Abdomen Agudo y Embarazo

Abdomen agudo y embarazo

Saliba Jorge A.

Introduccin

El dolor abdominal se puede presentar en casi todas las mujeres embarazadas en algn momento de la gestacin, pero las mayora de las veces se debe a cambios fisiolgicos.

Definicin

SNDROME ACOMPAANTE DEL DOLOR ABDOMINAL, DE APARICIN LENTA, BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO CLNICO TEMPRANO (REANIMACIN) Y/O QUIRRGICO (DE RESOLUCIN), Y QUE TIENE MENOS DE UNA SEMANA DE DURACIN. Dolor abdominal de menos de 7 das de evolucin.

CLASIFICACIN
Abdomen agudo mdico Abdomen agudo quirrgico

Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata que no requieren ciruga que simulan abdomen agudo

Signos INVARIANTES de Abdomen Agudo quirrgico

Distensin abdominal. Abdomen inmvil involuntario. Tumor abdominal de aparicin reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresin. Percusin dolorosa del abdomen.

Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcionado, embarazo ectpico complicado 8) Torsin testicular 9) Necrosis pancreatica infectada

Padecimientos abdominales que no requieren ciruga

1) Ulcera gastroduodenal sintomtica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia

Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein, porfirias

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis, diverticulitis, etc. OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores, etc. HEMORRAGICO: Embarazo ectpico, quiste de ovario roto, ruptura uterina, etc. PERFORATIVO: Ulcera gstrica perforada, Diverticulitis perforada, etc. OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentrico.

Diagnostico

HISTORIA CLINICA COMPLETA INTERROGATORIO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA

ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

Los exmenes y pruebas se deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del paciente.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS

LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Ionograma Creatinina srica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

RADIOLOGIA

Radiografa de abdomen simple de pie: examinar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrn areo intestinal. Aire ectpico. Lquido libre intraperitoneal.

Causas de dolor abdominal en el embarazo

Obsttricas: Embarazo ectpico Torsin tubaria Torsin de anexos

No obsttricas: Apendicitis aguda Litiasis vesicular sintomtica Obstruccin intestinal

ECOGRAFIA

Ventajas: Capacidad multiplanar Se efecta en tiempo real Rapidez de ejecucin Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama

Desventajas: Operador dependiente Limitada por: Gas intestinal Obesidad

TOMOGRAFIA
Valoracin de: los rganos slidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre 78100% especificidad del 98%.
DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

VIDEO-LAPAROSCOPIA
OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA

Evita laparotomas en blanco Evita el retraso teraputico Reduce el tiempo de internacin Disminuye costos Disminuye el perodo de convalecencia

Apendicitis y embarazo

Causa mas frecuente de abdomen agudo en embarazo.

Incidencia 1 cada 1000 embarazos

Sntomas y signos
Son los tpicos de cualquier apendicitis. Los cambios con respecto a la mujer no embarazada son: Ausencia de rigidez abdominal. El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney a lo largo del embarazo. Al final del 3 trimestre llega a la zona del hipocondrio dcho. Nauseas y vmitos pueden ser confundidos con los sntomas habituales del embarazo. En el embarazo generalmente hay leucocitosis.

Ubicacin del apendice segn EG

Diagnstico
Dolor abdominal inespecfico de localizacin variable. Anorexia, nauseas, vmitos. Leucocitosis (15.000-20.000mm3) Sed. Urinario sin evidencia de infeccin o urolitiasis

Diagnsticos diferenciales

Amenaza de aborto Cpo. Lteo hemorrgico Pielonefritis DPNI Tx ovrico complicado Pancreatitis Colecistitis Corioamnionitis

Complicaciones
Peritonitis Corioamnionitis Sepsis Parto prematuro

Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20% cuando hay perforacin

Tratamiento

Quirrgico e inmediato!!! Cx. Laparoscpica era considerada una contraindicacin absoluta durante el embarazo por el riesgo de lesin uterina e hipoperfusin fetal secundaria al neumoperitoneo. 1991: primeros informes sobre colecistectomas y apendicectomias laparoscpicas en embarazadas, con nula o mnima morbilidad materno fetal.

Apendicectoma laparoscpica
En un artculo publicado en la Surgical Endoscopy en el 2004*, se evalu el uso de laparoscopa para tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo. Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28 apendicectomas laparoscpicas en embarazadas en el LDS Hospital (USA).

*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

Apendicectoma laparoscpica

Primer trimestre: 6 pacientes Segundo trimestre: 13 pacientes Tercer trimestre: 9 pacientes Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg Monitoreo fetal pre y post ciruga Aguja de Veress en 1 trimestre Tcnica de Hasson en 3 trimestre

Apendicectoma laparoscpica
No hubo abortos espontneos ni lesiones uterinas. La laparoscopia resulto ser el tto estndar para las apendicectomias.

Distribucin de apendicitis segn trimestre de embarazo

Se les realiz ecografia abdominal a 19 pacientes, y solo en 2 sugiri el diagnstico. Laboratorio: Leucocitosis en todas

Complicaciones Obsttricas
7 Pacientes: PP 1 Muerte Fetal No se observ mortalidad materna

Colelitiasis y Embarazo

Segunda causa ms frecuente de dolor abdominal durante el embarazo Cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo contribuyen al desarrollo de patologa biliar Progesterona: relajante del msculo liso inhibe CCK Estrgenos: efecto litogentico porque contribuyen a la supersaturacin de colesterol del lquido biliar

Incidencia
2-4%: Colelitiasis asintomtica 0,05-01%: Sintomtica

Sntomas
Dolor tipo clico en hipocondrio derecho/epigastrio NyV Irradiacin a regin lumbar derecha o zona interescapular

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Operador dependiente Obesidad Aire

ECO abd. como inicio de la evaluacin biliopancretica, apendicular, y por sobre todo ginecolgica.

Diagnsticos Diferenciales

Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

Dolor hipoc dcho/ epig NyV Sdme gripal inespecfico Encas sangrantes, ictericia, convulsiones, hematuria

Tratamiento
Ataques agudos: Tratar en forma con lquido EV, ATB y Antiespasmdicos Si el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer trimestre al segundo y del tercero al posparto

Indicacin de tto quirrgico

Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gral Pancreatitis Ictericia obstructiva Cuadros repetidos de clico biliar persistente

La laparoscopa es el tratamiento estandar para la litiasis vesicular sintomtica durante el embarazo

Pacientes sometidas a laparoscopa: Tiempos operatorios ms largos (90 vs 50 min) Estada hospitalaria ms corta (1.5-2.8d) Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d) Menor tiempo de uso de narcticos (1.2vs 2.6d) No hubo aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria

Colangiografia intraoperatoria (CIO)

til para descartar la presencia de litos en la va biliar. 0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos residuales en la va biliar. El riesgo de radiacin en 2 y 3 trimestre es bajo.

Indicaciones de CIO
Bt mayor 1.5 mg/dl Dilatacin coledoco mayor 8 mm Pancreatitis biliar F. Alcalina elevada

La Sociedad Americana de endoscopia gastrointestinal (SAGES) public normas bsicas de seguridad para el uso de laparoscopa en mujeres embarazadas

1)

2)

3)

En lo posible diferir la operacin hasta el segundo trimestre para que el riesgo fetal sea ms bajo. Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores de la paciente grvida, y que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse los dispositivos de comprensin neumtica. El estado fetal y uterino as como el CO2 espiratorio final materno y los gases arteriales maternos deben ser monitorizados durante el procedimiento.

4) El tero debe ser protegido con un campo si la colangiografa intraoperatoria se necesita y la fluoroscopa deber ser utilizada selectivamente. 5) Debe utilizarse una posicin que ayude a desviar el tero lejos de la vena cava inferior. 6) Debido al tero grvido aumentado de tamao, el acceso abdominal debe ser realizado usando una tcnica abierta. 7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se exceda de 15 mmHg. 8) Debe conseguirse una consulta obsttrica preoperatoriamente.

Conclusin

Si bien el abdomen agudo es una patologa poco frecuente durante el embarazo, es importante realizar un diagnstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones. La literatura proporciona suficiente evidencia sobre la seguridad del tratamiento laparoscpico en la litiasis vesicular sintomtica durante el embarazo. Sin embargo no hay estudios en nuestro pas que avalen el uso de esta tcnica para el tratamiento de la apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cx convencional.

Abdomen agudo oclusivo

Vlvulo sigmoideo

Oclusin intestinal

Solo el 10% de las Rx de abdomen revelan hallazgos diagnsticos de una patologa abdominal.

 DETECTAR

EL PROBLEMA DEFINIR: QUIRRGICO O MDICO DUDA: evaluacin y espectacin, con interrogatorio y examen fsico cada hora por el mismo observador PERSISTENCIA DE LA DUDA: laparotoma exploradora

 Tiempo necesario Interrogatorio conciso Examen minucioso Laboratorio racional Mtodos complementarios en caso

de ser necesario (Rx-ECG-LBT) RE-EVALUACIN HORARIA TOMA DE DECISIONES

CONCLUSIONES

1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatoma humana y la patologa aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirrgico. 4.- El diagnstico es eminentemente clnico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderacin. 6.- No medicar sin tener un diagnstico. Puede esconder los sntomas y confundir.

Anestesia en el embarazo
1,6% de las embarazadas se somete a algn procedimiento quirrgico. Los anestsicos generales, deprimen el crecimiento y retardan la divisin celular. Los anestsicos locales no han demostrado efecto teratognico, y se la considera segura en el embarazo. Se debe evitar el uso de anestsicos y cualquier otra droga en el primer trimestre.