FECHA:

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y

ADOLESCENTES
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I. DATOS GENERALES

1. Nombre:_______________________________________

2. Lugar y fecha de Nacimiento:___________________________________

3. Edad en años y meses:_____________________

4. Sexo:________________

5. Dirección y teléfono:___________________________________

6. Grado escolar y escuela:_________________________________

7. Estado actual (Motivo de

consulta):__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre:_________________________________ Edad:_________

Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

2. Madre:_________________________________ Edad:_________
Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar
Razones:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Hermanos sexo y edad:

____________________________________________________________________
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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes Familiares:
Médicos: __________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del

niño:_______________________________________________________________
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III. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes: