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ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS

I.- DATOS GENERALES


1.- Nombre: ___________________________________________________
2.- Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.- Edad en aos y meses: ________________________________________
4.- Direccin y Telfono: _________________________________________
5.- Grado escolar: _________ Escuela: ______________________________
6.Estado
actual
(Motivo
de
Consulta):
______________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________
II.- HISTORIA FAMILIAR
1.- Padre: ____________________________________ edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
2.- Madre: ___________________________________ Edad _____________
Ocupacin: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
3.- Relaciones de pareja: Buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar Razones: _____________________________________________
______________________________________________________________
4.- Hermanos: Sexo y edad: _______________________________________
______________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5.- Antecedentes Familiares:
Mdicos_______________________________________________________
Psiquitricos: __________________________________________________
Txicos: ______________________________________________________
6.- Reaccin de los padres ante el problema del nio:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Entrevista Psicolgica Infantil


Para los Padres.

III.- HISTORIA PERSONAL


1.- Antecedentes:
Embarazo: ____________________ Hijo deseado: ____________________
Durante el embarazo la madre recibi medicamentos:

Durante el embarazo la madre fumo, consumi bebidas alcohlicas


u otras drogas:
____________________________________________________________________
________________________________________________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, Psicolgicas):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Periodo perinatal: Parto: __________________________________________
(Normal),(anoxia),
frceps),
(cordn
umbilical),
(placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Se realiz cesrea: ______________________________________________
El nio fue prematuro: ___________________________________________
El nio postmaduro: _____________________________________________
Peso al nacer: ____________ talla al nacer: __________________________
Defectos de nacimiento: __________________________________________
Uso de incubadora: ______________________________________________
Lactancia materna hasta los _______________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:
__________________________________
Tipos de slidos introducidos: _____________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
______________
______________________________________________________________
Dificultades para dormir: _________________________________________
Reacciones
del
nio:
Tranquilo,
inquieto.
____________________________
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
__________________
Edad
al
caminar:
______________
Inicio
del
lenguaje:
_________________
Control
de
esfnteres
(diurno
y
nocturno):
____________________________
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Para los Padres.

2.- Conductas adaptativas de lactancia y preescolares:


Mostr respuesta ante la madre _______
Rod sobre s mismo: ________
Se sent solo: ____________
Gate: ________
camino solo: ____________
Balbuce: _______
Dijo su primera palabra_____
Dijo varias
Palabras Juntas________
Se visti solo: ___________
Fue al bao
Solo__________
Dej de orinarse
Por la noche: _______
Se aliment
Solo: _________
Usa un triciclo: _________
3.- Antecedentes Escolares
Nivel
escolar:
_________________
ndice
acadmico:
__________________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________
______________________________________________________________
Problemas
escolares
(acadmicos),
(conductuales):
____________________
______________________________________________________________
Qu
le
gusta
ms
de
la
escuela?:
__________________________________
Qu
no
le
gusta
de
la
escuela?
____________________________________
______________________________________________________________
Cmo es con las tareas? _________________________________________
Cmo
maneja
los
tiles
escolares?:
________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
____________________________________________________________________
________________________________________________________
4.- Aspectos de Socializacin y afectivos
Hace amigos con facilidad? (Comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?:


__________________
______________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? ______________________________________
Qu
hace
con
otros
nios
de
su
mismo
sexo?
________________________
______________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
los
nios
de
otro
sexo?
_______________________
______________________________________________________________
Por
qu
cosas
se
pelea
con
otros
nios?:
___________________________
______________________________________________________________
Qu le hace feliz?: ______________________________________________
Qu lo entristece?: _____________________________________________
Qu lo enoja?: _________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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5.- Sntomas Neurticos:
Pesadillas: ___________ Terrores Nocturnos: ________________
Sonambulismo: ___________ Berrinches: __________________
Regresiones: _____________ Enuresis: ____________________
Encopresis: ______________ Onicofagia: __________________
Tricotilomana: ________ Problemas del lenguaje: ____________
Tics: ____________________ Convulsiones: _________________
Robo: ____________________ Mentira: ___________________
6.- Antecedentes mdicos del nio:
El nio ha padecido: Sarampin, rubola, paperas, varicela, tos
ferina, difteria, meningitis, encefalitis, convulsiones, alergias,
huesos rotos, hospitalizaciones, cirugas. Desmayos, mareos,
dolores de cabeza, epilepsia, asma, anemia, ictericia, eczema,
urticaria.
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__________________________________________________
Toma el nio medicamentos: ______________________________________
______________________________________________________________
El
nio
asiste
a
algn
tratamiento:
__________________________________
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7.- Intereses y Pasatiempos:


Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando esta solo?:
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
______________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, alguna vez a jugado al doctor,
Mam y Pap?
______________________________________________________________
Qu Programas de televisin mira?
______________________________________________________________
8.- Observaciones Finales:
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Para los Padres.

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