UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CHULUCANAS

INSTITUCIÓN EDUCATIVA “MIGUEL GRAU”

LA ENCANTADA

FICHA DE DERIVACIÓN CON DPTO. DE PSICOLOGÍA

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PROFESOR (A):

Nombre: ______________________________________________ Cargo: _________________

II.- IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO (A):

Nombre: _________________________________________________ Edad:

____________

Fecha de nacimiento: ___ /___ / _______ Grado y sección: ___________

Nombre del padre/madre/apoderado: _______________________________________________

Dirección: ________________________________________ Teléfono:

_____________

III.- MOTIVO DE DERIVACIÓN (Detallar causas/antecedentes/dificultades presentadas/otros aspectos):

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IV.- ESTRATEGIA DE ABORDAJE APLICADA POR EL DOCENTE:

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V.- ANTECEDENTES RELEVANTES (menciones aspectos académicos / conductuales / de interacción):

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VI.- RECEPCIÓN DE DERIVACIÓN:

Fecha de entrega: ___ / ___ / ________ Nombre y firma de docente que deriva:

Fecha de recepción: ___ / ___ / _______ Nombre y firma de Psicóloga:

 UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CHULUCANAS
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “MIGUEL GRAU”
LA ENCANTADA

FICHA DE REGISTRO DE ENTREVISTA CON EL ESTUDIANTE

Estudiante: _____________________________________________________ Edad: _________

Grado y sección: ___________ Docente tutor:

________________________________________

Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ______ Dirección: ___________________________________

Entrevista solicitada por: _________________________________________ Fecha:

__________

MOTIVO DE LA ENTREVISTA:
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ASPECTOS PRINCIPALES ABORDADOS POR LA ENTREVISTA:

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CONCLUSIONES Y COMPROMISOS:

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COMENTARIOS ADICIONALES:

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 Nombre del docente
Tutor ___ de I.E Miguel Grau
D.N.I __________________