Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I.
Foto
Reciente
donde
labora:
________________________________
Cargo:
_____________________
Direccin laboral: ____________________________________ Telfono oficina:
______________
Profesin:
___________________
mail:
_______________________________________
c. INFORMACIN FAMILIAR
Estado civil de los padres: Unin Libre ______ Casados ______ Separados
______ Viudo _______
El hogar es sostenido econmicamente por: Padre __ Madre __ Ambos __
Otros _____________
Vive con: Padres y hermanos ___ Padres, hermanos y abuelos ___ Otros
____________________
Tiene hermanos: Si ___ No ___ No. de hermanos: ____ Posicin entre los
hermanos: _________
III.INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE EL ESTUDIANTE
EPS
la
que
se
encuentra
afiliado:
___________________________________________________
Para ser atendido en la EPS debe presentar: Tarjeta de Identidad ___
Registro Civil ___ Carnet___
Presenta
algn
tipo
de
alergia:
Si
___
No
___
Cul
_______________________________________
Es
medicado:
Si
___No
___
Nombre
del
medicamento
___________________________________
Asiste
terapia:
Si
___
No
___
Cul
___________________________________________________
Presenta
alguna
dificultad
visual:
Si
___
No
___
Cul
___
Cul
_____________________________________
Presenta
alguna
dificultad
auditiva:
Si
___
No
___________________________________
Situacin
especial
tener
en
cuenta:
_________________________________________________
Cuenta con seguro estudiantil:
_____________________