Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
GUA
TCNICA:
GUAS DE
PRCTICA
CLNICA PARA LA
ATENCIN
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
007
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera edicin
Tiraje: 3500 ejemplares
Diagramacin:
Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima Acabados
Sonimagenes de Per
Regin Ayacucho:
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Mara Melgar Salcedo, Directora DAIS Obst. Rosa Pomasonco
Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Hernn Medina, DIRES
Obst. Yaneth Arce Hernndez, DIRES
Obst. Zenia Ayala Sulca, DIRES
Obst. Cleimer Bautista Prado, DIRES
Obst. Virgilia Guerra Valencia, DIRES
Obst. Olga Salyrosas Tenorio, DIRES
Obst. Milagritos Carrasco Arons, DIRES
Redes de Salud:
Dr. Joseph Daz Rodrguez, Hospital San Francisco
Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco
Dr. Mario Flores Quispe, Hospital de Huanta
Dr. Mauro Mamani Mamani, Hospital Cora Cora
Dr. Jess Huayne Daz, C.S. Tambo
Obst. Vicente De La Cruz Cerda, Hospital San Francisco
Obst. Digenes Salvatierra Llallahui, C.S. Sucre
Obst. Reyna Salvatierra Bautista, Hospital San Miguel Obst. Cedy
Meneses Surez, C.S. Huancasancos
Regin Hunuco:
Dr. Fredhy Luyo-Vallejos Escalante, Regin Hunuco
Regin Puno:
Dr. Rolando Montes de Oca Velasco, DIRES
Lic. Esperanza Cueva Pure, DIRES
Dra. Laura Del Carpio Condori, Hospital San Juan de Dios de Ayaviri
Dr. Edgar Cotacallapa C., Hospital Regional de Juliaca Dr. Renn
Luque Madani, Hospital Regional de Puno
Regin Piura:
Dra. Ana Mara Flores Ronceros, G. Regional Piura
Dra. Isabel Najarro Huapaya, DIRES
Dra. Marina Herrera Viloche, Hospital Sullana
Dr. Jos Oa Gil, Hospital Sullana
Dr. Nelson Navarro Jimnez, Hospital Sullana
Regin Huancavelica:
Dr. Bernardo Amao Palomino, DIRES
Dr. Jorge Cribilleros Matos, Hospital Regional Obst.
Magdalena Escobar Vilcarana, DIRES
Regin La Libertad:
Dr. Segundo Garca Angulo, Hospital Beln
Regin Cajamarca:
Dr. Luis Gmez Mendoza, Hospital Regional
Regin Ancash:
Dr. Alberto Pearanda Tarazona, Hospital Regional
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero Lic. Ana
Borja Hernani
CARE Per:
Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna
NDICE
Resolucin Ministerial ......................................................................... 10
Presentacin ....................................................................................... 13
Cmo utilizar la Gua .........................................................................15
Abreviaturas .......................................................................................16
ANEXOS
Anexo 1 - Atencin Prenatal ................................................................ 111
Anexo 2 - Atencin del Parto ............................................................... 117
Anexo 3 - Cesrea .............................................................................. 127
Anexo 4 - Legrado Uterino .................................................................. 133
Anexo 5 - Aspiracin Manual Endouterina............................................ 135
Anexo 6 - Extraccin Manual de Placenta ............................................. 141
Anexo 7 - Revisin Manual de Cavidad Uterina .................................... 145
Anexo 8 - Revisin del Canal del Parto ................................................. 147
Anexo 9 - Cateterizacin Venosa Perifrica ...........................................151
Anexo 10 - Cateterismo Vesical ..........................................................155
Bibliografa.........................................................................................157
0
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio de
Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la mortalidad
materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para contribuir en el logro
de tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin General
de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y elaboraron
documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las diversas Direcciones
Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas y que a partir de sus
servicios de salud han logrado avances en la mejora de la calidad de sus servicios.
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as: INICIO
ACCIN
Se grafica con rectngulo: ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se NO
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la
direccin del proceso; si, en posicin vertical y no, en
posicin horizontal:
SI
FIN
Representa el final de cualquier FIN procedimiento: FIN
UI Unidades internacionales
VSG Velocidad de sedimentacin
o plvica >< Mayor de; menor de
a cardiaca fetal >< Mayor o igual de; menor o igual de
no
ematuro de placenta
fetal
as y neonatales bsicas
as y neonatales esenciales
as y neonatales intensivas
as y neonatales primarias
oria
falo plvica
nasa
a materna y amenorrea
rio
e membranas
e Sfilis
nflamatoria sistmica
ooxalactica
GUA TCNICA:
7
GUA DE PRCTICA CLNICA
HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO ABORTO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Aborto inevitable: O05.0
Aborto incompleto: O03.4
Aborto completo: O03.0
Aborto retenido, diferido o frustro: O02.1
Aborto sptico: O03.0
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor
de 500 gr.
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino
dilatado.
Aborto completo:
Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto
es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del aborto.
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
Infecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormonal.
Enfermedades intercurrentes.
3. Aspectos epidemiolgicos:
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa
importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.
DIAGNSTICO:
1. Criterios diagnsticos
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
2. Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica:
Hemograma (recuento de leucocitos, frmula leucocitaria, hemoglobina
o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).
2. De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de signos
de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos.
a) Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%0.
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
b) Aborto retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de
plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial
de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos,
solicite tiempo de coagulacin y sangra.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con
prostaglandinas (Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
2. Signos de alarma
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.
3. Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables, con
prueba de deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y
realizar actividades comunes.
Impartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
4. Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud de la
intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica Clnica
de shock hipovolmico (ver pgina 47).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica de
Shock Sptico (ver pgina 63).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
EMBARAZO ECTPICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser
complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el
caso contrario.
7
2. Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo fecundado en la
cavidad uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso de DIU y
mltiples compaeros sexuales.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2. Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
1. De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana HCG, en
cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la
ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como
sucede en un embarazo normal.
2. De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se puede
observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la
cavidad uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de
complicacin.
3. Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los
signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un
nuevo embarazo.
3. Pronstico
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
0 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y
por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y que
la historia clnica est adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
II. DEFINICIN
1. Definicin
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor en una mujer
con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.
Fuente de ambos cuadros: Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 49
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o
realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
2. Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a
cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial. o
Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma
simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre
completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a
pesar de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,
coordinando con la unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34
semanas):
- Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas,
una por da por dos das (2 dosis). Si no se cuenta con
Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por
2 das (8 dosis).
- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el
sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal
(por ecografa).
- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto
vaginal o cesrea) segn el caso.
Segn la localizacin de la placenta:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta previa marginal o Insercin baja: parto vaginal monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin
mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso.
VIII. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA INTRAPARTO
Y POSTPARTO
II. DEFINICIN
1. Definicin
7
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva a la
expulsin de la placenta durante las primeras 24 horas despus del parto va
vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
2. Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta. Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia postparto tarda:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.
3. Aspectos epidemiolgicos:
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no
se contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento
espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involucin uterina,
placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa
en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico
agudo.
1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o
realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
2. De imgenes
Ecografa obsttrica.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
a) Atona uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el sangrado es
abundante colocar segunda va slo con cloruro de sodio y pasar 500 cc
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con presin arterial
en valores normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Ante sospecha de retencin de restos o membranas, y si se cuenta con
personal profesional capacitado, proceder a la revisin manual de la
cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar
taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en manejo
del shock hipovolmico.
b) Retencin de placenta
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta
realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre el
abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra
de Brandt-Andrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a
establecimiento con FONE, instalando doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de
referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a extraccin
manual de placenta segn Anexo 6.
e) Inversin uterina
Colocar va endovenosa con ClNa 9 y referir a establecimiento con
FONE.
a. Atona uterina
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml con oxitocina
(20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto,
por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante colocar
segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30
gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a
los 15 minutos.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad,
siempre y cuando se consiga cohibir la hemorragia. -
Histerectoma total.
d. Hematomas
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
e. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.
g. Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y
separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los
dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
4. Pronstico
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
VIII. COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
SHOCK HIPOVOLMICO
OBSTTRICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
7
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se
produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz (flujo
sanguneo).
2. Etiologa
Hemorrgico: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectpico roto.
- Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad
gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.
No hemorrgico
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos, por ejemplo.
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis,
polihidramnios, obstruccin intestinal.
3. Aspectos epidemiolgicos
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna
de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el
Per.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos
corporales.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
- Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (presin arterial menor de 90/60). - Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
2. Diagnstico diferencial
Otras causas de shock: spsis, neurognico.
VI. EXMENES AUXILIARES
1. De patologa
clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin y tiempo
de sangra.
Pruebas cruzadas.
2. De imgenes
Ecografa.
2. Signos de alarma
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las funciones vitales y la
hemorragia profusa.
3. Criterios de alta
Una vez resuelto el factor etiolgico, con evidencias de la recuperacin de funciones
vitales normales, funciones biolgicas y reinicio de actividades comunes.
4. Pronstico
Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es muy elevada, en
especial en establecimientos alejados de centros de referencia con capacidad
resolutiva.
VIII. COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Insuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
En todos los casos la presuncin de un cuadro de este tipo amerita un manejo rpido
y en centros de referencia, con implementacin y personal capacitado para brindar
la atencin especializada y de urgencia.
Establecimiento con FONP: Identifica los casos y los refiere
inmediatamente con dos vas endovenosas
seguras con ClNa al 9 al establecimiento
con FONE.
Establecimiento con FONB:
Confirma el diagnstico, evala la aplicacin
de espansores plasmticos o sangre completa,
identifica la etiologa del shock y refiere sin
prdida de tiempo con dos vas seguras
canalizadas al establecimiento con FONE.
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO
1. Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20 semanas de
gestacin.
B. Preeclampsia severa:
La presencia de preeclampsia y una o ms de las siguientes caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin de
creatinina srica, edema pulmonar. disfuncin heptica,
trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de
preeclampsia.
D. Sndrome HELLP:
Complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por alteraciones en el frotis
sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl a
predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
2. Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
3. Fisiopatologa
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El sustrato es la vasoconstriccin
generalizada.
4. Aspectos epidemiolgicos
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10% de muertes
perinatales y el 15% de cesreas.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de
gestacin.
2. Diagnstico diferencial
Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica. Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.
c. Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d. Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja
aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
Autocontrol de movimientos fetales.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
Preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
- Una con ClNa 9 a 40 gotas por minuto.
- Otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)
diluidos en 1 litro de ClNa 9, pasar 400 cc. a chorro y luego
mantener a 30 gotas/minutos.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la
frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis
materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10%
EV diluido en 20cc.
Administrar Labetalol 200 mg va oral c/8 hrs de primera eleccin, sino 1
gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en relacin con
la presin arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110
mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral, se puede repetir a los 30
minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de
diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
Eclampsia:
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
- Va endovenosa segura.
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
Eclampsia:
Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la crisis
convulsiva, todo en forma simultanea:
2. Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano blanco
y condiciones de hipoxia fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
Condiciones de referencia
SEPSIS EN
OBSTETRICIA
Sepsis: 5.3
Shock sptico: O85.5
II. DEFINICIN
1. Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de
hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria, alteracin de
conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos
presin arterial sistlica menor de 90 mmHg en una paciente sptica a
pesar de la administracin a goteo rpido de 2,000 ml de solucin salina o
de 1,000 ml de coloide.
2. Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por Gram
positivo.
3. Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
4. Aspectos epidemiolgicos:
La mortalidad materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de shock
sptico llega al 28%.
En shock sptico:
- Pulso rpido y dbil.
- Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
- Palidez.
- Sudoracin o piel fra y hmeda.
- Ansiedad, confusin o inconciencia.
- Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial
Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
VI. EXMENES AUXILIARES
2. De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
3. Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.
2. Signos de alarma:
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Oliguria.
3. Criterios de alta:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin.
4. Pronstico:
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
ABORTO SPTICO
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a
un cuadro de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
2. Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios. Se
produce como consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto frustro
complicado y/o maniobras abortivas.
3. Aspectos epidemiolgicos:
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica el aborto,
de los cuales la mayora fueron por aborto sptico.
Aborto incompleto, frustro, etc. presenta fiebre de 38C y/o sangrado con mal olor;
y se hayan descartado otras causas.
Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero. - Sndrome febril.
- Flujo vaginal maloliente. - Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos. A los signos anteriores se
agrega:
- Dolor plvico y/o abdominal.
- Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
- Signos peritoneales.
- Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
- Hipotensin arterial.
- Oliguria o anuria. * Hipotermia.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
70 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2. Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).
1. De patologa clnica
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno, Tiempo de
protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin vagina.
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.
2. De imgenes:
Ecografa abdominal y plvica.
3. Pruebas especiales:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
Manejo interdisciplinario.
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de
Vigilancia Intensiva o Unidad de Cuidados Intermedios segn el estado
clnico.
- Monitoreo de signos vitales, diuresis horaria.
- Fluido terapia: pasar 1000 cc de ClNa 9 EV, goteo rpido y
mantener a 60 gotas por minuto. - Oxigenoterapia.
Solicitar exmenes auxiliares.
Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima 0,5cc/ Kg
peso por hora.
Administrar sangre si hemoglobina es menor de 7 gr % presenta anemia
sintomtica.
Tratamiento antibitico: Esquemas alternativos:
a. Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms:
Gentamicina 5 mg por Kg/peso EV en 24 horas.
b. Clindamicina 600 mg EV c/8 horas, ms: Amikacina 500 mg EV
c/12 horas ms Ceftriaxiona 2 gr EV c/ 24 horas.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
7 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
c. Ciprofloxacina 2 gr EV c/12 horas ms: Amikacina 500 mg EV
c/12 horas ms Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas.
2. Signos de alarma
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Sangrado vaginal con mal olor.
Oliguria.
3. Criterios de alta
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin.
4. Pronstico
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
VIII. COMPLICACIONES
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de crvix.
Pelviperitonitis.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL 7
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
IX. CITERIOS DE REFERENCIA
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM)
II. DEFINICIN
1. Definicin
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de gestacin
y antes del inicio del trabajo de parto.
7
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs.
2. Etiologa
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia,
Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de
vitamina C, Cobre o Zinc.
3. Aspectos epidemiolgicos
La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en el
embarazo pretrmino.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnstico diferencial
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal
y refleja).
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
7 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre
corin y amnios).
1. De patologa clnica
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido que
toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos
(96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino
en el portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido
amnitico: Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de exactitud
puede dar falsos positivos en contacto con moco cervical, sangre,
orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms
Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas. Luego continuar
con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por va oral y amoxicilina 250
mg cada 8 horas va oral por 5 das.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de
fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin.
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de
lquido amnitico, situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento
con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms
Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV ms
Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica variar
segn la edad gestacional y la madurez del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del
feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas
siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin
transferir a establecimiento con FONE.
- Gestacin pre trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si
gestacin se encuentra entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin
pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg intramuscular por da, 2
dosis, en casos de no contar con Betametasona usar Dexametasona
4 mg intramuscular c/ 6 horas por 8 dosis.
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/ FONB.
Solicitar exmenes auxiliares.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales repetidos.
Especuloscopia, Test de Fern.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
7 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Realizar pruebas de bienestar fetal.
Realizar pruebas de maduracin pulmonar.
Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica
combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina 5mg por
kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera Clindamicina 600
mg endovenosa c/8 horas, ms Gentamicina 5 mg x kg EV cada 24 horas y
terminar la gestacin por la va ms rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del
feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del
feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas
siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin,
cesrea.
- Gestacin pre trmino:
o Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a
trmino.
o Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de
corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin
fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto segn
condiciones obsttricas. o Gestacin menor de 31 semanas:
Conducta expectante y manejo multidisciplinario.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Disminucin de movimientos fetales.
Alteracin patolgica de los latidos fetales.
Oligoamnios severo.
Pruebas de bienestar fetal alteradas.
3. Criterios de alta
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la
severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Corioamnionitis.
Endometritis puerperal.
Sepsis y shock sptico.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL 7
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Desprendimiento prematuro de placenta.
Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe ser referida a un
establecimiento con FONB para su evaluacin. Si tiene ms de 12 horas de RPM,
iniciar antibiticos.
corioamnionitis)
0
ROTURA PREMATURA MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS
GUA DE PRCTICA CLNICA
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis: O41.1
II. DEFINICIN
1. Definicin
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente del
feto (bolsas o membranas amniticas), que se origina durante la gestacin a
partir de las 22 semanas o en el transcurso del parto.
2. Etiologa
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se
encuentran en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una ruptura de las membranas (bolsa de lquido amnitico) durante
un largo perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al
tero.
3. Fisiopatologa
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.
4. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms comn en los
partos prematuros.
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2. Diagnostico diferencial
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
1. De patologa clnica
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor de
4,000) con desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg/dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de 50
leucocitos x campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2. De imgenes
Ecografa: Perfil biofsico fetal con oligohidramnios y no reactividad.
3. De exmenes especiales
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (TST): DIP II y DIP III.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
2. Signos de alarma
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
3. Criterios de alta
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
4. Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Endometritis puerperal.
Sepsis.
Shock sptico.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
II. DEFINICIN
1. Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto,
comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular. La
infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios. Se
caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas del parto,
en dos controles cada 6 horas.
2. Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
3. Aspectos epidemiolgicos
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea.
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2. Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
1. De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
2. De imgenes
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de
restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso
plvico.
3. Pruebas especiales Cultivo para anaerobios.
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
Solicitar exmenes auxiliares.
Colocar va EV segura con cloruro de sodio al 9 con 20 UI de oxitocina.
Pasar a 30 gotas por minuto.
Continuar antibitico terapia siguiente: - Ampicilina 1 gr EV c/6
horas, ms
- Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, ms - Gentamicina
5mg/kg peso corporal EV/da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino si
cuenta con mdico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est
asintomtica por espacio de 48 horas luego se suspende los antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir a un
establecimiento con FONE.
2. Signos de alarma
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
3. Criterios de alta
4. Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB para
evaluacin por profesional con exmenes auxiliares.
TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
II. DEFINICIN
1. Definicin
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones uterinas
intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas o dinmicas,
lo cual se prolonga por encima de las 12 horas. Se manifiesta porque la curva
de alerta del partograma se desva hacia la derecha.
2. Etiologa
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
3. Fisiopatologa
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido a la
disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o
duracin debido a la disminucin del metabolismo de la actina para su
conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina, en unos casos
por carencia de dichas protenas y/o caloras.
2. Estilos de vida
Gestantes obesas o desnutridas.
3. Otros
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
Por Enlentecimiento
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin
cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la
fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera si esta
fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en multparas
b) Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin
fetal desciende menos de 1 cm/hora en nulparas y menos de
2cm/hora en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto.
Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del
descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas o
multparas, fundamentalmente en el expulsivo.
2. Diagnstico diferencial
Falso trabajo de parto.
VI EXMENES AUXILIARES
1. De imgenes
Ecografa.
2. De exmenes
especiales
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
5. Criterios de alta
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas
de producido.
6. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante
sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo
al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede cohibirse
mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia
y segn nivel de complejidad.
Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
INCOMPATIBILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ
PLVICA
II. DEFINICIN
1. Definicin
7
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el
pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo
normal.
2. Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el
pasaje del feto a travs del canal plvico, de producirse es previsible la
presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes
de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV. CUADRO CLNICO
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
1.- Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas
para las primerizas.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en
el expulsivo.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.
4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna
complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se
someter a cesrea electiva en los siguientes embarazos. En el caso de desproporcin
depender del desarrollo fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
00 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Trauma obsttrico.
PARTO PODLICO
II. DEFINICIN
1. Definicin
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
0 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
0
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las
variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se presentan
las nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que se presentan
los miembros inferiores.
2. Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido
a distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro,
malformaciones fetales, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
1. Factores congnitos
Malformaciones uterinas.
Malformaciones fetales.
2. Otros
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez plvica.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Deteccin de factores de riesgo.
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.
2. Diagnstico Diferencial
Deflexin de Cara.
Presentacin transversa.
5. Criterios de alta
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismos del parto.
6. Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al
momento del nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
VIII. COMPLICACIONES
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
ATENCIN PRENATAL
Atencin prenatal.
II. DEFINICIN
Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad o multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV. PROCEDIMIENTO
1. Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como
realizar la estimulacin prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Detectar el VIH y la sfilis y dar tratamiento profilctico en caso de ser
positivo.
Detectar violencia y brindar apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan de
parto) con participacin de la pareja y/o de la familia.
3. Frecuencia de las atenciones prenatales
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible. Tiene que ser peridica,
continua e integral.
4. Procedimientos
Primera atencin prenatal
Debe durar no menos de 20 min (dependiendo de los factores de riesgo) y
comprende:
Examen clnico general, que incluye funciones vitales, y el examen de los diferentes
aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas, etc).
Se realiza en establecimiento FONB, FONE y FONP con profesional capacitado.
Examen obsttrico completo (confirmar gestacin normal)
Se realiza en establecimientos FONB, FONE y FONP con profesional capacitado.
Exmenes auxiliares bsales hemoglobina (se evaluar segn altitud de cada lugar),
Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas
para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (Test ELISA o prueba rpida para VIH),
examen completo de orina, ecografa obsttrica).
7. Seguimiento
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud capacitado en los
establecimientos FONP. Si se detectan factores de riesgo o signos de alarma
referir a establecimiento de mayor capacidad resolutiva FONB, FONE segn el
caso. En caso de vivir en lugar alejado o inaccesible, referir a la gestante a una
casa de espera cercana a un establecimiento FONB o FONE segn sus factores
de riesgo.
II. DEFINICIN
PARTO:
7
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos.
PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y en el que los
factores del trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la
expulsin por va vaginal del producto de la concepcin nico, en presentacin
ceflica de vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores que
intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
III. REQUISITOS
Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20 x 15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm.
- Clamp.
- Jeringa de tuberculina.
- Alcohol y algodn.
- Sonda para evacuar vejiga.
- Equipo de venoclisis.
- Abocath N 18 x 1.5.
- Esparadrapo, de preferencia antialrgico.
COMUNIDAD:
Agente comunitario de salud y/o familia.
Identificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.
Referencia oportuna de gestante con contracciones uterinas frecuentes
de buena intensidad y duracin, expulsin tapn mucoso, prdida de
liquido sangrado vaginal (signos de trabajo de parto).
Organizacin comunal en coordinacin con el Gobierno Local para la
referencia oportuna: transporte, potenciales donantes de sangre,
botiqun comunal.
Comunicacin al sitio de referencia.
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en las que
el parto se ha iniciado, prdida de tapn mucoso, prdida de lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de altura
uterina, movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar: - Tipo de presentacin.
- Grado de encajamiento.
- Incorporacin y dilatacin cervical.
- Caractersticas de la pelvis.
- Estado de las membranas.
3. Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con FONP (con
Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para desplazar el
fondo uterino hacia arriba. Si el cordn asciende, la placenta no se ha
desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8 a 10 cm,
reanudacin de contracciones uterinas, sangrado vaginal, elevacin del
fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes,
realizar la expulsin de la placenta mediante un suave masaje en el fondo
uterino y una traccin firme pero cuidadosa del cordn umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la
integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas,
referir a la purpera a establecimiento FONB o FONE.
4. Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o Tcnico Sanitario,
de ser posible, referencia inmediata a FONB o FONE.
Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado vaginal.
- Masaje uterino.
Hora:
Registre el tiempo real.
Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones durante
10 min y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en
gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura:
Registre cada 2 horas.
Cesrea.
II. DEFINICIN
Cesrea electiva:
Cesrea programada durante la atencin prenatal.
Cesrea de emergencia:
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una complicacin
o patologa de aparicin sbita que obliga a la culminacin del embarazo en la
brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de
operaciones.
Frecuencia:
En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
Prolapso de cordn umbilical.
Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Infeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
Infeccin por VIH.
Indicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anmalas.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina).
Papiloma virus humano.
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos
CAPACIDAD RESOLUTIVA
2.- En caso de cesrea electiva:
Historia clnica completa.
Nota preoperatoria.
Exmenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, VDRL y sedimento de
orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, Test de ELISA para tamizaje
de VIH, VDRL.
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal: mediana infraumbilical
(MIU) o transversa (Pfannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a
cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
Abierto el tero, extender la incisin, cortando lateralmente y luego
ligeramente hacia arriba con tijeras. Si el segmento es delgado, hacerlo con
ambos dedos ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando
suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo uterino,
extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente.
Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de la cavidad
uterina.
Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin
abdominal, cubrindolo con un campo estril.
La histerorrafia se realiza en un plano con sutura continua con catgut crmico
1 o cido poligliclico 1. Colocar el punto inicial lateral en el ngulo de la
histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre continuo
en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse otra capa
de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el tero y la
vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0.
Retirar todas las compresas. Si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a su
lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas.
Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
0 EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
crmico 2/0.
Afrontar la aponeurosis con cido poligliclico, sutura continua.
Cerrar la piel con sutura subdrmica o con puntos separados si hay riesgo de
infeccin.
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en el
cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr EV.
Postoperatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina. Cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
- Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
- En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia severa, sepsis
y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
- Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluidos en 100 cc de ClNa
al 9 a razn de 5 cc/hora.
Movilizacin precoz.
Reporte operatorio
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre del cirujano, asistentes, anestesilogo, instrumentista y circulante.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
Incidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
VI. CRITERIO DE ALTA
LEGRADO UTERINO
II. DEFINICIN
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio con fines
teraputicos (aborto incompleto) o diagnsticos (biopsia endometrial).
III. INDICACIONES
Teraputicas: Aborto incompleto, aborto frustro, enfermedad
trofoblstica gestacional, alumbramiento incompleto, hemorragia uterina
disfuncional, embarazo ectpico.
Diagnsticas: Infertilidad, infecciones crnicas, hiperplasia endometrial,
poliposis endometrial, biopsias.
IV. REQUISITOS
En todos los casos, consentimiento informado. En los pacientes en situacin de
emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia clnica completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y
factor Rh, VDRL, Test de ELISA para VIH.
Ecografa plvica si es necesaria y posible.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional mdico capacitado.
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal, vagina y cuello
uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del
tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn
protruyendo.
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino, extraerlos
utilizando una pinza de Foerster.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino.
Histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador ms
pequeo y terminando con el ms grande.
Evacuar el contenido uterino con una pinza Foerster o una cureta grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin
de aspereza recorriendo la cavidad uterina en forma horaria del fondo
hacia el cerviz.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica.
VII. COMPLICACIONES
Perforacin uterina.
Hemorragia.
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
II. DEFINICIN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina cuando se ha
producido el aborto, hasta las doce semanas de gestacin y sin complicaciones
infecciosas, que se realiza mediante la aspiracin manual.
III. INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de
gestacin.
Biopsia endometrial.
IV. REQUISITOS
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.
CAPACIDAD RESOLUTIVA
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL 7
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Examinar los restos extrados y enviar muestras para estudio
histopatolgico.
Los/las consejeros/as deben tener siempre presente que muchas de estas mujeres
slo establecen contacto con los servicios de salud en el caso de un aborto
incompleto. Por esa razn, se considera indispensable que se d
orientacin/consejera a este grupo de mujeres, y en lo posible se debe involucrar
tambin a sus parejas.
VIII. COMPLICACIONES
CAPACIDAD RESOLUTIVA
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
El AMEU es un procedimiento menos traumtico para el tero y cuello uterino. Sin
embargo, en un pequeo porcentaje de los casos pueden ocurrir una o ms de las
siguientes complicaciones.
Perforacin uterina.
Hemorragia.
Infeccin Plvica.
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
A las 2 horas, cuando la paciente pueda vestirse por s sola, con funciones vitales
normales y no presente ningn signo de alarma.
X. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de origen.
CAPACIDAD RESOLUTIVA
0
ANEXO 6
EXTRACCIN MANUAL DE
PLACENTA
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
IV. CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
V. REQUISITOS
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de
gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar,
se proceder conforme a la Ley.
Historia clnica.
Anlisis de laboratorio: Hemograma, hematocrito, grupo sanguneo y
factor Rh.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional entrenado.
VII. PROCEDIMIENTO
Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9, a una agregar oxitocina 10 UI.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical.
Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.
Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano encima de la
snfisis pubiana y presione (maniobra de Brands Andrews). No traccione
bruscamente. Si no tiene xito, comunique a la familia que tiene que realizar
el procedimiento de extraccin manual de placenta. Contine con el paso
siguiente.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp IM).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese
nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordn y con la mano derecha
deslcese por el cordn a la cavidad uterina. Si el cuello est parcialmente
cerrado usar la mano como cua para dilatarlo con contrapresin de la mano
izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero.
Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante
de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero. Cuando la
placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una contraccin con
la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y
cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino
puerperal.
Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre.
Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo
placentario y realizar tratamiento quirrgico: laparotoma para histerectoma
total o subtotal.
Grficos del procedimiento: extraccin manual de placenta
ANEXO 7
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
I. NOMBRE
II. DEFINICIN
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina, despus de cada parto vaginal
distcico y ante la duda de que no haya salido la placenta o las membranas
completas, a realizarse en establecimientos con FONB o FONE con profesional
capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
IV. SEGUIMIENTO
I. NOMBRE
II. DEFINICIN
Examen del canal del parto, despus de un parto vaginal distcico, sangrado
vaginal, o presuncin de desgarro vaginal o cervical. Se realiza en
establecimientos con funciones obsttricas bsicas o esenciales con profesional
capacitado.
7
III. PROCEDIMIENTO
IV. SEGUIMIENTO
CATETERIZACIN VENOSA
PERIFRICA
I. NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica, colocacin de la va segura.
II. DEFINICIN
Colocacin de un catter dentro de una vena perifrica del miembro superior por
personal capacitado, para aplicar soluciones, expansores plasmticos, sangre
y/o medicamentos a fin de manejar adecuadamente las emergencias
obsttricas y otros casos.
II. INDICACIONES
III. REQUISITOS
V. RECOMENDACIONES
V. COMPLICACIONES
CATETERISMO VESICAL
I. NOMBRE
Cateterismo vesical.
II. DEFINICIN
III. INDICACIONES
En todas las emergencias obsttricas.
IV. REQUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios: - Soluciones para la limpieza.
- Sonda Foley N 14 - 16.
- Bolsa colectora.
- 2 pares de guantes estriles.
- 1 jeringa de 10 cc.
- Agua estril o solucin salina. - Esparadrapo.
V. PROCEDIMIENTO