TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dra. Michel Martinez Franco Medicina Interna / Terapia Intensiva Hospital Angeles de Tijuana CURSO FEEA III TIJUANA 2006 Los trastornos de lquidos y electrlitos son las alteraciones ms frecuentes de pacientes crticos. Deplecin de volumen intravascular Condicin debida a la perdida de lquidos, plasma o sangre que se traduce en hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, oliguria y alteraciones sensoriales. Otras manifestaciones son disminucin de la turgencia de la piel y el tono ocular, llenado capilar lento, hipotensin postural. Las alteraciones de laboratorio ms frecuentes son incremento de la hemoglobina y el hematocrito, del nitrogeno ureico y la creatinina, anormalidades del sodio y potasio srico, acidosis o alcalosis metablica, osmolaridad urinaria mayor de 350 mosm/L y Na urinario menor de 25 meq/litro. Cuantificacin de la deplecin de volumen Leve: perdida entre 2.5% del peso corporal total Moderada: perdida del 5% de peso corporal total Grave: perdida del 10% de peso corporal total Alteraciones electrolticas Hiponatremia Definicin: Sodio (Na) srico menor de 135 Patogenia: Perdida de sodio por via renal o gastrointestinal, exceso de agua corporal total y exceso de aporte de sodio con mayor aporte de agua corporal total Etiologa: Vmito o diarrea, reduccin del aporte de sodio, uso en exceso de soluciones sin electrolitos, diurticos, nefropatias perdedoras de sal, fase poliurica de la necrosis tubular aguda, estados edematosos: cirrosis heptica, sndrome nefrtico e insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnstico: Na srico y urinario, osmolaridad plasmtica medida y calculada, nitrogeno ureico y creatinina serica, as como protenas totales y sus fracciones. Formulas tiles:

Osmolaridad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L Brecha osmolar: osmolaridad medida osmolaridad calculada Na real en hiperglicemia: Na real = glucemia X 0.0l6 + Na problema Esta formula se utiliza para calcular los mEq de Na que la hiperglucemia reduce, aproximadamente 1.6 mEq/100 mg de aumento de la glucemia sobre los valores normales. Dficit de sodio: Esta formula identifica la cantidad de mEq de Na necesarios para llevar a los valores normales este electrlito, y se recomienda en la deplecin real, es decir, cuando su prdida es evidente. Meq Na = 0.6 X Na ideal Na del enfermo 0.6 = espacio de distribucin del Na (60% del peso corporal total) En mujeres se utiliza 0.5 (50% del PCT) Hipernatremia Definicin: Sodio srico mayor de 145 mEq/L Patogenia: Aporte en exceso de sodio por va oral o intravenosa, perdida de agua libre o ambas cosas Etiologa: Aumento de perdidas insensibles, restriccin de lquidos, quemaduras, diabetes inspida, diuresis osmtica (manitol, diurticos, hiperglucemia), diarrea osmtica, convulsiones, ejercicio intenso. Diagnostico: Qumica sanguinea, osmolaridad srica y urinaria, electrlitos sricos y urinarios. Formulas tiles: Calculo del dficit de agua en litros: 0.6 X peso X [Na del paciente (1/140)]. La reposicin de volumen intravascular tambin debe ser cuidadosa y con soluciones mixtas, con Na y Cl en concentraciones menores que la plasmtica. En caso de deplecin grave de volumen, como sucede en el coma hiperosmolar no diabtico, a pesar de la hipernatremia se recomienda administrar soluciones electrolticas balanceadas (mixta normal, salina normal, Ringer con lactato, etc.) hasta lograr la estabilidad hemodinmica. Hipocalemia Definicin: Potasio srico menor de 3.5 Clasificacin: Leve: 3 3.5 mEq/L Moderada: 2.5 3.0 mEq/L Grave: menor de 2.5 mEq/L

Patogenia: Disminucin de la ingesta, entrada de K a la clula por anormalidades del equilibrio acido base, perdida intestinal y urinaria. Causas frecuentes: aporte reducido en soluciones IV, uso de diurticos, acidosis metablica o respiratoria, vmito, succin nasogstrica, diarrea, poliuria. Formulas tiles: Clculo de la perdida aproximada de K: perdida de 200 400 meq por cada reduccin de 1 meq de los valores normales Formula para la reposicin de K: Hipocalemia leve moderada: 60 80 meq/dia Hipocalemia grave: mxima rapidez de administracin IV de 10-20 meq por hora, hasta revertir alteraciones electrocardiogrficas Hipercalemia Definicin: K serico mayor de 5.5 meq/L Patogenia: Incremento del aporte oral o por via intravenosa, movimiento del potasio de la celula al espacio extracelular y disminucin de la excrecin urinaria de potasio. Etiologa: uso inapropiado de suplemento de K por va oral o cloruro de potasio intravenoso, acidosis , insuficiencia renal aguda o crnica. Consideraciones diagnsticas: correlacionar con electrocardiograma Hipercalemia leve: 5-6 meq/L Hipercalemia moderada: 6-7 meq/L Hipercalemia grave: ms de 7 meq/L Medidas teraputicas utiles: Gluconato de calcio a 10%: 10 ml, IV, en 2 o 3 minutos Glucosa al 50% , 50 ml ms 10 U de insulina rpida, en 10 a 30 minutos Bicarbonato de Na: 45 meq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos Resinas de intercambio ionico (Kayexalate): 10 g, VO, dos o tres veces al da o 50 g en enema de retencin Dilisis peritoneal o hemodilisis. Hipocalcemia Definicin; calcio srico total menor de 8.5 mg/100 ml o calcio ionizado menor de 4 mg/100 ml Etiologa: insuficiencia renal, tranfusin masiva, hipoparatiroidismo, hipomagnesemia, pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis. Manifestaciones clnicas: Ocurren cuando el calcio ionizado es menor de 2.5 mg/100 ml, calambres musculares, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, retencin urinaria, irritabilidad, aumento de presin intracraneal, condicin cardaca anormal, depresin de la contraccin cardaca, coagulacin sangunea anormal y prolongacin del QT en el electrocardiograma. Tratamiento: a) Correccin de la causa

b) Sntomas moderados o calcio total de 8 mg: calcio oral, 0.5 gr cada 6 hras. Con sntomas graves o calcio total menor de 8 mg: bolo de 10 ml de gluconato de calcio seguido de una infusin de 1-2 mg/kg/hra. Nota: Una ampolleta de gluconato de calcio tiene 90 mg de gluconato de calcio elemental Hipercalcemia Definicin: Calcio srico total mayor de 10.5 mg/100 ml o calcio ionizado mayor de 4 mg/100 ml Etiologa: Uso excesivo de anticidos que contengan calcio, tumores, hiperparatiroidismo, inmovilizacin, deplecin de fsforo, uso excesivo de tiazidas o vitamina D, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo. Manifestaciones clnicas: Debilidad, alteraciones del sensorio, depresin, convulsiones, coma, hiporreflexia, hipertensin arterial, acortamiento del QT, bloqueo cardaco e incremento de los elementos nitrogenados. Tratamiento: Si es calcio es < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante perfusin de salina y dosis bajas de furosemide Calcitonina: 1-2 UI/Kg, IV o IM, cada 6 hrs Mitramicina: 25 mcg/kg cada dos o seis das Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs Quelantes del calcio por enema; considerar antagonistas del calcio para las anormalidades cardacas. Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disdico en 500 ml de suero salina a pasar en 2 hrs. Una dosis diaria, un mximo de 5 das. Posteriormente puede administrarse va oral: 800 mg de clodronato disdico cada 12 hrs. Hipomagnesemia Definicin: Magnesio (Mg) srico menor de 1.7 mg/100 ml. Etiologa: Perdida gastrointestinal, uso de diurticos o aminoglucsidos, cetoacidosis diabtica, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quemaduras, hipercalcemia, hipofosfatemia. Manifestaciones clnicas: Convulsiones, depresin, ataxia, debilidad, temblores, tetania, disfagia, calambres, nauseas, insuficiencia cardaca. Los cambios electrocardiogrficos incluyen: arritmias graves, taquicardia helicoidal, QT y PR prolongado, ondas T amplias y aplanadas. Medidas de tratamiento: Forma grave: (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg, en 10 a 15 minutos, porsteriormente infusin de 12 mg/kg para pasar en 24 hrs. Forma no grave: 100 mg por via IM cada 6 hrs, suplementos orales de Mg o ambos. Hipermagnesemia Definicin: Magnesio srico mayor de 2.5 mg/100 ml Etiologa: siempre se debe a la administracin excesiva de magnesio, especialmente en pacientes con alteraciones renales

Manifestaciones clnicas: Reduccin de la actividad neuromuscular o alteraciones de la conduccin cardaca, hipotensin, nauseas e insuficiencia respiratoria y paro cardiopulmonar. Tratamiento: Suspender la administracin de Mg; gluconato de calcio IV, diurticos y soluciones cristaloides y considerar dilisis peritoneal en casos extremos. Hipofosfatemia Definicin: Fosforo srico menor de 3 mg/ 100 ml. Solo es evidente con nivel de fsforo srico inferior a 1.5 mg/ 100 ml. Etiologa: dficit de vitamina D, alcalosis respiratoria, insulina, hiperalimentacin, crecimiento celular rpido, diabetes, alcoholismo, ciruga, quemaduras graves, hiperparatiroidismo, diuresis y expansin de volumen extracelular. Manifestaciones clnicas: Rabdomilisis, cardiomiopata, arritmias, insuficiencia respiratoria, disminucin de la oxigenacin tisular debido a descenso de 2,3 difosfoglicerato eritrocitario, hipercalcemia, acidosis metablica. Tratamiento: En caso de hipofosfatemia grave se administrara por va intravenosa, 2.5-5.mg de fsforo por Kg de peso en 0.5 L de glucosa al 5% con cloruro de sodio 0.45 N cada 6 hrs. Hiperfosfatemia Definicin: Fsforo srico mayor de 4.5 mg. Etiologia: hemlisis, lisis tumoral, rabdomilisis, hipertermia, acidosis metablica, hipoparatiroidismo, aumento hormona de crecimiento, aumento hormona tiroidea, calcinosis tumoral. Manifestaciones clnicas: un aumento rpido del fsforo produce precipitacin de sales de fosfato clcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crnica produce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastsicas en vsceras y arterias. Tratamiento: en caso de lisis tumoral por quimioterapia, el tratamiento es hidratacin con solucin salina. En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de insuficiencia renal el tratamiento es con hemodilisis.