REVISTA IIPSI FACULTAD DE PSICOLOGA UNMSM

ISSN: 1560 - 909X VOL. 8 - N. 2 - 2005 PP. 113 - 127

EL ENFOQUE MULTIMODAL Y LAS ESCUELAS DE PSICOTERAPIA

ROBERTO KERTSZ

RESUMEN Se realiza una resea de la terapia multimodal creado por Arnold Lazarus, describiendo el estado integrativo presente de una persona, a partir de los siete modales o variables de la personalidad total: Biolgico, afectivo, sensaciones, imgenes, cognitivo, donductas y social. Expone el perfil multimodal como un instrumento que discrimina lo nico, lo irrepetible de cada individuo. Finalmente distingue el eclecticismo terico y el eclecticismo tcnico, valorizando el aporte de otros enfoques. Palabras claves: Enfoque multimodal, eclecticismo, perfil multimodal. ABSTRACT There is realized a review of the multimodal therapy created by Arnold Lazarus, describing the condition (state) integrativo present of a person, from the seven manners or variables of the total personality: Biological, affective, sensations, images, cognitive, donductas and social. It he, exposes the multimodal profile as an instrument that discriminates against the only thing, the unrepeatable of every individual. Finally it he, distinguishes the theoretical eclecticism and the technical eclecticism, valuing the contribution of other approaches. Keywords: Multimodal approach, eclecticism, multimodal profile.

Actualmente existen varios centenares de "escuelas", cada una con su sustento terico y tcnicas correspondientes, que en general desearan ser la respuesta para todo tipo de problemas y pacientes. Para rescatar los recursos ms valiosos de cada una, el profesor Arnold A.Lazarus, de la Universidad de Rutgers, cre en 1973, la terapia multimodal. Nacido en Sudfrica, estudi psicologa en su pas y se entren en psicoanlisis. Posteriormente, modific totalmente su orientacin. Se traslad a los EE.UU., donde recibi formacin con Albert Bandura, en la teora del aprendizaje social, y con Joseph Wolpe, en conductismo tradicional. Pero luego de tiempo, incorpor las "variables internas", superando al de estmulo-respuesta o al skinneriano de respuesta-consecuencia, en su libro Beyond

* Mdico psiquiatra, Dr. en Medicina, Rector de la Universidad de Flores, Buenos Aires, Argentina.

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behavior therapy, lo cual le vali una prolongada ruptura con Wolpe. En esa obra se refiri a lo que ocurre en la mente: lo cognitivo, preferentemente en el hemisferio izquierdo de los diestros, y las imgenes, radicadas principalmente en el derecho. Tambin diferenci las emociones de las sensaciones fsicas. Nuestra relacin de amistad con el profesor Lazarus se origin accidentalmente, cuando en un simposio sobre Conductismo en Caracas en 1976, tuvimos una discrepancia similar a la de l, con Wolpe, quien haba hecho importantes aportes a la teora y tcnicas de psicoterapia, pero posea un carcter algo explosivo. Al mencionar l a Lazarus como disidente de su "escuela", decidimos comunicarnos con l, y de ah surgi una relacin de ms de veinticinco aos. l nos recomend a dos de sus colaboradores inmediatos, quienes presentaron el primer seminario en Terapia Multimodal en Latinoamrica, el cual organizamos en Buenos Aires en 1979. A partir de ah, nuestro grupo del Instituto Privado de Psicologa Mdica difundi esta disciplina en la mayor parte de Latinoamrica, Espaa, Hungra y Francia. Lazarus nos encomend su representacin en Latinoamrica y la traduccin y edicin de su libro Terapa multimodal, que se public como la primera obra en espaol en 1983, a travs de la Editorial Ippem. La Universidad de Flores (UFLO), surgida a partir del Ippem, incorpor el enfoque Multimodal a su modelo acadmico de las ciencias del comportamiento en las correspondientes carreras, a partir de 1995. El interesado puede visitar el website de los Lazarus (padre e hijo), azarus@thelazarus institute.com Aunque denomin a su orientacin "terapia", es ms bien una descripcin del estado integrativo actual de una persona, a travs de cada uno de los siete "modales" o variables de la personalidad total, que adems ofrece la posibilidad de clasificar todas las tcnicas de otras escuelas, y una evaluacin objetiva de las metas y cambios obtenidos. Fue aplicado en nuestra Tesis de Doctorado en Medicina en la Universidad de Buenos Aires (Kertsz, 1985): 1. 2. Biolgico: Lo referente al organismo: Estado de salud o enfermedad, dieta, medicamentos consumidos. Afectivo: Las emociones sentidas, expresadas o no. Las definimos como "el significado subjetivo y sentido de las experiencias" (Kertsz, 1993). Las fundamentales son: afecto, gozo, miedo, rabia, tristeza. Sensaciones: Las percepciones de cambios en el funcionamiento corporal (hambre, dolor, etc.). Imgenes: Representaciones de los datos de los sentidos (visuales, auditivas, olfativas, gustativas, tctiles). Vinculables principalmente con el hemisferio derecho del cerebro. Cognitivo: Ideas, creencias, valores, dilogos internos, predominantes en el hemisferio izquierdo. Conductas: Verbales y no verbales. Lo que se hace y dice y la forma (proceso) con la cual se realiza. Social (o interpersonal): Las relaciones actuales o pasadas con los dems.

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Luego de haber introducido esta contribucin tan importante para las nuevas ciencias de la conducta en Argentina en 1979, el equipo profesional del Instituto Privado de Psicologa Mdica la difundi en la mayor parte de Latinoamrica y Espaa, as como en Hungra y Francia. En 1983 , el autor de esta resea tradujo y edit Terapia Multimodal, su primera versin en castellano. En 1985, obtuvo su Tesis de Doctorado en Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires, sobre Evaluacin clnica de tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos, en la cual incluy veinticinco casos tratados y evaluados a travs del esquema Multimodal. Asign de cero a seis a los posibles sntomas observados en cada Modal y obtuvo una mejora semicuantitativa, en el 75% de los casos. Y a partir de su fundacin en 1994, la Universidad de Flores (UFLO) adopt su orientacin eclctica y abarcativa en su Facultad de Psicologa y Ciencias Sociales. El profesor Lazarus design al autor de este trabajo para representar su modelo en Latinoamrica y Espaa.

EL PERFIL MULTIMODAL (acrnimo "B.A.S.I.C.Co.S") Consiste en la descripcin del estado actual de una persona, en cada uno de los 7 "modales" o variables de la personalidad total; los objetivos de cambio o estados deseados, acordados con los pacientes o "clientes". Luego, las tcnicas a emplearse, extradas de cualquier escuela, de acuerdo a su utilidad potencial. Finalmente, los resultados obtenidos: Si es posible, cuantificados. Este modelo resulta sencillo, de rigor cientfico, estratgico y flexible. Al margen del diagnstico psiquitrico que se haya realizado, permite un plan "a medida", que respeta la individualidad de cada persona. dems del campo clnico, se ha aplicado al educativo, organizacional y deportivo. Las principales "escuelas" integradas en este modelo en la UFLO son la CognitivoConductual, Transaccional, Gestalt, Familiar-sistmica, Programacin Neurolingstica, Ericksoniana, Logoterapia, Psicodrama, Focalizacin.

Modal 1. B. = Biolgico 2. A. = Afectivo 3. S. = Sensaciones 4. I. = Imgenes 5. Co. = Cognitivo 6. C. = Conductas 7. S. = Social

Estado actual Estado deseado

Tcnicas

Resultados

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EL DSM (manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) Una de las ventajas de esta categorizacin, es que nos permite asignar a un caso individual, caractersticas del grupo diagnstico en que es incluido, del cual ya conocemos la etiopatogenia ms probable, el pronstico y los tratamientos ms eficaces desde el punto de vista estadstico. Sin duda, el DSM es una herramienta de alto valor para los estudios estadsticos, epidemiolgicos, la investigacin y la comunicacin entre profesionales. As, la clasificacin psiquitrica es una generalizacin del tipo inductivo. Pero, desde el punto de vista humanstico, no existen dos personas iguales, aunque coincida su diagnstico y sean includas en la misma clasificacin. En dicho enfoque humanstico, el tratamiento es "a medida", en vez de "confeccin", masificado. El Dr. Milton H. Erickson, tal vez el mejor comunicador conocido, de extraordinaria creatividad e introductor de la Hipnosis permisiva, actuaba as: Cada persona era diferente y nica para l. Aunque conoca, desde luego, las clasificaciones psiquitricas, individualizaba sus intervenciones, logrando una nica comprensin y rapport. Por otra parte, en muchos casos, ni siquiera existen coincidencias en el diagnstico, como lo comprueba un estudio internacional del profesor Pierre Pichot. El mismo consisti en la filmacin de entrevistas de pacientes psiquitricos con profesionales expertos. Al ser mostrada la pelcula a otros profesionales de diversos orgenes, se observ una gran discrepancia en los diagnsticos. Cul debe ser, entonces, nuestra posicin ante dos orientaciones aparentemente divergentes, como el diagnstico psiquitrico, en categoras prefijadas, que aplica "etiquetas" y el diagnstico individualizado, respetando lo idiosioncrtico de cada ser humano? Porque, a pesar de su gran utilidad, esas "etiquetas" pueden predisponer al profesional a descalificar las diferencias individuales de cada caso, al atenerse a la categora en la cual se le incluya. Lo cual tender a limitar sus opciones teraputicas, al haber ledo, por ejemplo, determinados pronsticos o respuestas al tratamiento, y creer que corresponden inexorablemente a cada caso inserto en una categora diagnstica. Recordemos que "no hay enfermedades, sino enfermos", extrapolando del rea mdica. Pero, existe realmente una antinomia tajante entre el diagnstico psiquitrico y el Perfil multimodal? Creemos que no es as, y que lo adecuado es combinar ambos mtodos. El problema real no reside en el uso de estos dos mtodos complementarios, sino en la ideologa subyacente en cada una. Aqu, recuerdo una ancdota de mi poca de estudiante de Semiologa en el Hospital de Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En una de las camas estaba "la cirrosis", perteneciente a un enfermo annimo, cuyo abdomen asctico percutamos todos los alumnos de mi comisin. Nunca supe cmo se llamaba esa persona, ni qu senta al ser examinado, o al escuchar los comentarios sobre su posible evolucin. Un da, al llegar a la sala, encontr su cama vaca. Es mucho lo que le debo a ese hombre, porque yo nunca "cosifiqu" a otra persona en base a un signo. Habr tenido una familia? 116

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Le import a alguien su muerte? Qu habra sentido yo en su lugar? En cuanto a la ideologa, el diagnstico psiquitrico generaliza, como lo mencionamos, y esto permite aplicar con limitaciones lo aprendido en muchos casos similares al caso concreto que estamos atendiendo. Algo similar a las leyes cientficas. Pero al mismo tiempo, al Perfil Multimodal discrimina lo nico, lo irrepetible de cada individuo. Hablando existencialmente, su forma de insertarse en el mundo, o transaccionalmente, su argumento de vida. Por eso, su ideologa es humanstica. Consideramos que ambos procedimientos deben combinarse y lograr un lenguaje comn, o por lo menos, poder traducir uno al otro.Esto requiere alguna formacin en ambas metodologas, y una actitud flexible y abierta para tomar "lo mejor de los dos mundos". En la Facultad de Psicologa y Ciencias Sociales de la Universidad de Flores, se utiliza el DSM IV (Diagnostic and Statistic Manual, versin IV, elaborada por la American Psychiatric Association) para las clasificaciones y diagnsticos.

EL PROBLEMA DE LAS "ESCUELAS" Y SUS TCNICAS El modelo de Lazarus acab con la pretensin de que determinada "escuela" de psicoterapia sea la panacea para todo tipo de problemas y pacientes. Lo cual aleja a la "escuela" del mtodo cientfico, y la acerca a la categora de una especie de "secta", con su gur y sus seguidores. Esto puede ser muy gratificante para el "ego" de ese "gur", proveerle xito de clientela, y dar una ficticia seguridad a sus discpulos, pero es adverso para el paciente individual, al cual se le coloca en un lecho de Procusto (si no cabe, se le cortan las piernas). Lo eficaz y tico es adaptar las tcnicas a cada caso individual, en forma eclctica. Tomar lo mejor de cada escuela y tcnica, y aplicarla en forma flexible y creativa a ese caso. Pero esto implica: Si se est enrolando en determinada "escuela", sopesar en forma racional, desapasionada, sus puntos fuertes y limitaciones... y abrirse a otros desarrollos de probada eficacia. Capacitarse en los fundamentos tericos y los procedimientos de las otras orientaciones ms recientes... lo cual requiere mucha dedicacin, adems de contar con profesionales entrenados en las mismas. Recibir supervisin.

Esta es la orientacin de la Universidad de Flores, que convoc a un cuerpo docente afn a la misma, si bien aun se tiene un largo camino a recorrer para cumplir las metas fijadas.

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EL APORTE DE ANTAL Ya desde su fundacin en 1968, y personera jurdica en 1983, la Asociacin Argentina de Anlisis Transaccional (ANTAL), adopt esta orientacin. Antes de haber contado con una universidad, ANTAL form varios centenares de terapeutas y profesionales de reas no clnicas. Para ello, cont inicialmente con las facilidades del Instituto Privado de Psicologa Mdica (IPPEM), fundado en Buenos Aires en 1970. En el 2005, dada su proyeccin internacional, decidimos ampliar su denominacin a "Asociacin Internacional de Anlisis Transaccional y Ciencias del Comportamiento" pero mantener su sigla. El autor de este trabajo, a pesar de haber introducido con sus colaboradores al Anlisis Transaccional en Argentina, Latinoamrica, Espaa y Hungra, not las limitaciones de esta orientacin y con sus colaboradores de ANTAL, fue integrando otras ciencias del comportamiento en un modelo eclctico. Inicialmente, psicodrama y el conductismo con su vertiente cognitiva; a partir de 1969, la terapia Gestalt; desde los aos 70, el manejo del estrs; en 1979, la terapia Multimodal, y el mismo ao, en el Congreso de ANTAL del Hotel Bauen, se present por primera vez en Argentina a la Programacin neurolngstica, y el ao siguiente, la terapia de Milton Erickson en un curso masivo. El enfoque de ANTAL fue sistmico desde su comienzo, trascendiendo los problemas aparentemente individuales, a un sistema social. Es que el Anlisis Transaccional fue ya definido por su creador, Eric Berne, como una "nueva psiquiatra social" e introduciendo el concepto de los "Juegos Psicolgicos", o series de transacciones con una parte oculta, no conciente para los interventores, y con un final previsible.

ECLECTICISMO TERICO VERSUS ECLECTICISMO TCNICO En las Actas del VII Congreso de ANTAL (1993), se discuti esta disyuntiva, sobre la cual la opinin de Lazarus es la siguiente: Es posible emplear las tcnicas procedentes de cualquier "escuela" (eclecticismo tcnico), sin la obligacin de conciliar al mismo tiempo las teoras que las sustentan. En la actualidad no es posible integrar a todas las corrientes psicolgicas y psicoteraputicas de un modo unificado, porque sus ideologas y fundamentaciones son muy dismiles. No ha llegado an el momento de un eclecticismo terico. Por ejemplo, la propuesta de Fritz Perls, creador de la terapia Gestalt, de "Dejar la mente y usar los sentidos", es inadmisible para la lnea Cognitivo / conductual, que asigna gran importancia al pensamiento racional. Algo similar ocurre con su frase "El pasado ya pas, el futuro no lleg", para quedarse en un constante presente, en cuanto al Anlisis transaccional, que sustenta la necesidad de fijar metas autnomas de vida, teniendo una orientacin de futuro. 118

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Sin embargo, los terapeutas de cualquier orientacin pueden usar con mucho beneficio para sus pacientes, la tcnica de la Silla Vaca. En la misma, el sujeto se sienta en una silla, y en otra frente a l, ella se imagina a otra "parte" propia, a otra persona, etc. Luego, realiza dilogos entre las distintas "partes" de su personalidad. Esto se puede efectuar aunque no se est de acuerdo en los postulados tericos de Perls. Ya en un contexto no cientfico, las "curaciones" de manos santas, videntes, astrlogos, etc., funcionan en base a la sugestin y a mecanismos no concientes de sus clientes, y no por los mecanismos que esos presuntos sanadores invocan. Algo similar ocurre con el efecto placebo de los medicamentos.

LA PERSONALIDAD DEL TERAPEUTA Algunos autores y profesionales afirman que el factor ms relevante para el xito de los tratamientos es la personalidad del mismo terapeuta, y no los procedimientos que administra. Aqu debemos discrepar. Si bien es cierto que las caractersticas personales del profesional representan factores de gran peso, no por s mismas reemplazan a su formacin. "Cuantas ms opciones se tengan, mejores resultados se obtendrn". Por ms clido, asertivo o intuitivo que sea un mdico o psiclogo, si desconoce alguna tcnica esencial para determinado problema, su eficacia se ver limitada. Otros factores que describimos en un cuestionario para evaluar al terapeuta en "Quiere hacer terapia?", son su prestigio, las referencias de otros pacientes, su edad, sexo, origen tnico, forma de vestirse, etc.

EFECTIVIDAD, EFICIENCIA Y EFICACIA: LA RELACION COSTO- BENEFICIO El consultor y autor Peter Drucker diferenci a tres variables de la gestin directiva, as como de cualquier actividad: 1. 2. 3. Efectividad: Lo que hay que hacer para cumplir el objetivo (To do the right thing). Eficiencia: Hacer las cosas bien de entrada, y con el menor costo y esfuerzo (To do things right). Eficacia: La combinacin de ambas.

El manejo de una gran variedad de tcnicas en forma eclctica, aplicando lo ms efectivo con el menor costo y tiempo posible, sumado a un buen ajuste con el paciente-cliente, es un desidertum tanto tico, como econmico. Por eso, es tanto poco tico como antieconmico pretender "encajar" a todos los pacientes y a todos los problemas en los mtodos de una sola "escuela" o corriente, necesariamente limitada. Otro tema crucial es el de la evaluacin objetiva de los cambios o resultados. Cmo mide cada terapeuta estos resultados?, y el tiempo y costo que implicaron. 119

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Hoy existen indicaciones muy precisas para determinadas patologas. Por ejemplo, las fobias responden ptimamente a los procedimientos de desensibilizacin (exposicin gradual a los estmulos temidos), combinados con imaginera e hipnosis. El fbico crea imgenes amedrentantes en forma no conciente. Estas pueden hacerse concientes (o no) y modificarse (reducirse en tamao, en color, agregarle un fondo musical incongruente, etc.) todo en la mente del paciente. En sexologa, los mtodos conductuales, preferentemente con concurrencia de la pareja, combinados con imaginera, son los ms eficaces. Las psicosis funcionales requieren tratamiento del sistema social del paciente, adems de los psicofrmacos. Esto nos lleva tambin al tema del trabajo en equipo entre psiclogos y psiquiatras, u otros especialistas en el caso de cuadros psicosomticos. En cuanto a las intervenciones grupales, estimamos que slo un 10% del los psicoterapeutas, por lo menos, en Argentina, est entrenado para administrarlas, a pesar de que la inmensa mayora de los pacientes se beneficiaran al incluirse en grupos. Tambin representan un gran ahorro de tiempo y dinero, haciendo ms accesible el tratamiento. Muchos colegas se han incluido en nuestros grupos, inicialmente como pacientes, y luego han formado sus propios grupos. Indudablemente, la formacin y supervisin de terapeutas (aunque sea entre pares) debe ser constante, o prcticamente, vitalicia, en bien de su capacitacin y de sus pacientes. Esto requiere tiempo, dedicacin y cierta inversin.

LAS PRINCIPALES ESCUELAS ACTUALES DE PSICOLOGA Y PSICOTERAPIA Aunque existen varios centenares de las mismas, slo mencionaremos aquellas que a nuestro juicio ameritan, por su seriedad y resultados, ser incluidas en esta lista. Comenzaremos por lo que ya en 1968, hemos denominado "nuevas ciencias de la conducta". Nuevas, por haber surgido a partir de la dcada del 60 (algunas, como la Gestalt, se iniciaron ya en los 50, y el conductismo en los 20, pero subsisten versiones actualizadas de los ltimos aos). Ciencias, por emplear, dentro de lo que la prctica clnica lo permite, el mtodo cientfico: Observacin, experimentacin, verificacin de hiptesis en forma objetiva, evaluacin de resultados, generacin de "leyes", sin pretender la exactitud de las ciencias "duras" como la fsica o la qumica. De la conducta, entendindose por ella a lo externo, observable, grabable, y lo interno, subjetivo (pensamientos, imgenes, emociones, sensaciones). Para mayor informacin consultar las Actas del VII Congreso de ANTAL, y Nuevas ciencias de la conducta: Aplicaciones en el Tercer Milenio, de Kerman et.al. En la pgina siguiente, graficamos la incorporacin de las distintas corrientes en el tiempo, hasta llegar a nuestro enfoque eclctico actual, adoptado en la Universidad de Flores, IPPEM y ANTAL. 120

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INCORPORACIN DE DISTINTAS CORRIENTES, ESCUELAS Y TCNICAS 1962 Psicoterapia breve con objetivos concretos, de orientacin neopsicoanaltica, combinada con psicofrmacos cuando exista la indicacin, Psicodrama. Psicoterapia grupal. 1964 1966 1969 1970-74 Conductismo respondente y operante. Anlisis transaccional - Terapia familiar / sistmica. Gestalt- Aportes del budismo Zen. Imaginera - Corrientes humansticas (Maslow, May, Frankl) Cognitivo / conductual. Manejo del estres. 1979 Terapia Multimodal- Inclusin de todas las escuelas en un modelo eclctico, dentro del enfoque multimodal. Programacin neurolingstica. 1983 1990 1997 Hipnosis ericksoniana. Focalizacin (focusing). Inteligencias mltiples - Mapas mentales.

1998 hasta la fecha Todo nuevo aporte que resulte ser eficaz. A continuacin, y recin despus de los antecedentes descriptos, pasaremos al Perfil multimodal de los grandes trastornos psiquitricos: El ttulo de este trabajo, que fue motivado en su mayor parte por la necesidad de integrar ambos enfoques en las asignaturas Psicopatologa y Clnica, de la Carrera de Psicologa de la Universidad de Flores. Desde luego, los Perfiles son abstracciones y generalizaciones, y cada caso particular dentro de las categoras diagnsticas requiere su propio Perfil, individualizado, de acuerdo al criterio del profesional tratante, y a la informacin suministrada por su paciente. Que, adems, vara con el tiempo, y con la aplicacin de tratamientos, debiendo ser actualizado constantemente. El Perfil, adems de su utilidad descriptiva y diagnstica, debe apuntar a la toma de decisiones sobre las intervenciones ms eficaces y prcticas. La psiquiatra tradicional se contentaba con describir minuciosamente el estado actual del paciente, que atribua a motivos individuales o genticas, dejando fuera las causas de origen psicosocial, especialmente familiar. Tampoco dispona de las potentes tcnicas actuales. Como lo seal Goethe, "el hombre ve lo que sabe".

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El perfil multimodal de los trastornos de ansiedad (antes: Neurosis) Modal 1. Biolgico: Problemas No se ha demostrado un sustrato gentico, ni la eficacia de psicofrmacos en formas especficas de los cuadros de ansiedad, tambin llamados "neurosis". Los tranquilizantes y otros frmacos actan sobre la ansiedad de base. La emocin ms frecuente es la ansiedad, seguida por depresin, y culpa. Suele hallarse en personas a las que se les dificulta expresar rabia, alegra o afecto.

2. Afectivo:

3. Sensaciones: Los concomitantes fisiolgicos de la ansiedad / angustia (opresin precordial, ahogos, palpitaciones, tensin muscular, etc.), que son atribuidos frecuentemente por el paciente a causas orgnicas. Tambin, disminucin del placer, incluyendo el sexual. 4.Imgenes: Varan ampliamente, segn el caso, siendo parte del " paquete" o complejo multimodal en relacin con el resto del estado actual en cada modal. Dado su carcter altamente subjetivo, para poder ser comunicadas y comprendidas por otras personas, incluyendo al terapeuta, requieren su expresin en forma verbal. Esto ayuda tambin al sujeto a comunicar ambos hemisferios entre s (en el derecho predominan las imgenes o representaciones sensoriales, y en el izquierdo,el lenguaje y las operaciones abstractas). Una misma palabra puede representarse con distintas imgenes y, viceversa, una imagen puede tener diversas interpretaciones. En general, las imgenes, por ser analgicas, generan emociones y sensaciones ms intensas que las palabras, que son abstracciones. Profusas ideas errneas, muchas de ellas concientes, las cuales requieren correcciones lgicas. Dilogos internos negativos y autodesvalorizantes, en gran parte grabaciones De dilogos externos con familiares, pero tambin generados por el paciente. Baja autoestima, posicin existencial - /+ (Yo estoy mal, los dems estn bien). Suele faltar un programa eficaz para la toma de decisiones racionales creativas, el cual requiere ser aprendido. El terapeuta actual debe actuar como asesor docente, y no como mero "curador de enfermedades", rol propio de un modelo mdico obsoleto, aplicado inadecuadamente a la salud mental. El modelo actual de la mente es el de la computacin, con el "hard" (cerebro) y el "soft" (los programas aprendidos y que pueden reaprenderse y optimizarse). La llamada "neurosis", un trmino impreciso, podra definirse existencialmente como la "autolimitacin de la libertad". Las ideas y creencias y las imgenes internas amedrentantes, producen la emocin de ansiedad, que limita o entorpece las conductas al temer consecuencias negativas. La descripcin de los comportamientos en los trastornos con ansiedad debe incluir tanto a desviaciones (ej.: Conductas compulsivas), como a las limitaciones (ej.: fobias). 122

5. Cognitivo:

6. Conductas:

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7. Social:

Describe los trastornos en las relaciones interpersonales en los diversos roles, en este tipo de pacientes caracterizados por la falta de asertividad (defensa de los propios derechos, expresin de emociones), liderazgo, manejo de conflictos. Los problemas con los dems se incluyen en el modal social, mientras que los sntomas individuales se clasifican en el modal conductas.

El perfil multimodal de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos 1. Biolgico: Est en pie la discusin en cuanto a la etiopatogenia de estos cuadros. El continuo abarca al extremo de la psiquiatra biolgica, que busca el origen anatmico o qumico congnito, descalificando toda influencia de aprendizaje social, y en el otro la atribucin del trastorno exclusivamente a la educacin temprana, dobles mensajes y refuerzos sociales. En nuestra experiencia clnica, siempre observamos una comunicacin psicotizante en estos casos, la cual termina alterando la bioqumica del cerebro y requiere medicacin antipsictica en determinados casos. Es posible que exista un variado grado de predisposicin gentica, pero para que aparezca la psicosis debe estar acompaada de esa comunicacin patolgica. Estas alteraciones son funcionales. El componente bioqumico, representado por alteraciones cualitativas en los neurotransmisores, requiere la administracin de psicofrmacos, pero desde un punto de vista tanto tico como de efectividad, la falta de capacitacin en las intervenciones psicosociales y sistmicas, no debera ser encubierta por una excesiva medicacin. Recomendamos los frmacos de liberacin prolongado para evitar tomas frecuentes que adems de depender de la responsabilidad del paciente o sus allegados, suelen reducir su confianza en su autocontrol. Las alteraciones son generalmente severas y solicitan una gran paciencia, dedicacin y conocimientos por parte del terapeuta. adems de los psicofrmacos. Ninguna droga reemplaza el contacto humano, pero paradojalmente, la misma familia de la cual el paciente es el "chivo emisario" es su fuente principal de "caricias" y reaprendizaje. Cuando esto no es posible, se debe apelar a otros grupos de referencia (teraputicos, hospital de da o de noche, laborterapia, hogares sustitutivos, etc.)

2. Afectivo:

3. Sensaciones: Si bien no son lo esencial en estos casos, pueden presentarse en forma bizarra en cualquier parte del cuerpo, o interpretarse sensaciones normales en forma delirante. 4. Imgenes: Suelen ser muy intensas y amedrentantes, en forma de alucinaciones, pesadillas, etc. Las tcnicas de este Modal deben administrarse con bastante cuidado, dada su repercusin sobre lo afectivo y por ende, las conductas. Puede trabajarse en base al material ofrecido por el paciente, modificando las submodalidades. Por ejemplo, reduciendo el tamao, el color o el sonido en imgenes perniciosas, y reemplazndolas por otras placenteras, intensas. En base al mismo diagnstico de esta categora, es el Modal ms alterado, con ideacin y pensamiento delirante. Las intervenciones cognitivas son 123

5. Cognitivo:

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apoyadas por la medicacin antipsictica y viceversa. Tericamente, la reprogramacin mental, combinada con intervenciones en todos los Modales, corregir eventualmente las alteraciones neuroqumicas y las dosis podrn reducirse y al desaparecer los sntomas, suspenderse la medicacin. 6. Conductas: Al obedecer a la ideacin, suelen estar alteradas severamente, estando indicados diversos grados de control social, desde la internacin, hospital de da o de noche, hasta la terapia familiar, rehabilitacin social y laboral, etc. El refuerzo conductual es imprescindible y debe ser enseado a la familia si el paciente contina interactuando con ella. Muchos pacientes psicticos no slo presentan conductas bizarras, sino no se les ensearon nunca comportamientos imprescindibles para una vida normal (life skills): Manejo de su salud, dieta, tiempo, dinero, preparacin de alimentos, capacitacin laboral, etc., las cuales deben ser parte del programa teraputico. Ya nos hemos referido ms arriba a la paradoja del ambiente familiar que trastorna al paciente y luego debera mejorarlo. No creemos en la terapia de psicticos que permanezcan en el seno de su familia si sta no se aviene a participar del proceso, aunque no es imprescindible exigirles que asuman el rol explcito de "pacientes". Berne dijo que "cuanto ms perturbado est el paciente, ms incongruente es la familia que lo educ". Se entiende por " incongruencia" a la divergencia entre lo que las personas dicen, sus tonos de voz y sus conductas fsicas. Otro aspecto fundamental es que el paciente (preferiramos llamarlo "cliente" por mayor respeto humanstico), depende legal y econmicamente de sus parientes, que si inconscientemente necesitaron que se psicotice, habitualmente van a resistir los cambios del sistema. Uno de mis primeros maestros, el Dr. Enrique Pichon Rivire, ya en los aos 50 haba denominado al paciente identificado como el "chivo emisario" de la familia. Sabiendo que el verdadero "paciente" es todo el sistema familiar, el terapeuta de psicticos se ve enfrentado a estos dilemas. Sus propios valores y salud mental sern desafiados en estos tratamientos, pero como la madre de un psictico internado nos dijo "Todos somos vctimas de vctimas"... y esto genera el imprescindible monto de compasin en el profesional.

7. Social:

El Perfil multimodal de los trastornos somatomorfos y psicofisiolgicos Hemos agregado al grupo de trastornos somatomorfos del DSM IV, a los llamados psicofisiolgicos (anteriormente, psicosomticos) por presentar tambin sntomas predominantemente en el rea corporal. Antes deseamos diferenciar tres tipos de trastornos, que suelen confundirse cuando su descripcin es imprecisa y diferenciarlos claramente para los estudiantes de la carrera. Trastornos de conversin (antes llamados histricos): Las alteraciones son sensoriales o motoras (Modales: Sensaciones y Conductas).

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Los sntomas tienen una intencin de comunicacin que reemplaza a la expresin autntica de emociones o pensamientos. La personalidad de base suele ser demostrativa y depende mucho de la atencin ajena. Una de las tcnicas de cambio consiste en comunicarse con este tipo de personas sin luz, con lo cual se elimina el canal visual del que dependen y se activa el auditivo. La focalizacin, propuesta por Gendlin,"pone distancia "con la sensacin de conversin y le pide que genere una imagen, sobre la cual se trabaja luego. Hipocondra: Como algunos otros trminos de la psiquiatra tradicional, es impreciso. El Modal que interviene es el Cognitivo, con ideas de temor a estar enfermo, aprendidas generalmente en su infancia, pero pueden ser tambin producidas o reforzadas iatrognicamente. A pesar de la evaluacin mdica que descarta una enfermedad, el paciente contina preocupado. Conviene actuar sobre las imgenes, casi siempre inconcientes, que "alimentan" a las ideas "hipocondracas" indagar sobre las transacciones con los familiares sobre el cuerpo y las enfermedades, estudiar la intencin positiva de la afeccin y las ventajas secundarias y sociales que provee. Afecciones psicofisiolgicas (psicosomticas): Aunque no estn explcitamente incluidas en el DSM IV, es importante diferenciarlas de los dos cuadros anteriores. Aqu hay alteraciones de los diferentes sistemas u rganos: Respiratorio, circulatorio, digestivo, etc., producidas por excesivo stress, que desencadena una tendencia gentica. Los hbitos malsanos de vida coadyuvan en estos procesos. En la prctica, los clnicos y los especialistas no suelen derivar estos enfermos a psicoterapia, limitndose a un apoyo y a la receta de tranquilizantes. Lo ideal sera que estos mdicos reciban formacin en psicoterapias breves, relajacin e hipnosis, y que agreguen estos recursos a su "armamentarium" teraputico. No sera posible, aunque confiaran en la psicoterapia, que la recomienden para todos estos pacientes, que representan un elevado porcentaje de la poblacin (10-30%).

RESUMEN LOS TRES CUADROS EN EL PERFIL MULTIMODAL 1. Biolgico: Alteraciones funconales u orgnicas en los trastornos psicofisiolgicos.solamente.Estas requieren tratamiento mdico o quirrgico combinado con psicoterapia. Afectivo: Fallas en la percepcin y expresin de emociones autnticas en los 3 cuadros."Rebusques" de ansiedad y rabia en los psicofisiolgicos. Sensaciones: Propias de los sntomas de cada afeccin psicosomtica. Percepcin aumentada y errnea en la hipocondra. Reemplazo de las emociones autnticas por sensaciones en la conversin, las cuales pueden cesar cuando se produzca la comunicacin. Imgenes: Varan segn el cuadro y el sujeto. Son muy importantes para producir mejoras. 125

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REVISTA

DE INVESTIGACIN EN

PSICOLOGA - VOL. 8, N. 2

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Cognitivo: Ideas y creencias de estar enfermo, interpretaciones errneas de los sntomas fsicos (Ej.: taquicardia fisiolgica como signo de posible infarto). Represin de determinados pensamientos en la conversin, especialmente los referidos al sexo y la agresividad. Conductas: Mal manejo del stress en los trastornos psicofisiolgicos. Expresiones motoras que reemplazan al intercambio social directo en la conversin. Social: Ya se explic el rol de la falta de comunicacin en las conversiones. En la hipocondra, los sntomas suelen estar inconcientemente reforzados por los allegados y algunos mdicos, que pretenden encontrar la causa de los sntomas, donde otros colegas fallaron... pero sern vencidos por un experto: El hipocondraco. A esta afeccin la bautizamos con el nombre de un juego psicolgico: "Enfermera San Jaime", por una pieza de jazz tradicional. En las enfermedades psicosomticas, el paciente es el que "absorbe" los mensajes txicos de sus allegados, por lo cual se mantiene en el rea del excesivo stress (enfermedades de adaptacin segn Selye) (ver El manejo del estrs, Kertsz y Kerman, 1985).

Por razones de espacio, no trazaremos los Perfiles multimodales de los restantes trastornos escriptos en el DSM IV. Tampoco podemos referirnos aqu a la gran cantidad de estrategias y tcnicas teraputicas, propias de cada Modal y de cada "escuela" de psicoterapia, aunque el terapeuta capacitado debe conocer y estar entrenado para aplicar la mayor cantidad y variedad posible. Finalmente, recordemos que el psicoterapeuta se compromete a un estudio vitalicio de su profesin. Dos horas diarias en promedio es un mnimo. La bibliografa es vasta y se incrementa cada vez ms. Es imprescindible un dominio mnimo del ingls, ya la mayora emplea este idioma. Tambin es fundamental el intercambio con pares y supervisores sobre los casos tratados, y el contacto con los maestros de las diferentes escuelas... pero sin transformarlos en gures.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 3. 4. 5. 6. Dryden, W. (1991). The essential Arnold Lazarus. Whurr, Londres. Kerman, B. et.al. (2003). Las nuevas ciencias de la conducta: Aplicaciones en el eercer milenio. Editoral de la Univ. de Flores, 2.ed. Kertsz, R. (1985). Tesis de Doctorado en Medicina. Univ.Nacional de Buenos Aires. Kertsz, R. y Kerman, B.L. (1985). El manejo del estrs. Ippem, Buenos Aires. Kertsz, R. y Kerman, C. (1987). Quiere hacer terapia? Ippem, Buenos Aires. Kertsz, R. (compilador). (1988). Las nuevas ciencias de la conducta. Ippem, Buenos Aires. Kertsz, R. (editor) (1993). Actas del VII Congreso de ANTAL. 126

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Kertsz, R., Atalaya, C. y Kertsz, A. (2003). Anlisis transaccional integrado. 2. Ed. de la Universidad de Flores. Lazarus, A. A. (1983). Terapia multimodal. Ippem, Buenos Aires. Lazarus. A. A. (1997). Brief but comprehensive psychotherapy: The multomodal way. Springer, Nueva York. Lazarus, A. A. y Zur, O. (2002). Dual relationships and psychotherapy. Springer, Nueva York. (1995). DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona.

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