, tuberosidad isquitica, ligamentos sacrotuberosos, sacro y cccix. El suelo del perin est compuesto por la piel y dos capas de fascia superficial (de Colles). La parte ms profunda la integra el diafragma plvico. La lnea transversa que une las tuberosidades isquiticas divide el perin en un tringulo anterior urogenital (diafragma urogenital atravesado por uretra y vagina) y uno posterior o anal (contiene el conducto anal, sus esfnteres y las fosas isquiorrectales). La musculatura del perin est constituida por los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, perineales transversos superficiales y profundos, el esfnter uretral y el esfnter anal externo. Fijaciones de los rganos a la pelvis Ligamentos redondos. Unen el cuerno uterino con el pubis a travs del canal inguinal, para terminar en los labios mayores. 3
Ligamentos terosacros. Unen la porcin postero-superior del crvix a las zonas laterales del sacro. Ligamentos anchos. Formado por hojas peritoneales, anterior y posterior, que revisten las dos caras uterinas y rodean en su parte superior la trompa. Producen una fijacin lateral a la pelvis. Ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Situados en el parametrio o zona lateral del crvix y en la base del ligamento ancho. Fijan el cuello uterino (istmo) a la pared plvica.
Vascularizacin La irrigacin de los rganos genitales internos procede de las ramas hipogstricas (ilacas internas) de las arterias ilacas comunes, a excepcin de las arterias ovricas, hemorroidal superior y sacra media. El ovario se irriga de dos arterias, la ovrica, procedente de la aorta abdominal y una rama ovrica procedente de la arteria uterina. Su circulacin de retorno transcurre por la vena ovrica izquierda hacia la renal izquierda y por la vena ovrica derecha hacia la cava inferior. La trompa recibe su vascularizacin de la arteria tubrica, rama de la uterina y de un ramo tubrico de la arteria ovrica. El tero se abastece de la arteria uterina, rama anterior de la arteria hipogstrica. A nivel del istmo se incurva y el urter cruza por debajo, a unos 2 cm de la arteria. Origina una rama ascendente que se anastomosa con la arteria ovrica, y una rama descendente que irriga la porcin superior de la vagina. El retorno venoso de esta zona se realiza por el plexo uterovaginal que desemboca en las venas ilacas internas. La vascularizacin de los genitales externos se realiza por la arteria del cltoris procedente de la pudenda interna y de sta hacia los labios mayores de la vulva.
Drenaje linftico En general los vasos linfticos siguen un recorrido paralelo al de la vascularizacin, recibiendo idntico nombre. Los ganglios ingui4
Anatoma del aparato genital femenino Captulo 1
nales superficiales drenan los genitales externos, el tercio inferior de vagina, perin y regin perianal. Los ganglios inguinales profundos (femorales) representan una continuacin en el drenaje linftico. Los ganglios ilacos externos reciben conexin de los ganglios femorales, de los genitales externos, del tero y de los ganglios hipogstricos, que a su vez reciben vasos aferentes del tero, vagina, vejiga y porcin inferior del recto. Estos grupos ganglionares se comunican con el siguiente escaln o ganglios iliacos comunes, que adems reciben aferencias de las vsceras. Los linfticos eferentes alcanzan la cadena ganglionar periartica, que desemboca en los troncos lumbares que finalizan en el conducto torcico.
Inervacin Los genitales internos se inervan a travs del sistema autnomo mediante los plexos hipogstrico superior o nervio presacro, hipogstrico medio e inferior, que en la cercana de la pelvis se denomina plexo plvico. Se divide en el plexo rectal, uterovaginal y vesical. Los plexos ovricos proceden de los plexos artico y renal. Los genitales externos y perin se inervan principalmente por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en el nervio hemorroidal inferior, perineal y el nervio dorsal del cltoris. BIBLIOGRAFA
1. Thomas Rabe. Memorix especial. Ginecologa (ed). Iatros. Barcelona. Espaa, 1994. 2. Sobotta. Atlas de Anatoma. Tomo II. Ed. Mdica Panamericana. 1982. 3. Netter FH. Sistema Reproductor. Ciba. Ilustraciones Mdicas. Tomo II. Salvat, 1982. 4. Martnez A, Calleja MA. Anatoma del aparato genital femenino. Manual de residentes de Obstetricia y Ginecologa. ENE Publicidad. Madrid. 1997:339-351. 5. Benz J, Glatthar E. Gua de Ginecologa. Ed. Grass. 4 edicin. Barcelona. 1991.
2 Historia clnica en ginecologa

Orientacin a la exploracin ginecolgica
P. Ferreiro y J. J. Escribano
La anamnesis y la exploracin dirigida son dos pasos fundamentales para la orientacin del diagnstico en la paciente ginecolgica. Describimos brevemente aquellos puntos en los que debemos insistir en la anamnesis y los procedimientos bsicos de exploracin clnica del tero y los ovarios.
Anamnesis Es el primer paso en el estudio de la paciente ginecolgica, y si se dirige correctamente puede ser la clave de un diagnstico exacto. Debe proporcionarnos, junto con la exploracin, datos suficientes para saber qu entidades patolgicas debemos sospechar, qu pruebas complementarias debemos solicitar y ayudarnos a interpretar estas ltimas. Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y otros puntos ms especficos de nuestra especialidad, como son: Datos de filiacin. Antecedentes personales en general: problemas mdicos u operaciones previas, tratamientos que realiza en la actualidad, problemas alrgicos, hbitos nocivos, etc. Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos a la esfera ginecolgica, como cncer de mama, 7
endometrio u ovario en familiares cercanos (sobre todo madre o hermanas). Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos, tanto a trmino como acabados en aborto o parto pretrmino, presencia o no de patologa en el curso de los mismos, nmero de partos y si fueron normales o distcicos (quirrgicos o instrumentales) y si la lactancia fue materna o artificial. La edad del primer embarazo puede tener inters tambin de cara a valorar el riesgo de patologa mamaria maligna, ms frecuente en nulparas o en mujeres con primer parto a trmino en edad tarda. Tambin deben recogerse los antecedentes de esterilidad si existen, tanto si es primaria (nunca estuvo embarazada) como secundaria (cuando hubo previamente algn embarazo). En general se suele iniciar un estudio de la pareja por esterilidad cuando no han conseguido embarazo despus de un ao de relaciones sexuales sin mtodo anticonceptivo. Es distinto el concepto de infertilidad (antecedentes de abortos o embarazos ectpicos sin conseguir embarazo a trmino). Tres o ms abortos se consideran aborto recurrente o de repeticin y son indicacin de realizar estudio de la pareja infrtil. Historia ginecolgica: Edad de la menarquia. Tipo menstrual: frecuencia y duracin de las reglas, dismenorrea, sangrados anormales tanto durante como fuera de la menstruacin, fecha de la ltima regla, y si sta fue normal o no. Mtodos anticonceptivos utilizados. Edad de la menopausia si procede. Datos de la vida sexual como edad del primer coito, nmero de parejas sexuales, dispareunia, etc. Algunos trminos utilizados en ginecologa, que ocasionalmente se confunden, son: * Metrorragia: sangrado procedente de cavidad uterina, sin especificar sus caractersticas. 8
Historia clnica en ginecologa Captulo 2
* Hipermenorrea o menorragia: reglas en cantidad y/o duracin superior a la normal. * Hipomenorrea: menstruacin en cantidad escasa. Como alteracin aislada no suele indicar patologa y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos orales (ACO). * Polimenorrea: reglas de frecuencia superior a la normal. La duracin mnima del ciclo menstrual se establece en 21 das contados entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la siguiente. * Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales superiores a 35 das. * Amenorrea: la mayor parte de los autores hablan de amenorrea a partir de los 6 meses sin regla. Otros establecen el lmite en 3 meses. La amenorrea puede ser primaria (cuando la mujer nunca ha tenido reglas) o secundaria (cuando la mujer ha menstruado previamente). En los casos de amenorrea primaria en adolescentes, se considera indicado iniciar un estudio por retraso puberal a los 16 aos en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y a los 14 si no existe desarrollo de los mismos. * Spotting: sangrado escaso en cualquier momento del ciclo menstrual. El spotting periovulatorio se puede considerar fisiolgico. El spotting premestrual, ms frecuente en mujeres mayores de 35 aos, suele ser indicativo de dficit de gestgenos por una insuficiencia de fase ltea. El spotting que aparece en una mujer que toma anticonceptivos orales suele ser secundario a olvidos en la toma de alguna pldora, pero tambin es frecuente en los primeros ciclos de tratamiento o despus de usos prolongados de los nuevos preparados de baja dosis estroprogestagnica. * Metrorragia postmenopusica es la que aparece despus de 1 ao sin reglas. Requiere siempre valoracin por gineclogo para descartar patologa maligna del endometrio. 9
Finalmente nos centraremos en el motivo de la consulta actual, obteniendo de la paciente una descripcin detallada de sus sntomas, momento de aparicin de los mismos, evolucin, etc. El esquema hipocrtico de qu le ocurre? desde cundo? a qu lo atribuye? es tambin vlido en ginecologa.
Exploracin ginecolgica Los aspectos fundamentales son la inspeccin y palpacin del aparato genital femenino, pues la inspeccin y exploracin fsica generales se realizan de la misma forma que en el resto de pacientes. No hay que olvidar que una enfermedad sistmica puede originar patologa ginecolgica (metrorragias en nefropatas, hepatopatas o ditesis hemorrgicas, hipermenorreas en hipertensas, trastornos menstruales secundarios a problemas endocrinos, etc.). Se valorar el desarrollo de los caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc. Inspeccin Abdominal: se pueden detectar aumentos del permetro abdominal, que pueden estar en relacin con gestacin, tumoraciones o ascitis. Genitales externos: con la paciente en posicin ginecolgica se examinar la vulva, investigando la presencia de posibles neoplasias, inflamaciones, quistes, distrofias, lesiones congnitas, lceras, verrugas genitales, etc. El prolapso genital puede ser uterino (histerocele), vesical (cistocele, acompaado o no de incontinencia de esfuerzo, demostrable mediante maniobra de Valsalva) o rectal (rectocele o enterocele), existiendo diversos grados: I grado: el prolapso no alcanza introito vaginal. II grado: rgano prolapsado a nivel de introito. III grado: el rgano prolapsado sobrepasa el introito. 10
Vagina y crvix uterino: su correcta visualizacin requiere la utilizacin de valvas o espculo. Se observa la presencia o no de signos inflamatorios, leucorreas de aspecto patolgico (blanquecina grumosa en las candidiasis, verde griscea y espumosa en las tricomoniasis, con fuerte olor a pescado en la vaginosis bacteriana, etc.) y se pueden obtener muestras para examen en fresco y cultivo si procede. Se puede descubrir la existencia de quistes, lceras, plipos cervicales, condilomas, o cualquier otra alteracin visible. La existencia de una zona de ectopia o eritroplasia cervical, caracterizada por la presencia de mucosa endocervical por fuera del orificio cervical externo, no es patolgica, como tampoco lo es el hallazgo citolgico de signos de metaplasia cervical. Palpacin Abdominal: puede localizar tumoraciones, zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, etc. Tacto vaginoabdominal combinado: junto con el examen con espculo son los pilares de la exploracin ginecolgica. El tacto vaginoabdominal o bimanual es sencillo de realizar, pero para resultar fiable requiere un buen entrenamiento por parte del explorador. Con los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina de la mujer y la mano contraria sobre la parte baja del abdomen, se intentarn delimitar el tero y los anejos entre ambas manos. Se comprobar la situacin, tamao, forma y consistencia del tero, as como su movilidad y si es dolorosa o no. Asimismo es importante investigar la existencia o no de dolor a la movilizacin cervical, un signo que acompaa a numerosos procesos (tumoraciones anexiales, irritacin peritoneal, embarazo ectpico, EIP). La palpacin de los anejos puede ser difcil de conseguir cuando estos son normales. En cambio, las tumoraciones anexiales suelen ser fcilmente palpables y debe investigarse su tamao, forma, consistencia, si son desplazables, si son dolorosas, etc. 11
El tacto rectoabdominal: es la alternativa al vaginoabdominal en las mujeres vrgenes, y tambin es til para investigar el estado de los parametrios, uterosacros y tabique rectovaginal. Exploraciones complementarias bsicas Citologa Permite el estudio de las clulas exfoliadas de las superficies epiteliales del aparato genital interno. Hoy es indudable su gran papel en el screening de la patologa maligna cervical, vaginal y vulvar, y cmo gracias a ella ha disminuido drsticamente la incidencia del cncer invasor de crvix. Tambin permite el diagnstico microbiolgico de la flora normal y anormal y el estudio indirecto de la funcin hormonal cclica a travs de los cambios en el trofismo vaginal (en este sentido est hoy desplazada por las determinaciones hormonales y la ecografa transvaginal). La paciente no debe estar menstruando ni haber sido sometida a medicacin tpica vaginal, manipulaciones teraputicas ni relaciones sexuales en las 48 horas anteriores. No es aconsejable la utilizacin de lubricante al introducir el espculo. Se realizar la triple toma de Wied: toma endocervical con cepillo o torunda de algodn, toma de la unin escamo-columnar con el extremo cncavo de la esptula de Ayre y toma del fondo de saco vaginal posterior con el extremo convexo de la misma. Actualmente se utiliza el sistema de Bethesda (1988) para la descripcin de las lesiones: SIL (lesin escamosa intraepitelial) de bajo grado para englobar los cambios citolgicos sugestivos de infeccin por HPV y el CIN-I (neoplasia cervical intraepitelial que afecta al tercio inferior del epitelio) y SIL de alto grado para englobar el CIN-II (cambios en los dos tercios inferiores del epitelio) y el CIN-III ( cambios en la totalidad del epitelio y carcinoma in situ). Se utilizan los trminos ASCUS y AGUS para denominar las atipias de significado incierto en clulas escamosas y glandulares respectivamente. La metaplasia escamosa es un hallazgo fisiolgico. El hallazgo de cualquier alteracin en la citologa es indicacin de valoracin por parte del 12
gineclogo, que realizar colposcopia y biopsia y establecer la periodicidad del seguimiento y el tratamiento ms adecuado. Hay una gran discrepancia en las estimaciones de la sensibilidad y especificidad de la citologa cervicovaginal, que presenta un porcentaje elevado de falsos negativos, muchas veces debidos a procedimientos incorrectos en la toma de muestras. La sensibilidad es mayor para las lesiones de mayor grado: 95% en el diagnstico del carcinoma, 60-85% para SIL de alto grado, 35-40% para SIL de bajo grado. La utilizacin conjunta con la colposcopia aumenta mucho la sensibilidad, pero en general no puede ser incluida en programas masivos de screening. Hay asimismo mucha controversia en cuanto a la periodicidad de las determinaciones. Las recomendaciones ms usuales son iniciar el estudio cuando la paciente inicie sus relaciones sexuales, repetir la citologa al ao de la primera, y si ambas son negativas espaciar el estudio cada 3-5 aos, hasta los 65 aos.
Colposcopia Consiste en la visualizacin ampliada a travs de un sistema ptico de las mucosas cervical, vaginal y vulvar. Directamente o mediante tinciones se pueden detectar imgenes atpicas que obligan a un estudio histolgico mediante biopsia dirigida de las mismas. Su utilizacin conjunta con la citologa aumenta la sensibilidad de la misma. La visualizacin directa permite una valoracin inicial y la deteccin de atipias vasculares antes de aplicar el cido actico, que provocar una vasoconstriccin. La trama vascular se visualiza mejor con filtro verde. La aplicacin de cido actico al 3% permite eliminar el moco cervical, y produce coagulacin de las protenas intracelulares de los tejidos con mayor densidad celular, como lo son los epitelios metaplsicos, displsicos y neoplsicos, que aparecen acetoblancos con respecto al epitelio normal, que permanece rosado. Las imgenes pueden ir desde la zona de reepitelizacin tpica hasta los aspectos patolgicos: epitelio acetoblanco, leucoplasia, punteado, mosaico y vasos atpicos. El estudio se completa con 13
el test de Schiller, mediante la administracin de lugol, que se une al glucgeno intracelular de los epitelios normales tindolos de marrn, mientras que los epitelios menos diferenciados, ms pobres en glucgeno, se tien ms dbilmente o no se tien. Como hemos dicho, es imprescindible la biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas.
Estudio microbiolgico del crvix y la vagina En casos de sospecha de infecciones vaginales, o incluso de enfermedad inflamatoria plvica, hay que realizar obtencin de muestras de flujo vaginal o endocervical para microbiologa, mediante torundas de algodn que se remiten al laboratorio para su examen en fresco o cultivo en medios especiales. Hay que sealar que el hallazgo de hongos en una citologa o un cultivo en mujeres asintomticas no debe considerarse patolgico, por formar parte de la flora vaginal habitual, y no requiere tratamiento. Algo similar puede decirse de los grmenes implicados en la vaginosis bacteriana (fundamentalmente la gardnerella vaginalis), si bien en este caso la sintomatologa es ms difcil de valorar porque suele cursar sin escozor ni prurito, teniendo como nica manifestacin la leucorrea con un caracterstico olor a pescado.
Ecografa Basada en la capacidad de las distintas superficies para reflejar los ultrasonidos. La ecografa plvica requiere una vejiga bien repleccionada que acte como ventana acstica. Ha supuesto un gran avance la introduccin de la ecografa transvaginal, con sondas de mayor frecuencia y por tanto mayor capacidad de resolucin, cuyo menor poder de penetracin queda obviado por la mayor proximidad a los tejidos que se estudian. Sin necesidad de vejiga llena se visualiza mucho mejor el interior de la cavidad uterina y los anejos, permitiendo un estudio preciso tanto de su morfologa como de su funcin. El Doppler pulsado y color permite estudiar la vascularizacin de las lesiones y 14
las resistencias vasculares en el seno de las mismas, siendo una gran ayuda para diferenciar la malignidad de la benignidad (es caracterstico de las lesiones malignas un mapeo color muy rico por la abundancia de vasos neoformados, que al carecer de capa muscular presentan adems unos ndices de resistencia muy bajos). BIBLIOGRAFA
1. Cabero Roura L. Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Litofinter S.A. 1997. 2. Danforth DN. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 4 edicin. Interamericana, 1986. 3. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Ginecologa. Salvat Editores, 1983.
La mama y su exploracin clnica

E. lvarez y J. J. Escribano
La exploracin clnica de las mamas debera formar parte del examen sistemtico de toda paciente. Las dificultades de la misma disminuyen con la prctica cotidiana, a la vez que aumenta la confianza del mdico en su capacidad para diferenciar la mama normal de la patolgica. Hay que tener en cuenta las variaciones de la mama normal en las distintas etapas de la vida reproductiva de la mujer. En la mujer con ciclos ovricos se debe realizar la exploracin preferentemente durante la primera fase. Anatoma de la mama adulta La mama adulta se encuentra localizada entre la segunda y sexta costillas, como trmino medio tiene un dimetro de 10-12 centmetros, y un grosor de 5-6 centmetros. El tejido mamario se prolonga hacia la axila, formando la cola axilar de Spence. Est formada 15
por piel, tejido celular subcutneo y tejido mamario. El parnquima mamario se divide en 15-20 segmentos que convergen en el pezn siguiendo una disposicin radial. Los conductos colectores que drenan cada segmento tienen un dimetro de 2 mm. Varios de estos conductos colectores se unen en los senos galactforos subareolares, de 5-8 mm de dimetro. Estos conductos galactforos drenan en nmero de 5 a 10 en el pezn. Otros 5-10 conductos encontrados en el pezn son en realidad conductos ciegos. El pezn en la mama no pndula est localizado en el cuarto espacio intercostal, contiene abundantes glndulas sudorparas apocrinas y sebceas. La areola es circular y pigmentada. Los tubrculos de Morgagni, localizados cerca de la periferia de la areola, son elevaciones formadas por el orificio de drenaje de las glndulas de Montgomery. Las glndulas de Montgomery son grandes glndulas sebceas capaces de segregar leche y constituyen un estadio intermedio entre las glndulas sudorparas y mamarias. Inspeccin Se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando la posicin de los brazos: extendidos a lo largo del cuerpo, extendidos hacia arriba, en posicin de jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo que las mamas cuelguen libremente. La inspeccin debe realizarse de frente y de perfil modificando la iluminacin de modo que en todo momento dispongamos de una luz rasante. Las maniobras de inspeccin son imprescindibles pues permiten valorar la simetra o asimetra de las mamas, las posibles alteraciones del complejo areola-pezn y fundamentalmente la aparicin de prominencias en el contorno mamario o retracciones de la piel. La inspeccin pormenorizada de las mamas gua la palpacin de las mismas, aumentando la sensibilidad del examen clnico. Palpacin Debe acompaarse sistemticamente de la exploracin de las regiones ganglionares axilares y supraclaviculares, an cuando el examen mamario sea estrictamente normal. 16
Se realiza con la paciente sentada y acostada, de manera metdica y comparando siempre una mama con la otra. Con las manos extendidas y realizando suaves movimientos circulares con los dedos ndice y medio, presionando la glndula sobre la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la superficie de ambas mamas, llegando hasta el borde inferior de la clavcula y varios centmetros por debajo del surco submamario. Con el dorso de la mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia posibles procesos infecciosos. No debemos olvidar que la presin sistemtica de los pezones, en busca de telorrea debe formar parte de la exploracin rutinaria de las mamas.
Hallazgos ms frecuentes en la exploracin mamaria
1. Alteraciones de la morfologa mamaria Dismorfias Amastia. Ausencia de glndula mamaria y de placa areola-pezn. La forma bilateral es muy infrecuente y se hereda con un patrn autosmico dominante. Aplasia. Ausencia de glndula mamaria con presencia de complejo areola-pezn. Atelia. Falta del complejo areola-pezn. Hipoplasia Congnita. Desarrollo insuficiente de la glndula mamaria en la pubertad, generalmente bilateral y con mucha frecuencia asimtrica. La funcin de las mamas durante la lactancia es totalmente normal. Adquirida. Envejecimiento de la mama en la menopausia, tras los embarazos y la lactancia o despus de una prdida importante de peso. 17
Dismorfias por exceso Hiperplasias. Desarrollo excesivo del tejido glandular. Aparece desde la adolescencia en mujeres de peso normal. La ptosis es tarda. Hipertrofias. Sobrecarga grasa de las mamas con tejido glandular en cantidad normal. Suele acompaarse de obesidad infantil. La ptosis es rpida. Disminuyen de tamao en caso de prdida de peso. Asimetras mamarias Malformativas verdaderas. Detectadas desde la infancia. Sndrome de Poland: entidad congnita hereditaria que asocia una amastia o hipoplasia mamaria con diversas malformaciones del hemitrax o del miembro superior. Asimetras adquiridas. Ciruga o radioterapia durante la infancia, traumatismos, etc. Politelias y polimastias Se producen por falta de regresin de la banda mamaria durante la vida embrionaria. Las politelias se observan en el 2-6% de las pacientes. Las polimastias son menos frecuentes, suelen aparecer en la lnea axiloinguinal, pero pueden encontrarse en cualquier localizacin.
2. Tumoraciones mamarias Fibroadenomas Son tumoraciones benignas frecuentes en adolescentes y mujeres jvenes. Se tactan como ndulos de contornos muy bien delimitados, muy mviles respecto a planos superficiales y profundos. En la embarazada pueden crecer rpidamente. En la menopausia involucionan y con frecuencia se calcifican. Cuando su tamao es importante pueden tener los contornos lobulados. El diagnstico diferencial ms importante es con el tumor filodes, que tiene similares caractersticas clnicas, generalmente es de mayor tamao, y de crecimiento rpido. 18
El resto de tumores benignos de la mama: hamartomas, lipomas, hemangiopericitomas, etc., presentan hallazgos similares al fibroadenoma. Los quistes mamarios, frecuentes en mujeres jvenes, aparecen tambin como ndulos elsticos de caractersticas benignas. Pueden ser dolorosos a la palpacin o espontneamente si estn a tensin. Carcinoma mamario La presentacin clnica del cncer de mama es variable, generalmente la mujer acude a su mdico por haberse notado un bulto en la mama. Con menos frecuencia consulta por dolor persistente o por derrame por un pezn. La inspeccin de la mama puede ser anodina es estadios precoces, pero si somos cuidadosos, con frecuencia objetivaremos alteraciones en el contorno de la mama, o retracciones de la piel o del complejo areola-pezn. El enrojecimiento de la piel, acompaado de aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la trada que debe hacernos sospechar un carcinoma inflamatorio, estadio clnico avanzado, caracterizado por la infiltracin carcinomatosa de los linfticos drmicos. No debemos confundir esta grave presentacin clnica de los carcinomas de mama con los procesos infecciosos de la misma. La inspeccin mamaria tambin puede poner de manifiesto la infrecuente aparicin de la enfermedad de Paget de la mama. Es un adenocarcinoma intraepidrmico de la zona areolomamilar, que generalmente va asociado a un carcinoma subyacente sincrnico, y que se produce por migracin intracanalicular de las clulas de ste. Clnicamente se manifiesta por una lesin costrosa, generalmente muy pruriginosa, localizada en el pezn, cuyo relieve puede borrarse, que suele migrar centrfugamente a partir de l. La palpacin es bastante caracterstica. Suele ser un ndulo de consistencia dura, ptrea en ocasiones, de lmites imprecisos, poco mvil respecto a los tejidos que lo circundan y, en ocasiones, adherido al plano del msculo pectoral mayor o a la piel de la mama. 19
Las adenomegalias axilares, en el caso de estar presentes, pueden ser inespecficas a la exploracin, pero an as las consideraremos para la clasificacin en estadios. Los carcinomas ductales in situ, desde la aplicacin de tcnicas mamogrficas sistemticas de diagnstico precoz, son cada vez ms frecuentes y cada vez se diagnostican ms en estadios subclnicos. En el caso de manifestarse clnicamente se presentan como tumores, generalmente de pequeo tamao y de caractersticas inespecficas a la palpacin. Se pueden acompaar de telorrea serosa o sanguinolenta por un orificio, o de enfermedad de Paget. La afectacin ganglionar es sumamente infrecuente. 3. Telorreas Las telorreas pluriorificiales, uni o bilaterales, ya sean serosas ms o menos oscuras, verdosas o hemorrgicas, suelen aparecer en las mamas que habitualmente denominamos mastopticas y en las pacientes con ectasia canalicular. No obstante no debemos olvidar que pueden ser consecuencia de la presencia de papilomas mltiples intracanaliculares, valorando en funcin de la intensidad y duracin, la realizacin de estudios complementarios en este aspecto. Las telorreas o telorragias uniorificiales raramente son secundarias a trastornos funcionales. Es obligatorio realizar galactografa y mamografa para descartar la presencia de un proceso maligno. La galactorrea es una telorrea bilateral pluriorificial blanquecina. Puede ser espontnea o un hallazgo al presionar los pezones. Muy frecuente durante el embarazo y los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna. Fuera de estas circunstancias precisa estudio para descartar hiperprolactinemia y posibles adenomas hipofisarios. BIBLIOGRAFA
1. Mathelin C et al. Examen clnico de la mama: mama normal, lesiones benignas y fronterizas. Enciclopedia Mdico-Quirrgica. 1997;Vol. 2 810-E-10. 2. Disaia P, Creasman W. Breast diseases. Clinical Gynecology Oncology. Ed. Mosby. 1997;Ch.14. Pag. 382-428.
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3 Hormonas femeninas
Eje hipotlamo-hipfisis gnada
G. Rodea, J. J. Escribano y M. A. Chvez
En la literatura aparecen muchas lneas de investigacin que corroboran la interconexin entre hipotlamo-hipfisis-gnadas, constituyendo el primero la base en el control central de la funcin reproductora (ovulatoria). Las clulas glandulares endocrinas liberan hormonas que pueden regular la actividad y capacidad neuronal de respuesta a estmulos.
Hipotlamo Parte del cerebro situada bajo el tlamo, que forma las paredes laterales del III ventrculo en su zona anterior, donde se forma un tnel que constituye el infundbulo, del cual se origina el tallo hipofisario (eminencia media). Su principal misin es clarificar los mensajes emitidos entre el sistema nervioso y el endocrino, mediante la actuacin de un grupo celular con capacidad de transformar la informacin nerviosa recibida (neurotransmisores) en secrecin hormonal (neurosecrecin). Este grupo celular es capaz de secretar diferentes tipos de sustancias peptdicas con accin a nivel hipofisario. As, tenemos la TRH (hormona liberadora de tirotrofina), GnRH (liberadora de gonadotrofinas), GH (liberadora de somatotrofina), CRF (factor liberador de corticotrofina) y la SS (somatostatina). 21
Las hormonas son segregadas, en su mayora, de forma episdica; otras tienen influencia circadiana, vinculadas con el ciclo sueo-vigilia y algunas presentan relacin con la ingesta de alimentos y ciclo de luz-oscuridad. Estos ritmos neuroendocrinos controlan la funcin glandular cerebral, originando su alteracin anomalas en la reproduccin. Neurotransmisin cerebral Proceso mediante el cual se establece una relacin humoral entre neuronas adyacentes, conducido por los neurotransmisores (NT) producidos en las terminales dendrticas. En funcin de su localizacin, el NT pasar a la circulacin, al lquido cefalorraqudeo, a alterar la accin de un msculo o, de forma ms frecuente, actuar a nivel de receptores postsinpticos de la clula prxima, desencadenando una reaccin especfica. La degradacin enzimtica del NT se produce una vez ejercida su accin. Entre los mltiples NT que intervienen en la reproduccin sealaremos los ms importantes. Dopamina. Sintetizada en el ncleo arcuato y supraventricular, que inhibe la secrecin de prolactina y gonadotrofinas, mediante la modulacin de la secrecin del TRH y GnRH, y su actuacin directa sobre la clula hipofisaria. Noradrenalina. Se sintetiza en el mesencfalo y tronco cerebral inferior, de efecto facilitador sobre las neuronas productoras de GnRH. Pptidos cerebrales que pueden actuar como NT, aunque fundamentalmente son activos a nivel local de forma autocrina y paracrina: 1. Endorfinas. Beta endorfina (ncleos arcuato y ventromedial hipotalmicos), ACTH y Betalipotropina (hipfisis). La accin de estos opiceos endgenos es estimuladora de la GH, PRL y ACTH e inhibidora de la FSH, LH y de la TSH. 2. Neurotensina. Accin vasodilatadora, reduce la liberacin de hormonas hipofisarias y la temperatura corporal. 3. Colecistoquinina. Regula la conducta, saciedad e ingesta lquida. 22
Hormonas femeninas Captulo 3
4. Sustancia P. Transmisora del dolor. 5. Somatostatina. Inhibe la liberacin de GH, PRL y TSH hipofisaria. 6. TRH. Estimula la produccin hipofisaria de TSH e inhibe la secrecin de PRL. Mejora el estado de nimo. 7. Polipptido intestinal vasoactivo (VIP). Origina vasodilatacin, paso de glucgeno a glucosa, liplisis, secrecin de insulina y secreciones intestinales y pancreticas. 8. Catecolestrgenos. Enzimas conversores de estrgenos en catecolaminas, interaccionando entre stas y la secrecin de GnRH. Mencin especial merece la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), sintetizada en el rea preptica y ncleo arcuato de la eminencia media. Este decapptido, por transporte activo axonal, es liberado en las terminaciones nerviosas prximas a los capilares del sistema vascular que se dirige a la hipfisis. Su vida media es muy corta (3-4), por lo que para el control del ciclo reproductivo se precisa su liberacin constante, proceso interrelacionado con la liberacin adecuada de otros NT, de las gonadotrofinas y de los esteroides gonadales. Para este proceso se requieren mecanismos de retrocontrol estimuladores e inhibidores. As, el mecanismo largo se establece por el efecto inhibidor de las hormonas gonadales a nivel hipofisariohipotalmico. El retrocontrol corto inhibe la secrecin hipofisaria por la accin de las gonadotrofinas a travs de la inhibicin sobre el GnRH hipotalmico. El asa de retrocontrol ultracorto permite a la GnRH inhibir su propia sntesis. Los NT (Dopamina y Noradrenalina principalmente) de centros superiores del sistema nervioso central pueden modular la secrecin de GnRH, que se libera a la circulacin portal hipofisaria en forma pulstil, debido al patrn rtmico que presenta el sistema neuronal liberador o generador de pulsos de GnRH. El aumento en la frecuencia de los pulsos inhibe la secrecin de FSH-LH y su disminucin inhibe la secrecin de LH, pero aumenta la de FSH. La accin de la GnRH precisa del reconocimiento molecular por los receptores especficos de membrana en las clulas hipofisarias, com23
plejo que pasa al interior celular y origina la accin, mediada en general por mecanismos extracelulares dependientes e independientes del calcio. La regulacin fisiolgica de la sntesis y secrecin de FSH-LH mediante pulsos apropiados de GnRH implica la integracin de los productos esteroideos ovricos, la inhibina, activina y folistatina, que actan a nivel celular gonadotropo, induciendo cambios en la expresin de los genes de las cadenas moleculares en la FSH-LH y son responsables de su secrecin diferencial. Hipfisis Glndula situada debajo del hipotlamo, en el interior de la silla turca. Se distinguen dos partes desde el punto de vista embriolgico y funcional. La neurohipfisis (posterior), prolongacin directa del hipotlamo a lo largo del tallo hipofisario, secretora de Vasopresina (ADH) y Oxitocina, que se transportan por el tracto nervioso que nace de los ncleos supraptico y paraventricular hipotalmicos, donde se sintetizan. La adenohipfisis (anterior) presenta cinco tipos de clulas secretoras: gonadotropas, lactotropas, tireotropas, corticotropas y somatotropas, siendo las dos primeras las de mayor importancia en la funcin reproductora. Gonadotrofinas (FSH-LH). Sintetizadas y secretadas simultneamente por las clulas hipofisarias gonadotropas, encargadas de transmitir informacin desde el sistema nervioso central a las gnadas. Son hormonas glicoproteicas compuestas por dos subunidades: ALFA, especfica para cada especie y comn para las tres hormonas glicoproteicas de la hipfisis (FSH, LH, TSH) y para la HCG placentaria, y BETA, distintiva de cada hormona y responsable de las propiedades biolgicas. Son segregadas de forma pulstil, al responder al estmulo pulstil de la GnRH, en un rango de produccin con frecuencia y amplitud estrecho, aunque parece que la adenohipfisis presenta, por s misma, un patrn pulstil. Aunque los pulsos de marcada amplitud estn relacionados con la estimulacin de GnRH, los de pequea amplitud y alta frecuencia representan una secrecin espontnea. As, el aumento de frecuencia origina el cese en la secrecin 24
de gonadotrofinas, mientras que al reducir aquella disminuye la secrecin LH, pero aumenta la de FSH. La estimulacin continua y excesiva de GnRH origina una menor secrecin de gonadotrofinas por la prdida de receptores GnRH y por la desensibilizacin y desacoplamiento de los mismos. La LH acta como precursora de la sntesis esteroidea, en la teca y en la granulosa del folculo ovrico. De manera sinrgica con la FSH origina la ovulacin, al cambiar el ambiente hormonal ovrico, modificar las caractersticas fsico-qumicas del mismo y desbloquear la meiosis en el ovocito. La FSH, en asociacin con los estrgenos y la LH, potencia la multiplicacin celular en la granulosa ovrica, aumentando los receptores de LH en esa capa, preparando la sntesis de progesterona. Aumenta la capacidad de aromatizacin folicular, para transformar los precursores andrognicos en estrgenos. Prolactina. Hormona proteica pura secretada en las clulas lactotropas, que son las ms abundantes de la adenohipfisis, bajo control inhibitorio de la dopamina hipotalmica liberada a la circulacin portal. Su accin biolgica principal es la capacidad mamognica, lactognica y, en menor grado, lactopoytica. Sistema portal hipofisario Sistema circulatorio que irriga la adenohipfisis y que recorre en un primer paso la base del hipotlamo y el infundbulo. Permite que pequeas cantidades de sustancias secretadas en la eminencia media alcancen la hipfisis en concentraciones adecuadas sin diluirse en la circulacin general y perder con ello efectividad. Existe en este sistema un sistema bidireccional de flujos ascendentes y descendentes, sistema de informacin ultracorto entre hipotlamo e hipfisis. Sistema nerviosos central y hormonas esteroideas La secrecin gonadal de hormonas esteroideas a la circulacin proporciona los sistemas de retroalimentacin reguladora de los factores liberadores e inhibidores de la hipfisis. De 25
igual modo intervienen en la regulacin de los neurotransmisores neuronales cerebrales, al fijarse a los receptores especficos citoplasmticos que mediante su internalizacin nuclear, codificarn la sntesis de protenas. Estas neuronas fijadoras de estrgenos se encuentran en la zona preptica e hipotalmica. Por el contrario, para la progesterona no se han identificado receptores cerebrales especficos, y parece que es degradada con facilidad. Esquema de la regulacin neurohormonal del ciclo ovrico 1. Para una adecuada liberacin GnRH se precisa la correcta interaccin entre neurotransmisores, gonadotrofinas y esteroides gonadales (regulacin-retroalimentacin +/-). 2. Existencia de 2 almacenes de gonadotrofinas hipofisarias funcionantes (secrecin inmediata y de reserva). 3. Accin GnRH: sntesis y almacenamiento de gonadotrofinas, activacin y traslado de ellas desde la reserva al almacn de secrecin inmediata, y activacin de la misma. 4. Accin estrognica: estimulan la sntesis y activacin de las gonadotrofinas, disminuyen la sensibilidad de la membrana a la GnRH, con niveles bajos estrognicos se aumenta la liberacin de FSH y con niveles altos se sintetiza fundamentalmente LH. 5. Produccin ovrica de protenas (inhibina-activina) que regulan directamente la secrecin FSH. Los esteroides ovricos juegan un papel primordial sobre el sistema hipotlamo-hipfisis, imprescindible para regular el ciclo menstrual. Feed-Back positivo. Activado de forma puntual, permitiendo que estmulos perifricos crecientes de estrgenos originen una respuesta aguda y positiva de la hipfisis. Feed-Back negativo. Activo de manera continua. La disminucin importante de estrgenos circulantes eleva la secrecin de gonadotrofinas (FSH sobre todo) y su aumento origina el efecto contrario. 26
6. Fase folicular ovrica. Los niveles crecientes de estrgenos circulantes originan un efecto positivo en la sntesis y almacenamiento de las gonadotrofinas, evitando una liberacin prematura de las mismas. 7. Prximo a mitad del ciclo se potencia la respuesta liberadora de gonadotrofinas a la GnRH. 8. El pico ovulatorio de LH, respuesta a una accin de feedback positivo del estradiol sobre la hipfisis, sirve para detener el crecimiento folicular inducido por FSH y promover la luteinizacin. Se precisan niveles de estradiol circulante > 200 pg/ml durante 50 horas para que la accin inhibidora sobre LH cambie a estimuladora. 9. Postovulacin. Luteinizacin folicular con elevacin de niveles de progesterona, que en presencia de estrgenos, ejercen feed-back negativo, suprimiendo la secrecin de gonadotrofinas (fundamentalmente LH). BIBLIOGRAFA
1. Rabe T. Memorix Especial Ginecologa (ed) Iatros. Barcelona. Espaa. 1994. 2. Vanrell J, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y esterilidad humanas (ed) Masson-Salvat Medicina. Barcelona. Espaa. 1994. 3. Prez-Lpez FR. Hormonas y antihormonas en ginecologa (ed) Prensas Universitarias Zaragoza. Espaa. 1998. 4. Cabero L, Vanrell JA, Balasch J, Calaf J. V Curso intensivo de formacin continuada. Ginecologa endocrinolgica y reproduccin humana (ed) Ergn S.A. Madrid. Espaa 1997. 5. Scott JR, Disaia PJ, Hammond C, Speallacy W. Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth (6 ed) Interamericana-McGraw-Hill. Pensylvania USA. 1994. 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad (6 ed) Waverly Hispnica S.A. Buenos Aires-Argentina/Madrid-Espaa. 1999.
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4 Ciclo menstrual
Cronologa y regulacin hormonal
J. J. Escribano, G. Rodea y B. Juli
En las dos ltimas dcadas los avances cientficos han demostrado la interrelacin entre la hipfisis y las gnadas, as como la naturaleza cclica del proceso reproductivo y la presencia de las hormonas producidas en aqullas, en la regulacin del ciclo menstrual. Dividimos el ciclo en tres fases y analizaremos los cambios producidos en ellas. Fase folicular Secuencia ordenada de fenmenos durante 10-14 das. Folculo primordial. Durante el perodo de vida intrauterina se produce una disminucin de 6 a 2 millones de ovocitos. Durante la pubertad el nmero se reducir a 300.000 y a lo largo de la poca reproductiva de la mujer se desencadenarn aproximadamente 400 ovulaciones. No se conoce el mecanismo por el cual un nmero determinado de folculos crecen por ciclo. El primero de ellos capaz de responder al estmulo de gonadotrofinas iniciar el proceso, siendo seleccionado en los primeros das (rescate). Resulta imprescindible el aumento de los niveles de FSH durante un perodo crtico para evitar la atresia (apoptosis celular) y permitir que surja un folculo dominante que llegue a la ovulacin. Signos visibles de desarrollo folicular son el aumento de tamao del oocito y cambios en la morfologa celular de la granulosa 29
(maduracin). La multiplicacin (15 clulas) celular origina el folculo primario, apareciendo las capas teca interna y externa. Folculo preantral. El oocito se rodea de la membrana pelcida. Este crecimiento folicular depende de las gonadotropinas y coincide con el aumento en la produccin de estrgenos. Aparece la capacidad de aromatizacin de andrgenos a estrgenos, activada por la FSH que inicia la esteroidognesis, mediada por la unin a los receptores FSH en la granulosa. En conjunto, la FSH y los estrgenos aumentan el contenido de receptores FSH foliculares. Folculo antral. La accin conjunta de FSH y Estrgenos aumenta el lquido folicular, que se acumula originando una cavidad. Si hay FSH los estrgenos predominan en el lquido. Cuando no es as predominan los andrgenos, al igual que cuando predomina la LH (no detectada hasta la mitad del ciclo normalmente). Para que el folculo contine creciendo es imprescindible la dominancia de FSH-Estrgenos, ya que un medio andrognico detiene la proliferacin de la granulosa inducida por los estrgenos y origina degeneracin en el oocito. El sistema de dos clulas-dos gonadotropinas resulta primordial para la esteroidognesis ovrica, que a su vez depende de la entrada de colesterol mediada por la LH. Teca Androstendiona-Testosterona Granulosa FSH AMPc
LH AMPc Colesterol
Aromatizacin
Estrona-Estradiol La produccin de estrgenos en la fase folicular se explica por el mecanismo de las dos clulas, ocurriendo la seleccin del folculo dominante entre el 5-7 da del ciclo. Los niveles de estradiol perifrico se elevan hacia el 7 da, y aumentan progresivamente, in30
Ciclo menstrual Captulo 4
fluyendo positivamente sobre la accin FSH dentro del folculo en maduracin, pero su efecto feed-back negativo a nivel hipotlamohipofisario sirve para retirar el apoyo de las gonadotropinas a los otros folculos, con menor desarrollo. Adems de originar un descenso de FSH, el aumento de estradiol a mitad del ciclo provoca una elevacin de LH, por feed-back positivo. Estos niveles aumentan en la fase folicular tarda y estimulan la produccin tecal de andrgenos. Debido a la mayor sensibilidad del folculo dominante respecto a la FSH, ste utiliza los andrgenos para acelerar la produccin estrognica. Toda la respuesta folicular a las gonadotrofinas es regulada por factores de crecimiento y pptidos como la inhibina, secretada por la granulosa en respuesta a FSH, que suprime directamente la secrecin hipofisaria de FSH y la activina, secretada en la hipfisis y granulosa, que estimula la secrecin y actividad de la FSH. Folculo preovulatorio. En este perodo la produccin estrognica es suficiente para mantener concentraciones perifricas decisivas de estradiol, necesarias para desencadenar el pico de LH. Esta hormona comienza el proceso de luteinizacin y produccin de progesterona en la granulosa mediante la unin a receptores especficos. El aumento preovulatorio de la progesterona facilita la accin de retroalimentacin positiva de los estrgenos y es posible que sea necesario para inducir el pico FSH de la mitad del ciclo, produciendo en este perodo un aumento local y perifrico de andrgenos tecal. Ovulacin La produccin de estradiol por el folculo preovulatorio representa su principal estmulo para la ovulacin. Se estima que sta ocurre 10-12 horas despus del pico de LH y 24-36 horas despus del pico de estradiol. El indicador ms fiable de la ovulacin inminente es el inicio del pico de LH, 34-36 horas antes de la rotura del folculo. La concentracin adecuada de LH se debe mantener al menos 14-27 horas para conseguir la maduracin total del oocito. 31
El pico de LH estimula la reanudacin de la meiosis en el oocito, la luteinizacin de la granulosa y la sntesis de progesterona y prostaglandinas en el folculo, que son responsables del aumento de actividad de las enzimas proteolticas encargadas de la rotura de la pared folicular. El aumento de la FSH en la mitad del ciclo, controlado por la progesterona preovulatoria, provoca la liberacin del oocito mediante la conversin de plasmingeno en la enzima proteoltica plasmina y determina el nmero suficiente de receptores LH para una fase ltea adecuada. Para que la ovulacin se lleve a cabo tienen que estar garantizados los mecanismos de maduracin folicular que respondan a los estmulos de las gonadotrofinas. En los ciclos normales, la liberacin FSH-LH y la maduracin final del folculo estn coordinadas y coinciden en el tiempo, porque el momento del pico hormonal es controlado por los niveles de estradiol, que a su vez es una funcin del correcto crecimiento y maduracin folicular. Fase ltea El desarrollo folicular preovulatorio ptimo, fundamentalmente basado en una adecuada estimulacin FSH, junto con el estmulo continuo LH, son los procesos bsicos para una correcta fase lutenica. La hormona propia de esta fase, la progesterona, acta a nivel central y ovrico para evitar el crecimiento de nuevos folculos. Antes de la ovulacin, las clulas de la granulosa aumentan de tamao (vacuolizacin) y acumulan un pigmento amarillo (lutena). En los tres das posteriores las clulas lutenicas de la teca forman parte del cuerpo lteo y la angiognesis intrafolicular representa un fenmeno tpico del proceso de luteinizacin. El cuerpo lteo involuciona debido a la accin luteoltica de su propia produccin de estrgenos, influenciada por las alteraciones en los niveles de prostaglandinas y endotelina locales. En caso de gestacin, la hormona gonadotropina corinica (HCG) permite la no involucin del cuerpo lteo, manteniendo su funcin hasta que la placenta se ocupa de la esteroidognesis. 32
Ciclo menstrual Captulo 4
Perodo lteo-folicular La aparicin de la menstruacin determina el intervalo desde la disminucin de estradiol y progesterona en la fase ltea hasta la seleccin del folculo dominante. La regresin del cuerpo lteo se asocia a niveles mnimos de estradiol, progesterona e inhibina, eliminando sta ltima, la accin supresora sobre la secrecin hipofisaria de FSH. Adems, la disminucin de estradiol y progesterona va a permitir el aumento progresivo y rpido de la frecuencia de secrecin pulstil de GnRH, finalizando con ello el feed-back negativo sobre la hipfisis. La eliminacin de la inhibina A, estradiol y el progresivo aumento de GnRH, se combinan para conseguir una mayor secrecin FSH que LH, con un incremento en la secrecin pulstil. Este aumento FSH permite rescatar de la atresia a un grupo de folculos preparados de 60 das de desarrollo, consiguiendo que destaque de este pool el folculo dominante. Ciclo menstrual normal. Consideraciones Su duracin depende del ndice de crecimiento y desarrollo del folculo y de su calidad. Ciclo normal (3-5 das/24-35 das). 5-7 aos postmenarquia los ciclos se acortan hasta patrn normal. Post 40 aos se prolongan los ciclos de nuevo. La duracin de la fase folicular es el factor que determina la duracin del ciclo. BIBLIOGRAFA
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5 Anticoncepcion hormonal
Aplicacin y contraindicaciones
J. J. Escribano, G. Rodea y V. Martnez
Introduccin La anticoncepcin es uno de los campos de la ginecologa que ms ha cambiado en los ltimos aos y desde la introduccin de la primera pldora hace 40 aos, se han producido grandes avances e innovaciones. Sin embargo, en nuestro pas sigue siendo un mtodo poco utilizado. Los anticonceptivos hormonales, son un mtodo reversible de planificacin familiar, en forma oral (AHO), intrauterina o inyectables, que podramos clasificar en: Anticoncepcin Hormonal Combinada (estrgenos y gestgenos), va oral (forma clsica y trifsica) o va intramuscular (mensual de depsito). Anticoncepcin Hormonal slo de gestgenos, va oral, va intramuscular (mensual de depsito) o va intrauterina mediante un sistema liberador de hormona. Anticoncepcin Hormonal de Emergencia. En la actualidad, el dominio en la anticoncepcin hormonal la tienen los AHO combinados de baja dosis, constituidos por hormonas estrognicas (etinil-estradiol a dosis de 15-20-30-50 microgramos) y gestagnicas (levo-norgestrel 150-250 microgramos, gestodeno 60-75 microgramos, o desogestrel 150 microgramos). 35
Pautas de control Inicio de la anticoncepcin hormonal: El objetivo del control previo sera: Descartar las contraindicaciones. Valorar factores de riesgo o patologas que puedan afectarse por la AHO y condicionar los controles posteriores. Conocer el perfil de la usuaria. Teniendo en cuenta que es adecuado aprovechar el acercamiento de la usuaria al sistema sanitario para proponer actuaciones de Promocin de la Salud (consejo antitabaco, despistaje HTA, etc.) y, aunque en situaciones especiales (mujeres muy jvenes, mujeres sin relaciones sexuales, etc.) se puede comenzar la administracin de la AHO sin ms requisitos que la anamnesis orientada y la informacin adecuada; en la poblacin general es recomendable: 1. De forma bsica y fundamental: realizar una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo, as como facilitar informacin adecuada sobre normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios. 2. Exploracin clnica: medida de TA, peso, exploracin genital, exploracin mamaria. 3. Exploraciones complementarias (a realizar en algn momento cercano al inicio de la toma y siempre que la mujer no las tenga recientes): Citologa. Determinacin de triglicridos (TG). Controles recomendables (individualizados segn hallazgos clnicos): Mujer menor de 35 aos. 1. Primer control a los 3-6 meses (efectos secundarios, comprobar toma correcta, despejar dudas, fomentar autocuidados, determinacin de tensin arterial-TA). 2. Al primer ao (actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo, control de peso y tensin arterial, 36
Anticoncepcin hormonal Captulo 5
valoracin de hbitos sexuales, perfil bioqumico sin hemograma salvo alteracin previa, citologa segn protocolo). 3. Cada 3-5 aos (perfil bioqumico, exploracin plvica y citologa segn protocolo). Mujer mayor de 35 aos. 1. Primer control a los 3-6 meses (idntico al grupo anterior). 2. Anualmente (idntico al grupo anterior, suspender si tabaquismo). 3. Cada 3 aos (exploracin y citologa segn protocolo). Algunos recomiendan realizar 1 mamografa 40-45 aos en casos de antecedentes familiares de 1 grado (segn protocolos). Efectos secundarios Metabolismo lipdico. El perfil lipdico es dependiente de los estrgenos (aumento de HDL, VLDL y Triglicridos; descenso de LDL) y de los gestgenos (efectos opuestos). Los gestgenos de 3 generacin (gestodeno y desogestrel) no modifican los efectos del estrgeno, teniendo efecto positivo sobre el perfil lipdico. Parece que los preparados con microdosis producen efectos escasos sobre los lpidos, sin condicionar un mayor riesgo de ateromatosis. Hidratos de carbono. Al aumentar los niveles de insulina y glucosa en sangre los AHO pueden alterar la respuesta a la sobrecarga oral de glucosa. Esto parece depender de las altas dosis de estrgenos y de los gestgenos de 2 generacin. No se ha verificado mayor incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II. Tensin arterial. El componente gestagnico, modulado por el estrgeno, eleva la TA. Este efecto no parece producirse con los gestgenos de 3 generacin. En casos de hipertensin leve previa que se controla con medicacin, pueden prescribirse AHO con gestgeno de 3 generacin. Si las ci37
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fras se elevan tras la toma, debe interrumpirse, comprobando la recuperacin en un mes. En casos no controlados se contraindicarn. Coagulacin. Por efecto dosis dependiente de estrgeno se eleva la actividad del fibringeno, de los factores V, VII, IX y X, as como la actividad plaquetaria y, disminuye la antitrombina III. Debido al equilibrio que se origina por aumento de sustancias fibrinolticas, estos cambios no tienen repercusin clnica en pacientes sanas, pero s en aquellas con alteraciones congnitas como dficit de antitrombina III o resistencia a la protena C activada. Enfermedad tromboemblica. Aumento de 3-6 veces el riesgo respecto al no empleo de AHO. En presencia de factores predisponentes, los gestgenos de 3 generacin inducen mayor riesgo que los de 2 (algunos estudios no confirman esta teora). En la mayora de los estudios el riesgo es mayor con dosis altas de estrgenos. Accidente cerebrovascular (ACVA)-Cardiopata isqumica. Aumento del riesgo 4 veces en casos de mujeres mayores de 35 aos y fumadoras. En mujeres sanas los preparados de baja dosis no se asocian a mayor incidencia. Aumento de peso. Los preparados microdosificados y con gestgenos de 3 generacin no parecen producir un aumento de peso. Un aumento superior a 2 kg (posible retencin hdrica) cuestionara el uso de AHO. Litiasis biliar. Se ha descrito mayor riesgo por disminucin de la motilidad vesicular provocada por el gestgeno y por el aumento del colesterol en bilis ocasionado por el estrgeno. Relacin con el tiempo de utilizacin. Cefaleas. Utilizar preparados con microdosis (15 microgramos) si existen antecedentes previos. Pueden desencadenarse brotes en perodo de descanso, aumento del nmero de brotes, resistencia al tratamiento ergotamnico y en ocasiones se debe recomendar la valoracin neurolgica. Descartar Hipertensin arterial o ACVA. Suspender la medicacin si persiste el cuadro o se agrava. Hipoacusia. Descartar otoesclerosis.
Nuseas y vmitos. Suelen ser transitorios, asociados al componente estrognico. Si persisten 2-3 meses, se recomienda utilizar preparados con 15 microg. Prdida de deseo sexual. Atribuible a causas como rechazo inconsciente del mtodo, incremento de sndrome depresivo latente y alteraciones del deseo sexual puestas de manifiesto con la medicacin. Depresin y ansiedad. Originados en general por problemas preexistentes. Vrtigos. Sensacin inespecfica que en ocasiones desaparece al retirar el mtodo. Acn-Alopecia. Aconsejables preparados con gestgenos de 3 generacin o con acetato de ciproterona (antiandrgeno) y dosis elevadas de estrgeno. Mastodinia. Con los preparados trifsicos y microdosis suele ser transitoria, en caso de aparecer. Cuando es premenstrual se debe al componente estrognico, y cuando aparece entre las tomas se debe a la retencin hdrica consecuencia del cese de la accin gestagnica. En cualquier caso, si persiste, se recomienda cambiar de gestgeno. Spotting. Sangrado intermitente y escaso, en la primera mitad del ciclo (falta de estmulo estrognico), o en la segunda mitad (deficiencia de gestgeno). Suele ser inicial y ceder tras unos meses. Tambin es posible cambiar el gestgeno, aumentar la dosis de estrgeno, o utilizar preparados trifsicos en casos de persistencia, o tardo, tras meses o aos de toma, posibilitado por errores en la ingesta del frmaco, interacciones con otros medicamentos, disfuncin tiroidea, embarazo o infeccin genital (no olvidar la posibilidad de patologa cervical uterina). Amenorrea. Descartar embarazo, errores en la toma e interaccin con frmacos. Se debe esperar dos ciclos y si persiste, suspender AHO durante un mes en espera de hemorragia en el ciclo siguiente y valorar cambio de mtodo. Se pueden utilizar preparados con distinto gestgeno o con dosis mayores de estrgeno. La amenorrea post-pldora se presenta en menos del 1% de las usuarias y una vez des39
cartada la gestacin o interacciones farmacolgicas y tras esperar 6 meses, se estudia a la paciente desde el punto de vista hormonal en caso de no recuperacin de su ciclo menstrual. Galactorrea. Descartar la toma de neurolpticos. Descartar patologa hipotlamo-hipofisaria. En cualquier caso, debe cuestionarse el uso de AHO y valorar mtodos alternativos. Carcinomas. Se describi un aumento de adenomas hepticos en usuarias de ms de 7 aos, no verificado posteriormente por la OMS. Se ha descrito asociacin con cncer invasor de crvix y neoplasia intraepitelial, aunque se desconoce si es casual. La incidencia del cncer de endometrio y de ovario est disminuida. En relacin con el cncer de mama las usuarias actuales tienen un ligero aumento del riesgo, que desaparece a los 10 aos de suspender el frmaco. El riesgo aumenta cuando el uso comienza antes de los 20 aos y en cnceres que aparecen antes de los 35 aos. Los tumores que se detectan son ms localizados y el riesgo con progestgenos es similar a estrgenos combinados con gestgenos. El riesgo no depende de la duracin de uso.
Efectos beneficiosos 1. Disminucin de incidencia de cncer de ovario y endometrio (en relacin con el tiempo de uso), de quistes ovricos funcionales y lutenicos, de patologa benigna de la mama (fibroadenoma-mastopata fibroqustica), de anemia ferropnica y de dismenorrea (efecto beneficioso en la regulacin del ciclo menstrual). 2. Efecto preventivo sobre la enfermedad inflamatoria plvica, excepto en el caso de clamidiasis. 3. Mejoran los efectos secundarios negativos relacionados con el hiperandrogenismo (acn-hirsutismo). 4. Posible beneficio sobre masa sea (osteoporosis), miomas uterinos, endometriosis y artritis reumatoide. 40
Contraindicaciones Absolutas: Hipertrigliceridemia severa (>1.000 mg/dl). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (retinopata, nefropata y/o neuropata). Enfermedad tromboemblica hereditaria. Antecedentes personales de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, trombofilias. Antecedente o presencia actual de cncer de mama o de otros carcinomas hormonodependientes. Embarazo. Hemorragia genital no filiada. Hepatopata activa. Fumadora >35 aos. Migraa focal. HTA severa o con enfermedad vascular. Inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica, postoperatorio. Son contraindicaciones absolutas de carcter temporal: los episodio de tromboembolismo venoso en familiar directo mientras se estudia su origen (se puede utilizar si el estudio de hipercoagulabilidad en la usuaria es normal) y la trombofilia adquirida (perodos de inmovilizacin prolongada, preciruga, postoperatorio, presencia de anticuerpos antifosfolpidos). Relativas. Anemia de clulas falciformes. Obesidad. Ictericia idioptica crnica. Colestasis recurrente del embarazo. Depresin. Otoesclerosis. Epilepsia (los AHO no modifican el curso de la enfermedad pero muchos frmacos antiepilpticos presentan interacciones medicamentosas). 41
Cefaleas migraosas, valorando riesgo de infarto cerebral. Hipertrigliceridemia >500 y <1.000 mg/dl. HTA bien controlada (se podran usar preparados con gestgenos con actividad antimineralocorticoide como el gestodeno). Diabetes mellitus sin complicaciones vasculares asociadas, <35 aos y no fumadoras. No hay contraindicacin en caso de antecedentes de diabetes gestacional. Antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad trombtica antes de los 45 aos. Las varices en los miembros inferiores no son una contraindicacin excepto en casos de gran extensin. Sntomas de alarma Cefalea. Dolor torcico y sensacin de ahogo. Dolor abdominal. Alteracin en la visin. Ictericia. Depresin. Hemorragia vaginal. Dolor agudo en miembros inferiores.
Descansos No se justifican a la luz de la evidencia cientfica disponible. Olvidos Si el intervalo es < 12 horas, tomar la pastilla olvidada y continuar con la toma. Si el intervalo es > de 12 horas, seguir con la toma correspondiente y adoptar medidas anticonceptivas complementarias durante 7 das (mtodo de barrera). 42
Vmitos Si han pasado ms de 4 horas desde la toma, no se produce prdida de eficacia. Si han pasado menos de 4 horas se debe tomar la pldora de otro envase igual a la previamente tomada y continuar el resto de las pldoras en la misma forma y horario. Interacciones medicamentosas En estos casos es recomendable utilizar mtodo barrera durante el tratamiento con otros frmacos y los 7 das posteriores a la finalizacin del mismo. Si los frmacos coinciden en la 3 semana de AHO se aconseja renunciar a la semana de descanso e iniciar el siguiente ciclo sin interrupcin o si no se hace, usar mtodo barrera esa semana. Frmacos que disminuyen eficacia de AHO: Penicilina y derivados. Cefalosporina. Eritromicina. Tetraciclinas. Rifampicina. Griseofulvina. Cloranfenicol. Cotrimoxazol. Hidantonas. Fenobarbital. Carbamacepina. Fenilbutazona. Pirazolonas. Imidazoles orales (fluconazol, itraconazol y ketoconazol).
Aumento de efecto por AHO: Betabloqueantes. Imipramina. Benzodiacepinas. 43
Teofilinas. Corticoides. Disminucin de efecto por AHO: Amitriptilina. Anticoagulantes cumarnicos. Paracetamol. Insulina. Hipoglucemiantes orales. Lorazepan-Oxacepan.
Anticoncepcin hormonal inyectable 1. Preparados con progestgeno que se aplican va intramuscular el 5 da del ciclo y, posteriormente, cada tres meses. Indicado en mujeres que deseen un mtodo eficaz y que no aceptan o no pueden utilizar otros mtodos. Riesgo de efectos secundarios importantes (ciclos irregulares y amenorrea). 2. Preparados con estrgenos y progestgenos, aplicados mensualmente entre el 7-10 da del ciclo, va intramuscular. Anticoncepcin hormonal intrauterina En la actualidad se ha comercializado en Espaa un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (con el nombre comercial de MIRENA), consistente en un pequeo dispositivo de plstico en forma de T (longitud, 32 mm) con un cilindro alrededor de su rama vertical que contiene levonorgestrel. Se trata de un anticonceptivo hormonal intrauterino desarrollado para combinar las ventajas de la anticoncepcin hormonal y de los dispositivos intrauterinos. Para ello, libera una hormona (levonorgestrel), en dosis diarias bajas y de manera estable durante un perodo de al menos 5 aos. Su elevada eficacia anticonceptiva es similar a la de la esterilizacin femenina. La baja dosis de hormona liberada, hace que sus reacciones adversa sean mnimas y que la tolerancia sea ex44
celente. No depende del cumplimiento de la paciente y no intefiere en absoluto con la espontaneidad en la relaciones sexuales. Por otro lado, gracias a su eficacia en el control de la proliferacin endometrial, tambin se ha registrado la indicacin para su empleo en el tratamiento de la menorragia idioptia, situacin para la que no se dispone todava de un tratamiento conservador a largo plazo, eficaz y seguro. La disminucin de la hemorragia menstrual se produce en toda las mujeres, con independencia de la magnitud de sus sangrados antes de la insercin, pero evidentemente se trata de un hecho ms relevante en las mujeres con prdidas abundantes. Incluso, algunos autores proponen que MIRENA pase a ser el tratamiento de eleccin de la menorragia idioptica. En conclusin, es un nuevo mtodo anticonceptivo altamente eficaz, de larga duracin y reversible que adems, supone un tratamiento conservador eficaz para la menorragia idioptica. Anticoncepcin hormonal de emergencia Mtodo utilizado para disminuir el riesgo de embarazo no deseado tras un coito no protegido. No debe ser un mtodo rutinario y debe usarse slo excepcionalmente, es decir, cuando haya fallado el mtodo anticonceptivo habitual. El mtodo anticonceptivo de emergencia ms utilizado hasta la actualidad ha sido el mtodo de YUZPE, que consiste en administrar en las primeras 72 horas posteriores al coito dos pldoras cada 12 horas durante un solo da (0,25 mg de levonorgestrel + 0,05 mg de etinilestradiol por pldora). De reciente aparicin en el mercado y con mayor eficacia que la pauta de YUZPE, disponemos de la administracin de 750 microg de levonorgestrel cada 12 horas (en dos tomas), lo antes posible y siempre antes de las 72 horas siguientes al coito sin proteccin (1 pldora/12 h/1 da). Se trata de un mtodo que ha demostrado tener una mejor tolerancia que la pauta de YUZPE, ya que el porcentaje de mujeres que presentan efectos secundarios es considerablemente menor. Los anticonceptivos de emergencia actan a 4 niveles para evitar el embarazo no deseado. Son capaces de impedir la ovulacin (si se administran antes de que ocurra), alteran el transporte tubrico de los gametos, dificultan la fertilizacin y, 45
adems, pueden evitar la implantacin en el endometrio. Nunca actuaran despus de haberse producido la implantacin del blastocito, por lo que no se puede considerar como abortivo, ya que segn la OMS no hay embarazo hasta que no ocurra la implantacin. BIBLIOGRAFA
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6 Dolor abdominal ginecolgico

Enfermedad plvica inflamatoria
J. J. Escribano, G. Rodea y B. Juli
DEFINICIN La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) es un sndrome clnico caracterizado por la infeccin (bacteriana y raramente viral) del tracto genital alto, que se produce casi siempre por va ascendente desde el crvix uterino. Constituye la complicacin ms frecuente de las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) bacterianas y tiene una elevada morbilidad, destacando entre sus secuelas la infertilidad por oclusin tubrica (10-21% ETS-EIP), el embarazo ectpico (50% por EIP) y el dolor plvico crnico (18%). EPIDEMIOLOGA La prevalencia en USA es de 10-15% de mujeres en edad reproductiva, las cuales sufren al menos un episodio de EIP. Es la infeccin ginecolgica ms frecuente en mujeres occidentales. La incidencia es de 7/100.000 casos nuevos al ao existiendo factores de riesgo que condicionan su aparicin: Edad. Riesgo mximo entre 15 y 39 aos. Las adolescentes sexualmente activas ms jvenes son las que ms probabilidades tienen de infectarse por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infeccin por clamidia y gonococo, sistema inmune inmaduro y ectopia fisiolgica cervical que facilita el ascenso de la infeccin al tracto superior. Paridad. Ms frecuente en nulparas. 47
Nivel socioeconmico. Habitualmente bajo y ms frecuente en el rea urbana que en la rural. ETS. El gonococo y la clamidia no slo producen EIP, sino que adems abren el camino a otros patgenos. Contraceptivos. Hay algunos que disminuyen el riesgo de ETS y por tanto de EIP como los preservativos. Los Anticonceptivos Orales (ACO) ejercen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando ms difcilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroideo protege frente a la inflamacin (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidisica y por clamidias). El DIU en mujeres sin antecedentes de ETS y con un nico compaero sexual no aumenta significativamente la incidencia de EIP, sino que simplemente no protege. La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-insercin, lo que apoya la teora del arrastre de grmenes en la insercin. Irrigaciones vaginales. Aumenta el riesgo para todas las etiologas microbianas por el transporte facilitado. Prostitucin. Prevalencia de patgenos superior a la general. Episodios previos. Hasta el 21%. No debe atribuirse a tratamiento incorrecto sino a persistencia de los mismos factores de riesgo. Manipulaciones intrauterinas. Legrado (2-15%) e histeroscopia al facilitar el ascenso, aunque depende de la presencia o no de infeccin previa. Toxicomanas, primer coito antes de los 14 aos y promiscuidad sexual. Barreras contra la infeccin 1. Anatmicas. Factores inespecficos y no inmunolgicos con propiedades antibacterianas, como las secreciones vaginales, el moco cervical donde algunas protenas como la lactoferrina tienen clara actividad antibacteriana, secreciones endometriales y secreciones tubricas. 2. Inmunolgicas. El endocervix y el tero contienen tejido linfoide que produce inmunoglobulina A y complemento. 48
Dolor abdominal ginecolgico Captulo 6
3. Microbiolgicas. La vagina y el cuello estn colonizados por una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios que interfieren en la infeccin de patgenos de transmisin sexual. Etiopatogenia Es una infeccin POLIMICROBIANA, causada por microorganismos ascendentes de infecciones genitales bajas de la vagina o del crvix a travs de la mucosa del endometrio afectando la mucosa de las trompas de Falopio, de ah que algunos autores prefieren emplear el trmino de SALPINGITIS AGUDA. En el momento actual se incluyen como principales agentes etiolgicos la CLAMIDIA Y EL GONOCOCO pero existen otros organismos aislados como el E. COLI, el MICOPLASMA y el UREOPLASMA. Una vez alterada la integridad anatmica de la trompa, se producir la infeccin polimicrobiana. Se distinguen tres tipos de EIP: 1. EIP ascendente. La ms frecuente y debida a ETS aunque tambin puede ser causada por contaminacin de flora endgena. 2. EIP por contigidad. Apendicitis, ascitis. 3. EIP a distancia. Tuberculosis, neumococia. Anatoma patolgica En principio se desarrolla una fase catarral que presenta unas trompas enrojecidas y aumentadas de tamao con adherencias a rganos vecinos. Si no se instaura tratamiento, la inflamacin abarca todo el espesor de la trompa y el ovario puede estar englobado por adherencias con posibilidad de absceso tuboovrico. Diagnstico Clnico En la EIP aguda el dolor abdominal es el principal sntoma pero es inespecfico. Suele ser bilateral y en regin inferior del abdo49
men, variando desde un mnimo dolor hasta casos de extrema sintomatologa en la perihepatitis. El diagnstico mediante la exploracin se consigue en el 60% de los casos y en el 12% se produce un diagnstico errneo del cuadro clnico. La historia debe ser minuciosa para buscar antecedentes de infecciones del tracto genital inferior, exploraciones intrauterinas, DIU, uretritis en el varn, etc. Otros signos clnicos pueden ser la leucorrea purulenta, dolor a la movilizacin cervical y anexial e inflamacin anexial palpable. Adems se pueden acompaar de metrorragias, dispareunia, disuria, nuseas, vmitos y sntomas de proctitis. Segn la Sociedad Espaola de Ginecologa, el diagnstico se basa en la presencia de todos los criterios mayores ms uno de los menores como mnimo. Estos criterios, propuestos por Hager, son historia o presencia de dolor abdominal inferior, dolor a la movilizacin cervical, dolor a la exploracin anexial, historia de actividad sexual en los ltimos 6 meses y ecografa no sugestiva de otra patologa (MAYORES), y temperatura mayor de 38, leucocitosis mayor de 10.000, VSG elevada y cultivo positivo para gonococo y clamidia o Gram (+) para gonococo u observacin por IFD de clamidia (MENORES). En la EIP silente (hasta el 48%) se produce a veces cervicitis y hemorragia anormal, siendo responsable de la mayora de las infertilidades y de los embarazos ectpicos. Los anticuerpos sricos anticlamidias se correlacionan con este tipo de secuelas en mujeres sin antecedentes. Se ha determinado una clasificacin clnica por estadios que comprenden el I con salpingitis aguda sin pelviperitonitis, el II o salpingitis aguda con peritonitis, el III con presencia de absceso tuboovrico y el IV con rotura del absceso. Etiolgico-microbiolgico La etiologa es polimicrobiana, apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 aos la clamidia (ms frecuente en Europa) o el gonococo (ms frecuente en USA). Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez ms importante de los Gram (-), sobre todo E. Coli y anaerobios, que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros, originando una posible infeccin secundaria. 50
El diagnstico etiolgico del gonococo es complicado por la difcil accesibilidad de las muestras y por la falta de correlacin entre los cultivos cervicales e intraabdominales, por la vida corta del patgeno, porque desencadene slo el proceso inflamatorio facilitando infecciones secundarias o por la capacidad de fijacin a las clulas de la trompa que imposibilita su desprendimiento con lavados. La clamidia representa la causa ms frecuente de salpingitis asintomtica. La deteccin de micoplasmas no es diagnstica porque se encuentran normalmente en el tracto genital de mujeres sanas. Entre los anaerobios destaca el bacteroides fragilis. Tambin pueden originar el cuadro clnico las enterobacterias, sobre todo E. Coli, el estreptococo viridans, la gardnerella que puede producir vaginosis bacteriana alterando la flora vaginal predisponiendo a EIP, el clostridium y el actinomices asociados a insercin de DIU, los estafilococos y neumococos que aparecen en el 1% de los casos y el hemofilus influenza. A pesar de lo anterior, casi la mitad de los cultivos de las trompas y superficies peritoneales son negativos con evidencia clara de lesin en la laparoscopia diagnstica. Los cultivos cervicales para clamidias y gonococos estn indicados ante sospecha de EIP porque lesionan primariamente la trompa. Ecogrfico No es diagnstico de EIP ya que una ecografa normal no la excluye. Su sensibilidad y especificidad son bajas, detectando endometritis, lquido libre y abscesos tuboovricos. Biopsia de endometrio En algn caso puede detectar endometritis (clulas plasmticas y polimorfonucleares) aunque es poco fiable porque la endometritis no siempre implica EIP. Laparoscopia Es la prueba de eleccin, permitiendo establecer el grado de inflamacin leve, moderada y grave en funcin de la presencia de eri51
tema, edema, exudado purulento, adherencias laxas o fuertes y abscesos. Permite adems la toma de muestras directas sin contaminacin y establece el diagnstico diferencial, as como realizar el estadificacin perfecto de la enfermedad y establecer un pronstico. En la prctica clnica se realiza en muchas ocasiones ante diagnsticos dudosos y en casos de fracaso del tratamiento. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son erradicar la infeccin mediante antibioterapia en fase aguda, indicando ciruga en casos de fracaso teraputico o complicaciones, aliviar los sntomas con reposo y analgsicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. La mayora de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. La hospitalizacin se realizar en casos de diagnstico incierto, presencia de masa inflamatoria, fracaso de la terapia ambulatoria, imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma, deseos de fertilidad prxima, mujeres gestantes, clnica aguda de irritacin peritoneal y pacientes prepberes. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. En casos de DIU debe retirarse. El tratamiento mdico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras, de una manera emprica y con espectro polimicrobiano. Los resultados posteriores de microbiologa modificarn si es preciso, la terapia antibitica inicial. Antibioterapia ambulatoria La pauta recomendada es dosis nica de cefoxitina 2 g im, ceftriaxona 250 mg im o espectinomicina 2 g im + doxiciclina 100 mg vo/12 h/14 d o tetraciclina 500 mg vo/6 h/10 das + metronidazol 500 mg vo/8 h/10 d. Otras pautas alternativas son trimetropin-sulfametoxazol + metronidazol durante 10 d; kanamicina dosis nica+doxiciclina 10 d + metronidazol 10 d; azitromicina monodosis 52
1 g vo, eficaz para clamidias y gonococo no multirresistentes; ciprofloxacino o norfloxacino + metronidazol; aztreonam como 2 eleccin si aminoglucsidos contraindicados; imipenem si resistencias, etc. En caso de alergias a penicilinas y derivados puede utilizarse espectinomicina 2 g im y si alergia a doxiciclina y tetraciclina se recomienda eritromicina 500 mg/6 h vo/10 d. En general la monoterapia no est indicada. Tratamiento de la paciente ingresada Se deben administrar los tratamientos antibiticos intravenosos combinados durante un mnimo de 4 das o hasta que la paciente haya permanecido afebril 48 horas. Se pueden utilizar cefoxitina 2 g iv/6 h o ceftriaxona, o cefotaxima o ceftizoxima + doxiciclina 100 mg iv/12 h (quedan sin cubrir 20% de B.fragilis, pseudomona y algunos enterococos). Tambin se puede recomendar la asociacin de clindamicina 900 mg/8 h+gentamicina 240 mg dosis nica/24 h (se cubren muy bien anaerobios y Gram (-) pero no es eficaz frente a gonococo ni enterococo), o cloranfenicol 500 mg/6 h+gentamicina 240 mg/24 h. Otra reciente combinacin es la de mezlocilina 5 g/8 h/ 5 d-2 g/8 h/2 d ms y doxicilina 100 mg/12 h. El tratamiento debe continuar con doxiciclina 100 mg vo/12 h o eritromicina 500 mg vo/6 h durante 14 das ms. En caso de absceso tuboovrico, complicacin potencialmente fatal ms frecuente, se estima que en el 40-50% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento mdico, en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. Estn producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv/8h+gentamicina 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g iv/8 h. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirrgico percutneo con control ecogrfico, drenaje va vaginal, laparoscopia y en ocasiones laparotoma. En un 2-3% de los casos se produce la rotura del absceso tuboovrico, emergencia quirrgica (4-6% mortalidad) que exige laparotoma exploradora mediante la cual realizaremos una tcnica lo ms agresiva posible en funcin de las caractersticas de la paciente, 53
para evitar las recidivas y secuelas posteriores. La intervencin se llevar a cabo con antibioterapia intensa y depender de la edad, paridad, deseo reproductivo de la paciente y extensin de las lesiones. En pacientes jvenes la tcnica ser lo ms conservadora posible. Mencin especial merece la laparoscopia como tcnica quirrgica teraputica que permite la liberacin de adherencias y el drenaje de abscesos. Estos procedimientos se pueden llevar a cabo en el mismo momento del diagnstico. Se ha observado un acortamiento de estancia hospitalaria, una recuperacin ms rpida y una menor incidencia de adherencias en comparacin con grupos tratados slo con antibioterapia o con ciruga radical. Complicaciones Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sndrome de FitzHugh-Curtis, inflamacin de la cpsula heptica y del peritoneo abdominal, asociada a clamidia y de intensa clnica dolorosa en hipocondrio derecho. Tambin pueden aparecer periapendicitis, rotura de abscesos tuboovricos y shock endotxico. Entre las secuelas tardas destacan el dolor plvico crnico 18%, esterilidad 14-38% como complicacin grave ms frecuente, embarazo ectpico con riesgo 7 veces superior, Sndrome de Reiter y la atipia citolgica cervical. La recidiva aparece en un 5%, con sintomatologa en las 6 semanas posteriores al cuadro inicial de EIP, generalmente por tratamiento inadecuado o fracaso del mismo. La reinfeccin aparece en el 23%, cuando la sintomatologa comienza una vez pasadas 6 semanas post EIP inicial, al persistir los mismos factores de riesgo. Antes de la era antibitica la mortalidad por EIP era de 1%. Hoy en da la mayora de las muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. La segunda causa de muerte puede ser atribuible a la asociacin de embarazo ectpico y EIP. BIBLIOGRAFA
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Embarazo extrauterino
G. Pedroviejo y N. Martn
Se define como la implantacin del vulo fecundado (blastocito) fuera de la cavidad uterina. El diagnstico es histolgico con la demostracin de vellosidades coriales y/o restos embrionarios. Epidemiologa La incidencia es del 0,9 al 2,6% de todas las gestaciones. Su frecuencia se ha triplicado en 20 aos, y este incremento se ha relacionado con las tcnicas de reproduccin asistida, el aumento de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) y algunos mtodos anticonceptivos, como los dispositivos intrauterinos (as se explican diferencias geogrficas de frecuencia). Debe tenerse en cuenta en toda mujer en edad frtil que acude a urgencias con dolor y/o sangrado genital. El riesgo de muerte por embarazo ectpico es 10 veces mayor que por parto vaginal y 50 veces mayor que por aborto inducido, 55
sin embargo el ndice de mortalidad ha descendido un 90% (CDC 1987, 0,034%). El pronstico de gestaciones evolutivas posteriores es menor y sobre todo en primigestas mayores de 30 aos. Factores de Riesgo 1. Infecciones genitales. Hay antecedentes de salpingitis en el 30 al 50% de los casos. El germen ms frecuentemente relacionado es la Clamidia Trachomatis. Es el principal factor de riesgo. 2. Tabaquismo. Hay una relacin dosis-efecto. Parece que afecta la motilidad tubrica y la actividad ciliar. 3. Ciruga abdmino-plvica previa, sobre todo la tubrica. 4. Mtodos anticonceptivos. 4a. DIU: el riesgo de embarazo ectpico asociado es del 0,8-10%, es mayor en los de progesterona, y aumenta el riesgo de infeccin plvica. 4b. Micropldora progestativa: incrementa el riesgo de embarazo ectpico en el 10% de las gestaciones. 4c. Esterilizacin tubrica, supone un riesgo relativo (RR) de 10,9. 4d. Contracepcin postcoital estrognica. 5. Embarazo ectpico previo, con RR de un 7-9% y una tasa de recidivas entre el 15-20%. 6. Tratamientos de esterilidad y tcnicas de reproduccin. 6a. Citrato de clomifeno. 6b. La asociacin de HMG & HCG. 6c. Fertilizacin in vitro (FIV) con una frecuencia de ectpico del 6,5% (heterotpico en el 10% de los casos), y del 3% despus de transferencia intratubrica de gametos (GIFT). 7. Frmacos. 7a. Dietilestilbestrol. 7b. Frmacos antineoplsicos. 8. Endometriosis, sobre todo la tubrica. 9. Insuficiencia ltea. 10. Edad materna, el riego aumenta a partir de los 28 aos y de forma muy significativa a partir de los 40 aos. Se propone una hiptesis de alteracin cromosmica de la gestacin. 56
Etiopatogenia Se desconoce. Se acepta la multicausalidad. Para que el trofoblasto se implante, es necesario que el blastocito est fuera de su envoltura (zona pelcida) y que se localice en la trompa entre el 4 y el 7 da, para que se produzca aqu la implantacin. Hay varias teoras que intentan explicarlo: Teora del retraso de captacin embrionaria. Teora del retraso de la migracin, de origen hormonal o mecnico. Teora del reflejo tubrico. Un embarazo tubrico se ha considerado tradicionalmente como un embarazo normal en un lugar aberrante, con una tasa esperada de aberraciones cromosmicas cercana al 15%. Sin embargo en un estudio se encontr que el 33% de las concepciones ectpicas tenan aberraciones cromosmicas, con una tasa de aneuploida significativamente mayor. As pues, el anormal desarrollo embrionario puede ser causa de embarazo ectpico. Localizacin 1. Tubrica, supone >95% de los casos. Las posibles localizaciones del embarazo ectpico tubrico son: 1a. Ectpico fmbrico (2%). 1b. Ectpico ampular (62-90%). 1c. Ectpico stmico (8-25%). 1d. Ectpico intersticial (2%). 2. Extratubrica, <5% de los casos. 2a. Ovricas (0,50%). 2b. Ligamento ancho (0,05%). 2c. Cuerno rudimentario. 2d. Cervical. Supone 1/18.000 gestaciones. Es grave por las hemorragias abundantes que provocan. Clsicamente el tratamiento era quirrgico con cerclaje y conizacin cervical (evitar legrado), y frecuentemente acababa en histerectoma por sangrado profuso. Actualmente es 57
una indicacin de tratamiento mdico; la actinomicina D parece ms eficaz que el metrotexate porque permite el desarrollo de embarazos ulteriores y se han descrito tambin buenos resultados con el tratamiento local con cloruro potsico. Hay una estrecha relacin con el antecedente de legrado uterino y son factores de riesgo los miomas submucosos y las cesreas anteriores. Es tpico de la exploracin el signo del reloj de arena. Hay criterios clnicos e histolgicos (Rubin 1911) para el diagnstico de embarazo cervical. 2e. Abdominal (0,4%, 1/15.000 partos) Con alto ndice de mortalidad maternal, no est indicado el tratamiento conservador, excepto para el alumbramiento de la placenta si hay sangrado profuso pudiendo tomar una actitud expectante tras ligar el cordn. La placenta retenida se reabsorbe generalmente entre 8-12 semanas. Diagnstico A toda mujer en edad frtil que acude a urgencias por dolor abdmino-plvico y/o sangrado genital con o sin amenorrea conocida e independientemente del mtodo anticonceptivo utilizado, se debe realizar un test de gestacin. Gracias al diagnstico precoz se ha conseguido disminuir la morbi-mortalidad que este proceso ocasiona. El diagnstico del EE debe realizarse por la interrelacin entre la clnica, el laboratorio y las pruebas de imagen. Diagnstico clnico La trada clsica es: mujer frtil con amenorrea, metrorragia (50-80%) y dolor abdominal (90%). La amenorrea se presenta en el 70% de los casos. La metrorragia habitualmente es escasa e intermitente, a veces puede confundir con un aborto espontneo si se produce la expulsin de la caduca. El dolor abdominal es en general de localizacin plvica y de tipo clico y est presente en el 90% de los casos. 58
Pueden aparecer signos simpticos del embarazo como sncopes o lipotimias. La aparicin de tenesmo rectal suele indicar Douglas ocupado. La presentacin clnica puede ser desde cataclsmica, con shock hipovolmico por hemoperitoneo (cada vez menos frecuente) a tener una presentacin prcticamente asintomtica. La presentacin ms tpica ocurre en la paciente que acude a urgencias con amenorrea de pocas semanas, metrorragia escasa intermitente frecuentemente de sangre oscura y dolor abdominal de leve a moderado, puede haber presentado algn signo simptico, siendo la exploracin abdominal dolorosa sin abdomen agudo y puede encontrarse en el tacto bimanual (TBM) una masa anexial dolorosa. Otras formas clnicas son la Pseudoabortiva con predominio de la metrorragia (expulsin de la decidua) y el hematoma enquistado (excepcional). Hay que tener presente la posibilidad de gestacin heterotpica (1/30.000 partos en 1948) en la cual coexisten una gestacin intrauterina y una gestacin ectpica. La incidencia actual estimada es de 1/4.000-15.000 partos por el aumento de tratamientos de induccin de la ovulacin, llegando incluso al 1% en programas de tcnicas de reproduccin asistida. Exploracin En toda paciente que acude a urgencias hay que controlar tensin arterial (TA), pulso y temperatura (T). Hay que valorar el estado general de la paciente y despus de una anamnesis detallada hacer una exploracin lo ms completa posible. Son imprescindibles las siguientes exploraciones: Abdominal: en general no se palpan masas. El dolor ms frecuentemente es referido a hipogastrio y flancos ilacos (FFII). La intensidad puede variar desde una leve hipersensibilidad a la palpacin, al dolor evidente a la palpacin superficial o profunda, o a un abdomen agudo con signos de irritacin peritoneal con o sin signo de Blumberg. La presencia de dolor costal o escapular indica en general hemoperitoneo. Tacto bimanual: debe ir precedido de una especuloscopia para visualizar el crvix cerrado y confirmar el origen intrauterino del 59
sangrado si este existe. La movilizacin cervical en general es dolorosa (indicando afectacin anexial), el Douglas puede estar abombado y ser doloroso (hemoperitoneo) pudiendo realizarse una culdocentesis diagnstica (se confirma el hemoperitoneo y se pueden hacer cuantificaciones de beta HCG e interrelacionarlas con valores sricos). El tero en general est menos aumentado que la amenorrea que presenta la paciente y se puede explorar un anejo engrosado y doloroso en el 50% de los casos. El tacto rectal puede realizarse como exploracin complementaria de las anteriores. No hay que olvidar que la laparoscopia diagnstica sigue siendo un medio vlido y eficaz, y si sta plantea dudas se resuelve con examen microscpico extemporneo del producto del raspado, en el que no se encontrarn vellosidades trofoblsticas. La histeroscopia puede demostrar la vacuidad uterina. Diagnstico de laboratorio La prueba diagnstica ms importante es la determinacin de la hormona gonadotrofina corinica humana (HCG) producida por el trofoblasto. Su medicin se puede hacer en orina (test de gestacin) con distintas sensibilidades, 25 y 200 U/ml permitiendo establecer el diagnstico de gestacin, o en sangre, beta HCG (subunidad beta de la HCG obtenida por radioinmunoensayo en mUI/ml) que es una prueba ms sensible (casi el 100%) y especfica y que en general se utiliza para valorar la evolucin tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Hay que tener presente que, aunque raro, estas determinaciones tienen falsos positivos y ms raramente an falsos negativos. El valor absoluto no indica la localizacin del embarazo. La beta HCG se detecta a partir del 8 da postovulacin, y alcanza su nivel mximo entre la 8-10 semana. Si en determinaciones seriadas cada 48 h no hay un aumento del 66% de la HCG, se estima que hay un embarazo anormal en el 85% de los casos. Se ha relacionado el nivel de beta HCG con la visualizacin de la vescula gestacional por ecografa, as un embarazo intrauterino se debe objetivar con unos niveles de beta HCG de 1.000 a 2.000 en la ecografa transvaginal y de 6.000 a 6.500 U con la ecografa transabdominal. 60
Otras determinaciones menos usadas son: a) Progesterona: es una medida poco estable antes de la 8 semana. Los valores sricos rara vez son < de 5 ng/ml en la 6 semana de gestaciones viables y generalmente son mayores de 15 ng/ml. Valores < 5 ng/ml equivalen a gestacin intrauterina no evolutiva y valores > 25 ng/ml descarta la presencia de embarazo ectpico en el 97,4%. Existe una gran superposicin de lmites. b) Creatinoquinasa: es una enzima que est en las clulas de la muscular de la trompa, y sus cifras se elevan en la gestacin ectpica en comparacin con la gestacin normalmente implantada evolutiva o no. Valores > 45 U/ml indican embarazo extrauterino. c) Renina y Prorrenina: los ovarios son la principal fuente de produccin extrarrenal de estas enzimas. La prorrenina alcanza su mximo en la 5 semana y luego se mantiene estable hasta el segundo trimestre. No es til porque las cifras se elevan mucho cuando se asocia el ectpico con un quiste de ovario. La renina es mejor parmetro, permanece estable las primeras 9 semanas y su nivel es significativamente ms bajo en los ectpicos que en las gestaciones intrauterinas evolutivas o no. Cuando hay ms de 33 pg/ml de renina activa (percentil 25) parece que se puede excluir el riesgo de embarazo ectpico. Ante toda paciente con sospecha de embarazo ectpico es obligado solicitar tambin un hemograma, unas pruebas de coagulacin y determinar el grupo sanguneo y Rh. Diagnstico ecogrfico Es la prueba de imagen ms importante y ms utilizada para el diagnstico, evolucin y control del tratamiento del embarazo ectpico. La ecografa siempre debe valorarse conjuntamente con la clnica, las determinaciones hormonales y la determinacin de las semanas de amenorrea. La ecografa transvaginal y el doppler pulsado contribuyen a realizar un diagnstico cada vez ms precoz y por tanto con ms posibilidades de realizar un tratamiento mdico conservador. 61
Como ya hemos visto antes, hay niveles crticos de beta HCG en los cuales se debe identificar vescula gestacional intrauterina en la ecografa. As: Beta HCG Eco transvaginal Eco transabdominal 1.000-2.000 U S No 6.000-6.500 U S S
Para algunos autores la amenorrea es mejor predictor para la deteccin del saco gestacional en la ecografa vaginal que la concentracin srica de beta HCG. Si es fiable la edad gestacional, la no visualizacin del saco, 24 o ms das despus de la concepcin, debera considerarse evidencia de presuncin de embarazo ectpico. Ecografa abdominal: debe realizarse para tener una visin de conjunto de la pelvis y permite valorar la cantidad y localizacin del lquido libre. Debe valorarse la vacuidad uterina (a partir de la 6 semana) y puede verse un pseudosaco, existencia de una masa anexial as como lquido libre. Ecografa transvaginal: con sondas de alta frecuencia permite realizar un diagnstico ms precoz, visualizndose vescula gestacional a las 5 semanas (6 semanas en la abdominal) y latido cardaco fetal a las 6+2 semanas. Da una mejor calidad de imagen y permite las punciones ecoguiadas que se pueden usar para el diagnstico, tratamiento y evolucin. Hay que valorar, la vacuidad uterina ms endometrio engrosado o pseudosaco; puede observarse el ectpico tubrico al poderlo discriminar del ovario, pudiendo ver saco gestacional con o sin latido cardaco presente; valora adems el lquido en Douglas. Resulta un avance la medicin de los flujos gracias al Doppler pulsado, pudiendo estudiarse el embarazo, la arteria uterina y el cuerpo lteo, ayudando en el diagnstico diferencial entre pseudosaco y saco (vescula) gestacional. El embarazo ectpico es homolateral al cuerpo lteo en el 85% de los casos y hay un flujo anormal en la trompa y una reduccin del flujo en la arteria uterina comparndolo con la gestacin normal. 62

Algoritmo diagnstico EE mujer frtil test de gestacin positivo sangrado y/o dolor amenorrea
Exploracin
Ecografa
Beta HCG
Gestacin intrauterina evolutiva no evolutiva
Sospecha de EE
Gestacin Mola intrauterina enfermedad evolutiva, amenaza de aborto no trofoblstica realizar beta HCG evolutiva. Aborto espontneo
Sospecha de EE diagnstico ecogrfico de EE
Algoritmo diagnstico de EE con determinacin de Beta HCG.
Tratamiento Tradicionalmente el tratamiento del embarazo ectpico era quirrgico, con la realizacin de una laparotoma urgente en la que se realizaba una salpinguectoma, dado que el diagnstico se realizaba en general con el ectpico roto y la presencia de un abdomen agudo. Actualmente hay tres opciones teraputicas, teniendo presente el deseo de descendencia futura de la paciente. Si el diagnstico es laparoscpico el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Independientemente del tratamiento realizado debe administrarse globulina anti-D en las pacientes Rh(-). 1. Abstencin teraputica, actitud expectante con monitorizacin ecogrfica, clnica y de laboratorio (beta HCG <1.000). En pacientes asintomticas en las que se espera un aborto tubrico espontneo. 63
2. Tratamiento mdico (conservador): pueden usarse la va sistmica o local, y utilizarse distintos medicamentos, as como distintas pautas. Se acepta este tratamiento cuando se dan una serie de condiciones (discutido): a) b) c) d) e) amenorrea < 9 semanas, vescula gestacional ectpica visible, dimetro de la vescula < 3 cm de dimetro, hemoperitoneo inexistente o mnimo, tratamiento con Metrotexate posible (estudio de coagulacin y plaquetas normales, pruebas de funcin heptica y renal normales), f) beta HCG < 5.000 mUI/ml, g) actividad cardaca del embrin negativa, y h) la paciente debe estar hemodinmicamente estable, Este tratamiento conservador est indicado en la gestacin tubrica, cornual, cervical e intersticial. Administracin sistmica: Administracin local: Metrotexate (im, iv). Mifepristona (RU-486). Metrotexate. Cloruro potsico. Protaglandinas. Soluciones hipertnicas.
En cuanto a la forma de administracin, intramuscular (sistmica) o intratubrica (local) no existen diferencias significativas ni en toxicidad ni en eficacia. Las tasas de fertilidad postratamiento con el metrotexate sistmico son del 69% con permeabilidad tubrica en el 82% de los casos, frente a una 59% y 90% en el caso de administracin local de este. En general se puede considerar que el tratamiento de eleccin sera el uso de Metrotexate sistmico en una sola dosis 50 mg/m2 (no precisando en este caso la utilizacin de Ac. flico) con un 95% de eficacia. En un 5% el tratamiento es ineficaz y se precisa ciruga. 64
Postratamiento es muy importante el seguimiento monitorizado de la paciente, teniendo en cuenta que la negativizacin de la beta HCG puede durar meses y esto encarece el procedimiento y dificulta su seguimiento. Se puede esperar un aumento de la beta HCG en las primeras 48 h despus del tratamiento que puede persistir durante 5 das. 3. Tratamiento quirrgico: en la actualidad es una indicacin clara de ciruga laparoscpica excepto en casos muy agudos en que se prefiera realizar una laparotoma para la resolucin ms rpida del caso y ante ectpicos cornuales, intersticiales y cervicales en los que fracasa el tratamiento con metrotexate. Se pueden realizar distintas tcnicas dependiendo de la localizacin del ectpico tubrico y de los deseos de descendencia de la paciente. 3.1. Expresin de la trompa en caso de EE ampular con el objeto de provocar un aborto tubrico. 3.2. Salpingostoma lineal antimesentrica con extraccin del ectpico y sutura o no posterior en embarazos ampulares o stmicos. 3.3. Salpinguectoma parcial. La salpinguectoma total solo se realiza en el ectpico intersticial. Hay que tener presente que tras la salpingostoma persiste tejido trofoblstico en el 6% de los casos y obliga a determinaciones semanales de beta HCG. La fertilidad futura es del 60% y la tasa de recurrencias del 14%, frente a un 29% y 10% cuando se realiza salpingectoma. Despus de 2 embarazos ectpicos solo un 30% consiguen embarazo sin Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA), pero el riego de embarazo ectpico aumenta de forma espectacular. 3.4. Anexectoma. Muy infrecuente. De las mujeres que trataron de concebir despus de un embarazo ectpico, el 70% lo consigui en el primer ao. Las posibilidades de fertilidad futura se afectan ms por las caractersticas de la paciente que por el tratamiento realizado. 65
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Endometriosis
C. J. Maroto y M. A. Manzanares
Concepto y clasificacin Es el trastorno caracterizado por la implantacin y desarrollo de la mucosa uterina (glndulas y estroma) fuera de su localizacin habitual. Este endometrio ectpico experimentar las mismas variaciones cclicas que el endometrio habitual, as como presentar capacidad para crecer, infiltrar e incluso diseminarse de forma similar al tejido tumoral, pero su transformacin maligna es rarsima. Es un proceso no infeccioso, pero con componentes similares a la respuesta inflamatoria: fibrosis y formacin de adherencias, y aumento de macrfagos y monocitos en lquido peritoneal. As, despus de la menopausia, los focos endometrisicos regresan y desaparecen, aunque en mujeres obesas pueden persistir debido al aumento de conversin perifrica de androstendiona en estrona a nivel del tejido adiposo; igualmente, puede reactivarse a consecuencia del Tratamiento Hormonal Sustitutivo. Es una de las tumoraciones anexiales ms frecuentes en las mujeres jvenes, suponiendo antes del uso generalizado de la laparoscopia hasta el 4-8% de las intervenciones urgentes por dolor abdominal. Epidemiologa Aunque pueda parecer sorprendente, se sabe poco acerca de la prevalencia o los factores de riesgo en la endometriosis; esto se ve dificultado por la imposibilidad de diagnosticar la enfermedad en la poblacin general. La prevalencia de endometriosis se calcula entre un 1-7% de las mujeres entre 15 y 45 aos y se cree que produce entre un 30-40% de la infertilidad femenina. Es una enfermedad estrgeno-dependiente que suele aparecer en mujeres en edad frtil, de raza blanca, nivel socioeconmico alto, con ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas; 67
suele haber historia familiar positiva previa, siendo 6 veces ms frecuente en mujeres con antecedentes, que son ms graves si son familiares de primer grado; en caso de aparecer en la adolescencia deben buscarse anomalas asociadas en el aparato genital. Se ha visto que el ejercicio disminuye su incidencia. Existen una serie de factores, como la radiacin, el alcohol y ciertos frmacos (tamoxifeno), que pueden aumentar la endometriosis; aclarar el papel de stos en la gnesis de la endometriosis requiere ms investigaciones. Es un tema actual de discusin el efecto de sustancias naturales, ambientales o fabricadas, sobre los rganos endocrinos. Entre estas sustancias se encuentra la DIOXINA, prototipo de los hidrocarburos aromticos halogenados, que se ha comunicado produce endometriosis en monas Rhesus; sin embargo, los resultados son controvertidos porque sus efectos en la endometriosis parecen ser especficos de especie. Por ello la mayora de los autores afirman que no se relaciona con hbitos txicos. Clasificacin La clasificacin ms usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad (American Fertility Society, AFS), revisada en 1985 (rAFS) y que establece cuatro estadios en funcin del tamao y localizacin de las lesiones y la presencia y caractersticas de las adherencias: * * * * Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Mnimo (1-5 ptos) Leve (6-15 ptos) Moderado (16-40 ptos) Severo (> 40 ptos)
La afeccin de intestino, vejiga, piel, etctera, debe marcarse aparte y denominarse Endometriosis Adicional. Toda alteracin patolgica como obstruccin tubrica, tero leiomiomatoso, malformaciones uterinas, etc. debe marcarse aparte y denominarse Patologa Asociada. 68
Mecanismos etiopatognicos A pesar de ser una de las enfermedades ginecolgicas ms frecuentes, se desconoce su causa y patogenia exacta. Durante mucho tiempo se ha debatido acerca de la patogenia, pero las teoras pueden dividirse esencialmente en aquellas que sugieren bien la aparicin por metaplasia in situ, bien la diseminacin del endometrio o bien un mecanismo combinado: Hoy da, se est dando mayor importancia a los aspectos inmunolgicos ya sugeridos por Wed y Schneider en 1980. La hiptesis de que es producto de una inmunidad deficiente que afecta la depuracin de detritus menstruales dentro de la cavidad endometrial sigue siendo especulativa por que no hay datos suficientes que nos permitan diferenciar entre mecanismos de causa-efecto o fenmenos inmunitarios observados vinculados con la enfermedad. Sin embargo, la hiptesis de que la inmunidad pudiera participar en el mantenimiento y avance de la enfermedad es menos especulativa pero hasta ahora no se puede sustanciar como algo definitivo. Presenta adems, caractersticas propias de las enfermedades autoinmunes: * asociacin familiar, * lesiones tisulares, * afeccin multiorgnica. Anatoma patolgica Macroscpicamente las lesiones ms frecuentes de la endometriosis externa son el ovario izquierdo (44%), ovario derecho (21%), ligamentos terosacros, fosita ovrica, fondo de saco de Douglas, septo rectovaginal, plica vesicouterina y trompas de Falopio (sobre todo, proximalmente). Con menor frecuencia se halla en crvix (0,1-0,45% de las colposcopias), vagina, vulva (sobre todo en lesiones o cicatrices quirrgicas previas) y es muy raro en sistema urinario, gastrointestinal, respiratorio, nervioso, etc. Las lesiones tpicas son pardo violceas superficiales o profundas y los endometriomas (o quistes de chocolate), que muestran 69
tal aspecto por la retencin de fragmentos sanguneos. El tamao es variable, desde varios milmetros, hasta grandes quistes achocolatados de incluso 20-25 cm. Microscpicamente, presentan una estructura similar a la del endometrio eutpico, con epitelio glandular cilndrico y estroma denso que deben de ser demostrados para el diagnstico de endometriosis, reas de fibrosis con proliferacin de fibroblastos y hemorragia intersticial con presencia de productos de degradacin de la sangre (lpidos, hemosiderina y otros pigmentos). Clnica Segn la localizacin de las lesiones, existir mayor preponderancia de uno u otro sntoma; sin embargo, el 15-30% de estas pacientes son asintomticas. Es fundamental la valoracin clnica de la paciente, a la que nos referiremos ms adelante, limitndonos aqu a la sintomatologa que puede aparecer. Se divide en tres grandes apartados: sndromes dolorosos, alteraciones menstruales e infertilidad. Sndromes dolorosos El sntoma princeps es el DOLOR pelviano rtmico que se agrava con las reglas, y que puede adoptar varios patrones. * Dismenorrea (50-90%), que suele ser progresiva y bilateral, irradindose el dolor a muslos y dorso de espalda; suele aparecer en el 2 y 3 das del ciclo y ser primaria o secundaria. No tiene relacin con el estadio de la AFS. * Dispareunia (25-40%), que depende de la posicin y empeora con la penetracin profunda, agravndose en la segunda mitad del ciclo menstrual. * Dolor plvico crnico, debido a produccin de prostaglandinas y prostaciclinas, fijacin de estructuras por adherencias, rotura de endometriomas o afeccin de estructuras nerviosas. 70
Alteraciones menstruales Ocurren en una de cada cuatro pacientes, desde un simple spotting hasta francas alteraciones del ciclo. Su causa radica en la disfuncin hormonal subyacente por el hiperestrogenismo. Infertilidad Aparece en forma de esterilidad primaria o secundaria (afecta al 30% de las endometrisicas) o de abortos espontneos (entre el 10% y 50% de las pacientes); es independiente del estadio de la enfermedad. El riesgo de infertilidad es 20 veces superior respecto a la mujer sana, efectundose este diagnstico de endometriosis en el 40% de las pacientes sometidas a laparoscopia por infertilidad. La frecuencia de esterilidad es diferente segn la localizacin de la misma: 85% en E. tubricas, 35% en E. peritoneales y 25% en E. ovricas. Su causa radica en la alteracin anatomofuncional que suponen los endometriomas, las adherencias y las cicatrices, la obstruccin tubrica, la alteracin inmune y los desrdenes ovulatorios (dficit de cuerpo lteo, Sndrome LUF). Otras formas clnicas de presentacin Abdomen agudo por endometrioma roto (peritonitis qumica). Obstruccin intestinal por adherencias. Sntomas por localizaciones extragenitales: hematuria, rectorragia, hemptisis catamenial, cefalea, disquecia, alteraciones en urteres, hidronefrosis (muy rara) Degeneracin a Carcinoma Endometroide, excepcional. Diagnstico La Endometriosis no se puede diagnosticar de ordinario en el momento de hacer la historia clnica o la exploracin fsica; el principal propsito de la valoracin clnica es detectar pacientes con alto riesgo de endometriosis y seleccionar a aquellas que requieren pruebas adicionales, proceso importante porque nos permite valo71
rar ampliamente a las pacientes sintomticas, y porque se disminuyen al mximo el porcentaje de falsos positivos. As, el diagnstico de sospecha es clnico, si bien se complementar con las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen. El diagnstico definitivo lo ofrece la laparoscopia mediante la visualizacin de las lesiones, confirmndose con el estudio anatomopatolgico de las mismas. Valoracin clnica Antecedentes Existencia de factores de riesgo: Edad reproductiva. Baja paridad. Intervalo prolongado desde el ltimo embarazo. Ciclo menstrual corto. Flujo menstrual prolongado y abundante. Sntomas Dismenorrea, en especial la secundaria, cada vez peor, que gradualmente se extiende hacia las fases premenstrual y posmenstrual del ciclo. Infecundidad. Dolor plvico fuera de la menstruacin. Dispareunia profunda. Otros sntomas cclicos. Exploracin Fsica Abdomen con hipersensibilidad difusa o focal. tero retroverso, fijo o con disminucin de la movilidad e insensible. Anejos aumentados, poco mviles o fijos, dolorosos. Nodularidad o hipersensibilidad focal en el fondo de saco posterior, tabique rectovaginal o ligamentos tero-sacros. Ultrasonografa Transvaginal Cuando usamos la ecografa transvaginal, el diagnstico es mucho ms ajustado, pudindose realizar con certeza en la 72
mayor parte de las enfermas que tienen masa; sta puede detectarse tan solo cuando ya mide 1 cm. En general, esta prueba es muy sensible (ms del 80%) y bastante especfica (casi el 90%), segn Bajo y cols. Kurjak y Kupesic observaron que el flujo sanguneo en los endometriomas suele ser periqustico, sobre todo en la regin hiliar empleando un sistema de puntuacin basado en parmetros clnicos, incremento del CA-125, hallazgos ultrasonogrficos y de flujo Doppler-color, permiti una sensibilidad y especificidad sorprendente, superiores al 99%. Marcadores Tumorales CA-125 Es una glicoprotena de alto peso molecular situada en la superficie celular de tejidos procedentes del epitelio celmico embrionario (es decir: endometrio, endocrvix, trompas, peritoneo, pleura y pericardio); se expresa en cnceres epiteliales, sobre todo el ovario. Su relacin con la deteccin de la endometriosis es desalentadora, pues slo aumenta en casos graves y de mala evolucin clnica (estadios II, III y IV). Por ello, debe usarse como parte de un grupo de marcadores diagnsticos de endometriosis: as, la combinacin de hallazgos clnicos positivos con un aumento de CA-125 (> 35 U/ml), lograron una sensibilidad y especificidad superiores al 80%. Otros marcadores tumorales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Protena placentaria ( PP-14). Anticuerpos Antiendometrio (AAE). Ca-72. Ca 15,3. TAG-72. Ca 19,9. 73
Laparoscopia Es el mtodo diagnstico por excelencia, siendo definitiva la observacin de visu de las lesiones descritas previamente. En algunos casos, incluso se requiere confirmacin con el estudio anatomopatolgico de las lesiones, aprecindose las caractersticas microscpicas previamente estudiadas. Tratamiento En trminos generales, el tratamiento puede ofrecer mximas dificultades en pacientes asintomticas y, sin embargo, puede ocurrir todo lo contrario en pacientes sintomticas. Por ello, debe individualizarse el tratamiento en funcin de una serie de factores, a saber: Edad. Extensin de la enfermedad. Duracin de la infertilidad. Deseo reproductivo de la pareja. Severidad de los sntomas.
Se persigue fundamentalmente el tratamiento sintomtico y no el tratamiento etiolgico. El objetivo debe ser obtener resultados funcionales y no la destruccin de todas la lesiones, es decir, conseguir un embarazo o la desaparicin de los dolores; lo contrario nos conducira a tratamientos repetidos cada vez ms agresivos y a controles laparoscpicos repetidos. Lgicamente, es fundamental llegar al diagnstico correcto de la endometriosis y no debe tratarse ninguna paciente con signos sugestivos hasta que se confirme o se sospeche con un 95% de seguridad: para el diagnstico definitivo se precisa la laparoscopia, salvo en caso de endometriomas ovricos cuya sospecha puede afirmarse con alta sensibilidad y especificidad con la ecografa transvaginal. Adems, una vez diagnosticada hemos de considerar la HISTORIA NATURAL de la enfermedad, saber como suelen comportarse tales lesiones para establecer un plan de accin a largo plazo. Nos interesan dos aspectos fundamentales de la historia natural, la progresin y la recurrencia de las lesiones: 74
* Un 50-60% de las E. leves-moderadas descubiertas pueden empeorar, y el resto curan espontneamente, sin saberse qu factores lo condicionan (posiblemente sean inmunolgicos). * Entre un 2-5% de las pacientes tratadas quirrgicamente presentan una 2 recurrencia que puede deberse bien a focos de novo, bien a no destruccin total de las lesiones por ser invisibles o por no ser reconocidas como endometriosis. La media de recurrencia postquirrgica es del 15%, no debiendo exceder del 20% en manos de cirujanos expertos; es independiente de que se realice laparotoma o laparoscopia. Incluso realizando una segunda ciruga se observan 10% ms de recurrencias e incluso cuando sta es radical, un 3% de las pacientes vuelven a padecerla. * En el caso del tratamiento mdico, no se puede hablar de recurrencia sino de persistencia de lesiones, lo que ocurre en un 35% de estadios leves y en un 75% de los estadios graves. * Nos referiremos en primer lugar al tratamiento individualizado segn el tipo de paciente, refirindonos a su deseo o no de gestacin futura y a la presencia o no de sntomas. * En las mujeres con endometriosis asintomtica y sin deseo reproductivo, se proceder a la destruccin de las lesiones visibles si se descubre el proceso en una laparoscopia o laparotoma por esterilizacin tubrica. Si se descubre un endometrioma ovrico en una exploracin rutinaria, debe repetirse la ecografa por si se tratara de un quiste funcional que desapareciera solo; si no desaparece y la sospecha de endometrioma es franca, se realizar tratamiento quirrgico si el tamao supusiera un compromiso mecnico para las vsceras vecinas o un tratamiento mdico o incluso expectante en tumoraciones pequeas. En una situacin de abdomen agudo, se intentar tratar el mayor n de implantes y se realizar tratamiento quirrgico sobre el ovario. * En las mujeres con endometriosis asintomtica y con deseo reproductivo, se electrocoagularn o vaporizarn las lesiones visibles tras una adecuada clasificacin, si se descubriera en una 75
* 76
laparoscopia por esterilidad. Si se sospecha en una ecografa rutinaria, una vez repetida y vista su persistencia, se realizar una laparoscopia con fines diagnsticos y quirrgicos (exresis del endometrioma) para realizar luego un tratamiento mdico-postquirrgico para facilitar la cicatrizacin del ovario y reducir la formacin de adherencias. Si no se consigue realizar laparoscopia diagnstico-teraputica y no se consigue gestacin con ciclos estimulados e inseminacin intratero, se proceder a FIV. En caso de abdomen agudo, se intentar ciruga conservadora sobre el ovario afecto. En las mujeres con endometriosis sintomtica que ha satisfecho su deseo reproductivo, debe realizarse una laparoscopia diagnstica y con fines teraputicos (aunque sea un abdomen agudo), eliminando los focos endometrisicos y los endometriomas ovricos; posteriormente, o si la paciente no acepta la ciruga, se puede instaurar una doble pauta con anlogos de la GNRH unidos con un progestgeno (noretisterona, tibolona) durante 6 meses, seguido de administracin de estroprogestgenos. Si existieran endometriomas ovricos gigantes, estar indicada la laparotoma con ciruga incluso radical, teniendo en cuenta que puede ser muy dificultosa por las adherencias existentes y que puede requerir incluso diseccin del tabique rectovaginal, de urteres o denervacin presacra. En cualquier caso, debe discutirse con la paciente el posible tratamiento dada la existencia de recidivas. En mujeres con endometriosis sintomtica con deseo reproductivo inminente, es electiva la realizacin de una laparoscopia diagnstico-teraputica. Posteriormente, y slo si se trata de endometriosis ovricas que se extirpen sin cerrar el ovario, se administrarn anlogos de GNRH durante 3 meses para permitir que se reestructure el ovario (que precisa para ello unas 8 semanas) y cierre por segunda intencin. Finalizado el tratamiento se buscar el embarazo empleando sobre todo Inseminacin Artificial u otros mtodos en funcin de los hallazgos quirrgicos (FIV o Donacin de ovocitos). En mujeres con endometriosis sintomtica con posible deseo reproductivo futuro la laparoscopia sigue siendo el mtodo
electivo (aunque sea realizada por abdomen agudo); deben de discutirse ciertos aspectos: que la ciruga y el tratamiento mdico puede que slo alivien los sntomas, que la ciruga no debe ser mutilante, que es posible la recidiva, mayor con tratamiento mdico supresor (> 70%) que el tratamiento quirrgico adecuado (< 20%). * En cualquier caso, no podemos anticipar que no pueda quedar embarazada en el futuro, y no estara indicado en estas pacientes aconsejar que busquen el embarazo ya ante la posibilidad de que ello cure la enfermedad. * En funcin de todo, la laparoscopia diagnstico-teraputica es electiva, aadiendo posteriormente tratamiento mdico complementario hasta que quiera la gestacin. Tratamiento quirrgico A lo largo de la historia, desde el primer tratamiento quirrgico del que se tiene constancia (Diesterweg, 1883), ha habido interesantes cambios a destacar tanto en las actitudes como en las tcnicas: Se ha pasado de una actitud totalmente radical hasta la mitad de este siglo, a aceptar como una alternativa vlida el tratamiento conservador quirrgico. Dentro de la ciruga conservadora, se ha evolucionado en las dos ltimas dcadas desde el empleo de la laparotoma con/sin instrumental microscpico, hasta el uso prcticamente generalizado de laparoscopia. Adems, el tratamiento es distinto segn las localizaciones de la endometriosis. Son muchas las intervenciones que pueden realizarse ante una endometriosis, algunas de ellas complejas y slo realizables por cirujanos experimentados. De ellas nos interesarn fundamentalmente aquellas que por su mayor frecuencia pueden producir un 77
abdomen agudo de origen ginecolgico, es decir, los Endometriomas ovricos. Adems de ser el mtodo diagnstico definitivo, la laparoscopia permite en el mismo acto quirrgico el tratamiento de un gran nmero de casos de endometriosis, siempre que sea posible por la presencia del equipo mdico e instrumental apropiados, siendo preciso demorarlo a una segunda intervencin en caso de que alguno de los anteriores fallara. Indicaciones y contraindicaciones La laparoscopia est indicada en los siguientes casos: Mujeres con problemas de esterilidad desde hace un ao. Mujeres con problemas de esterilidad desde hace 6 meses y que presentan sntomas y/o son mayores de 35 aos. Mujeres con dolor plvico resistente a AINEs y/o ACOs durante al menos 3 meses de tratamiento. Mujeres con tumoraciones anexiales supuestamente endometrisicas y que no desaparecen tras 3 meses o producen sntomas antes de ese tiempo. Los objetivos en estos casos persiguen la extirpacin o destruccin de la mayor parte de implantes endometrisicos, el alivio de los sntomas, conservacin o restablecimiento de la fecundidad y evitar o retrasar las recurrencias de la enfermedad. Sin embargo, est contraindicada en casos de mltiples intervenciones quirrgicas y a intervalos breves de tiempo, en pacientes con un riesgo mdico o quirrgico inaceptablemente alto, o en pacientes con alto riesgo de lesin intestinal. Y an as, debe realizarse en casos concretos a pesar de las mltiples intervenciones quirrgicas previas, como en casos de adherencias y esterilidad o para la transferencia intratubrica de gametos, en ciertas pacientes. La laparotoma es el recurso adecuado para muchos cirujanos cuando la laparoscopia puede ser muy peligrosa o el mdico no tiene la destreza o el instrumental necesarios. Porque incluso la ciruga radical, que realizaramos ante pacientes mayores de 35 aos sin 78
deseo de descendencia y con estadios severos, puede realizarse por va laparoscpica complementada con extraccin de la pieza va vaginal (HTVAL o histerectoma total vaginal ayudada por laparoscopia). Nos referiremos ms en concreto a los endometriomas ovricos cuya torsin y sobre todo rotura puede ser causa de Abdomen Agudo Quirrgico. Su tratamiento laparoscpico ha sido controvertido ante la posibilidad de que se pase por alto un cncer de ovario, y de que la intervencin no suponga sino una contaminacin plvica que pudiera disminuir la supervivencia. Debera informarse a la paciente del riesgo de posible potencial maligno (prcticamente nulo antes de los 20 aos y 6% entre los 40-49 aos). La extirpacin de un endometrioma debe ser una intervencin reglada que persiga varios objetivos: eliminar cualquier sospecha de malignidad, extirpar todo el tejido endometrisico visible, preservar la estructura del ovario en lo posible as como la corteza con los folculos funcionantes, y finalmente, minimizar el grado de formacin de adherencias postoperatorias; debe tratarse de dejar un ovario sano, en oposicin a la fimbria tubrica. Se debe intentar la reseccin completa del quiste o endometriomectoma ya que la simple puncin y drenaje fracasan en la mitad de los casos; rara vez ha de realizarse una ovariectoma o anexectoma, y puede realizarse como alternativa un drenaje con ablacin electroquirrgica o con lser de la pared del quiste. Incluso en endometriomas grandes es mejor el tratamiento aunque se realice una minilaparotoma, que drenar el quiste y poner tratamiento supresor postquirrgico para en una segunda laparoscopia resecar la pared del quiste: se puede drenar con el ovario en una bolsa y proceder a la reseccin y extraccin de la pared del quiste. La ovariectoma est rara vez indicada: si existen mltiples intervenciones quirrgicas previas por E. Ovrico; si el dolor no ha respondido al tratamiento previo; si han persistido las adherencias tras cirugas repetidas; si el ovario ha perdido su funcionalidad; y finalmente, si tcnicamente no es posible la reseccin del endometrioma. An as, una vez realizada, hasta un 10% de las pacientes pueden presentar un cuadro de dolor plvico crnico. 79
Cuando lo afectado es la trompa pero en profundidad, puede llegarse a requerir desde una ciruga reconstructiva con vistas a fertilidad futura (si se afecta el tercio proximal) hasta una anexectoma en casos de que se afecte el tercio distal, pues se implica rpidamente ese ovario y se adhiere a la trompa afecta. Tratamiento mdico Se basa en la dependencia hormonal de las lesiones y busca la obtencin de un clima hipoestrognico para atrofiar los implantes. Se han descrito receptores para estrgenos, progesterona e incluso andrgenos y en ello se basa el tratamiento mdico. Son mltiples los tratamientos usados, desde los estrgenos y andrgenos, contraindicados hoy da, hasta los anlogos de la GNRH, pasando por una larga lista de preparados hormonales usados ampliamente a lo largo de la historia y que se pueden agrupar en los siguientes: 1. Gestgenos (acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/d, 6-9 meses; acetato de hidroxiprogesterona depot, 50 mg/sem) 2. Estroprogestgenos (con gestgeno potente). * Monofsicos (Microgynon). * Trifsicos (Triagynon, Triciclor). 3. Gestrinona (Antiprogestacional, con leve efecto antiestrgeno y andrgeno, a dosis de 2,5-5 mg dos veces/semana). 4. Danazol, el ms ampliamente usado (andrgeno antigonadotropo, usado a dosis media de 400-800 mg/da durante 6 meses). Sus efectos secundarios y el advenimiento de la ciruga laparoscpica han hecho de su futuro algo incierto. Y son muchos los que estn comenzando a usarse pero que an no est muy extendido su empleo: RU-486. Gossypol. Clomifeno. Tamoxifeno.
A continuacin nos referiremos brevemente a los anlogos de la GNRH. 80
Anlogos de la GNRH Son frmacos que antagonizan el efecto de la hormona liberadora de gonadotropinas, provocando una disminucin de LH y FSH, despus de una estimulacin inicial (flare up) que ocurre por ocupacin de los receptores. A las 24 horas, ocurre dicha hiperestimulacin, y a los 7-10 das la FSH y LH alcanzan niveles por debajo de los basales; esta desensibilizacin hipofisaria conduce a un hipoestronismo con rangos de estradiol por debajo de los de la castracin producida por los preparados depot (entre 2040 pg/ml). Existen varios preparados y por diferentes vas de administracin, pero cualquiera de ellos es vlido, no existiendo ventaja alguna de unos sobre otros: 1. Preparados va intranasal: se basan en la absorcin a travs de la mucosa nasal del 2-5% de la dosis administrada. Buserelina: Fue el primer preparado empleado en nuestro pas hace ya 10 aos, consiguiendo una completa desensibilizacin hipofisaria con dosis de 900 a 1.200 g/da en varias tomas. Nafarelina se emplea a dosis de 400 g/da en dos tomas. 2. Preparados depot que permiten una liberacin a bajas dosis del anlogo (siendo los ms usados): Triptorelina y leuprolida son suspensiones de micropartculas de 3,75 mg que se administran cada 4 semanas va intramuscular. Su liberacin inicial es rpida y va decreciendo en las semanas siguientes. Recientemente han aparecido preparados que se pueden administrar cada tres meses en inyeccin nica, de 11,25 mg. Goserelina se administra como barras cilndricas de 3,6 mg, que se implantan subcutnemente con una aguja de 16G cada mes. Su vida media es de 4 semanas y se liberan de 120 a 160 g/d, aumentando de forma progresiva las dos primeras semanas y disminuyendo en las dos siguientes de igual forma. 81
El tratamiento debe realizarse durante 3 a 6 meses, nunca ms tiempo por los efectos secundarios causados por el hipoestrogenismo, sobre todo los que ocurren a nivel seo; pero adems, ya a las 4 semanas del tratamiento hay constancia histolgica de la mejora que producen. En cuanto a su eficacia se sabe que es en general algo mayor que con el danazol, pero sus efectos secundarios y coste econmico son superiores. Sus efectos secundarios, debidos al hipoestronismo que producen, se realizan en 3 niveles: seo (con prdida de masa sea que puede no recuperarse por completo al suspender el tratamiento), metablico (altera ciertos parmetros bioqumicos pero sin elevar el ndice aterognico) y perifricos (sofocos, alteraciones mucosa urogenital,...). Para intentar revertir estos efectos secundarios, se ha intentado usar una terapia adicional basada sobre todo en ciertos preparados hormonales (gestgenos, estro-progestgenos y tibolona), pero se requieren ms estudios para demostrar su eficacia, sobre todo en la prdida sea. En cuanto a los gestgenos, se han empleado noretisterona sola a dosis de 5 mg/da durante 4 semanas y luego 10 mg/da durante 20 semanas ms; as se logra mantener la prdida sea en los niveles basales y desaparecen los sntomas vasomotores. Dosis menores se han empleado (2,5 mg/da) aadiendo etidronato sdico (400 mg/da durante 12 das) y carbonato clcico (500 mg/da durante los 42 das siguientes); pero as no se logra ni reducir la prdida ni los sntomas vasomotores. En cuanto a los estroprogestgenos, podran controlar los sntomas vasomotores y la densidad sea, pero debe tenerse precaucin por el peligro de revertir la eficacia de los agonistas en la endometriosis: as, se han aplicado con xito los estrgenos conjugados (0,625 mg/d) y acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg/da) o bien parches de estradiol (25 g) unidos a acetato de medroxiprogesterona (5 mg/da). Se requieren estudios prospectivos ms amplios para saber si realmente son eficaces. La Tibolona, esteroide sinttico, tiene accin estrognica, progestognica y andrognica muy escasa; se est perfilando como el nico rgimen aadido 82
a los anlogos que ha logrado todos los fines teraputicos deseados, pero que requiere tambin estudios ms amplios. BIBLIOGRAFA
1. Speroff L, Glam RH, Kase NG. Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. 3 Edicin, 1986:501-15. 2. Endometriosis. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Vol 1, n 2 1996. 3. Bajo Arenas, JM. Ultrasonografa en Endometriosis y Miomas 1994:1-14. 4. Cabero Roura L, Vanrell JA, Cabero A, Balash J, Calaf J. Ginecologa, Endocrinologa y Reproduccin Humana. Primer Curso Intensivo de Formacin Continuada. 1997:119-127. 5. Endometriosis. Clnicas Norteamericanas de Ginecologa y Obstetricia. Vol 2/97. Ed. McGraw-Hill. 6. Vanrell JA. Tratamiento Quirrgico de los endometriomas. Symposium Internacional Endometriosis 99. Barcelona, 13-15 Mayo, 1999. 7. Talbert LM, Karma SM. Endometriosis. Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth. 6 Edicin, Cap 42:889-97.
Tumoraciones del tero y de los anejos

M. Durn, J. Giles y J. J. Escribano
Estas entidades clnicas se asocian en gran frecuencia con el abdomen agudo. Describiremos por separado cada uno de los procesos ginecolgicos, su diagnstico y las posibilidades de tratamiento. Mioma uterino El mioma uterino es una tumoracin de carcter benigno constituida por la proliferacin de clulas musculares lisas que asientan 83
en las paredes del tero. Es la neoplasia benigna ms frecuente del aparato genital femenino. Si bien, tambin se han denominado fibromas o fibromiomas, el nombre correcto desde el punto de vista patolgico es el de LEIOMIOMA ya que microscpicamente derivan del tejido muscular liso, con eventual depsito de calcio en su interior en casos de larga evolucin. Segn su localizacin pueden ser: submucosos: si crecen hacia el interior de la cavidad uterina, intramurales: si crecen en el espesor de la pared miometrial, subserosos: si crecen hacia la cavidad abdominoplvica. Asimismo los tumores subserosos y submucosos pueden ser sesiles o pediculados segn tengan una base de implantacin estrecha o ancha respectivamente. Etiolgicamente, parece existir una hormonodependencia en relacin con estrgenos. Son ms frecuentes en pacientes jvenes y nulparas, disminuyendo de tamao o incluso desapareciendo en la postmenopausia. La administracin de anticoncepcin hormonal oral durante 10 aos disminuye la aparicin de miomas uterinos en un 30%. Clnicamente, los leiomiomas uterinos se manifiestan en relacin con su tamao, localizacin y tipo. Muchas pacientes portadoras de miomas no presentan sntomas, fundamentalmente si el tamao de este es inferior a 5 cm, siendo un hallazgo en la revisin ginecolgica. As, se ha observado que el 20% de las mujeres mayores de 30 aos sometidas a autopsia presentan miomas asintomticos. Los miomas ms sintomticos son los submucosos, manifestndose fundamentalmente por hipermenorrea, e incluso menorragia y metrorragia debido a un aumento de la superficie sangrante, a interferencia con los mecanismos hemostticos uterinos por anmala contraccin miometrial y a una eventual hiperplasia endometrial debido a hiperestronismo; por ello es frecuente que cursen con anemia-dismenorrea. Los miomas submucosos pediculados pueden pasar a vagina a travs del crvix (parto del mioma), lo que incrementara los episodios de metrorragias por erosin de su superficie y dolor abdo84
minal que traducira las contracciones que intentaran la expulsin del mioma. Eventualmente, el cuello uterino puede comprimir el pedculo del mioma comprometiendo la vascularizacin del mismo. Los miomas intramurales se manifiestan clnicamente en relacin con su tamao y localizacin. Si el mioma es grande y no recibe suficiente aporte sanguneo puede ocurrir una degeneracin roja del mioma. Clnicamente cursara con un cuadro compatible con abdomen agudo: dolor abdominal intenso, vmitos, fiebre y leucocitosis. Asimismo, en casos de miomas intramurales en cara uterina posterior o localizados en fondo uterino en teros en retroflexin, si crecieran, pueden producir incarceracin uterina en el fondo de saco de Douglas provocando retencin urinaria; de cualquier forma, la tendencia natural de crecimiento de los miomas uterinos es hacia la cavidad abdominoplvica. Los miomas subserosos se manifiestan en relacin con su tamao, ocasionando obstruccin mecnica con desviacin de los urteres; con eventual edema o varicosidades a nivel de ambas extremidades inferiores en casos de miomas de gran tamao. Si son pediculados, estos se pueden torsionar provocando un compromiso en la irrigacin de los mismos y un cuadro de abdomen agudo. Esta complicacin es ms frecuente en los miomas no muy grandes (que permiten movilidad del mioma) y tras haber realizado ejercicio brusco. Igualmente el mioma uterino puede coexistir con esterilidad debido a alteraciones funcionales ovricas, alteraciones endometriales reflejo de hiperestronismo que dificultan anidacin u obstruccin tubrica mecnica segn la localizacin del mioma. Como ya hemos dicho el mioma puede sufrir degeneraciones: hialina, qustica, roja, grasa o en el peor de los casos sarcomatosa. Esta ltima degeneracin ocurre generalmente tras la menopausia y se manifiesta por metrorragia postmenopusica acompaada de molestias abdominoplvicas debido al crecimiento rpido del mioma sin constituir un cuadro de abdomen agudo. Esta degeneracin del mioma precisa diagnstico diferencial con los miomas celulares que presentan una celularidad intensa sin anaplasia y con ndice mittico bajo a diferencia de los miomas uterinos. 85
Se han descrito casos aislados de ndulos miomatosos peritoneales o incluso leiomiomas metastatizantes benignos a nivel pulmonar. De cualquier manera, de aceptarse stas dos ltimas entidades, la anatoma patolgica lo diferenciara claramente de la degeneracin sarcomatosa. As pues, el mioma uterino es frecuentemente asintomtico; siendo sus manifestaciones ms frecuentes: menorragia o metrorragia con eventual anemia (fundamentalmente los miomas submucosos), dolor abdominal que puede llegar a abdomen agudo (sobre todo si se produce degeneracin roja, incarceracin del mioma o torsin del pedculo de mioma submucoso) y esterilidad. El Diagnstico, se basa en: anamnesis, exploracin fsica, especuloscopia (para descartar miomas paridos) y tacto bimanual (para comprobar el tamao, morfologa y consistencia uterina). Adems realizaremos analtica con frmula y recuento, eventual estudio radiolgico simple de abdomen si existiesen calcificaciones, estudio histeroscpico con biopsia endometrial si se sospecha ecogrficamente mioma submucoso manifestado clnicamente, as como, histerosalpingografa para descartar obstruccin tubrica. Las posibilidades de tratamiento son: Si el tamao uterino es inferior a las 12 semanas de embarazo y el leiomioma es asintomtico, no se trata a la paciente, controlando a la paciente mediante revisiones peridicas para descartar crecimiento del mismo. Si aumentase de tamao se valorar el tratamiento quirrgico. Si existe un mioma parido en vagina se considerara la extirpacin del mismo por torsin. Posteriormente se aconseja legrado o histeroscopia para descartar plipos o miomas residuales. Si no fuese posible la exresis por este procedimiento se realizar tratamiento quirrgico. En cuanto a los miomas submucosos detectados histeroscpicamente se han aplicado varias clasificaciones para su tratamiento quirrgico, siendo la ms empleada la de 86
Labastida: Tipo I: Miomas pediculados. Tipo II: Miomas sesiles. Tipo III: Miomas con menos de un tercio de su volumen intramural. Tipo IV: Miomas con 50% de su volumen intramural. Tipo V: Miomas con 2/3 de su volumen intramural. Seran resecables histeroscpicamente los tipos I a IV de Labastida. La degeneracin roja de un mioma uterino suele precisar tratamiento quirrgico fuera del embarazo. En la mayor parte de los casos se precisar realizar miomectoma o histerectoma total abdominal con o sin anexectoma. La miomectoma se aplicar en pacientes que deseen conservar la fertilidad, que presenten un mioma dominante nico y que el tero no presente un tamao mayor a las 20 semanas de gestacin. Puede presentar hemorragia severa intraoperatoria y fiebre postquirrgica, por lo que se aconseja administrar antibiticos previos a la intervencin. En pacientes menores de 35 aos y sin otros factores de esterilidad, quedarn gestantes el 50% a los 2 aos de la miomectoma; este valor desciende al 5-10% si la paciente supera los 35 aos. El problema de esta tcnica es que presenta una tasa de recurrencia del 10% por crecimiento de pequeos miomas acompaantes no extirpados. Se ha descrito la utilidad de la vaporizacin con lser de estos pequeos miomas. En el resto de los casos se practicar histerectoma total con o sin anexectoma segn la edad de la paciente. Se ha descrito la utilidad de administrar anlogos de GnRh durante 3 a 6 meses previos a la intervencin ya que presenta las siguientes ventajas al provocar amenorrea: Permite la recuperacin de la paciente en caso de anemia y llegar a la intervencin en mejores condiciones. Al disminuir el tamao del mioma, la intervencin es ms sencilla con menor prdida sangunea. Posibilita realizar el acto quirrgico por va vaginal con ayuda laparoscpica. No se ha de retrasar el acto quirrgico ms de 3 meses tras fi87
nalizar el tratamiento con anlogos pues volvern a crecer los miomas. Tampoco deben considerarse como tratamiento definitivo, pese a que disminuye el tamao del mioma, ya que como se ha dicho su efecto es transitorio. Finalmente, hay que recordar los efectos de carcter antiestrognico y antigestgeno de los anlogos de la GnRh (sofocos, sequedad vaginal, acn, prdida de la libido, etctera) que a veces precisan de tratamiento adicional. No se han de administrar ms de 6 meses debido a un efecto nocivo sobre hueso (osteoporosis), pudindose asociar frmacos de carcter estrognico dbil si precisara administrarse ms de dicho plazo.
Tumoraciones anexiales En relacin con las tumoraciones anexiales hemos de diferenciar los quistes funcionales ovricos de las neoplasias verdaderas. Los primeros son las masas anexiales ms frecuentes en la edad frtil y no son en realidad autnticos tumores; son formaciones qusticas originadas por una estimulacin excesiva del folculo o por anomalas en su regresin o involucin. No todos tienen actividad hormonal y su principal significacin radica en diferenciarlos de otras lesiones ovricas o tubricas de mayor gravedad. Raramente tienen ms de 6 cm de dimetro y son unilaterales y mviles. Suelen cursar con alteraciones menstruales sin dolor y generalmente no precisan tratamiento quirrgico salvo que se accidenten producindose hemorragia, dolor o rotura. Habitualmente, ceden en unos meses con tratamiento anovulatorio. Si el tamao del quiste no disminuye a pesar del tratamiento, habra que valorar la posibilidad de reseccin por va laparoscpica. Como variante de estos quistes funcionales podemos considerar los quistes teca-lutenicos por hiperestimulacin por gonadotropinas en caso de enfermedad trofoblstica o en tratamientos de induccin de ovulacin, que suelen ceder tras desaparecer el factor desencadenante. En relacin con las neoplasias verdaderas ovricas recordemos brevemente la clasificacin de las mismas: 88
a) Tumores epiteliales (70%): 1) Serosos: Suponen el 25% de los tumores ovricos benignos. Aparecen en la edad reproductiva. Suelen ser unilaterales y uniloculares. La aparicin de papilas y tabiques intraqusticos sugiere malignidad. 2) Mucinosos (15%): Gran potencial de crecimiento. Malignos 50%. Unilaterales (10% bilaterales), multiloculares. Las papilas intraqusticas sugieren malignidad. 3) Endometrioides. 4) Tumor de clulas claras: Con frecuencia malignos. 5) Tumor de Brenner: Infrecuente. Generalmente benigno. b) Neoplasias de clulas germinales (20%): 1) Teratoma: Puede ser maduro (quiste dermoide) o inmaduro. Es muy frecuente. Presenta tejido de las tres hojas germinativas. 15% de bilateralidad. Bajo potencial de malignidad. 2) Disgerminoma. 3) Tumores del seno endodrmico. 4) Teratoblastoma. c) Tumores derivados del mesnquima-cordones sexuales (5%): 1) Tumores derivados de estroma granuloso: Tumores derivados del mesnquima no activo. El fibroma ovrico es relativamente frecuente y supone el 20% de tumores ovricos slidos. Presentan un tamao variable y son bilaterales en el 10% de los casos. El 75% tiene un cierto grado de ascitis y el 3% se asocia con hidrotrax, constituyendo el sndrome de Meigs. La edad media de aparicin es de 45 aos. Mixoma. Hemangioma. 89
d) Tumores derivados del mesnquima derivado sexualmente (5%): Alto poder de malignidad. Tumores con capacidad de producir hormonas sexuales: Tumores de la teca y granulosa, producen estrgenos. Androblastoma, productor de andrgenos. Gonadoblastoma, productor de estrgenos y andrgenos. e) Tumores secundarios (metastsicos). En ausencia de accidente, estas tumoraciones suelen cursar de forma silente con pesadez abdominal inespecfica y ocasionalmente estreimiento y poliuria. A veces hay ligero dolor por distensin de la cpsula ovaria y puede haber alteraciones menstruales en caso de quistes funcionales. Eventualmente existe clnica, reflejo de alteraciones hormonales (tiroideas, estrognicas, andrognicas, etc.). Incluso en caso de tumores malignos, los sntomas son inespecficos presentndose tan solo distensin abdominal, por lo que la paciente suele acudir tardamente en busca de tratamiento mdico. El Diagnstico se basa en la anamnesis, exploracin fsica y ecografa ginecolgica. Eventualmente se puede aplicar: radiografa simple de abdomen si se sospecha teratoma, urografa iv si es de gran tamao, radiografa de trax, enema opaco, cistoscopia y marcador tumoral Ca-125 si se sospecha malignidad (inespecfico). La tomografa axial computerizada y la resonancia magntica colaboran en el estudio de extensin. El Diagnstico diferencial se realizar principalmente con la enfermedad inflamatoria plvica (EIP), el embarazo ectpico, los miomas pediculados y las anomalas uterinas congnitas. Recordemos que los signos que sugieren malignidad son: Masa en regin ovrica y ascitis. Relativa inmovilidad de los rganos plvicos debida a la fijacin y adherencias. Irregularidad de la superficie del tumor. Heteroconsistencia del tumor. Tabiques y papilas intraqusticos. Tumor en el fondo de saco de Douglas, especialmente si es irregular y fijo. 90
Aumento del volumen tumoral durante el perodo de vigilancia. Bilateralidad. Postmenopausia. En ausencia de malignidad y en pacientes premenopusicas se ha de realizar un tratamiento quirrgico tan conservador como sea posible, por va laparoscpica si el cirujano tiene la suficiente experiencia. Si durante la intervencin existen dudas sobre la posible malignidad de la tumoracin se realizar un estudio anatomopatolgico intraoperatorio de la tumoracin y se actuar en consecuencia. En pacientes postmenopusicas se realizar histerectoma ms doble anexectoma aun en ausencia de sospecha de malignidad. Finalmente, nos referiremos a los casos en los que se accidenta el quiste de ovario (torsin o rotura), incrementando la clnica y pudiendose provocar un cuadro de abdomen agudo. La torsin de un quiste de ovario se manifiesta por dolor abdominal intenso y constante acompaado de vmitos. La exploracin clnica generalmente no aporta datos especficos de la presencia del quiste, basndose el diagnstico previo a la intervencin quirrgica fundamentalmente en los hallazgos del estudio ecogrfico. Hay que prestar especial atencin a los antecedentes: diagnstico previo de tumoracin anexial, tamao de la misma (los quistes de gran tamao presentan un compromiso de espacio dificultndose la torsin) y actividad de la paciente (se describe mayor frecuencia de torsin del quiste en casos de mayor actividad). Asimismo, si se tratara de un quiste dermoide con material clcico en su interior el estudio radiolgico simple podra aportar datos orientativos. La torsin qustica dificulta el retorno venoso provocando un xtasis sanguneo intraqustico, por lo que dejado a su libre evolucin podra provocar rotura del quiste con hemoperitoneo y peritonitis procedente de la necrosis del mismo. Si se trata quirrgicamente mediante extirpacin antes de que aparezcan complicaciones, el pronstico es excelente. Si ocurre la torsin del cuerpo lteo durante las 10 primeras semanas de gestacin se han descrito mayor tasa de abortos. 91
En cuanto a la rotura de los quistes ovricos, clnicamente se manifiesta por dolor abdominal ms o menos intenso acompaado de sntomas hipovolmicos. En muchas ocasiones no se necesita intervenir quirrgicamente si el dolor abdominal es leve o moderado y la monitorizacin de los valores hematolgicos no reflejan disminucin de la serie roja, fundamentalmente cuando se trata de un folculo hemorrgico ovulatorio o rotura accidental de un folculo durante la exploracin ginecolgica. En este sentido, se precisa hacer hincapi en el momento del ciclo en que se encuentra la paciente y en el estudio ecogrfico para valorar la cantidad de lquido libre intra-abdominal. De cualquier manera, se precisa ingreso de la paciente, sueroterapia y mantener en observacin a la paciente para una posible intervencin. En caso de descompensacin hemodinmica de la paciente se realizar laparoscopia y eventual laparotoma resolutiva de la situacin. Si el quiste anexial roto es de pequeo tamao, generalmente no se precisa anexectoma, slo reseccin en cua del anejo. Tanto en casos de torsin como de rotura de quiste ovrico se precisa el estudio anatomopatolgico de la tumoracin, pues ambas situaciones clnicas pueden ocurrir con quistes de naturaleza benigna o maligna. Si existe sospecha clnica de malignidad en el quiste extirpado o se trata de una paciente post-menopusicas y si su estado clnico lo permite, se completar la anexectoma con histerectoma y anexectoma contralateral. Esta intervencin ser ms complicada en casos de rotura de quistes de chocolate procedente de una endometriosis, debido al extenso magma adherencial que posiblemente exista, poniendo en riesgo las estructuras vecinas (sobre todo, recto). Sin embargo, en pacientes jvenes sin sospecha clnica de malignidad se ha de adoptar una actitud quirrgica tan conservadora como sea posible, resecando la menor cantidad de tejido ovrico posible. BIBLIOGRAFA
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Dismenorrea
J. Prez Pedregosa, M. Higueras y J. J. Escribano
La dismenorrea se define como el conjunto de dolores con una localizacin pelviana caracterstica que acontecen durante la menstruacin. Probablemente la gran mayora de las mujeres experimentan algn tipo de dolor de mayor o menor intensidad con cada ciclo menstrual y que no precisa analgesia, al menos de forma regular y pautada, o valoracin mdica. Pero la dismenorrea propiamente dicha (del griego dys por molestia o anomalas, mn por mes, rhein por flujo) entendida como el cuadro lgico de gran intensidad que no cede o lo hace parcialmente tras analgesia y que es causa de absentismo escolar o laboral, es un cuadro menos comn que requiere una valoracin apropiada. Este estudio nos llevar en un porcentaje importante de casos a un diagnstico de alguno de los principales cuadros ginecolgicos causantes de dolor (endometriosis, adenomiosis...) sin olvidar que en muchas de estas mujeres, principalmente las de menor edad, el diagnstico al que llegaremos ser el de dismenorrea esen93
cial, trmino que siempre refleja nuestra incapacidad y la de la medicina en general para encontrar la etiologa del cuadro. Epidemiologa Como en todos los cuadros lgicos, la incidencia real de la dismenorrea es muy difcil de establecer, puesto que es bien conocida la influencia de factores socioculturales e individuales en la percepcin del dolor. Lo que realmente parece claro es que la prevalencia de la dismenorrea est subestimada y es comn la observacin entre los gineclogos de que muchas mujeres mencionan durante la anamnesis realizada por otros motivos (contracepcin, embarazo...) la existencia de dismenorrea de aos de evolucin que no constituy en ningn momento motivo de consulta. Segn la literatura la frecuencia alcanza entre el 30 y el 50% de las mujeres. El dolor va a ser invalidante y causa de absentismo reiterado en el 10-15% de las adolescentes, del 5 al 10% de las mujeres jvenes y del 2 al 5% de madres jvenes despus del parto. Es por tanto un fenmeno social con una repercusin socioeconmica importante. En Estados Unidos se han calculado 600 millones de horas perdidas al ao por esta razn. Fisiopatologa Nos referiremos fundamentalmente a la dismenorrea primaria o esencial puesto que en las dismenorreas secundarias el dolor es producido por el cuadro orgnico concreto responsable en cada caso (endometriosis, adenomiosis, adherencias, malformaciones, DIU...). Sin entrar en grandes disquisiciones que an hoy estn en discusin hemos de mencionar varios aspectos, que s parecen haber sido demostrados en mltiples estudios. Para que exista dismenorrea ha de existir ovulacin puesto que este cuadro no aparece antes de la menarquia, despus de la menopausia ni durante la gestacin. Esta afirmacin que parece evidente es importante para incriminar a ciertas hormonas y sustancias liberadas por la influencia de estas en la produccin del dolor. 94
En realidad los mecanismos del dolor en la dismenorrea son complejos pero parece claro que la hipercontractilidad miometrial, la hipoxia hstica y la sensibilizacin de las terminaciones nerviosas a los estmulos nociceptivos tienen una importancia demostrada. Las prostaglandinas (PGE2 y PGF2 alfa), cuyo aumento de concentracin local en mujeres dismenorricas se ha puesto de manifiesto en mltiples estudios, seran las principales responsables de la aparicin de contracciones uterinas cuya intensidad sera de 2 o incluso 3 veces la observada durante el parto (100-300 mmHg ) y con elevada frecuencia. Esta hipercontractibilidad miometrial provocara una hipoxia secundaria responsable tambin del dolor. Estos paroxismos espasmdicos son en muchas ocasiones referidos por la paciente que ha parido como contracciones de parto. Otras sustancias como la arginina-vasopresina, el calcio, el magnesio, as como el aspecto psicolgico, personalidad tpica, aspectos familiares (RR = 2 en hijas de madres que padecen dismenorrea) tan difciles de evaluar, al igual que factores endocrinos, han sido relacionados con la fisiopatologa de la dismenorrea. Diagnstico Es fundamental realizar una correcta anamnesis que es probablemente el factor ms importante para el diagnstico preciso. En ocasiones, principalmente cuando tras la entrevista sospechemos una etiologa (dismenorrea secundaria), el examen ginecolgico y la realizacin de determinadas pruebas complementarias conseguirn establecer la causa de forma precisa as como el tratamiento ms adecuado para cada caso. Es tpica la ciclicidad y coincidencia del cuadro con la menstruacin, la localizacin hipogstrica, difusa, irradiada hacia la regin lumbar bilateral. Interrogaremos a la paciente acerca de cuestiones como la edad, menarquia, comienzo de la sintomatologa respecto a sta y en relacin al sangrado, presencia de algias plvicas intermenstruales, dispareunia, toma de analgsicos y evolucin del cuadro posteriormente, mtodo anticonceptivo utilizado, em95
barazos y abortos previos. Es importante consignar en la historia las consecuencias, que en forma de absentismo escolar o laboral, tiene el cuadro para la mujer, dato de gran importancia y que nos orientar de forma muy fiable acerca de la intensidad del trastorno. La dismenorrea esencial o primaria es tpica de mujeres jvenes inicindose con las primeras reglas y comenzando frecuentemente con el primer da de sangrado menstrual. Es habitual el hecho de que estas mujeres refieran inicialmente ciclos indoloros tras la menarquia lo que se explica por el carcter anovulatorio tpico de estas primeras menstruaciones. No presentan estas pacientes algias plvicas intermenstruales, al menos de forma regular, y el cuadro cede parcialmente tras la administracin de analgsicos simples autoadministrados. Dismenorrea secundaria Suele aparecer en pacientes que previamente presentaban eumenorrea y con edades superiores a las pacientes con dismenorrea primaria. En estos casos la exploracin puede poner de manifiesto una endometriosis del tracto genital o la palpacin de unos ovarios aumentados de tamao, tero fijo en retroversin y dolor a la palpacin y tensin de los ligamentos tero-sacros. La endometriosis es la causa ms frecuente de dismenorrea secundaria y suele cursar adems con dispareunia profunda y algias plvicas intermenstruales, apareciendo en ocasiones en un contexto de infertilidad. Otras causas relativamente frecuentes son la adenomiosis o endometriosis interna y la presencia de DIU desplazado en muchas ocasiones, lo que provoca la aparicin de contracciones uterinas en un intento de expulsin. La presencia de malformaciones uterinas y del tracto genital en general es causa de dismenorrea secundaria en pacientes muy jvenes en algunas ocasiones, incluso a veces sin la presencia de sangrado menstrual al exterior debido a la existencia de alguna obstruccin a la salida de este. Tambin es posible la aparicin de dismenorrea tras ciruga plvica (adherencias, estenosis cervical tras conizacin...) infecciones (EIP), o por la presencia de leimiomas o plipos endometriales. 96
Pruebas complementarias Debern ser indicadas ante la sospecha de patologa orgnica responsable o ante el fracaso del tratamiento mdico inicialmente prescrito. Las ms relevantes son: Ecografa plvica. De gran utilidad si pensamos en patologa uterina u ovrica como responsable del cuadro (endometriomas ovricos, miomas, DIU, etc.). Laparoscopia. Diagnstica y teraputica en endometriosis, adherencias, etc. Tratamiento De nuevo nos referiremos bsicamente al tratamiento de las formas primarias o esenciales siendo por tanto un tratamiento sintomtico basado en el conocimiento que hoy se tiene de la fisiopatologa del trastorno. Las dos principales teraputicas son los antigonadotropos (anovulatorios) y las antiprostaglandinas (AINES). Numerosos estudios reflejan el valor de otros medicamentos tales como los betamimticos, los inhibidores clcicos o el magnesio, pero con resultados inconstantes o efectos secundarios que limitan el uso de estas teraputicas. La eleccin inicial depende de la intensidad del dolor as como el deseo o no de contracepcin por parte de la paciente. Es fundamental la existencia de una relacin mdico paciente en la que tengamos el tiempo suficiente para explicar de forma comprensible el por qu del trastorno. Es difcil que una paciente con dolores, en ocasiones invalidantes, entienda que su problema no es debido a ninguna causa orgnica concreta, por lo que deberemos explicar la situacin, las diferentes opciones teraputicas y las razones de su utilizacin sin crear falsas expectativas en cuanto a los resultados esperados puesto que el dolor, si bien ceder de manera notable en una gran mayora de mujeres, no llegar a desaparecer por completo. Por lo tanto y por un perodo de prueba inicial de tres a cuatro meses se elegir entre una antiprostaglandina y un estroprogestgeno con una dosis mnima de 15-20 microgramos de etinilestra97
diol cuando existe el deseo de contracepcin. Si el dolor se mantiene con unas caractersticas similares tras este perodo de prueba pensaremos en una etiologa orgnica como responsable del cuadro. Antiprostaglandinas Se debe recurrir a productos bien tolerados, muy eficaces y con vida media breve ya que la sintomatologa dolorosa sobrepasa rara vez las 48 horas y hay que disminuir al mnimo el riesgo de efectos secundarios. Frmacos como el ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, cido mefenmico y piroxicam, presentan en numerosos estudios eficacias entre el 80 y el 100% con una incidencia del 10% de efectos secundarios, presentando siempre una eficacia superior al placebo y al paracetamol. Antigonadotropos Su mecanismo de accin es el bloqueo de la ovulacin, diminuyendo la liberacin de prostaglandinas por el endometrio secretor y reduciendo el flujo menstrual. Los progestgenos tienen adems un efecto miorrelajante y de disminucin de sensibilidad a nivel de los receptores de prostaglandinas. Son activos en el 80-90% de los casos y ms eficaces en los pacientes con mayor gravedad. Siendo ms efectivos los estroprogestativos normodosificados que aquellos con 20 microgramos de etinilestradiol (microdosificados) se debe intentar la utilizacin de estos ltimos en primer lugar, basndonos en el criterio farmacolgico de la mnima dosis eficaz. Los progestgenos de sntesis (medroxiprogesterona, noretisterona) administrados desde el da 6 hasta el da 25 del ciclo (o del 15 al 25), pueden ser una alternativa eficaz en pacientes con alguna contraindicacin al etinilestradiol o que presentan sndrome premenstrual. Los casos de dismenorrea secundaria tienen un tratamiento etiolgico especfico que conseguir la resolucin definitiva del 98
cuadro en una gran mayora de las pacientes. No obstante, en un pequeo porcentaje de casos no conseguiremos la curacin llevando a la paciente a una peregrinacin por diferentes especialistas. Esta situacin puede y debe ser reducida observando unos criterios de diagnstico y tratamiento como los aqu comentados y explicando a nuestra paciente las causas de un trastorno que, pese a su gran frecuencia, no han sido en la actualidad, completamente descifradas. BIBLIOGRAFA
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7 Hemorragia uterina anmala

Hemorragia disfuncional
B. Juli, M. A. Chvez y J. J. Escribano
DEFINICIN La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es un cuadro hemorrgico anormal que no puede atribuirse a enfermedades orgnicas de la pelvis ni al embarazo. Para algunos el concepto excluye tambin patologa sistmica como son las discrasias sanguneas o las endocrinopatas no ginecolgicas. Conceptos bsicos Es importante precisar a qu nos referimos como normal. Consideramos normal un ciclo entre 21-35 das (desde el primer da del ciclo al primer da del ciclo siguiente), con una prdida de sangre inferior a 80 ml y con una duracin de 2-8 das. Si la prdida es superior hablaremos de menorragia, aunque en la prctica es difcil cuantificar la cantidad de sangre menstrual que pierde una mujer. El nico mtodo cientfico disponible es el de la hematina alcalina, utilizada en estudios clnicos pero poco prctico. Si los ciclos estn acortados estamos ante una polimenorrea. Si el intervalo entre dos menstruaciones es ms largo de lo normal usamos el trmino de opsomenorrea. Puede haber menorragias intermenstruales (spotting periovulatorio). Cuando se producen hemorragias uterinas en ausencia de ciclo menstrual recibe el nombre de metrorragia y, si es muy abundante, menometrorragia. 101
Epidemiologa Es una patologa frecuente en la consulta ginecolgica y del mdico de familia, llegando a afectar al 10-15% de las mujeres. Suele aparecer sobre todo en dos pocas de la vida: Adolescencia. Perimenopausia. Fisiopatologa El 90% de las HUD son anovulatorias y su mecanismo de produccin el siguiente: la liberacin de gonadotropinas es suficiente para iniciar la esteroidognesis ovrica, pero no para estimular una maduracin folicular y ovulacin normales. Bajo la influencia constante de los estrgenos, el endometrio contina proliferando. Se cree que en ausencia de progesterona, que limita el crecimiento endometrial y sin hemorragia por supresin normal, el endometrio finalmente se vuelve excesivamente vascular e hiperplsico, sin suficiente soporte estromtico y se produce la hemorragia, que puede estar precedida por intervalos irregulares de amenorrea e incluso de ciclos regulares. Se trata por tanto de una hemorragia por supresin o disrupcin de estrgenos. Puede no ser un proceso generalizado en todo el endometrio y afectar a porciones aisladas del endometrio. El 10% restante de casos de HUD son ovulatorios y se dan principalmente en mujeres de 20 a 40 aos. Algunas se manifiestan como hemorragias en la parte media del ciclo debido a una reduccin de los estrgenos en el momento de la ovulacin, mientras que otras, como la polimenorrea, estn causadas por una fase proliferativa o secretora corta o por una persistencia del cuerpo lteo. La deficiencia en la fase folicular originar hemorragia postmenstrual y si el problema es una fase ltea inadecuada la hemorragia ser premenstrual. La persistencia del cuerpo lteo originar casi siempre menorragia. Existen tambin estudios que indican que la actividad fibrinoltica en el tero aumenta considerablemente en las pacientes con HUD. Existira un predominio de las prostaglandinas vasodilatado102
Hemorragia uterina anmala Captulo 7
res (PGE2) sobre las vasoconstrictoras (PGF2), lo que producira vasodilatacin, reduccin en la agregacin plaquetaria y aumento de la prdida menstrual. Este hecho es el fundamento de la utilidad de los inhibidores de las prostaglandias como teraputica de la HUD, siendo de especial valor las que bloquean los receptores para PGE2, como el cido mefenmico, el ibuprofeno y el naproxeno. Diagnstico de HUD Es fundamental para poder diagnsticar la HUD haber descartado lesiones orgnicas de las vas reproductivas como: Neoplasias intrauterinas benignas (plipos endometriales, miomas). Neoplasias malignas (cncer de endometrio). Endometriosis o adenomiosis. Hemorragias del primer trimestre del embarazo (amenaza de aborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica) o del puerperio (subinvolucin uterina, plipos placentarios, retencin de placenta). Para descartar todas estas patologas nos sern de especial utilidad la ecografa transvaginal y la histeroscopia diagnstica (para diagnstico de plipos, miomas o neoplasias). En segundo lugar se deben descartar, especialmente cuando el cuadro se produce en la adolescencia, las discrasias sanguneas (prpura trombocitopnica y enfermedad de Von Willebrand). Se deben investigar posibles causas yatrognicas (administracin excesiva de estrgenos, gestgenos, corticoides, fenotiazidas o anticoagulantes). Tambin se considerarn las enfermedades que puedan originar anovulacin crnica como el sndrome de ovario poliqustico, la hiperplasia suprarrenal congnita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo y el hipertiroidismo. Para ello cuando se sospechen se realizarn las determinacin hormonales oportunas. La conducta diagnstica debe adaptarse a las caractersticas de cada paciente y al tipo de HUD, siendo un factor determinante en 103
la agresividad del estudio la edad de la paciente, puesto que la probabilidad de una neoplasia y por tanto la necesidad de descartarla es muy baja por debajo de los 35 aos. Como protocolo diagnstico y con fines prcticos, adoptaremos aquel que aborda el estudio de la paciente segn su edad, limitando el uso sistemtico de la histeroscopia cuando la ecografa transvaginal no detecta hallazgos significativos en las pacientes de ms de 35 aos. Los pasos diagnsticos a seguir podran esquematizarse as: 1. 2. 3. 4. Anamnesis y exploracin. Descartar gestacin. Ecografa transvaginal. Si la paciente es mayor de 35 aos, histeroscopia diagnstica y biopsia de endometrio. 5. Los estudios hormonales se realizarn ante la sospecha de etiologas concretas o el fracaso del tratamiento mdico. 6. El estudio de coagulacin se realizar si se sospecha yatrogenia, si hay clnica sugerente de patologa y en caso de menorragia en la menarquia. Tratamiento El tratamiento de las pacientes con hemorragia uterina disfuncional persigue varios objetivos: 1. Controlar el sangrado. 2. Prevenir las recidivas. 3. Corregir la anemia. La edad de la paciente, la severidad del sangrado, los deseos de fertilidad y la presencia de patologa plvica asociada son factores que influyen en el tratamiento a elegir. Intentaremos buscar la mayor eficacia con la menor agresividad, por lo que generalmente comenzaremos con terapia mdica para continuar con abordajes quirrgicos. 104
1. Tratamientos mdicos A) Inhibidores de las prostaglandinas. (cido mefenmico, naproxeno e ibuprofeno) Son capaces de reducir la menorragia (disminucin de un 30% en el sangrado menstrual), siendo un tratamiento de bajo coste, fcil cumplimiento y escasos efectos secundarios. Adems consiguen como beneficio adicional mejorar la dismenorrea. Si se administran, es necesario hacerlo al inicio del flujo sanguneo, para prevenir la sntesis de prostaglandinas. B) DIU de Levonorgestrel (MIRENA) En caso de menorragia, consigue reducir la prdida de sangre menstrual hasta en un 86% en un plazo de 3 meses y en un 97% en el plazo de 1 ao. Es la terapia mdica ms eficaz en caso de menorragia. C) Inhibidores de la fibrinolisis. (cido tranexmico 1-1,5 g cada 6 horas por va oral durante la menstruacin, o cido aminocaproico) Reducen el flujo menstrual en un 40-50%, con escasos efectos secundarios. El aumento del riesgo de trombosis no ha sido confirmado. D) Hormonoterapia Debe tenerse en cuenta, especialmente en el caso de hemorragia prolongada, que la progesterona sola, sin una exposicin preliminar a estrgenos (para sintetizar receptores de progestgenos) no tiene efecto alguno sobre el endometrio. En pacientes jvenes, el tratamiento de eleccin consistir en un anticonceptivo oral combinado que contenga 35 g de estrgeno (DIANE 35). Suele controlar la hemorragia en un plazo de 24 horas. Si esto no fuera as, se debe aumentar la dosis de forma escalonada. 105
Si la hemorragia es muy intensa, se administrarn adems estrgenos conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas va intravenosa hasta controlar la hemorragia, continuando posteriormente con el anticonceptivo hasta completar 3 semanas de tratamiento. Si la hemorragia es de carcter leve, se puede controlar con gestgenos cclicos solamente (acetato de medroxiprogesterona 10 mg al da del 15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con gestgenos, se debe mantener a largo plazo cuando existe anovulacin crnica. Si la paciente es mayor de 35 aos, y especialmente si es mayor de 40 aos, se recomienda terapia con progestgenos, si la hemorragia no es muy profusa. Tambin puede emplearse un preparado estrgeno progestgeno de baja dosis, si no existen otros factores de riesgo vascular como tabaquismo, hipertensin o diabetes. En caso de hemorragia severa, se puede utilizar danazol a dosis de 200-400 mg da continuados. Tambin se pueden utilizar en estos casos, y en paciente seleccionadas, generalmente como preparacin al tratamiento quirrgico anlogos de GnRh. Se utilizan habitualmente en preparados depot de administracin mensual o trimestral.
2. Tratamiento quirrgico A. Legrado Actualmente el legrado queda reservado al tratamiento inicial de una hemorragia no controlable y no constituye una solucin definitiva del problema. Si las formas de tratamiento mdico no dan resultado o son inaceptables para la paciente, la nica opcin que queda es la intervencin quirrgica. A fin de reducir costos y tiempo de hospitalizacin, acortar el perodo de recuperacin postoperatoria y evitar los riesgos de la ciruga mayor, se han desarrollado diversas formas de ciruga menos invasivas. 106
B. Tratamiento quirrgico transcervical de invasin mnima. (histeroscopia) En l se engloban las siguientes tcnicas: Ablacin endometrial con lser. Reseccin endometrial transcervical con asa (esta tcnica es la que utilizamos en nuestro medio). Crioablacin endometrial transcervical. Ablacin endometrial trmica mediante globo. Ablacin endometrial con microondas. Ninguno de estos tratamientos garantiza la amenorrea y la mayora dejan islas de endometrio funcional, aunque sobrevenga la amenorrea como consecuencia del tratamiento. Por eso se recomienda esterilizacin quirrgica u otra anticoncepcin eficaz cuando se realiza ablacin. Adems existe la preocupacin de cmo se comportara estas islas en caso de transformacin maligna. Algunas de estas tcnicas tienen la desventaja de no aportar material para estudio histolgico. Esto no sucede en el caso de la reseccin de endometrio. C. Histerectoma La nica manera cierta de detener por completo la prdida de sangre menstrual es extirpar el tero. Para algunas pacientes, sta es la nica solucin aceptable, mientras que para otros grupos de mujeres esto es completamente inaceptable. Existen estudios que analizan la histerectoma como tcnica con mejores tasas de satisfaccin a medio plazo que la reseccin endometrial, particularmente en las mujeres con menorragia que adems presentan dismenorrea, distensin abdominal o sntomas premenstruales. Recientemente se ha observado una tendencia a aumentar el porcentaje de histerectomas por va vaginal, pues se cree que disminuye la morbilidad perioperatoria, la duracin de la hospitalizacin y el tiempo necesario para la plena recuperacin. Para facilitar la extirpacin del tero a travs de la vagina se han desarrollado varios mtodos con ayuda laparoscpica que permiten abordar por esta va situaciones que de otra manera hubieran precisado ciruga por va abdominal. 107
En conclusin, la paciente con HUD requerir una evaluacin cuidadosa para descartar otros diagnsticos as como un manejo individualizado para elegir la mejor opcin de tratamiento. BIBLIOGRAFA
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Hemorragias de etiologa orgnica

E. de Diego, M. lvarez y J. J. Escribano
Entre las hemorragias uterinas anormales se distinguen dos tipos fundamentales: cclicas y acclicas. Hemorragias cclicas: comprenden las prdidas sanguneas que ocurren coincidiendo con la mestruacin y se diferencian por su duracin, intensidad o ambas. Se incluyen: Hipermenorreas o menorragias: prdidas sanguneas excesivas en cantidad (mayor de 80 ml) o duracin (ms de siete das) o ambas, que ocurren en intervalos normales. 108
Polimenorrea: hemorragias con intervalos excesivamente cortos y frecuentes (ciclos menores de 21 das o perodos libres de hemorragia menores de 18 das), pero normales en cantidad y duracin. Polimenorragia: combinacin de las dos definiciones previas. Hemorragias acclicas: aparecen de forma irregular y no guardan relacin con la prdida mestrual normal. Se distinguen dos tipos: Metrorragias: hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el carcter cclico de la mestruacin normal. Hemorragias intermenstruales: aparecen entre las menstruaciones normales. Las causas de hemorragias uterinas o vaginales son frecuentes. Podemos agruparlas de la siguiente forma: 1. Hemorragias disfuncionales. 2. Secundarias a enfermedades generales. 3. Hemorragias de causa orgnica, que son el objetivo del presente captulo. Dentro de este grupo, cabe distinguir: Tumores benignos: leiomiomas uterinos (el tumor ms frecuente que puede aparecer en la mujer) y plipos de localizacin cervical o endometrial. Ms rara vez, traumatismos por coito o accidente, endometriosis o adenomiosis e inflamacin pelvica. Tumores malignos: los que se asocian con mayor frecuencia con hemorragias son las neoplasias de cuerpo y cuello uterino y con menos frecuencia los tumores malignos de vulva, vagina y trompa. Clasificacin general de las hemorragias uterinas de causa orgnica Cuerpo: 1. Miometrio. tero hipertrfico. Mioma uterino. Sarcoma miometrial. 109
2. Endometrio. Plipo endometrial. Hiperplasia de endometrio. Adenocarcinoma de endometrio. Sarcoma endometrial. Cuello: Ectopia sangrante. Plipo endometrial. Cncer de crvix. A continuacin se proceder a describir aquellas patologas que por su frecuencia o gravedad han de tenerse siempre presentes ante un sangrado genital. Mioma uterino Es un tumor benigno compuesto por fibras musculares lisas y elementos conectivos fibrosos en cantidad variable. Pueden ser nicos o mltiples y de distintos tamaos. Afectan al 20-25% de las mujeres de ms de 30 aos. Se afirma que un estmulo estrognico anormalmente alto desempea un papel importante en la gnesis del mioma. Con frecuencia tienden a regresar despus de la menopausia. Los sntomas ms frecuentes son: Hemorragias: las ms intensas las producen los miomas submucosos. Los miomas provocan hipermenorreas, sin observarse generalmente irregularidades menstruales en ausencia de otra patologa. Compresin de rganos vecinos: como la vejiga, el intestino, vasos venosos o linfticos o compresin de plexos nerviosos sacros o del obturador. Los miomas que crecen hacia las paredes plvicas, en el interior del ligamento ancho, pueden comprimir el ureter y provocar la aparicin de una hidronefrosis. Dolor: es raro, excepto en el parto de un mioma submucoso, en la torsin de un mioma subseroso pediculado o en un mioma degenerado. 110
Aumento del volumen uterino, con irregularidades globulosas y lisas, homognea y no dolorosa a la palpacin. La exploracin complementaria ms til es la ecografa. La conducta a seguir depender: De la sintomatologa existente. Del deseo de descendencia. Del tamao global del tero. Las posibilidades teraputicas se resumen en: 1. Observacin (en miomas pequeos y asintomticos). 2. Tratamiento mdico para reducir la cuanta de las hemorragias: antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolticos como el cido tranexmico y el etamsilato, gestgenos en la segunda fase del ciclo o anovulatorios orales de baja dosis estrognica. 3. Tratamiento mdico para reducir el tamao del mioma previamente a la ciruga o en la premenopausia, con anlogos de la GNRH. El danazol tambin es eficaz para reducir los fibromiomas a dosis entre 600-800 mg al da, pero pueden causar efectos andrognicos o alterar las enzimas hepticas. 4. Tratamiento quirrgico: necesario cuando existen sntomas dependientes del mioma que no se corrigen con tratamiento mdico (anemia secundaria a la hemorragia), cuando el tero es muy grande (mayor de 12 semanas) por la compresin de estructuras vecinas o el dolor que puede provocar o, cuando crece muy rpidamente (incremento de tamao equivalente a 6 semanas de embarazo en un perodo menor o igual a un ao). Las tcnicas quirrgicas consisten en la miomectoma (en mujeres que desean tener ms hijos) y la histerectoma. Las vas de abordaje en el caso de la histerectoma pueden ser abdominal o vaginal, con o sin ayuda endoscpica. En la miomectoma se puede 111
plantear una va de abordaje abdominal o laparoscpica (en el caso de miomas subserosos pediculados o mioma intramural nico, menor de 7 cm y centrado en el tero, con un tamao uterino no mayor de 14 semanas). La reseccin histeroscpica se reserva para miomas submucosos pediculados o sesiles y miomas intramurales cuyo volumen intramural sea inferior al 50%. Adenomiosis Se caracteriza por la existencia de glndulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia de las fibras musculares lisas del miometrio. El sntoma ms frecuente es la dismenorrea secundaria, con aumento progresivo de la intensidad; en cambio, la menorragia es menos constante. Se objetiva un aumento del volumen uterino. tero hipertrfico Consiste en un aumento de tamao del tero sin modificacin de su estructura. Las dimensiones superan los 9 cm de dimetro longitudinal, 6 cm del transverso y 4 cm del anteroposterior con un peso de 60-80 gramos. Las menorragias y el aumento del tamao uterino suelen ser los nicos sntomas. Plipo endometrial Formacin sesil o pediculada prominente en la cavidad uterina y constituido total o parcialmente por endometrio. Microscpicamente est formado por glndulas, estroma y abundantes vasos sanguneos, lo que causa frecuentemente hemorragias. La transformacin maligna es rara (5%), aunque es frecuente la asociacin de plipo con carcinoma de endometrio (12-13%). El diagnstico se realiza con ecografa transvaginal e histeroscopia y lo confirma la anatoma patolgica. El tratamiento es siempre la exresis (actualmente por histeroscopia). 112
Plipo cervical Suelen ser pequeos tumores, nicos o mltiples que asientan generalmente en la mucosa endocervical. Se sugiere que aparecen en un ambiente hiperestrognico. La sintomatologa ms frecuente suele ser la metrorragia intermenstrual o poscoital y, con menos frecuencia, la leucorrea. Con frecuencia son un hallazgo casual. Su malignizacin es menor del 1%. El diagnstico es anatomopatolgico y su tratamiento debe ser la exresis. Se aconseja estudio endometrial por su posible asociacin con patologas como la hiperplasia o el adenocarcinoma en postmenopusicas. Carcinoma de endometrio Es un tumor epitelial maligno que se origina en el epitelio glandular de la mucosa. Constituye casi la mitad de los tumores malignos del aparato genital femenino. La mayora se presenta en mujeres mayores de 40 aos. En general, pueden distinguirse dos grupos de pacientes que representan dos historias naturales diferenciadas: 1. Mujeres perimenopusicas, obesas, con frecuencia diabticas y/o hipertensas, estriles, usualmente con antecedentes de hiperplasia endometrial previa, posiblemente vinculada a una estimulacin estrognica mantenida, en las que la neoplasia se desarrolla con lentitud. Histopatolgicamente predominan los tipos de bajo grado, los receptores hormonales suelen ser positivos y la evolucin menos agresiva. 2. Mujeres postmenopusicas, delgadas, multparas, sin evidencia de hiperplasia endometrial y sin vinculacin con la estimulacin estrognica. El tipo histopatolgico es menos diferenciado o est constituido por variedades como el adenocarcinoma papilar seroso, el de clulas claras o cualquiera de las variantes del adenocarcinoma indiferenciado. Cuando se detectan suele haber invasin miometrial pro113
funda, los receptores hormonales son negativos y la evolucin ms agresiva. Clnica: la metrorragia es el sntoma cardinal. La leucorrea sanguinolenta como agua de lavar carne, la prdida de material acuoso y la aparicin de piometra son infrecuentes. Excepcionalmente se detecta en pacientes asintomticas. El adenocarcinoma endometrial constituye el 90% de las anatomas patolgicas. Exploraciones complementarias: Citologa endometrial (con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 95%) y citologa crvico-vaginal. Legrado uterino fraccionado y biopsia endometrial: permiten el estudio histolgico. Histeroscopia: es el procedimiento de eleccin para la estadificacin del cncer de endometrio en los estadios I y II. Permite realizar biopsias dirigidas y confirmar anatomopatolgicamente el cncer, permite localizar la lesin y su tamao y valorar la afectacin o no del canal endocervical. Ecografa: especialmente transvaginal, permite medir el espesor del endometrio (por encima de 4-5 mm requiere control si se trata de una paciente postmenopusica). Resonancia magntica o TAC abdomino-plvico (para valorar la extensin, la afectacin linftica y el retroperitoneo). Radiografa de trax. Analtica completa (hemograma con frmula, estudio de coagulacin, bioqumica, sistemtico y sedimento de orina y marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario y el Ca 125, CA 15.3 o CA 19.9. La gammagrafa sea, la cistoscopia y rectoscopia slo se realizarn si hay sospecha clnica de afectacin. Vas de diseminacin: 1. Directa: en el miometrio. 2. En superficie: hacia el crvix (15%) o la mucosa tubrica. 114
3. Linftica: vagina, ovarios (5%), ganglios plvicos (sobre todo si hay afectacin del crvix, miometrio o en tumores indiferenciados). Estadiaje: Estadio I: Ia: Ib: Ic: Estadio II: IIa: IIb: Estadio III: IIIa: confinado al cuerpo uterino. limitado al endometrio. invasin de menos de la mitad del miometrio. invasin de ms de la mitad del miometrio. afectacin de cuerpo y cuello uterino. afectacin slo glandular. invasin estromal. confinado a la pelvis. invasin de la serosa y/o anejos y/o citologa positiva peritoneal. IIIb: metstasis a ganglios plvicos y/o paraarticos. Estadio IV: extensin ms all de la pelvis. IVa: mucosa vesical o rectal. IVb: metstasis a distancia. Histopatologa G1: AdenoCA bien diferenciado. G2: AdeoCA moderadamente diferenciado con algunas reas slidas. G3: Predominantemente slido o completamente indiferenciado. Tratamiento del cncer de endometrio: Estadio I IaG1: histerectoma y doble anexectoma (HTDA). IaG2: HTDA + linfadenectoma plvica (LP). IaG3: HTDA +LP+ radioterapia (RT). Ib: HTDA+ LP+RT. Ic: HTDA+LP+RT. 115
Estadio II: IIa: IIb:
HTDA+ LP+RT. Histerectoma radical (HR)+ LP+RT+ braquiterapia.
Estadio III: IIIa y IIIc: HTDA+omentectoma+LP. IIIb: HR+LP+RT+hormonoterapia (gestgenos) Estadio IV: RT y/o quimioterapia y/o hormonoterapia. Sarcoma uterino Tumor de origen mesenquimatoso desarrollado en el tero que destruye su arquitectura. Es de crecimiento rpido y metastatiza en muy poco tiempo. Constituye el 3-5% de las neoplasias de cuerpo uterino. La forma histolgica ms frecuente es el leiomiosarcoma. No tiene relacin con la paridad ni con las alteraciones ginecolgicas. Clasificacin: Sarcomas puros: leiomiosarcoma (13-56%), angiosarcoma, fibrosarcoma y sarcoma del estroma endometrial (10-20%). En el leiomiosarcoma, el criterio anatomopatolgico ms importante es el nmero de mitosis por 10 campos de gran aumento (ms de 10 mitosis). Otros criterios son la existencia de atipia citolgica marcada, reas de necrosis coagulativa, mrgenes infiltrantes y el crecimiento intravascular. Tumor mulleriano mixto (adenosarcoma, carcinosarcoma, tumor mesodrmico mixto). Sarcoma mixto. Sarcomas inclasificados. Linfomas malignos. La clnica consiste en metrorragias y tumoracin de crecimiento rpido. En ocasiones puede haber expulsin de fragmentos tumorales. 116
El diagnstico se basa en la exploracin, obtencin de muestra para anatoma patolgica mediante legrado, biopsia endometrial o histeroscopia y estudio de extensin. El pronstico es malo, siendo la supervivencia a los 5 aos menor del 25%. El tratamiento consiste en la histerectoma total y anexectoma bilateral. En general los resultados de la aplicacin de quimioterapia o radioterapia indican que no mejora el pronstico. El tratamiento hormonal al parecer tampoco es efectivo, aunque algunos casos de sarcoma del estroma endometrial pueden beneficiarse del mismo. Cncer de crvix Constituye el 25-30% de los tumores ginecolgicos. Su mxima incidencia est entre los 45-55 aos. Son factores favorecedores el bajo nivel socioeconmico, la promiscuidad, la multiparidad, las infecciones vricas (HPV), el uso de anticonceptivos orales y el tabaco. El 95% asientan en la unin escamo-columnar. Los tipos histolgicos ms frecuentes son el carcinoma epidermoide (60-70%), que puede ser exoftico, endoftico o mixto y, el adenocarcinoma (30%). Las vas de diseminacin son: por contigidad, va linftica (muy frecuente) y hemtica (5%) a pulmn, hgado, huesos y colon. La clnica ms frecuente es la metrorragia en agua de lavar carne, la coitorragia, la leucorrea sucia incluso purulenta y el dolor tardo. Las exploraciones complementarias ms importantes son la citologa crvico-vaginal y la colposcopia con biopsia dirigida de lesiones sospechosas. En carcinomas avanzados, la simple observacin permite sospechar un cncer clnico invasivo. Una vez confirmado mediante biopsia, se procede a la realizacin del estudio de extensin mediante ecografa plvica, tomografa abdomino-plvico, radiografa de trax y analtica con marcadores tumorales (antgeno del carcinoma escamoso (scc) en el C. epidermoide y el CA 125 y el CA 50 en el adenocarcinoma). 117
Estadificacin (TNM): T1: carcinoma cervical limitado al tero. T1a: carcinoma invasivo preclnico, slo diagnosticado microscpicamente. T1a1: invasin estromal microscpica mnima (menor de 3 mm en profundidad y 7 mm en extensin). T1a2: componente invasivo en profundidad menor o igual a 5 mm, determinada desde la base del epitelio, y con un crecimiento horizontal menor o igual a 7 mm. T1b: lesiones clnicas confinadas a crvix o lesiones preclnicas en mayor estadio. Se subdividen en T1b1, si son menores de 4 cm y T1b2, si son mayores de 4 cm. T2: carcinoma cervical que invade ms all del tero, pero no la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina. T2a: sin invasin del parametrio. T2b: con invasin del parametrio. T3: se extiende a la pared plvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o insuficiencia renal. T3a: afecta al tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica. T3b: se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o rin no funcionante. T4: invade mucosa vesical o rectal y/o se extiende ms all de la pelvis menor. T4a: penetracin en vejiga o recto. T4b: metstasis a distancia. El tratamiento principal del carcinoma de crvix se basa en la ciruga. La tcnica clsica es la intervencin de Werthein-Meigs (histerectoma con doble anexectoma y manguito vaginal con linfadenectoma plvica). Tan slo en tumores en estadios muy incipientes con invasin del estroma menor de 3 mm y extensin inferior a 7 mm, se puede ofrecer conizacin cervical (en el caso que se desee preservar la fertilidad) o histerectoma simple (cuando no se desea descendencia). 118
Las tcnicas quirrgicas, como la exanteracin plvica, se reservan para estadios con afectacin de la mucosa vesical y/o rectal (es muy agresiva y poco realizada). La radioterapia ocupa un importante lugar en el tratamiento complementario del cncer cervical y en las recidivas. La quimioterapia tiene un papel secundario como tratamiento paliativo o para radiosensibilizacin del tumor. Cncer de vulva Es un tumor poco frecuente (5-8%). Aparece sobre todo en pacientes de edad avanzada. El tipo patolgico ms frecuente es el carcinoma escamoso (90%). Otros tipos son: carcinoma basocelular, melanoma, carcinoma verrucoso, de bartholino, mesonfrico y linfoma. Clnica y diagnstico: la mayora de las pacientes consultan por lesiones nodulares o ulceradas en asociacin con prurito y eventualmente dolor al roce y sangrado. Se debe realizar una inspeccin de la vulva, examen ginecolgico integral y palpacin inguinocrural, vulvoscopia, citologa de raspado vulvar y test de Collins. La biopsia es imprescindible para establecer el diagnstico. Posteriormente se completa con el estudio de extensin. La extensin por contigidad se realiza lentamente, mientras que por va linftica es precoz (en el 54% de los casos cuando la enferma consulta existe metstasis en los ganglios linfticos). El primer grupo de ganglios afectados es la cadena inguinal superficial (este grupo incluye los situados por encima del cayado de la safena y los situados por dentro y fuera de la safena). La segunda estacin ganglionar est constituida por el grupo femoral profundo (ganglio de Cloquet) que recoge la linfa de los ganglios inguinales superficiales y de la regin del cltoris. La tercera estacin la componen los ganglios ilacos externos. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico en funcin del grado de invasin en profundidad del tumor, tamao del mismo, de la afectacin de estructuras vecinas y de los ganglios linfticos regionales. La radioterapia se asocia en estadios avanzados. La qui119
mioterapia tiene un uso muy limitado (cncer de vulva diseminado o recidiva). Cncer de vagina Pueden ser primarios (1-3% de los cnceres ginecolgicos) o secundarios. La edad media se sita entre los 50-60 aos. Se ha observado una intensa asociacin con el HPV, la exposicin in tero al dietilestilbestrol (adenocarcinoma de clulas claras de vagina), tratamientos inmunosupresivos o irradiacin previa por un cncer cervical. Se localizan preferentemente en los fondos de saco vaginales anterior y posterior. Macroscpicamente se objetivan lesiones de tipo excrecente o ulceradas. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma escamoso. La clnica cursa con hemorragia, leucorrea sanguinolenta y posible clnica urinaria o digestiva. Se debe realizar citologa y biopsia de la lesin sospechosa. El diagnstico de confirmacin es anatomopatolgico. La extensin linftica es la ms frecuente (hacia los ganglios ilacos externos o internos o, hacia los inguinales y los femorales). El tratamiento consiste en ciruga o radioterapia. La ciruga se debe reservar para el tratamiento de lesiones superficiales a cualquier nivel de la vagina, recidivas locales y metstasis ganglionares. El pronstico es malo, con una supervivencia a los 5 aos del 3040%. En casos con metstasis a distancia se puede usar la quimioterapia aunque con resultados muy pobres. BIBLIOGRAFA
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8 Amenorreas
Concepto y clasificacin
M. lvarez, B. Acevedo y J. J. Escribano
La amenorrea es una entidad que engloba un conjunto de enfermedades y trastornos potenciales que afectan a sistemas orgnicos distintos y que en ocasiones pueden tener importantes consecuencias patolgicas para la paciente. Definicin El trmino amenorrea hace referencia al cese de actividad menstrual tras un perodo de al menos tres meses en mujeres con ciclos normales, mientras que el trmino baches amenorreicos designa la ausencia de menstruacin durante perodos inferiores. Hablamos de amenorrea primaria cuando no se ha producido la menarquia a los 16 aos de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o hacia los 14 aos si no existe desarrollo de los mismos. As entendido, el concepto de amenorrea secundaria hace referencia a aquella que se presenta habiendo existido previamente actividad menstrual cclica. Hoy da, se ha demostrado que la mayora de las entidades causantes de amenorrea pueden manifestarse ocasionando ausencia de menstruacin primaria o secundaria, por lo que es ms adecuado clasificarlas etiopatognicamente por niveles o compartimentos: Compartimento I, integrado por la vulva, vagina y tero. Compartimento II, formado por los ovarios. Compartimento III, que incluye el sistema hipofisario. 123
Compartimento IV, constituido por estructuras del SNC (hipotlamo). La integracin y adecuado funcionamiento de estos compartimentos permitir menstruaciones normales. Evaluacin Nos es til emplear un sistema de evaluacin diagnstica que permita localizar las causas de amenorrea en dichos compartimentos, aunque siempre debemos tener en mente la posibilidad de un embarazo que supone la causa ms frecuente de amenorrea. Es fundamental realizar una buena historia clnica con exploracin fsica detallada que incluya una exploracin plvica y de los caracteres sexuales, as como del estado nutricional y evidencia de enfermedades del SNC. Tambin es preciso el despistaje de algn tipo de disfuncin psicolgica o de estrs emocional. No debemos olvidarnos de la existencia de antecedentes familiares de anomalas genticas. El esquema diagnstico comienza con la determinacin de TSH (para descartar hipotiroidismo subclnico), PRL (si elevada, obliga a un estudio de la silla turca) y la realizacin del test de gestgenos. Test de gestgenos Permite valorar de manera indirecta los niveles estrognicos endgenos (se produce descamacin endometrial por deprivacin hormonal) as como constatar, si hubiera sangrado, la ausencia de patologa obstructiva en el aparato genital. Se puede emplear acetato de medroxiprogesterona (10 mg/d por 5 das v.o.) o progesterona natural (100 mg/d por 10 das 200 mg/d por 5 das v.o.). 1. La prueba se considera positiva si aparece hemorragia por deprivacin de caractersticas similares a una regla normal entre 2 y 8 das tras suspender el gestgeno. Ello nos indica que existe correcto funcionamiento del eje hipotlamo-hi124
Amenorreas Captulo 8
pfisis-ovario y nos orienta hacia la presencia de anovulacin. Si slo aparece un spotting indica que los niveles estrognicos estn en valores lmites. Si este test es positivo, no existe galactorrea y los niveles de PRL son normales, se descarta casi con toda seguridad la presencia de un tumor hipofisario en la paciente amenorreica, siendo innecesaria cualquier otra evaluacin. 2. Si la prueba es negativa, debe administrarse un estrgeno seguido de un gestgeno (2,5 mg/d de estrgenos conjugados diarios durante 21 das aadiendo 10 mg/d de acetato de medroxiprogesterona durante los ltimos 5 das). Si entre 2 y 8 das tras su administracin aparece una regla normal, nos indica la presencia de un tero capaz de responder a estmulos hormonales y la ausencia de un obstculo mecnico a la salida de la menstruacin. Si no aparece regla, nos lleva a sospechar dficit de estrgenos. El siguiente paso en el esquema diagnstico ir encaminado a localizar el nivel en que est alterado la produccin de estrgenos, es decir, si est a nivel folicular (compartimento II), hipofisario (compartimento III) o a nivel hipotalmico (compartimento IV). Para ello se realiza determinacin de gonadotropinas sricas (FSH y LH) tres semanas tras el test de gestgenos. Puede ocurrir que los niveles de gonadotropinas estn elevados, sean normales o bien estn descendidos. 1. Cuando los niveles de gonadotropinas estn elevados, esta situacin se asocia a una insuficiencia ovrica (compartimento II) ya sea fisiolgica (menopausia) o patolgica (insuficiencia ovrica prematura). Tambin existen situaciones poco frecuentes que cursan con niveles elevados de gonadotropinas pero con ovarios con dotacin folicular existente, como sucede con los tumores productores de gonadotropinas (carcinoma pulmonar), el dficit selectivo de FSH y LH, el sndrome del ovario resistente (asociado a falta de receptores de FSH y LH en los folculos), la perimenopausia o el dficit enzimtico de 17-hidroxilasa (no se puede produ125
cir esteroides sexuales por lo que no presentan caracteres sexuales secundarios y suelen ser mujeres hipertensas con nivel elevado de progesterona srica). Si la paciente es mayor de 30 aos, podemos catalogarlo como menopausia precoz. Si la paciente es joven (menor de 30 aos) debe solicitarse un cariotipo para descartarse un mosaicismo o presencia de cromosoma Y. En estos casos debe realizarse gonadectoma (en 25% aparecen neoplasias testiculares malignas). En ambos grupos debe emplearse tratamiento hormonal sustitutivo. 2. Cuando los niveles de gonadotropinas son normales, pero son biolgicamente inactivas por su alto contenido en cido silico. Un test de gestgenos negativo con niveles normales de FSH y LH concuerda con una alteracin en el sistema hipotlamo-hipofisario. Debemos actuar como si las gonadotropinas tuvieran niveles bajos. 3. En el ltimo caso, cuando los niveles se presentan descendidos, implica un fallo en el eje hipotlamo-hipofisario. Para valorar esta amenorrea es preciso realizar un estudio de la silla turca (TAC o RMN) y determinacin de PRL. Una vez que se ha definido el lugar anatmico del defecto, podemos emprender medidas destinadas a descubrir el trastorno especfico que conduce a la amenorrea. Trastornos del compartimento I Sndrome de Asherman Se caracteriza por la presencia de adherencias intratero por destruccin del endometrio tras un legrado demasiado agresivo o una ciruga uterina (cesrea, miomectoma). Otras causas de destruccin endometrial irreversible pueden ocurrir tras radio o quimioterapia e infrecuentemente por infecciones (TBC). El diagnstico se hace con histerosalpingografa o histeroscopia, ante la presencia de una paciente amenorreica, abortadora habitual o estril, con funcin ovrica normal. Debe realizarse lisis quirrgica con histeroscopia. 126
Alteraciones de los conductos de Mller Deben descartarse por exploracin clnica interrupciones segmentarias de los conductos de Mller: imperforacin del hmen (hematometra con hematocolpos), ausencia congnita de vagina, de crvix y de tero. A) Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser: Es la causa ms frecuente de amenorrea por defecto anatmico. Supone la agenesia total o parcial de vagina, tero rudimentario, cariotipo 46XX y cromatina sexual positiva. Se asocia frecuentemente a malformaciones renales y a veces vertebrales. La funcin ovrica es normal y por tanto el desarrollo de caracteres sexuales secundarios. El nico tratamiento posible para un adecuado comportamiento sexual es la creacin de una neovagina. B) Pseudohermafroditismo masculino: Engloba una serie de entidades que se caracterizan por fenotipo femenino y amenorrea causada por ausencia de tero producidas por alteraciones del desarrollo del fenotipo masculino en el momento de la embriognesis. La mxima expresin de este trastorno es el Sndrome de Morris o feminizacin testicular completa, que se presenta con caracteres sexuales secundarios femeninos con ausencia de vello axilar y pubiano, cariotipo 46XY, cromatina sexual negativa, vagina ciega y ausencia de tero. Presentan testculos intraabdominales o inguinales en forma de hernia y testosterona con niveles masculinos. Deben extirparse estas gnadas por el elevado riesgo de malignidad y administrar posteriormente terapia sustitutiva con estrgenos. Trastornos del compartimento II Disgenesia gonadal Entidad de causa gentica infrecuente representada en una de sus formas por el sndrome de Turner (segunda causa de amenorrea primaria tras la ausencia de vagina). Se caracteriza por fenoti127
po femenino, infantilismo sexual, talla baja con gnadas rudimentarias (dos cintillas fibrosas) y mltiples malformaciones somticas. El cariotipo suele ser 45XO (50%) y otras veces 46XX o mosaicos. La disgenesia gonadal tambin puede manifestarse sin malformaciones asociadas y talla normal ( Sd. Swyer) o como disgenesia gonadal y enanismo (Sd. Rosle). El tratamiento consiste en administracin de estro-progestgenos y extirpacin de las cintillas fibrosas si existen. Menopausia precoz La biopsia ovrica permite el diagnstico diferencial entre el fracaso ovrico precoz y ovarios con resistencia a las gonadotropinas (por la ausencia de folculos). Tambin permite descartar disgenesia gonadal pura. La agresividad de la tcnica no se justifica, salvo que modifique la aptitud teraputica, como sucede en los casos en que se desea realizar induccin de ovulacin. La ecografa transvaginal tambin es bastante til para valorar la presencia de folculos. Podemos diferenciar: A) Menopausia precoz verdadera (fallo ovrico precoz): Supone un trastorno gentico con una reduccin de folculos primordiales o aumento de la velocidad de su desaparicin debido a agresiones fsicas, infecciosas (parotiditis), alteraciones metablicas (galactosa) o autoinmune. Se caracteriza por amenorrea secundaria antes de los 35 aos (otros autores consideran 30 o 40 aos) y caracteres sexuales normales con niveles de FSH elevados y descenso del nivel de estrgenos junto con sntomas climatricos. El tratamiento consiste en hormonoterapia sustitutiva. B) Sndrome del ovario resistente: Se caracteriza por la presencia de gonadotropinas elevadas con hipoestrogenismo y folculos ovricos aparentemente normales junto con cariotipo normal (46XX). Se piensa que puede deberse a un defecto de los receptores de gonadotropinas en los folculos o bien a un defecto autoinmune. 128
Hiperandrogenismo ovrico Puede deberse a tumores ovricos funcionantes productores de hormonas andrognicas (son menos del 10% de todos los tumores del ovario) que aparecen a cualquier edad y se asocian a un sndrome de virilizacin rpida y desfeminizacin con amenorrea secundaria. Pero ms frecuente es el sndrome de ovarios poliqusticos que se expone en otro captulo. Se caracteriza por anovulacin u oligoanovulacin que se manifiesta por amenorrea secundaria y se acompaa irregularmente de esterilidad, hipertricosis y obesidad. La alteracin hormonal tpica es la inversin del cociente LH/FSH y el aumento de testosterona y androstendiona. El tratamiento depender del deseo gestacional (induccin de la ovulacin si desea embarazo, y si no es as, anticonceptivos orales). Trastornos del compartimento III La amenorrea hipofisaria se origina por un defecto en la sntesis y/o secrecin de gonadotropinas a nivel de la adenohipfisis. Para diferenciar entre los dos niveles que pueden llevar a una amenorrea hipogonadotropa (hipotlamo e hipfisis) se pueden utilizar las tcnicas de diagnstico por imagen que deben limitarse a aquellos casos en los que la anamnesis no ha detectado ninguna causa funcional (disminucin de peso, estrs, ejercicio, etc.) y el test de GnRh. Esta prueba slo se usar si es imprescindible la distincin entre ambos niveles para establecer la conducta teraputica, lo cual es poco frecuente, pues si no hay deseo de fertilidad se emplear hormonoterapia sustitutiva en ambos casos, y si ste existe se estimula la ovulacin directamente con gonadotropinas aunque se sospeche causa hipotalmica. Sndrome de la silla turca vaca Se caracteriza por la herniacin del espacio subaracnoideo a travs del diafragma de la silla turca. Las alteraciones en la funcin hipofisaria pueden deberse al compromiso vascular, que impide la libre 129
circulacin de los factores liberadores y frenadores hipotalmicos, o a la compresin glandular causada por introduccin de LCR en el espacio intraselar que causara destruccin del tejido hipofisario. Puede ser primario o secundario a ciruga, quimio o radioterapia. Suele presentarse en mujeres de edad media, multparas, obesas e hipertensas con sntomas inespecficos como cefalea y otros cuadros hormonales especficos (alteraciones reproductivas, hiperprolactinemia, etc.). El diagnstico se establece con la radiografa simple craneal y se confirma con TAC o RMN. El tratamiento es individualizado segn los sntomas acompaantes y en mujeres con deseo gestacional ser precisa la administracin de gonadotropinas, slo si existe panhipopituitarismo severo. Sndrome de Sheehan Panhipopituitarismo secundario a un infarto y necrosis de la hipfisis de mujeres que han padecido accidentes hemorrgicos graves y shock hipovolmico durante el parto o puerperio inmediato. Tambin se ha asociado a tumores hipofisarios, enfermedades autoinmunes, diabetes o anemia de clulas falciformes. Se caracteriza por incapacidad para la lactancia materna, con involucin de las glndulas mamarias, posterior amenorrea (anovulacin) y prdida de vello pbico y axilar. Tambin puede existir dficit tiroideo y suprarrenal. El tratamiento es sustitutivo. No son vlidos los tratamientos con GnRH o citrato de clomifeno. Tumores hipofisarios Podemos clasificarlos en: A) Tumores productores de gonadotropinas: Producen un cuadro de hipergonadotropismo sin hipoestronismo, lo cual sirve para el diagnstico diferencial con el fallo ovrico. Asimismo, hay sndromes paraneoplsicos que pueden fabricar gonadotropinas, estando conservada la funcin ovrica. En dichos casos no existen sntomas climatricos. 130
B) Tumores productores de prolactina: El prolactinoma es el tumor secretor ms frecuente y ms importante ya que la hiperprolactinemia origina un tercio de los cuadros de anovulacin y amenorrea de las mujeres en edad reproductiva. El sntoma ms frecuente es la alteracin del ciclo menstrual, cuya severidad tiene buena correlacin con el tamao tumoral y el grado de hiperprolactinemia. Cuando el comportamiento es muy agresivo puede producir sntomas y signos por compresin de estructuras adyacentes (alteraciones visuales, hipertensin craneal, etc.). El diagnstico se realiza mediante determinaciones sricas de PRL y pruebas de imagen. El tratamiento de eleccin es mdico, si bien se recurrira al quirrgico en casos de fracaso del primero y/o cuando presentan extensin supraselar y la paciente desea gestacin en un perodo inmediato. El tratamiento mdico se basa en sustancias que se unan selectivamente a receptores D2, para establecer el tono dopaminrgico inhibidor (bromocriptina, lisuride, quinogolide, cabergolina). Su estudio se muestra ms detalladamente en otro captulo. Trastornos del compartimento IV La amenorrea hipotalmica es la consecuencia de una alteracin en la biosntesis y/o liberacin de GnRH endgena. Esto comporta la incapacidad para la estimulacin de la liberacin de gonadotropinas, lo que conducir a anovulacin. Tiene una relacin estrecha con la prdida de peso y/o las alteraciones de la esfera psicolgica. Pueden clasificarse en: A) Origen orgnico: Suelen ser secundarias a procesos infecciosos del SNC (meningitis, TBC, sarcoidosis), traumatismos, etc. Tambin pueden deberse a un dficit selectivo de gonadotropinas hipofisarias y a defectos genticos como la displasia olfativo-genital o sndrome de Kallman (trastorno gentico del cromosoma 8 que cursa con dficit importante o absoluto para sntesis de GnRH asociado a anosmia y malformaciones faciales) y tambin pueden ser idiopticas. 131
B) Origen funcional: El hipotlamo (centro regulador) est en ntimo contacto con el sistema lmbico (responsable del estado emocional) y con centros cerebrales que reciben informacin del medio ambiente. Resultara tentador establecer que el origen de tal amenorrea radicara en una disfuncin a nivel del neurotransmisor (sistema opiceo) que a su vez afectara la funcin peptidrgica hipotalmica (secrecin o sntesis de GnRH), con la consiguiente anovulacin. Por ello en muchos casos la disfuncin estara supeditada a la accin de centros superiores extrahipotalmicos. Pueden cursar con variacin de peso (anorexia nerviosa) o sin variacin del mismo (amenorrea psicgena o de estrs, pseudociesis, amenorrea post-pill). La prdida de masa corporal por debajo del 20% puede producir alteraciones menstruales y amenorrea secundaria, reversible al recuperar la situacin ponderal normal. El exceso de ejercicio fsico tambin se asocia a amenorrea. La incidencia depende del deporte practicado y de su intensidad. Se aade a este hecho el bajo peso y estrs emocional de la alta competicin. Amenorrea psicgena o de estrs Se trata de pacientes jvenes de posicin socioeconmica alta y vida laboral activa que previamente sufran alteraciones menstruales. Cualquier situacin estresante durante la vida reproductiva puede ser responsable de una amenorrea psicgena. Los estudios analticos muestran niveles bajos de FSH y LH (sobre todo), con elevacin del cociente FSH/LH. Este cuadro tiende a autolimitarse cuando se soluciona el conflicto. Pseudociesis Pacientes no gestantes, amenorreicas y convencidas de estar embarazadas con sntomas tpicos de gestacin. Se encuentran niveles muy bajos de FSH, con valores superiores de LH y PRL (lo que explicara la presencia de cuerpo lteo y secrecin de progesterona). 132
Anorexia nerviosa Esta disfuncin psicolgica presenta una mortalidad de 515%. Se presentan con prdida de peso (peso menor del 75% del peso ideal en el momento del diagnstico), estrs emocional e hiperactividad fsica. Se observa en mujeres blancas, de clase social media-alta, generalmente antes de los 25 aos, con distorsin de la imagen corporal, conducta de evitacin a la comida, rituales a la hora de comer y evitando alimentos hipercalricos. En ocasiones presentan perodos de bulimia con provocacin del vmito posterior. El origen central se sugiri porque la respuesta a la GnRH se restablece cuando el peso alcanza un 15% por debajo del ideal, recuperndose posteriormente las menstruaciones. Entre los cambios hormonales destacan: descenso de FSH y LH, con PRL, T4 y TSH normales y aumento de T3 y rT3. El tratamiento conlleva soporte nutricional y psiquitrico. BIBLIOGRAFA
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9 Hiperprolactinemia. Prolactinoma
Protocolo clnico y teraputico
J. J. Escribano, G. Rodea y M. A. Manzanares
Introduccin La prolactina (PRL) es una hormona de naturaleza proteica que se sintetiza en las clulas lactotropas de la adenohipfisis y cuya funcin primordial es la produccin de leche durante la lactancia materna. Est regulada negativamente por la dopamina (DA), sintetizada en el sistema neuronal tubero-infundibular del ncleo arcuato del hipotlamo. Este sistema neuronal descarga las molculas de DA en la eminencia media al sistema portal hipotalmico, mediante el cual llegan a los receptores de las clulas lactotropas hipofisarias. El ensamblaje con el receptor origina la inhibicin de la liberacin de PRL y detiene la neosntesis de la hormona. Para mantener los niveles de PRL permanentemente inhibidos existe un feed-back positivo entre los incrementos de prolactina y el sistema tubero infundibular, que tiende a disminuirlos. Definicin La hiperprolactinemia (HPL) se define como el incremento no fisiolgico de la concentracin plasmtica de PRL por encima de los valores normales (generalmente 8-20 ng/ml). El sndrome amenorrea-galactorrea consta de amenorrea hipogonadotropa hipoestrognica e hiperprolactinemia, acompaado en el 50% de los casos de galactorrea uni o bilateral, infrecuentemente espontnea. La 135
alteracin en los mecanismos de control de la PRL o una excesiva estimulacin de las clulas lactotropas desencadenar la HPL. Clasificacin Desde un punto de vista etiopatognico se distinguen varias clases de HPL: YATRGENA. Originada por frmacos antidopaminrgicos como los antiemticos (metoclopramida), sedantes centrales (sulpiride), antidepresivos tricclicos, etc., que antagonizan la accin de la dopamina en el receptor. FUNCIONAL. Sin causa conocida aparente. Quiz en el 50% de los casos se debe a una tumoracin de la hipfisis no detectada. En el resto de los casos se piensa en un dficit primario de dopamina en el hipotlamo, o en factores que pueden dificultar su llegada a la hipfisis, tales como la silla turca vaca, en la que la invaginacin de la aracnoides dentro del espacio sellar desplaza el tallo hipofisario, impidiendo el alcance de DA a las clulas lactotropas. Los craneofaringiomas, tumores no secretores de PRL, de igual modo comprometen el flujo de DA, originando HPL secundaria. TUMORAL. Tumores hipofisarios secretores de PRL, en general de crecimiento potencial lento, benignos, aunque en ocasiones pueden invadir el seno esfenoidal o comprimir, a travs del diafragma sellar, el quiasma ptico. Segn su tamao sea superior o inferior a 10 mm se denominan macro o micro. No responden en general a los niveles portales de DA, por incremento del feed-back tubero-infundibular. Puede que la DA no sea capaz de llegar a partes de la adenohipfisis por alteraciones vasculares o porque no existen suficientes receptores en las clulas lactotropas tumorales, aspecto este no demostrado. Casi todos los tumores responden a la administracin exgena de dopaminrgicos. En la actualidad se cree que la aparicin de un prolactinoma se debe a la alteracin de factores locales de regulacin del creci136
Hiperprolactinemia. Prolactinoma Captulo 9
miento y que los estrgenos pueden tener un papel en esta alteracin. REFLEJA. Poco frecuente. Originada por hiperestimulacin del arco reflejo mama-hipfisis, desencadenado por la excitacin de las vas aferentes del reflejo de succin (ciruga costal, cicatrices, etc.). HIPOTIROIDISMO. La TRH, factor estimulante de la TSH de la hipfisis, tambin estimula la produccin de PRL al unirse a un receptor propio en la membrana celular lactotropa. En consecuencia, los hipotiroidismos secundarios a fallo del tiroides o de la hipfisis, originan un exceso compensador de TRH y por ello de PRL, que desencadena un cuadro de amenorrea, reversible con la correccin del fallo tiroideo. Amenorrea hiperprolactinmica El aumento anormal de PRL (> 40 ng/ml) conlleva alteraciones disfuncionales ovricas, acortamiento del ciclo por fases lteas inadecuadas y finalmente anovulacin crnica y amenorrea. Aparece galactorrea en la mitad de los casos. Los ovarios no son los culpables de la alteracin (se puede inducir la ovulacin con gonadotrofinas), ni la hipfisis afectada por una tumoracin (excepto en raros casos de prolactinomas gigantes) es responsable del proceso. Es la alteracin en el regulador hipotalmico (eminencia media), secretor de GnRH, que est inhibido, la causa de la anovulacin. La explicacin parece ser un hipertono dopaminrgico a nivel tuberoinfundibular, secundario al mecanismo de feed-back positivo que ejerce la PRL. Esta HPL origina una inhibicin axonal de produccin de GnRH, fallo en la produccin de gonadotrofinas hipofisarias y por ello anovulacin crnica. El resultado es un hipogonadismo hipogonadotropo. Este hipoestrogenismo, a largo plazo puede originar involucin de genitales o dficits de masa sea. Clnica Independiente de la causa de la HPL, se manifiesta clnicamente en forma de alteracin menstrual (desde oligo o polimeno137
rreas hasta amenorrea) y galactorrea. Sin embargo no todos los casos se acompaan de alteraciones menstruales (70%). Ello es debido a que existe una adecuada correlacin entre los niveles plasmticos de PRL y las anomalas del ciclo. Las HPL leves (< 30 ng/ml) presentan normalidad menstrual, las moderadas (30-60 ng/ml) cursan con fases lteas insuficientes y casi la totalidad de las graves (> 70 ng/ml) presentan anovulacin y amenorrea. La galactorrea se consideraba sntoma comn a todos los casos de HPL. Hoy se sabe que slo aparece en el 50% de los casos, debido a que la mama precisa de la accin estrognica y gestgena para iniciar la lactognesis. Considerando la anovulacin por HPL hipoestrognica, junto con el dficit de progesterona que existe, puede que, independiente de los valores de PRL, la mama no responda a su estmulo. Ante la existencia de alteracin menstrual de origen funcional deber descartarse una HPL independientemente de la presencia o no de galactorrea. Diagnstico Se basa en la correcta determinacin de los valores sricos elevados de PRL. Sin embargo, tanto la deteccin como la interpretacin de los resultados siempre es motivo de controversia, condicionada por la particular dinmica de produccin y secrecin hormonal, las condiciones basales de la paciente a la hora de la muestra, la heterogeneidad de la molcula y el tipo de inmunoanlisis utilizado para su determinacin. A la historia clnica correcta se une la labor de despistaje de factores como amenorrea y/o galactorrea, embarazo, frmacos, antecedentes de ciruga torcica y enfermedades generales graves que pueden cursar con HPL. Las situaciones fisiolgicas (embarazo, lactancia o durante el sueo) originan una inestabilidad en las concentraciones de PRL, con incrementos relevantes en plasma. Otras situaciones como la ingesta de alimentos ricos en protenas y grasas, el estrs fsico y emocional y la palpacin y/o succin de las mamas condicionan una hipersecrecin. Sera aconsejable la determinacin analtica despus 138
de un mnimo intervalo (60) desde el momento del despertar, en ayunas y sin exploracin previa de mamas. En pacientes sensibles es posible que el estrs de la puncin provoque una elevacin transitoria de las cifras, por lo que la extraccin de sangre se puede realizar 20-30 minutos despus de la puncin. Sin embargo numerosos estudios indican que este mtodo slo representa un mayor coste, molestia para la paciente y no mejora la sensibilidad y especificidad del mismo. Los pasos en el proceso diagnstico son: 1. Comprobacin de HPL por determinacin en plasma. 2. Determinaciones hormonales generales (TSH, FSH, LH, E2) para confirmar el hipoestrogenismo hipogonadotropo y descartar otras alteraciones hormonales. 3. Estudio radiolgico de la hipfisis en la silla turca. Ha evolucionado de forma espectacular en los ltimos aos. En la actualidad, con la aparicin primero de la tomografa computerizada (TC) y despus de la resonancia magntica (RM), las tcnicas radiolgicas convencionales (radiografa simple de silla turca, frente y perfil, con estudio de caractersticas del sistema seo y del senoesfenoidal) han quedado obsoletas para el despistaje de patologa hipofisaria. La TC de silla turca se considera en general como una tcnica poco sensible para el diagnstico de microadenomas, pero permite descartar la presencia de macroadenomas. Es adecuada para el despistaje de la patologa hipofisaria junto a la historia clnica y la analtica, siempre que no sea imprescindible la identificacin directa del microadenoma (casos de tratamiento mdico). La RM, debido a su mayor capacidad de contraste, deteccin de tejidos blandos, a la posibilidad de obtener cortes en cualquier direccin y no verse afectada por las estructuras seas, mejora las posibilidades diagnsticas. En algunas series la sensibilidad de la RM dobla a la del TC en el diagnstico de microadenomas con una excelente correlacin en cuanto a tamao y localizacin con la ciruga. Otras ventajas son la ausencia de radiaciones ionizantes, mayor seguridad de los contrastes paramagnticos frente a los iodados y mayor comodidad para la paciente. 139
4. En caso de tumoracin hipofisaria, se debe estudiar el fondo de ojo y realizar una campimetra para descartar la afectacin del quiasma ptico por compresin. En la actualidad no existe ningn test dinmico de supresin (DA)estimulacin (TRH) de PRL con ventajas diagnsticas, por lo que no deben ser incluidos en el sistema diagnstico. La etiologa ms frecuente de la hiperprolactinemia es la yatrognica, secundaria a la ingesta de frmacos que alteran el sistema de regulacin negativo de la dopamina, interfiriendo en la sntesis y liberacin, destruyendo los depsitos de reserva, bloqueando la fijacin al receptor y alterando las acciones post-receptor de la misma.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. HPL
ANAMNESIS
YATROGENA Supresin PRL (N) PRL
NORMAL TSH (N)
REFLEJA Correccin PRL PRL (N)
Estudio Tiroideo TC-RM
Patolgica
Idioptica
Patologa Orgnica
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La hiperprolactinemia refleja se origina por estmulo anmalo del arco reflejo que existe entre la mama y la hipfisis, va neuronas aferentes de la mdula. Activan este reflejo las lesiones torcicas, las cicatrices dolorosas postciruga mamaria, las fracturas costales con lesin en nervios intercostales, el herpes zoster, las quemaduras o las lesiones medulares. El hipotiroidismo primario se asocia en un 10-40% a HPL de carcter leve. Otras causas de HPL son las enfermedades renales que precisen dilisis, las enfermedades hepticas avanzadas, la insuficiencia adrenal, el estrs crnico, el atletismo de alta competicin o los estados hiperandrognicos (sndrome de ovarios poliqusticos o formas parciales de hiperplasia suprarrenal congnita). De forma excepcional se considera la HPL producida por la secrecin ectpica de un tumor extrahipofisario por restos embriolgicos de la hipfisis o bien procedente de tumores pulmonares secretores de prolactina. Tratamiento Existen dos alternativas de tratamiento para las causas tumorales, mdica o quirrgica, mientras que en casos de HPL funcional el tratamiento farmacolgico resulta de eleccin. Mdico Utilizacin de frmacos dopaminrgicos estimulantes del receptor postsinptico de la clula lactotropa para disminuir niveles de PRL plasmtica. Intentamos sustituir el freno dopaminrgico hipotalmico, mediante el aumento de la oferta de precursores de DA, modificando su recambio o, por la administracin de sustancias estructuralmente parecidas. Estos frmacos inhibidores de la secrecin de PRL son derivados ergolnicos, procedentes de derivados de las clavinas (metergolina), derivados amdicos del cido lisrgico (bromocriptina y cabergolina) o derivados amino-ergolnicos (lisuride) y otros no ergolnicos (quinagolide). La cabergolina ha demostrado un perfil mejor de efectos secundarios, que unido a su fcil dosificacin, hacen de ella el frmaco de primera eleccin. 141
Los efectos del tratamiento mdico son la correccin de los niveles de PRL (80%) y normalizacin de la funcin ovrica (posibilidad de embarazo en los tres primeros meses de teraputica), y antitumoral, al reducir los adenomas por contraccin del volumen celular y por desaparicin celular por efecto antimittico (efectos reversibles al suspender la medicacin). Frmacos Cabergolina. Alta especificidad por los receptores DA2 y con una vida media prolongada. Fcil posologa (0,25-3 mg/semana). Con dosis de 1 mg dos veces por semana se consiguen reducciones de casi el 95% de pacientes con HPL y reduccin del volumen tumoral, con un perodo de remisin ms largo. Los riesgos de aborto espontneo o malformacin congnita en casos de gestacin no son diferentes a la poblacin control. Bromocriptina. De primera eleccin hasta la introduccin de la cabergolina. Vida media ms corta. Las dosis oscilan entre 5-15 mg/d para adenomas y 5-10 mg/d para los casos funcionales, reduciendo los niveles de PRL hasta la normalidad en el 85% de los casos. De reciente aparicin es la forma inyectable de depsito y la oral de liberacin lenta, que mejoran la tolerancia y la efectividad. Lisuride. Mayor potencia que la bromocriptina y de posologa entre 0,2-0,6 mg/d. Quinagolide. De reciente aparicin, a dosis de 75 mcrog/d, comparable a la cabergolina, pero con el inconveniente de su administracin diaria y mayores efectos secundarios. Quirrgico Este tipo de tratamiento como alternativa a la opcin farmacolgica en casos tumorales, ha ganado en efectividad por las mejoras en las tcnicas de abordaje de la silla turca (transesfenoidal) y los menores efectos secundarios y complicaciones. Los mejores xitos se consiguen en caso de microprolactinomas o macroprolactinomas sin extensin suprasellar y en ausencia de invasin del seno esfenoidal. A pesar de todo, se han publicado hasta un 35% de casos de recidiva a los 5 aos. 142
Pautas de actuacin Etiologa funcional sin deseo de gestacin Dopaminrgicos y anticoncepcin no hormonal. Posibilidad de controles seriados analticos de la HPL. La cabergolina es de eleccin. Etiologa funcional con deseo gestacional Induccin de la ovulacin con dopaminrgicos. Parece que el perfil de seguridad teratognica con bromocriptina es seguro y resulta de eleccin. La cabergolina parece encaminarse en la misma va pero debido al escaso nmero de embarazos comunicados con su utilizacin, es aconsejable no utilizarla de momento. Como alternativa utilizaremos la bomba pulstil de GnRH y la estimulacin ovrica con gonadotrofinas (los ovarios son normales en este tipo de pacientes). Etiologa tumoral sin deseo de gestacin Podremos optar por el tratamiento mdico, que consigue una reduccin rpida de los niveles de PRL y del volumen tumoral, aunque vuelve a los valores patolgicos una vez suprimido el frmaco. Como recomendaciones valoraremos el diagnstico diferencial con el craneofaringioma, la benignidad y no agresividad del tumor, ausencia de invasin y deseo de la paciente por esta opcin. Recomendaremos anticoncepcin no hormonal. De eleccin la cabergolina. En principio, despus de un primer intento fallido de la correccin farmacolgica en casos de microadenoma, o en casos de macroprolactinomas con extensin supraselar o invasin del seno esfenoidal, podremos utilizar como primera opcin la ciruga. Se recomienda, no obstante, iniciar siempre la terapia dopaminrgica por la posible facilitacin del abordaje quirrgico. Etiologa tumoral con deseo gestacional Posibilidad de los dos tipos de terapia, a discutir con la paciente. Precisamos la confirmacin exacta del prolactinoma, de su 143
no agresividad ni crecimiento supraselar. Podremos intentar una primera fase de tratamiento mdico y permitir el embarazo si conseguimos una respuesta rpida y espectacular de la tumoracin, valorando segn esto el planteamiento quirrgico. Asociaremos dopaminrgicos en casos de ciruga incompleta. La medicacin deber suspenderse en el momento de la confirmacin del embarazo, aunque en caso necesario se puede utilizar bromocriptina durante el mismo por la ausencia de malformaciones fetales asociadas. Para valorar la posible clnica de invasin supraselar, sospechar de la cefalea de aparicin rpida y en caso de duda efectuar RM/TC. En casos de compresin es posible aadir bromocriptina a dosis elevadas para hacer eliminar los sntomas. No est desaconsejada la lactancia materna por miedo al empeoramiento de un prolactinoma existente. Despus del puerperio suele elevarse el nivel de PRL a valores previos, precisando de tratamiento mdico adecuado. Las pacientes intervenidas con xito deben someterse a control estricto por la posibilidad de recidivas. BIBLIOGRAFA
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10 Hiperandrogenismos
Evaluacin diagnstica y teraputica
B. Acevedo, I. Prez y J. J. Escribano
Introduccin El hiperandrogenismo es una situacin patolgica donde existe un exceso de andrgenos producido por diferentes causas. El principal motivo de consulta suelen ser las manifestaciones cutneas (hirsutismo, acn, piel grasa, etc.) y la anovulacin (alteraciones menstruales, infertilidad). El aumento de pilosidad puede ser de tres tipos: Hipertricosis: aumento de pilosidad en zonas habituales de implantacin. Se manifiesta en las extremidades, la mayora de las veces es familiar y afecta, sobre todo, a mujeres morenas. Nunca es debido a un hiperandrogenismo. Hirsutismo: aumento del vello corporal en zonas de implantacin poco habituales (barba, bigote, patillas, lnea alba, perin, surco intermamario, zona periareolar, zona superior y posterior de muslos, espalda). Es un marcador sensible de la actividad andrognica, el primero en aparecer, seguido en frecuencia de acn, seborrea y alteraciones menstruales. Virilizacin: forma severa de androgenizacin femenina: clitoromegalia, voz ronca, calvicie, aumento de la masa muscular de distribucin masculina y signos de desfeminizacin como la disminucin del volumen de las mamas y las alteraciones graves del ciclo menstrual. 145
Las diferentes causas de hiperandrogenismos presentan un espectro clnico similar y por tanto, requieren marcadores especficos que nos permita identificar cada etiologa. Fisiologa de los andrgenos Sntesis Los andrgenos son molculas esteroides, cuyo ncleo bsico es el anillo de ciclopentanoperhidrofenantreno, sintetizados a partir de colesterol (tabla I). En la mujer normal, los andrgenos se sintetizan en el ovario, corteza suprarrenal a nivel de la zona reticular y en rganos capaces de realizar la conversin perifrica de los andrgenos (tejido adiposo, hgado y mamas).
Tabla I. Esteroidognesis Colesterol A C Pregnenolona B C Progesterona F Desoxicorticosterona G Corticosterona 170H-Progesterona F Desoxicorticol G Cortisol 170H-Pregnenolona B D Androstendiona E Testosterona Estradiol Estrona D DHA B
Aldosterona
A: 20-OH/22-OH/20,22-desmolasa. B: 3beta-deshidrogenasa. C: 17-hidroxilasa. D: 17,20-desmolasa. E: 17-cetoreductasa. F: 21-hidroxilasa. G: 11 beta-hidroxilasa.
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Hiperandrogenismos Captulo 10
La va esteroidognica es comn al ovario y a la glndula adrenal pero existen peculiaridades en cada caso. As, las glndulas suprarrenales producen ms dehidroepiandrostendiona (DHEA); la sulfato-dehidroepiandrostendiona (SDHEA) es exclusivamente suprarrenal y es por tanto, un indicador para la deteccin de tumores suprarrenales. Por otra parte, el ovario tiene una mayor produccin de androstendiona; la testosterona y la 17 hidroxiprogesterona (17 OHP) tienen un origen mixto. En el ovario, la LH se une a su receptor de la clula tecal produciendo andrgenos que son aromatizados en la clula granulosa a estrgenos bajo el estmulo de la FSH. La respuesta a la LH se puede modificar por diferentes factores: insulina, IGF-1, factores paracrinos,... Por tanto, cualquier alteracin en el equilibrio de estas dos clulas puede dar lugar a un hiperandrogenismo (exceso de LH o defecto de FSH). Transporte En el plasma, los andrgenos circulan en forma libre que es la forma activa en mnima cantidad (1%); la mayor parte (75%) es transportada por una globulina llamada SHBG sintetizada en el hgado. La SHBG acta a modo de reservorio de andrgenos y sus niveles se modulan segn la relacin estrgenos/andrgenos, ya que los estrgenos estimulan su sntesis y los andrgenos producen el efecto contrario. Aproximadamente un 20% de los andrgenos son transportados por la albmina. La testosterona es el principal andrgeno circulante y el nico unido a la SHBG. La testosterona libre penetra en la clula y se convierte en dehidrotestosterona (DHT). La androstendiona ejerce su accin por conversin perifrica a testosterona o dehidrotestosterona. La SDHEA no circula unida a protenas. Mecanismo de accin La forma libre de los andrgenos se une al receptor citoplsmatico en forma de testosterona o de hidrotestosterona; sta ltima se obtiene por conversin intracelular a partir de testosterona mediante la enzima 5-alfa-reductasa. 147
El complejo receptor-andrgeno pasa al ncleo de la clula y estimula la produccin de RNA mensajero y as, la sintesis de protenas. La DHT tiene mayor afinidad por el receptor. Los andrgenos ms potentes son la testosterona y la DHT; la androstendiona, DHEA y SDHEA son andrgenos dbiles. Causas de hiperandrogenismo 1. Ovricas Sndrome de ovario poliqustico SOP (Stein-Leventhal): constituye una de las causas ms frecuentes de hirsutismo junto con el hirsutismo idioptico (90% de los casos). Cursa adems, con obesidad, amenorrea y esterilidad. La etiologa no es bien conocida y la clnica es muy polimorfa. Asocia con frecuencia resistencia a la insulina y acantosis nigricans. Presenta un aumento de testosterona y androstendiona, as como una relacin LH/FSH >2.5-3. Ecogrficamente existe un aumento bilateral de los ovarios con mltiples folculos. Hipertecosis ovrica: Hiperplasia del estroma ovrico con gran luteinizacin y clulas lipoideas. Es una entidad clnica intermedia entre el SOP y los tumores ovricos secretores. Los andrgenos suelen estar ms elevados que en el SOP y puede ser difcil el diagnstico diferencial con un tumor ovrico. El diagnstico definitivo es histolgico. Tumores ovricos productores de andrgenos: son raros y representan menos del 10% de todos los tumores ovricos. El ms frecuente es el tumor de clulas de Sertoli-Leydig que constituye el 1% de los tumores ovricos. Suele presentarse en mujeres jvenes, entre 20 y 40 aos y generalmente es palpable. El gonadoblastoma es un tumor mixto muy poco habitual. Se da en gonadas disgensicas y un 50% de los casos son malignos. Los tumores de la teca y de la granulosa, aunque generalmente producen estrgenos, tambin pueden sintetizar andrgenos; suelen aparecer tras la menopausia (50%) y son malignos en el 10-20% de los casos. 148
Tabla II. Clasificacin de los estados hiperandrognicos CON ANDRGENOS ELEVADOS 1. ORIGEN OVRICO Tumores ovricos funcionantes Androblastoma Gonadoblastoma Tumor de clulas lipdicas Tumor de clulas del hilio Luteoma gravdico Tumor con estroma funcionante Sndrome de ovario poliqustico Sndrome de resistencia a la insulina 2. ORIGEN SUPRARRENAL Tumor productor de andrgenos Sndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal congnita 3. ESTADOS INTERSEXUALES Disgenesia gonadal mixta Hermafroditismo verdadero Sndrome de insensibilidad a los andrgenos Dficit enzimticos (5 alfa reductasa, 17 cetoreductasa, 3 beta hidroxiesteroide DH). 4. SECUNDARIAS Obesidad Inducido por frmacos Ligado a otras enfermedades (hiperprolactinemia, hipotiroidismo,...) CON ANDRGENOS NORMALES 1. HIRSUTISMO IDIOPTICO 2. CAUSAS PERIFRICAS Hiperfuncin de 5 alfa reductasa Dficit de SHBG 3. ESTADOS INTERSEXUALES Anorquia congnita Sndrome de Turner y virilizacin Por homornas exgenas en la gestacin Secrecin de LH estructuralmente anmala Receptor de LH anmala Dficits enzimticos (17 hidroxilasa, 20 hidroxilasa, 22 hidroxilasa, 20,22 desmolasa) 4. SECUNDARIAS: LIGADAS A OTRAS ENFERMEDADES
En general, estos tumores deben sospecharse ante un cuadro de virilizacin rpidamente progresiva, con niveles elevados de testosterona y androstendiona y cifras normales de SDHEA. Las gonadotropinas pueden ser normales o algo disminuidas. La ecografa vaginal y la RNM son ms sensibles que el TAC para el diagnstico, ya que permiten la deteccin de tumores pequeos. 149
2. Suprarrenales Hiperplasia suprarrenal congnita: existe una produccin elevada de andrgenos por parte de la corteza suprarrenal. El exceso de andrgenos provoca la fusin de los plieges labioescrotales, el aumento del tamao del cltoris y cambios anatmicos en uretra y vagina. La magnitud de los cambios depende del tiempo de exposicin, la cantidad y el inicio de la accin de los andrgenos. El tero, las trompas y el tercio superior de la vagina son normales. No se afecta la diferenciacin de los genitales internos porque stos estan completamente formados a las 10 semanas de gestacin y la funcin de la corteza suprarrenal no es significativa hasta la 10-12 semanas. En cambio, los genitales externos no se completan hasta las 20 semanas y el aumento de andrgenos puede provocar masculinizacin de los mismos. El dficit de 21-hidroxilasa es el ms comn (95%) y tambin una de las alteraciones congnitas ms frecuentes. Se considera la causa endocrina ms comn de muerte neonatal y la causa ms frecuente de ambigedad sexual. Se hereda de forma autosmica recesiva y puede estar asociada a ciertos antgenos de histocompatibilidad. Se produce un dficit de cortisol y mineralocorticoides y un exceso de precursores (pregnenolona, 17 OH progesterona, DHEA, androstendiona) que se traduce en una virilizacin intratero del feto femenino (seudohermafroditismo femenino) y en una seudopubertad precoz con aceleracin del crecimiento y macrogenitosoma en el varn. El exceso de andrgenos se manifiesta intratero, al nacimiento o ms tarde. Existen 3 formas clnicas: La forma pierde-sal o forma neonatal severa produce masculinizacin en el feto hembra. El grado de bloqueo mineralocorticoide es mayor provocando un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda tras la segunda semana de vida. El diagnstico prenatal se consigue mediante la determinacin de 17-OH-progesterona en lquido amnitico y permite el 150
tratamiento a la madre con corticoides para evitar las alteraciones fetales anteriormente descritas. La forma virilizante simple neonatal, menos severa. La forma de comienzo tardo, que es junto con el SOP y el hirsutismo idioptico, una de las causas ms frecuentes de hirsutismo. Se manifiesta en la pubertad y cursa con alteraciones menstruales, acn, hirsutismo, etc. El diagnstico se establece tras la confirmacin de niveles elevados de 17-OHprogesterona basal o tras estmulo con ACTH as como por aumento moderado de testosterona, androstendiona y DHEA. Existe una forma crptica con las mismas alteraciones hormonales pero sin manifestaciones clnicas. El dficit de 11-beta-hidroxilasa supone el 5% de las hiperplasias suprarrenales congnitas. Existe un aumento de 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona (actividad mineralocorticoide) provocando un cuadro de virilizacin que se puede acompaar de hipertensin, con supresin de aldosterona y de la actividad de la renina plasmtica. El dficit de 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa es excepcional. Cursa con virilizacin e insuficiencia suprarrenal aguda temprana. Tumores suprarrenales productores de andrgenos: son raros y a menudo malignos. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes y son excepcionales despus de la menopausia. Raramente secretan slo andrgenos, sino que suelen producir tambin cortisol y aldosterona. El signo de alarma es la aparicin brusca de un hirsutismo generalizado intenso. En cuanto al diagnstico se basa fundamentalmente en la elevacin de la SDHEA por encima de 20 micromol/l. Los test dinmicos no son tiles en la deteccin de estos tumores ya que actan de forma autnoma y no responden a test de estimulacin (ACTH) ni de frenado (dexametasona). Tambin son de gran ayuda las tcnicas de imagen como la ecografa y el TAC. El tratamiento es quirrgico. 151
Sndrome de Cushing: aparece hirsutismo dependiente de andrgenos debido a la produccin de ACTH por un tumor situado en la hipfisis o fuera de ella. Se debe sospechar ante la asociacin de obesidad central, hipertensin arterial, estras rosadas, intolerancia a la glucosa, cara de luna llena, osteoporosis y debilidad de msculos proximales. Raramente el hirsutismo se presenta aislado. El mejor criterio diagnstico es la elevacin de cortisol libre urinario (si es mayor de 300 microg/24 horas resulta casi patognomnico; si est entre 60 y 300 microg/24 h. se debe realizar un test de frenado con dexametasona). El tratamiento estar en funcin del diagnstico etiolgico. 3. Mixtas Por ejemplo, SOP asociado a hiperfuncin adrenal. 4. Otras causas Endocrinopatas Hiperprolactinemia: puede producir hiperandrogenismo por estmulo de la glndula suprarrenal, con una elevacin de SDHEA (algunos autores niegan esta posibilidad). Podemos encontrar hiperprolactinemia en un 20-30% de pacientes con SOP. Hiperinsulinismo: ocasiona un estmulo de la produccin de andrgenos por el estroma ovrico. Un 35-60% de las pacientes con SOP presentan resistencia a la insulina. Los niveles elevados de LH e insulina actan sinrgicamente aumentando el tamao de los ovarios, la secrecin andrognica y la formacin de quistes. Obesidad: se debe al incremento de la conversin perifrica en el tejido adiposo as como al aumento de la sensibilidad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, que resulta en un exceso de cortisol seguido de un aumento de la produccin de andrgenos. Otras: acromegalia, hipotiroidismo, etc. Frmacos: es necesario distinguir entre los frmacos que 152
producen un verdadero hirsutismo, por tener actividad andrognica como los anabolizantes o bien por provocar aumento de la sntesis endgena como el ACTH, de aquellos frmacos que producen un aumento generalizado del pelo sin actividad andrognica como la ciclosporina, difenilhidantonas, diazxido, verapamil, penicilamina y minoxidil. 5. Hirsutismo idioptico Se caracteriza por la presencia de hirsutismo de forma progresiva durante el perodo postpuberal y la existencia de antecedentes familiares con ausencia de anomalas en el exploracin, en las determinaciones hormonales y en la ecografa. Presentan ciclos menstruales regulares y ovulatorios. Puede deberse a un aumento de la sensibilidad del receptor del folculo pilosebceo a los andrgenos. Suele diagnosticarse tras excluir otras causas de hiperandrogenismo. Evaluacin diagnstica Anamnesis. Tiene inters conocer el momento de inicio de los sntomas y la velocidad de progresin, los antecedentes familiares, los sntomas asociados, la presencia o no de alteraciones menstruales y la toma de frmacos, entre otros, para poder establecer de forma orientativa el origen del problema. Exploracin fsica. En primer lugar habr que constatar la existencia de vello en zonas andrgenodependientes y cuantificarlo. Un mtodo objetivo para valorar el grado de hirsutismo es la utilizacin de la clasificacin de Ferriman y Gallway (tabla III), que incluye 9 zonas corporales, a cada una de las cuales le da una puntuacin de 0 a 4, segn el examinador considere que la cantidad de vello es nula(0) o intensa(4). Se considera patolgica una puntuacin superior a 8. Otra tabla, menos utilizada, es la de Bardin y Lipsett, que evala slo tres zonas: labio superior, mentn y carrillos, dndoles una puntuacin que vara de 0(ausencia) a 1(presencia). 153

Tabla III. Clasificacin de Ferriman y Galway LOCALIZACIN Labio superior VALOR 1 2 3 4 1 2 3, 4 1 2 3 1 2 3, 4 1 2 3 4 1 2 3, 4 1 2 3 4 1 2 3, 4 1-4 1-4 1-4 DEFINICIN algunos pelos en mrgenes externos bigote en mrgenes externos bigote cerca de la lnea media bigote hasta la lnea media algunos pelos dbiles pocos pelos en pequeas zonas los pelos cubren toda la barbilla vello periareolar dem y en la lnea media fusin de ambas reas pocos pelos dispersos ms vello, an disperso completamente cubierto de vello zona pequea limitada al sacro con algo de extensin lateral cubierto en 3/4 partes totalmente cubierto de vello algunos pelos en lnea media lnea media poblada de vello totalmente cubierto de vello algunos pelos en lnea alba lnea alba cubierta de pelo banda ancha en la lnea alba vello cubriendo en V invertida vello disperso en 1/4 de superficie vello en ms de 1/4 de superficie completamente cubierto de vello dorso totalmente cubierto, con 2 grados para vello suave y 2 para fuerte igual que brazo igual que antebrazo
Barbilla
Trax
Dorso superior
Dorso inferior
Abdomen superior
Abdomen inferior
Brazos
Antebrazos Muslo Pierna
En la mayora de los casos el inicio se produce en la perimenarquia, lentamente progresivo, con leves trastornos menstruales y mnimos signos de virilizacin. Es importante descartar la presencia de masas abdominales, hipertensin arterial o fenotipo cushingoide, entre otros, que nos puedan sugerir algunas etiologas. Datos de laboratorio. El fin principal del laboratorio es excluir tumores y aclarar el origen y la gravedad del hirsutismo. Las determinaciones ms tiles son: testosterona total, 154
SDHEA y 17 OH progesterona. Tambin se valorar: PRL, TSH, LH/FSH, testosterona libre, androstendiona, SHBG, ACTH y ocasionalmente 11-desoxicortisol u androstendioles. La existencia de cifras de testosterona total muy elevadas (> 200 ng/dl >11 nmol/l) sugieren un proceso tumoral. Asimismo, si los niveles plsmaticos de SDHEA superan los 7.000 ng/ml orientan hacia un tumor de origen suprarrenal. En la hiperplasia suprarrenal congnita existen cifras moderadamente elevadas de testosterona, con cifras elevadas de DHEA y 17 OH progesterona. En el SOP encontramos cifras moderadamente elevadas de testosterona con una relacin LH/FSH >1. Diferentes situaciones de hiperandrogenismo pueden cursar con una clnica o unos parmetros andrognicos basales similares. Por lo tanto, son necesarias pruebas dinmicas que permitan un diagnstico diferencial. Estos tests dinmicos muchas veces no son necesarios gracias a los progresos de las determinaciones basales y al diagnstico por imagen (ecografa, TAC y RNM) y lo que intentan es demostrar la autonoma o por el contrario, la hipofisodependencia de un hiperandrogenismo de origen ovrico o suprarrenal. Un cortisol elevado obliga a hacer un test de supresin con dexamentasona o a la determinacin de un cortisol libre en orina para descartar un sndrome de Cushing. El test consiste en la supresin suprarrenal con dexametasona en pauta rpida (11 mg de DXM por la noche y determinar cortisol por la maana); si el cortisol es inferior a 6 mcg no es un Cushing, de 6 a 10 poco probable y ms de 10 mcg por 100 es un Cushing. Si no existe supresin a baja dosis y la paciente no presenta morfotipo de Cushing, se realizar supresin a dosis altas, TAC y RNM, para descartar un tumor hipofisario o adrenal. Si existe supresin a baja dosis hay que descartar una hiperplasia adrenal congnita o un SOP. El dficit de 21 alfa OHasa se diagnostica ante la presencia de una 17 alfa OHP > 8ng/ml; si es <3 no se trata de este dficit y si est entre 3 y 8 hay que efectuar un test de estimulacin de ACTH (inyectar 25 U de ACTH iv y determinar 17 OHP a los 30 minu155
tos); si la 17 OHP es inferior a 6 ng/ml no se trata de este dficit, si es mayor de 6 ng/ml estamos ante un dficit de 21 alfa OHasa. Si la 17 alfa OHP es normal hay que descartar otros tipos ms raros de hiperplasia adrenal congnita. Finalmente si el estudio hormonal es normal lo catalogaremos de hirsutismo idioptico, habiendo descartado siempre otras causas de hiperandrogenismo. Hay situaciones que motivan un diagnstico urgente de la causa del hiperandrogenismo como la sospecha de un Cushing por su mayor morbilidad y por la posibilidad de un carcinoma adrenal, el aumento considerable de la testosterona total srica que puede deberse a un tumor ovrico o la rpida evolucin de los sntomas y severa virilizacin de probable origen tumoral. Tratamiento No existe una nica alternativa de tratamiento. Excepto en las causas tumorales, cuyo tratamiento es la ciruga, para el resto de los casos el tratamiento es sintomtico y no etiolgico y por tanto, las opciones teraputicas se deben ajustar a las necesidades de cada paciente. Es desalentador por el alto grado de recidivas ya que la mayora de los hiperandrogenismos son crnicos y si se suspende la terapia, los sntomas reaparecen. El tratamiento diettico-preventivo debe consistir en un ajuste diettico con reduccin de la ingesta calrica y de hidratos de carbono, as como con un aumento del ejercicio fsico. Ambas medidas pueden restaurar la ovulacin hasta en un 40% de los casos. La prdida de peso en la paciente hirsuta y obesa reduce significativamente la insulina y la testosterona libre a la vez que aumenta los niveles de SHBG. Hablamos a continuacin del tratamiento farmacolgico. Hay que tener en cuenta si la paciente tiene deseo reproductivo o no. Sin deseo gestacional Antiandrgenos 1. Acetato de ciproterona: es el ms utilizado. Compite con la testosterona a nivel del receptor y disminuye la actividad de 156
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la 5 alfa reductasa. Su mecanismo de accin es mltiple a nivel de piel y de ovario. Es un progestgeno que se administra a dosis de 25-100 mg/da asociado a estrgenos formando parte de un contraceptivo. Espironolactona: es un antagonista puro de la aldosterona; tiene un mecanismo de accin mltiple como el anterior, pero se utiliza poco por producir frecuentes efectos adversos electrolticos. Se administra a dosis de 50-200 mg/da. Su efecto teraputico se inicia a los tres meses de comenzar el tratamiento. Es til en el hirsutismo idioptico y el SOP. Flutamida: es un potente antiandrgeno con propiedades no esteroideas. Su mecanismo de accin tambin es mltiple y es ms eficaz que la espirinolactona pero precisa tratamiento estrgeno-progestgeno adicional para mantener el ciclo menstrual. Puede producir dao heptico. Ketoconazol: es un antimictico que inhibe la sntesis de esteroides suprarrenales y ovricos por su accin sobre la citocromo p450. Se considera un antiandrgeno de 2 eleccin por la gran cantidad de efectos secundarios que produce. Precisa dosis elevadas con riesgo de toxicidad heptica. Anlogos de la GnRH: slo indicados en el hiperandrogenismo de causa ovrica dada su potente accin supresora de la LH. Se utilizan preparados depot (inyectable mensual) durante 3-6 meses, aunque se podran utilizar ms tiempo asociando estrgenos slos o asociados a gestgenos para contrarrestar el hipoestrogenismo inducido. Glucocorticoides: indicados en la hiperplasia suprarrenal congnita y en el SOP con participacin adrenal. Se pueden asociar a contraceptivos orales en casos indicados.
Anticonceptivos orales Estn indicados en el hirsutismo idioptico y en el SOP. Frenan la secrecin de LH y el componente estrognico aumenta la sntesis heptica de SHBG, disminuyendo la testosterona libre. Los objetivos del tratamiento son lograr un patrn menstrual re157
gular, prevenir el riesgo que supone el estmulo estrognico continuo sobre el endometrio y la mejora de los sntomas derivados del hiperandrogenismo. El tratamiento de eleccin es un anticonceptivo monofsico con acetato de ciproterona o con gestgenos de tercera generacin. Se debe informar a la paciente de que los resultados son evidentes pasados 6-12 meses de tratamiento. Si el hirsutismo es grave se puede asociar un antiandrgeno al anticonceptivo. Con deseo gestacional Citrato de clomifeno. Es un antiestrgeno con doble accin, a nivel central hipotlamo-hipfisis y a nivel perifrico en el ovario. Est indicado en pacientes con SOP. No debe emplearse ms de 6 ciclos consecutivos pues la probabilidad de gestacin despus es muy pequea. Se debe comenzar con dosis pequeas (50 mg/da) y complementarse con HCG y progesterona. FSH ultrapurificada o recombinante. Est indicado en caso de fracaso del clomifeno o si aparecen efectos secundarios frente al mismo. Se complementa con HCG para inducir la ovulacin. Es prudencial realizar una dieta restrictiva durante un perodo prudencial de al menos 12 meses antes de comenzar un tratamiento inductor de la ovulacin, ya que un 50% de estas pacientes quedan embarazadas de forma espontnea. BIBLIOGRAFA
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11 Anovulacin crnica
Sndrome de ovario poliqustico
I. Prez, B. Acevedo y J. J. Escribano
La anovulacin crnica es un problema frecuente que se presenta con distintas manifestaciones clnicas, como amenorrea, hemorragia disfuncional e hirsutismo. Las consecuencias graves de la anovulacin crnica son la esterilidad, el aumento del riesgo del carcinoma de endometrio y, quiz, el de mama. Actualmente tambin se habla sobre el riesgo aumentado en estas pacientes de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.
Patogenia de la ovulacin Al principio del ciclo, la liberacin pulstil de GnRH produce un discreto aumento de FSH y algo menos de LH. La FSH estimula el crecimiento y funcionalidad de las clulas de la granulosa en una cohorte de folculos. Conforme crecen los folculos empieza a aumentar el estradiol sistmico que, adems de estimular el crecimiento endometrial, hace descender progresivamente, junto con la inhibina, las cifras de FSH. En los folculos pequeos, con poca actividad aromatasa y ambiente suavemente estrognico, este descenso de FSH es suficiente para que descienda an ms la aromatizacin, producindose atresia de estos folculos por predominio andrognico. Slo el folculo mayor, con la mxima cantidad de aromatizacin y receptores, resiste este descenso de FSH, manteniendo su crecimiento y aumentando, l slo, los niveles sistmicos de estrgenos. 161
Estos niveles de estrgenos aumentan hasta desencadenar el pico de LH y de FSH, el primero de los cuales desencadena la ovulacin. Posteriormente, la granulosa se pliega y la LH induce la luteinizacin del resto folicular, que se carga de lpidos y comienza la produccin de progestgenos y su transformacin en andrgenos y estrgenos, lo que produce el pico de estrgenos y progestgenos en mitad de la fase secretora. Estos estrgenos inducen progresivamente la luteolisis. Antes de que termine la fase secretora ya empieza el leve aumento de FSH, que estimular, tras la menstruacin, el crecimiento de una nueva cohorte de folculos. Todo esto est regulado por unos mecanismos de retroalimentacin. La secrecin de FSH se inhibe progresivamente a medida que aumentan los niveles de estrgenos; en cambio, la LH se suprime de forma mxima con concentraciones bajas de estrgenos y aumenta en respuesta a la elevacin mantenida de estradiol. La disfuncin del ciclo puede provenir de defectos en una de las distintas funciones de cada una de estas sustancias, o de la incapacidad para responder a las seales. CAUSAS DE ANOVULACIN Etiologa multifactorial: Defectos centrales: Alteraciones del eje SNC-hipotlamo-hipofisario. Defectos unidad H-H (hipotlamo-hipfisis). Lesiones hipotalmicas (tumores, tuberculosis. etc.). Dficit aislado de GnRH. Secrecin inadecuada de prolactina. Sd. Sheehan y apopleja. Defectos celulares y anatmicos (tumores, silla turca vaca, enfermedades autoinmunes). Alteraciones de la interaccin SNC-Hipotlamo: Fisiolgicos. Neurofarmacolgicos. 162
Anovulacin crnica Captulo 11
Trastornos psiconeuroendocrinos: Pseudociesis. Sd. del cuerpo lteo persistente. Anorexia nerviosa. Amenorrea hipotalmica (psicgena, nutricional, ejercicio). Seales de retroalimentacin alteradas: Prdida del estmulo de la FSH: Secrecin persistente de estrgenos: Tumor ovrico. Eliminacin y metabolismo anormales de estrgenos: Hiper e hipotiroidismo. Enfermedad heptica. Produccin extragonadal de estrgenos: Obesidad. Tumor suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal congnita. Falta de estmulo de la LH: Disgenesia ovrica. Trastornos ovricos locales: SOP. Menopausia precoz verdadera. Sndrome de insensibilidad ovrica. Endometriosis. Proceso infeccioso. Tratamiento de la anovulacin crnica En general, en aquellas mujeres que no desean embarazo se tratarn las causas cuando sea posible. Si desean embarazo se proceder a la induccin de la ovulacin. Para esto se las agrupa en tres categoras (OMS): Hipogonadismos hipogonadotropos o fallos centrales: Prolactina con valores normales: Gonadotrofinas humanas. Hiperprolactinemia: Bromocriptina. 163
Ovulacin disfuncional (secrecin asincrnica de gonadotrofinas y estrgenos). Citrato de clomifeno. Si hirsutismo con componente suprarrenal asociar dexametasona. Si no se consigue tras 3-6 meses: gonadotrofinas. Hipogonadismo hipergonadotropo o fallo ovrico: FIV con donacin de ovocitos. Sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) Se trata de una anovulacin persistente con un espectro de etiologas y manifestaciones clnicas que incluyen resistencia a la insulina con hiperinsulinemia e hiperandrogenismo. Es la forma ms caracterstica de hiperandrogenismo funcional ovrico y la causa ms frecuente de infertilidad anovulatoria e hirsutismo. Se asocia a anomalas metablicas que a largo plazo pueden aumentar el riesgo de DMNID y enfermedades cardiovasculares por dislipemia (disminucin del HDL-colesterol). Adems, aumenta el riesgo de cncer de endometrio por anovulacin crnica. Es importante distinguir entre el patrn ecogrfico de ovario poliqustico, que aparece tanto en mujeres sintomticas como sanas (aproximadamente un 20% de las mujeres adultas lo presentan) y el sndrome de ovario poliqustico que aade al aspecto ecogrfico sntomas de hiperandrogenismo y/o anovulacin. Al igual que son muchas las causas de anovulacin tambin lo son las de los ovarios poliqusticos. Los ovarios poliqusticos caractersticos aparecen cuando la anovulacin persiste durante un perodo de tiempo indeterminado. Definicin Basada en la clnica: la diversidad de los cuadros hace imposible el establecimiento de una definicin basada nicamente en criterios clnicos. 164
Sntomas de anovulacin: amenorrea u oligoamenorrea, infertilidad. Sntomas de hiperandrogenismo: hirsutismo, acn, alopecia. Basada en criterios bioqumicos: Cociente LH/FSH > 25. Andrgenos aumentados. Basada en criterios ecogrficos: Adams y cols. establecieron estos criterios considerados hoy como imprescindibles para el diagnstico. Ms de 10 folculos subcorticales menores de 10 mm en la periferia del ovario (algunos exigen 15 en eco vaginal). Estroma hiperecognico con aumento de la vascularizacin. Mujeres asintomticas que presenten la ecografa tpica pueden convertirse luego en sintomticas al aumentar de peso. El SOP se podra definir por la existencia de ovarios con aspecto ecogrfico tpico ms, al menos, un sntoma de hiperandrogenismo o de anovulacin. Fisiopatologa Parece existir un aumento en la frecuencia de pulsos de GnRH liberada por el hipotlamo, por lo que se libera ms LH. La LH elevada induce una hiperplasia de la teca de los folculos primordiales, lo cual produce una mayor cantidad de andrgenos locales. Este ambiente andrognico local y la relativa falta de FSH impiden una buena fase folicular, dando lugar a la anovulacin. En las clulas tecales se ha observado un incremento en la actividad del enzima 17-hidroxilasa con una relativa ineficacia de la 17-20 liasa que se ha indicado como causa de muchos casos de hiperandrogenismo ovrico. Normalmente la mayora de los andrgenos se metabolizan en el hgado a productos inactivos, pero en el hiperandrogenismo, gran parte de la testosterona y la androstendiona se metabolizan en la piel por la 5 -reductasa para convertirse en la 5 -dihidrotestos165
terona (potente andrgeno). El hiperandrogenismo tambin inhibe la produccin de la SHBG (globulinas transportadoras de hormonas sexuales), aumentando as la biodisponibilidad de andrgeno. Existe un aumento de la aromatizacin en la grasa perifrica de androstendiona a estrona (interrelacin con la obesidad), que provoca un estmulo endometrial leve y mantenido. Al no haber ovulaciones ni cuerpos lteos, no hay progesterona, predominando entonces el estmulo proliferativo. La insulina es una inductora de la actividad aromatasa, cuando este enzima es menos activo la tasa de conversin de andrgenos a estradiol disminuye y por lo tanto, aumenta el nivel circulante de andrgenos. Las pacientes con SOPQ tienen un patrn de secrecin de insulina que se parece a los de las pacientes con diabetes no insulinodependiente, y tienen riesgo aumentado de desarrollar dicha enfermedad. Hay una creciente aceptacin de un origen hereditario del trastorno (autosmico dominante). Se ha implicado al gen de la sntesis de esteroides, el CYP11A y al de la insulina, VNTR. Las diferencias en la expresin de estos genes podran explicar la heterogeneidad del sndrome. Clnica Disfuncin menstrual: Se presenta como oligoamenorrea con baches amenorreicos (lo ms frecuente) y/o como sangrado irregular y profuso (metrorragia disfuncional). Hirsutismo: No es constante. Tambin puede cursar con alopecia. Acn. Aumento del riesgo de cncer de endometrio: Crecimiento del endometrio sin oposicin gestagnica. Est aumentado el riesgo en 3 veces. Se puede hallar cncer de endometrio en mujeres jvenes con anovulacin. La decisin de realizar una biopsia endometrial no debe depender de la edad de la paciente. El factor crtico es el tiempo de exposicin a estrgenos no contrarrestados. Aumento del riesgo de cncer de mama: No todos los estudios apoyan esta aseveracin. 166
Esterilidad: Tambin mayor riesgo de abortos espontneos. Obesidad: Es el sntoma ms inconstante. Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Aumento del riesgo de diabetes mellitus en pacientes con resistencia a la insulina: Estas mujeres no slo tienen mayor riesgo de diabetes no insulino-dependiente, sino que tambin la enfermedad se inicia aproximadamente 30 aos antes que en la poblacin general. En estas pacientes tambin aumenta la frecuencia de diabetes gestacional. En un estudio con seguimiento a largo plazo, el riesgo de diabetes mellitus de las mujeres anovulatorias con ovario poliqustico fue 5 veces mayor que en los controles de la misma edad. Es adecuado y, en verdad esencial, monitorizar la tolerancia a la glucosa mediante pruebas peridicas. Acantosis nigricans: Se caracteriza por la hiperpigmentacin simtrica, vellosa y gris-parda de la piel. Afecta a nuca, axilas e ingles, y se ha asociado a sndromes hiperandrognicos.
La aceptacin del origen hereditario del trastorno seala la importancia de la atencin adecuada a la familia, ya que la probabilidad de que las hermanas e hijas de la paciente desarrollen el trastorno es del 50%. Diagnstico Clnica. Determinaciones hormonales: LH/FSH > 25, aumento de testosterona y/o androstendiona (alteracin hormonal ms constante), elevacin de la sulfato deshidroepiandrostendiona DHEAS- ( 1/3 de las pacientes). Ecografa (ver en definicin). Tratamiento Objetivos Disminucin de peso: Un ndice de masa corporal < 27 es un objetivo que se correlaciona con una mejora de la funcin 167
menstrual y una buena posibilidad de lograr un embarazo. Slo es necesario un pequeo porcentaje de prdida de peso (5-10%) para lograr un efecto beneficioso sobre la resistencia a la insulina y la funcin hemodinmica cardiovascular. Tratamiento de los sntomas. Prevencin de las secuelas. Tratamiento de la infertilidad. El tratamiento depende del deseo o no deseo de gestacin. CON DESEO GESTACIONAL El frmaco de primera eleccin es el citrato de clomifeno. En pacientes que no responden, el siguiente escaln es la terapia con FSH en pauta lenta. La supresin previa con agonistas de la GnRH con posterior empleo de gonadotrofinas es una alternativa vlida y proporciona mayores tasas de embarazo. Cuando existe elevacin intensa del DHEAS se pueden asociar corticoides al tratamiento anterior, y bromocriptina si hay un aumento de prolactina. Durante un tiempo, la reseccin en cua bilateral del ovario fue un tratamiento clsico del SOPQ, que consegua la normalizacin de los ciclos, gestaciones y aumento de las tasas de respuesta a la induccin de la ovulacin. Fue abandonado por los problemas asociados con las adherencias intraoperatorias. La introduccin de la laparoscopia ha devuelto el inters a estos tratamientos y podra considerarse una alternativa en mujeres resistentes a clomifeno. SIN DESEO GESTACIONAL 1. Tratamiento de las alteraciones menstruales Anticonceptivos orales: Son eficaces, de uso sencillo y con pocos efectos adversos. De eleccin son los de baja dosis de etininil estradiol y gestgeno de tercera generacin o, an mejor, los que contienen el antiandrgeno acetato de ciproterona. Estn especialmente indicados si la paciente tiene relaciones sexuales. 168
Gestgenos en 2 fase: Acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/da o progesterona natural micronizada 100-300 mg/da, ambos durante 10 das del ciclo. Se usan cuando el objetivo es nicamente controlar los trastornos menstruales y el hiperandrogenismo crnico. Agonistas de GnRH: Slo para las mujeres resistentes a otros tratamientos. 2. Tratamiento de los sntomas de virilizacin El tratamiento del hirsutismo puede tardar 6-12 meses en presentar resultados apreciables y su efecto slo permanece mientras dura el tratamiento. Si no hay respuesta al cabo de 6 meses lo ms indicado es aumentar la dosis, cambiar el tratamiento o aadir otro producto que acte a otro nivel. El control de los ciclos ovricos con los tratamientos anteriores supone el mejor tratamiento para contrarrestar los efectos andrognicos sobre la unidad pilosebcea. Existen otros frmacos denominados antiandrgenos que se pueden asociar a los anteriores para potenciar su accin. Acetato de ciproterona: Es un gestgeno de accin andrognica. Es el antiandrgeno ms usado en Europa. Es imprescindible asociar a todos los antiandrgenos un anticonceptivo si existe riesgo de embarazo, puesto que existe riesgo de feminizacin del feto masculino. La dosis es de 25-100 mg/da, generalmente 50 mg los das 5-25 del ciclo. Cuando la mejora se considera suficiente disminuir la dosis a 25 mg/da. Existe un anticonceptivo que lo lleva asociado (35 mg de etinil estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona). Dado que el acetato de ciproterona es muy lipoflico, su efecto se mantiene durante meses, por lo que es aconsejable evitar el embarazo durante 3 meses tras suspender el tratamiento. Sus efectos secundarios son leves: disminucin de la lbido, nuseas, cefalea, fatiga, cambios de humor. Es potencialmente hepatotxico y aunque raro, a las dosis habituales es aconsejable realizar control de la funcin heptica previo al tratamiento y a los tres meses. 169
Otros antiandrgenos: Espironolactona: Muy usado en EE.UU. Dosis diaria 100200 mg/da. La paciente puede presentar spotting por lo que es conveniente el uso de anticonceptivos simultneos. Flutamida: Hepatotxico. Teratgeno (anticonceptivo combinado). Dosis 500 mg/da. Finasteride: Inhibidor de la 5- reductasa. Dosis 5 mg/da. Los anticonceptivos orales potencian su accin. Metformina y troglitazona: Frmacos usados en el tratamiento de la diabetes. Se podran usar a largo plazo con propsitos preventivos y como tratamiento a corto plazo por la mejora de la clnica en mujeres anovulatorias. Todava no est aceptado su uso, faltando estudios a largo plazo. BIBLIOGRAFA
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12 Menopausia
Terapia hormonal sustitutiva
J. J. Escribano, M. lvarez y J. Giles
Introduccin El climaterio es el perodo de la vida de la mujer que, inicindose entorno a los 45 aos, incluye la perimenopausia y la postmenopausia. Acaba aproximadamente a los 65 aos, coincidiendo con el comienzo de la senectud. La perimenopausia comienza al mismo tiempo que los sntomas climatricos, pero acaba 1 ao despus de la menopausia. El trmino menopausia hace referencia a la finalizacin de los perodos menstruales y se confirma tras 12 meses de amenorrea. El perodo que comprende desde el final de la perimenopausia hasta el comienzo de la senectud es lo que se denomina postmenopausia. El climaterio se caracteriza por la aparicin de cambios metablicos y hormonales que pueden originar problemas de salud. Determinados condicionantes como la presencia de sintomatologa menopusica que altere la calidad de vida, la prevencin de la osteoporosis, de la enfermedad cardiovascular y del Alzheimer, as como la menopausia precoz, natural o quirrgica, hacen aconsejable la intervencin mdica mediante un tratamiento especfico, individualizando en cada paciente las alternativas teraputicas que se consideren (balance riesgo-beneficio). Existen mltiples estudios observacionales que indican los beneficios de la terapia sustitutiva aunque habr que esperar algunos aos para disponer de los resultados de ensayos prospectivos y aleatorios que ayuden a despejar las posibles dudas que todava hoy se presentan. 171
El tratamiento de la menopausia se puede dividir en dos grandes grupos: Terapia hormonal sustitutiva (THS). Constituye el mtodo de eleccin para la profilaxis y tratamiento del sndrome climatrico. Terapia no hormonal. Utilizada como coadyuvante y/o teraputica en casos de contraindicacin de THS o negativa de la mujer a recibir tratamiento hormonal. Se distinguen medidas higinicas, dietticas, farmacolgicas y psicolgicas. Terapia no hormonal Medidas Higinicas. Contribuyen de manera eficaz a que la mujer consiga una correcta adaptacin a este nuevo perodo de la vida, adems de contrarrestar los efectos deletreos resultantes de la disminucin de estrgenos. EJERCICIO FSICO. Mediante un mecanismo multifactorial (fuerzas mecnicas musculares, presiones y la accin de la gravedad) se consigue un aumento de la densidad calcio en columna lumbar y radio distal fundamentalmente. Recomendables son la marcha viva durante 30 y la natacin. SUPRESIN DE TXICOS. Evitar la inhibicin de la absorcin intestinal de calcio que producen el alcohol, el tabaco y el caf. LUZ SOLAR. La exposicin de 30 al da estimula la sntesis de vitamina D, favoreciendo la prevencin de osteoporosis. Medidas dietticas. Encaminadas a cubrir las necesidades, disminuidas en esta poca de la vida y, excluir aquellos compuestos perjudiciales. CALCIO. Se acepta que este in ms que disminuir la prdida sea resulta un elemento primordial para la formacin de hueso. Se considera adecuada una ingesta de 1.000 mg/da en pre y 172
Menopausia Captulo 12
perimenopusicas y de 1.500 mg/da en mujeres postmenopusicas. La dieta habitual no cubre las necesidades, siendo necesario un suplemento con preparados de calcio. Debemos considerar que la toma en el momento de la ingesta favorecer su absorcin as como la menor dosis posible, su mayor fraccionamiento y tomar la fraccin mayor de la dosis al acostarse (contrarresta la accin de la paratohormona). No existen contraindicaciones para la administracin de estos preparados si la funcin renal es normal, incluso en casos de antecedentes de nefrolitiasis. En casos de insuficiencia renal crnica o frmacos potenciadores de prdida renal de calcio e hipercalcemia no se recomendar su uso. FITOESTRGENOS. Componentes vegetales biolgicamente activos con accin estrognica, entre los que se encuentran lignans, isoflavonas, counenstans y cidos lactones resocclicos, fundamentalmente en las semillas de legumbres y plantas (soja, lino y derivados). Segn datos epidemiolgicos presentan efecto protector cardiovascular y preventivo en la prdida de masa sea, mantenindola en la postmenopausia e impidiendo el dficit rpido de la misma en casos post-ooforectoma bilateral. Resulta aconsejable su inclusin en la dieta (cereales y legumbres), aunque se precisan mayores estudios que avalen los conocimientos sobre estos principios. EXCLUSIN DE COMPUESTOS DESFAVORABLES. Fundamentalmente con efecto negativo sobre el perfil lipdico, como la leche entera, queso duro, derivados del cerdo, bollera, excesivo consumo de huevos. De igual forma se vigilar la ingesta de sal. APORTE DE ION K+. Mediante la ingesta de alimentos ricos en potasio como los pltanos y las legumbres. VITAMINAS Y MINERALES. Dietas ricas en vitaminas C, D y manganeso. En nuestro medio, con un nmero elevado de horas de sol, parece no justificado suplementar la dieta con vitamina D (posibilidad de crisis de hipercalciuria), aunque resulta motivo de controversia. DIETAS INHIBIDORAS DE LA ABSORCIN DE CALCIO. Las ricas en hidratos de carbono, grasas y protenas pueden limitar la biodisponibilidad clcica. 173
Medidas Farmacolgicas. Utilizadas principalmente para eliminar la sintomatologa, vasomotora con mayor frecuencia (sofocos). Raramente est indicada esta terapia en primera instancia, quiz en mujeres con contraindicaciones para el tratamiento hormonal, ya que si tenemos en cuenta la fisiopatologa del climaterio, la mujer se beneficiar ms con una medicacin hormonal, porque los resultados con clonidina y veralipride son ms pobres. Entre los distintos productos destacan el propanolol, benzodiacepinas, ciclofenil, proxibarbuital, metildopa, lifoxidina, clonidina y veralapride, siendo estos dos ltimos los ms importantes y de frecuente uso. La clonidina es el frmaco ms utilizado, agente alfa-adrenrgico especialmente eficaz en pacientes previamente hipertensas. El veralapride es un compuesto antidopaminrgico que reduce los sofocos en un 60-80% de las pacientes, aunque pueden reaparecer a los 6 meses de su supresin. Puede originar hiperprolactinemia. Medidas Psicolgicas. Un mnimo conocimiento de las bases fisiolgicas de la nueva situacin, las posibilidades teraputicas y la mejora de la autoestima son pautas de ayuda a la mujer climatrica. AUTOSUGESTIN. Esta tcnica permite influir en la fisiologa cardiovascular, observando una reduccin en el nmero de sofocos en el grupo de pacientes especialmente colaboradoras y motivadas. APOYO PSICOLGICO. Resulta un aspecto fundamental en el tratamiento del sndrome climatrico, en la mayora de las ocasiones ampliamente olvidado. Su base es la informacin adecuada, sin caer en contradicciones ni ocasionar alarmismos, dirigida a los posibles orgenes de los cambios y a su significado. Ser obligatorio realizar una valoracin individualizada del riesgo-beneficio de la terapia indicada. Se informar a la paciente que la decisin individualizada de iniciar el tratamiento supone la intencin de mantenerlo durante varios aos para conseguir los efectos deseados. 174
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) Perspectiva histrica. La evolucin de todo lo relacionado con el concepto de THS viene determinada por una serie de hallazgos y logros cientficos que han hecho de este aspecto uno de los ms importantes y controvertidos de la ginecologa actual. Durante los aos 20-30 se identificaron los diferentes estrgenos (estrona, estradiol, sus respectivos benzoatos, etinilestradiol y etilbestrol), aunque no tuvo demasiada repercusin la posibilidad de aplicacin en mujeres postmenopusicas. Es en 1942, cuando se comercializa el 1 preparado para THS, los estrgenos conjugados equinos. Wilson, en 1966 publica su libro Feminine Forever, en el que postula la monoterapia estrognica para la prevencin de sntomas climatricos y la osteoporosis. Durante la dcada de los 70 se valora la posibilidad de que los estrgenos disminuyan el riesgo cardiovascular en las mujeres y, en 1975-76 se determina la necesidad de administrar un gestgeno aadido a la terapia estrognica, para evitar el cncer de endometrio en mujeres con tero. Con los estudios realizados en los aos 80 se comprueba el papel preventivo de los estrgenos exgenos en la prdida de masa sea y en la reduccin de fracturas, aunque a mediados de la dcada surge la duda sobre el supuesto incremento del riesgo de cncer de mama asociado a dicha pauta. En los ltimos aos se han publicado mltiples estudios para dilucidar el papel exacto de estos frmacos en la enfermedad cardiovascular, cnceres ginecolgicos y de otros rganos y, en la afectacin del sistema nervioso central. Importancia El cuidado de la mujer en el climaterio es un punto importante de preocupacin sanitaria, consecuencia del nmero de mujeres postmenopusicas en la poblacin actual, el incremento global de mujeres climatricas y, la enorme carga socioeconmica y mdica que este grupo poblacional representa. En la actualidad, el gran problema de la THS no es conseguir una eficacia teraputica, sino obtenerla con el menor nmero de efectos secundarios y riesgos potenciales. Por ello, el acuerdo mdico internacional conlleva la distribucin de una informacin adecuada en relacin a los efectos de la privacin fisiolgica de estrgenos, los efectos beneficiosos de su reposicin, sus contraindicaciones, efectos secundarios y posi175
bles riesgos. Con una correcta informacin podremos incrementar el nmero de pacientes que utilizan THS y conseguir el adecuado cumplimiento de la misma. Aspectos farmacolgicos de la THS. 1. ESTRGENOS. Constituyen la base de la THS. Presentan actividad teraputica y preventiva pero no anticonceptiva a las dosis utilizadas. Diversos estudios destacan la necesidad de que el tratamiento estrognico tenga una larga duracin, al encontrar una reduccin del 20% de la mortalidad por todas las causas, despus de siete aos de terapia, que aumenta hasta el 40% tras 15 aos de su utilizacin. A grandes rasgos, los estrgenos pueden clasificarse segn su estructura qumica en: ESTEROIDEOS: Naturales: * Humanos. (17--estradiol, Estriol y Estrona). * Conjugados equinos. Artificiales (Metilados): * Etinilestradiol y Mestranol. NO ESTEROIDEOS: Dietilestilbestrol, Clorotrianinseno y Fitoestrgenos. El grupo de estrgenos esteroideos naturales est constituido por los propios de la mujer: el 17--estradiol, predominante en la etapa reproductiva, la estrona, el ms potente en la menopausia y el estriol, el ms abundante en la gestacin. Los estrgenos procedentes de la yegua embarazada y algunos de sus metabolitos se denominan conjugados equinos (ECE). El 17--estradiol es el ms potente del grupo, la estrona tiene el 50% de la actividad biolgica de ste y el estriol el 10%, aunque se pueden interconvertir entre ellos. Los ECE contienen el 50-65% de sulfato de estrona, siendo su comportamiento similar a los naturales humanos, quiz con algo ms de potencia. Mediante la esterificacin de los estrgenos naturales se obtienen los sintticos, destacando la insercin de un grupo etinilo en el carbono 17 de la molcula del estradiol, originando el etinilestradiol, que es el ms potente del grupo. El mestranol es menos potente pero con mayor vida media. Los estrgenos sintticos slo tienen utilidad en la anticoncepcin oral, no en THS, por su menor tolerancia. 176
Entre los estrgenos no esteroideos se incluyen el dietilestilbestrol, utilizado para los vmitos del embarazo en sus inicios y relacionado con el carcinoma de vagina de clulas claras en fetos hembras expuestos a su accin. El clorotrianiseno se utiliz para la inhibicin de la lactancia y junto con el anterior tienen una importancia anecdtica en la actualidad. Los fitoestrgenos tienen importancia en los pases orientales. El conocimiento de la potencia del estrgeno que estamos manejando en THS es fundamental para utilizar la dosis ms adecuada. Es difcil valorar la potencia al variar en funcin del sistema de ensayo utilizado, la va de administracin y la duracin del mismo. Nos interesa conocer la dosis para conseguir un efecto. Existen publicaciones que indican que 0,625 mg/da de ECE son suficientes para un adecuado metabolismo seo, que corresponden a 2 mg/da estradiol va oral y 50 microgramos de estradiol transdrmico. Con esta dosificacin se corrigen igualmente los sntomas de deprivacin estrognica. La determinacin de las dosis para la prevencin de enfermedad cardiovascular y de Alzheimer precisa de mayores estudios. Formas teraputicas. La efectividad de un estrgeno no slo est relacionada con el tipo y su potencia sino tambin con la forma de administracin. ESTRGENOS ORALES. 17--estradiol micronizado 1-2 mg/da. ECE 0,625-1,2 mg/da. Valerianato de Estradiol 2 mg/da. ESTRGENOS PARENTERALES. Inyectables i.m mensual, implantes subcutneos, sublingual, parche transdrmico, percutneo (cremas-geles), nebulizadores intranasales, anillos y comprimidos vaginales. Liberacin de 17--estradiol 25-100 micrg/da. Vas de administracin. La estrgenoterapia oral es la que se utiliza ms frecuentemente y una de sus ventajas consiste en el fcil ajuste de la dosis. Como particularidades de esta va destacamos el primer paso heptico, que consiste en que el frmaco, una vez absorbido 177
por tramos superiores del intestino, atraviesa el hgado, por el sistema venoso portal, antes de incorporarse a la circulacin sistmica. Esto origina el inconveniente de la metabolizacin heptica (3090% de la dosis empleada) antes de pasar a la circulacin perifrica. Existe una menor fraccin libre del frmaco, con una menor biodisponibilidad, siendo necesaria la administracin de dosis mayores. Adems el sulfato de estrona es la forma principal de estrgeno circulante, biotransformada independientemente del estrgeno utilizado, menos potente que el estradiol, por lo que las dosis administradas sern mayores para conseguir los mismos efectos en los tejidos diana. Los preparados comercializados estn dosificados para obtener una disponibilidad ptima, por lo que este aspecto no tiene trascendencia clnica. Otra consecuencia de este paso heptico es de carcter metablico, que puede tener implicaciones clnicas, al estimular la sntesis de angiotensingeno y factores de coagulacin, sin ocasionar cambios significativos (1-2%) en la tensin arterial de las pacientes sanas. nicamente en pacientes hipertensas, en las que empleamos dosis elevadas de estrgenos orales, sera conveniente controlar la tensin arterial en los primeros meses, por si fuera necesario reajustar la dosis del frmaco antihipertensivo utilizado por la paciente. En el hgado se produce adems la inhibicin de la lipoproteinlipasa, encargada de metabolizar las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Se produce un incremento de la sntesis de HDL (fundamentalmente la fraccin HDL2) y degradacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), aunque puede elevar los triglicridos, favoreciendo as un mecanismo antiaterognico y contribuyendo a mejorar el perfil lipdico y la proteccin cardiovascular. Esto representa uno de los beneficios de la THS en general, ms especficos de la va oral en relacin con la transdrmica. Los datos disponibles en la actualidad en relacin a la posibilidad aumentada de litiasis biliar, por la eliminacin de los estrgenos a travs de la bilis, no certifican tal riesgo en usuarias de THS oral a corto, medio y largo plazo. La administracin parenteral (transdrmica) de estrgenos presenta la ventaja de evitar el primer paso heptico (ventaja en casos de anomalas en el hgado), permitiendo utilizar dosis menores pa178
ra los mismos efectos. Presenta un impacto metablico menor, lo que representa una mejor posibilidad en pacientes diabticas, hipertensas y en casos de hipertrigliceridemia, y modifica en menor cuanta la coagulacin al no inducir la sntesis heptica de sus factores (til en casos de antecedentes de enfermedad tromboemblica o hepatopata). Se recomendar en casos de utilizacin de frmacos inductores del metabolismo heptico, como los antiepilpticos. Entre las desventajas tenemos las posibles reacciones drmicas y la molestia de llevar pegado el parche. En resumen, de todas las formas de administracin, la oral en forma de comprimidos y la transdrmica en forma de parches son las ms utilizadas y de las que tenemos mayor experiencia. 2. GESTGENOS. El segundo integrante de la THS son los gestgenos, administrados durante al menos 10-12 das para contrarrestar la proliferacin excesiva del endometrio, la posible evolucin a hiperplasia y adenocarcinoma, originados por la terapia estrognica en mujeres no histerectomizadas. Los progestgenos se clasifican en: PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA. DERIVADOS SINTTICOS DE PROGESTERONA (PREGNANOS). * Retroprogesterona. * Acetato de medroxiprogesterona (MAP). * Acetato de ciproterona. DERIVADOS DE TESTOSTERONA (19-NORDERIVADOS). * Estranos. 19-norderivados de 1 generacin (noretisterona). * Gonanos. 19-norderivados de 2 generacin (levonorgestrel) y 19-norderivados de 3 generacin (norgestimato, desogestrel, gestodeno, dienogest). El gestgeno natural en la mujer es la progesterona y recientemente, mediante procesos de micronizacin (obtencin de pequeas partculas inferiores a 50 micras), se puede disponer de la misma para uso clnico, tanto por va oral como vaginal. Se precisan 179
dosis altas de progesterona para conseguir un buen efecto a nivel endometrial (100-300 mg/da), debido a su intenso primer paso heptico. La va vaginal permite con 100 mg/da el mismo efecto. Su ventaja es el efecto neutro sobre el metabolismo y el inconveniente es la sedacin que origina, siendo recomendable la toma nocturna. Entre los derivados sintticos de la progesterona, el MAP ha sido con mucho el ms utilizado en la THS. Su dosis eficaz es de 5-10 mg/da, la tolerancia es buena, aunque en ocasiones se percibe sensacin de retencin de lquidos, en relacin con la afinidad por el receptor mineralocorticoide, similar a la aldosterona. El acetato de ciproterona es el de mayor potencia gestgena del grupo, siendo suficiente dosis de 1 mg/da y tiene accin antiandrgena, de utilidad en determinados casos. Los 19-norderivados presentan una potencia progestgena 100 veces superior al MAP, lo que permite utilizar dosis mnimas. Los estranos tienen accin dbil estrognica adems de la potente accin gestgena. El ms utilizado y al que se deben metabolizar el resto para ser activos, es la noretisterona, con buena absorcin va oral, aunque tambin se puede utilizar va transdrmica. Su dosis de utilidad es 1 mg/da y su ventaja principal es la moderada accin andrognica. Los dispositivos intrauterinos de liberacin local de levonorgestrel, de reciente aparicin, presentan escasa repercusin metablica. Los derivados de tercera generacin se caracterizan por una potente accin gestgena sin accin andrognica y hasta el momento existe muy escasa experiencia en THS. Formas teraputicas. GESTGENOS ORALES. Progesterona oral micronizada 100-300 mg/da. MAP 5-10 mg/da (cclica), 2,5-5 mg/da (continua). Acetato de ciproterona 1 mg/da. Acetato de noretisterona 0,35-0,75-1 mg/da. GESTGENOS PARENTERALES. Progesterona transvaginal 100 mg/da. Formas depot. Acetato de noretisterona 75 micrg/da. 180
En la prctica clnica los gestgenos que con ms frecuencia utilizamos en la THS son el acetato de ciproterona, el acetato de noretisterona, el acetato de medroxiprogesterona y la progesterona natural micronizada. Tienen buena perspectiva de futuro, dienogest y levonorgestrel de liberacin local. 3. TIBOLONA. Se trata de un esteroide semisinttico 19 norderivado con accin estrognica, gestgena y andrgena leve, de absorcin rpida. Mejora la sintomatologa vasomotora, de forma similar a la THS clsica. El aumento de la libido y mejor humor son unos de los efectos ms inmediatos y se debe fundamentalmente a su caracter andrognico. Parece prevenir la prdida de masa sea pero no se conoce su efecto reductor de incidencia de fracturas. El sangrado vaginal es mnimo (8,4%) debido a la ausencia de estmulo proliferativo endometrial, originando una alta tasa de amenorreas. Produce un descenso del colesterol HDL, al menos durante los primeros meses de tratamiento, aunque no modifica el colesterol LDL. En relacin a su efecto a nivel mamario origina una menor accin proliferativa que los estrgenos, menor tensin mamaria y menor densidad mamogrfica, pero precisamos de estudios serios para conocer la influencia en el riesgo de cncer de mama, o su posible empleo en tumores avanzados. Inhibe la resorcin sea, as como se observa un descenso en el nivel de los marcadores de formacin, por lo cual se produce una reduccin global del recambio seo. La dosis recomendada es de 2,5 mg/da va oral, precisando un ao de menopausia para iniciar el tratamiento. 4. SERM: MODULADORES SELECTIVO DE RECEPTORES ESTROGNICOS-RALOXIFENO. Es considerado un SERM de 2 generacin, con accin estrognica dbil, antagonista a nivel endometrial (no favorece su crecimiento) y mamario (inhibe in vitro el desarrollo de cncer de mama inducido) y agonista a nivel seo (disminuye la actividad de osteoclastos y aumenta la osteoblstica) y sistema cardiovascular (reduce el colesterol, las LDL y algo el fibringeno). No es til para el tratamiento de los sntomas menopusicos. La dosis adecuada es de 60 mg/da va oral. 181
Pautas teraputicas Como ya se ha comentado con anterioridad la asociacin de gestgenos a la estrogenoterapia reduce el riesgo de hiperplasia y de carcinoma endometrial. Despus de varios intentos, se estableci que la duracin necesaria de la terapia gestagnica, para restar efectos nocivos de los estrgenos, deba oscilar entre 12-14 das de cada 30. En la actualidad existen varias pautas teraputicas: PAUTAS CCLICAS. Tratamiento con das de descanso (interrupcin de 7 das). Estrgenos todos los das de tratamiento. Secuenciales. Progestgenos algunos das de tratamiento (bifsicas). La ms utilizada es: estrgeno 21 das + gestgeno 12-14 das ltimos. PAUTAS CONTINUAS. Tratamiento todos los das. Estrgenos todos los das. Combinadas. Progestgenos todos los das (monofsicos). Secuenciales. Progestgenos algunos das del tratamiento (bifsicas-trifsicas). * Clsica. Estrgeno constante + gestgeno 10-14 das ltimos de cada mes. * Ciclosecuencial (CASPER). Gestgeno 1 da cada 3 o gestgeno 3 das seguidos de cada 6. Los preparados que asocian estrgenos y gestgenos (combinados) pueden ser de dos tipos, los que siempre el estrgeno est acompaado de gestgeno (combinados propios o monofsicos) y los que aportan estrgeno slo unos das y estrgenos y gestgenos otros (secuenciales). Estos, pueden ser bifsicos (dos tipos diferentes de dosificacin en el ciclo) o trifsicos (tres fases en el ciclo). En la perimenopausia la pauta de eleccin ser la cclica secuencial, en la que la supresin de la terapia va seguida, 3-4 das despus, de una hemorragia por deprivacin, siempre que la mujer desee mantener la regla. Como alternativa instauraremos la terapia continua secuencial clsica, aunque se producen con frecuencia hemorragias cclicas, despus de la supresin del gestgeno y acclicas. 182
En la postmenopausia quirrgica con ausencia de tero la terapia de eleccin es la estrognica continua y en la postmenopausia natural con deseo de conservar el patrn menstrual (infrecuente), utilizaremos la continua o cclica, secuenciada con gestgenos los 10-14 das ltimos de cada mes cronolgico o ciclo de tratamiento. En casos de no deseo de patrn menstrual por la paciente, no existe una frmula definitiva, tomando en cada caso una actitud individualizada. Se persigue la atrofia endometrial, debiendo advertir a la paciente de la posibilidad de sangrado en los primeros meses. Las terapias ms apropiadas son la continua combinada y la ciclosecuencial, siendo quiz esta ltima, para algunos autores, la que mayor ndice de atrofia endometrial y menor sangrado origina, a la vez que ejercen una mayor proteccin endometrial. Otras posibles pautas de tratamiento en postmenopausia son las comentadas con anterioridad continuas con nuevos frmacos (tibolona y raloxifeno). Dosis eficaz y ajuste clnico. Las dosis establecidas para cada preparado se han detallado con anterioridad. Los estrgenos tpicos vaginales se administran slo cuando hay atrofia vaginal sintomtica. Inicialmente se produce absorcin sistmica importante, pero luego disminuye progresivamente (disminucin de la dosis). No se aconseja esta va por la posibilidad de efecto endometrial sin antagonismo gestagnico. La dosis mnima eficaz utilizada es la necesaria para suprimir los sntomas, proteger la masa sea, prevenir las enfermedades cardiovasculares y no originar sntomas de sobredosificacin. El sangrado originado en las pautas cclicas nos indica que la dosis es, como mnimo, suficiente. En los cambios de dosis hay que esperar 2-3 meses para comprobar las modificaciones esperadas. La ausencia de sangrado, sobre todo en mujeres jvenes, puede indicar dosis estrognica insuficiente. Cuando aparecen sntomas de sobredosificacin (tensin mamaria, calambres, nuseas, epigastralgia o metrorragia intensa) y no ceden en 2 meses se aconseja disminuir la dosis de estrgeno. Si la menopausia es de larga evolucin se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas para ir aumentando progresivamente. En 183
pacientes jvenes, comenzar con la dosis normal y aumentar si es necesario para control de sntomas. En mujeres obesas, debido a su elevado nivel de estrgenos-endgenos, se aconseja no superar las dosis medias. En grandes fumadoras se pueden necesitar dosis mayores. En relacin a los gestgenos, se administran en mujeres mayores de forma progresiva, iniciando con la mitad de la dosis de mantenimiento para evitar problemas de tolerancia. Si se establecen ms de 10 mg se pueden fraccionar en dos tomas. La dosis de progesterona se ajusta en funcin del patrn de sangrado y se recomienda esperar tres meses antes de modificarla. Algunos efectos secundarios son irritabilidad, nuseas, vmitos, depresin y cefaleas. Si existen problemas de intolerancia se puede modificar la dosis, repartirla en dos tomas, cambiar a pauta continua o de progestgeno. Los olvidos de dosis no tienen consecuencias importantes, salvo que pueden favorecer el sangrado. Efectos secundarios. Normas de actuacin. SANGRADO. Cuando los progestgenos se administran de forma cclica se suele producir una hemorragia por supresin. La dosis de gestgeno se considera insuficiente si se produce sangrado antes del da 11 del inicio del tratamiento si el estrgeno es oral, o antes del da 9, si se utiliza transdrmico. Ser suficiente dosis de gestgeno en casos de hemorragia a partir del da 11 9 del inicio del tratamiento respectivamente. En las pautas continuas, la atrofia endometrial se conseguir progresivamente durante el 1 ao, pudiendo aparecer sangrados durante los primeros meses. No se precisa estudio endometrial rutinario en el control de la THS (el riesgo de cncer de endometrio es igual en usuarias de THS y no usuarias) siempre que no aparezcan sangrados anormales o atpicos mantenidos, una vez ajustada la dosis en pautas cclicas. En pautas continuas la aparicin de cualquier tipo de sangrado en mujeres que no lo 184
han hecho en los ltimos 3-5 aos o, mujeres con menopausia reciente y sangrado ms abundante de lo normal, de ms de 10 das de duracin, ms de un episodio al mes o persistente ms de 6 meses, precisarn de una valoracin endometrial. La conducta en estos casos debe ser tipificar el tipo de sangrado, establecer la relacin cronolgica con el inicio de THS, valorar la fase de climaterio en la que se encuentre la paciente, revisar la pauta y dosis establecida, tipo de medicacin y la va de administracin, el cumplimiento adecuado, la posible interaccin con otros frmacos administrados y la existencia de patologa aadida no valorada previamente. Si la evaluacin resulta insatisfactoria ser imprescindible la valoracin endometrial con ecografa transvaginal para determinar las posibles alteraciones a ese nivel. DEPRESIN. La progesterona puede ocasionarla, precisando la disminucin de la dosis o cambiar a micronizada. Si persiste ms de 12 meses, se pautar tratamiento antidepresivo y se considerar la interrupcin de THS. CEFALEA. Puede ser secundaria a la interrupcin de los estrgenos o gestgenos. Se podr cambiar la pauta a combinada continua, fraccionar dosis, cambiar el estrgeno, o valorar la va transdrmica. SNDROME PREMENSTRUAL. Precede al sangrado de la terapia cclica. Podemos evitarlo cambiando a pautas continuas, disminuyendo dosis de gestgenos, o utilizando progesterona micronizada oral. MASTALGIA. Se debe utilizar en estos casos la menor dosis posible tanto de estrgenos como de gestgenos. El estrgeno se utilizar en forma cclica, o cambiaremos el gestgeno por progesterona oral micronizada. IRRITACIN CUTNEA EN LA ZONA DE APLICACIN DEL PARCHE. Agitar el parche en el aire antes de su aplicacin para que se evapore el alcohol, utilizar una crema de hidrocortisona al 0,5% en la zona, o cambiar a una pauta oral. 185
Indicacin y tiempo de THS. La THS debe iniciarse en el momento que surge la indicacin, con independencia de la edad de la paciente o del estadio del climaterio en el que se encuentre. Es preciso una valoracin riesgo-beneficio individualizada y consensuada con la interesada. Est fuera de duda que la THS est indicada en mujeres con sntomas climatricos que afecten a su calidad de vida de forma importante, menopausia prematura, espontnea o quirrgica, osteoporosis establecida o alto riesgo de que se produzca y riesgo elevado de arteriopata, y en general, enfermedad cardiovascular. La duracin de la THS representa el aspecto ms polmico, ya que no es posible establecerla de forma general, siendo necesaria de nuevo la correcta valoracin riesgo-beneficio peridica, que tendr en cuenta la persistencia, o no, de la indicacin primera de la terapia, la evolucin clnica de la mujer y de la indicacin y los riesgos a los que sometemos a la paciente con el mantenimiento del tratamiento, junto con los beneficios de los que podramos privarla si se la suspendiramos. Cuando la indicacin inicial fue la presencia de sntomas es recomendable realizar ventanas teraputicas cada 1-2 aos que nos permitan evaluar la persistencia de los mismos. Si la indicacin inicial fue la prevencin o tratamiento de la osteoporosis hay que tener en cuenta que la prdida de masa sea se produce con ms intensidad durante los 5-10 aos desde el inicio de la menopausia natural y hasta los 5560 aos en menopusicas precoces. Adems, la suspensin temporal de la THS puede causar efecto rebote sobre la masa sea, originando prdidas superiores a las originadas si no hubiramos pautado THS. Por tanto, en este caso no son recomendables las ventanas teraputicas y para obtener resultados eficaces es necesario mantener THS o cualquier otro tratamiento antirreabsortivo durante al menos 10 aos. La THS resulta efectiva sobre la masa sea independientemente de la edad de inicio, aunque el lmite para comenzar este tratamiento parece establecerse en los 65 aos, aunque para algunos no existe lmite si se utiliza terapia hormonal a dosis bajas en pauta continua. Con los datos disponibles actualmente no existe un lmite bien definido de tiempo para el mantenimiento de la THS, de manera que, en los casos que exista una indicacin concreta y un balance favorable a los beneficios, deberemos mantener la terapia todo el tiempo necesario. 186
Inicialmente, siempre sern los estrgenos el tratamiento de eleccin, mantenidos idealmente entre 5-10 aos si la menopausia empieza a los 50. Si ocurre antes, los aos previos a los 50 no cuentan y si ocurre despus, hemos de considerar todos los ciclos naturales ms all de los 50 como terapia hormonal. De este modo no incrementaremos el riesgo relativo de cncer de mama. Despus de los 10 aos, podemos usar un frmaco de continuacin (tibolona, raloxifeno, alendronato, etc.), segn el perfil de la paciente, y su duracin ser ilimitada mientras no aparezca contraindicacin alguna. Beneficios. La THS aporta a la mujer menopusica una serie de beneficios, perfectamente demostrados en algunos casos y que precisan de estudios confirmativos en otros. CORRECCIN DE SINTOMATOLOGA CLIMATRICA. PREVENCIN DE OSTEOPOROSIS Y REDUCCIN DEL RIESGO DE FRACTURA EN UN 50%. MEJORA DEL PERFIL LIPDICO. Est por demostrar que se asocie a una disminucin de la morbi-mortalidad cardiovascular, en comparacin con otro tipo de frmacos hipolipemiantes. A la luz de las evidencias cientficas no est indicado iniciar THS preventiva de cardiopata isqumica en pacientes sin factores de riesgo, indicndose si es necesario por otra causa, pudiendo obtenerse un beneficio cardiovascular secundariamente. El ltimo estudio al respecto no encuentra beneficio en prevencin 2, aunque no excluye el efecto preventivo 1 en poblacin sin afectacin cardiovascular o con la utilizacin de diferentes pautas y/o compuestos. PREVENCIN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. En fase de corroboracin experimental, aunque se cuenta ya en el momento actual con datos suficientes como para decir que los estrgenos disminuyen el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Adems, se ha visto que mejoran la atencin y la memoria versal en pacientes con demencia establecida. 187
PREVENCIN DE CNCER COLORRECTAL. Se sabe que el efecto es mayor en usuarias de THS actuales y aumenta conforme a la duracin de la terapia, manteniendo su efecto una vez suspendido el tratamiento. Riesgos. Destacan los relacionados con las neoplasias malignas y las alteraciones tromboemblicas. ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO. Claramente relacionado con el tratamiento estrognico (x 2-4 veces) en mujeres con tero intacto y sin oposicin gestgena. Para algunos autores, la correcta administracin de THS logra disminuir la incidencia de esta neoplasia por debajo de las cifras de la poblacin normal. CNCER DE MAMA. Sin duda, es el tumor maligno ms polmico en relacin con la THS. En general, en la literatura encontramos un cierto consenso sobre el aumento del riesgo relativo (RR) de 1.2-1.4 despus de 7-10 aos de tratamiento. Sin embargo, muchos epidemilogos sostienen que esta magnitud debe ser tomada con mucha precaucin, siendo necesarios estudios de mayor potencia. Se conoce que cuanto mayor tiempo de THS mayor es el riesgo (2535%). La menopausia natural presenta un riesgo relativo de 1,81 frente a la artificial, con 1,27. El incremento del riesgo se aprecia ms en usuarias actuales y no en las que fueron tratadas con anterioridad, siendo la menopausia tarda uno de los factores determinantes para el incremento del riesgo. Admitiendo lo confuso del tema podemos admitir que la THS en general, incrementa el RR, en particular si tiene ms de 5 aos de duracin, que es probable que el aumento del riesgo sea a expensas de carcinomas in situ ms que invasores y, que los antecedentes de patologa mamaria benigna o antecedentes familiares de cncer de mama no parecen aumentar el riesgo, as como tampoco la ingesta de anticonceptivos orales en el pasado. 188
Por lo que se refiere al pronstico de los carcinomas de mama aparecidos en mujeres con THS, es mejor que en la poblacin no tratada, no encontrando datos suficientes en relacin con pautas combinadas o simples. En casos de mujeres que han padecido cncer de mama y estn en tratamiento hormonal sustitutivo, los datos no encuentran mayor nmero de recidivas, siendo los casos ms favorables para recibir THS aquellos con receptores hormonales negativos, bien diferenciados y ganglios axilares negativos. Todos los autores que se han ocupado del tema coinciden en sealar la necesidad de realizar estudios aleatorizados y controlados que permitan establecer conclusiones definitivas. MENINGIOMA. Es una tumoracin poco frecuente que pudiera tener relacin con los estrgenos-gestgenos, de hecho son ms frecuentes en la mujer y cuentan con receptores estrognicos. Por ello, debemos considerarlos hormonodependientes y, por tanto, no utilizar THS hasta su curacin completa. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA. Los nuevos preparados no alteran la coagulacin y adems tienen un efecto beneficioso sobre el perfil lipdico, por lo que parecen proteger el sistema cardiovascular. No obstante se debe valorar el riesgo-beneficio en funcin de los antecedentes personales y familiares de fenmenos tromboemblicos. Contraindicaciones. Se han determinado como contraindicaciones absolutas la falta de consentimiento informado y/o colaboracin de la paciente, tumores estrgeno-dependientes activos, enfermedad heptica aguda grave, hemorragia uterina no filiada y trombosis o embolia aguda (estos ltimos si han ocurrido en los tres meses recientes). En el resto de las dems posibles contraindicaciones habr que valorar de forma aislada cada caso, sopesando ventajas e inconvenientes de la THS. Balance general. El balance global de la THS se inclina hacia unos efectos beneficiosos en contraposicin a los riesgos potenciales. As, la ex189
pectativa de vida se incrementa en un 0,7-2,1 aos, mejorando la calidad de vida, con una reduccin global de ms de 5.000 muertes, a expensas fundamentalmente de la mortalidad cardiovascular. BIBLIOGRAFA
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13 Infecciones del tracto genital inferior

Vulvovaginitis
G. Rodea, M. D. Diestro y J. J. Escribano
El trmino infeccin del tracto genital inferior comprende aquellos procesos infecciosos que afectan la vulva (vulvitis), vagina (vaginitis) y crvix (cervicitis), acompaados generalmente de leucorrea y prurito. Es rara la localizacin en un solo lugar. Vulvovaginitis: Proceso inflamatorio-infeccioso que afecta a la vulva y/o vagina, acompaada, generalmente, de leucorrea o secrecin vaginal. Este trmino se ha extendido a las infecciones que se manifiestan por leucorreas anormales (realizando diagnstico diferencial con la leucorrea fisiolgica, que se define como aquella secrecin con un volumen superior al habitual, en ausencia de elementos anormales), incluso sin reaccin inflamatoria. Cervicitis: Inflamacin-infeccin del cuello uterino, que sin producir grandes sntomas puede ser origen de inflamaciones en tramos superiores, que alteran la posibilidad de fertilidad de la mujer. Los agentes etiolgicos que producen infeccin del tracto genital inferior son numerosos. Nos ocuparemos de las de mayor relevancia en ginecologa: I. Infecciones bacterianas tpicas como gonococia, sfilis, granuloma inguinal, chancro blando, infeccin por estreptococo grupo hemoltico, vaginosis bacteriana y candidiasis vaginal. Infeccin por Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venreo, uretritis y cervicitis no gonoccica, conjuntivitis de inclusin). 193
II.
III. Infeccin por Mycoplasma y Ureoplasma. IV. Infeccin por trichomonas. VI. Pediculosis pbica. Estas enfermedades se definen como enfermedades de transmisin sexual (ETS). Adems de las enfermedades venreas clsicas estaran incluidas en las ETS las producidas por cualquier microorganismo que pueda ser transmitido mediante contacto sexual, como entamoeba histolytica, mycobacterium, virus de Epstein-Barr y blastomyces. Los microrganismos transmitidos por va sexual no siempre van a producir sintomatologa florida, por lo que debe identificarse a los pacientes con riesgo de infeccin. Las pacientes que van a ser sometidas a ciruga plvica tambin presentan riesgo de infeccin, debido a que las bacterias endgenas del tracto genital inferior podrn acceder a la cavidad plvica. La flora vaginal normal est constituida por distintas especies de aerobios, anaerobios y la llamada flora lctica (bacilos de Dodrlein) que en el perodo de actividad ovrica mantiene un pH vaginal entre 4-5, debido a la presencia de glucgeno que se degrada en glucosa y sta en cido lctico. La flora lctica est constituida por lactobacillus y bifido bacterium. El desequilibrio de dicha flora juega un importante papel en el mecanismo patognico de las infecciones genitales bajas. Las infecciones genitales bajas, de acuerdo a su patogenia, se clasifican en: Endgenas. Resultan de la proliferacin de la flora endovaginal normal por ruptura del equilibrio que mantiene el ecosistema bacteriano vaginal, producida fundamentalmente por: tratamientos antiinfecciosos, lavados vaginales repetidos, problemas endocrinos (diabetes), modos de contracepcin. Exgenas. Resultan de la introduccin y proliferacin de agentes en el medio vaginal, por va sexual, primordialmente. Esta proliferacin se suele acompaar de modificaciones en el medio vaginal, que facilitan el desarrollo de grmenes endgenos, explicando la frecuencia de infecciones asociadas. 194
Infecciones del tracto genital inferior Captulo 13
El diagnstico de las infecciones genitales bajas se basa en: 1. Clnica. Los sntomas frecuentemente no estn en relacin con los resultados del examen clnico o la exploracin bacteriolgica: el examen clnico es normal en un 10% de las mujeres con leucorrea excesiva; a su vez un 30% de mujeres con estudios bacteriolgicos positivos no presentan sntomas. 2. Hay que realizar una exploracin ginecolgica que permita la observacin de vulva, introito, mucosa, contenido vaginal y exocrvix. 3. Examen fsico-qumico de las secreciones vaginales. Se limita al estudio del pH de la secrecin vaginal, que vara segn la fase del ciclo menstrual y la edad de la paciente. 4. Fresco y cultivo del flujo vaginal. Permite el diagnstico precoz de las enfermedades asintomticas, de las infecciones asociadas y la realizacin del antibiograma, que permita un tratamiento correcto. 5. Citologa. Gonococia El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae, diplococo gramnegativo aerobio. Es patgeno del epitelio columnar y de transicin. El 50% de las mujeres resultan infectadas tras una sola exposicin. El mecanismo de transmisin es el contacto sexual, vertical de la madre al recin nacido en el canal del parto y por contacto con objetos contaminados en las nias (va mucho menos frecuente). El 85% de las formas son asintomticas. El perodo de incubacin es de 10 das. Los sntomas tpicos de la gonococia son: leucorrea, disuria, hemorragia intermenstrual o postcoital y menorragia. a) Forma localizada: Uretritis. Disuria. El meato uretral puede estar edematoso y eritematoso, pudiendo aparecer un exudado purulento. Es infrecuente el desarrollo de abscesos de la glndula de Skene. Bartolinitis. Habitualmente se suele asociar a uretritis o cervicitis gonoccica. 195
Cervicitis. El cuello uterino est afectado en casi todos los casos de gonococia, aunque su aspecto puede ser normal. Clsicamente existe un exudado endocervical que puede oscilar desde mucopurulento a lquido. Las pacientes afectadas de hemorragia postcoital o dispareunia deben ser consideradas infectadas. Vulvitis y vaginitis. Es infrecuente y transitoria. Proctitis. Aparece en el 35-50% de las mujeres con afectacin gonoccica del tracto genital inferior. La mayora no tienen antecedentes de contacto sexual anogenital, sino que se debe a la contaminacin por el exudado cervicovaginal. Faringitis. Resultado de felacin de un compaero infectado. b) Formas diseminadas: En el 70% de los casos ocurre durante el embarazo, puerperio o los das siguientes a la menstruacin. Se manifiesta por fiebre, artralgias y ppulopustulas diseminadas principalmente en extremidades, en una fase inicial. En una segunda fase, se localiza en grandes articulaciones dando lugar a artritis sptica (rodilla). En el 2% de los casos aparece endocarditis gonoccica. El diagnstico puede ser: Clnico: muchos casos son oligo-sintomticos. Inspeccin: el cuello y la superficie vaginal presentan una superficie granulosa, enrojecida, recubierta por un exudado mucoso amarillento, que sangra con facilidad. Palpacin: adenopatas inguinales infartadas, dolorosas a la presin. Colposcpico: mucosa congestiva, brillante, con secrecin amarillenta. Los orificios de las glndulas de Skene estn circundados por un rodete inflamatorio. Recogida de muestras de uretra, crvix (endocervical), vagina, ano y faringe: Tincin de Gram. Revela la presencia de diplococos gramnegativos. Debe confirmarse mediante cultivo. 196
Cultivo en medio selectivo, como Thayer-Martin. El cultivo es el mtodo mejor para establecer el diagnstico. Siempre se debe realizar antibiograma y deteccin de betalactamasas. Pruebas de anticuerpos monoclonales fluorescentes. No son lo suficientemente sensibles ni especficas. Pruebas de inmunoabsorcin (ELISA). Diagnstico serolgico. Enfermedad diseminada. El tratamiento de eleccin es la Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica ms Doxiciclina 100 mg oral /12 h durante 7 das. El tratamiento alternativo es la Espectomicina 2 g intramuscular ms Doxiciclina. Durante el embarazo se utiliza Ceftriaxona 250 mg intramuscular ms Eritromicina 500 mg oral/6h. Sfilis Infeccin producida por el Treponema pallidum (espiroqueta mvil, anaerobia y frgil). Los organismos se pueden obtener a partir de chancros, condilomas planos y sangre menstrual. La transmisin ms eficaz de la sfilis se produce a travs de un contacto sexual, cuando las lesiones mucocutneas de una persona infectada establecen un contacto ntimo con pequeas erosiones de las superficies epiteliales del compaero sexual. Normalmente, los individuos infectados dejan de ser sexualmente infecciosos entre 24 aos despus de contraer la infeccin. Las infecciones laborales (mdicos, enfermeras) han sido descritas. La transmisin vertical provoca una infeccin congnita. El treponema puede atravesar la barrera placentaria desde el inicio de la gestacin, por lo que el riesgo de transmisin existe durante todo el embarazo. Tambin es posible el contagio fetal al contactar con un chancro durante el parto. La progresin de la sfilis puede dividirse en estadios. La sfilis de inicio precoz incluye los estadios primario y secundario de la infeccin, durante los cuales las lesiones aparecen en las reas mucocutneas. stas tienden a curarse, incluso si el paciente no es tratado. Se asocian con la infectividad, dado que contienen microrganismos viables. 197
Primer estadio A la infeccin inicial le sigue un perodo de incubacin, que suele prolongarse unas 3 semanas (entre 10-90 das), antes de que se desarrolle una lesin primaria o chancro en el lugar de inoculacin del microorganismo. El chancro es tpicamente una lesin ulcerada y dura, habitualmente nica, indolora, asociada con linfadenopata regional y que contiene un gran nmero de microrganismos. Entre las mujeres, las lesiones que afectan al cuello uterino pueden ser asintomticas y, por tanto, pueden no detectarse. Las lesiones primarias en lugares extragenitales suelen ser atpicas y pueden pasar desapercibidas, siendo poco frecuentes en las mujeres. Las lesiones primarias suelen curar espontneamente a las 3-8 semanas y son seguidas, al cabo de unas semanas o meses por el estadio secundario. Segundo estadio Este estadio tiene lugar unas 6-12 semanas despus del contacto, a pesar de que en ocasiones puede tardar hasta 12 meses. La sfilis secundaria presenta la forma de una enfermedad sistmica caracterizada por: fiebre baja, dolor de garganta, cefaleas, linfadenopata, alopecia, hepatitis y una erupcin cutnea o mucosa (multiplicacin de los treponemas y difusin generalizada). Las lesiones cutneas pueden ser muy variadas (papuloescamosas, maculares, foliculares, etc.). Aparecen lesiones similares a las de un exantema en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. Algunas lesiones parecen verrugas venreas, pero lisas. A menudo confluyen formando grandes placas, y predominando en la vulva: Condilomas planos. En pacientes no tratados o tratados de manera inadecuada puede aparecer una erupcin recurrente o recidivante en el lugar de la lesin inicial y semejante a un chancro. Se denomima Chancro redux. Tercer estadio A la segunda etapa le sigue el desarrollo de una sfilis latente, etapa subclnica de la infeccin que puede persistir aos y proba198
blemente durante toda la vida. La sfilis latente puede desarrollarse despus de un perodo en el que no se ha identificado ninguna sfilis clnica aparente, primaria o secundaria. Se presenta en pacientes con pruebas histricas o serolgicas de sfilis, pero sin manifestaciones clnicas de la enfermedad. La sfilis latente se divide: * Perodo precoz latente: cubre los 2 primeros aos de infeccin, durante los cuales pueden producirse recadas de las lesiones mucocutneas. La sfilis latente suele ser no infecciosa y la nica prueba de infeccin es la presencia de anticuerpos (Ac.). El 30-40% de los pacientes presentarn complicaciones posteriores. * Sfilis tarda activa: puede aparecer en cualquier perodo del estado latente y provocar la muerte incluso a los 30 aos o ms despus de la infeccin inicial. Estas complicaciones incluyen: sfilis tarda benigna o gomatosa y sfilis tarda activa. Pueden afectar al sistema cardiovascular o bien provocar lesiones granulomatosas destructivas locales en la piel, membranas mucosas, sistema msculo-esqueltico o en los rganos internos. La lesin tarda habitual de la vulva es el Goma. El mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico de sfilis es la demostracin del treponema por examen en fresco en microscopio en campo oscuro. En la prctica clnica, el diagnstico se realiza la mayora de las veces mediante estudios serolgicos: Anticuerpos treponmicos especficos: TPI (test de inmovilizacin del treponema). FTA- abs (prueba de inmunofluorescencia directa). TPHA (prueba de hemaglutinacin). *TPHA- es la ms simple y la menos cara. Pueden darse falsos positivos en la Mononucleosis. Esta prueba es raramente (+) durante la primera parte de la enfermedad. * FTA-abs- altamente especfica y sensible en todas las etapas de la infeccin y suele ser la primera prueba en hacerse (+). La FTA se utiliza como tcnica de confirmacin cuando una de las de deteccin es positiva, as como en posibles s199
filis primarias, cuando otras pruebas de anticuerpos pueden ser negativas. Se mantiene (+) toda la vida. No sirve para evaluar la respuesta al tratamiento. Pruebas no treponmicas o reagnicas: incluyen los Ac del Ag del grupo treponmico y cardiolipina (VDRL o RPR). Detectan Ac inespecficos. Son detectables en la primera etapa de la infeccin y alcanzan un alto nivel durante la segunda etapa. Son marcadores que sealan actividad y respuesta al tratamiento, reducindose los ttulos despus del mismo. Tambin se reducen a medida que la infeccin progresa a la etapa tarda, incluso sin la terapia apropiada. La reinfeccin provoca un aumento del ttulo de Ac. Un ttulo > 1/6 se asocia con sfilis activa. Presentan falsos positivos entre el 0,5-14% de los casos, por adicin a drogas, enfermedades autoinmunes, enfermedades vricas recientes, y el embarazo por s mismo. El tratamiento es el mismo independientemente de existencia de gestacin. En la sfilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 2,4 millones de U im/dosis nica. En la sfilis latente de ms de un ao (descartar neurosfilis): Penicilina G benzatina 2,4 millones de U im/ semanal/3 semanas. La Ceftriaxona puede ser una alternativa en el futuro. En casos de alergia utilizaremos Eritromicina (500 mg vo/6h/15 das en sfilis con menos de un ao de evolucin y, el mismo tratamiento, pero durante 4 semanas en procesos de ms de un ao de evolucin). El seguimiento del tratamiento se debe realizar con las titulaciones de las pruebas inespecficas (VDRL o RPR). Hablaremos de curacin cuando la cada de los ttulos sea al menos de 1/4 del ttulo original. La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las primeras horas tras comenzar el tratamiento y consiste en fiebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatacin con ligera hipotensin. El tratamiento es antipirticos y reposo. Granuloma inguinal (donovanosis) Infeccin bacteriana, moderadamente contagiosa, crnica y progresivamente destructiva causada por Calynmatobacteriun gra200
nulomatis. Es la ETS ms prevalente en pases en vas de desarrollo, siendo muy infrecuente en Europa y Estados Unidos. La lesin inicial es una ppula que sufre necrosis central, para formar una lcera limpia, granulomatosa y bien definida. La lcera puede aparecer en la vulva, tejidos perianales y cuello uterino. Pueden ser mltiples y confluentes y sangran fcilmente. La infeccin secundaria con frecuencia genera una destruccin extensa, con mutilacin de los tejidos si la paciente no se trata adecuadamente. La ltima fase es la de cicatrizacin, despigmentacin, formacin de queloides, elefantiasis, etc. El diagnstico se realiza mediante la demostracin de los cuerpos de Donovan en raspados, frotis tisulares o preparaciones histolgicas, mediante la tincin de Giemsa. El tratamiento se realiza con Tetraciclinas 500 mg/oral/6h durante 21 das. La medicacin debe mantenerse hasta que las lesiones hayan desaparecido completamente. Las pacientes embarazadas deben ser tratadas con Eritromicina. Chancro blando ETS muy contagiosa, localizada, aguda, causada por el bacilo Hemophilus ducrey (gramnegativo, anaerobio facultativo). La enfermedad afecta con ms frecuencia a los varones que a las mujeres. Es propio de zonas tropicales y subtropicales, por lo que es importante a la hora de la anamnesis no solo los contactos posibles, sino tambin los viajes recientes a reas endmicas. El mecanismo de transmisin es estrictamente sexual. La paciente con frecuencia acude refiriendo dolor al orinar, al defecar, dispareunia o flujo vaginal anmalo. La lesin se inicia horas despus del contagio, en forma de una ppula dolorosa rodeada de un borde eritematoso. Esta ppula se transforma en pstula en varios das, la cual se erosiona y ulcera volvindose muy dolorosa (al contrario que el chancro sifiltico). Esta lesin suele ser mltiple, pudindose fusionar y formar chancros gigantes. Sus bordes son irregulares y pocos definidos, rodeada por un estrecho halo de eritema. No existe induracin en la base (diferencia con sfilis). La base de la lcera tiene un fondo 201
pultceo y parece sucia y necrtica. La linfadenopata inguinal es frecuente (50%), suele ser unilateral y la piel suprayacente suele estar eritematosa. Pueden aparecer bubas fluctuantes que fistulizan al cabo de varios das. Para el diagnstico se pueden utilizar el Frotis de la secrecin y tincin de Gram. Su negatividad no excluye el diagnstico. La aspiracin de una buba supurativa permite solicitar un cultivo. Las pruebas serolgicas no son satisfactorias. El tratamiento de eleccin es la Ceftrioxona 250 mg/im dosis nica o Azitromicina 1 g/oral dosis nica. Chlamydia En la actualidad se considera que la Chlamydia trachomatis es la bacteria que se transmite con ms frecuencia por va sexual. Es una bacteria gramnegativa intracelular obligada de la que existen varios serotipos. La patologa genital, perinatal y neonatal se produce por los serotipos D al K. Esta bacteria afecta a los epitelios cilndrico y pseudoestratificado, que encontramos principalmente en endocrvix, trompas de Falopio, uretra y conjuntiva. La prevalencia de infeccin endocervical vara entre el 2 y 37%, segn la poblacin estudiada. Los factores de riesgo de adquisicin de esta infeccin son comunes a las del resto de ETS. El recin nacido puede adquirir la infeccin durante el parto. En aproximadamente 40-60% se asocia con gonococo. Puede originar: Linfogranuloma venreo: El contagio se realiza a travs de lesiones en la piel o las mucosas, mediante relaciones sexuales o por contacto de secreciones infectadas. La bacteria invade los tejidos linfticos, ocasionando trombolinfangitis y perilinfangitis. El primer estadio se manifiesta como una ppula o lcera superficial o vescula semejante a la herpetiforme, pero indolora. A menudo la lesin pasa desapercibida, curando rpidamente sin dejar cicatriz. En el segundo estadio los ganglios linfticos inguinales se inflaman. Es ms frecuente que la inflamacin sea unilateral. El bubn inguinal 202
evoluciona como una masa firme, dolorosa que puede o no producir supuracin, formando tractos sinuosos que dejan una cicatriz retrada y queloide. Pueden afectarse los ganglios femorales e ilacos profundos, generando una gran masa plvica. En un estadio posterior de la enfermedad se manifiesta como una proctocolitis (fiebre, dolor rectal, dolor abdominal tipo clico). Uretritis: Las manifestaciones ms frecuentes del sndrome uretral son: disuria, piuria y cultivo de orina negativo (piuria estril). Puede haber secrecin uretral escasa y de tipo seroso. Cervicitis: La paciente puede estar asintomtica, referir coitorragia o presentar citologas que muestran atipia, inflamacin significativa y displasia. A la exploracin se puede visualizar una secrecin cervical purulenta con crvix friable y eritematoso. Endometritis: La paciente suele presentar una elevacin suave de la temperatura, dolor vago abdominal, sangrado vaginal irregular o spoting en la toma de ACO. La exploracin plvica suele resultar anodina o con leve dolorimiento. La endometritis puede tambin aparecer como infeccin postparto o postaborto. Salpingitis: Puede ser la responsable de una infeccin silente que se pone de manifiesto a la hora de evaluar una infertilidad. Las mujeres consumidoras de ACO que se infecten por Chlamydia (cervicitis) tienen un riesgo ms elevado de desarrollar salpingitis que las que lo hacen con Neisseria.
Existen varias alternativas diagnsticas: Examen directo con tincin de Giemsa o inmunofluorescencia (inclusiones intracelulares). Cultivo en medios celulares (embrin de pollo). Citologa. Clulas epiteliales con cuerpos de inclusin. Serodiagnstico: Reaccin de fijacin del complemento, ELISA, deteccin de DNA bacteriano, microinmunofluorescencia y Western Blot. Permite distinguir entre infeccin 203
reciente, crnica persistente, aguda evolutiva o antigua ya estabilizada. La serologa sola no tiene valor diagnstico. El tratamiento de eleccin es la Doxiciclina 100 mg/12h/oral durante 7-10 das. En el caso de linfogranuloma el tratamiento se debe prolongar durante 21 das. En gestantes: Eritromicina 500 mg/6 h/oral durante 7-10 das. Se aconseja aadir una dosis de Ceftriaxona im por su frecuente asociacin con el gonococo. Vaginosis bacterina (VB) Es la causa ms frecuente de vulvovaginitis en edad reproductiva. Corresponde a un desequilibrio ecolgico vaginal que implica la sustitucin de la flora de lactobacillus por otra flora microbiana distinta que provoca la aparicin de unas caractersticas bioqumicas distintas diferentes en el exudado vaginal, expresadas por signos clnicos definidos. La VB es un sndrome polimicrobiano cuya aparicin depende del sinergismo entre Gardnerella vaginalis y algunas bacterias anaerobias, particularmente determinadas especies de Mobiluncus y bacteroides. Su frecuencia de aparicin vara entre el 15-64% dependiendo del tipo de pacientes estudiadas (prevalencia media en mujeres en edad reproductiva entre 30-45%). La gardnerella se aisla como morfotipo predominante y paralelamente se observa un incremento significativo en la concentracin de microrganismos anaerobios: bacteroides, mobiluncus, pectococcus, etc. Desde el punto de vista clnico, la VB queda definida por tres de los siguientes criterios (Amsel 1983): 1. Exudado vaginal anormal, grisceo, homogneo, no purulento y maloliente. 2. pH vaginal superior a 4,5. 3. Incremento de la concentracin de clue cells en el examen en fresco del exudado vaginal. Estas clulas de descamacin epitelial se caracterizan por haber perdido la definicin de sus bordes y aparecer tapizadas por cocobacilos. 4. Incremento de la concentracin de aminas en la secrecin vaginal. Prueba de las aminas (KOH 10%). Al aadir KOH 204
al exudado vaginal se produce la alcalinizacin de ste, con lo que existe volatilizacin de aminas producidas por las bacterias anaerobias, por lo que se desprende un olor caracterstico descrito como olor a pescado. La sensibilidad de los cultivos vaginales es alta pero no su especificidad, siendo su valor predictivo positivo < 50%. Por tanto, un cultivo vaginal positivo de Garnerella vaginalis por s solo, no puede ser utilizado como diagnstico de VB. El estudio de la preparacin en fresco con suero fisiolgico muestra, adems de la presencia de clulas gua, cocobacilos y bacilos en forma de coma as como escasez de lactobacilos, que es una de las caractersticas esenciales de VB. La tincin de Gram del exudado vaginal posee alta sensibilidad y especificidad, siendo un buen mtodo diagnstico de VB. La citologa cervicovaginal tiene tambin una alta sensibilidad y especificidad, aunque no existen criterios estandarizados para el diagnstico de VB. Existen tests de DNA que son capaces de detectar bajas concentraciones de bacterias. Representan un coste elevado. La deteccin de productos bacterianos comprende un grupo de mtodos de diagnstico de VB basados en la deteccin de productos metablicos de microorganismos que se encuentran en el exudado vaginal. Los productos detectados son: aminas (putrescina, cadaverina y trimetilamina) y cidos grasos de cadena corta (succinato, enzima prolin-aminopeptidasa). La deteccin de Mobiluncus en secrecin vaginal tambin es un buen indicador de la presencia de VB. A pesar de todo esto, el diagnstico de VB debe ser eminentemente clnico. El tratamiento ms empleado es el Metronidazol 500 mg/12 h 7 das va oral 2 g monodosis. En la forma vaginal, mediante vu205
los 500 mg durante 7 das.Tinidazol 2 g monodosis va oral. Clindamicina (de eleccin en la gestacin) 300 mg/12 durante 7 das. Crema vaginal al 2% 5-7 das. No se recomienda el tratamiento de la pareja sexual salvo en casos de vaginosis recidivante o resistente al tratamiento. Tricomoniasis Producido por trichomona vaginalis, protozo unicelular flagelado, que presenta dos formas: trofozoito o forma mvil (con cuatro flagelos y membrana ondulante), se mueve activamente, habitualmente en direccin a los flagelos, de forma espasmdica, importante para el diagnstico en fresco. Forma de resistencia (aflagelada e inmvil). En un ambiente hostil adopta una forma esfrica que dificulta su distincin de los leucocitos. La prevalencia de la enfermedad depende en gran medida de la poblacin estudiada, siendo su incidencia de un 15-40%. Es la enfermedad no viral de transmisin sexual ms prevalente. Existe acuerdo general de que el contagio se realiza por transmisin sexual. La adquisicin perinatal representa la nica forma de transmisin no venrea demostrada. En cuanto a su patogenia se ha demostrado que la inoculacin vaginal en voluntarias sanas produce la aparicin rpida de un eritema en la mucosa y de una secrecin purulenta durante los primeros 6 das y se acompaa de un ascenso del pH vaginal y de una reduccin del glucgeno epitelial. Parece que la adhesividad a las clulas epiteliales vaginales caracteriza a las tricomonas patognicas y que esta caracterstica es hasta cierto grado hormono-dependiente. En la mayora de los casos, el diagnstico se sospecha a partir de la sintomatologa de la paciente (sintomticos hasta el 50% de los casos), el aspecto de la secrecin, el pH alcalino o la combinacin de estos factores. Examen clnico. Enrojecimiento difuso de vagina, cuello y/o vulva, que puede aparecer edematosa. Secrecin vaginal espumosa de color amarillo-verdoso. La paciente puede refe206
rir prurito, dispareunia, disuria y algn grado de dolor abdominal bajo. Colposcopia. Pueden aparecer distintas colpitis, siendo las ms frecuentes: Colpitis focal: crvix con aspecto de fresa, en manchas constituidas por puntos rojos sobre una mucosa hipermica. Es el tipo ms frecuente. Colpitis difusa: fondo rosado y punteado rojo intenso en todo el epitelio. Colpitis hipertrfica: granulomatosa, frecuente en gestantes. Examen microscpico: Es el mtodo ms simple, ms rpido y con mucho el ms barato para confirmar el diagnstico. Se puede realizar obteniendo una preparacin en fresco disolviendo una gota de flujo con una gota de suero fisiolgico. Con la tincin de Papanicolau las trichomonas se tien de azul. Cultivo: El cultivo en medio de Diamond detecta el 90% de los casos. Test de nitracina: Alcalinizacin del pH vaginal. El Metronidazol es el frmaco de eleccin: 2 g monodosis v.o 500 mg/8 h/7 das v.o (en caso de recidivas). vulos vaginales de 500 mg/7 das de eleccin durante el primer trimestre del embarazo. Otra alternativa es el Tinidazol: 2 g monodosis v.o. Contraindicado en el embarazo. El Clotrimazol 100 mg/ da / 6-12 das, se puede considerar una alternativa aceptable durante el primer trimestre del embarazo. En cepas resistentes se utiliza el Metronidazol o Timidazol de 57 das v.o, asociado a tratamiento intravaginal. La pareja sexual debe recibir tratamiento as como los pacientes sintomticos. El efecto secundario ms caracterstico de este tratamiento es el efecto antabus. Candidiasis Cuadro producido por levadura del gnero cndida, aislndose C. Albicans en un 80-90%. El resto son C. Glabrata y C.Tropi207
calis. La infeccin por Cndida representa entre un 20-30% de todas las infecciones genitales y son las ms frecuentes de las micosis humanas. La C. Albicans es un comensal que puede formar parte de la flora digestiva, piel y mucosas, actuando como reservorio si solo se hace tratamiento vaginal local. Los factores predisponentes estn presentes, probablemente en casi todas las pacientes con candidiasis, aunque su identificacin no siempre es posible: Gestacin: Es el factor predisponente ms frecuente. Los niveles hormonales elevados durante el embarazo, as como el contenido de glucgeno de la vagina constituye un ambiente favorable para su crecimiento. ACO: Las nuevas formulaciones que contienen cantidades reducidas de agentes estrognicos no parecen aumentar la predisposicin. No se puede olvidar el papel de la cndida como oportunista secundario a otras infecciones vaginales (condilomas, herpes). Antibiticos: Los antibiticos de amplio espectro reducen el nmero de bacterias residentes protectoras. Factores metablicos. Se ha mencionado como factores el hipotiroidismo, la diabetes, la anemia, el dficit de Zinc. La aparicin de candidiasis en la piel de la vulva debe indicar la bsqueda de diabetes. Las enfermedades que disminuyen la respuesta inmune (SIDA) se asocian a candidiasis recidivante. Dieta: Algunas pacientes pueden presentar recidiva de candidiasis al ingerir una cantidad elevada de productos con azcar refinado. Inmunologa: Las alteraciones del sistema inmune se incluyen entre los factores predisponentes ms importantes. Transmisin sexual: Muchos autores sealan la escasa frecuencia de afectacin de la pareja sexual, soliendo estar confinada la infeccin a pacientes diabticos o inmunodeprimidos. La infeccin es asintomtica entre 10-20%. Los sntomas ms frecuentes son la leucorrea (blanquecina, grumosa, viscosa, for208
mando pseudomembranas), aunque la mayora de las pacientes presentan secrecin vaginal escasa en alguna etapa de la infeccin, prurito y sensacin de quemazn vaginal (que aumenta en la segunda mitad del ciclo), irritacin vaginal, disuria, dispareunia, eritema vulvoperineal, edema en labios, pH vaginal menor de 4,5. El diagnstico lo realizaremos por la sintomatologa clnica as como por el examen. En toda paciente con prurito, eritema y/o grietas vulvares, anales o perianales, o placas caseosas (aspecto de leche cortada o yoghourt) en la vagina se debe sospechar la presencia de candidiasis. Examen microscpico en fresco. La exploracin al microscopio del material vaginal mezclado con suero fisiolgico constituye el mtodo ms valioso para el diagnstico diferencial de las vaginitis. Permite visualizar los micelios en el caso de candidiasis. El predominio de lactobacilos en un caso de vulvovaginitis es una prueba evidente de candidiasis. Preparacin con KOH. Es el mtodo ms eficaz para la identificacin rpida de cndida, permitiendo visualizar ms claramente que en la prueba anterior los micelos. Tincin de Papanicolau. Tincin de Gram. Sensibilidad del 100%. Cultivo. Medio de agar dextrosa Saboraud. Se recurre a l cuando fallan las tcnicas anteriores. El tratamiento puede ser: Local. Las diferentes formas de presentacin tpica son igualmente eficaces. Los ms efectivos son los derivados azlicos: Clotrimazol, tabletas o crema vaginal al 1%: 100 mg/12 horas /4 das, 100 mg/24 horas /7 das, 500 mg monodosis y repetir al 7 da. Ketoconazol vulos 400 mg/24 h/ 5 das. Miconazol vulos 100 mg/12 h/7 das. Sistmico. Fluconazol 150mg dosis nica. Ketoconazol 250 mg/12 h/5 das. Itraconazol 200 mg/12 h/3 das. Nistatina 500 mg/8 h/7 das. En las formas resistentes al tratamiento convencional, est indicado cambiar el antifngico o asociar cido brico tpico 600 mg/12 h/15 das. 209
Las pacientes que presentan 3 o ms episodios demostrados mediante cultivo de cndida por ao se puede considerar crnica, recidivante o como casos reactivados. En estas pacientes siempre se debe establecer en primer lugar la identidad de la especie mediante el cultivo adecuado. (Las otras especies de cndida no tienen la misma sensibilidad frente a todos los imidazoles.) Por otra parte, no se debe asumir que el tratamiento que funcion previamente funcionar necesariamente de nuevo en la misma paciente. (Existen gran nmeros de cepas que varan de un episodio a otro.) Se debe eliminar la ingestin de dulces, caramelos, lcteos y edulcorantes artificiales que contengan lactosa. Ante el primer signo de infeccin y ante tratamientos prolongados se debe utilizar ropa interior desechable y evitar el uso de irritantes locales. Todas estas pacientes deben recibir tratamiento al menos durante dos semanas, independientemente del agente escogido. En el caso de que existan ms de 4 episodios en un ao, se propone el tratamiento profilctico supresor a largo plazo: Ketoconazol 100 mg/da v.o durante 6 meses; Clotrimazol 500 mg/semana/6 meses; Itraconazol 200 mg v.o durante los das 4 y 5 de la mestruacin durante 6 meses. Vaginitis estafiloccica Antes de 1980 la aparicin de Staphilococcus en vagina era una curiosidad que se limitaba a la comunicacin de casos aislados. A partir de esta fecha se comunicaron los primeros casos de Sndrome del shock txico en mujeres durante la menstruacin y se relacion la presencia de S. aureus a nivel vaginal con la utilizacin de tampones. El tampn es un medio de cultivo muy rico para el Staphylococcus. Las erosiones que origina el tampn en la mucosa permite el paso a la circulacin de la enterotoxina, originando el cuadro clnico. BIBLIOGRAFA
1. Coll C, Ramrez A, Snchez R. Vulvovaginitis en la prctica clnica. Ed MCS Espaa 1998.
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2. Carreras R. Infecciones en Ginecologa y Obstetricia. Ed Laboratorios Abbot Madrid 1997. 3. Domnguez A, Brrabeig I, Salleras L. Epidemiologa de las ETS. Clnic Invest Gin Obst 1998;25:1. 4. Delgado E. Repercusin de las ETS en la salud de la mujer. Clinic Invest Ginec Obstet 1998;25:2-12. 5. Xercavins J, Centeno C. Diagnstico y tratamiento precoz de las ETS. Clinic Invest Ginec Obstet 1998;25:12-37.
Infecciones vricas
B. Juli, I. Prez y J. J. Escribano
La incidencia de infecciones genitales vricas asciende progresivamente desde hace dos dcadas en los pases desarrollados. Consideradas como enfermedades de transmisin sexual (ETS), el tracto genital inferior femenino se comporta como receptor y transmisor de los agentes virisicos, incluso de algunos que habitualmente no originan patologa genital (hepatitis, CMV, HIV). En este captulo trataremos de exponer de forma clara, en primer lugar algunos conceptos generales sobre las infecciones virales que son necesarios para la comprensin posterior de la patologa ginecolgica que puedan ocasionar. A continuacin nos referiremos a las infecciones virales ginecolgicas que realmente tienen repercusin en nuestra prctica clnica, excluyendo el HIV, puesto que es objeto de otro captulo en este libro. Caractersticas generales de los virus Los virus son agentes infecciosos parsitos intracelulares obligados, cuyo tamao oscila entre las 10 y 30 micras. 211
Estructuralmente presentan dos elementos constantes: el genoma, que contiene cido nucleico (DNA o RNA), y la cpside, formada por subunidades proteicas o capsmeros. Existe tambin un elemento variable, la envoltura, que participa en el proceso de adsorcin y paso al interior de la clula husped. La defensa frente a los virus est basada en los interferones antivirales y las clulas killer. La respuesta en fases precoces es humoral y en estadios tardos es de tipo celular. A su vez, los virus se defienden introducindose en el interior de las clulas y mutando a formas que hacen inefectivas las defensas generadas en la primoinfeccin. En la lucha contra las infecciones vricas se buscan como objetivos: 1. Reducir la transmisin del virus. 2. Evitar la infeccin. 3. Detener o atenuar el proceso minimizando las manifestaciones clnicas. La quimioterapia antiviral se apoya en varios tipos de frmacos: Viricidas, que inactivan directamente a los agentes patgenos. Inmunomoduladores, que incrementan o modifican la respuesta del husped a la infeccin. Antivirales, que inhiben la replicacin vrica en el interior de la clula.
Agentes vricos relacionados con patologa y/o transmisin genital femenina Aunque existen algunos virus que se pueden transmitir por va sexual (HIV, virus hepticos) nos vamos a referir a los dos virus que ocasionan lesiones ginecolgicas, siendo ambos motivo de consulta frecuente en las pacientes de nuestra poblacin. Hablamos del virus del papiloma humano (HPV) y del virus del herpes simple (HSV). 212
Herpes genital Los virus del herpes son virus de tipo DNA. Existen dos clases HSV tipo 1 y HSV tipo 2. La mayora de las lesiones son producidas por el HSV 2 (66%), aunque algunos casos son producidos por el HSV 1 (33%). La transmisin se realiza por contacto directo con las lesiones cutneomucosas o las secreciones infectadas. La edad de las pacientes en su primer episodio est entre 18-36 aos en el 80% de los casos. El riesgo de adquirir la infeccin es tres veces mayor en la mujer, pero este riesgo se reduce si ha existido infeccin previa por HSV-1. Si a pesar de este antecedente hubiera infeccin por HSV-2 su gravedad sera menor. Esto sugiere inmunidad cruzada entre ambos tipos virales. Despus de la primoinfeccin hay un perodo de latencia. Peridicamente se produce reactivacin viral y recidiva de la infeccin. La frecuencia de recidivas est en relacin con el tipo de virus productor de la primoinfeccin. El HSV-1 produce recidivas en un 1525%. El HSV-2 sin embargo recidiva en el 70-90% de los pacientes. Clnica El perodo de incubacin oscila entre 2 y 9 das. Primoinfeccin = Vulvovaginitis primaria por herpes Es la infeccin por HSV en ausencia de anticuerpos para HSV 1 y 2. En el 75% de los casos es asintomtica. Cuando hay sntomas el cuadro se inicia con cefalea, fiebre y mialgia. A los 7-10 das aparecen lesiones genitales. Se trata de vesculas dolorosas, generalmente localizadas sobre labios mayores, menores, monte de venus. Con frecuencia se asocian cervicitis, leucorrea y disuria. La afectacin vaginal es muy rara (5%). Las vesculas se transforman en lceras que tienden a coalescer y curan en 10-15 das. En la segunda-tercera semana hay adenopatas inguinales bilaterales y dolorosas. Muy raramente existen lesiones extragenitales, siendo las ms frecuentes las de los glteos. En ocasiones hay sntomas generales de viriasis con posible afectacin heptica, pulmonar o del SNC. 213
Una vez superada la primoinfeccin, los virus permanecen latentes en el interior de las clulas de los ganglios nerviosos sensitivos, sin ocasionar lesin. Este estado de latencia, interrumpido por las recurrencias, persiste durante toda la vida. Infeccin no primaria Es el primer episodio clnico, pero existen anticuerpos frente a VHS. Se trata en realidad de una recurrencia despus de una primoinfeccin que pas desapercibida. El cuadro clnico es menos grave, con poca sintomatologa y menor duracin. Son raras las complicaciones extragenitales. Infeccin secundaria o recurrencia Surge por la reactivacin del virus latente en los ganglios. El nmero de recurrencias es ms alto en las pacientes infectadas por HSV-2 que en las infectadas por HSV-1. Las recidivas estn precipitadas por algunos factores: Traumatismos cutneos. Enfermedades infecciosas generalizadas. Stress. Menstruacin. Estados de inmunodepresin.
Hay ausencia de afectacin general (salvo infeccin concomitante). El cuadro clnico suele ser ms leve y de menor duracin y puede ir precedido de sntomas prodrmicos (parestesias). Son muy raras las manifestaciones extragenitales. Diagnstico Si slo utilizamos la clnica el error diagnstico es superior al 40%. Por eso se requiere confirmacin microbiolgica. La sensibilidad y especificidad dependen del nmero de partculas vricas 214
que haya en la muestra. Lo ideal es obtener la muestra de una vescula, levantando la piel con una aguja estril y raspando en su base con un hisopo que se incluir en un medio de transporte adecuado para virus y se mantendr a 4 C hasta su llegada al laboratorio. De las vesculas se aslan virus en el 90% de los casos. Si la muestra se obtiene de las lceras se aislar el virus en el 70% de los casos y si se recoge de las lesiones con costra slo se aislar en un 25%. La deteccin en menos de 24 horas puede realizarse mediante tcnicas de inmunofluorescencia o inmunoenzimticas. Se har diagnstico diferencial con otras lceras genitales (sfilis, chancro blando, etc.). Tratamiento El frmaco de eleccin es el ACICLOVIR. Las pautas a utilizar son las siguientes: Por va oral: Primoinfeccin. 200 mg/5 veces al da durante 10 das. Recurrencias. 200 mg/5 veces al da durante 5 das. Profilaxis. 400 mg/2 veces al da durante un ao (tratamiento continuo supresor). Por va intravenosa, en los siguientes casos: Cuadros graves. Lesiones diseminadas. Embarazadas (en ellas la primoinfeccin aumenta la tasa de aborto y parto pretrmino y, si el cuadro se produce despus de la 37 semana sin tratamiento habra un 50% de sepsis neonatal, debindose realizar tratamiento con aciclovir IV y cesrea antes de 6 horas de bolsa rota). En las recurrencias, slo en caso de embarazo a trmino, existe un riesgo del 1-2% de herpes neonatal. 215
Otros frmacos en el tratamiento del herpes: VALACICLOVIR. Mejor biodisponibilidad con igual eficacia. FOSCARNET. Frmaco de 2 eleccin en caso de resistencia al Aciclovir. Es inhibidor competitivo de la polimerasa. No se absorbe por va oral. HPV (Virus del papiloma humano) Actualmente en aumento, es considerada la causa ms frecuente de ETS de etiologa vrica. Su transmisin se produce casi exclusivamente por va sexual (algn caso a travs de verrugas vulvares de las manos y algn caso raro de papilomatosis larngea del recin nacido, a travs del canal del parto). Se trata de un virus DNA con 66 subtipos, la mayora con tropismo por las clulas escamosas, que no ha sido posible an cultivar. Se considera que es un factor etiolgico de cncer de crvix, aunque precisa de otros cofactores para producir su efecto oncognico: Tabaco. Otros virus. Otras ETS. Inmunodepresin.
Segn su potencial oncognico se pueden definir varios grupos: Subtipos de bajo riesgo: 6, 11. Subtipos de riesgo intermedio: 31, 33, 35. Subtipos de alto riesgo: 16 (ms en lesiones escamosas) 18 (ms en adenocarcinoma). El potencial oncognico sobre crvix es 1.000 veces mayor que sobre vulva y vagina. Epidemiologa Tiene una infectividad del 70%. El perodo de incubacin es variable, entre 3 semanas y 8 meses (media: 3 meses). 216
Se pueden definir varias fases tras la inoculacin del virus: 1. Fase de incubacin. 2. Fase de expresin activa. 3. Fase de contencin. 4. Fase tarda. 1. Fase de incubacin Es una fase asintomtica de infeccin latente. En funcin de factores como el tipo de HPV y la susceptibilidad del husped, pueden aparecer manifestaciones de la infeccin. 2. Fase de expresin activa Aparecen las lesiones epiteliales tpicas: a) Lesiones clnicas: Condilomas: Verrugas de aspecto exoftico, pediculadas, con proyecciones digitiformes, hiperqueratsicas: crestas de gallo, sobre epitelio escamoso. En mucosas: masas carnosas, hmedas, blancorosceas. Ppulas pigmentadas o no pigmentadas: Son lesiones planas, lisas, que pueden ser coalescentes. Suelen asociarse a subtipos de alto riesgo. b) Lesiones subclnicas: Son lesiones detectables por colposcopia tras aplicar cido actico. Tambin se podran detectar: Por citologa: Hallazgo de coilocitos (clulas grandes, balonizadas, con un halo perinuclear). Son patognomnicas de HPV. Por tcnicas de: Hibridacin molecular, tcnicas de deteccin de ADN (Southern Blot). PCR (prueba de reaccin en cadena de la polimerasa). Por biopsia. Todas estas tcnicas no se realizan en la prctica clnica habitual. 217
Las lesiones clnicas y subclnicas se diferencian en su aspecto macroscpico, pero microscpicamente las lesiones celulares son idnticas. 3. Fase de contencin Se pone en marcha la respuesta inmunolgica del husped, aproximadamente a los 3 meses de las manifestaciones clnicas. Dicha respuesta no aparece en caso de alteraciones en la funcin de los linfocitos T. 4. Fase tarda La situacin puede evolucionar en dos sentidos: a) Regresin permanente: Desaparicin total de las manifestaciones clnicas e imposibilidad de deteccin mediante las tcnicas habituales (citologa, colposcopia y biopsia). Al persistir el DNA viral en las clulas, en teora, pueden comportarse como transmisores de la infeccin. b) Expresin permanente: Puede haber una manifestacin constante de la enfermedad o bien alternar perodos sintomticos con otros libres de la enfermedad. Al ser la infeccin por HPV una infeccin multicntrica, que pueda afectar a todo el tracto genital inferior, la valoracin de cada paciente debe incluir: Crvix. Vagina. Periano. Esta evaluacin se har con cido actico y lugol para vagina y crvix y, con actico en regin perianal. Prevencin Secundaria. Fomentar un mayor uso de mtodos de barrera. 218
En un futuro no muy lejano se espera que estn disponibles vacunas que ya han superado la fase de experimentacin animal. Terciaria: Tratamiento precoz de las lesiones provocadas por HPV. Tratamiento Actualmente no se dispone de ningn tratamiento etiopatognico, directamente antivrico de eficacia probada. Existen varias formas de tratamiento: Mtodos qumicos. Mtodos inmunolgicos. Mtodos quirrgicos. 1. Mtodos qumicos Podofilotoxina. Se usa en lesiones aisladas de vulva (no indicado en gestantes, ni sobre mucosas). 5 fluoracilo tpico. Inhibe la sntesis de cidos nucleicos y la divisin celular. Tiene toxicidad local, sobre todo si se usa en piel. Se usar en las siguientes indicaciones: Condiloma vaginal /1aplic.semanal/10 semanas, uretrales y anales. Coadyuvante en tratamiento lser. cido tricloroactico al 80% en alcohol de 70. Es custico. Las indicaciones son: Lesiones aisladas de vulva y perin. Se puede utilizar en gestantes. 2. Mtodos inmunolgicos Vacunas. En fase de experimentacin. Interfern B. Son glucoprotenas con propiedades antivirales inespecficas e inmunomoduladoras (disminucin de la transcripcin de los oncgenos E6 y E7, que una vez incorporados al geno219
ma celular resultaran causantes de progresin tumoral en clulas infectadas por HPV 16-18). Seran tiles en lesiones extensas (para reducir la lesin antes de aplicar mtodos destructivos) y en lesiones refractarias al tratamiento (para prevenir y evitar recidivas) y sobre todo como complemento de mtodos destructivos como el lser. Imiquimod. Inductor de citoquinas en crema al 5%, puede determinar induccin de interfern y factor de necrosis tumoral a nivel local. Utilizado en verrugas genitales externas y perianales. 3. Mtodos quirrgicos Asa de diatermia: Para extirpacin de lesiones grandes. Los condilomas pequeos pueden electrocoagularse. Crioterapia. En lesiones escasas y queratinizadas. Tiene el inconveniente de que se controla mal la profundidad de la destruccin tisular. Lser: Pueden tratarse lesiones externas tanto clnicas como subclnicas. Puede usarse en gestantes. El tratamiento con lser puede complementarse con 5 Fluoracilo tpico en lesiones vaginales, ano o introito o con Interfern en lesiones de cualquier localizacin desde 2 3 millones de U/da durante 10 das. A la hora de realizar el tratamiento debemos tener en cuenta que la posible accin oncognica del virus es 1.000 veces superior sobre crvix que sobre vagina y vulva. Esto es debido a que el epitelio de la zona de transformacin es un epitelio inestable. As, cuando tratamos lesiones cervicales, estamos haciendo una prevencin del cncer de crvix, mientras que cuando tratamos lesiones en el resto del tracto genital estamos intentando controlar la diseminacin de la enfermedad. Situacin especial: HPV y embarazo Existe escaso riesgo de transmisin al recin nacido, aunque puede darse: Papiloma juvenil larngeo. Condilomas anogenitales. Condilomas conjuntivales. 220
No existe indicacin de cesrea, salvo que existan lesiones muy floridas en el canal del parto que presenten riesgo hemorrgico (actualmente en discusin). En general, se hace tratamiento expectante. Si existe condilomas acuminados pueden tratarse para disminuir las lesiones al mnimo. El tratamiento se puede realizar con: Crioterapia. cido tricloroactico. Asa de diatermia. Lser.
Los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento se realiza entre las semanas 27 y 32 (existen menos recidivas). BIBLIOGRAFA
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HIV y su repercusin ginecolgica

J. F. Brtolo, J. J. Escribano y M. A. Manzanares Introduccin El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia de los retrovirus del que se han identificado dos tipos, VIH-1 y VIH-2. El primero es el ms frecuente y ha infecta221
do a millones de personas en todo el mundo y, por lo general, conduce a la aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El VIH-2 se encuentra principalmente en residentes o visitantes del frica Occidental, se transmite con menor eficacia y causa una evolucin ms indolente del proceso que el VIH-1. Ambos tipos de VIH tienen una estructura viral y genmica muy similar, con casi un 50% de homologa. Se encuentran los mismos genes en ambos virus, con excepcin de que el primero contiene el VPU en tanto el segundo contiene el VPX. Se han hecho secuencias genticas de virus VIH-1 aislados en todo el mundo y se han identificado 8 cepas mayores (tipos): A-H y la categora O, que contiene variantes de reciente deteccin muy divergentes de los tipos antes detectados. Casi todas las infecciones en EE.UU. y en Europa son por VIH tipo B. El virin de VIH consta de cuatro capas bsicas. En el centro tiene un ncleo cilndrico asimtrico electrodenso con dos bandas idnticas de RNA. Alrededor de este ncleo se encuentra una capa de protenas de la cpside. Rodeando a esta capa se encuentra la capa de la matriz que sirve como revestimiento interno de la envoltura viral externa. La capa ms externa es una doble capa de lpidos derivada de la membrana plasmtica de la clula husped. Embebida en la capa externa se encuentra la protena transmembrana, gp41, donde se ancla la glucoprotena mayor de superficie, gp120. Esta glucoprotena forma proyecciones globulares en la superficie viral, que sirven como sitios de insercin primaria de las partculas de VIH a las molculas de superficie CD4 en las clulas husped preferidas. El genoma de VIH-1 est constituido por genes que codifican protenas estructurales, reguladoras y accesorias. En los extremos de los genes para las protenas virales se encuentran elementos de repeticin terminal largos que regulan su expresin, pero no codifican protenas. Estos elementos se generan durante la transcripcin inversa e incluyen promotores/activadores de la transcripcin, el elemento de respuesta transactivadora que sirve como sitio de unin para el transactivador, elementos mediadores del procesamiento de mRNA y la integracin proviral as como los finalizadores de la transcripcin. 222
Inmunologa El sistema inmunitario funcional de los adultos tiene varios componentes crticos en su respuesta a la infeccin por VIH que incluyen linfocitos B y T, clulas presentadoras de antgeno, antgenos de histocompatibilidad mayor de tipo I y de tipo II, clulas asesinas naturales y citocinas. Antes de la infeccin u otra estimulacin antignica, los linfocitos B se encuentran como clulas ingenuas. Despus de su estimulacin durante la infeccin, los linfocitos B forman dos subgrupos especficos para VIH, los que secretan activamente anticuerpos especficos contra el virus y aquellos estimulados para empezar la secrecin de anticuerpos (clulas con memoria). De manera similar, hay linfocitos T como clulas inocentes y aquellas con memoria especfica por una exposicin previa al virus. Las clulas asesinas naturales y otros componentes inespecficos del sistema inmunitario, no tienen memoria para infecciones especficas. Las citocinas son polipptidos celulares que regulan la funcin inmunitaria celular mediante seales intercelulares. La infeccin inicial por VIH-1 en adultos a menudo es seguida, de dos a seis semanas despus, por un sndrome viral agudo caracterizado por fiebre, faringitis, mialgia, adenopata hipersensible, exantema inespecfico, que duran de siete a catorce das. Se observa un descenso agudo en los linfocitos circulantes con normalizacin bastante rpida de las cifras. Durante este perodo hay una replicacin y diseminacin viral rpida hacia ganglios linfticos y clulas monocticas. La carga viral circulante es alta en ausencia inicial de una respuesta eficaz de anticuerpos. Tpicamente aparecen anticuerpos IgM uno a dos meses de la exposicin a VIH seguidos por la aparicin de anticuerpos IgG. Conforme aumentan las titulaciones de anticuerpos contra VIH la carga viral circulante desciende y las personas infectadas entran en un perodo asintomtico que a menudo dura de tres a once aos o ms. La caracterstica de la infeccin por VIH es una deplecin progresiva y lenta de linfocitos T circulantes, por destruccin, secuestro, o ambas cosas, de estas clulas en tejidos linfoides, como los ganglios linfticos. 223
Durante la infeccin aguda hay datos de que puede haber destruccin celular como producto de la lisis de clulas aisladas o la formacin de sincitios. La lisis de clulas aisladas puede ser producto de los efectos txicos del acmulo de fragmentos transcritos de DNA viral no integrados, interrupcin del procesamiento del RNA de la clula husped por cifras altas de traduccin de RNA de VIH, o por dao acumulativo a la membrana de la clula husped debido a la protrusin de viriones mltiples. Aspectos epidemiolgicos y clnicos La epidemia de la infeccin por VIH surgi en 1981 en EE.UU., con informes de enfermedad grave por microorganismos oportunistas, en homosexuales varones. En el transcurso de un ao, los informes de una enfermedad similar en mujeres simbolizaron una epidemia inminente propagada por contacto heterosexual e inyeccin de drogas ilcitas, concretada en minoras raciales y tnicas. Las mujeres contribuyen con un porcentaje creciente de informes de casos de SIDA que hoy se encuentra entre las principales causas de muerte en mujeres en edad reproductiva. Segn datos publicados por la Organizacin Mundial de la Salud, existen en el mundo unos 11 millones de pacientes seropositivos frente al VIH, de los cuales 4,5 millones presentan Sndrome de Inmunodeficiencia Humana. Espaa es desde 1992 el pas de Europa con ms casos notificados y desde 1990 el que presenta mayores tasas de incidencia anual. La epidemiologa de la infeccin por VIH se ha delineado sobre todo a travs de la vigilancia de la salud pblica. Estos sistemas de vigilancia de estos virus y enfermedades vinculadas incluyen informes de mortalidad, vigilancia de SIDA e informe de infeccin por VIH as como estudios serolgicos annimos del virus. Estos sistemas de vigilancia se dedican a la distribucin y las caractersticas de las personas con la infeccin mencionada e incluyen las variedades de la enfermedad desde la infeccin temprana hasta la muerte. La vigilancia de los informes de mortalidad y SIDA define el impacto de la infeccin por VIH en etapa terminal, en tanto que el de estas infecciones y los estudios serolgicos annimos 224
ayudan a detectar personas con la infeccin de adquisicin ms reciente. Los estudios epidemiolgicos especiales de grupos seleccionados han aumentado los datos de vigilancia basados en la poblacin general, con informacin adicional acerca de las caractersticas y conductas personales de los infectados por el virus y la evolucin natural de las enfermedades vinculadas con VIH. La infeccin por VIH ha surgido como principal causa de muerte en EE.UU., especialmente en adultos jvenes (25-44 aos). Entre las mujeres de este grupo, la infeccin por VIH fue la tercera causa de muerte, la quinta en mujeres blancas y la principal en negras. La tasa de mortalidad por VIH desde 1981 ha ido en aumento hasta llegar a 11,6 por 100.000 mujeres de 25 a 44 aos en 1994. La vigilancia de enfermedades graves vinculadas con VIH sigue siendo esencial para precisar la evolucin y el impacto de la epidemia. Cuando se inici la vigilancia de salud pblica del SIDA en 1981 todava se desconoca el agente causal. La definicin original de los casos se restringi a relativamente pocas enfermedades oportunistas indicativas de inmunidad mediada por clulas defectuosas en personas sin causas subyacentes de inmunodeficiencia. Con la identificacin del virus como causa del SIDA y el perfeccionamiento de una prueba de anticuerpos contra VIH en 1985, la definicin de casos se expandi para incluir trastornos adicionales estrechamente vinculados con la inmunosupresin en personas positivas para anticuerpos contra dicho virus. En 1993, la definicin de casos de SIDA se expandi para incluir a todas las personas infectadas por el virus con menos de 200 linfocitos CD4+. Como consecuencia de estas nuevas definiciones, se ha observado que el porcentaje de casos que ocurren en mujeres se ha incrementado de forma constante de 7% en 1985 hasta 18% en 1994. Este aumento refleja el informe de SIDA en personas que cumplen los criterios nuevos de linfocitos CD4+, pero todava sin una enfermedad por oportunistas que defina al SIDA. Casi todos los casos de SIDA en mujeres se suelen dar en regiones urbanas grandes. En 1994 el 75% de las mujeres con SIDA eran residentes en regiones metropolitanas con poblaciones de ms de un milln de habitantes; el 10% en poblaciones entre me225
dio milln y un milln de habitantes; el 6% provena de las reas rurales. El 74% de las mujeres con SIDA en 1994 eran negras o latinas. Entre las latinas la tasa de incidencia de SIDA tienen ms probabilidad por haber sido infectada por inyeccin de sustancias ilcitas o relaciones sexuales con algn usuario de estas. Las diferencias en la incidencia de SIDA por raza y grupo tnico reflejan la concentracin de mujeres minoritarias en regiones con prevalencia de conducta de alto riesgo, como inyeccin de drogas o uso de cocana de tipo crack. La edad promedio de las mujeres con SIDA fue de 35 aos. El 86% tenan entre 15 y 44 aos. 23% eran menores de 30 aos, lo que indica que ocurre una transmisin sustancial de VIH durante la adolescencia y en los primeros aos del tercer decenio de la vida. La forma de exposicin al virus tambin vara; entre las mujeres de 30 a 49 aos la exposicin principal al virus es el uso de drogas inyectables. El porcentaje de pacientes de SIDA atribuido a transmisin heterosexual es ms en mujeres de 13 a 19 aos. El SIDA atribuido a transfusiones es ms frecuentes en mujeres de 50 aos o ms. La importancia del SIDA en Ginecologa radica en el hecho de la transmisin heterosexual, encontrando el virus en fluidos como la sangre, semen o secreciones vaginales. El riesgo de transmisin durante la relacin sexual de mujer a hombre oscila sobre el 12%, mientras que de hombre a mujer se sita en un 10%, correlacionndose con el estado clnico, con la prctica de sexo anal, edad superior a 45 aos y la menstruacin. Existen algunas situaciones en ginecologa en las que se debe sospechar la presencia del VIH tales como episodios fulminantes de herpes genital resistente al tratamiento o recidivante, la aparicin de candidiasis vaginales de repeticin o la condilomatosis recurrente. Los porcentajes de asociacin entre Lesin Escamosa Intraepitelial (SIL) y VIH varan entre un 8-75%, siendo su evolucin natural ms agresiva con tendencia a la invasin. Adems destaca una tasa del 80% de asociacin entre SIL-HPV-Seropositividad, en relacin al 54% de la poblacin control. En la poblacin con SIDA clnico la tasa de SIL se eleva al 40% y el porcentaje de asociacin con infeccin HPV es de casi el 100%. Las pacientes con serologa positiva VIH ms susceptibles para desarrollar SIL son aquellas con ni226
veles de CD4 bajos, asociando con ms frecuencia la presencia de HPV 16 y 18. Se recomienda por tanto en nuestro medio la conveniencia de efectuar serologa sistemtica VIH en pacientes con SIL de alto grado, pues la tasa de VIH positivo encontrado es del 11%. El enfoque de la paciente VIH desde el punto de vista ginecolgico, adems del control citolgico seriado de patologa cervical, debe consistir en descartar el sndrome neoplsico del tracto genital inferior, debido a la asociacin entre SIL y Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN) entre el 25-55% y entre SIL y Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VAIN) entre el 10-20% de los casos. En casi el 100% de las ocasiones se encuentra asociacin con el HPV. Diagnstico Los estudios ms utilizados para la infeccin por VIH son pruebas serolgicas de anticuerpos IgG contra la envoltura viral. Se dispone en el comercio de inmunovaloraciones enzimticas especficas para VIH-1 y VIH-2 como equipos para prueba de ambos virus de manera simultnea. Se coloca el suero o plasma de la paciente en los recipientes y si hay anticuerpos contra VIH stos se unen al antgeno presente en ellos. Se agrega IgG antihumana con una enzima incluida, y sta se une a cualquier anticuerpo de la paciente unido al antgeno de VIH. Ocasionalmente se encuentran respuestas indeterminadas en una persona con infeccin reciente y en el proceso de estructuracin de una respuesta completa de anticuerpos. Las pruebas de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) son sensibles y tiles para confirmar el estado de infeccin. Debido a que puede detectar cantidades pequeas de virus y no depende de una respuesta de anticuerpos a la infeccin, la PCR se utiliza en clnica en personas que se sospecha recientemente infectadas y potencialmente en el perodo de ventana entre la infeccin y la aparicin de anticuerpos especficos contra VIH detectables. Tratamiento El uso de antirretrovirales en mujeres se ve complicado por la relativa escasez de informacin en cuanto a diferencias potenciales 227
de gnero en farmacocintica, toxicidad, eficacia o ambas cosas de los frmacos y su uso durante el embarazo. A principios de la epidemia, los estudios clnicos rechazaron a mujeres en edad de procrear por el riesgo potencial de los frmacos para el feto. Posteriormente se modificaron las regulaciones de la FDA para permitir a las mujeres en edad reproductiva ingresar en tales estudios si utilizaban anticonceptivos adecuados. Sin embargo aunque el porcentaje de mujeres incluidas ha ido en aumento, no ha sido posible un anlisis separado de la seguridad y eficacia de los antirretrovirales en mujeres por la cifra limitada de las incluidas en los estudios. Los estudios de valoracin de diferencias de gnero en la evolucin natural de la infeccin por el VIH no mostraron diferencias en la supervivencia y el empeoramiento de la enfermedad en varones y mujeres infectados que recibieron Zidovudina (ZDV). Las recomendaciones para uso de antirretrovirales y la profilaxis contra infecciones oportunistas han sido idnticos para varones y mujeres no embarazadas. Los antirretrovirales aprobados son entre otros la Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina, Estavudina, Lamivudina, Saquinavir, Abacavir, Combivir y Trizivir, resultando con gran efectividad la terapia polivalente o triple terapia. Segn las ltimas investigaciones no ser posible una vacuna hasta los prximos 10 aos. BIBLIOGRAFA
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14 Patologa benigna de la mama

Trastornos funcionales. Inflamatorios e infecciosos
M. Teuln y J. J. Escribano
Introduccin Cualquier sospecha de patologa mamaria origina gran preocupacin entre nuestras pacientes y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta ginecolgica. La mayora de estas consultas asientan en procesos fisiolgicos o de etiologa benigna y su correcta valoracin es crucial, ya que nos permitir descartar procesos malignos, tranquilizar a la paciente y evitar gran parte de pruebas complementarias innecesarias. Los sntomas mamarios se valoran adecuadamente mediante la anamnesis orientada a la mama, exploracin fsica, las pruebas de diagnstico por imagen y la puncin con aguja fina (PAAF). En algn caso, ser necesario realizar un diagnstico anamopatolgico mediante biopsia quirrgica. Actualmente, el programa de screening mamogrfico viene determinado por la realizacin de una mamografa basal a los 50 aos y posteriormente cada 2 aos hasta los 65 aos, excepto en aquellas mujeres con antecedentes de cncer de mama en familiares de primer grado en las que se iniciar el control a los 40 aos, con una periodicidad anual hasta los 50 aos. Posteriormente se incorporarn al programa de screening habitual. Trastornos funcionales Tumefaccin mamaria del recin nacido. Es un proceso fisiolgico transitorio que aparece en algunos recin nacidos, 229
que cursa con aumento del tamao mamario, rubor y secrecin a travs del pezn, debido a la exposicin hormonal intensa durante la vida intrauterina. La conducta a seguir es expectante. Telorrea. Es un hallazgo muy frecuente, con etiologa muy diversa y, asociado con mayor frecuencia a patologa benigna de la mama. La primera orientacin puede hacerse a partir de la exploracin fsica: 1. La bilateralidad de la telorrea orienta hacia una afectacin difusa del parnquima, por tanto suelen tener origen funcional, fisiolgico o yatrgeno. 2. Si la telorrea es pluriorificial tambin es sugestiva de afectacin difusa. Por el contrario una telorrea uniorificial, es orientativa de una afeccin localizada de un galactforo: papilomas nicos, quistes solitarios o papilomatosis. 3. El aspecto del fluido es tambin determinante: si es purulento es caracterstico de un proceso infeccioso, si es sanguinolento suele ser uniorificial propio de un papiloma (en algunos casos puede aparecer en el contexto de la Mastopata Fibroqustica-MFQ). La telorrea serosa suele aparecer en la mastopata fibroqustica y en los quistes simples y, suele ser bilateral y pluriorificial igual que la de aspecto lechoso. El diagnstico definitivo se realizar junto con el resto de pruebas complementarias: ecografa, mamografa, citologa de la secrecin, etc. Galactorrea. Es la aparicin de secrecin lctea espontnea o provocada fuera del perodo de lactancia o embarazo (6 meses). Es bilateral y pluriorificial. Est producida por una estimulacin anmala, de mltiples orgenes, de prolactina (PRL), hormona secretada por la hipfisis, que estimula el desarrollo mamario y posibilita la produccin 230
Patologa benigna de la mama Captulo 14
1. PROCESOS PRIMARIOS: Origen traumtico, infeccioso o tumoral sobre el eje hipotlamo-hipofisario. Sndromes amenorrea-galactorrea (Argonz- Del Castillo, Chiari-Frommel, Forbes-Allbright). 2. PROCESOS SECUNDARIOS: Trastornos endocrinos: hipotiroidismo, Enf. de Cushing, Sd. de Nelson Afecciones de la pared torcica: traumatismos, ciruga, infecciones. 3. YATRGENA (Ms frecuente): Antidepresivos tricclicos. Neulolepticos (Sulpiride, Metoclopramida). Opiceos. Antagonistas antiH2 (Cimetidina). Antihipertensivos (Alfametildopa, Reserpina, Antagonistas del Calcio). Amenorrea-galactorrea post-pill. 4. IDIOPTICAS: Ansiedad crnica. Estrs. Ejercicio fsico intenso.
Figura 1. Causas de galactorrea.
de leche durante el embarazo y perodo de lactancia. Hasta un tercio de los casos, cursa con niveles de PRL normal en sangre y son producidas por alteraciones en su ritmo circadiano o por hipersensibilidad del receptor mamario a la PRL (Fig. 1). El diagnstico se establece mediante la anamnesis meticulosa, la exploracin fsica, y las pruebas complementarias apropiadas, realizando una determinacin hormonal (PRL, FSH, LH, TSH). Si se detecta hiperprolactinemia, se debe descartar la existencia de un macroadenoma hipofisario mediante la realizacin de una RNM o TAC craneal. El tratamiento ser la suspensin de los frmacos responsables en los casos oportunos o el tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: Bromocriptina, Cabergolina, etc. 231
Inflamaciones mamarias Los procesos inflamatorios de la mama pueden ser agudos o crnicos. MASTITIS AGUDA. Es la forma ms frecuente de mastitis, generalmente causadas por una infeccin de tipo bacteriano que accede a la mama por tres vas de acceso: * canalicular, con entrada y diseminacin a travs de las vas secretoras, favorecido por el estancamiento de las secreciones. * linftica, a travs de fisuras en el complejo areola-pezn o piel de la mama. * hematgena, en el transcurso de una sepsis. Excepcional. Las mastitis agudas puerperales que suelen aparecer unas semanas despus del parto son las ms frecuentes. La puerta de entrada suele ser una fisura en el pezn, a travs del cual se accede a los galactforos hasta alcanzar el parnquima. Los grmenes ms frecuentemente implicados son: estafilococos, estreptococos, y con menor incidencia neumococos y cocobacilos. Las mastitis agudas no relacionadas con la lactancia han ido incrementando su incidencia en relacin con traumatismos originados en las prcticas sexuales y la depilacin y aparece implicado hasta en un 90% de los casos el Stafilococo Aureus. El cuadro clnico cursa de forma inicial con dolor y enrojecimiento de la piel que se va extendiendo hasta aparecer induracin dolorosa y progresiva del tejido mamario con signos de flogosis: tumor, rubor, dolor y calor, que puede acompaarse de fiebre y escalofros. Pueden palparse adenopatas axilares. Aparecen alteraciones en la analtica sangunea, leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase aguda. En algunas ocasiones, slo se objetiva un dolor mamario brusco, coincidiendo con picos febriles, sin la aparicin de placa o enrojecimiento mamario en el curso de una linfangitis profunda. 232
La imagen radiolgica muestra un engrosamiento cutneo localizado y un aumento mal definido de la densidad del tejido glandular. Los hallazgos ecogrficos son tambin bastante inespecficos: disminucin de la ecogenicidad, distorsin de la arquitectura, dilatacin de conductos y signos de edema en piel y tejido subcutneo. La PAAF tiene poco valor, ya que el anlisis citolgico muestra abundantes clulas inflamatorias inespecficas y no est indicada salvo que exista tumoracin palpable dominante. En general el estudio anatomopatolgico no est indicado ya que es bastante inespecfico y solo se debe contemplar la realizacin de una biopsia que incluya piel si existe sospecha fundada de carcinoma inflamatorio. El cultivo del material en general se reserva slo para los casos no resueltos con la antibioterapia inicial pautada de forma emprica. Cuando se retrasa la consulta con el facultativo o cuando la mastitis interesa a una porcin importante del tejido glandular o intersticial puede convertirse en una mastitis abscesificada que cursa con amplia destruccin tisular y formacin de un absceso que puede evolucionar hasta la fistulizacin espontnea a travs de la piel. La imagen mamogrfica de un absceso muestra un engrosamiento de la piel y una tumoracin mal definida. La ecografa revela una tumoracin irregular hiperrefringente y con mayor densidad circundante. Tratamiento mdico de las mastitis agudas: Sintomtico: analgsicos y antitrmicos. Calor seco local. Antibioterapia: se han descrito multitud de pautas, las ms utilizadas son: * Cloxacilina 500 mg/ 8 h v.o o Amoxicilina-Clavulnico 500/8h v.o. (7 das). * Eritromicina 500 mg/12 h (en pacientes alrgicas a penicilinas). * Otras: Clindamicina, Metronidazol 233
En las mastitis puerperales puede considerarse la restriccin de la ingesta hdrica y en casos excepcionales la administracin de un diurtico suave. La interrupcin de la lactancia en el curso de una mastitis aguda, sigue siendo un tema controvertido y se recomienda en el curso de procesos extensos o bilaterales. Los abscesos pequeos pueden resolverse hasta en un 50% de los casos mediante puncin aspiracin con aguja fina bajo anestesia local que puede repetirse cada 3 das. Cuando la puncin no resulta eficaz o la extensin del proceso es mayor, el tratamiento ser el drenaje quirrgico convencional con amplio desbridamiento de la zona. MASTITIS CRNICAS. Las mastitis crnicas ms frecuentes aparecen en el curso de un absceso mamario mal drenado o de un tratamiento mdico insuficiente y tienen un curso de evolucin trpido y con intensidad variable. En su patogenia estn implicados aerobios mixtos y anaerobios y a menudo no responden al tratamiento antibitico habitual requiriendo antibiograma preciso y tratamiento quirrgico con amplia exresis de la zona interesada. Adems, estn descritas otras variantes: Galactocele: Pseudoquiste de retencin originado en la oclusin de un galactforo. Se resuelve con PAAF o exresis del mismo. Comedomastitis o Mastitis de clulas plasmticas que aparece en el contexto de una ectasia ductal. Mastitis granulomatosas: Asociadas a cuerpos extraos o procesos tuberculosos, luticos, actinomicosicos o lepromatosos. Necrosis grasa: Originada en un traumatismo de la mama, inicialmente aparece una zona dolorosa y posterior atrofia y retraccin de la piel. Ectasia ductal: Dilatacin de los galactforos, secundario a la involucin mamaria. Ocasiona telorrea, mastodinia y prurito, fibrosis, adherencias e incluso retraccin del pezn. Como en el caso de otras mastitis crnicas es impor234
tante hacer diagnstico diferencial con procesos malignos. Cuando el cuadro es importante o persistente, puede considerarse el tratamiento quirrgico. Galactoforitis retrctil: Inflamacin de etiologa no infecciosa de los grandes conductos galactforos. Se asocia a malformaciones congnitas del pezn. Cursa con una retraccin progresiva y umbilicacin del mismo. Tiene un curso trpido y la aparicin de fibrosis dificulta la eversin del pezn. El tratamiento en la fase inicial se basa en la aplicacin tpica de corticoides y, cuando aparece la fibrosis es precisa la reseccin de los galactforos afectados y la plastia del pezn. Absceso retroareolar recidivante: Suele aparecer entre los 30-40 aos, en pacientes con pezones congnitamente invertidos. Su aparicin se relaciona con la presencia aberrante de metaplasia escamosa en el epitelio de revestimiento del galactforo que ocasiona descamacin, obstruccin e inflamacin del mismo. El absceso tiende a drenar de forma espontnea al exterior mediante un trayecto fistuloso justo en el lmite externo de la areola. El tratamiento es quirrgico. Enfermedad de Mondor: Es un trastorno raro y benigno de etiologa desconocida. Es una flebitis superficial de las venas de la pared torcica que parten de la areola hacia la axila. Suele cursar con la aparicin de un cordn arrosariado con signos inflamatorios, sin aparicin de adenopatas axilares, que evoluciona despus a un retraccin o cicatriz. Puede persistir durante meses. El tratamiento es sintomtico con analgsicos. Debe realizarse siempre mamografa en toda paciente con un cordn palpable aunque no exista tumor, para descartar la existencia de un proceso neoplsico. Mastodinia cclica Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica diaria, produciendo una importante alarma en la mujer que sospecha la aparicin de un cncer. 235
El dolor mamario sin tumoracin palpable excepcionalmente es signo de neoplasia mamaria, aunque debe siempre realizar una valoracin adecuada que lo descarte y permita tranquilizar a la paciente. Slo una mnima proporcin de estas mujeres requieren tratamiento sintomtico o farmacolgico. De forma caracterstica, empeora claramente en fase lutenica y se alivia con la menstruacin. Constituye el sntoma principal de la mastopata fibroqustica (MFQ). Mastopata fibroqustica Tambin denominada Displasia mamaria, Enf. Schimembusch o Enf. de Reclus. Se define como una reaccin exagerada del tejido mamario a los cambios cclicos hormonales. El trmino de mastopata fibroqustica ha sido formalmente abandonado desde el punto de vista anatomopatolgico y actualmente se utiliza la denominacin de cambios fibroqusticos. Es la patologa mamaria benigna de aparicin ms frecuente. Se puede afirmar que casi todas las mujeres experimentan de algn modo cambios fibroqusticos. Su incidencia aumenta con la edad, siendo de un 10% en mujeres<21 aos y va incrementndose hasta un 50% de las mujeres perimenopusicas. Esta prevalencia tan alta ratifica la idea de que no deba ser considerada como un proceso patolgico en todas las pacientes, sino ms bien, como una respuesta fisiolgica a las fluctuaciones hormonales cclicas, de intensidad variable. Los cambios fibroqusticos se traducen en un aumento de la densidad mamaria que dificulta la exploracin clnica y radiolgica y que incrementa el riesgo de omitir el diagnstico de un proceso canceroso precoz subyacente, sin que esto signifique que sea una lesin con potencial maligno, al menos en la mayor parte de los casos. Se desconoce con claridad la etiopatogenia del proceso aunque ha sido implicado un desequilibrio hormonal entre estrgenos y progestgenos que produce cambios cclicos en el tejido mamario que inducen cambios en el estroma y epitelio de la mama. Su manifestacin clnica ms frecuente es la mastodinia. La afectacin clnica e histolgica suele ser bilateral y con frecuencia ms intensa en cuadrantes superoexternos. La paciente, refiere hi236
persensibilidad difusa que puede irradiarse hasta el brazo, aumento del volumen mamario, sensacin de pesadez y aparicin de nodularidad difusa e incluso de percepcin cclica de una tumoracin dolorosa en cuadrantes externos de la mama. Puede aparecer secrecin por el pezn pluriorificial de aspecto verdoso. Suele iniciarse en la tercera dcada de la vida y sigue un curso crnico con recadas hasta el climaterio. Se han descrito tres etapas clnicas: 1. Mazoplastia. Acontece en la tercera dcada de la vida. El dolor se localiza preferentemente en cuadrantes superoexternos y cola axilar. Existe proliferacin intensa del estroma. 2. Adenosis. Aparece en el cuarto decenio y cursa con mltiples ndulos mamarios (2-10 mm) con mastalgia premenstrual. Existe hiperplasia y proliferacin de conductos, conductillos y clulas alveolares. 3. Qustica. Aparece a finales de la 4 y 5 dcada. Los quistes pueden ser nicos (enf. de Cooper) o mltiples (enf. de Reclus). Est caracterizada por una proliferacin disarmnica de los componentes del estroma y parnquima. Los ndulos son qusticos, dolorosos, hipersensibles, de tamao variable, pudiendo medir desde milmetros hasta 5 cm. La afectacin puede incluir todos los tejidos de la mama (epitelio lobulillar, ductal o estroma) aunque generalmente es predominante en uno. Se ha dividido la lesin histolgica en tres categoras pronsticas segn el riesgo subyacente a padecer cncer de mama: cambios no proliferativos (70%), proliferativos sin atipias (26%) y proliferativos con atipias (4%). Slo esta ltima, la hiperplasia ductal con atipias tiene un riesgo asociado de desarrollar cncer de mama. La exploracin clnica es importante y en condiciones ideales debe realizarse en la fase postmenstrual, asimismo, debe alentarse a la paciente que realice una autoexploracin regular. Los estudios de imagen (mamografa y ecografa) y el PAAF son recursos diagnsticos importantes. La ultrasonografa permite distinguir entre tumores slidos y lquidos. Con frecuencia las formaciones qusticas desaparecen en uno o dos ciclos menstruales, sin que sea precisa su 237
puncin ni exresis, que quedar reservada a los macroquistes y a las formaciones de aspecto radiolgico indeterminado o sospechoso. Dado que an no est claro el origen de estos cambios se han propuesto mltiples tratamientos de carcter emprico, con resultados irregulares y a menudo controvertidos. Se ha demostrado hasta un 20% de xitos en cualquier tratamiento basndose en el efecto placebo: Medidas mecnicas: Sujetador bien ajustado. Medidas dietticas: Eliminacin de metilxantinas (caf, t, colas y chocolate), grasas en la dieta y tabaco. Administracin de vitamina A, E y complejo B y aceite de Onagra. Diurticos suaves. No existe base terica para su utilizacin. Tratamientos hormonales: Basados en el hipottico desequilibrio estroprogestagnico. Anticonceptivos orales: Progestgenos; va oral o tpica empleados en 2 fase del ciclo. Antidopaminrgicos: Bromocriptina en primera fase o durante todo el ciclo. Presenta efectos colaterales con frecuencia (nuseas, mareos, vmitos). Antiestrognos: Tamoxifeno a dosis bajas. Antigonadotropinas: Danazol 50-200 mg/da con buenos resultados, aunque con efectos secundarios importantes en dosis > 50 mg (incremento ponderal, acn, transtornos menstruales). Anlogos de GnRH, excepcionalmente. Psicofrmacos: Benzodiacepinas. Antihistamnicos. PAAF. En casos con mastopata de predominio qustico, la puncin puede paliar molestias en reas concretas adems de ser un importante instrumento diagnstico. Ciruga. Mastectoma subcutnea y prtesis. Solo se contempla en mastopatas de alto riesgo de malignizacin o en aquellos casos excepcionales, en los que la afectacin es incapacitante y resistente al tratamiento mdico. 238
Macroquistes Son ndulos de contenido qustico, mviles y bien delimitados, que pueden ocasionar dolor localizado debido a su crecimiento rpido. Son los tumores mamarios ms frecuentes, con mxima frecuencia entre los 35-50 aos. Los quistes simples no aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, aunque al presentarse como ndulo dominante es preciso descartar su malignidad. La PAAF permite realizar diagnstico citolgico del contenido del quiste. El tratamiento inicial debe ser la puncin evacuadora preferiblemente con control ecogrfico. Slo en casos persistentes o de aspecto ecogrfico dudoso debe realizarse exresis quirrgica. Traumatismos Los traumatismos pueden ocasionar necrosis grasa postraumtica que se manifiesta como una tumoracin slida, dura e irregular que puede estar adherida a la piel e incluso ocasionar retraccin, pudindose confundir con procesos neoplsicos, siendo necesario realizar siempre diagnstico anatomopatolgico que descarte malignidad. BIBLIOGRAFA
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Tumores mamarios benignos

G. Rodea, V. Martnez y J. J. Escribano
Representan una de las causas ms importante de consulta ginecolgica y es preciso que los mdicos tomen conciencia de la importancia de un buen examen clnico de la mama, tanto para el diagnstico de lesiones como para la eleccin de los exmenes complementarios y de la decisin teraputica. Las tumoraciones benignas de la mama, que suponen alrededor de un 20% de la patologa mamaria, llevan a la paciente a consulta por la aparicin de un bulto. El desconocimiento de esta afeccin puede llevar a diagnsticos equivocados, peticin excesiva de exploraciones complementarias, a estrecha vigilancia que puede angustiar a la paciente o por el contrario a demorar el diagnstico de un cncer.
Fibroadenomas Tumor benigno mixto de tejido conjuntivo y epitelial. Constituye el 75% de los tumores slidos de la mama. La mayor incidencia es entre 15-35 aos siendo mltiples y bilaterales entre el 1520%. Es un ndulo de consistencia firme, indoloro, bien delimitado y no adherido a planos superficiales ni profundos. El tamao de los fibroadenomas comunes es inferior a 3 cm, pero existe una forma clnica que es el fibroadenoma gigante o juvenil que es de crecimiento rpido. Este tipo de tumor aparece poco despus de la menarquia y puede llegar hasta los 10 cm. Cuando los fibroadenomas son mltiples se habla de poliadenomatosis. En la mujer embarazada el fibroadenoma puede crecer de manera inquietante sin precisar por ello tratamiento en la mayora de las ocasiones. En la postmenopausia el fibroadenoma evoluciona hacia la disminucin de volumen y en ocasiones hacia la calcificacin. Si no hay tratamiento hormonal sustitutivo, no deben aumentar de tamao. 240
La ecografa sera de eleccin en pacientes menores de 30-35 aos y si el diagnstico citolgico (PAAF) lo confirma, no sera preciso la realizacin de mamografa, ya que la gran densidad mamaria a esta edad hace que esta prueba no nos aporte mayor informacin. En la mamografa aparecen como ndulos bien delimitados, de densidad homognea y radioopaca con un halo de seguridad a su alrededor. Pueden llegar a calcificarse con el tiempo. Sin duda diagnstica, molestia esttica o de crecimiento, no se suele optar por la indicacin operatoria. Si aparece por encima de los 35 aos es preferible su exresis. Tumor filodes Se trata de un tumor de poca frecuencia, redondeado, nodular, indoloro, ms bien blando, polilobulado y nico en el 85% de los casos. A diferencia del fibroadenoma se objetiva en la segunda mitad de la vida con ms frecuencia. Est constituido por un componente epitelial y otro estromal, dependiendo la probable malignidad de ste ltimo. Son tumores de crecimiento rpido, por lo que su tamao y su velocidad de crecimiento es mayor que en los fibroadenomas. Entre el aspecto clnico del tumor y la histologa (tumor filodes benigno, maligno o fronterizo) no existe ningn tipo de correlacin. La mamografa y el PAAF no tienen excesivo valor en el diagnstico. Los hallazgos ecogrficos son similares al fibroadenoma. El tratamiento consiste en la escisin quirrgica con amplio margen de reseccin, ya que tanto en la forma benigna como en la maligna el 20% recidiva localmente. Las metstasis en las formas malignas suelen ser por va hemtica y por tanto viscerales (pulmn, hueso, hgado). Hamartomas y lipomas El hamartoma corresponde a un ndulo limitado por una cpsula y que reproduce el tejido mamario normal, siendo ms blando cuanto ms tejido adiposo tiene. En este caso, el hamartoma no puede diferenciarse clnicamente del lipoma. Son tumores de difcil 241
palpacin y no dolorosos, apareciendo entre los 40-55 aos. Representan el 4-8% de los tumores benignos. En la mamografa se aprecia una zona densa, muy marcada y circunscrita, separada del parnquima adyacente por una delgada zona radiolucente. En la ecografa es difcil diferenciarlo del tejido circundante. Si existen dudas diagnsticas o crecimiento progresivo se recomienda su exresis. Papilomatosis Son lesiones papilares que se clasifican segn la cantidad y la topografa. Adenoma del pezn Aparece entre los 40-50 aos y clnicamente se presenta como un agrandamiento unilateral de la base del pezn asociado a telorragia unilateral que evoluciona hacia un aspecto eccematoso-ulceroso del pezn (diagnstico diferencial con enfermedad de Paget) y termina con hemorragias y sobreinfeccin aadidas. El pezn aparece engrosado y retrado. El diagnstico suele hacerse entre la primera y segunda fase del ciclo, ayudando a la clnica la galactografa y la citologa de la secrecin. Su tratamiento siempre debe ser la extirpacin ya que su aspecto clnico y mamogrfico no permite distinguirlo de los cnceres papilares. Papiloma intraductal Es la lesin papilar ms frecuente apareciendo entre los 35-55 aos. El papiloma intraductal se localiza en la parte distal de los conductos galactforos y suele obliterar la luz de los mismos. Se presenta como telorrea o telorragia unilateral y uniorificial y puede asociarse a tumoracin subareolar que no se suele palpar. El diagnstico se har partiendo de la galactografa, que servir para localizar la lesin, y mediante la citologa de la secrecin. Su tratamiento consiste en la extirpacin de la zona afecta. 242
Papilomas perifricos mltiples Aparecen unos 10 aos antes que los papilomas nicos. La palpacin mamaria puede identificar en ocasiones pequeos tumores redondeados, plurifocales y bilaterales. La secrecin es menos frecuente (20-50%) y con frecuencia es pluriorificial, serosa o sangrienta. Los papilomas mltiples se asocian con un riesgo de cncer simultneo o secundario del 38%. Mediante el examen ecogrfico y mamogrfico se completar el diagnstico. El tratamiento quirrgico es indiscutible. Papilomas intraqusticos Con la ecografa o la neumocistografa se puede visualizar esta formacin papilar resultando indistinguible del cistoadenocarcinoma intraqustico, por lo que precisa extirpacin. Papilomatosis juvenil Aparece en mujeres jvenes y se manifiesta por un ndulo mvil, con frecuencia cerca de la areola y que a veces se acompaa de telorrea. Constituye un factor de riesgo para cncer de mama, sobre todo en casos de antecedentes familiares. Esteatonecrosis Esta lesin aparece fundamentalmente en mujeres menopusicas, de manera espontnea o despus de un traumatismo (precedida de una equimosis). Puede manifestarse en forma de pequea masa limitada, en ocasiones adherida a la piel, originando una retraccin sospechosa (diagnstico diferencial con cncer de mama), aunque la mayora de los casos son infraclnicos. La imagen mamogrfica es tpica. Si existen dudas diagnsticas se deber realizar control cito-histolgico. Adenosis esclerosante Se trata de una lesin benigna que se presenta de tres formas: radial, clcica y nodular. La variedad nodular se caracteriza por el 243
hallazgo de un ndulo pequeo, firme, mvil y no adherido. La exresis es indispensable por dificultades diagnsticas y probable asociacin a carcinomas verdaderos como el tubular. Tumoraciones lquidas Quistes Tumoraciones de contenido lquido, nico o mltiple, que pueden aparecer en cualquier lugar del rbol galacto-lobulillar. Habitualmente se presentan en el contexto de la mastopata fibroqustica (MFQ) y con frecuencia son indoloros. A la exploracin se tacta una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida y a la presin se nota tensin e incluso fluctuacin. La ecografa resulta el mtodo diagnstico de eleccin al visualizar el contenido del quiste, sus paredes y la presencia de papilomas intraqusticos. La mamografa, el PAAF y la neumocistografa son otros mtodos diagnsticos. La neumocistografa, tcnica de vaciado del quiste e insuflacin de aire posterior, permite curar el 90% de los quistes y ayuda a confirmar el diagnstico. La prctica de una ecografa posterior aprecia la cavidad qustica y la presencia de papilomas u otras tumoraciones en su interior. El tratamiento de los quistes simples es la puncin-evacuacin. El hallazgo de un quiste tabicado obliga a su extirpacin. Ectasia ductal Se trata de una dilatacin de los conductos galactforos de grueso y mediano calibre de la regin retroareolar, con inflamacin pericanalicular y fibrosis. Puede evolucionar a los galactforos de pequeo calibre. Dependiendo de si predomina la inflamacin o la fibrosis, existen diversas manifestaciones clnicas. Suele aparecer entre los 40-60 aos, debido a que fisiopatolgicamente constituye un proceso secundario a la involucin mamaria. En la fase inicial la ectasia se traduce en secrecin de uno o varios orificios, uni o bilateralmente. Es una secrecin espesa y blanquecina, en ocasiones verdosa. Esta afeccin es benigna y hay que 244
tranquilizar a la paciente. En la fase de ectasia constituida por la dilatacin de los grandes galactforos se produce la disminucin de su longitud, provocando una umbilicacin mamilar progresiva. La fibrosis y la inflamacin dan lugar a un ndulo palpable retroareolar, que en ocasiones origina modificacin cutnea (diagnstico diferencial con carcinoma). Si la evolucin prosigue se lesionarn los galactforos de mediano y pequeo tamao. Se producen formas inflamatorias difusas que provocan mltiples ndulos fibrosos. En su diagnstico es importante la prctica de la citologa de la secrecin. La galactografa nos indicar el lugar y hasta dnde afecta la dilatacin. La mamografa es tpica con calcificaciones repartidas por toda la mama. Ecogrficamente podremos ver la zona anecognica tubular que corresponde a la ectasia. Si el cuadro clnico es leve no precisa tratamiento, pero se debe practicar escisin local cuando la sintomatologa es importante o si la lesin persiste y no se puede descartar proceso maligno. Galactocele Pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo en paciente con antecedente de lactancia previa. El tratamiento es la puncin aspiracin si el contenido es lquido y la extirpacin si se espesa. Tumoraciones mixtas Hematomas Clnicamente fciles de diagnosticar y controlar. Las sustancias heparinoides sueles ser suficientes para el tratamiento. Ecogrficamente al principio son zonas econegativas que al organizarse se traducen en ecorrefringencias mixtas. Abscesos Hay que distinguir las lesiones infecciosas especficas (tuberculosis, sfilis, etc.), que son muy poco frecuentes, de las lesiones 245
infecciosas no especficas que pueden afectar la glndula mamaria o la envoltura cutnea. Nos centraremos en las que implican a la glndula, que se dividen en absceso profundo y superficial. En la afectacin profunda domina la inflamacin en la fase inicial por lo que la mama aumenta rpidamente de tamao y se vuelve tumefacta y dolorosa. El edema y el dolor entorpecen la palpacin. La secrecin mamilar purulenta y los signos generales de la infeccin orientan hacia la etiologa infecciosa. Lamentablemente estos signos son inconstantes y a veces es difcil el diagnstico diferencial con las mastitis carcinomatosas. En estos casos la evolucin orienta el diagnstico, ya que con una antibioterapia adecuada el absceso puede evolucionar hacia la regresin o hacia la aparicin de una coleccin, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico (incisin y drenaje). Cuando persiste una duda diagnstica hay que recurrir a la biopsia cutnea. En casos de absceso superficial la clnica comienza por una zona inflamatoria limitada, paraareolar. La infeccin puede evolucionar espontneamente por su evacuacin por el pezn. En otros casos, evolucionan hacia la fase de coleccin que se fistuliza en la base del pezn o de la areola. Con mucha frecuencia esta fstula cicatriza pero puede cronificarse (enfermedad de Zuska), siendo necesaria la extirpacin de la totalidad del trayecto fistuloso. BIBLIOGRAFA
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15 Cncer ginecolgico
Importancia del despistaje y diagnstico precoz
Con cierta frecuencia se utilizan como sinnimos los conceptos despistaje (que equivale a cribado y al trmino ingls screening) y diagnstico precoz, aunque en realidad no son exactamente lo mismo. El despistaje de una enfermedad consiste en la aplicacin de las pruebas necesarias para detectar dicha enfermedad en la poblacin asintomtica (y por tanto supuestamente sana) en estadios muy precoces, idealmente no invasivos. El diagnstico precoz o temprano consiste en identificar la enfermedad lo antes posible una vez que se manifiesta clnicamente. Ambas son estrategias de prevencin secundaria, es decir, disminuyen la morbi-mortalidad de la enfermedad al diagnosticarla en estadios iniciales, pero no disminuyen su incidencia. Las pruebas de despistaje no son diagnsticas, seleccionan un grupo de poblacin con una probabilidad alta de padecer la enfermedad, es a este grupo al que van dirigidas las pruebas diagnsticas pertinentes. Cncer de crvix Despistaje del cncer de crvix Citologa crvico-vaginal Los programas de diagnstico precoz del cncer de crvix mediante citologa crvico-vaginal que se vienen utilizando en numerosos pases desde hace 50 aos, han conseguido disminuir la inci247
dencia y la mortalidad del cncer de crvix un 70%. Actualmente la tasa de carcinoma in situ/invasor es de 4/1. En Espaa la incidencia del cncer de crvix es 6-8 casos/100.000 mujeres/ao, y la tasa de mortalidad 2,5/100.000 mujeres/ao. La sensibilidad de la citologa para el diagnstico del cncer de crvix y de sus lesiones precursoras es baja, oscilando entre el 6080% segn los autores consultados, es decir, el 20-40% de los frotis informados como normales no lo son. Los motivos que explican el porcentaje tan alto de falsos negativos (FN) son la toma inadecuada de las muestras (70%) y los errores en la interpretacin (30%). Se ha estimado que aunque la toma se realice en condiciones ptimas y sea valorada por un patlogo experto, es difcil que la tasa de FN baje del 10%. Medidas para aumentar la sensibilidad: evitar las duchas vaginales 24 horas antes, suspender medicacin vaginal una semana antes, no utilizar lubricantes para introducir el espculo, posponer la toma si hay restos hemticos, realizarla si es posible en primera fase o mejor en perodo periovulatorio. Tcnica ptima para realizar las tomas: en primer lugar se toma la muestra del fondo de saco vaginal posterior, que se extiende en el extremo del porta ms prximo al borde esmerilado. A continuacin se realiza la toma exocervical, con el extremo de la esptula de Ayre correctamente colocado sobre el exocrvix realizando una rotacin completa de 360. Por ltimo se realiza la toma endocervical introduciendo el cepillo o torunda en el canal endocervical y rotndolo 180, intentando obtener una muestra limpia, sin sangre, que extenderemos sobre el extremo final del porta en direccin contraria a las otras dos muestras. El material se debe fijar inmediatamente con laca o alcohol de 96. La especificidad de la citologa para el diagnstico del cncer de crvix ha disminuido desde la utilizacin del sistema de Bethesda, pasando del 90% al 75-80%. Colposcopia Consiste en el examen de la zona de transformacin del crvix con un microscopio binocular de bajo aumento (x8 x18) tras la 248
Cncer ginecolgico Captulo 15
aplicacin de cido actico al 4-5%. Su asociacin con la citologa aumenta la eficacia de la misma un 3-5%, sin embargo no se considera que se deba realizar sistemticamente como mtodo de screening. Aplicacin de cido actico al 5% Consiste en la aplicacin de cido actico al 5% y la visualizacin directa posterior del cuello. Permite la identificacin de zonas leucoplsicas y acetoblancas susceptibles de estudio histolgico. Se est utilizando en poblaciones en vas de desarrollo con recursos limitados, donde ha demostrado tener una sensibilidad similar a la de la citologa crvico-vaginal para el screening de las SIL de alto grado. Determinacin de HPV de alto riesgo El virus HPV es un virus DNA de doble cadena, que tiene la facultad de permanecer latente en el ncleo de las clulas infectadas. Produce infecciones locales que en la mayora de las ocasiones son abortadas por el organismo. En el caso de que la infeccin sea persistente en el crvix uterino, supone el principal factor de riesgo para el desarrollo del cncer de esta localizacin. La infeccin por HPV es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en la actualidad. La posibilidad de contagio tras un solo coito con una persona infectada es del 60%. Los virus HPV se clasifican en alto y bajo riesgo, segn su capacidad para producir cncer. Los HPV de alto riesgo (16, 18, 31, 45) estn presentes en el 99% de los casos de SIL de alto grado y de carcinoma invasor del crvix. Los HPV de bajo riesgo (6, 11) se asocian a los condilomas acuminados y SIL de bajo grado. La determinacin del HPV se realiza por mtodos de hibridacin o PCR. Su validez como mtodo de screening para el diagnstico de SIL de alto grado y carcinoma invasor se basa en los siguientes resultados: S=90%, E=94%, VPP=36% y VPN=99%. A pesar de estas cifras, que son superiores a las de la citologa, su utilizacin como mtodo de screening an no est 249
justificada, al menos en los pases en los que la citologa tenga una cobertura elevada. Actualmente las indicaciones ms importantes de la determinacin del HPV son las mujeres con resultado SIL de bajo grado o ASCUS en la triple toma, con objeto de identificar el 5-10% de los mismos que estn asociados a SIL de alto grado. Inicio y periodicidad de las citologas No existe unanimidad entre las propuestas de las diferentes sociedades cientficas. Segn la ACOG y la ACS en mujeres con bajo riesgo para desarrollar la enfermedad, las citologas se deben realizar desde el inicio de las relaciones sexuales (o en su defecto desde los 18 aos en adelante), con una periodicidad anual hasta tener tres resultados negativos sucesivos, a partir de entonces se realizarn controles cada tres aos, sin lmite superior de edad. Segn las mismas fuentes en caso de tratarse de mujeres de alto riesgo (mltiples parejas sexuales, pareja sexual promiscua, antecedentes de ETS, citologa previa anormal o inmunodepresin, entre otros), se realizar una citologa con periodicidad anual a lo largo de toda la vida. A las pacientes histerectomizadas por patologa benigna se les debe realizar una citologia de la cpula vaginal cada tres aos. A las mujeres que durante la vida intratero han recibido por va transplacentaria dietiletilbestrol se les debe realizar una citologa cada 6-12 meses desde los 14 aos. La PAPPS propone un protocolo con diferencias notables. Excluye del screening aquellas pacientes que nunca han tenido relaciones sexuales. En las pacientes consideradas de bajo riesgo recomienda iniciar la realizacin de citologas a los 35 aos, hacerlas con periodicidad anual hasta obtener dos resultados normales y posteriormente cada 3-5 aos segn criterio mdico. En mujeres de alto riesgo recomienda citologa anual. El screening se finalizar a los 65 aos. Las mujeres portadoras del virus HIV tienen incidencia elevada de HPV y por lo tanto alto riesgo de desarrollar patologa cer250
vical. En nuestro Hospital seguimos el siguiente protocolo basado en el recuento de CD4: CD4>500: citologa cada 6 meses hasta obtener dos normales, a partir de entonces citologas anuales. CD4 entre 500 y 200: citologa cada 6 meses y colposcopia anual. CD4<200: citologa cada 3 meses y colposcopia cada 6 meses. Existe bastante confusin acerca de las pautas a seguir en mujeres lesbianas; las series publicadas son pequeas pero se recomienda seguir los mismos protocolos que en mujeres heterosexuales. Algunos autores consideran necesario realizar citologas con periodicidad anual a todas las mujeres, independientemente de que se consideren de alto o bajo riesgo. Esto es debido a que el 3-5% de las SIL de alto grado progresan a carcinoma invasor en 3 aos. Este dato, unido a la baja sensibilidad de la citologa que se ha comentado anteriormente, hace posible que algunas mujeres escapen del diagnstico de la enfermedad en fase preinvasiva si se realizan citologas cada tres aos. Resultados de la citologa y actitud a seguir Desde 1989 se utiliza la clasificacin de Bethesda, que sustituy a la anterior de Papanicolau. Aunque esta clasificacin ha disminuido la especificidad de la citologa, tiene claras ventajas respecto a la anterior, la ms importante quiz sea la disminucin en la variabilidad interobservador. Los informes deben venir informados como satisfactorios o insatisfactorios, haciendo referencia a la validez o no de la muestra. En caso de que la citologa haya sido insatisfactoria es necesario repetirla en las mejores condiciones posibles. Hay una serie de hallazgos normales que no precisan repeticin de la toma ni valoracin alguna, como son la presencia de histiocitos, clulas endocervicales o metaplasia escamosa (en realidad estos dos ltimos hallazgos indican la idoneidad de la toma). Los informes tambin pueden hacer referencia a los hallazgos de infla251
macin, degeneracin o atrofia, que slo necesitan tratamiento y repeticin de la citologa si sta ha sido informada como insatisfactoria. La presencia de coilocitos y de clulas endometriales (especialmente en mujeres menopusicas) requiere la valoracin de la paciente por un mdico especialista en ginecologa. Igualmente deben ser enviadas a ginecologa los diagnsticos de SIL de alto y bajo grado, ASCUS y AGUS. Diagnstico precoz del cncer de crvix La identificacin rpida de los sntomas de la enfermedad posibilita el diagnstico de la misma en estadios iniciales, en algunas ocasiones incluso preinvasivos. El sntoma ms frecuente es la coitorragia; toda mujer que lo padezca precisa valoracin por un gineclogo aunque el resultado de su citologa haya sido normal. La presencia de metrorragia tambin requiere descartar la posibilidad de esta patologa. Examen de las parejas sexuales masculinas El 70% de las parejas sexuales masculinas de estas mujeres son portadoras del HPV, en la mayora de los casos de forma asintomtica. Estos hombres deben ser valorados por un dermatlogo. Ser este especialista el que determine qu pruebas se les deben realizar y qu posibles tratamientos requieren. No existe unanimidad en cuanto a la necesidad o no de la utilizacin de preservativo, no obstante parece prudente aconsejarlo al menos durante el perodo de estudio y tratamiento. Cncer de endometrio No existen programas de despistaje para el cncer de endometrio. A diferencia del cncer de crvix o de mama, no disponemos de ninguna prueba que aplicada a la poblacin general haya demostrado ser capaz de disminuir la morbimortalidad por cncer de 252
endometrio. Los estudios realizados hasta el momento parecen indicar que el screening se debera reservar para grupos de pacientes con alto riesgo de padecer esta enfermedad, fundamentalmente menopusicas obesas, hipertensas o diabticas (no obstante no se debe olvidar que el 30% de los cnceres de endometrio ocurren antes de la menopausia). Los intentos de screening del carcinoma de endometrio se han realizado fundamentalmente con ecografa transvaginal. La medida del grosor endometrial es el parmetro ecogrfico que tiene mejores resultados de sensibilidad y especificidad. Por supuesto estos valores dependen del punto de corte que se considere, siendo el ms generalizado 4 mm, aunque algunos investigadores utilizan 6 mm. Cuando el lmite del espesor endometrial considerado normal es 4 mm la sensibilidad de la ecografa para el diagnstico de cncer de endometrio es del 100%, pero la especificidad slo del 70%. Estas cifras son del 77% y del 90% respectivamente cuando el lmite del grosor endometrial se sita en 6 mm. La citologa crvico-vaginal tiene un valor muy limitado en el despistaje de esta enfermedad. Como se ha comentado con anterioridad, la presencia de clulas endometriales en una citologa de una mujer menopusica, requiere que se descarte patologa endometrial. El VPP del hallazgo de clulas endometriales en un frotis es slo del 17%; esta cifra llega hasta el 50% si se encuentran clulas endometriales atpicas. Ni la citologa-biopsia endometrial, ni la utilizacin del doppler color son aplicables al screening del cncer de endometrio. Debido a que no hay ningn mtodo que se pueda utilizar en la poblacin general, las estrategias para disminuir la morbi-mortalidad por carcinoma de endometrio deben ir encaminadas a diagnosticar la enfermedad lo antes posible una vez que se manifiesta clnicamente. En este sentido es obligatorio el estudio expedito de toda metrorragia postmenopusica por un mdico especialista en ginecologa. Tampoco se debe olvidar la posibilidad de esta patologa ante sangrados injustificados en pacientes que reciban tratamiento hormonal sustitutivo, ni en pacientes premenopusicas con hemorragias uterinas anormales en cuanta o periodicidad. 253
Cncer de ovario No disponemos de ningn mtodo de cribado del cncer de ovario que aplicado a la poblacin general haya demostrado ser eficaz para disminuir la morbi-mortalidad de la enfermedad. El cncer de ovario tiene una incidencia baja, pero una mortalidad muy elevada. La tasa de incidencia ajustada en nuestro pas es 6,7 y la tasa de mortalidad 3,7. Esta cifra de mortalidad proporcionalmente tan alta, se debe a que en el 70% de los casos el diagnstico se realiza en estadios III-IV, cuando la supervivencia a los 5 aos alcanza escasamente el 25%. Las posibles tcnicas de cribado que se pueden utilizar en cncer de ovario son la palpacin plvica bimanual, la ecografa transvaginal y la determinacin del Ca 125. La sensibilidad y la especificidad de la palpacin bimanual son tan bajas que se considera una tcnica inaceptable para el screening de la enfermedad. La ecografa transvaginal tampoco cumple todos los requisitos que se le suponen a un mtodo de cribado. Aunque su sensibilidad es muy elevada, la especificidad es baja y esto, unido a la baja incidencia de la enfermedad, condiciona que el VPP sea slo del 10%. Por otra parte tiene limitaciones serias para la deteccin del cncer en ovarios de tamao normales, no distingue entre enfermedad preinvasiva e invasiva, ni se ha determinado la periodicidad con la que habra que realizar la prueba (la evolucin de estadio Ia a III puede ser tan rpida como de 6 meses). No obstante se siguen publicando resultados alentadores de estudios prospectivos. Con intencin de aumentar la especificidad de la ecografa, se incorpor la tecnologa doppler al screening del cncer de ovario. Aunque hay datos favorables el nmero de FP, fundamentalmente en la premenopausia, sigue siendo elevado. Actualmente se estn realizando estudios prospectivos con Eco en 3D en pacientes de alto riesgo, cuyos resultados estn por conocer. La determinacin del Ca 125 tiene un valor limitado en el despistaje del cncer de ovario debido a que la sensibilidad es baja en estadio I (normal entre el 50-80% de los casos segn las series). La 254
asociacin de ecografa transvaginal ms determinacin de Ca 125 mejora de forma significativa la especificidad de ambas pruebas, aunque encarece el screening y no se ha evidenciado de manera consistente que disminuya la mortalidad de la enfermedad . En los prximos aos se publicarn los resultados de estudios preliminares con otros marcadores tumorales, fundamentalmente el OVXI y el MCS-F, que en algunos ensayos piloto han demostrado una eficacia diagnstica asociados al Ca 125 de hasta el 80% en estadio I. Como conclusin de lo expuesto hasta el momento, sealar que en la actualidad no disponemos de una prueba ni de una asociacin de las mismas que cumplan satisfactoriamente los criterios necesarios para usarlas como mtodos de screening en la poblacin general. La SEGO ha establecido en su Documento de Consenso sobre Cncer de Ovario los grupos de mujeres de mayor riesgo que tericamente podran beneficiarse de un programa de despistaje: Pacientes con uno o ms familiares de primer grado con cncer de ovario. Pacientes pertenecientes a familias con sndromes hereditarios que incluyen alto riesgo de cncer de ovario (BRCA-1, Li-Fraumeni, Lynch II, etc.). Antecedentes personales de cncer de mama. Existe cierta controversia acerca de la indicacin de realizar screening a las pacientes sometidas a hiperestimulacin ovrica como tratamiento de la infertilidad pues se considera un factor de riesgo equvoco, con asociacin inconsistente con el desarrollo de cncer de ovario. El mtodo de cribado en los grupos de pacientes sealados anteriormente consistira en la realizacin de una exploracin plvica, ecografa transvaginal y determinacin de Ca 125 con periodicidad al menos anual. Como ya se ha dicho anteriormente el cncer de ovario se detecta en la mayora de los casos en estadios avanzados. Su aparicin no se asocia con ningn sntoma precoz, de ah que el diagnstico temprano de esta enfermedad sea difcil. En el 70% de los casos, 255
cuando el tumor da sntomas se encuentra en estadios III-IV. La clnica ms frecuente es digestiva (hinchazn abdominal en el 45% de los casos, dolor abdominal en el 25%, estreimiento, entre otros), dato que debemos tener en cuenta al hacer la anamnesis a nuestras pacientes. Cncer de vulva No hay mtodos de deteccin selectiva aplicables a pacientes asintomticas, con la salvedad de la inspeccin vulvar cuidadosa que ha demostrado ser la tcnica diagnstica ms rentable. Toda lesin vulvar debe biopsiarse para excluir esta enfermedad. El sntoma ms frecuente del cncer de vulva es el prurito, no debiendo instaurar tratamientos empricos sin haber realizado una exploracin de la paciente. BIBLIOGRAFA
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16 Patologa maligna de la mama

Cncer de mama
P. Ferreiro y J. J. Escribano
El cncer de mama (CM) es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres y representa uno de los problemas ms importantes de salud pblica a los pases desarrollados. Una de cada nueve mujeres desarrollar un CM a lo largo de su vida, y la incidencia va en aumento. Espaa, con tasas de mortalidad inferiores a la media comunitaria, es uno de los pases que est sufriendo un mayor incremento. La mama es un rgano fcilmente accesible para exploraciones clnicas o radiolgicas, haciendo as posible un diagnstico temprano de los tumores mamarios. Este es un hecho determinante de cara al pronstico: el porcentaje de supervivencia para el CM en estadio I es del 80%, mientras que slo sobreviven un 8-27% de los estadios avanzados. El mdico de Atencin Primaria suele ser el primero al que acude la mujer que detecta una anormalidad. Por su mayor proximidad a la paciente, su papel es fundamental a la hora de mentalizar y adiestrar a la mujer en las tcnicas de autoexploracin. En muchos casos, adems, recae sobre l la evaluacin del riesgo y la exploracin rutinaria en mujeres aparentemente asintomticas. El objetivo de este captulo es ayudar a la identificacin de la poblacin femenina de riesgo y, sobre todo, al reconocimiento de los signos y sntomas mamarios que deben alertarle. La experiencia indica que cualquier ndulo mamario, por inofensivo que parezca, puede ser un CM, pero dejando a un lado las inevitables sorpresas, en la prctica suele ser sencillo distinguir entre casos de baja 259
sospecha en los que es posible tranquilizar a la mujer y proceder a las pruebas complementarias con relativa calma de aquellos otros altamente sospechosos que exigen la mxima diligencia en nuestra actuacin. Tambin describiremos brevemente las principales pruebas complementarias en el diagnstico de la patologa mamaria maligna, pues si bien la solicitud e interpretacin de las mismas corre a cargo del especialista, su conocimiento contribuir a disponer de una visin ms global del problema. Finalizaremos con un resumen de las lneas teraputicas actuales, a modo de esquema prctico y breve actualizacin sobre el tema. Historia natural del cncer de mama Antes de centrar el tema, es apropiado hacer un recuerdo del concepto actual de la enfermedad: hoy se piensa que el CM es una enfermedad sistmica desde el principio, en contra de la idea inicial de que era una enfermedad localizada que se extenda de forma ordenada y progresiva. Se sabe que es posible que existan metstasis a distancia desde fases muy precoces, incluso preclnicas, y este conocimiento ha modificado el enfoque teraputico. El crecimiento tumoral a partir de una sola clula requiere 30 duplicaciones de su volumen para alcanzar el tamao de un centmetro, por debajo del cual es prcticamente imposible el diagnstico clnico por palpacin (no as el diagnstico mamogrfico, lo que supone la base de los programas de screening). El tiempo de duplicacin celular es muy variable, entre 10-250 das. De este modo, la fase preclnica puede durar de 1 a 3 aos y en ese plazo puede haber tenido lugar la diseminacin por va linftica y/o hematgena. Anamnesis La anamnesis es un paso fundamental en la identificacin de aquella parte de la poblacin femenina que corre un riesgo aumentado de sufrir un CM, para intensificar en su caso las medidas encaminadas a lograr un diagnstico precoz. Sin embargo, no hay que perder de vista el hecho de que la mayor parte de los CM aparecen 260
Patologa maligna de la mama Captulo 16
en mujeres que no presentan ningn factor de riesgo aparte del sexo y la edad avanzada. Factores de alto riesgo: 1. Sexo: 99% de los CM se dan en mujeres. 2. Edad: 85% en mayores de 40 aos. En general, el riesgo es bajo antes de los 35 aos y despus aumenta de forma constante a medida que avanza la edad. 3. Antecedentes familiares: sobre todo si ha habido casos en familiares de primer grado (madre, hermana) y especialmente si la enfermedad apareci antes de la menopausia o tuvo carcter bilateral. El riesgo aumenta si son varios los familiares afectados, habindose detectado familias con mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Determinados sndromes hereditarios aumentan la susceptibilidad a diversas neoplasias, entre ellas el CM: sndrome de Li-Fraumeni, enfermedad de Cadwen, sndrome de Peutz-Jeghers, etc. En la ataxia-telangiectasia hay un aumento de la susceptibilidad a radiaciones ionizantes. 4. Enfermedades premalignas de la mama: alteraciones fibroqusticas proliferativas sin y con atipia (riesgo relativo de 2/1 en las primeras y 5/1 en las segundas) o cncer lobulillar in situ ( 25% de riesgo de aparicin de cncer invasor en la misma mama o en la contralateral en los 20 aos siguientes al diagnstico). 5. Cncer previo en una mama (riesgo relativo 5/1). 6. Cncer en otros rganos como endometrio u ovario. 7. Exposicin de la mama a radiaciones ionizantes. Otros factores que no han mostrado una asociacin tan consistente: 1. Nuliparidad o primer embarazo a trmino tardo (ms de 35 aos). Por el contrario, el embarazo precoz parece tener una accin protectora. No est claro el papel protector de la lactancia materna. 261
2. Menarquia precoz (con menos de 12 aos). 3. Menopausia tarda (ms de 50 aos). 4. Raza: la blanca tiene 5 veces ms riesgo que la asitica. Doble riesgo en judos. 5. Status socioeconmico elevado. 6. Hemisferio occidental. 7. Obesidad, sobre todo si se asocia a diabetes e HTA. 8. Hbitos de vida: ingesta rica en grasas y pobre en fibras, alcohol, sedentarismo. 9. Tratamientos hormonales: los ACO parecen suponer un aumento del riesgo slo cuando se emplean durante perodos muy prolongados en mujeres muy jvenes, antes del primer parto. El THS podra suponer un ligero aumento del riesgo en caso de tratamientos prolongados (ms de 5-10 aos segn autores). Clinica y exploracin La mayor parte (80%) de los diagnsticos de CM en fase clnica se producen en mujeres que consultan por un ndulo mamario descubierto por ellas mismas, casualmente o en el curso de una autoexploracin. Otros posibles motivos de consulta son: retraccin del pezn, secreciones por el mismo (son especialmente sospechosas las uniorificiales de aspecto hemtico), sntomas inflamatorios, etc. A las numerosas mujeres que consultan por dolor mamario y que no tienen hallazgos patolgicos a la exploracin, en general hay que procurar tranquilizarlas explicando que el dolor no significa que se padezca un CM ni que se tengan ms posibilidades de desarrollarlo. La afectacin del estado general suele aparecer en etapas muy tardas, as como las manifestaciones clnicas de metstasis en distintas localizaciones (cefaleas, fracturas, tos...). Como formas clnicas especiales del CM citaremos dos: Enfermedad de Paget: la piel del pezn y areola presenta un aspecto eczematoso y en ocasiones ulcerado. Se debe a la colonizacin de la epidermis del pezn y la areola por clulas malignas llegadas a travs de los conductos galactforos des262
de un cncer intraductal o ductal infiltrante que puede ser palpable o no. Supone un 1-2% de los CM y es ms frecuente en mujeres postmenopusicas y de evolucin lenta. El cncer de mama localmente avanzado (CMLA) es un trmino que se aplica a tumores mayores de 5 cm (T3) y/o con extensin directa a piel o pared torcica y/o adenopatas palpables fijas y/o afectacin de la cadena de la mamaria interna. Es decir, los tumores incluidos en los estadios IIIA y IIIB de la FIGO. En Espaa, su incidencia supera el 20%, aunque va disminuyendo por el avance del diagnstico precoz. Conlleva un mal pronstico (slo 30-40% de supervivencia a los 5 aos) y requiere un enfoque teraputico distinto, con quimioterapia previa a la ciruga para mejorar los resultados de la misma. Una forma especial es el cncer inflamatorio (1-6% de CM), caracterizado por la presencia de eritema y calor de la piel, que presenta el tpico aspecto en piel de naranja por edema cutneo. Tiene un pronstico especialmente desfavorable. La exploracin clnica debe, pues, pasar por distintas fases: 1. Inspeccin: con la paciente sentada o de pie, se observan posibles asimetras en el tamao de las mamas o en su forma, retracciones de la piel o el pezn, signos inflamatorios aspecto en piel de naranja, etc. El hallazgo de signos inflamatorios, sobre todo en mujeres mayores, debe hacernos pensar en la posibilidad de una patologa maligna de base, en especial en presencia de tumoraciones palpables o mala respuesta al tratamiento. 2. Palpacin: detecta ndulos o asimetras de densidad en el parnquima mamario. Son sospechosos de malignidad los ndulos con bordes irregulares, consistencia dura, mala delimitacin del parnquima circundante, adherencia a planos profundos o a la piel suprayacente, signos inflamatorios o edema cutneo. Debe investigarse la presencia o no de adenopatas axilares, su tamao, si son nicas o mltiples, mviles o fijas, adheridas o confluentes. No hay que olvidarse 263
de examinar la axila contralateral, as como las fosas supraclaviculares. 3. Secreciones por el pezn: las de carcter bilateral y pluriorificial sugieren causa benigna, generalmente de tipo funcional. En cambio, las secreciones uniorificiales de aspecto hemtico son signos de alerta, pues pueden ser debidas a proliferaciones intraductales benignas o malignas. Su estudio exige citologa de la secrecin y galactografa, y la tipificacin definitiva requiere exresis quirrgica. Exploraciones complementarias La llamada triple prueba es la clave del manejo diagnstico de las masas mamarias palpables, por su alta exactitud diagnstica, que alcanza casi el 100% de sensibilidad y especificidad si existe concordancia entre los tres procedimientos: exploracin clnica, mamografa y puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). En caso de discordancia o de duda, es necesario recurrir a la biopsia a cielo abierto, en todo caso imprescindible para comprobar la malignidad antes del tratamiento. De la exploracin clnica ya tratamos en el apartado anterior. Vamos a centrarnos ahora en la mamografa y el PAAF. La mamografa es la ms eficaz de las tcnicas de diagnstico por imagen en la patologa mamaria. Su sensibilidad es del 85-95%, sobre todo en mujeres mayores de 50 aos y postmenopusicas, en las que las mamas son ms radiotransparentes como consecuencia de la sustitucin del parnquima mamario por grasa, lo que facilita la identificacin de posibles reas patolgicas. En cambio, son ms frecuentes los falsos negativos en mujeres jvenes, cuyo parnquima mamario denso puede enmascarar lesiones sospechosas. Por este motivo, es bajo el rendimiento de la mamografa en mujeres menores de 35 aos. Se pueden agrupar las lesiones mamarias en diversos tipos de patrones radiolgicos simples o mixtos (mezcla de los anteriores): 264
1. Patrn nodular: imagen nodular ms o menos redondeada bien diferenciada del parnquima circundante. Son criterios de malignidad el contorno irregular o espiculado y la polilobulacin. 2. Patrn clcico: presencia de microcalcificaciones, siendo sospechosas las que aparecen en nmero mayor de 6-10, tamao menor de 0,5 mm, polimrficas, de contorno irregular, morfologa alargada y agrupamiento anrquico. 3. Patrn distorsionante: alteracin focal de la arquitectura glandular, de aspecto estrellado. En ausencia de antecedentes de traumatismo o infeccin, se sospechar malignidad. Los patrones mixtos, resultado de la combinacin de dos o ms de estos patrones simples, refuerzan la sospecha de malignidad. La mamografa es tambin la nica tcnica vlida para el screening poblacional con vistas al diagnstico precoz. PAAF: permite la obtencin de clulas tumorales para su anlisis microscpico, mediante la puncin de la zona sospechosa y la aspiracin de clulas en diversas trayectorias, extendindolas despus en un portaobjetos para su estudio. Otros procedimientos: 1. Ecografa: resulta muy til en el diagnstico diferencial del carcter slido o qustico de una lesin, as como en el estudio de masas palpables en mujeres jvenes, con mamas densas, que dificultan la visin mamogrfica. En cambio, y pese a que se intentan describir criterios ecogrficos de malignidad, no es til en el diagnstico diferencial de procesos benignos y malignos. Tampoco es vlido como mtodo de screening por sus limitaciones para detectar lesiones de menos de 1 cm. 2. Galactografa: muy til en el estudio de secreciones uniorificiales por el pezn, para descartar proliferaciones intraductales. Consiste en el llenado con contraste iodado hidrosoluble de los conductos galactforos para que sea 265
posible su identificacin radiolgica. As se pueden ver defectos de replecin que requerirn estudio histopatolgico. 3. RMN con contraste: tiene un papel esperanzador en el diagnstico diferencial de lesiones benignas y malignas, aunque en segunda lnea tras la mamografa debido a su elevado coste. Ambas tcnicas juntas pueden alcanzar una sensibilidad superior al 95%. Adems es el procedimiento ms til para estudiar las mamas con implantes de silicona. Tambin la tomografa por emisin de positrones (PET) parece prometedora para diferenciar la benignidad y la malignidad, para ver lesiones enmascaradas en una mama densa o para la valoracin de la axila. 4. Otros procedimientos diagnsticos como la termografa, diafanoscopia, etc. han sido abandonados por su baja sensibilidad y especificidad. El TAC tampoco se utiliza habitualmente, slo en determinadas indicaciones (descartar infiltracin de la pared torcica, etc.). Una vez realizado el diagnstico es importante un estudio de extensin tumoral para descartar metstasis a distancia, incluyendo radiografa de trax, ecografa abdominal y gammagrafa sea. Se realiza tambin determinacin de marcadores tumorales, sustancias producidas por las clulas tumorales o por el organismo en respuesta a las mismas, que permiten seguir la evolucin del tumor y detectar precozmente la existencia de metstasis a distancia. A modo de resumen podramos establecer como pautas generales de conducta para el diagnstico las siguientes: Ndulo-asimetra en la densidad mamaria: si son sospechosos clnicamente de malignidad: mamografa y PAAF urgentes. Signos inflamatorios (mastitis): tratamiento antibitico y antiinflamatorio. En mujeres mayores de 35 aos valorar mamografa de control, preferiblemente una vez resuelto el proceso (la inflamacin puede dificultar el diagnstico mamogrfico). Si existe masa palpable, solicitar tambin PAAF. 266
Si la inflamacin no mejora con el tratamiento, sospechar CM inflamatorio, que a veces requiere biopsia para llegar a un diagnstico definitivo. Secrecin por pezn: si es uniorificial y hemtica es sospechosa de malignidad. Debe solicitarse citologa de la secrecin, galactografa y mamografa de la mama contralateral. Eczema-ulceracin crnica de la piel del pezn: si no mejora con el tratamiento tpico (medidas generales, corticoides), realizar biopsia para descartar Paget. Estadificacin: clasificacin TNM Hablaremos slo de la clasificacin clnica, pues la catalogacin y estadificacin definitivo se realiza con las piezas de reseccin quirrgica. La clasificacin TNM, promovida por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC) permite el establecimiento de una serie de etapas que resultan tiles para decidir tratamientos, establecer el pronstico y comparar los resultados. Tamao Tumoral (T): Tx: no se puede evaluar el tumor primario. To: no hay evidencia de tumor primario. Tis: CM in situ. Incluye el intraductal o lobulillar in situ o la enfermedad de Paget del pezn sin tumor (si existe tumor se clasifica segn el tamao). T1: tumor menor o igual a 2 cm en su dimetro mximo. T1a: tumor menor de 0,5 cm. T1b: de 0,5-1 cm. T1c: de 1-2 cm. T2: tumor de 2-5 cm en su dimetro mximo. T3: tumor mayor de 5 cm en su dimetro mximo. T4: tumor de cualquier tamao con extensin directa a piel o a pared torcica. T4a: tumor con fijacin a pared torcica (incluyendo costillas, intercostales y serrato mayor. No incluido pectoral). 267
T4b: tumor con afectacin cutnea (edema, infiltracin de la piel o piel de naranja, ulceracin o ndulos cutneos). T4c: asociacin de los dos anteriores. T4d: ca. inflamatorio. Afectacin ganglionar regional (N): Nx: no puede ser evaluada. No: no hay adenopatas axilares palpables. N1: adenopatas axilares homolaterales palpables mviles. N2: adenopatas homolaterales palpables fijas. N3: afectacin de la cadena linftica de la mamaria interna.
Metstasis a distancia (M): Mx: no puede ser evaluada la presencia o no de metstasis. Mo: no hay metstasis a distancia. M1: metstasis a distancia, incluida la afectacin supraclavicular homolateral. Clasificacin por estadios clnicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estadio O: Tis No Mo Estadio I: T1 No Mo Estadio IIA: TO-1 N1 M0 Estadio IIB: T2 N1 M0 Estadio IIIA: T0-3 N2 M0 Estadio IIIB: T4 No MO Estadio IV: T0-4 N0-3 M1
T2 NoMo T3 N0 M0 T3 N1 M0 T0-4 N3 MO
Factores pronsticos Estado de los ganglios axilares: es el principal factor pronstico del CM. El nmero de ganglios afectados condiciona la supervivencia: * 75% de supervivencia a los 30 aos si ganglios negativos. * 45-50% de supervivencia a los 10 aos si hay de 1 a 3 ganglios afectados. 268
* 10% de supervivencia a los 10 aos si ms de 4 ganglios afectados. Sin embargo, no hay que olvidar que un tercio de pacientes con ganglios negativos experimenta metstasis a distancia. Tamao del tumor: el segundo factor en importancia. Si es menor de 1 cm hay un 90% de supervivencia a los 20 aos. Si es mayor de 5 cm hay metstasis ganglionares en casi el 75%. Factores anatomopatolgicos: tipo histolgico, grado de diferenciacin, ploidas, angiognesis, invasin vascular o linftica, presencia de necrosis... Receptores hormonales: los receptores esteroideos nucleares para estrgenos y progesterona predicen el xito o el fracaso del tratamiento complementario endocrino: si estn presentes la respuesta es mejor y ms a mayor concentracin. Los pacientes sin receptores hormonales tienen un intervalo libre de enfermedad y una supervivencia menores. Principales lneas teraputicas Ciruga: es la principal modalidad teraputica para el tratamiento del CM a nivel local. Los avances en el diagnstico precoz y en los tratamientos coadyuvantes, as como el nuevo concepto del CM como una enfermedad sistmica desde el principio, conducen a una actitud cada vez ms conservadora en los procedimientos quirrgicos. Actualmente se enfoca el CM como un trabajo multidisciplinario, en el que intervienen cirujanos, patlogos, radioterapeutas, bioqumicos y onclogos clnicos. En este contexto, el papel del cirujano es realizar una ciruga lo menos agresiva posible, que permita un buen control locorregional del tumor, un estadificacin que defina la extensin de la enfermedad y su pronstico y gue cualquier tratamiento sistmico o regional. Los principales procedimientos quirrgicos que se utilizan hoy en da son la mastectoma radical modificada (extirpacin de la mama y ganglios linfticos axilares, 269
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conservando o no el pectoral menor) y la ciruga conservadora (tumorectoma y linfadenectoma axilar). Datos estadsticos mundiales informan de cifras de supervivencia similares con ambos procedimientos. La clave est en una seleccin adecuada de las pacientes, lo que se realiza considerando aspectos como el tamao del tumor, su localizacin, multifocalidad, etc. La ciruga conservadora requiere ser complementada con radioterapia, por ello no es posible si aquella est contraindicada (embarazo, enfermedades del colgeno, etc.). El deseo de la paciente es un factor fundamental a tener en cuenta antes de decidir. Radioterapia: es el otro procedimiento de control locorregional, aparte de la ciruga. Sus indicaciones actuales son la destruccin de posibles clulas tumorales residuales en la mama tras ciruga conservadora, a veces como complemento a la mastectoma y linfadenectoma si el tumor era grande o haba numerosos ganglios afectados y, como tratamiento paliativo de las metstasis. Hormonoterapia: se basa en bloquear la accin estimulante de los estrgenos sobre el crecimiento celular. La respuesta es mejor en tumores con receptores hormonales positivos. El frmaco ms utilizado es el tamoxifeno, un antiestrgeno con accin estrognica dbil que es el agente antineoplsico ms prescrito para el CM en el mundo. Reduce en un 40% el riesgo anual de desarrollar un CM contralateral. Actualmente se investigan otros antiestrgenos que pueden suprimir por completo la actividad estrognica, lo que aumentara la eficacia antitumoral y disminuira el riesgo de Ca. de endometrio. Tambin se han usado gestgenos, antiprogestgenos como el Ru 486 o procedimientos de ablacin ovrica, mediante ciruga, radioterapia o frmacos (agonistas GnRH, o los modernos inhibidores de la aromatasa, que impiden el paso de andrgenos a estrgenos). Quimioterapia: la quimioterapia coadyuvante mediante varios frmacos (CMF es la combinacin ms usada, con ci-
clofosfamida, metotrexate y fluoracilo), administrada tras la ciruga para destruir las posibles micrometstasis, reduce la posibilidad de recurrencia y muerte en todos los grupos de edad. Actualmente se investiga la quimioterapia neoadyuvante, utilizada antes de la ciruga. Su finalidad es reducir el volumen tumoral antes del tratamiento locorregional y los resultados parecen prometedores. BIBLIOGRAFA
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17 Patologa no infecciosa de la vulva

Enfermedades benignas
El prurito vulvar es motivo frecuente de consulta urgente en ginecologa. En este captulo no se abordarn los procesos infecciosos de vulva y vagina que pueden producirlo; ni la patologa maligna o premaligna vulvares, que con frecuencia se manifiestan inicialmente con esta sintomatologa. Se analizarn los trastornos epiteliales vulvares pruriginosos no neoplsicos, sus hallazgos clnicos y las posibilidades de tratamiento. Los trastornos epiteliales vulvares no neoplsicos se llamaban hasta 1989 distrofias vulvares. En esa fecha se cambi la clasificacin de los mismos y su nomenclatura, con objeto de que dermatlogos, gineclogos y anatomopatlogos utilizasen la misma terminologa. Diez aos despus es todava frecuente el uso de la antigua denominacin para referirnos a esta entidad. En el siguiente esquema constan la clasificacin de las distrofias vulvares y su equivalente en la actual nomenclatura: 1. Distrofia atrfica, liquen escleroatrfico o craurosis vulvar Esclerosis liquenificada. 2. Distrofia hiperplsica o liquen hiperplsico: Benigna o leucoplasia simple sin atipias Hiperplasia de clulas escamosas. Potencialmente maligna, enfermedad de Bowen, papulosis bowenoide o eritroplasia de Queyrat o Carteaud VIN III. Potencialmente maligna con atipia leve VIN I y II. 3. Distrofia mixta Trastornos epiteliales vulvares mixtos. 273
Esclerosis liquenificada Atrofia epitelial asociada a hialinizacin del corion de etiologa desconocida. Actualmente se considera que no degenera ni progresa a cncer de vulva, aunque hasta el 60% de los carcinomas vulvares epidermoides coexisten con una esclerosis liquenificada. Tambin es frecuente la asociacin con VIN III. La mucosa vulvar se adelgaza y adquiere un aspecto plido, nacarado y brillante. Se acompaa de atrofia completa o parcial de los labios (especialmente los menores) en un tercio de los casos y, en ocasiones, produce estenosis del introito vaginal. Pueden aparecer formas localizadas y difusas. Las primeras son ms difciles de diagnosticar y se debe realizar biopsia para descartar procesos malignos o premalignos. Las formas difusas pueden diagnosticarse fcilmente a simple vista, aunque tambin se recomienda hacer biopsia para diferenciarlas de otras dermopatas. Suele aparecer en mujeres postmenopusicas. En el 80% de los casos se asocia a prurito vulvar, acompaado o no de dispareunia, disuria y ardor. El resto de los casos son asintomticos. El tratamiento que mejores resultados ofrece es propionato de testosterona al 2%, una aplicacin cada 8-12 horas, durante 4-6 semanas. Generalmente requieren tratamiento a largo plazo, incluso durante toda la vida; en estos casos suele ser suficiente una aplicacin del mismo frmaco una o dos veces por semana. Al inicio del tratamiento se puede asociar un corticoide tpico con objeto de controlar el prurito rpidamente, posteriormente debe interrumpirse pues los corticoides pueden acentuar la atrofia epitelial. La desaparicin del prurito ocurre en el 70% de las mujeres, aunque la mejora de las lesiones clnicas es menos aparente, sobre todo en los casos de larga evolucin. Los efectos secundarios son infrecuentes: hipertrofia del cltoris, aumento de la libido e incremento del vello local. Las pacientes que no responden a la testosterona y aquellas con efectos secundarios intolerables, pueden mejorar, segn publicaciones recientes, con progesterona tpica. 274
Patologa no infecciosa de la vulva Captulo 17
Hiperplasia de clulas escamosas El potencial maligno de esta lesin es una cuestin controvertida, algunos autores hablan de un 1-5% de probabilidad de evolucionar a carcinoma vulvar. Suele ser consecuencia del rascado vulvar crnico; generalmente aparece en pacientes que padecen vulvovaginitis candidisicas de repeticin, vulvitis atrfica, etc. A la inspeccin vulvar aparecen lesiones papulosas, de contornos poco definidos, en muchas ocasiones leucoplsicas, difcilmente diferenciables clnicamente de las VIN. Producen prurito vulvar tan intenso que en ocasiones despierta a la paciente. Pueden acompaarse de erosiones epiteliales, ardor y dispareunia. El tratamiento consiste en la aplicacin de corticoides tpicos como el valerianato de betametasona, tras el tratamiento primario de la enfermedad subyacente, que calman el prurito rpidamente. Se debe mantener el tratamiento durante 3-4 semanas, hasta que el epitelio recupera su aspecto inicial, para evitar las recadas. En casos de lesiones recidivantes, la corticoterapia local puede prolongarse de manera intermitente y asociarse a antihistamnicos por va oral o a hidroxizina nocturna. Otras dermopatas vulvares pruriginosas Psoriasis La localizacin vulvar de esta enfermedad es infrecuente. En cambio, si consideramos la patologa vulvar, la psoriasis es una enfermedad frecuente de la misma y en algunas series alcanza el 37% de las lesiones inflamatorias de la vulva. El prurito es muy frecuente. Dermatitis seborreica Es una dermatosis inflamatoria poco frecuente en la vulva. Se manifiesta por la presencia de lesiones eritematoescamosas, intensamente pruriginosas. Su aspecto es similar a la candidiasis vulvar, pero los anlisis microbiolgicos son negativos. 275
Liquen plano Su etiologa es controvertida, en ocasiones relacionada con la ingesta de ciertos medicamentos. Las lesiones suelen localizarse en la cara anterior de las muecas, las piernas, la regin lumbar, los tobillos y la mucosa oral. Las lesiones localizadas en vulva son raras, en general de caractersticas superponibles a las de otras localizaciones, pequeas ppulas violceas pruriginosas en la piel y una red de estras blanquecinas y ppulas leucoqueratsicas en las mucosas. El liquen plano erosivo es una forma clnica especial, que generalmente aparece en la vulva, la vagina y la mucosa oral. Son placas eritematosas erosivas muy dolorosas, de bordes netos blanquecinos. Cuando la localizacin es exclusivamente genital, el diagnstico suele ser difcil. Cursa con leucorrea amarillenta y hemorrgica, mucosa vaginal congestiva y que sangra fcilmente, por lo que se suele sospechar durante largo tiempo vaginitis infecciosa. A largo plazo puede producir atrofia genital y sinequia de labios menores. Es una enfermedad grave debido a las molestias funcionales que produce. El riesgo de malignizacin del liquen plano bucal es bien conocido, sin embargo no se ha descrito ningn caso de transformacin maligna de las lesiones genitales. La respuesta a la corticoterapia local suele ser excelente, en algunos casos es necesario utilizar dapsona, corticoterapia sistmica o ciclosporina local. Las recadas son frecuentes al suspender el tratamiento. Eccemas de contacto Prurito y erupciones vesiculosas, erosivas o liquenificadas, que en ocasiones aparecen aos despus de una buena tolerancia a un producto. El tratamiento consiste en la interrupcin del producto y corticoterapia local.
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Patologa premaligna y maligna de vulva

G. Pedroviejo y R. Abad
Introduccin Este grupo de alteraciones ha presentado un aumento de su incidencia en los ltimos 20 aos, en parte por un aumento en el nmero y precocidad del diagnstico, y en parte por un aumento real. Sin embargo no se ha incrementado la incidencia de carcinoma infiltrante. La incidencia del carcinoma in situ de vulva es del 2,1/105 mujeres. La edad media es de 51 aos, con una tendencia a disminuir en algunas zonas. Clasificacin En 1987 la ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Diseases) establece la clasificacin de las neoplasias intraepiteliales de la vulva que agrupa un espectro de lesiones con caractersticas histolgicas similares (pleomormofismo nuclear, hipercromasia, alteraciones de la maduracin epitelial con prdida de polaridad de los queratinocitos y anuploidia con mitosis), clasificndolas en VIN I, II, III, segn la gravedad y extensin de las mismas (grosor del epi277
telio afectado). El carcinoma in situ quedara incluido dentro de este conjunto de lesiones, siendo equiparable al actual criterio de VIN III (espesor completo del epitelio con clulas atpicas o inmaduras). Clasificacin: 1. ESCAMOSAS: VIN I-Displasia leve (atipia leve). VIN II-Displasia moderada (atipia moderada). VIN III-Displasia severa (atipia severa). VIN IV- Ca. in situ. 2. NO ESCAMOSAS: Enfermedad de Paget de la vulva. Melanoma in situ. Desde 1993 los carcinomas epidermoides de vulva (escamosos) se clasifican en tres subtipos histolgicos: basaloide, verrucoso, y escamoso queratinizante. Los dos primeros se asocian con infeccin por HPV (sobre todo el tipo 16) y el escamoso queratinizante con las lesiones precursoras hiperplsicas (liquen escleroso, hiperplasia de clulas escamosas, otras dermatosis). La Neoplasia Intraepitelial Vulvar se ha subdividido en dos tipos: basaloide, y verrucoso. El perfil epidemiolgico de estas pacientes es similar a las del cncer de crvix, compartiendo factores de riesgo como: promiscuidad, primera relacin sexual temprana, fumadoras, condilomatosis y bajo nivel socio econmico. Aproximadamente el 85% de estas pacientes tienen DNA-HPV. Seran precursores de sus homnimos invasores. Sera discutible la existencia de un tercer tipo de Ca. in situ queratinizante, que sera un paso intermedio entre las distrofias hiperplsicas y el carcinoma infiltrante queratinizante, cuyos factores etiopatognicos se desconocen. Clnica Aparece en mujeres entre 35-54 aos (ms baja para el basaloide y el verrucoso). Los sntomas ms frecuentes son: dolor, prurito y sensacin de bulto genital. Un 20% de las pacientes son asintomticas. Las lesiones pueden presentar diferentes aspectos a la ins278
peccin: papular hiperpigmentada nica o mltiple (Bowenoide), macular, hiperqueratsica y blanquecina. Alrededor de un 60% las lesiones son multifocales. Entre un 20-40% de estas pacientes han padecido previa o simultneamente otra neoplasia epitelial del tracto genital inferior (vagina o crvix). Diagnstico Es histolgico mediante biopsia. Hay que buscar la zona de sospecha y ver si la lesin es nica o mltiple. Inspeccin: ayudados por una lupa de 8-10 aumentos. Test de Collins (azul de toluidina). Se utiliza para seleccionar la zona a biopsiar. Tiene una sensibilidad cercana al 100% en los casos de VIN III (con tincin fuerte), pero la especificidad es del 54% y el VPP del 24% (se tien todas las clulas nucleadas sean malignas o no). Vulvoscopia: no existe una clasificacin para las lesiones vulvares y es difcil diferenciar una infeccin por HPV de una VIN. Se utiliza sobre todo para la localizacin de las zonas sospechosas a biopsiar. Las imgenes ms tpicas son: leucoplasia, que si es hiperqueratsica es sugestiva de VIN, papilomatosis/condilomatosis y lesiones pigmentadas o eritroplsicas. Evolucin Se sabe que un 87% de los carcinomas in situ de vulva no tratados evolucionarn a carcinoma invasor. Un 3,8% de los carcinomas in situ de vulva tratados evolucionan a carcinoma invasor y de ellos un 50% se asocian a otros carcinomas del tracto genital inferior. Son factores de riesgo para la progresin del carcinoma, la inmunodepresin y la multifocalidad. La incidencia de recidivas se estima entre el 36%-48%, con una media de 4 aos de evolucin, y se asocia con multifocalidad, grado de VIN (III), asociacin a otros carcinomas del tracto inferior y, sobre todo, al estado de los mrgenes quirrgicos (libres o afectados) tras la primera ciruga (46% de recidiva si haba bordes afectados, frente al 17% si estaban libres). 279
Tratamiento En 1996 La Sociedad de Oncologa Americana, public una serie de opciones teraputicas ante un VIN III, sin establecer recomendaciones concretas. Excisin local amplia (mrgenes libres entre 0,5-1 cm) en lesiones nicas. Vulvectoma simple en lesiones mltiples. Vulvectoma cutnea con injerto en lesiones multifocales extensas. Ablacin con lser.* 5-Fluoracilo.* * En estos casos no se dispone de pieza para estudio histolgico (menos recomendable). No parece existir una relacin directa entre evolucin desfavorable y tipo de tratamiento elegido. Hay que tener en cuenta la presencia de un carcinoma infiltrante oculto entre un 18%-33% de los casos etiquetados inicialmente como carcinoma in situ. Carcinoma invasor de vulva Introduccin El cncer de vulva es un tumor poco frecuente, representando el 3-8% de todos los cnceres del aparato genital. Aparece en mujeres mayores postmenopusicas, con mxima incidencia en la dcada de los 60 aos (el 75% de los casos en mujeres > 50 aos, 30% en > 75 aos). Existe otro pico de edad en mujeres jvenes (45 aos), que est aumentando en los ltimos aos y supone el 15% de los casos, siendo con frecuencia carcinomas en el seno de VIN III basaloide. El aumento de la esperanza de vida supone un aumento en su incidencia, que puede estar contrarrestado por el aumento diagnstico de lesiones precursoras (VIN). En el 90% de los casos son carcinomas escamosos. Le siguen en frecuencia: melanoma (4,8%), sarcoma (2,2%), carcinoma de clulas basales (1,4%), carcinoma de la glndula de Bartholino (1,2%) y el adenocarcinoma (0,6%). La localizacin ms frecuente es en los labios mayores (60%), labios menores (20%), cltoris (12%) y perin (6%). 280
Clasificacin FIGO 1988-estadios quirrgicos. Desde 1995 se acepta la subclasificacin del estadio I en Ia y Ib, segn la profundidad de la invasin estromal, apareciendo de esta manera el concepto de carcinoma microinvasor. Estadio 0 (Tis) Estadio I (T1N0M0) carcinoma in situ (intraepitelial) Tumor confinado a la vulva y/o perin,< o igual a 2 cm en la dimensin mayor. Adenopatas no palpables. Ia, invasin menor o igual a 1 mm, sin afectacin del espacio vascular o linftico. Ib, invasin del estroma > 1 mm. Tumor confinado a la vulva y/o perin > 2 cm en la mayor dimensin. Adenopatas no palpables. Tumor de cualquier tamao con (1) extensin a la uretra baja y/o vagina y/o ano (2) metstasis en ganglios linfticos regionales unilaterales.
Estadio II (T2N0M0)
Estadio III (T3N0M0. T1,2,3N1M0)
Estadio IVa (T4N0M0. T1-4N2M0)
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, huesos plvicos y/o, metstasis en ganglios linfticos regionales bilaterales. Estadio IVB (T1-4N0-2M1) Tumor de cualquier tamao, con o sin afectacin ganglionar regional, con metstasis a distancia incluyendo ganglios linfticos plvicos. Clasificacin TNM (UICC) 281
T = tumor primario. Tis = carcinoma preinvasivo (Carcinoma in situ). T1 = tumor confinado a la vulva y/o perin < o igual a 2 cm en la dimensin mayor. T2 = tumor confinado a la vulva y/o perin, mayor de 2 cm en su dimensin mayor. T3 = tumor de cualquier tamao con extensin a la uretra y/o vagina y/o ano. T4 = tumor de cualquier tamao que infiltra la mucosa vesical y/o rectal y/o mucosa de la uretra superior y/o afectacin sea. N = ganglios linfticos regionales. N0 = no metstasis en ganglios linfticos regionales. N1 = metstasis en ganglios linfticos regionales unilaterales. N2 = metstasis en ganglios linfticos regionales bilaterales. M = metstasis a distancia. M0 = no metstasis clnicas. M1 = metstasis a distancia, incluyendo los ganglios linfticos plvicos. La OMS recomienda una clasificacin histolgica: 1. Tumores epiteliales: carcinoma in situ, enfermedad de Paget extramamaria, carcinoma escamocelular (epidermoide), adenocarcinoma, carcinoma basocelular. 2. Tumores no epiteliales: rabdomiosarcoma embrionario, tumor de clulas granulosas (mioblastoma de clulas granulosas). 3. Tumores miscelneos: tumor del sistema melangeno, tumor del tejido mamario. 4. Tumores secundarios. 5. Tumores no clasificados: glndula de Bartholino (adenocarcinoma, escamoso). Los factores pronsticos del cncer de vulva son: tamao tumoral, grado tumoral, invasin estromal, afectacin del espacio vascular o linftico. La afectacin ganglionar regional es el principal factor pronstico y depende de los anteriores. Existen informes de que los tumores que evidencian infeccin por HPV tienen mejor pronstico. Clnica Habitualmente se manifiesta como prurito de larga duracin. Tambin pueden consultar por: dolor, ndulo, lcera, zona pigmentada o sntomas urinarios. Hay que valorar factores de riesgo, 282
y antecedentes de distrofias, VIN III, HPV y alteraciones del sistema inmunitario. A la exploracin se puede presentar como un ndulo, lcera o alteraciones de la pigmentacin. El cncer Verrucoso (condiloma gigante de Buschke & Lwenstein) se presenta como una masa exoftica grande de consistencia cartilaginosa ulcerada o no. Se debe realizar el diagnstico diferencial con los condilomas. El tratamiento es la excisin local que debe ser lo suficientemente profunda para diferenciarlo de los condilomas. La linfadenectoma es cuestionable, excepto si los ganglios son patolgicos en la exploracin, porque este tumor es agresivo localmente pero no metastatizante. La radioterapia est contraindicada por su ineficacia y porque puede inducir un comportamiento agresivo del tumor, con cambios anaplsicos del mismo. Las recurrencias locales son frecuentes. El melanoma de vulva, aparece en mujeres de 65 aos como lesiones hiperpigmentadas, elevadas y a veces ulceradas, en general localizadas en los labios menores o en el cltoris. El pronstico est relacionado con el tamao y la profundidad de la invasin del tumor. Existen tres clasificaciones: Clark, Breslow y Chung. El tratamiento es quirrgico y menos trascendente la linfadenectoma. El pronstico esta en funcin del nivel (estadio) de la lesin. La diseminacin tumoral se produce por continuidad y por va linftica (trabajos de Perry-Jones sobre el drenaje linftico de la vulva), siendo rara la va hematgena. Se puede plantear el tratamiento en funcin de los ganglios afectados. Existen anastomosis linfticas de un lado a otro, pero en general lesiones localizadas > 2 cm de la lnea media, rara vez comprometen los ganglios contralaterales. Tambin es raro que haya afectacin contralateral si no estn infiltrados los ganglios homolaterales. La primera estacin linftica es la de los ganglios femorales o inguinales superficiales; el siguiente paso es el de los inguinales o femorales profundos (por debajo de la fascia cribiforme) y de aqu se extienden a los ganglios plvicos y pararticos. El ganglio de Cloquet (centinela) es el ltimo ganglio femoral y su infiltracin puede suponer la extensin de la enfermedad a los ganglios plvicos. El cltoris tiene un drenaje linftico directo a la pelvis a travs de los linfticos obturadores. Las lesiones que afectan al ano pue283
den extenderse a los ganglios pararticos a travs de los linfticos hemorroidales y, los que afectan a la vagina directamente a los ganglios pararticos. Diagnstico El diagnstico es histolgico. Cualquier lesin vulvar debe ser biopsiada (sobre todo en mujeres mayores). Si se hace una biopsia incisional debe incluirse todo el espesor de la lesin y un segmento de la piel adyacente de apariencia normal. Deben utilizarse los mismos medios diagnsticos que para el carcinoma in situ. Ante el diagnstico de carcinoma invasor de vulva hay que analizar la profundidad de la infiltracin, el grado de diferenciacin y la permeacin linftica. Tumores especiales como los melanomas deben ser valorados segn los ndices de Bleslow o Clarke. Hay que realizar un estudio de extensin, para planear un tratamiento correcto. As se practicarn citologa crvico-vaginal, uretrocistoscopia, rectoscopia, radiografa de trax, gammagrafa sea, TAC o RMN para valorar los ganglios plvicos, pararticos, y el hgado. Tratamiento La ciruga es el tratamiento principal del cncer de vulva. El pronstico de estas pacientes mejor cuando se acept la reseccin vulvar radical (Way, 1948). Todava se considera el tratamiento estndar del cncer de vulva siguiendo los criterios de Tausig y Way, la vulvectoma radical con linfadenectoma inguinal bilateral con o sin linfadenectoma plvica sistemtica o selectiva. Hacker en 1981, describe una tcnica modificada de la vulvectoma radical en bloque, mediante tres incisiones separadas y con menor morbilidad. Sin embargo las altas cifras de morbi-mortalidad perioperatoria, hace que se reconsidere la aplicacin uniforme de este tratamiento en todos los casos/estadios del carcinoma de vulva. As, en la actualidad, en los carcinomas de bajo riesgo no se aplica el criterio de radicalidad. Un estudio del Gynecologic Oncologic Group en 1986, encuentra que las pacientes con ganglios femorales profundos (plvicos) infiltrados tenan una supervivencia a los 2 aos 284
mayor si se sometan a radioterapia externa plvica. La linfadenectoma plvica es en general desestimada y sustituida por la radioterapia transcutnea, con mejora de los resultados. Algunos estudios como el de Daly y Million que encuentran resultados similares de supervivencia en pacientes con vulvectoma radical y radioterapia inguinal y plvica, frente a vulvectoma radical ms linfadenectoma inguinal. Aunque el tratamiento quirrgico est muy estandarizado, se debe intentar personalizar cada caso. Hay que considerar una serie de datos antes de planear el tratamiento. Operabilidad del 95%. Metstasis en ganglios inguinales: 30%-40%. Metstasis en ganglios plvicos: 5%. Supervivencia media a los 5 aos: 65%-85%. Supervivencia media a los 5 aos: N(-) = 70%-90%, N(+) = 25%-40%. Mortalidad perioperatoria: 1%-5%. Dehiscencia de suturas: 40%-85%. Reintervenciones por complicaciones: 10%-15%. Edema crnico de miembros inferiores: 30%-70%. Prolapso genital: 15%-20%. El enfoque teraputico propuesto por Disaia es: * Estadio Ia de localizacin central o lateral: excisin local amplia con margen de seguridad de 2 cm y observacin de la paciente. * Estadios Ib y II con lesin localizada > 1 cm de la lnea media: excisin radical con mrgenes de 3-4 cm y linfadenectoma inguinal homolateral con biopsia intraoperatoria. Si ganglios positivos: linfadenectoma inguinal contralateral y radioterapia adyuvante. Si ganglios negativos: observacin. Si la lesin tiene localizacin central: excisin radical con mrgenes de 3-4 cm y linfadenectoma inguinal bilateral intraoperatoria. Si ganglios negativos: observacin. Si ganglios positivos: radioterapia adyuvante. * Estadios III y IV: ganglios inguinales resecables; linfadenectoma inguinal bilateral. Si no estn afectados la uretra, la vejiga, o el recto, se realiza una vulvectoma radical. Si los mr285
genes de sta estn afectados se realiza radioterapia adyuvante. Si hay afectacin de uretra, vejiga, o recto se aplica radioterapia sobre vulva y regiones inguinales, y se da quimioterapia. Posteriormente se hace reseccin quirrgica de la enfermedad residual. Si los ganglios inguinales no son resecables (ulcerados, fijos), se hace tratamiento con quimioterapia y radioterapia en vulva y regiones inguinales. En un segundo tiempo linfadenectoma inguinal bilateral y se reseca la enfermedad vulvar residual. Las pacientes con recurrencias locales o a distancia tienen mal pronostico, con tasas de supervivencia a los 5 aos del 50% en la recurrencia vulvar y del 10% si es a distancia. La supervivencia a los 5 aos por estadios es: Estadio I = 98%, Estadio II = 85%, Estadio III = 74% y Estadio IV = 31% BIBLIOGRAFA
1. Oncologa Ginecolgica Clnica. Disaia, Creasman. 4 edicin. Mosby/Doyma. 2. Handbook of Gynecologic Oncology. Steven Piver. 2 edicin. Little, Brown and Company. 3. Nicols Lpez Garca MA, Lozano Barriuso R, Gonzlez B. Cncer de vulva. Protocolos SEGO 1988. 4. Moyal-Barracco M, Bergeron C. Neoplasias intraepiteliales de la vulva. Enciclopedia Mdico-Quirrgica, 510-A-25. 5. Cncer de vulva. Protocolo. Seccin de Oncologa Hospital Severo Ochoa. 6. Navarro Vila C, Santos Miranda R, Carrin Galindo. Protocolos de tratamiento de Tumores (Tomo I). Comunidad de Madrid, C. de Salud, 1990. 7. Miranda Serrano P, Noguero Meseguer A. Garzn. Carcinoma in situ de vulva. Programa Actualizacin SEGO 1999.
286
18 Frmacos en ginecologa
Vademcum
J. J. Escribano y R. Abad
Presentamos una lista de frmacos que completan los introducidos en el texto.
Anticonceptivos hormonales Composicin Orales Monofsicos EE + Acetato de Ciproterona. EE + Levonorgestrel EE + Linestrol EE + Levonorgestrel EE + Levonorgestrel EE + Desogestrel EE + Gestodeno EE + Gestodeno EE + Desogestrel EE + Gestodeno EE + Gestodeno EE + Gestodeno EE + Gestodeno Desogestrel Diane 35 /(diario) Neogynona Neo-lyndiol Ovoplex Microgynon Ovoplex/(30-150) Microdiol Meliane Harmonet Suavuret Gynovin Minulet Melodene Minesse Cerazet 35 mcg EE+2 mg ACP 50 mcg EE+250 mcg LNG 50 mcg EE+2,5 mg Li 50 mcg EE+250 mcg LNG 30 mcg EE+150 mcg LNG 30 mcg EE+150 mcg LNG 30 mcg EE+150 mcg DSG 20 mcg EE+75 mcg GSD 20 mcg EE+75 mcg GSD 20 mcg EE+150 mcg DSG 30 mcg EE+75 mcg GSD 30 mcg EE+75 mcg GSD 15 mcg EE+60 mcg GSD 15 mcg EE+60 mcg GSD 75 mcg DSG 287 Nombre comercial Presentacin
Composicin Orales Trifsicos EE + Levonorgestrel EE + Levonorgestrel EE + Gestodeno EE + Gestodeno
Nombre comercial Presentacin
Triagynon Triciclor Trigynovin Triminulet
30/40/30 mcg EE 50/75/125 mcg LNG 30/40/30 mcg EE 50/75/125 mcg LNG 30/40/30 mcg EE 50/70/100 mcg GSD 30/40/30 mcg EE 50/70/100 mcg GSD
Parenterales 150 mg Medroxiprogesterona Depoprogevera 10 mg enantato de estradiol Topasel 150 mg dihidroxiprogesterona 1 vial/3 meses 1 vial/1 mes
EE (etinil estradiol), LNG (levonorgestrel), DSG (deosgestrel), GSD (gestodeno). Sistema de liberacin hormonal intrauterina (DIU) 52 mg Levonorgestrel, Mirena, Liberacin 20 mcg/24 h (5 aos)
Anticoncepcin hormonal de emergencia Neogynona, Ovoplex (2 comp/12 horas/1 da). Postinor, Norlevo (1 comp/12 horas/1 da). Hiperprolactinemia Composicin Lisuride Bromocriptina Quinagolida Cabergolina 288 Nombre comercial Dopergin Parlodel Norprolac 25-50-75 Dostinex 0,5 Dosis O,2 y 1 mg/da 2,5 mg/da (30-40 mg max) 25 mcg/d (3 das) inicio 50-150 mcg/d continuo 0,25 mg/2 veces semana Max 2 mg/semana
Frmacos en ginecologa Captulo 18
Dismenorrea Composicin AINE Ac. Mefenmico Ac. Flufenmico Ibuprofeno Coslan Movilisin Algiasdin 400-600 Neobrufen 400-600 Espidifen 400-600 Saetil 400 Naprosyn Antalgin Fastum Orudis Cycladol Enantyum 12,5/25 Quiralam 12,5/25 Guaxam 250-500 mg/8 horas 100-200 mg/8 horas 400-600 mg/6-8 horas 400-600 mg/6-8 horas 400-600 mg/6-8 horas 400 mg/6-8 horas 500 mg/6 horas 500 mg/6 horas 40 mg/8 horas 50 mg/8 horas 20 mg/da 12,5/25 mg/6-8 horas 12,5/25 mg/6-8 horas 200 mg/da Nombre comercial Dosis
Naproxeno Ketoprofeno Piroxicam Dexketoprofeno Dexketoprofeno Nimesulida AHO ESPASMOLTICOS Escopolamina
Buscapina 10-20
10-20 mg/6-8 horas
289
Terapia hormonal sustitutiva Nombre comercial Estrgenos Equin 0,625 Premarin 0,625-1,25 Progynova 1 mg Meriestra 1-2 mg Vagifem Absorlent 25-50-100 Estraderm Matrix 25-50-100 Menorest 37,5-50-75-100 Evopad 50 Alcis 25-50-100 Dermestril 25-50-100 Cimpack 25-50-100 Alcis 25-50-75 Progynova 50 Parches Cliogan 50 Oestraclin 0,06% Ovestinon 0,25-0,50 Synapause 2 Colpotrofin Estrgenos+Gestgenos Premelle 2,5 Premelle 5 Perifem Activelle Trisequens Merigest Merigest Combi 1-2 Progyluton 290 Oral Oral E conjugados equinos 0,625 + Acetato Medroxi Prog 2.5 mg E conjugados equinos 0,625 + Acetato Medroxi Prog. 5 mg V Estradiol 2 mg+Medroxi Prog 10 mg Estradiol+Acetato Noretisterona Estradiol+Acetato Noretisterona Estradiol+Acetato Noretisterona Estradiol+Acetato Noretisterona V Estradiol 2 mg+Norgestrel 0,5 mg Oral Vaginal Transdrm Percutnea Oral Vaginal Oral Vaginal E conjugados equinos 0,625-1,25 mg/d Valerianato de Estradiol 1-2 mg/d Valerianato de Estradiol 1-2 mg/d Estradiol 25 mcrg E 50-100 mcg/d(2 parches/semana) E 50 mcg 1 parche/semana E 1,5 mg por medida Estriol 0,25 mg/d Estriol 0,50 mg/d (2-3 sem)/1/2-3 d Estriol 2 mg Promestrieno caps 10 mg, crema 1% Va Composicin/Dosis
Frmacos en ginecologa Captulo 18
Nuvelle Auroclin Nombre comercial Climen Clisin Absorlent plus Estracomb TTS Estalis Gestgenos Progevera 5-10 Colpro Utrogestan 100 Progeffik 100 Primolut-nor 5-10 Duphaston 10 Otros preparados horm Boltin Osteoporosis Nombre comercial SERM Evista Optruma Difosfonatos Osteum Difosfen Fosamax Sales de calcio Caosina 2,5 Carbocal 1,5
Va Oral Transderm
V Estradiol 2 mg+Levonorgest 75 mcg V Estradiol 2 mg+Levonorgest 75 mcg Composicin/Dosis V Estradiol 2 mg+ Ciproterona 1 mg V Estradiol 2 mg+ Ciproterona 1 mg Estrad 50 mcg+ Noretister 250 mcg Estrad 50 mcg+ Noretister 250 mcg Estrad 50 mcg+ Acet. Noretister 250 mcg
Oral Oral/Vagin Oral
Medroxiprogesterona 5-20 mg/d Medrogestona 5-10 mg/d Progest natur microniz 100-300 mg/d Progest natur microniz 100-300 mg/d Acetato Noretisterona 5-10 mg/d Didrogesterona 10 mg/d
Tibolona 2,5 mg/d
Va
Composicin/Dosis
Oral
Raloxifeno 60 mg/d Raloxifeno 60 mg/d
Etidronato 400 mg/d Etidronato 400 mg/d Alendronato 10 mg/d
Carbonato clcico 291
Nombre comercial Mastical Natecal 600 Ibercal Tepx Cal Osteopor Ideos Ostine Natecal D Calcium Sandoz forte Vitamina D Calcitonina
Va Oral
Composicin/Dosis Carbonato clcico Pidolato de calcio Oseina-hidroxiapatito Carbonato clcico+D Carbonato clcico+Glubionato clcico
292
Schering Espaa, S. A.
Mndez lvaro, 55 28045 Madrid
www.schering.es www.mujerhoy.net
Schering AG Alemania
U-2234-E (13-12-01)

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Ginecologa y Atencin Primaria.

Coordinador JUAN JOS ESCRIBANO

Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos

Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos

Dr. Javier Martnez Salmen

Coordinador DR. JUAN JOS ESCRIBANO TRTOLA

XII Indice de Autores

Indice de Autores XIII

193 211 221

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Aumento de efecto por AHO: Betabloqueantes. Imipramina. Benzodiacepinas. 43

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6 Dolor abdominal ginecolgico

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