Formulario de Examen medico

Apellido y Nombre

Edad

Fecha y lugar de Nacimiento

Motivo del Examen

Fecha del Examen

Lugar y direccin del Examinado

Tel. Particular

ANTECEDENTES PERSONALES: HA PADECIDO O PADECE DE:

Tildar cada tem

Si No Tildar cada tem

Si No Tildar cada tem

Neumona - Bronconeumona

Dolores de Pecho

Epilepsia - Convulsiones

Asma Bronquial

Anemia

Depresin - Irrativilidad

Rinitis a Repeticin

Diabetes

Vrtigo - Mareos

Otitis - Sinusitis

Trastornos Digestivos

Insomnios ( sin s)

Anginas a repeticin

Infecciones Urinarias o Clico renal

Tabaquismo

Bronquitis Crnica

Chagas

Hbitos Alcohlicos

Hipertensin arterial

Lumbago - Citica

Adiccin a Drogas

Hipotensin arterial

Prdida de conciencia

Antecedentes de Ascensos

Palpitaciones

Perdida de memoria

Toma Medicamentos
Especificar:

Internaciones
Especificar:

Si

No

Intervencin quirrgica
Especificar:

Declaro que los datos que anteceden aportados por mi, son la fiel
expresin de la verdad y constituyen carcter de declaracin jurada.
Firma del Examinado

BIOMETRIA

EXAMEN CLINICO
PESO

ALTURA

Normal

Anormal

I.M.C
Descripcin/ Diagnstico

Cod.

Cabeza - Cara
Cuello (pulsos Soplos Etc.)
Torax y Pulmones
Corazn (Ritmo Ruidos Etc.)

Sistema Vascular (pulsos)

Abdomen y Vsceras (Hernia)
Columna Vertebral
Ext. Superiores
Ext. Inferiores
Piel y Linfticos
Cod.

Examen Clnico Cardiolgico

Presin Arterial Recostado

Sis.
Dias

Pulso recostado

E.C.G

Cod.

Orina: d:
Asp: L
LT
T
Albmina
Glucosa
Sangre : Glucemia
mg/dl Uremia
GR
/mm3 GB
/mm3
Form N

% E

% B

% L

LABORATORIO
Microscopia

mg/dl
Hb
g%
% M

Asp. Suero
Hto
%

Morf.
Roja

Eritro

Grupo
%

Hc

Radiografa de Torax

Antecedentes Alergicos a medicamentos

Antecedentes Alergicos al Ambiente

Usa Anteojos

Calificacin .......................................................................................................................................................................................
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Por la presente dejo constancia que esta persona tiene el apto medico para realizar una cabalgata de 180 km.
ascendiendo hasta los 4500 mts. de altura con actividad fsica relativa.

Fecha .........................................................................................

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Firma