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DISEÑO DE HISTORIA CLINICA

concepto
• La exploración física o examen clínico es el conjunto de
maniobras que realiza un médico para obtener información
sobre el estado de salud de una persona. La ciencia encargada
de su estudio se denomina Semiología clínica. La exploración
clínica la realiza el médico al paciente, después de una correcta
anamnesis en la entrevista clínica, para obtener una serie de
datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los
síntomas que refiere el paciente. La información conseguida
mediante la anamnesis y la exploración física se registra en la
historia clínica, y es la base de un juicio clínico inicial a partir del
cual se solicitan o no determinadas exploraciones
complementarias, que confirmen el diagnóstico médico de un
síndrome o enfermedad.
concepto
• En muchas ocasiones una correcta exploración
clínica, acompañada de una buena anamnesis,
ayuda a establecer un diagnóstico sin
necesidad de la realización de pruebas clínicas
o exploraciones complementarias más
complejas y costosas. Además, la exploración
física establece un contacto físico estrecho
entre el médico y el paciente, consiguiendo así
confianza en la relación médico-paciente.
HISTORIA CLINICA
• Filiación (Edad, sexo,
ocupación, procedencia)
• Motivo de consulta
• Enfermedad Actual (¿Que?,
¿como?, ¿cuando?,
¿donde?, ¿porque?)
• Medicación Habitual
• Antecedentes Patológicos
(Enfermedades previas,
tabaco, alcohol, drogas,
historia ginecobstetrica,
cirugías, etc.)
HISTORIA CLINICA
• Antecedentes Familiares de
Endocrinopatías (Diabetes,
tiroides, osteoporosis, etc.)
• Exámenes Complementarios
Previos (Laboratorios,
radiografías, tomografías,
ecografías, etc.)
• Examen Físico: Signos Vitales,
Evaluación por aparatos y
sistemas (Cardiaco, pulmonar,
abdominal, etc.).
HISTORIA CLINICA

• Evaluación de
Endocrinopatías. La
evaluación del sistema
Endocrino involucra un
examen físico
completo, tomando en
cuenta en base a la
anamnesis ciertos
datos clínicos acorde a
cada trastorno.
PALPACION DE LA TIROIDES
HIPOTIROIDISMO

Thinning Hair or Hair Loss Puffy Eyes

Tiredness Swelling (Goiter)

Forgetfulness/Slower Thinking Hoarseness or


Deepening of Voice
Moodiness/ Irritability
Persistent Dry or Sore Throat
Depression
Difficulty Swallowing
Inability to Concentrate
Slower Heartbeat
Loss of Body Hair
Menstrual Irregularities/
Dry, Patchy Skin _ Heavy Period

Weight Gain Infertility

Cold Intolerance Constipation

Elevated Cholesterol Muscle Weakness or Cramps


HIPERTIROIDISMO
Alopec-a ------------ Exoílalmos (enf. Graves)

Nerviostsm.- y agitación
Intolerancia
Bocio (c. Craves) aJ calor

HTA sistólica

Taquicardia, pulso
vivo, arritmias
supraventriculares
Temblor

Piel caliente,
húmeda

Metrorragas
Impotencia Diarrea
Infertilidad
Debilidad miopatia

Reflejos
exaltados Osteoporosis

Mixedema pretibsal

Disminución de peso
INSULINORESISTENCIA

ACANTOSIS NIGRICANS
INSULINORESISTENCIA

ACROCORDOMAS
ACROMEGALIA
HIPERCORTISOLISMO ENDOGENO
(CUSHING)
Obesidad

Cara de luna llena

Mejillas enrojecidas

Almohadilla de grasa

Cardenales

Osteoporosis
Hipertensión arterial
u X

Abdomen péndulo

Estrías
L
Falta menstruación

Diabetes
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
(ENFERMEDAD DE ADDISON)
Examen de pie en diabéticos
HIPERPROLACTINEMIA
SINDROME HIPERANDROGENICO
(HIRSUTISMO)
Y para terminar:
• El paciente endocrinológico, es un paciente con mucha
repercusión clínica de su patología.
• Se hace indispensable la realización de una buena historia
clínica para contar con un diagnostico mas preciso.
• Es necesario corroborar la impresión diagnostica con
métodos complementarios para dar un diagnostico
definitivo.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO
• Dentro del estudio del paciente endocrinológico se cuenta
con gran cantidad de medios de diagnostico por imágenes y
de laboratorio, que complementan al examen físico y la
anamnesis para llegar a un diagnostico preciso y a la
terapéutica adecuada.
• Entre ellos cabe destacar el laboratorio clínico por lo
indispensable para definir conducta.
• También mencionamos a:
1. La ecografía tiroidea
2. Centellograma tiroideo
3. PAAF de tiroides
4. Resonancia Magnética Nuclear
5. Densitometría ósea.
LABORATORIO
LABORATORIO
• El laboratorio es un lugar dotado de los medios necesarios
para realizar investigaciones, experimentos, prácticas y
trabajos de carácter científico, tecnológico o técnico; está
equipado con instrumentos de medida o equipos con que
se realizan experimentos, investigaciones o prácticas
diversas, según la rama de la ciencia a la que se dedique.
• Se puede asegurar que no se producen influencias extrañas
(a las conocidas o previstas) que alteren el resultado del
experimento o medición: control.
• Se garantiza que el experimento o medición es repetible, es
decir, cualquier otro laboratorio podría repetir el proceso y
obtener el mismo resultado: normalización.
laboratorios
TRAZADOR DISEÑO COMPETITIVO NO COMPETITIVO

Radioactivo Radioinmunoanálisis (RIA) Inmunoradiométrico (IRMA)

Fluorescente Fluoroinmunoanálisis (FIA) Inmunofluorométrico (IFMA)

Quimio luminiscente Quimioinmunoanálisis (CLIA) Inmunoquimioluminemétrico (ICMA)

Electroquimioluminiscente Electroinmunoanálisis (ECLIA) Inmnunoelectroquimioluminimétrico


(IECMA)

Enzimático Enzimoinmunoanálisis (EIA) Inmunoenzimométrico (IEMA)


LABORATORIO
Los laboratorios que evalúan hormonas deben realizarse
con ciertos requisitos como ser:
• La parte metabólica (hepatograma, lipidograma, acido
úrico, glucemia) se realiza con un ayuno previo de por
lo menos 10 horas, en horario matinal.
• En caso de dosaje de prolactina se sugiere reposo de 20
minutos antes de la extracción de sangre, sin
medicación previa ni estimulo mamario 3 días previos.
• Para perfil gonadal se debe realizar entre el tercer y
quinto día del ciclo menstrual en Fase Folicular
• Para dosaje de Progesterona como prueba de
ovulación, se debe realizar entre el día 20 a 22 del ciclo.
• Toda Calcemia debe ir acompañada de Fosfatemia para
evaluar coherencia, (además evaluar albumina sérica y
PH en determinados casos que pueden alterar el
dosaje)
ECOGRAFIA
TIROIDEA La ecografía ha sido la técnica que ha
permitido penetrar en la intimidad de la
estructura del tiroides.
Tiene grandes ventajas:
• Los equipos no requieren ningún tipo de
instalación especial, son cómodos para
el paciente y los estudios son de fácil
realización.
• La interpretación depende de la
experiencia.
• Las estructuras mas superficiales
precisan para su estudio haces
ultrasónicos de mayor frecuencia que
para el estudio de las estructuras
profundas.
• El estudio de la tiroides debe de hacerse
con transductores de 7.5 MHz a fin de
obtener cortes superficiales con una
definición óptima.
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA
DE TIROIDES (PAAF)
CENTELLOGRAMA TIROIDEO
• La Gammagrafía tiroidea o
centellograma tiroideo es una
exploración médica que
consiste en la introducción en
el paciente de isótopos
radiactivos (Yodo I-131 o
Tecnecio 99m), que son
absorbidos por la glándula
tiroidea, permitiendo obtener
una imagen radiológica de la
glándula tiroides. Esta imagen
se recoge por la emisión de
rayos gamma de este trazador
hacia una placa externa de
rayos X.
CENTELLOGRAMA TIROIDEO

♦ M

' 44
1

Normal Bocio multinodular Nódulo frío

Enfermedad de Graves ’ *Z

Nódulo caliente
RESONANCIA MAGNETICA
NUCLEAR (RMN)
Una resonancia magnética
(RM) es un examen
imagenológico que utiliza
imanes y ondas de radio
potentes para crear
imágenes del cuerpo. No se
emplea radiación (rayos X).

Las imágenes por resonancia


magnética solas se
denominan cortes y se
pueden almacenar en una
computadora o imprimir en
una película. Un examen
produce docenas o algunas
veces cientos de imágenes.
DENSITOMETRIA OSEA
Referee Columna APLH4 DM0 Adulto-Jom Ajusta edad
DMOigW) unto»
La densitometria ósea consiste en 1.48
Reglón T-Saxt Z-Score
2
u 0,955 •1,8 •2,4
la utilización de dosis bajas de rayos X L36 1 12 1,050 ■1,6 •22
1J4 13 1,101 •13 -1,9
para observar un área del cuerpo, 0
14 1,013 •1,9 •23
1.11 •1 11-12 1,001 •13 •23
como la cadera, la mano o el pie, 059 -2 U-ü 1,036 •l,s •2.1
LH4 1.029 •1,7 ■23
en búsqueda de señales de pérdida 087
1243 1077 ■1,5 -U
0,74 4 12-14 1,051 •1,7 •23
de minerales o debilitamiento óseo 0.62 ■6
13-14 1,051 ■1,7 -23
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39
AHO
GENERALIDADES
• La especificidad de las hormonas y su capacidad para identificar el blanco son
posibles gracias a la presencia de receptores en las células efectoras.
Clásicamente se ha denominado receptor a la entidad celular de naturaleza
proteica que une específicamente determinada hormona o fármaco y que,
como consecuencia de tal unión, inicia una serie de procesos a nivel celular que,
en última instancia, determinan la respuesta fisiológica.
• Estos receptores son macromoléculas o asociaciones macromoleculares a las
cuales la hormona se fija selectivamente en virtud de una estrecha adaptación
conformacional o complementariedad estructural. Al unirse la hormona
correspondiente, induce en ellos un cambio conformacional iniciándose los
eventos determinantes del efecto final.
• Los receptores hormonales se encuentran situados en la superficie de las células
o en el interior de las mismas. Todos o casi todos los receptores hormonales son
proteínas, además, cada receptor suele ser específico para una única hormona;
ello determina qué hormona actuará sobre un tejido particular.
• Los tejidos "diana o blanco" son aquellos que contienen los receptores
específicos y resultan afectados por una hormona. El carácter y naturaleza de la
respuesta dependen de la especialización funcional de la célula "blanco".
La hormona (H) y receptor (R) forman un complejo (HR), en este complejo, el R
presenta las siguientes características destacables:

ADAPTACION INDUCIDA

• A semejanza de la unión sustrato-enzima, la fijación de la hormona al receptor


implica una adaptación estructural recíproca de ambas moléculas.

SATURABILIDAD

• El número de receptores existentes en una célula es limitado; si se representa en un


sistema de coordenadas la cantidad de hormona fijada a receptores en una porción
determinada de tejido en función de la concentración de hormona, se obtiene una
curva hiperbólica.

REVERSIBILIDAD

• La unión hormona-receptor es reversible.

AFINIDAD

• La capacidad de fijación del receptor a un ligando está dada por la afinidad, que es
determinada por las propiedades moleculares del receptor.
• La membrana no es un dispositivo rígido sino dotado de un alto grado de
fluidez, gracias a la cual las proteínas asociadas a la membrana tienen libertad
para desplazarse en todas direcciones del plano formado por la doble capa;
por ello se habla de receptores móviles. El número de receptores de un tipo
determinado en la superficie de una célula puede variar entre 10.000 y 20.000
La cantidad de receptores intracelulares es generalmente mucho menor.
• No es necesario que la totalidad de los receptores de la célula esté unida a
hormona para obtener una respuesta máxima. Comúnmente esto ocurre
cuando alrededor del 20% de los receptores está ocupado por hormona. El
resto corresponde a los llamados receptores de reserva.
• La cantidad de receptores para un determinado ligando varía en distintos
estados fisiológicos.
• Generalmente la concentración de hormona presente regula la cantidad de
receptores específicos en las células blanco. Un aumento sostenido del nivel
de hormona provoca disminución del número de receptores disponibles o su
inactivación. Este fenómeno es denominado regulación "hacia abajo“ ("down
regulation") o "desensibilización".
• El fenómeno contrario, aumento del número de receptores en la membrana
externa, regulación "hacia arriba" o "up regulation", se produce cuando hay
deficiencia del ligando específico. Las variaciones en número de los receptores
se produce ya sea por exocitosis o bien endocitosis mediada por receptor; en
tanto que la activación o inactivación puede mediarse por modificaciones
covalentes (como fosforilaciones o desfosforilaciones) que alteran su
conformación.
RECEPTORES DE MEMBRANA
RECEPTORES ACOPLADOS A PROTEINA
G
• Forman una familia de proteínas
caracterizadas por su interacción con
guanosín trifosfato (GTP) conducente a la
hidrólisis del nucleótido a guanosín di
fosfato (GDP). Su nombre deriva la inicial de
guanosina.
• En la fisiología celular actúan como
interruptores biológicos mediante la
transducción de señales. De esta manera,
un estímulo del exterior celular, un ligando
por ejemplo, accede al receptor celular
asociado a proteína G (o GPCR)
desencadenado una cascada de actividades
enzimáticas o segundos mensajeros como
respuesta.
• El 80% de los receptores están acoplados a
mecanismos de transducción que
involucran proteínas G. Este es un
heterotrimero compuesto por tres
subunidades (α,β y γ)
• La unión de la hormona a su receptor promueve la actividad de la proteína G,
se produce liberación de GDP y se reemplaza por GTP, determinando la
disociación de la cadena α del complejo βγ. Estas subunidades pueden
interactuar con distintos efectores, activando o inactivándolos.
• La subunidad α tiene un mecanismo de control de tiempo que determina el
periodo durante el que permanecerá activado. Mutaciones en esta cadena
pueden llevar a la activación constitutiva, permanente (como ser los tumores
productores de GH).
• Una vez activada, la proteína G puede, según el tipo de ligando estimular a la
adenilato ciclasa o a la fosfolipasa C, con diferentes caminos metabólicos que
terminan en la producción de factores de transcripción nuclear.
RECEPTORES DE MEMBRANA
• Las hormonas con receptores de
membrana actúan produciendo a nivel
intracelular sustancias denominadas
“segundos mensajeros”.
• Un segundo mensajero es una • AMP cíclico
sustancia cuya concentración aumenta • GMP cíclico
intracelularmente en respuesta a la •Segundos
Ion Calcio
hormona primaria (primer • Ion Calcio unido a
Mensajeros
mensajero). Su función es la de llevar la Calmodulina
la señal hormonal al interior de la • Acido
célula, con la finalidad de traducirla en Araquidónico
acción biológica. • Inositol trifosfato
• Los segundos mensajeros actúan • Diacil Glicerol
fosforilando proteínas que a su vez
van a actuar sobre porciones
específicas del DNA denominadas
elementos de respuesta, y a partir de
allí ejercer la acción hormonal.
Hormone Phospholipase
Receptor

G protein

Phospholipid

TRH
LHRH
ADH
Oxytocin
Catecholamines Enzyme
activation

Smooth ER

Diacylglycerol Calmodulin

Inactive Activated Various Activated Inactive


protein protein > metabolic protein protein
kinase kinase effects kinase kinase
RECEPTORES INTRACELULARES

pequeña molécula
señal hidrofóbica

RECEPTOR proteína
transportadora

INTRACELU

receptor intracelular
GENERALIDADES
• En el campo de la biología molecular, los receptores nucleares son una clase de
proteínas que se encuentran en el interior de células responsables de detectar
la presencia de hormonas esteroideas y tiroideas, además de otra serie de
moléculas. Estos receptores trabajan en concierto con otras proteínas que
regulan la expresión de genes específicos y, de ese modo, controlan en el
organismo procesos de desarrollo, de homeostasis y del metabolismo.
• Los receptores nucleares tienen la capacidad de unirse directamente al ADN y
regular así la expresión de los genes adyacentes. De hecho, estos receptores
son clasificados como factores de transcripción. La regulación de la expresión
génica mediada por receptores nucleares sólo se produce cuando un ligando
—una molécula que afecta de algún modo el comportamiento del receptor—
está presente. Más específicamente, la unión de ligandos a los receptores
nucleares genera un cambio conformacional en el receptor, el cual pasa a un
estado activado que le permite alterar la expresión génica.
• La única propiedad de los receptores nucleares que les permite diferenciarse
de otras clases de receptores es su capacidad de interaccionar directamente
con el ADN y controlar así la expresión génica. Por ello, los receptores
nucleares juegan un papel crucial tanto en el desarrollo embrionario como en
la homeostasis en el individuo adulto.
MECANISMO DE ACCION CLASE I DE LOS RECEPTORES NUCLEARES

• El mecanismo del receptor nuclear (RN) de clase I el cual, en ausencia de ligando, se


localiza en el citoplasma. La unión de la hormona al RN produce la disociación de las
proteínas de choque térmico (HSP), la dimerización y por último la translocación al
núcleo donde el RN se unirá a una secuencia específica del ADN conocida como
elemento de respuesta a hormonas (HRE).
• Entre los RNs de tipo I se incluyen miembros de la subfamilia 3, tales como el receptor
androgénico, el receptor de estrógenos, el receptor de glucocorticoides y el receptor de
progesterona.
• Los RNs de tipo II, al contrario de lo que sucede con los de tipo I, se mantienen en el núcleo
independientemente de si su correspondiente ligando está o no unido, y se unen al ADN en forma de
heterodímeros (normalmente, formando un complejo con el receptor X retinoide). En ausencia de
ligando, los RNs de tipo II forman un complejo con proteínas correpresoras. Cuando el ligando está unido
a RN II, se produce la disociación del correpresor y el reclutamiento de proteínas coactivadoras, que
recluta a su vez proteínas adicionales como la ARN polimerasa, implicadas en la transcripción de los
genes diana.
• Entre los RNs de tipo II se incluyen miembros de la subfamilia 1, tales como el receptor de ácido
retinoico, el receptor X retinoide y el receptor de hormona tiroidea
Unidad hipotálamo hipofisaria

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

hipotálamo
Es una estructura nerviosa, constituye menos del 1% del volumen total del cerebro humano, ejerce
efectos importantes sobre el sistema endocrino, sobre el sistema nervioso autónomo (que controla
las acciones involuntarias) y sobre un sistema neuronal mal definido que se denomina sistema
límbico (relacionado con las emociones). Está situado en torno al tercer ventrículo y en su base, por
debajo del tálamo y por encima de la hipófisis, a la cual está unido por el tallo hipofisario. El
hipotálamo está dividido en varios núcleos diferentes (agregados de cuerpos neuronales).
• Sus límites son:
1. Por la parte de delante, la lámina terminal (también denominada lámina supra óptica).
2. Por detrás, por un plano frontal que pasa por detrás de los tubérculos mamilares del fórnix
(también denominado trígono).
3. Lateralmente, por las cápsulas internas.
4. Su piso o límite inferior está compuesto por el quiasma óptico, el tallo hipofisario, los tubérculos
mamilares y las cintillas ópticas
5. Esta zona de sustancia gris puede dividirse en distintos núcleos, como el para ventricular, el supra
óptico, el ventromedial, el posterior, el pre óptico, el dorso medial y los laterales, entre otros.
NUCLEOS DEL HIPOTALAMO FUNCION

NUCLEOS LATERALES Se relacionan con el hambre


PREOPTICO Función parasimpática
SUPRAOPTICO Produce hormona antidiurética
PARAVENTRICULAR Produce oxitocina y regula la temperatura corporal
HIPOTALAMICO ANTERIOR Centro de la sed
SUPRAQUIASMATICO Regulación del ciclo circadiano
VENTROMEDIAL Centro de la saciedad
ARCUATO Interviene en la conducta emocional y actividad
endocrina
MAMILAR Participa en la memoria
HIPOTALAMICO POSTERIOR Función Simpática
CONTROL DE LA SECRECIÓN HIPOFISIARIA POR EL
HIPOTÁLAMO
• Casi toda la secreción de la hipófisis está controlada por señales
hormonales o nerviosas procedentes del hipotálamo.
• La secreción de la hipófisis posterior está controlada por señales
nerviosas que se originan en el hipotálamo y terminan en la hipófisis
posterior. Por el contrario, la secreción de la hipófisis anterior está
controlada por hormonas denominadas Hormonas liberadoras o
inhibidoras hipotalámicas, secretadas en el propio hipotálamo y
conducidas posteriormente, hasta la hipófisis anterior a través de
diminutos vasos sanguíneos denominados vasos portales hipotalámicos
– hipofisarios.
• Las áreas pre óptica y • Sintetizada en núcleo • Sintetiza da en los • Sintetiza en las neuronas
basal del hipotálamo, arcuato, que estimula la núcleos peri ventricular y parvo celulares del
que libera tanto FSH liberación de GH. para ventricular, que núcleo para ventricular,
como LH. inhibe la GH y en cierta que libera TSH y PRL.
medida la TSH.

1. Hormona liberado 2. Hormona liberadora


4. Hormona liberadora
de Gonadotrofinas de hormona de 3. Somatostatina (SST)
de tirotropina (TRH)
(GnRH-LHRH) Crecimiento (GHRH)

• Sintetizada en el núcleo • Actúan como liberadores • Que estimula la


arcuato, es un inhibidor ocasionales de PRL. secreción de ACTH y ß-
potente de PRL (PIF) y Ambos se sintetizan en lipotropina. Las
débil de TSH. las células parvo neuronas productoras de
celulares del núcleo para CRH se encuentran en el
ventricular núcleo para ventricular.

6. Péptido Intestinal
7. Hormona liberadora
Vasoactivo (VIP) y el
5. Dopamina de corticotropina
péptido histidina-
(CRH)
metionina (PHM- 27),

El hipotálamo contribuye a la regulación de la


hipófisis secretando a la circulación porta-
hipofisaria diversas hormonas tróficas
(liberadoras e inhibitorias)
TIPOS DE NEURONAS EN EL
HIPOTALAMO
NEURONAS PARVOCELULARES: liberan hormonas
peptídicas denominadas factores hipofisiotrópicos
en el plexo primario de la eminencia media, desde
donde viajan a la adenohipófisis para estimular la
secreción de otras hormonas (hormonas
hipofisarias). Ejemplos de estas hormonas
hipofisiotrópicas son la GhRH (hormona
estimuladora del crecimiento), TRH (hormona
liberadora de tirotropina) y GnRH (hormona
liberadora de gonadotrofina).

NEURONAS MAGNO CELULARES: son las


mayoritarias, tienen mayor tamaño y producen
hormonas neurohipofisarias (antidiurética y
oxitocina), todas de naturaleza peptídica, y que
viajan hacia la neurohipófisis, la parte nerviosa
de la hipófisis y que en realidad puede
considerarse una prolongación del hipotálamo.
En la neurohipófisis se almacenan y vierten a la
sangre.
El hipotálamo a su vez, recibe señales de casi todas
las fuentes posibles del sistema nervioso. Así, cuando
una persona se ve expuesta al dolor, una parte de la
señal dolorosa se transmite al hipotálamo. Del mismo
modo, cuando una persona experimenta una idea
intensamente depresora o excitante, una parte de la
señal se transmite al hipotálamo. Los estímulos
olfatorios de olores agradables o desagradables,
transmiten fuertes componentes de señal,
directamente o a través de núcleos amigdalares al
hipotálamo. Incluso la concentración de nutrientes,
electrolitos, agua y diversas hormonas en el
organismo excita o inhibe varias partes del
hipotálamo.
Por tanto, el hipotálamo es un centro de recogida de
información relativa al bienestar interno del
organismo y, a su vez, gran parte de esta información
es utilizada para controlar las secreciones de las
numerosas hormonas hipofisarias globalmente
importantes
HIPOFISIS
• La hipófisis o glándula pituitaria es una
glándula endocrina que segrega hormonas
encargadas de regular la homeostasis
incluyendo las hormonas tróficas que regulan
la función de otras glándulas del sistema
endocrino, dependiendo en parte del
hipotálamo el cual a su vez regula la secreción
de algunas hormonas.
• Es una glándula compleja que se aloja en un
espacio óseo llamado silla turca del hueso
esfenoides, situada en la base del cráneo, en la
fosa cerebral media, que conecta con el
hipotálamo a través del tallo pituitario o tallo
hipofisario. Tiene forma ovalada con un
diámetro anteroposterior de 8 mm, trasversal
de 12 mm y 6 mm en sentido vertical, en
promedio pesa en el hombre adulto 500
miligramos, en la mujer 600 mg y en las que
han tenido varios partos, hasta 700 mg.
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Irrigación de la hipófisis
• La irrigación de la adenohipófisis está a
cargo del sistema porta hipofisario. La
sangre llega desde la arteria carótida
interna que se bifurca en dos ramas. Una
de estas ramas irriga directamente la pars
distalis. La otra rama se dirige a la pars
tuberalis formando alli un plexo capilar
denominado plexos de asas o plexo
primario.
• Los capilares arteriales ascienden hasta la
eminencia media y a continuación
descienden ya como capilares venosos
tras recoger la producción hormonal.
• Estos capilares venosos forman en la
adenohipófisis un plexo secundario antes
de reunirse en la vena de drenaje que
sale de la glándula. Hasta la
neurohipófisis también llega una rama de
la carótida interna que se junta con la
vena de drenaje en la salida.
OSag L 5.0

Adenohipófísis

Neurohipófísis

FSE-XL/90
TR500
TE:11.1/Ef
K:1 $ 2OÍ3ÍHZ

HEAD '

2.5thk/0.5sp
9/02:50
320X224/3 00 NEX
St:l/NP/TRF/Z512
• El origen de la glándula hipófisis es
ectodérmico, se desarrolla a partir de
dos fuentes:
• Un crecimiento hacia arriba desde el
techo ectodérmico del estomodeo, el
divertículo hipofisario.
• Un crecimiento hacia abajo del
neuroectodermo del di encéfalo, el
divertículo neurohipofisiario
• Este doble origen explica por qué la
hipófisis se compone de dos tejidos
totalmente distintos:
1. La adenohipófisis (parte glandular) o
lóbulo anterior surge del ectodermo
oral.
2. La neurohipófisis (parte nerviosa) o
lóbulo posterior se origina del
neuroectodermo.
Relaciones de la hipófisis

7k
Nervio Patético (IV)
N. Motor Ocular
Común (III)

A. Carótida
N. Motor Ocular Interne
rvi) Hi if i|i i
Eaterno (VI)
Hipófisis Anterior:

Originalmente, por su afinidad con colorantes Eosina-hematoxilina, las


células hipofisarias se clasificaron en:

• Acidófilas: células que se tiñen por su afinidad a la eosina.


(colorantes ácidos)
• Basófilas: células que se tiñen por su afinidad a la hematoxilina.
(colorantes básicos)
• Cromófobas: células que no se tiñen.
Optic-
Anterior pituitary chiasm

Pars tuberalis—

Pars intermedia -

Pars distalis------

Hypophyseal fossa
in sella turcica of
sphenoid Done
Mammillary body

Median eminence

Infundibulum

Posterior pituitary

- Infundibular stalk

- Pars nervosa
ADENOHIPOF.J.i
NEUROHIPORJIS
GENERALIDADES
Desde el punto de vista anatómico, se distinguen dos hipófisis (dos
subglándulas) de distinto origen embriológico: la adenohipófisis o hipófisis
anterior, y la neurohipófisis o hipófisis posterior.
• La hipófisis posterior es una extensión del cerebro anterior que durante la
embriogénesis, parte del hipotálamo, atraviesa el diafragma sellar y se sitúa
en la silla turca.
• La hipófisis anterior deriva de una invaginación ectodérmica de la primitiva
cavidad oral (estomodeo). Esta bolsa, se llama bolsa de Rathke, crece
cranealmente hasta unirse con la neurohipófisis. La conexión con la cavidad
oral se pierde y la adenohipófisis queda formando una unidad fisiológica
(funcional y anatómica) con el hipotálamo al que está unida a través del tallo
hipofisario.
ADENOHIPOFISIS
La adenohipófisis segrega muchas
hormonas de las cuales seis son
relevantes para la función fisiológica
adecuada del organismo, las cuales,
son segregadas por 5 tipos de células
diferentes.
Estas células son de origen epitelial y
como muchas glándulas endocrinas,
están organizadas en lagunas
rodeadas de capilares sinusoides
fenestrados a los cuales se vierte su
secreción hormonal. Los tipos de
células se clasificaban antes de
acuerdo a su tinción, y eran acidófilas
(células alfa), basófilas (células beta)
y cromófobas (células de reserva),
estas no se tiñen. Pero en la
actualidad se cuenta con técnicas de
inmunohistoquímica, y se han podido
identificar 5 tipos celulares:
1. somatótropas
2. lactótropas
3. corticótropas
4. gonadótropas
5. tirótropas.
Tipos celulares de la adenohipófisis

TIPO CELULAR PRODUCTO DE SECRECIÓN % CELULAR

Somatotropa Hormona de crecimiento (OH)* 50


Lactógeno placentario
Lactotropa Prolactina (PRL)* 15
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Corticotropa Hormona adreno corticotropa (ACTH)* 15
Hormona beta-lí jotrofina
Hormona estimu adora de melanocitos
Tirotropa Hormona estimuladora del tiroides (TSH)* 10
Gonadotropa Hormona luteinizante (LH)* 10
Hormona folículo estimulante (FSH)*
Dinorfina
Péptido atrial natruirétíco
Desconocida Proteína 7B2
Factor estimulador de aldosterona
Factor transformador del crecimiento
Inmunorreactívidad similar a la bombepsina
tipo de células secreción observación con H-E localización en la hipófisis

Lacto tropas o Mamo tropas prolactina (PRL) Acidófilas Pars dista lis rostralis

Corticotropas adrenocorticotropina, ACTH Basófilas Pars dista/is rostrafis


Soma to tropas so mato tro pina u hormona de creci­
Acidófilas Pars dis taiis p roxim a i is
miento, GH
Tiro tropas tirotropina, TSH Basófilas Pars dis talis p roxim a i is

Gonadotropas gonadotropinas, GTH I, GTH II Basófilas Pars dis talis p roxim a i is

Mela no tropas melanotropina, MSH Basófilas Pars intermedia


Somatolactotropas somato lactina, SL (hormona exclu­
Pars intermedia
(solo en peces) siva de peces)
Axones neurosec reto res oxitocina Translúcido Pars nervosa

Axones neuro sec re tores vasopresina Translúcido Pars nervosa


Somatotropas
•Las células somatótropas tienen unos grandes gránulos acidófilos,
tiñéndose de color naranja intenso con eosina, y se encuentra gran
cantidad de ellas en la parte distal de la adenohipófisis. Secretan
somatotropina u hormona del crecimiento. Núcleo central, mitocondrias
en bastón, abundante retículo rugoso.
Lactotropas
• Estas células se encuentran individuales al contrario que las otras acidófilas, las
somatótropas, que se encuentran en racimos; Pequeñas, poligonales, con gránulos
de prolactina pequeños que se tornan grandes durante la lactancia. Después del
nacimiento aumenta su número, el cual se normaliza al terminar la lactancia. La
liberación de sus gránulos está determinada por su estimulante el poli péptido
intestinal vasoactivo (VIP) y la hormona liberadora de tirotrofina, y es inhibida por
la dopamina
Corticotropas
• Estas son cromófobas, redondas a ovoides, con un núcleo excéntrico y pocos
orgánulos. Secretan ACTH, hormona adrenocorticotrópica, y LPH, hormona
lipotrópica. Sus gránulos se excretan con el estímulo de la hormona liberadora de
corticotropina CRH.
Gonadotropas

• Células basofilas, son redondas, abundante retículo rugoso y mitocondrias. Secretan las gonadotropinas LH, y FSH. Aún no se aclara por completo si existen dos poblaciones de células gonadótropas, unas que producen la
luteinizante y otras la foliculoestimulante, o si una célula produce ambas hormonas en diferentes fases de un mismo ciclo secretor.

Tirotropas

• Basofilas; Se encuentran cerca de los cordones, a cierta distancia de los sinusoides. Se distinguen por sus gránulos pequeños de TSH, tirotropina. También estimulan la liberación de Prolactina.

Cromófobas

• No se tiñen, tienen poco citoplasma; Estás células nos las encontraremos en medio de los cordones que formarán las células cromófilas. Presentarán poco RER, REL y Golgi pero por el contrario tendrán grandes cantidades de
poli ribosomas (este hecho singular ha llevado a creer que posiblemente sean células de sostén aunque se plantea la probabilidad de que sea de renovación de las células glandulares anteriormente citadas.
• Hay otra porción de células en cambio, cromófobas que se llaman foliculoestrelladas: Constituyen una población grande en la parte distal, tienen prolongaciones largas con las que forman uniones herméticas entre ellas pero
que se encontraran en medio de las células de secreción. Se caracterizan por no presentar gránulos.
Gonadotropas
Células basofilas, son redondas, abundante retículo rugoso y mitocondrias. Secretan
las gonadotropinas LH, y FSH. Aún no se aclara por completo si existen dos
poblaciones de células gonadótropas, unas que producen la luteinizante y otras la
foliculoestimulante, o si una célula produce ambas hormonas en diferentes fases de
un mismo ciclo secretor.
Tirotropas
Basofilas; Se encuentran cerca de los cordones, a cierta distancia de los
sinusoides. Se distinguen por sus gránulos pequeños de TSH, tirotropina.
También estimulan la liberación de Prolactina.
Cromófobas
No se tiñen, tienen poco citoplasma; Estás células nos las encontraremos en medio
de los cordones que formarán las células cromófilas. Presentarán poco RER, REL y
Golgi pero por el contrario tendrán grandes cantidades de poli ribosomas (este
hecho singular ha llevado a creer que posiblemente sean células de sostén aunque
se plantea la probabilidad de que sea de renovación de las células glandulares
anteriormente citadas.
Hay otra porción de células en cambio, cromófobas que se llaman
foliculoestrelladas: Constituyen una población grande en la parte distal, tienen
prolongaciones largas con las que forman uniones herméticas entre ellas pero que
se encontraran en medio de las células de secreción. Se caracterizan por no
presentar gránulos.
La adenohipófisis (o hipófisis anterior) secreta seis hormonas bien
caracterizadas:

1.- Hormona adrenocorticotrópa (ACTH)


2.- Tirotropina (TSH)
3.- Hormona luteinizante (LH)
4.- Hormona folículoestimulante (FSH)
5.- Hormona de crecimiento (GH)
6.- Prolactina (PRL)

Una séptima hormona, la ß- lipotropina, se sintetiza, junto con la ACTH, en


las células corticotropas como parte de una molécula precursora llamada
proopiomelanocortina.
Las funciones de la ß- lipotropina en el hombre son,
por el momento, desconocidas.
NEUROHIPOFISIS
• La neurohipófisis constituye
el lóbulo posterior de la
glándula pituitaria (hipófisis).
La neurohipófisis tiene un
origen embriológico
diferente al del resto de la
hipófisis, mediante un
crecimiento hacia abajo del
hipotálamo, por lo que tiene
funciones diferentes.
• Se suele dividir a su vez en
tres partes: eminencia media,
infundíbulo y pars nervosa,
de las cuales la última es la
más funcional.
• Las células de la
neurohipófisis se conocen
como pituicitos y no son más
que células gliales de sostén.
Por tanto, la neurohipófisis no
es en realidad una glándula
secretora ya que se limita a
almacenar los productos de
secreción del hipotálamo.
• Los axoplasmas de las
neuronas de los núcleos
hipotalámicos supraóptico y
para ventricular secretan la
ADH y la oxitocina
respectivamente, que se
almacenan en las vesículas de
los axones que de él llegan a la
neurohipófisis; dichas
vesículas se liberan cerca del
plexo primario hipofisario en
respuesta impulsos eléctricos
por parte del hipotálamo.
•Estimula la contracción de las células mioepiteliales de
las glándulas mamarias lo que causa la eyección de leche
por parte de la mama, y se estimula por la succión,
transmitiendo señales al hipotálamo (retroalimentación)
para que secrete mas oxitocina. Causa contracciones del
músculo liso del útero en el orgasmo y también los
OXITOCINA típicos espasmos de la etapa final del parto. Conocida
desde el punto de vista biológico como factor inductor
lácteo, la oxitocina es necesaria para la lactancia normal,
y se segrega en respuesta a la succión del niño,
transmitiendo señales al hipotálamo (retroalimentación)
para que se secrete mas oxitocina. La secreción de
oxitocina también puede estimularse por la distensión
vaginal durante el coito
•Se secreta en estímulo a una disminución del
volumen plasmático y como consecuencia de la
disminución en la presión arterial que esto
ANTIDIURETICA ocasiona, y su secreción aumenta la reabsorción de
(ADH) - agua desde los túbulos colectores renales por
medio de la translocación a la membrana de la
VASOPRESINA acuaporina II.
•También provoca una fuerte vasoconstricción por lo
que también es llamada vasopresina.
ADENOMAS HIPOFISIARIO
HIPERPROLACTINEMIA
PROLACTINA
✓ La prolactina (PRL) es una hormona polipeptídica de 199 aminoácidos.

✓ Pertenece a la familia de hormonas llamadas somatomamotropinas,


junto con GH y el Lactógeno placentario (LP)

✓ Es sintetizada en los lactotropos, ubicados en el lóbulo anterior de la


hipófisis, desde donde se secreta en forma pulsátil.

✓ Su rol fisiológico principal es promover


el desarrollo mamario durante la
gestación y luego la lactancia.
Hormonas
CHR
hipotalámicas
ADH
liberadoras

——I ACTH
Hormonas de
la hipófisis
beta - lipotrof i na
beta -endorf ina
anterior

Basófilas
Cromófobas
Acidófilas
Adenohipófisis
Hormonas
hipotalámicas
inhibitorias

Lactotropas o Mamotropas prolactina (PRL) Acidófilas


Opioides Serotonina
PRF +
- Núcleo para ventricular
HIPOTÁLAMO − +
DOPAMINA
(PIF) TRH
+ Núcleo arcuato
OXITOCINA

VIP
GABA GALANINA
Estrógenos


D2R
+
PROLACTINA
− (Hipófisis anterior)
+ SUCCIÓN
Vía medular
aferente

ORGANOS DIANA
Gónadas, corteza adrenal, GLANDULA
hígado, riñón, intestino, MAMARIA
decidua, próstata. + +
NEURONA HIPOTALAMICA

ARTERIA HIFOTALAMICA

AXON DE NEURONA

VENA PORTAL
ERIA MIPORSIAL

VENA HIPOFI51AL

LOBULO POSTERIOR

HM
DE LA FITUITARIA(NEUROHI POFISIS)


LOBULO ANTERIOR
DE LA PÍTUITAMA(HIPOFISIS)

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HIPERPROLACTINEMIA
✓ La hiperprolactinemia se produce cuando se interrumpe el
control inhibitorio hipotalámico o ante diversos estímulos.
✓ Se define por valores de prolactina sérica por encima del
rango fisiológico normal:
Mujer: 5-25 ng/ml
Hombre: 5-15 ng/ml

✓ Cuando solicitar PRL sérica?


Signos y síntomas de hiperprolactinemia.
Evaluación de tumor o trastorno hipofisario.
Búsqueda de fertilidad.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPERPROLACTINEMIA
• Oligo - Amenorrea
• Infertilidad
• Galactorrea
• Disminución de la libido
• Hirsutismo, acné
• Osteoporosis
• En el varón: Impotencia, disfunción eréctil,
oligospermia, ginecomastia, eyaculación
precoz

EFECTO DE MASA
• Alteración del campo visual
• Cefaleas
• Hipopituitarismo
• Apoplejía hipofisaria
• Convulsiones
• Parálisis de pares craneales
• Hidrocefalia
• Rinorraquia
HIPERPROLACTINEMIA Y EJE GONADAL
✓ El 3% de las mujeres en edad reproductiva presentan
amenorrea secundaria.
✓ La hiperprolactinemia tiene una prevalencia estimada
de 20-25% en esta población.

HIPERPROLACTINEMIA

Hipotálamo: Hipófisis: Gónadas:


Altera la pulsatilidad Interfiere con
disminuye la la acción de
de la GnRH
pulsatilidad de LH LH y FSH

LH y FSH bajas
■ ™ Exam Hybrid Threshold
1 Performed RIGHT
0. RELATIVE HILL -4

Relative Hill Indices


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17
Data

Relative Hill Expected Normal


Reference Scales

Exam Summary &


Reliability Indices

Patient
Data
I»ICON

CAMP1METR1A VISUAL
COMPUTAR1ZADA
Recognizing types of hemianopsia

left iwl«j »wid


CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
FÁRMACOS
FISIOLÓGICAS ✓ Neurolépticos
OTRAS
✓ Embarazo ✓ Hipotiroidismo primario ✓ Anti psicóticos (Risperidona)
✓ Lactancia ✓ Insuficiencia renal crónica ✓ Antidepresivos
✓ Estrés ✓ Insuficiencia hepática ✓ Antihipertensivos
✓ Ejercicio ✓ Insuficiencia adrenal (Metildopa,Verapamilo,IECA)
✓ Sueño ✓ Lesión pared torácica ✓ Opioides
✓ Estimulo mamario ✓ Secreción ectópica de PRL ✓ Estrógenos
✓ Sexo ✓ Idiopática ✓ Metoclopramida
✓ Antihistamínicos H2
✓ Cocaína, Marihuana

HIPOFISARIA HIPERPROLACTINEMIA HIPOTALÁMICA


✓ Prolactinoma ✓ Craneofaringioma
✓ Adenoma no funcionante ✓ Meningioma
✓ Acromegalia ✓ Disgerminoma
✓ Silla turca vacía ✓ Metástasis

✓ Hipofisitis linfocítica ✓ Enfermedades

✓ Enfermedad de Cushing ANALÍTICA infiltrativas


✓ Radioterapia
✓ Enfermedades infiltrativas Macroprolactinemia
✓ ✓ Vascular
(Sarcoidosis, Histiocitosis, TBC) ✓ Anticuerpos ✓ Sección tallo hipofisario
✓ Metástasis heterófilos
RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE
MUESTRA DE PROLACTINA
• En lo posible en fase folicular (día 3 a 5 del ciclo),
siempre acompañada de TSH.
• Tres a cinco días previos a la toma de muestra
evitar cualquier medicación(sobre todo
psicotrópica), estímulo mamario y relaciones
sexuales.
• Al momento de la extracción, la paciente debe
haber estado previamente en reposo por 20
minutos aproximadamente.
• Se confirma diagnóstico de hiperprolactinemia con
al menos dos resultados de laboratorio por encima
de los valores de referencia.
HIPERPROLACTINEMIA: Evaluación
Excluir causas fisiológicas,
farmacológicas y secundarias

RMN

Normal Adenoma

• No excluye microadenoma • panhipopituitarismo?


• Macroprolactina • co-secreción?
•HiperPRL idiopática

SINTOMATICA?

Sí No

Tratamiento Controles
PROLACTINOMA

▪ Representa el 40% de los adenomas pituitarios.

▪ Es más frecuente en la mujer en edad reproductiva.

▪ Se clasifican según el tamaño: Micro adenoma < 10 mm.

▪ Macro adenoma ≥ 10 mm.

▪ La gran mayoría son pequeños, intraselares y raramente crecen.

▪ En forma ocasional pueden ser localmente invasivos. El


prolactinoma maligno es extremadamente raro.

▪ En el hombre es más frecuente encontrar macroprolactinomas.


MICROPROLACTINOMA
MACROPROLACTINOMA
RANGOS DE PROLACTINA SERICA SEGUN
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

JCEM 1985; 60:144/UptoDate 2009


MACROPROLACTINA

▪ En condiciones normales la PRL circulante está formada por:


▪ 85% PRL monomérica 23 KDa
▪ 10-15% Big-PRL 50 KDa
▪ < 5% Big-Big o macro prolactina >150 KDa
▪ La macro prolactina, en la mayoría de los casos, es un complejo de PRL
23 KDa + IgG (anticuerpos endógenos anti-PRL).
▪ Este complejo se depura lentamente, y cuando se encuentra en exceso
lleva a una aparente hiperprolactinemia.
▪ Debido a que se encuentra limitada al espacio intravascular no se
acompaña de manifestaciones clínicas típicas.
▪ Se determina por la prueba de precipitación con Polietilenglicol (PEG).
▪ Características: Laboratorio alterado, ausencia de signo sintomatología.
EFECTO HOOK (gancho)
▪ Cuando existe mucha prolactina circulante (en caso de
prolactinomas), satura la captura y la señal de los
anticuerpos usados en los métodos inmunoradiométricos
y de quimioluminiscencia.
▪ El resultado en un incremento discreto de los valores de
PRL (sugiriendo un adenoma no funcionante).
▪ Se evita realizando mas de una dilución de la muestra.
▪ Características: Clínica de efecto de masa pero valor de
PRL ligeramente alto.
TRATAMIENTO
OBJETIVO INDICACIONES NO TRATAMIENTO

• Restaurar la función • Hipogonadismo: • Pacientes con


gonadal y sexual, oligoamenorrea, hiperprolactinemia
normalizando los infertilidad, impotencia. idiopática o
niveles de Prolactina. • Prevención de pérdida microprolactinoma que
• Control y reducción del ósea / osteopenia / presenten ciclos
tamaño tumoral en osteoporosis. menstruales
macro adenomas. • Manifestaciones conservados y/o
asociadas a lesión galactorrea tolerable.
expansiva: efectos
neurológicos
particularmente
defectos visuales,
hipopituitarismo.
• Relativas: galactorrea e
hirsutismo molestos.
TRATAMIENTO

• Agonistas Dopaminérgicos: Producen


disminución del tamaño tumoral, por
reducción del tamaño celular, fibrosis peri
vascular y necrosis celular.
1. Bromocriptina.
2. Cabergolina.
3. Quinagolida.
4. Pergolida.
5. Metergolida.
6. Lisurida.
TRATAMIENTO

BEC

Bromocriptina
Presentación: comprimidos de 2.5 y 5 mg
Dosis: 1.25mg c/8 a 12 hrs e incrementar gradualmente.
Nombres Comerciales: Criten, Grifocriptina, Parlodel
Efectos adversos: Náuseas, vértigos, fatiga, hipotensión, cefalea,
somnolencia, confusión, insomnio, sequedad bucal, calambres.
Contraindicaciones: HTA, coronariopatías, ulcera gástrica, trastornos
psiquiátricos, hipersensibilidad .
TRATAMIENTO

CBG

Cabergolina
Presentación: comprimidos de 0.5mg
Dosis: 0,5 a 1 mg/semanal en toma única o dividida en 2.
Nombres Comerciales: Cabertrix, Dostinex, Acutram
Efectos adversos: Mareos, náuseas, vértigo, cefalea, dolor abdominal,
palpitaciones, somnolencia, epistaxis, hipotensión, parestesias.
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, preclampsia, psicosis,
hipersensibilidad.
Dopamine agonist drugs lower serum prolactin concentrations in
prolactinoma
Cirugía: Indicaciones
✓ Apoplejía hipofisaria.
✓ Fracaso del tratamiento médico, o intolerancia.
✓ Deseo de embarazo.
✓ Aumento sintomático del tumor durante el embarazo sin respuesta a
Agonistas dopaminérgicos.

Radioterapia:
✓ Solo para pacientes que no responden a tratamiento médico y que no
pueden ser operados.
ACROMEGALIA

ADENOMAS HIPOFISIARIOS
HISTORIA
• La tradición judeo-cristiana contiene varias referencias sobre los gigantes; el
más famoso, Goliat, campeón de los Filisteos, se dice que medía más de 2,5
metros. (1 Samuel 17:4). En el Deuteronomio, el Rey Og de Bashan medía
aproximadamente 4 metros de altura.
• Los gigantes jugaron un papel central en la mitología griega antigua. Hesíodo
contaba fábulas en las que los gigantes eran los hijos de Gaea (tierra) y Urano
(cielo), y durante una pelea contra los Olímpicos (Gigantomaquia), los
gigantes fueron muertos y enterrados bajo la tierra, formando las montañas.
• En los Siglos XVIII y XIX los gigantes adquirieron gran interés público y
recorrían Europa vendiendo su apariencia por dinero. Los más notables
fueron Maximiliano Christopher Miller, gigante alemán de 2,30 metros;
Charles Byrne, gigante irlandés de 2,30 metros; Patrick O'Brien, gigante
irlandés de 2,46 metros y Chang Nu Sing, gigante chino de 2,49 metros.
• El gigante más famoso del Siglo XX, Robert Pershing Wadlow (1918-1940),
llamado el Gigante de Alton midió 2,72 metros y permanece como el hombre
más alto de la historia.
• En 1886 el neurólogo francés Pierre Marie acuñó el término “acromegalia”,
del griego “akron” (extremidad) y “megas” (grande), en su descripción de dos
pacientes que había tratado en el Hospital Salpetrière de París
• En 1892 Massalongo sugirió que la causa de la acromegalia era la
hiperfunción de la hipófisis. En 1900 Benda propuso que las células
PIERRE MARIE
eosinofílicas encontradas en el soma de la pituitaria eran la fuente de esta
hiperfunción.
• El gen que codifica para GH se encuentra
localizado en el cromosoma 17q22. La
GH está formada por 191 aminoácidos
conteniendo 2 puentes disulfuro.
• Aproximadamente el 70 % circula como
una proteína de 22 KD, 10% como una
isoforma de 20 KD y el resto como
dímeros o isoformas glicosiladas o
sulfatadas.
• La secreción de GH se produce en forma
pulsátil, liberándose entre 4 a 11 pulsos
en 24 horas, especialmente durante la
noche, con valores extremadamente
bajos o indetectables en el nadir entre
los pulsos.
IGF-1(SOMATOMEDIN C)
• La GH promueve el crecimiento directamente a
través del receptor de GH e indirectamente a
través de la estimulación de la síntesis de IGF-1,
especialmente en el hígado.
• La IGF-1 es responsable de múltiples efectos
proliferativos y antiapoptóticos, promueve la
diferenciación de la mayoría de los tejidos y tiene
importantes funciones metabólicas.
• La IGF-1 es predominantemente secretada por el
hígado en respuesta a los pulsos pituitarios de GH
y está sujeta al control de otras hormonas como
estrógenos, prolactina y hormonas tiroideas. IGF-1
actúa a través de un receptor específico, el cual es
estructural y funcionalmente muy similar al
receptor de insulina.
• Debido a que IGF-1 refleja la secreción integrada
de GH durante 24 horas y a que es un parámetro
estable, es aceptado como un marcador confiable
para el diagnóstico y seguimiento de la
enfermedad.
HGH Estimulantes HGH Inhibidores
HGHr Estrés Somatostatins
Hipoglicemia Pubertad Hiperglicemia
Hipolipidemia Estrogenos Hiperlipidemia
Arginina Androgenos
HGH
Ayuno Dopamina Cortisol
Restricción Calórica Acetilcolina
Obesidad
Sueno Profundo Serotonina Senilidad
Ejercido G. Aminobutirato Embarazo
Adrenergicos
Encefalinas Beta Adrenergicos

Efecto de diferentes sustancias y eventos sobre la producción de HGH


ACROMEGALIA
• Acromegalia es el síndrome clínico que resulta de la elevación
crónica, inapropiada y sostenida de los niveles circulantes de
hormona de crecimiento (GH) que per se, o generando la síntesis y
liberación de factores de crecimiento, promueven el crecimiento
grotesco y exagerado de las partes acras, una alteración funcional
visceral y un importante trastorno metabólico en el individuo
adulto.
• Cuando este cuadro clínico se produce en la infancia, antes del
cierre de los cartílagos de crecimiento, se denomina gigantismo.
CAUSAS DE ACROMEGALIA

Más del 95 % de los casos de acromegalia ocurren esporádicamente debido a la presencia de un tumor
hipofisario. Aproximadamente 1 % de los casos son causados por enfermedad endocrina familiar o
hereditaria como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1).
CUADRO CLINICO
• La acromegalia es una
enfermedad de desarrollo
insidioso, con un retardo
diagnóstico de
aproximadamente 10 años
desde el comienzo de los
síntomas. Este trastorno
requiere un alto índice de
sospecha clínica para ser
detectado precozmente.
• Aproximadamente el 40 % de los
casos son inicialmente
diagnosticados por el médico
clínico, mientras que el resto de
los pacientes son derivados al
endocrinólogo cuando consultan
al oftalmólogo, reumatólogo,
etc.
Maurice Tillet
CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES
SINTOMAS POR MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES
DERMATOLOGICAS Y
EFECTO DEL TUMOR SOMATICAS PULMONARES
CARDIOVASCULARES

• Compromiso del • Agrandamiento • Hiperhidrosis • Trastornos del


campo visual acral • Piel seborreica sueño
• Parálisis de (especialmente • Papilomas • Apnea del
nervios craneales de manos y pies) cutáneos sueño ( central
• Cefaleas • Gigantismo (acrocordomas) y obstructiva)
• Prognatismo • Hipertrofia del • Narcolepsia
• Mala-oclusión ventrículo
dentaria izquierdo
• Síndrome de • Hipertrofia septal
túnel carpiano asimétrica
• Acroparestesias • Cardiomiopatía
• Hipertrofia de los • Hipertensión
huesos frontales arterial
• Miopatía • Falla cardíaca
proximal congestiva
CUADRO CLINICO
CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES
VISCEROMEGALIAS
METABOLICAS ENDOCRINOLOGICAS

•Carbohidratos • Trastornos del ciclo


• Tiroides •Diabetes Mellitus menstrual
• Glándulas salivales •Intolerancia a la glucosa
•Insulinoresistencia e hiperinsulinemia • Galactorrea
• Hígado •Lípidos • Disminución de la
• Bazo •Hipertrigliceridemia
líbido
•Mineral
• Riñones •Hipercalciuria • Impotencia
• Próstata •Aumento de 25- OH vitamina D3
•Electrolitos • Bocio
•Disminución de los niveles de renina
•Aumento de los niveles de aldosterona

1. Hiperprolactinemia con o sin galactorrea ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes, debida
a compresión del tallo hipofisario o a un tumor mixto secretor de GH y PRL.
2. El hipopituitarismo debido a la compresión que produce el tumor sobre la hipófisis sana se evidencia
en el 40% de los pacientes.
3. Es bien conocido que la hormona de crecimiento modula la respuesta tisular a la insulina, y que el
exceso de GH puede causar insulinoresistencia. La verdadera prevalencia de diabetes mellitus en la
acromegalia es aún incierta, pero rangos entre el 19 al 56% han sido reportados en diferentes series,
mientras que la tolerancia alterada a la glucosa se evidenció en un 16 a 46%.
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
TEST DE
MEDICION DE GH TOLERANCIA ORAL IGF - 1
La secreción normal de GH A LA GLUCOSA
por la glándula hipófisis es
pulsátil, con una mayor
producción nocturna. La El test clásico consiste en la
mayoría de la administración de 75 g de El método más rápido, sencillo y
determinaciones de GH en glucosa con la medición basal fiable para el diagnóstico de
un sujeto normal se simultánea de glucemia y GH, acromegalia es la determinación de
encuentran en valores entre y luego cada 30 minutos los niveles circulantes de IGF-1, ya
0,1 a 0,2 ng/ml. durante 2 horas. que presenta una vida media de 18
a 20 horas y las concentraciones
permanecen estables a lo largo del
día. Este factor de crecimiento se
Sin embargo, durante el día se correlaciona con los niveles
producen varios picos Un umbral más bajo de GH
circulantes de GH durante las 24
secretores donde se alcanzan cuando se utilicen métodos
horas y refleja fielmente la acción
concentraciones entre 5 a 30 ultrasensibles y, de acuerdo al
de GH a nivel tisular. Por lo tanto,
ng/ml, dichos valores pueden consenso del año 2000, fue
altas concentraciones de IGF-1 son
superponerse con los aceptada como normal una
diagnósticas de acromegalia.
observados en pacientes con supresión de GH < a 1 ng/ml
acromegalia. durante TTOG.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

MICROADENOMA MACROADENOMA
TRATAMIENTO
CIRUGIA

• Por vía Transepto esfenoidal de primera elección.

RADIOTERAPIA

• La radioterapia debe reservarse para aquellos pacientes en quienes la cirugía está


contraindicada, que presenten persistencia o recidiva post-quirúrgica de la
enfermedad y que sean resistentes o intolerantes a los tratamientos médicos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• El tratamiento farmacológico primario debería ser considerado en aquellos casos


recientemente diagnosticados con macro adenomas invasores imposibles de ser
resueltos con cirugía, en pacientes en malas condiciones clínicas o que se nieguen
a una resolución quirúrgica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• La cirugía transepto esfenoidal debe ser considerada
como tratamiento de primera elección para aquellos
pacientes con micro adenomas o con macro adenomas
no invasores (28). Por vía transepto esfenoidal,
aproximadamente el 80 % de los pacientes con micro
adenomas, el 50% de pacientes con macro adenomas y
el 17% de pacientes con adenomas gigantes, normalizan
los niveles de IGF-1 luego de la cirugía.
• Los tumores que invaden al seno cavernoso
generalmente no pueden ser extirpados totalmente y la
hipersecreción hormonal persiste luego de la cirugía. En
estos casos, la reducción quirúrgica del tamaño del
adenoma suele mejorar los síntomas por efecto de masa
(ej. pérdida de la visión) y posiblemente resulte más
efectivo el tratamiento médico y/o radiante
• El éxito quirúrgico es inversamente proporcional al
tamaño y a la invasividad del tumor y tiene relación
directa con la experiencia del neurocirujano.
• La tasa de recurrencia a largo plazo es mayor al 10 % y
en algunos casos probablemente se deba a la presencia
de tejido residual no resecable.
RADIOTERAPIA
• La radioterapia externa convencional fraccionada es administrada durante
5 a 7 semanas hasta alcanzar una dosis total acumulada entre 45 y 50 Gy.
• Algunos centros utilizan actualmente radiocirugía, incluyendo gamma
knife. Esta es una técnica que, por definición, aplica en una única sesión
de entrega una dosis biológicamente efectiva a un blanco bien
determinado.
• El efecto adverso más común luego de la radioterapia es el
hipopituitarismo, requiriendo reemplazo hormonal más del 50% de los
pacientes a los 10 años. Otras potenciales complicaciones incluyen: radio
necrosis, pérdida de la visión, desarrollo de neoplasias secundarias y
desórdenes cerebrovasculares.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
• Bromocriptina (efectividad de 10 a 20%)
• Cabergolina (efectividad de 30%)
• En general, para obtener buena respuesta terapéutica, se requieren
altas dosis de agonistas de la dopamina

ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
•Los análogos de la somatostatina actualmente disponibles, octreotide y lanreotide, son octapéptidos cíclicos
que inhiben la secreción hipofisaria de GH al unirse y activar receptores específicos de la somatostatina.
•El octreotide LAR depot, acetato de octreotide encapsulado dentro de micro esferas que le confiere una vida
media prolongada, es administrado como una inyección IM cada 28 días. La dosis de inicio es de 20 mg
mensual, incrementándose progresivamente hasta 40 mg de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica.
•El Lanreotide SR tiene como dosis recomendada es 30 a 60 mg, administrados como una inyección IM cada 7
a 14 días

ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE GH


• El pegvisomant es un nuevo antagonista del receptor de GH que, a diferencia de los agonistas de la
dopamina y de los análogos de la somatostatina, no inhibe la producción de GH sino que bloquea su
acción periférica.
• El pegvisomant es una molécula de GH modificada que compite con la GH endógena por su unión al
receptor, inhibiendo en consecuencia la síntesis de IGF-1.
• La administración diaria de 10 a 20 mg de pegvisomant normalizan los niveles circulantes de IGF-1
en más del 90% de los pacientes acromegálicos, manteniéndose dicho control a largo plazo
CONCLUSIONES
• La acromegalia es frecuentemente una enfermedad crónica, que en
aquellos casos en los que no se logra un óptimo control, se asocia a
una morbilidad y mortalidad elevada.
• La exposición prolongada a altas concentraciones de GH e IGF-1
produce un daño estructural y funcional en la mayoría de los
tejidos, desarrollando enfermedades sistémicas secundarias.
• La acromegalia es una enfermedad de evolución lenta e insidiosa
que produce un compromiso sistémico severo, por lo que la
sospecha clínica temprana permitirá realizar un diagnóstico precoz
y un tratamiento adecuado, equiparando la mortalidad a la de la
población general.
DEFINICION
• En 1912 Harvey Cushing describe
el cuadro clínico de una mujer
que presentaba obesidad,
hirsutismo, amenorrea y
debilidad muscular

• “Conjunto de signos y síntomas


producidos por la exposición
prolongada a un exceso de
glucocorticoides circulantes”
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-ADRENAL

STRESS
Ritmo
circadiano
Cortisol plasmático (nM/ml)
Cushing Exógeno: Por uso prolongado de corticoides (AR, LES, Asma, etc.)

Cushing Endógeno:

ACTH -DEPENDIENTE ACTH INDEPENDIENTE


(80%) (20 %)

Adenoma Suprarrenal (15%)


Hipofisario (68%)
Carcinoma Suprarrenal
(menos del 5%)

Hiperplasia Adrenal macro y


micro nodular (menos del 5%)
Ectópico (12%)
Receptores Ilícitos Adrenales
(menos del 5%)
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Obesidad centrípeta
• Giba
• Borramiento de los huecos
supraclaviculares
• Cara en Luna llena
• Plétora facial
• Equimosis
• Acné
• Alopecia
• Hirsutismo
• Estrías violáceas
• Atrofia cutánea
• HTA
• Osteoporosis
... '■1
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Debilidad muscular
• Atrofia muscular de miembros superiores e
inferiores.
• Trastornos psiquiátricos
• Depresión
• Alteraciones del ciclo menstrual
• Impotencia
• Hipokalemia
• Alcalosis metabólica
• Intolerancia a la glucosa /DBT
• Susceptibilidad a las infecciones
DIAGNOSTICO DE
HIPERCORTISOLISMO
PRUEBA QUE BUSCA PROCEDIMIENTO VALOR NORMAL

TEST DE NUGENT Evalúa Autonomía Se toma muestra de Menos de 1,8 µg/dl


cortisol sérico
matinal habiendo
suministrado 1 mg
de DEXAMETASONA
la noche previa (23
hrs)
Cortisol libre en Evalúa Producción Recolección de orina 30 a 90 µg/día
orina de 24 horas de 24 horas con
(CLU 24 hrs.) acido bórico como
conservante
Cortisol libre Evalúa Ritmo Recolección de orina Menos de 35 ng/mg
urinario 22/23 horas entre las 22 a 23 hrs Cr.
(CLU 22/23 hrs). O con acido bórico Menos de 145 ng/dl
Cortisol salival como conservante.
En su defecto
recolectar saliva en
ese mismo horario
FISIOPATOLOGÍA

Producción Autonomía
excesiva funcional

SINDROME
CUSHING

Ausencia
de
Ritmo
Sospecha Clínica de Sindrome de Cushing,
descartando uso de corticoides

+
✓Test de Nugent
✓CLU 22-23 HS
✓CLU 24 HS

NORMAL DISCORDANTE PATOLOGICO

Descarta REPETIR TEST Confirma

NORMAL PATOLÓGICO
¿EN QUIENES SE ESTUDIA EL CUSHING?

EXOGENO

• Descartar la exposición exógena a los glucocorticoides antes de iniciar


cualquier estudio bioquímico.
• La severidad de las características clínicas depende de la potencia del
corticoide, de la dosis y del tiempo.

ENDOGENO

• Pacientes con características inusuales para la edad (osteoporosis, HTA)


• Pacientes con múltiples características clínicas progresivas, sugestivas de
Cushing.
• Niños con aumento de peso y disminución del percentilo en cuanto a la
talla.
• Pacientes con adenomas adrenales
• Debido a que el hipercortisolismo puede ser variable, se necesitarían al
menos dos mediciones de cortisol libre en orina o cortisol salival, para
darle mayor validez al test.
SINDROME DE CUSHING CONFIRMADO
ACTH basal
Post 8:
• Día 1(8 horas: Medición de cortisol matutino, 23 horas: suministro de 8 mg de
dexametasona por vía oral)
• Día 2 (8 horas: Medición de cortisol matutino y ACTH)

SUPRESION MAYOR SUPRESION MENOR SUPRESION MENOR


AL 50% CON ACTH AL 50% CON ACTH AL 50% CON ACTH
NORMAL O ELEVADA ELEVADA BAJA

HIPOFISIARIO ECTOPICO
ADRENAL (20%)
(68%) (12%)

RMN de TAC o RMN de TAC DE


Hipófisis con y tórax o ADRENALES con
sin gadolinio Octreoscan y sin contraste
(n)
C
m

o
GuO
GENERALIDADES

• 3-8 veces más frecuente en la


mujer
• 80-90% son micro adenomas
hipofisarios (< 1cm)
• Los métodos de diagnóstico
utilizados:
1. RMN
2. Cateterismo de senos
petrosos inferiores
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS

• Se miden en forma
concomitante ACTH
central y periférica tanto
basal como post
estimulación con CRH (o
Desmopresina) a los 2, 3,
5 y 10 min.
• Establece si la ACTH es de
origen hipofisario o
ectópico
• En ocasiones lateraliza el
tumor
TRATAMIENTO

• Objetivo terapéutico: lograr curación de la enfermedad de


Cushing sin afectación de los otros ejes hipofisarios

1. Farmacológico (disminuir el hipercortisolismo como preparación


pre quirúrgica, descender la producción de corticoides si la
cirugía estuviera contraindicada y asociarlo a la radioterapia en
espera del efecto de ésta como tratamiento a largo plazo)
2. Cirugía
3. Radioterapia
4. Adrenalectomía bilateral
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE LA BIOSINTESIS ESTEROIDEA

• KETOCONAZOL. 15% de hepatotoxicidad. Con dosis de 400 a 1000 mg/día.


• AMINOGLUTETIMIDA. Mas toxico aun, produce letargia, erupciones,
nauseas. Dosis de 1,5 a 3 gr/día

AGONISTAS DOPAMINERGICOS

• CABERGOLINA. Los receptores D2 se expresan en más del 75% de los


adenomas productores de ACTH, dosis de 2- 3.5 mg/ semana.

ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA

• OCREOTIDE (mayor afinidad para RS2 y RS5)


• LANREOTIDE
• SOM 230: Afinidad 40 veces mayor que octreotide por RS5. Los
corticotropinomas expresan varios receptores de somatostatina con mayor
expresión de RS5.
CIRUGIA

• Es el tratamiento de elección (TSE)


• 80-90% de curación dependiendo
de la experiencia del cirujano
• Recurrencia del 5-10% a los 5 años,
del 10-20% a los 10 años.
• Macro adenomas y tumores
invasivos, con una remisión < 65%
y una recurrencia del 10-45%, más
precoz que en los micro adenomas
(una media de 16 vs 49 meses).
• Escasas complicaciones (fístula,
rinorraquia, infecciones)
• Mortalidad 0.2%
RADIOTERAPIA

• Radioterapia convencional
fraccionada

• Radioterapia estereostática
1. LINAC (acelerador lineal)
2. Gamma Knife
ADRENALECTOMIA BILATERAL

• Es la opción más radical de tratamiento


• Se considera cuando no hay respuesta al
tratamiento quirúrgico y con el
tratamiento médico no se alcanza a
controlar la hipersecreción de
corticoides
• El paciente requiere posteriormente
reemplazo con hidrocortisona
(glucocorticoide), y fludrocortisona
(mineralocorticoide).
• Tiene que tener control permanente,
ante el riesgo de hacer un Síndrome de
Nelson.
SINDROME DE NELSON
• El Síndrome de Nelson es una
enfermedad endocrina que consiste en la
aparición de un tumor productor de
ACTH en la hipófisis tras practicar una
adrenalectomía bilateral.
• Al extirpar las glándulas suprarrenales (a
causa de un síndrome de Cushing u otras
causas) se crea una importante depleción
de cortisol en sangre, por lo que se
elimina el mecanismo que inhibe las
células productoras de ACTH de la
hipófisis, que a su vez proliferan y crecen,
llegando a formar un verdadero tumor
productor de ACTH. Aunque son tumores
benignos, su crecimiento es rápido y
pueden alcanzar un gran tamaño.
• La gran hipersecreción de ACTH puede
ocasionar intensa hiperpigmentación
cutánea y mucosa
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN
SINDROME DE CUSHING
• Sobrevida del 5% a los 5 años, las causas más frecuentes de muerte
las infecciones y las complicaciones vasculares (IAM, ACV). Sin
embargo, en los últimos años con las terapias más modernas, la
índice de mortalidad en pacientes con remisión de la enfermedad
es similar a la población general
• Los pacientes con hipercortisolemia moderada persistente a pesar
del tratamiento, presentan un índice de mortalidad incrementada
de 3.8 a 5 veces, comparado con la población general.
• El tratamiento exitoso puede mejorar pero no normalizar ciertas
características clínicas, por ejemplo la densidad mineral ósea y la
disfunción cognitiva, con menor riesgo de infecciones y mejor
calidad de vida, entre otras características.
DIABETES INSIPIDA
• La diabetes insípida es un trastorno poco común del
DEFINICION metabolismo del agua. Esto quiere decir que el balance
entre la cantidad de agua o líquido que se ingiere no
corresponde con el volumen de excreción urinaria.
• Normalmente, la Vasopresina u hormona antidiurética
es liberada hacia la sangre para actuar en los riñones.
Esta hormona controla el balance hídrico mediante la
concentración de orina.
ANTIDIURETICA (ADH) - VASOPRESINA

• Se secreta en estímulo a una disminución del


volumen plasmático y como consecuencia de la
disminución en la presión arterial que esto ocasiona,
y su secreción aumenta la reabsorción de agua desde
los túbulos colectores renales por medio de la
translocación a la membrana de la acuaporina II.
• También provoca una fuerte vasoconstricción por lo
que también es llamada vasopresina.
Inhiben ADH Estimulan ADH

• Factor Natriuretico • Calor


Atrial • Nicotina
• Frio • Hipoxia
• Alcohol • Nauseas, vómitos
• Fármacos:
Narcóticos,
Barbitúricos
CAMBIOS OSMOTICOS

• Receptores de Varney en
hipotálamo anterior
(OSMORECEPTORES)

CAMBIOS DE VOLUMEN

• BARORECEPTORES DE BAJA
PRESION en aurícula izquierda
• BARORECEPTORES DE ALTA
PRESION en el seno carotideo
• Los pacientes con diabetes insípida pierden la
capacidad para conservar suficiente agua en el
cuerpo y el resultado es una pérdida rápida de
agua en forma de orina diluida.
• Una persona con diabetes insípida necesita
beber grandes cantidades de agua, impulsada
por una sed extrema, para compensar la
pérdida excesiva de ésta en la orina (hasta 20
litros por día).
• Se presenta cuando la hipófisis secreta muy poca cantidad de
la hormona vasopresina. Sus causas pueden ser un daño en el
hipotálamo o la hipófisis.
• Algunas veces, la causa sigue siendo desconocida.
DIABETES INSIPIDA • En muy raras ocasiones, puede ser provocada por un defecto
CENTRAL genético.

• Es mucho menos común que la diabetes insípida central,


puede ser causada por enfermedades renales que hacen que
los riñones no puedan responder a la vasopresina. A pesar de
que hay suficiente vasopresina en circulación (a diferencia de
la diabetes insípida central), los riñones no pueden responder
a las señales que envía la hormona para que se reabsorba el
agua.
DIABETES INSIPIDA • Esta enfermedad puede ser adquirida o heredada
principalmente por los varones.
NEFROGENICA
• La alteración ocurre a nivel de los canales de aquaporina tipo
II en el túbulo colector lo cual impide un correcto
funcionamiento de la vasopresina.

CLASIFICACION
Tabla l.Etiología de la diabetes insípida central. Modifica­
do de Maghnie y colaboradores [2]
Congénita ■ Diabetes insípida familiar
■ Mutaciones del gen de la vasopresina-
neurofisina II
■ Síndrome de Wolfram
■ Displasia septoóptica
■ Holoprosencefalia
■ Agenesia hipofisiaria Drogas:
■ Defectos en la línea media craneal • Etanol
• Fenitoína
Adquirida Traumatismo craneoencefálico: • Agentes alfa adrenérgicos
■ Sección del tallo
■ Shock séptico
• Corticoides

Neoplasias: Infecciones (meningitis/encefalitis):


■ Craneofaringioma • Toxoplasmosis
■ Germinoma
■ Pinealoma • Citomegalovirus
■ Glioma óptico • Mycobacterium tuberculosis
■ Adenoma hipofisiario Listeria monocytogenes
■ Leucemia • Virus varicela-zóster
• Virus del sarampión
Infiltrativo o autoinmune:
■ Histiocitosis de células de Langerhans
■ Hipofisitis linfocitaria Vascular
■ Neurohipofisitis infundibular linfocitaria
■ Neurosarcoidosis
■ Autoinmune Idiopática

CAUSAS DIABETES INSIPIDA CENTRAL


CAUSAS DIABETES INSIPIDA
NEFROGENICA
CUADRO CLINICO
• Igual en ambos géneros
• De inicio brusco e instalación
rápida
• Poliuria (Diabetes Insípida
parcial de 2 a 6 lt/día,
Diabetes Insípida grave hasta
18 lt/día)
• Polidipsia
• Astenia, adinamia, baja de
peso, retardo de crecimiento
en niños
POLIURIA: DEFINICION

Diuresis horaria > 150 - 200 mi

Diuresis horaria > 3 ml/kg

Diuresis > 10 ml/min


PRUEBA DE RESTRICCION
HIDRICA
• La prueba consiste en restringir la ingesta de agua bajo un ambiente controlado, medir la osmolaridad
plasmática y urinaria después del periodo sin ingesta de líquidos y posterior estimulación con
desmopresina para medir la respuesta endocrina.

PROTOCOLO
• ˆÊl paciente cumple un ayuno previo. Debe tener función tiroidea y adrenal normal; en caso que no, se
recomienda remplazo adecuado antes de iniciar la prueba de restricción hídrica.
• ˆÊn condiciones basales, antes de iniciar la restricción hídrica, se determina el peso, el sodio, el
nitrógeno ureico, la osmolaridad plasmática y la urinaria. Si la osmolaridad plasmática es mayor que 300
mOsm/kg o el sodio sérico mayor que 143 mEq/L, no se recomienda realizar la prueba de restricción
hídrica, sino que se pasa directamente a la fase de estimulación con vasopresina.
• ˆÊn caso que el paciente no tenga hipernatremia y la osmolaridad sérica sea menor que 300 mOsm/kg,
se realiza la fase de restricción hídrica. Para ello, el paciente se somete a privación de agua durante siete
horas y se monitoriza constantemente con mediciones seriadas de peso, sodio, osmolaridad plasmática,
volumen y osmolaridad urinaria. Además, se debe buscar si hay signos de deshidratación, hipovolemia o
hipoglucemia, esta última principalmente en niños.
• „Si durante el transcurso de la prueba se alcanza una osmolaridad urinaria mayor que 750 mOsm/kg
con cualquier grado de restricción de agua, se puede descartar diabetes insípida y se detiene la
prueba.
• De igual forma, si la disminución de peso excede el 5% del inicial o si el sodio plasmático es mayor que
143 mEq/L, hay signos de hipovolemia, se alcanzan los valores de osmolaridad sérica mayor de 300
mOsm/kg se suspende la prueba dado que es positiva.
• ˆĈuando pasen las siete horas, se toma nuevamente una muestra para medir nitrógeno ureico,
electrolitos, glicemia, osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria y si es posible, concentración de
vasopresina.
• ˆŜe deja que el paciente tome agua, pero no en exceso y se administra 10 mUI/kg de vasopresina acuosa
por vía subcutánea. En vez de vasopresina, se puede administrar su análogo, la desmopresina, por vía
intramuscular o subcutánea; para mayores de 1 año se recomienda 1 μg a 2 μg, y para menores de esta
edad 0,4 μg; también se puede aplicar desmopresina intranasal a dosis entre 10 μg y 20 μg en escolares
y adultos respectivamente.
• ˆŜe solicita que el paciente orine aproximadamente cada 30 minutos durante dos horas con un mínimo
de dos micciones, determinándose la osmolaridad de plasma y orina.
PRUEBA DE RESTRICCION
HIDRICA
Figura 5. Resonancia magnética, imagen TI sagital. Figura 6. Resonancia magnética, imagen TI sagital. His-
Aspecto normal. Se observa hipófisis anterior (flecha tiocitosis de células de Langerhans. Se observa un en-
blanca), hipófisis posterior con señal hiperintensa nor­ grosamiento del tallo hipofisiario (flecha) y ausencia de
mal (flecha negra), tallo hipofisiario (punta de flecha señal hiperintensa de la hipófisis posterior. Tomado de
blanca) y quiasma óptico (punta de flecha negra). To­ Shin y colaboradores [78].
mado de Shin y colaboradores [78].

Figura 7. Resonancia magnética contrastada, imagen TI Figura 8. Resonancia magnética, imagen TI sagital. Tran­
sagital. Craneofaringioma. Se observa una masa sólida sección del tallo hipofisiario debido a una caída. Se obser­
correspondiente al tumor (flechas), ubicado en el área va atrofia difusa de la hipófisis (flechas), ausencia de señal
supraselar y en el hipotálamo. Tomado de Shin y cola­ hiperintensa de la hipófisis posterior y no se observa un
boradores [78]. tallo hipofisiario normal. Tomado de Shin y colaboradores
[78].
• Para la diabetes insípida central, el medicamento
de elección es la desmopresina, un análogo
sintético de la hormona arginina vasopresina, pero
con un efecto vasopresor 2.000 a 3.000 veces
menor. La vida media del medicamento es de 3,5
horas, el gasto urinario puede disminuir en una a
dos horas posterior a la administración y la
duración de la acción está entre 6 y 18 horas.
• La desmopresina se puede administrar por vía oral,
intranasal o parenteral; en los dos primeros casos,
las máximas concentraciones en plasma se
alcanzan en 40 a 55 minutos. Por su parte, la
preparación oral es 20 veces menos potente que la
forma intranasal
• El único peligro con el uso de desmopresina, que se
ha observado principalmente en niños pequeños,
es la hiponatremia dilucional sintomática cuando se
utiliza a dosis altas, asociado a alta ingesta de
líquidos y por largos períodos de tiempo .

TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
• Tanto las neuroimagénes como la función endocrina
inicial pueden ser normales, pero se pueden alterar
durante el transcurso del tratamiento; por lo tanto, se
recomienda realizar resonancia magnética cerebral
cada tres a seis meses los primeros dos años y luego
cada seis meses por lo menos durante cinco años; con
esto, se logrará detectar precozmente lesiones
expansivas que pueden ser tratables si se detectan a
tiempo.
• El tratamiento debe ser multidisciplinario y deben
interactuar entre otros pediatras, nefrólogos
endocrinólogos y nutricionistas
ANTIDIURETICA (ADH) - VASOPRESINA

• Se secreta en estímulo a una disminución del volumen


plasmático y como consecuencia de la disminución en la
presión arterial que esto ocasiona, y su secreción aumenta la
reabsorción de agua desde los túbulos colectores renales por
medio de la translocación a la membrana de la acuaporina II.
• También provoca una fuerte vasoconstricción por lo que
también es llamada vasopresina.
Inhiben ADH Estimulan ADH

•Factor Natriuretico •Calor


Atrial •Nicotina
•Frio •Hipoxia
•Alcohol •Nauseas, vómitos
•Fármacos:
Narcóticos,
Barbitúricos
CAMBIOS OSMOTICOS

•Receptores de Varney en
hipotálamo anterior
(OSMORECEPTORES)

CAMBIOS DE VOLUMEN

•BARORECEPTORES DE BAJA PRESION


en aurícula izquierda
•BARORECEPTORES DE ALTA PRESION
en el seno carotideo
DEFINICION
 El síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIHAD) es un cuadro de
hiponatremia hipotónica en el que se aprecia
una insuficiente dilución urinaria para la
hipoosmolaridad plasmática existente, en
ausencia de un descenso del volumen
circulante eficaz.
 El SIHAD es un diagnostico habitualmente
hospitalario y se infra diagnostica con
frecuencia.
 La administración de agua, dextrosa 5%,
nutrición parenteral, dieta hipo sódica asociado
a estímulos fisiológicos en paciente con ADH
elevada conlleva un empeoramiento agudo de
la hiponatremia.
 El ingreso hospitalario es un factor de riesgo
para desarrollo de hiponatremia severa per se.
 La hiponatremia es un factor de mal pronostico.
Causas de SIADH
• SNC • Fármacos
• Trauma cráneo • Antidepresivos
• AVC Neurolépticos (fenotiacinas,
• Tumores butirofenonas)
• Meningitis Carbamazepina, clofibrato
• Encefalitis • MDMA (éxtasis)
• Psicosis agudas • Antineoplásicos
• Pulmonares Clorpropamida, tolbutamida
Tuberculosis, aspergilosis • Otras
Neoplasias, Neumonías • Posoperatorio
Ventilación mecánica • Dolor
• Tumores • Estrés
Broncogénico, próstata • Sida
Páncreas, leucemia • Hipokalemia
• Renal, colon
4VOLUMEN EFICAZ

tALD tADH IFG tPNA

RETENCIÓN
AGUA
persiste
hipovolemia l
10smp iNaJ
CLINICA
DIAGNOSTICO
1. Normo volemia: No existe 3er. Espacio ni
hipovolemia.
2. Descartar insuficiencia adrenal, hipotiroidismo
y uso de diuréticos (tiazidas).
3. Osmolaridad plasmática descendida (<275
mosm/Kg) con osmolaridad urinaria
inadecuadamente incrementada (>100).
4. Natriuresis (perdida de Sodio por orina)
inadecuadamente elevada.
H i po n at re m i a

Historia detallada
O^mclaridad plasma

.Alta

H i pe rg I u ce m i a
Manitol
TRATAMIENTO
 Corregir la hiponatremia.
 Evitar la encefalopatía hiponatrémica.
 Evitar el Síndrome de Desmielinización Osmótica
(Mielinolisis Pontina): Es una disfunción neuronal
causada por la destrucción de la vaina de
mielina que cubre las células nerviosas en el
medio del tronco del encéfalo (puente de
Varolio), debido a un cambio súbito de los
niveles de sodio por corrección rápida de
hiponatremia.
TRATAMIENTO
 Restricción Hídrica
 Asociar suficiente soluto
 Salinos hipertónicos
 Furosemida
 Antagonistas de la ADH (Tolvaptan). No
disponible en el mercado nacional.
• Es la base del tratamiento • Subida transitoria de Na:
(casos leves e hiponatremia paso de agua de intra a
crónica): 500 cc menos que extracelular.
el volumen de diuresis o • Aumento de natriuresis:
menos de 1 litro en 24 arrastre de agua.
horas. • Dieta libre en sal (evitar la
• Tener en cuenta TODOS los dieta hipo sódica).
líquidos administrados. • Suplemento de sal: hasta
12-15 gramos al día.
ASOCIAR
RESTRICCION
SUFICIENTE
HIDRICA
SOLUTO
HIPONATREMIA
AGUDA
(< 48h), COMA,
CONVULSIONES.

Solución Sol hipertónica al 3%


administrada: administrada de 1-2 mi
/kg /h para aumentar
hasta 2mEq/L/h , hasta la
desaparición de los
síntomas, aumento de
Na 10 Meq.

Observaciones Se puede administrar


diuréticos de asa de
manera concomitante
para reducir la expansión
de líquido extracelular
(20-40 mg iv).
HIPONATREMIA HIPONATREMIA
AGUDA CON CRÓNICA (>48h), LEVE,
SÍNTOMAS SIN SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS. NEUROLÓGICOS

Solución hipertónica al Restricción hídrica: 1 I al


3%, para aumentar día o 500 cc menos que la
0.5mEq/L/h (0,5 diuresis.
ml/Kg/hora) hasta la Aporte de sal: Hasta 15
desaparición de los g al día.
síntomas o incremento
de 10 Meq/I

Vigilancia del estado Se puede asociar


neurológico. furosemida 40 mg al día
Monitorización horaria vo.
del sodio.
© IW § O dl 's'JL D (TD=1D dl © dl 0 [Hl ROW
@WS0WJL0liWd)@d)0[H)
DEFINICION
• El hipopituitarismo es un
término médico usado para
una disminución anormal
de las hormonas secretadas
por la glándula hipófisis. El
hipopituitarismo puede ser
primario (por ausencia o
destrucción de las células
hipofisarias) o secundario
(por déficit de estimulación,
por alteración del
hipotálamo o por sección
del tallo hipofisario)
dependiendo del sitio que
esté afectado.
• Descrito en 1914 por Simmonds
• Prevalencia 45.5 casos /100,000 habitantes
• Incidencia 4.2 casos/100,000/año. Aumenta
con la edad
• Deficiencia de Hormona de Crecimiento en el
adulto tiene una incidencia de 1 en
10,000/año y sube a 3 en 10,000 /año si se
considera a los adultos que iniciaron en la
niñez y adolescencia.
Tabla 2. Etiología de hipopituitarismo

CAUSAS DE Tumores 1. Hipotalámicos Craneofaringioma


Otros: cordoma, pinealoma
ectópico, hamartoma

HIPOPITUITARISMO teratomas, meningiomas


metástasis, linfomas,
leucemias
2. Hipofisarios Adenomas hipofisarios
Otros tumores intraselares:
craneofaringioma,
carcinoma
Anomalías congénitas Alteraciones del desarrollo de la línea media
Alteraciones del desarrollo de los lóbulos
olfatorios
Polidactilia postaxial y epiglotitis bífida
Trastornos vasculares Síndrome de Sheehan
Apoplejía hipofisaria
Infecciones Encefalitis vírica
Meningitis, tuberculosis
Sepsis estafilocócica
HIPOPITUITARISMO Lúes
Micosis
DEFICIENCIA TOTAL 0 PARCIAL DE Granulomas Histiocitosis X
ALGUNA DE LAS HORMONAS Sarcoidosis
HIPOFISIARIAS Idiopática Trastornos autoinmunes
Hipofisitis autoinmunes
Autoanticuerpos contra células lactotropas
Agentes físicos Traumatismos
PANHIPOPITUITARISMO Irradiaciones
DEFICIENCIA DE TODAS 0 DE LA Cirugía
Miscelánea Hemocromatosis
MAYORÍA DE LAS HORMONAS
Síndrome de deprivación materna
HIPOFISIARIAS Enfermedad deTay-Sach
Fármacos
Síndrome de silla turca vacía
SINDROME DE SHEEHAN
• El síndrome de Sheehan es el infarto de la glándula hipofisaria secundario
a una hemorragia postparto (por ende, solo ocurre en mujeres). Se
produce entonces un hipopituitarismo, encontrándose niveles bajos de
TSH, ACTH, FSH y LH.
• La isquemia de la glándula hipofisaria se produce por el sangrado excesivo
que experimenta una madre durante el parto (o incluso durante el tercer
trimestre), lo que lleva a hipovolemia de la zona selar y periselar, es decir,
la glándula deja de recibir suficiente sangre.
• Durante el embarazo la pituitaria sufre un aumento de tamaño fisiológico
por hiperplasia del lactotropo, lo que ocasiona hiperestrogenemia, y es
por lo tanto más vascularizada. El riesgo aumenta con embarazos
múltiples (gemelos, trillizos, etc.) y por anomalías de la placenta
DIC
CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas


pueden ser:
1. De la etiología del
hipopituitarismo
2. Del déficit hormonal
involucrado
• Los síntomas comienzan
cuando se ha destruido el
75% de la glándula,
mientras que el déficit
total aparece cuando la
destrucción es superior al
90%.
CUADRO CLINICO

DE LA ETIOLOGIA

•Cefaleas
•Hemianopsia
bitemporal
•Nistagmos Vertical
asimétrico.
•Dolor facial.
Tabla 2: Síntomas y signos de Déficit de Hormonas Hipofisarias

Hormona Órgano diana Efectos del Déficit


Hipofisaria

ACTH Glándulas Fatiga, Sodio bajo en sangre, pérdida


suprarrenales: de peso, palidez de piel
Cortisol Sa DHEA

TSH Tiroides: Fatiga, aumento de peso, piel seca,


hormonas tiroideas intolerancia al frío, estreñimiento

LH, FSH Ovarios: estrógenos, Falta de menstruación, falta de


Mujeres progesterona, ovulación interés sexual, infertilidad

Hombres Testículos: testosterona, Falta de interés sexual, disfunción


producción de esperma eréctil, impotencia, infertilidad

GH
Niños ¿k Hueso, músculo, grasa Falta de crecimiento (altura);
adolescentes aumento de la grasa corporal; no
alcanzar la masa ósea máxima
Adultos Cuerpo entero Pobre calidad de vida. Exceso de
grasa corporal. Disminución de la
masa muscular y ósea

PRL Mamas Imposibilidad de dar el pecho al


recién nacido

Oxitocina Mamas, útero Un déficit completo podría


ocasionar dificultades a la hora de
dar el pecho

Hormona Riñón Orinar frecuentemente (noche &


antidiurética día), orina diluida, sed intensa
( Vasopresina)
DIAGNOSTICO

1. Historia Clínica
detallada.
2. Exploración Física.
3. Rx de silla turca
4. RMN de hipófisis
5. Campimetría
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO (RIA,
IRMA, Quimioluminiscencia)

RESERVA HIPOFISIARIA
PRUEBAS DINAMICAS

También se pueden
•Controles a los 0, 30,
TEST DE 60, 90 y 120 minutos. realizar las pruebas
HIPOGLUCEMIA •Disminución de la
de TRH, CRH y
glucosa 50% del basal
INSULINICA •No mas de 40 mg/dl. GNRH, pero han
caído en desuso.

•Incremento de GH Con sospecha de


RESPUESTA •Incremento de
Cortisol
Diabetes Insípida se
NORMAL •Incremento de confirma con la
Prolactina
prueba de
restricción hídrica
• Respuesta
disminuida o
HIPOPITUITARISMO nula de GH,
Cortisol y
Prolactina
TRATAMIENTO

• Sustitutivo de cada hormona deficiente


• Primeramente reemplazo de eje corticotropo y tirotropo, antes de
la cirugía si esta se requiere.
• Los déficit hormonales se tratan proporcionando un tratamiento
hormonal sustitutivo de aquellas hormonas deficitarias. Los
objetivos del tratamiento son, por una parte la mejoría de los
síntomas y por otra parte, reemplazar los déficits hormonales a un
nivel tan próximo como sea posible al fisiológicamente correcto.
• Manejo de la Etiología
• Revaloración de la función hormonal
Cortisol hidrocortisona Hormonas Tiroideas Hormonas Gonadales
es mejor • Levotiroxina sódica (1,2-1,8 • Indicados para inducir la
• Como valor promedio el µg/kg/peso/día), media hora pubertad y/o para mantener
tratamiento de sustitución antes del desayuno, evitando los caracteres sexuales
hormonal con cortisol (o fibras y salvado. • En mujeres Estradiol y
hidrocortisona) requiere progesterona en forma cíclica
aproximadamente 15 mg (ACO o separados,
diario en dosis fraccionadas. dependiendo si existe
Se suele administrar presencia o no de útero).
aproximadamente 2/3 de la • En hombres testosterona en
dosis por la mañana y 1/3 de gel o en inyectables
la dosis por la tarde o noche (Testoviron, Nebido, Testo
(pero no más tarde de las vital, etc.)
18.00 –20.00h)
Tabla 3. Opciones de tratamiento sustitutivo hormonal.
Hormona Hipofisaria Medicación Administración
Deficiente

ACTH Generalmente Comprimidos, de una a tres


hidrocortisona o veces al día, dependiendo del
prednisona tipo de medicación

TSH Hormona tiroidea: Comprimidos diariamente


generalmente T4
(tiroxina)

LH, FSH
Mujeres Estrógenos, Comprimidos, parches, geles
Progesterona Parches, geles
Hombres Testosterona Inyección intramuscular cada
2-4 semanas o cada 3 meses
(nalgas o muslos)

GH
Niños & GH Inyecciones subcutáneas
adolescentes diariamente

Adultos GH Inyecciones subcutáneas


diariamente

PRL Ninguna

Oxitocina Ninguna

Hormona Desmopresina Comprimidos (1-3 veces/dia)


antidiurética o a través de tubo o spray nasal
(Vasopresina)
CONCLUSIONES
• No existe una curación definitiva para el déficit de
hormonas hipofisarias; sin embargo, al igual que
ocurre en el tratamiento de pacientes con hipertensión
arterial, existen tratamientos efectivos para dichos
déficits.
• Consecuentemente, es muy importante un correcto
diagnóstico de los déficits hormonales y averiguar la
dosis óptima de sustitución hormonal. Con tratamiento
apropiado y adherencia al tratamiento, las personas
con déficit hormonales hipofisarios son capaces de
llevar vidas normales y productivas.
Tiroides

GENERALIDADES
GLANDULA TIROIDES
• Glándula endocrina que se encuentra en la base del cuello, en la parte superior de la tráquea.
Participa en sincronía con la glándula pituitaria y el hipotálamo en la regulación del ritmo
metabólico, la temperatura corporal, el consumo de energía y en niños en la regulación del
crecimiento.
• La glándula recibe su nombre de la palabra griega thyreoeides o escudo, debido a su forma bi-
lobulada.
La tiroides está recubierta por una vaina
aponeurótica denominada cápsula de la
glándula tiroides que ayuda a mantener la
glándula en su posición.
Durante el proceso de la deglución, la
glándula tiroides se mueve, perdiendo su
relación con las vértebras.
PALPACION DE LA TIROIDES
• La glándula tiroides es irrigada por dos arterias:

• Arteria tiroidea superior. Es la primera ramificación de la arteria carótida externa, e irriga principalmente la parte
superior de la glándula.
• Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical, que se deriva de la arteria subclavia.
IRRIGACION • El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a su tamaño (4 a 6 ml/min/g).

• Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas superior, media e inferior que
desembocan en la venas yugulares internas. Forman un rico plexo alrededor de la glándula.
DRENAJE
VENOSO

• La inervación es de dos tipos:

• Simpática. Proviene del simpático cervical.


• Parasimpática. Proviene de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, ambos procedentes del
nervio vago.
INERVACION • La inervación regula el sistema vasomotor, y a través de éste, la irrigación de la glándula.
Superior laryngeal nerve
Superior laryngeal art' Anterior View ■Internal branch of
External carotid artery supenor laryngeal nerve
membrane ■Thyroid cartilage (lamina)
Internal carotid artery ■ External branch of
supenor laryngeal nerve
Supenor thyroid artery and vein-------- - Cncothyrotd ligament
■ Cncotd cartilage
• Pyramidal lobe of thyroid
Common carotid artery. gland (often absent or smaN)
Superior root of ansa cervicalis - Right lobe of thyroid gland
Inferior root of ansa cervicaks-
Isthmus of thyroid gland
Left lobe of thyroid gland
Internal jugular vein

Pretracheal lymph nodes


Ascending cervical artery-
Mddie thyroid vein­
inferior thyroid artery. Phrenic nerve
- Antenor scalene muscle
Transverse cervical artery-
Suprascapular artery - Left vagus nerve QQ
External jugular vein
Subclavian artery and

flntenor jugular vein


Thyrocervical trunk
Right vagus nerve (X) 1st nb (cut)
Right recurrent laryngeal nerv
Len recurrent laryngeal nerve
Brachiocephalic trunk 7

Aortic arch
inf enor thyroid v Supenor
vena cava Left brachiocephalic veins • ocai-aw
EMBRIOLOGIA
• La glándula tiroides se desarrolla en el
embrión entre la semana 3 y 5 del
embarazo y aparece como una
proliferación de epitelio proveniente del
endodermo sobre el piso faríngeo en la
base de la lengua. Este divertículo se
vuelve bilobular y desciende después de
la cuarta semana de gestación adherido a
la faringe por medio del conducto
tirogloso.
• En el transcurso de las semanas
subsiguientes, continúa migrando hasta
la base del cuello, siempre conectado a la
lengua por el conducto tirogloso, hasta la
séptima semana cuando llega a su
ubicación anatómica entre el tercer y
sexto anillo traqueal.
• Los folículos de la tiroides comienzan a
desarrollarse a partir de células
epiteliales y logran captar yodo y
producir coloide aproximadamente a la
semana 11 y producen tiroxina
aproximadamente en la 18.ª semana.
section or tnyroia giana

OO »df*
^Triiodothyronine
'A Hi
Follicle colloid Endothelium
I
Thyroid follicle Thyroid follicular cell Blood
Thyroglobulin

Nucleus

Ehdoplasmic
reticulum
Thyroglobulin secretion
Pendrin
Oxidation

Na hla/l symporter
ii ii i

Iodination Proteolysis

Thyroxine

. J \v/ Triiodothyronine
T4

Desyodinasa Periférica Desyodinasa Periférica


tipo I y II tipo III

T3 T3 R
METABOLISMO DEL IODO

Deiodinación periférica
Dieta: 300 µg/día (Ioduro de las hormonas
inorgánico) tiroideas (goteo) 40
1er Pool µg/día
2do Pool

Depuración renal y
tiroidea
(100 µg/día)
Triiodothyronine

Cell
membrane

------ Phospho lam ban


Nucleus

Thyroid
hormone
response
element
Actin

Cyclic AMP

Protein
synthesis

Guanine-nucleotide
binding protein

I ■

Adenylyl
cyclase
Na+/K+-
ATPase Voltage­
gated K+
channel

Tri iod othy roni ne

Thyroid hormone and the cardiovascular system - Irwin Klein (NEJM,vol 344,pag 501/Feb 2001).
Estudio NHANES III: El 95% de los sujetos normales estudiados
presentaron niveles de TSH entre 0.3 y 2.5 mUI/mL. (n=13.344)

Hollowell JG et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99 .


VALORES DE REFERENCIA DE
HORMONAS TIROIDEAS
TABLA 1.
VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS EN NINOS,
| ADOLESCENTES Y ADULTOS
Edad T4 FT4 T3 TSH
Cg/dl ng/dL /ng/dL mUI/L
1-4 dias 11.0-21.5 2 2-5.3 97.5-741 1.0-39
1-4 semanas 8.2-17.2 0.9-23 104.0-345 1.7-9.1
1-12 meses 5.9-16.3 0.8-1 8 104.0-247 0.8-8.r
1-5 años 7.3-15.0 0.8-2.1 104.0-267 0.7-5.7
6-10 años 6.4-13.3 1.0-2.1 91.0-241 0.7-5.7
11-15 años 5.5-11 7 0.8-2.0 84.5-215 0.7-5.7
16-20 años 43-11.8 0.8-2.0 78.0-208 0.7-5.7
21-50 años 4.3-12.5 0.9-23 [ 71.5-202 0.4-4.2
51-80 años 4.3-12.4 0.9-23 39.0-182 0.4-4.2
FUNCIONES DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
1. Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
2. Tienen acción calorígena y termorreguladora.
3. Aumentan el consumo de oxigeno.
4. Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.
5. Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
6. Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.
7. Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la
glucosa .
8. Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los
carotenos.
9. Estimulan el crecimiento y la diferenciación.
10. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y
periférico.
11. Intervienen en los procesos de la contracción muscular y
motilidad intestinal.
12. Participan en el desarrollo y erupción dentaria
Emergencia significa
EMERGENCIA "suceso o accidente URGENCIA Según la Asociación Médica
que sobreviene" o Americana (AMA), urgencia es
toda aquella condición que, en
también "situación de opinión del paciente, su familia,
peligro que requiere o quien quiera que asuma la
una acción inmediata". responsabilidad de la demanda,
requiere una asistencia
sanitaria inmediata.

Según la OMS, urgencia


Según la Organización también es definida como la
Mundial de la Salud (OMS), patología cuya evolución es
emergencia es aquel caso en lenta y no necesariamente
que la falta de asistencia mortal, pero que debe ser
conduciría a la muerte en atendida en seis horas como
minutos en el que la máximo, para evitar
aplicación de primeros complicaciones mayores.
auxilios por cualquier
persona es de importancia
vital.
También se dice que en una
emergencia, la persona
afectada puede llegar hasta a
la muerte en un tiempo
menor a una hora.
hipotiroidismo
DEFINICION
Condición caracterizada por la producción o acción insuficiente de las
hormonas tiroideas. Su grado de expresión clínica varía desde una
elevación asintomática de la TSH a un hipotiroidismo severo que
puede en raras ocasiones culminar en un coma mixedematoso.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
1. Hipütifüitiism) primario
A} Sin bocio:
Hiaatroiclsmo posciruga
Tratanientc con 1J1I
^peloterapia del cuella
Hiacti'c¡cismo primario idiopáticc
Cretinismo espoíád ce a l áctico (aplasia)
¿y Gen bocio:
Tiru cits de Hashimoto
Boc o endémico-------------------- ,
Exceso deS'Cdo en pac oitcs con enfermedad 7 ni dea subyacente
ndjcida per fármacos:
Litio
Ácido paraamlnosalicílico
Tic ureas
Sulfa midas
Fenilbotazora
Hidantoínas
Defectos hereditarios
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
❖ Hipopituitarismo por tumor de hipófisis
❖ Otros tumores (craneofaringioma).
❖ Cirugía o radioterapia hipofisaria.
❖ Traumatismo de cráneo.
❖ Enfermedades infiltrativas (histiocitosis,
sarcoidosis)
❖ Hipofisitis autoinmune.
❖ Apoplejía.
❖ Síndrome de Sheehan, etc.

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO Y OTROS


❖ Disfunción hipotalámica, lesiones del tallo.
❖ Síndrome de Refetoff (resistencia periférica a
la acción de las hormonas tiroideas)
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Surge de la destrucción del tejido
tiroideo mediada por mecanismos
inmunológicos celulares y humorales
(Presencia de ATPO y ATG) Puede
existir la presencia de nódulos y de
linfocitos en la PAAF.

Evolución insidiosa con pérdida gradual


de la función tiroidea que puede llevar
meses a años.

Más frecuente en la mujer (10/1) con


una incidencia creciente a partir de los
50 años (¿déficit de estrógenos,
edad?); y puede también afectar a los
niños.
CUADRO CLINICO HIPOTIROIDISMO
Cansancio Facies abotagada
Edemas palpebrales
Disminución de la memoria Bocio
Irritabilidad Cambios en la voz/ronquera
Depresión
Sequedad o dolor de garganta
Falta de concentración
Disfagia
Caída de cabello
Bradicardia

Piel seca, escamosa Trastornos menstruales


Hipermenorrea
Aumento de peso Infertilidad
Intolerancia al frío
Constipación
Debilidad muscular/
calambres
Alteraciones de laboratorio
Hipercolesterolemia
Hiponatremia
Hiperprolactinemia
Anemia
CPK alta
Estas alteraciones surgen de:

- Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos:


Fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso (pero no
obesidad), bradicardia, lentitud de movimientos y del habla,
constipación, entre otros.

- Acumulación de glicosaminoglicanos (GAG) en el espacio


intersticial de varios tejidos:
Sequedad de cabello y piel, edema facial y periférico,
macroglosia, ronquera, miopatía, mixedema en estadio
avanzado.
ESTADIOS DEL HIPOTIROIDISMO

ESTADIO T3 T4 TSH TRH-TSH

1 N N N

2 N N

3 N

4
TRATAMIENTO
Indicaciones de Tratamiento en
Hipotiroidismo Subclínico
• Embarazo
• Búsqueda de Fertilidad, abortos a repetición
• Presencia de Nódulos tiroideos
• Semiología Compatible
• Bocio
• Retardo de Crecimiento , infancia.
TRATAMIENTO

De no existir alguna razón especial,


el tratamiento del hipotiroidismo
debe realizarse exclusivamente con
levotiroxina (LT4)
Se administra en una sola toma
diaria (debido a su vida media de 7
días) y en ayunas (30 minutos antes
del desayuno) para optimizar su
absorción.
El objetivo es mantener un nivel
sérico de TSH entre 0,5 a 2,5
mUI/mL.
TRATAMIENTO
Inicio del Tx con T4 (1,6-1,8 mcg/kg/día)

6-8 semanas

TSH >4 UI/mL Medir TSH TSH <0.5 UI/ml

TSH 0.5- 2.5 UI/ml

Aumentar dosis de T4 Mantener dosis Disminuir


12.5 a 25 g/d Dosis de T4
12.5 a 25 g/d
Medir TSH a los 6 meses,
luego anualmente o
ante la presencia de
síntomas Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.
Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry www.nacb.org/Thyroid 2003.
HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
T4

Desyodinasa Desyodinasa
Periférica tipo I Periférica tipo
y II III

T3 T3 R
DEFINICION
• Síndrome producido por la falta de producción de hormona
tiroidea por la glándula tiroides o la falta de acción de las
mismas en los tejidos periféricos

 La hormona tiroidea tiene una importancia esencial para el


desarrollo cerebral tanto en el periodo prenatal como en el pos
natal.
 La deficiencia de hormona tiroidea en este periodo lleva a
alteraciones en el desarrollo neurológico y somático intra y extra
uterino.
PRINCIPALES EVENTOS EN EL DESARROLLO
CEREBRAL HUMANO
Evento Principal Hormonas Momento pico de la gesta
Tiroideas

Neurulación primaria ??? 3º y 4º semana

Desarrollo prosencéfalo ??? 2-3 meses

Proliferación Neuronal +++ 3-4 meses

Migración Neuronal +++ 3-5 meses

Organización Neuronal +++ de 5 meses de gesta a años postparto

Mielinización +++ del nacimiento a años postparto

Factores ambientales +++ ¿Toda la vida?

Necesario para alcanzar capacidad de aprendizaje e inteligencia humana normal


EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia de hipotiroidismo congénito se encuentra en el orden de 1 por 4000 a 1 por 2500
recién nacidos vivos, sin embargo puede llegar a valores de hasta 1 en 141 en niños con
síndrome de Down y es mayor en zonas con deficiencia endémica de yodo.
• La TSH elevada por encima de 5 uUI/ml se constituye en un signo de deficiencia de hormona
tiroidea y por tanto en un riesgo al normal desarrollo intelectual.
• Se ha establecido que la frecuencia de hipotiroidismo congénito es mayor en poblaciones
latinas.
• Antes de la implementación de programas de detección de hipotiroidismo congénito, la edad
promedio de diagnóstico de esta enfermedad era de 1 semana a 5 años.
• El coeficiente intelectual de los niños con diagnóstico tardío fue menor a 85 en el 65% de los
casos y en de hasta 15 en el 19%. Es importante remarcar que la deficiencia intelectual tiene
una relación inversa a la edad de detección de la alteración.
• Los niños con diagnóstico temprano no muestran disminución del coeficiente intelectual si son
tratados adecuadamente y de forma precoz.
• La edad de diagnóstico en Bolivia, sin un programa de detección de hipotiroidismo congénito,
de acuerdo a datos obtenidos entre 1998 y 2003 fue de 3 a 10 años.
Areas que se definen con carencia cíe yodo

Algunas áreas no sombreadas pueden representar países donde no se han realizado estudios de TOY
BOCIO ENDEMICO

Gravedad Características clínicas Prevalencia Yodo urinario Necesidad


de bocio promedio de
Bocio Hipotiroidism Cretinism típico % (µg/litro) corrección
o o
Leve + 0 0 5.0-19,9 > 50-99 Important
(Fase I) e

Moderad ++ + 0 20-29,9 20-49 Urgente


a
(Fase II)
Grave +++ +++ ++ >30 <20 Crítica
(Fase III)
CRETINISMO
Cociente Intelectual (Cl) en hqes de madree wn
hípotlroKinemia

/ \
Controles Con Hipotircuinemia P
Sdriat

a 107 (global) CHOCO


103

(no tratadas)
a 107 100 CU0Ü4

(tratadas con T4)


a 107 111
0.25»

C|> 2 Dfl
faj|t> fl|
príFTHHÍlr
4% 13%
oxa
control
CLASIFICACION de hipotiroidismo
congénito
Disgenesia Tiroidea (1 en 4500)
a. Aplasia
b. Hipoplasia con ectopia
c. Hipoplasia sin ectopia

Defectos Congénitos de la Hormonogénesis Tiroidea (1 En 30,000)


a. Respuesta disminuida a la TSH
b. Mutación del gen del receptor de TSH
c. Falla en la concentración u organificación de yodo
d. Defectos de acción de la TPO (Tiroperoxidasa)
e. Defectos de síntesis de TG (Tiroglobulina)
f. Síndrome de Pendred

Hipotiroidismo Secundario o Terciario (1 En 50,000 A 100,000)


a. Anormalidad Hipotalámica aislada
b. Deficiencia de TRH, resistencia a la TRH
c. Asociada a dimorfismo facial/cerebral medio
d. Hipoplasia septo - óptica
e. Hipoplasia pituitaria
Resistencia a Hormonas Tiroideas o Síndrome de Reffetof (1 En 100,000 )
SINDROME DE PENDRED

• El síndrome de Pendred es un trastorno de herencia autosómica recesiva,


que cursa con pérdida de la audición neurosensorial y con un grado variable
de bocio por trastornos en la organificación del yodo.
• El origen es la alteración funcional de la pendrina, una proteína
transportadora transmembrana expresada en el oído interno y en la
membrana apical de la célula tiroidea.
CUADRO CLINICO HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
• Retardo general en el desarrollo psicomotor
• Macroglosia - facies cretinoide
• Hernia Umbilical - Distensión abdominal
• Ictericia prolongada
• Debilidad en el llanto y la lactancia
SEVERO • Estreñimiento
• Alteraciones en el desarrollo esquelético

• Ictericia prolongada
• Retardo en el desarrollo
• Hiporeflexia
• Hernia umbilical
MODERADO • Distensión abdominal

Son bastante inespecíficos, por lo que son


insuficientes para el diagnóstico precoz.
CRETINISMO
DIAGNOSTICO
• La detección se realiza a través de la
determinación de TSH en muestra
obtenida de sangre de talón o cordón
umbilical secada en papel filtro. La
determinación de T4 por el mismo
método es de utilidad en algunos casos y
es utilizada por algunos programas de
detección de hipotiroidismo congénito
• Antes del alta del hospital o la maternidad.
• Entre el 1º y 7º día de vida
(preferentemente entre las 48 h y 5º día de
vida).
• La confirmación del hipotiroidismo por medición de
TSH y T4 (libre y/o total) en suero.
• En otros países también se realiza pesquisa neonatal
de:
1. Fenilcetonuria
2. Fibrosis quística
3. Hiperplasia suprarrenal congénita
4. Galactosemia.
Archivos de Pediatría del Uruguay 2009; 80 (1)
APOYO DIAGNOSTICO
• Ecografía tiroidea que permite la
identificación del tejido tiroideo y sus
anomalías anatómicas. Debe ser
realizada con transductor de 7,5 MHz o
mayor.
• La Centelleografía tiroidea que permite
la identificación de anomalías
anatómicas tiroideas y la agenesia de la
glándula.
Para la centelleografía tiroidea se
considera:
1. Realizarla sin sustitución de hormona
tiroidea por un periodo de 2 semanas
2. Se realiza con Tc 99m
3. Obtener imágenes anterior y lateral
del cuello
TRATAMIENTO
• El tratamiento del hipotiroidismo congénito en todas sus formas es a través de la sustitución de
levotiroxina en forma permanente y por tiempo indefinido.
• La dosis inicial es de 4 a 6 ug/Kg. de peso por día, sin embargo se ha establecido que dosis
mayores entre 10 a 15 ug/Kg. logran reestablecer más rápidamente el estado eutiroideo y la
aparente sobredosis no tiene repercusiones negativas en el neonato o lactante.
• El control de los niños en tratamiento debe ser:
1. A las 2 y 4 semanas de iniciado el tratamiento con levotiroxina
2. Cada 1 a 2 meses durante el primer año de vida
3. Cada 2 a 3 meses entre el primer y tercer año de vida
4. Cada 3 a 12 meses a partir del tercer año hasta completar el crecimiento
Valores normales de hormonas
tiroideas
EDAD T4 (µg/dl) T3 (ng/dl) TSH (µUI/ml)
2 – 15 días 4.5 – 16 80 – 220 1.0 – 7.6
16 – 30 días 5.2 – 16 80 – 220 0.8 – 7.5
31 – 45 días 5.3 – 16 80 – 230 1.0 – 7.3
45 – 60 días 6.6 – 14 80 – 220 1.0 – 6.9
2 - 12 meses 6.5 – 14 80 – 220 1.1 – 6.8
1 – 10 años 6.4 – 14 80 – 220 0.3 – 5.0
10 – 50 años 4.5 – 13 80 – 200 0.3 – 5.0
50 – 90 años 4.3 - 12 40 - 180 0.3 – 5.0
CONCLUSIONES
• El control de estos pacientes debe ser incluido en los
programas de niño sano.
• El objetivo del tratamiento es reestablecer un estado
metabólico eutiroideo lo más pronto posible. Se debe incluir
a la familia en el tratamiento y seguimiento motivando
permanentemente la sujeción al mismo.
• El hipotiroidismo con natal o congénito constituye la
principal causa de deficiencia mental prevenible y tratable.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
• Aproximadamente 1 a 2% de
las mujeres embarazadas
toma levotiroxina.
• El 46% de mujeres
embarazadas con TSH
anormal presenta
anticuerpos anti tiroideos
(ATPO y ATG) positivos.
• 1 de cada 10 mujeres
aparentemente sanas
presenta autoinmunidad
tiroidea.
Fisiología tiroidea y embarazo

Cambios Fisiológicos Consecuencias en


Tiroides

TBG T3 y T4
1° trimestre hCG T 4 / TSH
Volumen plasmático Dimensiones del depósitoT3 y T4,
con T4
Producción T4 Mayor necesidad I
Aclaramiento renal I Necesidades de I
GENERALIDADES
• La causa mas común es la tiroiditis crónica
autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)
• Se exacerba durante el embarazo por la
disminución de la respuesta inmune de la
madre al feto.

Hakaru Hashimoto (1881-1934 )


hCG vs. TS11 Changes during Gestation

From: Clinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)


* El Abo recurrente parece estar asociado con un aumento
en la incidencia de positividad de los Ac.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism
Vol. 18, N°2- 2004- Stagnaro- Green and Glinoer
BOCIO ENDEMICO

Gravedad Características clínicas Prevalencia de Yodo urinario Necesidad de


bocio típico % promedio corrección
Bocio Hipotiroidismo Cretinismo (µg/litro)

Leve + 0 0 5.0-19,9 > 50-99 Importante


(Fase I)

Moderada ++ + 0 20-29,9 20-49 Urgente


(Fase II)

Grave +++ +++ ++ >30 <20 Crítica


(Fase III)
EN EL EMBARAZO TEMPRANO (Semana 12-20)
TSH + T4libre + ATPO + ATG

Si anticuerpos (-) Si anticuerpos + y TSH Si anticuerpos + y Si TSH


menor a 2 TSH entre 2 – 4 mayor a 4

No tratar
No tratar, pero control
de TSH a los 6 meses y Si T4libre es normal
en el puerperio baja para edad
gestacional Tratar con
levotiroxina y
control en el
puerperio

Tratar con
levotiroxina y
control en el
puerperio
TRATAMIENTO
• Una vez diagnosticado el
hipotiroidismo se debe iniciar
inmediatamente el tratamiento con
levotiroxina con dosis de reemplazo
total (1.2 a 1.8 mcg/kg/día), siempre
que no existan condiciones cardiacas
preexistentes.
• Se debe controlar con nuevo
laboratorio (TSH y T4 libre) a las 4 a 6
semanas de instaurado el
tratamiento para titular la dosis.
• Se dosa T4 libre porque la T4 total
puede incrementarse en 4 a 5 µg/dl
durante el embarazo por el
incremento de estrógenos.
COMA
MIXEDEMATOSO
CARACTERISTICAS
• Es una complicación extrema del hipotiroidismo.
• Sin diagnóstico adecuado y tratamiento
inmediato puede llevar a la muerte.
• El termino Mixedema se refiere al edema de
piel y tejidos blandos que ocurre en el
hipotiroidismo y que como característica no
deja fóvea (material mucoide).
• El coma se produce cuando la respuesta
compensatoria del organismo es sobrepasada
por un factor descompensante.
• Los pacientes con coma mixedematoso tienen
cambios en su estado mental que incluye
letargia, estupor, delirio o coma.
EPIDEMIOLOGIA
• El Hipotiroidismo es 4 a 8 veces
mas frecuente en mujeres que en
hombres.
• El Coma Mixedematoso es mas
frecuente en mujeres (80%)
• Ocurre casi exclusivamente en
mayores de 60 años.
• Se presenta usualmente en los
meses de Invierno.
• No hay estudios que demuestren
predilección por raza.
• El Coma o Crisis Mixedematosa es
una emergencia metabólica y
cardiovascular, tiene una
mortalidad de 50% a60%
Box 1. Myxedema coma: exacerbating or precipitating factors
Hypothermia
Cerebrovascular accidents
Congestive heart failure
Infections
Drugs
Anesthetics
Sedatives
Tranquilizers
Narcotics
Amiodarone
Lithium carbonate
Gastrointestinal bleeding
Trauma
Metabolic disturbances exacerbating myxedema coma
Hypoglycemia
Hyponatremia
Acidosis
Hypercalcemia
Hypoxemia
Hypercapnia
FISIOPATOLOGIA
• El número de receptores beta adrenérgicos
es reducido, usualmente con preservación de
los receptores alfa adrenérgicos y
catecolaminas circulantes, causando
disbalance beta/alfa-adrenérgicos que
conlleva a hipertensión diastólica y reducción
del volumen sanguíneo total
CARDIOVASCULAR
• Se observa depresión cardiaca evidenciada
por bradicardia y descenso de la
contractibilidad, causando disminución del
gasto e impulso cardíaco.
• Estos cambios son producidos por la
deficiencia de T3 que produce un descenso
dela transcripción genética en el miocito
FISIOPATOLOGIA
NEUROLOGICO
• La ausencia del coma no excluye
el diagnóstico de crisis
mixedematosa.
• Los mecanismos exactos del
deterioro mental no son
conocidos.
• Las funciones del cerebro es
influenciada por reducción en el
flujo sanguíneo cerebral y aporte
de oxígeno, y reducción en el
consumo de glucosa.
• La hiponatremia debida a
disfunción renal podría ser otro
factor adicional.
FISIOPATOLOGIA
RENAL
• La función del riñón puede estar
severamente comprometida,
particularmente debido a
disminución del gasto cardíaco y
vasoconstricción, que causa
disminución de la tasa de filtración
glomerular.
• Niveles bajos de Na+/K+ ATPasa
disminuye la reabsorción de Sodio
y disminuye la excreción de agua
libre, resultando una
hiponatremia.
CLINICA
Hypothyroidism
Signs and Symptoms

Thinning Hair or Hair Loss Puffy Eyes

Tiredness Swelling (Goiter)

Forgetfulness/Slower Thinking Hoarseness or


Deepening of Voice
Moodiness/ Irritability
Persistent Dry or Sore Throat
Depression
\ Difficulty Swallowing
Inability to Concentrate
Slower Heartbeat
Loss of Body Hair
Menstrual Irregularities/
Dry, Patchy Skin Heavy Period

Weight Cain Infertility

Cold Intolerance Constipation

Elevated Cholesterol Muscle Weakness or Cramps


CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Hipotermia ( Temperatura rectal < 32° C.) y persistente
(por mas de 3 días)
2. Hipoglucemia severa, si coexiste con insuficiencia
suprarrenal (Síndrome de Schmidt).
3. Hiponatremia dilucional, por síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD).
4. Hipercapnia y acidosis respiratoria. Por trastornos
ventilatorios con depresión respiratoria.
5. Hipotensión arterial
6. Bradicardia intensa (menos de 45 latidos x minuto)
7. Hiporreflexia
8. Disminución del nivel de conciencia, estupor ,coma
9. Edad Avanzada
ESTADIOS DEL HIPOTIROIDISMO

ESTADIO T3 T4 TSH TRH-TSH

1 N N N

2 N N

3 N

4
LABORATORIO

• Electrolitos en suero y osmolaridad: Hiponatremia con


disminución de osmolaridad en suero es común.
• Creatinina en suero: debido a disminución de perfusión
renal los niveles están usualmente elevados.
• Glucosa en suero: Hipoglucemia es común, pero puede
también sugerir insuficiencia adrenal.
• Hemograma completo con leucocitosis en caso de
infección.
• CK: niveles a menudo elevados (fracción no
cardíaca)indica injuria muscular
TRATAMIENTO

MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL


1. Ventilación Mecánica si acidosis
respiratoria/hipercapnia/hipoxia.
2. Corrección de hiponatremia severa, con suero
salino, restricción de agua libre.
3. Corrección de hipoglucemia con Dextrosa EV.
4. Tratamiento de hipotensión severa con
administración cuidadosa de Glucosa al 5 ó
10% en solución salina normal o medio
normal.
5. Maniobras de calentamiento: cubrir con
mantas térmicas, infusión tibia y otras.
6. Si hay sospecha de infección tomar cultivos e
iniciar terapia antibiótica empírica.
7. Hidrocortisona 300mg/día en dosis de stress,
previo a inicio de levotiroxina
LEVOTIROXINA ENDOVENOSA

Dosis de Carga: 200-250 microgramos Mantenimiento: 100µg/día

LEVOTIROXINA ORAL (Riesgo de aspiración y absorción incierta)


Dosis de Carga: 500 – 600 microgramos Mantenimiento: 100-150µg/día
TRATAMIENTO
Inicio del Tx con T4 (1,6-1,8 mcg/kg/día)

6-8 semanas

TSH >4 UI/mL Medir TSH TSH <0.5 UI/ml

TSH 0.5- 2.5 UI/ml

Aumentar dosis de T4 Mantener dosis Disminuir


12.5 a 25 g/d Dosis de T4
12.5 a 25 g/d
Medir TSH a los 6 meses,
luego anualmente o
ante la presencia de síntomas
Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.
Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry www.nacb.org/Thyroid 2003.
DEFINICION
• Trastorno metabólico en el que el exceso de función
de la glándula tiroides conlleva a una hipersecreción
de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) o de
triyodotironina (T3), o ambas con niveles plasmáticos
anormalmente elevados de dichas hormonas,
generalmente acompañado de TSH suprimida. Con
distintos grados de repercusión clínica, generalmente
cardiovascular.
 Nerviosismo.
CLINICA 

Irritabilidad.
Temblor fino.
 Palpitaciones, taquiarritmias.
 Pérdida de peso.
 Hiperorexia.
 Hiperdefecación, diarrea.
 Intolerancia al calor.
 Piel húmeda, caliente.
 Disfunción hepática (aumento
de transaminasas y FAL).
 Debilidad muscular proximal
(parálisis hipokalémica
tirotoxica).
 Osteoporosis, aumento de la
resorción ósea e hipercalciuria.
 Oligo-hipomenorrea, aumento
de la libido en mujeres.
 Ginecomastia en varones.
 Abortos a repetición.
 Insomnio.
 Insuficiencia cardíaca.
PIEL

• Caliente suave
• Pelo fino, quebradizo, alopecia difusa
(40%)
• Eritema palmar
• Prurito, urticaria
• Mixedema pre tibial: infiltración
dérmica de mucopolisacáridos
• Hiperhidrosis
• Signo de Plummer: onicolisis
• 7% Graves: vitiligo

Harrison´s. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459
IODO ETIOLOGIA

IODO
CON ALTA CAPTACION DE

CON BAJA CAPTACION DE


• Enfermedad de Graves- • Subaguda granulomatosa (Tiroiditis
Basedow de Quervain)
• Hashitoxicosis • Subaguda Linfocítica (Tiroiditis silente
o sin dolor) – Tiroiditis postparto.
• Adenoma tóxico (Plummer) • Por Amiodarona
• Bocio Multinodular tóxico • Por radiación
• Adenoma hipofisario productor • Por palpación
de TSH (Tirotropinoma) • Ingesta excesiva de hormona tiroidea
• Hipertiroidismo mediado por • Excesivo reemplazo
HCG • Terapia supresiva por CA de tiroides
• Hiperémesis Gravídica • Hipertiroidismo facticio
• Trastorno trofoblástico • Hipertiroidismo Ectópico
• Struma ovarii
• Metástasis de cáncer folicular.
Enfermedad de GRAVES-BASEDOW
La enfermedad recibe el nombre del médico irlandés Robert James Graves por sus
descripciones en 1835 y Karl Adolph von Basedow por sus reportes en 1840.
Probablemente está causada por el bloqueo de los receptores de TSH (tirotropina),
debido a la unión de anticuerpos. Graves fue el primero en asociar bocio con
exoftalmos y baja de peso.

Robert James Graves (1796 - 1853) Karl Adolph von Basedow (1799–1854)
TRAb: Anticuerpo
anti-receptor de TSH

Thyroid-infiltrating
lymphocytes,
dendritic cells, and
macrophages
Increased
antibody
synthesis
^Extrathyroidal sites
\ (lymph nodes,
\
Abone marrow)

I \ l
lnterleukin-6,
interleukin-13, and
interleukin-15 and
other cytokines
Adhesion and
activation of lnterferon-y,
inflammatory interleukin-1, and
cells tumor necrosis

Excess production
of thyroxine and
triiodothyronine
X
X ^\\ factor a

\
Thyrotropin
receptor ' CP54~I-.^ Antithyroid
drugs

(>
1
L
1
Increased cyclic
AMP-dependent
pa
Other
pathways
\
I
I
HLA class II
molecule

Thyroid follicular signaling /


epithelium
*—A J
Hypei
hyj
Oftalmopatia de graves
OFTALMOPATIA CLINICA

• RETRACCIÓN PALPEBRAL.
• PROPTOSIS
• QUERATITIS.
• INYECCIÓN CONJUNTIVAL.
• QUEMOSIS.
• EDEMA CONJUNTIVAL - PERIORBITARIO.
• DIPLOPÍA.
• NEUROPATÍA OPTICA COMPRESIVA.
BOCIO NODULO TOXICO TIROIDITIS
MULTINODULAR AUTONOMO SUBAGUDA O DE
TOXICO (PLUMMER) QUERVAIN
• Es mas frecuente en los • Produce síntomas de • Generalmente por causa
ancianos y también es de hipertiroidismo, pero viral, es de característica
clínica solapada. mas leve que la transitoria y cursa con
• Se puede utilizar anti Enfermedad de Graves. hipertiroidismo por la
tiroideos, aunque es Si es mayor a 10mm se liberación de las
factible uso de DT. debe realizar PAAF de hormonas tiroideas
Tiroides. preformadas.
• Tratamiento definitivo • Es mas frecuente en
con DT o eventual verano asociado a un
tiroidectomía cuadro viral.
TRATAMIENTO

DOSIS
MEDICAMENTOS TIROIDECTOMIA
TERAPEUTICA DE
ORALES TOTAL
IODO - 131

Con cirujano
Con inducción al
METIMAZOL (MMI) especialista en cara
hipotiroidismo
y cuello.

Preservando las
PROPILTIOURACILO Previa curva de paratiroides y los
(PTU) captación. nervios laríngeos
recurrentes.

PROPANOLOL
CUADRO CLINICO COMPATIBLE

Perfil tiroideo (TSH suprimida, t3 y


Laboratorio de rutina
t4 elevadas)

TRATAMIENTO ORAL
PROPILTIOURACILO comprimidos de 50 mg
METIMAZOL (DANANTIZOL) comprimidos de
(Dosis de ataque 300 – 450 mg/día en 3
20 mg (Dosis de ataque 20 – 40 mg/día)
tomas)

CONTROL CLINICO A LAS 2 SEMANAS y BIOQUIMICO EN 30 DIAS

Control de signos vitales y tolerancia a


Ecografía tiroidea y anticuerpos
la medicación
MEDICAMENTOS ORALES

• El metimazol inhibe la acción de la enzima tirosinperoxidasa de unir


el yodo a la tiroglobulina, un paso necesario en la síntesis de tiroxina.
La acción ocurre a través del ligando CXCL10, una quimoquina
asociada a la membrana celular de las células tiroideas humanas.
■ffEauaciDBrau® raoPBEii¡TO®o©o8E]®
--------------------------------------

Metimazol r^ropanoioi

Droga
Ant’itiroidea
► p-bloqueante s□
0
I I
&
Formación Antagonista B-
de hormonas — adrenérgico ir
tiroideas competitivo

o Unión de
I
Adrenalina
residuos MIT- ^se una a su Metabolismo:
DIT o DIT-DIT receptor
Secreción
hormonas 1
Q Unión del Bloqueante de
la actividad
Vodo a residuos HARK1RA
simpática IKMAIOf NCI I Á1 KA
de tiroglobulina

I ▼

J
Eliminación:
Frecuencia cardíaca,
gcnto cardíaco,
aTTÍtmias
J
I
Síntomas del
hipertiroidismo
SEGUIMIENTO
• Clínico de preferencia semanal o quincenal al
inicio de tratamiento.
• Bioquímico mensual, con control de blancos
por el riesgo de agranulocitosis (en menos de
1% de los pacientes con anti tiroideos)
• Ecográfico semestral.
TRATAMIENTO

• El paciente se va titulando la dosis de


anti tiroideo hasta obtener valores de
periféricas normales, posteriormente se
reduce hasta intentar suspender
medicación. Se puede complementar el
tratamiento con betabloqueantes del
tipo de propanolol.
• Si el descenso es infructuoso al cabo de
6 a 12 meses, se plantea la posibilidad
de tratamiento definitivo (DT o Cirugía)
I I

©
©
[ml
DEFINICION

• Manifestación extrema de la Tirotoxicosis que pone en


riesgo la vida del paciente si no se trata.
• Se define como el conjunto de manifestaciones clínicas,
fisiológicas y bioquímicas que tienen lugar por la
exposición de los tejidos a concentraciones excesivas de
hormonas tiroideas.
CRISIS TIROTOXICA

• La principal causa es la Enfermedad de Graves -


Basedow, aunque también se puede presentar en la
Enfermedad de Plummer o en el Bocio Multinodular
Tóxico.
• Es bastante infrecuente en la actualidad, de
predominio en el adulto, aunque también se puede
presentar en adolescentes y ancianos
(hipertiroidismo apático).
• Si no se trata presenta una mortalidad aproximada
del 20%.
ETIOLOGIA
CON ALTA CAPTACION DE IODO
Patología Autoinmune
 Enfermedad de Graves-Basedow
 Hashitoxicosis
Tejido tiroideo autónomo
 Adenoma tóxico (Plummer)
 Bocio Multinodular tóxico
Hipertiroidismo mediado por TSH
 Adenoma hipofisario productor de TSH (Tirotropinoma)
 Hipertiroidismo mediado por TSH no neoplásico
Hipertiroidismo mediado por HCG
 Hiperémesis Gravídica
 Trastorno trofoblástico
CON BAJA CAPTACION DE YODO
Tiroiditis Subaguda
 Subaguda granulomatosa (Tiroiditis de Quervain)
 Subaguda Linfocítica (Tiroiditis silente o sin dolor) – Tiroiditis postparto.
 Por Amiodarona
 Por radiación
 Por palpación
Ingesta excesiva de hormona tiroidea
 Excesivo reemplazo
 Terapia supresiva
 Hipertiroidismo facticio
Hipertiroidismo Ectópico
 Struma ovarii
 Metástasis de cáncer folicular.
Robert James Graves Adolph von Basedow
(1796 - 1853) (1799–1854)

ENFERMEDAD DE
GRAVES-BASEDOW
Alopecia --------- Fxoftolmos (cnf. Graves)

Nerviosismo y agitación
Intolerancia
Bocio (C. Graves) al calor

HTAiWóllca
Taquicardia, pulso
vivo, arritmias
supraventriculaccs
Temblor

Piel caliente,
húmeda
Metrorragkis
Impotencia Diarrea
Infertilidad
Oeb'l’daU m topaba

Reflejos t
exai todos Osteoporosis

Mixedcma pretibuil

Disminución de peso
• *rr
PATOGENIA
• Aumento de las hormonas tiroideas circulantes.
• Aumento de captación de los receptores periféricos
con aumento de respuesta celular.
• Mayor respuesta adrenérgica, con hipersensibilidad a
las catecolaminas a nivel tisular.
• Disminución de la capacidad de transporte de las
hormonas tiroideas causada por acidosis o
enfermedad intercurrente.

Management of thyrotoxic crisis – A. Migneco and col (European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2005.9/69)
Tabla 2. Factores Desencadenantes de la Crisis Tirotóxica.

Infecciones
Cirugía tiroidea o extratiroidea
Abandono de tratamiento antitiroideo
Tratamiento con radioyodo
Administración de fármacos con yodo
Contrastes radiológicos
Amiodarona
Ingesta de hormonas tiroideas
Ingesta de simpaticomiméticos
Otros procesos intercurrentes
Insuficiencia cardíaca
Accidente cerebrovascular
Trombo embolismo pulmonar
Isquemia intestinal
Cetoacidosis diabética
Hipoglucemia
Situaciones de tensión emocional extremas
Traumatismos
Parto v cesárea
Toxemia gravídica
Palpación tiroidea enérgica
The thermogenic effect of thyroid hormone and is Clinical Implications – JE Silva – Annals of Internal Medicine/Aug 2003/pag 207
Increased Decreased
tissue ----------------- —► systemic vascular
thermogenesis resistance ”1
Decreased
X ■
effective arterial
filling volume

I
Increased
Triiodothyronine
renal sodium
reabsorption

I
Increased blood
volume

Increased Increased cardiac ___


cardiac output * inotropy and chronotropy

figure 1. Effects of Thyroid Hormone on Cardiovascular Hemodynamics.


The diagram shows the way in which triiodothyronine increases cardiac output by affecting tissue oxygen consumption ithemno-
genesis). vascular resistance, bbod volume, cardiac contractility, and heart rate. Adapted from Klein and Levey.* with the permis­
sion of the publisher.

Thyroid hormone and the cardiovascular system - Irwin Klein (NEJM,vol 344,pag 501/Feb 2001)
Table 1. Changes in Cardiovascular Function
Associated with Thyroid Disease.*

Values Values
Normal in Hyper­ in Hypo­
Measure Range thyroidism thyroidism

Systemic vascular resistance 1500-1700 700-1200 2100-2700


(civn -sec -cm-5)
Heart rate (beats/min) 72-84 88-130 60-80
Ejection fraction (%) 50-60 >60 <60
Cardiac output (liters/min) 4.0-6.0 >7.0 <4.5
Isovolumic relaxation time (msec) 60-80 25-40 >80
Blood volume (% of normal value) 100 105.5 84.5

Thyroid hormone and the cardiovascular system - Irwin Klein (NEJM,vol 344,pag 501/Feb 2001)
No hay niveles que disciernan entre
Hipertiroidismo severo y Crisis
Tirotóxica, solamente la clínica (el
paciente críticamente enfermo tiene
una conversión alterada de T4 a T3,
por lo que los niveles no son
confiables)

SCORE DE BURCH Y WARTOFSKY


TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Antitérmicos, medidas físicas Evitar salicilatos, preferible
paracetamol
Reposición hidroelectrolítica 3-5 litros/día, evitar sobrecarga de
volumen
Digoxina y anti arrítmicos (evitar Control niveles plasmáticos
amiodarona)
Glucocorticoides Hidrocortisona: 300 mg IV inicial +
100 mg/8 h.
Tratamiento antibiótico empírico? Si se sospecha infección realizar el
cultivo bacteriano específico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECIFICAS
ANTITIROIDEOS DE SINTESIS Dosis inicial Dosis de continuación

Propiltiouracilo 600-1.000 mg VO 200-400 mg / 6 horas VO

Carbimazol 60-100 mg VO 20-40 mg / 6 horas VO


TRATAMIENTO ESPECIFICO
MEDIDAS ESPECIFICAS
Inhibe la liberación de las
hormonas (Efecto WOLF-CHAIKOFF)
tiroideas
Solución yodo-yodurada (Lugol): 8 gotas /6 h VO.
Yoduros inorgánicos Solución saturada de yoduro potásico: 5 gotas / 6h VO.
Si VO imposible:
Solución de yoduro sódico: 0,5 a 1 g / 12 h
en infusión intravenosa lenta.
Carbonato de Litio 300 mg c / 6 hrs VO, medir litemia (debe
permanecer menor a 1mEq/l
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECIFICAS

Inhibición de la conversión periférica


de T4 a T3
Contrastes colecistográficos orales
•Acido yopanoico
•Ipodato sódico 1 a 2 grs. VO c/día
Glucocorticoides
•Hidrocortisona 300mg IV + 100mg c/8 hrs.
•Dexametasona 2 mg c/6 hrs IV.
TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECIFICAS
Inhibición de los efectos
adrenérgicos de las
hormonas tiroideas
Bloqueadores beta adrenérgicos: 40-80 mg / 4-6 hr VO
• Propanolol 2-5 mg cada 4 horas IV
Bloqueadores selectivos beta1:
• Atenolol 50 a 100mg c/día VO.
• Metoprolol 100 a 400mg c/día VO.
• Esmolol 500 μ / Kg bolo IV inicial, seguido
de 50-150 μ / Kg /min en infusión continua
Otros fármacos simpaticolíticos: Reserpina
Guanetidina
TRATAMIENTO ESPECIFICO
MEDIDAS ESPECIFICAS

Eliminación de las hormonas Tratamiento definitivo del


tiroideas hipertiroidismo
circulantes
• Plasmaféresis. • Dosis terapéutica de Iodo 131
• Diálisis. • Cirugía.
• Hemoperfusión
HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO
Tiroiditis subaguda granulomatosa de Quervain

Tiroiditis infecciosas

Tiroiditis de Riedel

Tiroiditis traumáticas

Tiroiditis inducidas por fármacos (litio, amiodarona,


citokinas).

Tiroiditis por radiación


Table 1. Terminology for Thyroiditis,

Type Synonyms

Hashimoto’s thyroiditis Chronic lymphocytic thyroiditis


Chronic autoimmunethyroiditis
Lymphadenoid goiter

Painless postpartum thyroiditis Postpartum thyroiditis


Subacute lymphocytic thyroiditis

Painless sporadic thyroiditis Silent sporadic thyroiditis


Subacute lymphocytic thyroiditis

Painful subacute thyroiditis Subacute thyroiditis


de Quervain's thyroiditis
Giant-cell thyroiditis
Subacute granulomatous thyroiditis
Pseudogranulomatous thyroiditis

Suppurative thyroiditis Infectious thyroiditis


Acute su ppu rative thyroiditis
Pyrogenic thyroiditis
Bacterial thyroiditis

Drug-induced thyroiditis
(amiodarone, lithium, interferon
alfa, interleukin-2)

Riedel’s thyroiditis Fibrous thyroiditis


Tiroiditis Subaguda

Cirujano suizo que implementó


nuevas técnicas de abordaje
quirúrgico para la tiroidectomía.
Preconizó el uso de sal yodada para
prevenir el bocio.
Describió en 2 oportunidades (1904 y
1936) las características
anatomopatológicas de la Tiroiditis
Subaguda.

Fritz de Quervain
1868-1940
Tiroiditis Subaguda
• Se presume que es causada por una infección viral o un proceso
inflamatorio post viral (Coxsackievirus, adenovirus, influenza,
parotiditis, echo virus, etc.).

• Está fuertemente asociada al HLA B35, que forma un complejo con el


Ag, el cual activa a los linfocitos T cito tóxicos, que atacan al folículo
tiroideo.

• 50% de los casos se acompañan de hipertiroidismo clínico,


secundario a la liberación masiva de hormonas tiroideas a la
circulación por el proceso inflamatorio destructivo.

• Tiene una evolución de 2 a 6 semanas sin tratamiento (dolor e


hipertiroidismo), posteriormente hay una fase de hipotiroidismo en el
25 % de los casos.

◼ Subacute granulomatous thyroiditis/Up to date 2007/ Kenneth D Burman, MD.


CLINICA

• Comienzo súbito (o gradual).


• Dolor severo, limitado a la
región tiroidea o con
irradiación cervical, maxilar
y auricular. La severidad del
mismo impide la palpación.
• Es común la presencia de
fiebre, anorexia, mialgias y
mal estado general.
• 50% de los casos se acompañan de
hipertiroidismo clínico, secundario a la
liberación masiva de hormonas tiroideas a la
circulación por el proceso inflamatorio
destructivo.
• Puede estar afectada toda la tiroides, o un
lóbulo (y luego el otro -tiroiditis migratoria-) y
con menor frecuencia presentarse como un
nódulo doloroso (strumitis).
• La inflamación y el hipertiroidismo remiten en 2 a 6 semanas aun sin tratamiento.

• Puede continuarse con un período transitorio de hipotiroidismo leve durante 2 a


8 semanas (25% de los casos).

• El hipotiroidismo permanente se describe en menos del 10% de los pacientes.

◼ Thyroiditis, current concepts/NEJM 2003/Pearce E, Farwell A, Braverman L/ vol 348, 2646 – 2655.
Tiroiditis subaguda

Thyroiditis, current concepts/NEJM 2003/Pearce E, Farwell A, Braverman L/ vol 348, 2646 - 2655.
Tiroiditis Subaguda

Month
Fig. 1. Number of patients with SAT seen in Olmsted County, Min
nesota, in different months of the year, from 1960 to 1997.

Fatourechi etal. • Subacute Thyroiditis /J Clin Endocrinol Metab, May 2003, 88(5):2100-2105
TABLE 2. Therapy for 94 patients with SAT

Patients
Therapy
n %
NSAIDs alone 39 41
NS AID s alone or NSAIDs + corticosteroids 57 61
Corticosteroids alone 15 16
Corticosteroids alone or with other therapy 34 36
Acetaminophen 21 22
Thyroidectomy 1 1

TABLE 3. Outcome among 94 patients with SAT"

Outcome Patients (%)


Early recurrence6 10
Early hypothyroidism6 34
Late recurrence0 4
Late hypothyroidism0 15
Nodular goiter 5
Associated autoimmune disease 5
Malignancy 11

Fatourechi etal. • Subacute Thyroiditis /J Clin Endocrinol Metab, May 2003, 88(5):2100-2105
Tiroiditis post parto

• Es una exacerbación de una Tiroiditis Autoinmune, agravada por la


exagerada respuesta inmunológica que sigue a la inmunosupresión
del embarazo.
• Asociada con HLA DR-3, DR-4 y DR-5.
• Tiene una prevalencia promedio de 7,2%, que se incrementa al 25 %
en mujeres con DBT 1.
• La fase hipertiroidea se presenta entre los 2 a 10 meses, y la
hipotiroidea hasta el año.

◼ Clinical review 152 Postpartum thyroiditis/JCEM 2002/Stagnaro – Green/vol 87,4042-4047.


VARIEDAD DE DEFUNCIONES TIROIDEAS
LUGAR DEL PARTO

aumento
TIROTOXICOSIS
DESTRUCTIVA

HIPOTIROIDISMO
TRANSITORIO

HIPOTIROIDISMO
PERSISTENTE
disminución I I
parto 1 7 meses

Aspectos clínicos de la Tiroiditis Autoinmune/Separata Montpellier 2005/Niepomniszcze


H./Fasciculo 7, 35-47
Tiroiditis Silente
• Esta relacionada con el haplotipo HLA DR-3.
• Se sospecha que la liberación de citoquinas es la responsable de
desencadenarla.
• Se tiene que sospechar en todo paciente con semiología de
hipertiroidismo de menos de 2 meses, sin dolor cervical ni bocio
importante.
• El cuadro inflamatorio ocasiona la liberación de las hormonas tiroideas en
un lapso de 2 a 8 semanas hasta que las reservas se agoten.
• La fase hipotiroidea se debe al cese de la síntesis y a la falta de estimulo
de la TSH.
Tiroiditis subaguda linfocítica

Thyroiditis, current concepts/NEJM 2003/Pearce E, Farwell A, Braverman L/ vol 348, 2646 - 2655.
Tiroiditis de Hashimoto

Thyroiditis, current concepts/NEJM 2003/Pearce E, Farwell A, Braverman L/ vol 348, 2646 - 2655.
Table 2. Characteristics of Thyroiditis Syndromes."

Painless Painless Painful


Hashimoto's Postpartum Sporadic Subacute Suppurative Riedel's
Characteristic Thyroiditis Thyroiditis Thyroiditis Thyroiditis Thyroiditis Thyroiditis

Age at onset (yr) All ages, peak Childbearingage All ages, peak 20-60 Children, 20-40 30-60
30-50 30-40

Sex ratio (F:M) 8-9:1 — 2:1 5:1 1:1 3-4:1

Cause Autoimmune Autoimmune Autoimmune Unknown Infectious Unknown

Pathological findings Lymphocytic infiltra- Lymphocytic Lymphocytic infil­ Giant cells, Abscess forma­ Dense fibrosis
tion, germinal infiltration tration granulomas tion
centers, fibrosis

Thyroid function Hypothyroidism Thyrotoxicosis, Thyrotoxicosis, Thyrotoxicosis, Usually euthy- Usually euthy-
hypothyroid­ hypothyroid­ hypothyroid­ roidism roidism
ism, or both ism, or both ism, or both

TPO antibodies High titer, High titer, High titer, Low titer, or ab­ Absent Usually present
persistent persistent persistent sent, tran­
sient

ESR Normal Normal Normal High High Normal

24-Hour 123l uptake Variable <5% <5% <5% Normal Low or normal

Thyroiditis, current concepts/NEJM 2003/Pearce E, Farwell A, Braverman L/ vol 348, 2646 - 2655.
Thyroiditis/ American Family Physician 2006/ Bindra and Braunstein/vol 73,1769-1776.
BOCIO NODULAR
BOCIO : “Es el aumento de tamaño de la glándula tiroides
de cualquier causa y de diversa naturaleza".

NODULO TIROIDEO : “Condición clínica caracterizada por


crecimiento focalizado, único o múltiple, en la glándula
tiroides"
Grados de bocio

BOCIO GRADO 0 (sin BOCIO GRADO 1 BOCIO GRADO 2


bocio) • Masa en el cuello que • Hipertrofia visible del cuello
• Bocio no visible o palpable. corresponde a una tiroides cuando está en posición
agrandada, palpable pero normal y que corresponde a
no visible con el cuello en una tiroides agrandada que
posición normal. Se mueve se siente a la palpación.
hacia arriba cuando la
persona deglute. Alteración
nodular aun sin la tiroides
visiblemente agrandada.
CLASIFICACION
BOCIO DIFUSO

• Simple (sin disfunción tiroidea con anticuerpos negativos)


• Tiroiditis de Hashimoto.
• Enfermedad de Graves-Basedow.
• Tiroiditis de Quervain (subaguda).
• Hipotiroidismo Congénito (estadios iniciales)
• Bocio endémico (por déficit de Iodo).

BOCIO NODULAR

• Nódulo solitario funcionante (Enfermedad de Plummer).


• Nódulo solitario no funcionante (nódulo frio).
• Bocio Multinodular con anticuerpos negativos (Enfermedad de Marine).
• Bocio Multinodular con anticuerpos positivos (T. de Hashimoto).
• Nódulo en bocio difuso.
PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS
• 4% ADULTOS DE 41 - 60 AÑOS.
• 16% EN MAYORES DE 60 AÑOS.
• 35% POR ECOGRAFÍA.
• 60% EN AUTOPSIA.
FISIOPATOLOGIA
fisiopatología
• Están originados por mutaciones genéticas
• Pueden ser monoclonales o policlonales.
• En su evolución natural se suceden fenómenos
de :
-hipertrofia
-hiperplasia
-involución
-reblandecimiento
-degeneración quística

• Pueden presentar hemorragia y calcificación


adaptation by mor»
frffitlMH ludi it
Ít+IF+W». Ml ppi rig i
m ata I» Him
■i nd irttruHd gene
«uprMiJDn

hypertrophy

Iodine deficiency
hyperplasia goiter with cell

e»parttlori rd cell
clofiei CDrwtklnlnp > clnnm
rtith -tdvftftteWGLiú
üírti-itiú rpiriilrt-ii

/
J* mutiUorK kiMfJng to
impaired hoL |or Cold] ncduln
ho-rm-one
Synthe^lg
HraQlQ ííHIi wHH

proliferation
H2O2 ?
free radicals- ? flrurtag«ne$i£
¿Cómo estudiarlos?

CITOLOGIA
ANATOMIA

FUNCION
Palpación Laboratorio: (TSH, t3, t4, Punción Aspiración con
ATPO, ATG, Calcitonina) aguja fina (PAAF).
Ecografía
Centellograma tiroideo o Estudio citológico con
gammagrafía. técnica de PAP.
Calcitonina: La
prevalencia de Cáncer
Medular de Tiroides es
de 0.4 % - 1.4 % ; un valor
de 10 – 100 pg./ml es
anormal y debería ser
investigado ; aquellos
que supere los 100
pg./ml es sugestivo de
Cáncer Medular de
Tiroides
ECOGRAFIA – SOSPECHA DE
MALIGNIDAD
• Hipoecoicos sin refuerzo posterior (85-95%)
• Bordes irregulares y poco definidos
• Halo incompleto, irregular, engrosado
• Micro calcificaciones < 2mm(sensibilidad de
59% y especificidad de 84%)
• Flujo interno y externo.
• Metástasis ganglionares o a estructuras
adyacentes.
t3

HEMATOMA INTRATIRO I DEO


Centellograma tiroideo
• El centellograma o gammagrafía tiroidea es una exploración médica
que consiste en la introducción en el paciente de isótopos
radiactivos (Iodo I-131 ó Tecnecio Tc99), que son absorbidos por la
glándula tiroidea, permitiendo obtener una imagen radiológica de la
glándula tiroides. Esta imagen se recoge por la emisión de rayos
gamma de este trazador hacia una placa externa de rayos X.
NODULO FRIO O NODULO BOCIO
HIPOCAPTANTE CALIENTE O MULTINODULAR
HIPERCAPTANTE
(PLUMMER)
¿Cuando se debería punzar un nódulo
tiroideo?
1. Mayor a 1 cm
2. Nódulo palpable
3. Crecimiento a pesar de TSH <1
4. Presencia de adenopatías
5. Adherencia a planos profundos, disfonía o disfagia.
6. Antecedentes de radioterapia en el cuello
7. Antecedentes de cáncer de tiroides en la familia
(MEN, CMT).
8. Edad menor a 20 años o mayor a 70.
9. Sexo masculino.

AACE / AME GUIDELINE, ENDOCRINE PRACTICE, VOL 12 Nº1


JANUARY/ FEBRUARY 2006
PAAF (PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA
SOSPECHOSO
BENIGNO DE
(95%) MALIGNIDAD
(5%) Carcinoma
Hiperplasia
Papilar
(85%)
(80%)

Adenoma Folicular
(14%) (11%)

Carcinoma
Quiste (1 %) de Hürthle
(3%)

Medular
(4%)

Anaplásico
(menos de
2%)
Tratamiento
• Con levotiroxina sódica (como tratamiento
MEDICO supresivo, sustitutivo o preventivo).

• Con tiroidectomía total, subtotal o


QUIRURGICO nodulectomía.

• Con I 131 (en caso de nódulos autónomos)


RADIANTE
Tratamiento medico
• Sólo responde alrededor del 20% de los Nódulos Tiroideos.
• Riesgo de hipertiroidismo subclínico
• Objetivo: TSH cercana a los límites inferiores
• Los nódulos tiroideos grandes y bocios en presencia de
síntomas de autonomía funcional tienen poca respuesta
• Lesiones sospechosas o muestra citológico inadecuada esta
contraindicado.
Tampoco deben recibir tratamiento :
1. Mujeres post-menopáusicas y hombres > 60 años.
2. Pacientes con osteoporosis o enfermedad sistémica.
3. Paciente con enfermedad cardiovascular.

Debería ser evitado en la mayoría de los casos.


CONCLUSIONES
• LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA LA
PATOLOGIA NODULAR BENIGNA NO SON
ETIOLOGICOS, A EXCEPCION DE UN PORCENTAJE
DE NODULOS QUE DEPENDEN DE TSH.
• LA PROPORCION DE PROFESIONALES QUE EN
LA PRACTICA OPTAN POR CONTROL,
TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA O CIRUGIA
ES SIMILAR.
• LO FUNDAMENTAL ES CONSENSUAR CON EL
PACIENTE CUAL ES EL TRATAMIENTO ADECUADO
PARA CADA UNO.
o
Las células Las células C Otras células
foliculares usan (también llamadas menos comunes
yodo de la sangre células para en la glándula
para producir las
foliculares) tiroidea incluyen
CELULAS FOLICULARES

CELULAS C

OTRAS
hormonas
tiroideas, las cuales producen las células del
ayudan a regular el calcitonina, una sistema
metabolismo de hormona que ayuda inmunitario
una persona. a controlar cómo el (linfocitos) y las
La cantidad de cuerpo usa el calcio. células de apoyo
hormona tiroidea (estromales).
segregada por la
tiroides es regulada
por la glándula
pituitaria, en la
base del cerebro, la
cual produce una
sustancia llamada
hormona
estimulante de
tiroides TSH
¿Cuando se debería punzar un nódulo
tiroideo?
1. Mayor a 1 cm
2. Nódulo palpable
3. Crecimiento a pesar de TSH <1
4. Presencia de adenopatías
5. Adherencia a planos profundos, disfonía o
disfagia.
6. Antecedentes de radioterapia en el cuello
7. Antecedentes de cáncer de tiroides en la familia
(MEN, CMT).
8. Edad menor a 20 años o mayor a 70.
9. Sexo masculino.

AACE / AME GUIDELINE, ENDOCRINE PRACTICE, VOL 12 Nº1


JANUARY/ FEBRUARY 2006
PAAF (PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA
SISTEMA BETHESDA

Centímetros (cm)

©2012 Terese Winslow LU


U S Govl has certain right:
SOSPECHOSO DE
BENIGNO (95%) MALIGNIDAD
(5%)

Hiperplasia Carcinoma
(85%) Papilar (80%)

Adenoma Folicular
(14%) (11%)

Carcinoma
Quiste (1 %) de células de
Hürthle (3%)

Medular
(4%)

Anaplásico
(menos de
2%)
CANCER PAPILAR
• El cáncer papilar de tiroides es el tipo más común,
constituyendo aproximadamente el 70% al 80% de todos
los cánceres de tiroides. El cáncer papilar de la tiroides
puede ocurrir a cualquier edad. Hay sólo aproximadamente
12.000 nuevos casos de cáncer papilar en los Estados
Unidos cada año, pero como estos pacientes tienen una
expectativa de vida tan larga, se estima que 1 en cada 1.000
personas en los Estados Unidos tiene o ha tenido este tipo
de cáncer.
• El cáncer papilar tiende a crecer lentamente y a extenderse
primeramente a los ganglios linfáticos del cuello. A
diferencia de otros tumores, el excelente pronóstico del
cáncer papilar no se ve afectado por la extensión de este
cáncer a los ganglios linfáticos.
CANCER FOLICULAR
• El cáncer folicular de tiroides, que constituye
aproximadamente del 10% al 15% de todos los
cánceres de tiroides en los Estados Unidos, tiene
la tendencia a ocurrir en pacientes algo mayores
que en el cáncer papilar. Como en el cáncer
papilar, el cáncer folicular puede crecer primero
en los ganglios linfáticos del cuello. El cáncer
folicular tiene la tendencia a crecer, con más
frecuencia que el cáncer papilar, en los vasos
sanguíneos y desde ahí extenderse a áreas
distantes, particularmente los pulmones y los
huesos.
CANCER MEDULAR DE TIROIDES
• El cáncer medular de tiroides, responsable por el
5% al 10% de todos los cánceres de tiroides, suele
ocurrir en familias y estar asociado con otros
problemas endocrinológicos. De hecho, el cáncer
medular de tiroides es el único cáncer de tiroides
que puede ser diagnosticado por pruebas
genéticas de las células sanguíneas. En los
familiares de una persona afectada, una prueba
positiva del protooncogen RET puede conducir al
diagnóstico temprano de cáncer medular de
tiroides y en consecuencia a cirugía que resultará
en su curación
CANCER ANAPLASICO
• El cáncer anaplasico de tiroides es el cáncer de tiroides más
avanzado y agresivo, y el que tienen menores
probabilidades de responder al tratamiento.
• El carcinoma anaplásico de tiroides puede representar el
paso final de des diferenciación de tumor génesis tiroidea y
es uno de los cánceres más agresivos para los humanos.
• Representa menos del 2% de cánceres de tiroides y afecta a
pacientes mayores entre la sexta y la octava década de
vida. El cuadro clínico habitual es una masa tiroidea de
crecimiento rápido que invade estructuras circundantes con
síntomas compresivos. Frecuentemente se producen
ganglios linfáticos cervicales y metástasis distante.
FIGURA 3. Patrón de crecimiento tubular con atipia nu­
clear y nucleolus eosinúfilos prominentes típico de carci­
noma papilar asociado a leiumiumatosis hereditaria (he-
matuxilina-eusina).

I ig. 4: Carcinoma medular: infiltración de células


tu mura les con núcleos redondos entre folículos no
neoplasicos del bocio.
'■< • A

r
CARCINOMA FOLICULAR

CARCINOMA ANAPLASICO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

• El tratamiento primario de todas las formas de cáncer de tiroides es la cirugía.


Generalmente se recomienda extraer toda la glándula, o la mayor cantidad de
tejido tiroideo que puedan extraer de una manera segura, y eventualmente
vaciamiento ganglionar.
• Después de la cirugía los pacientes necesitan tomar hormona tiroidea de por
vida.
YODO RADIOACTIVO

• Una de las principales razones por la cuales los pacientes con cáncer
papilar y folicular de tiroides tienen generalmente un pronóstico
excelente, es que el yodo radiactivo puede ser utilizado como una
bala mágica para buscar y destruir las células tiroideas cancerosas
con mínimo o ningún daño a los otros tejidos del cuerpo.
• Las células tiroideas normalmente concentran el yodo de la sangre
para usarlo en la producción de las hormonas tiroideas. En contraste,
las células cancerosas de la tiroides captan sólo una pequeña
cantidad de yodo. Sin embargo, los altos niveles circulantes de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH) pueden estimular a las
células cancerosas de la tiroides para que capten cantidades
significativas de yodo.
4
Se extrae primero
el lóbulo enfermo
7 5
Se procede a
extraer el otro
de la glándula
lóbulo de la
¡unto cnn el
tiroides
itsmo, En el caso
de la Presidenta,
el lóbulo derecho.

Un patólogo
analiza bajo el
microscópio la
zona extraída.

Lóbulo
derecho Izquierdo

La intervención
Tlrordectomla total 0 Duración
La intervención a Cristina duró 3 horas y media
Análisis
A los 8 dias estarán los resultados que determinarán el subtipo de tumor extraído
ESTADIFICACION (tnm)
Tumor Primario (T)
TX No se puede determinar
TO No evidencia de tumor orimario
T1 Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides.
Tía: Tumor de 1cm o menos limitado a. tiroides
Tib: Tumor mayor de 1cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides
T2 Tumor de mas de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.
T3 Tumor de mías de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión
extratiroidea mínima (ej: músculo estem ocleidomastoideo o tejidos periti roí de os)
T4a Tumor que se extienda más allá de la cápsula tiroidea y que invada tejido celular
subcutáneo, laringe, tráquea, esófago, nervios recurrentes.
T4b Tumor que invada la fascia nrevertebral, carótida o vasos mediastinales.
Nota: Todos los carcinomas anaplásicos son considerados estadio 4
T4a Tumor anaDlásico, de cualquier tamaño, limitado a la tiroides
T4b Tumor anaDlásico, de cualquier tamaño que se extiende mas allá de la cápsula
Ganglios regionales (N)
NX No evaluable
NO Sin MTS ganglionares
NI Con MTS ganglionares
Nía Metastasis al nivel VI {pretraqueales, paratraqueal, y prelaríngeos}
Nib Metastasis laterales cervicales uni o bilaterales, contraíate ral es, retrofari n geas
o mediastinal es superiores
Metástasis a distancia (M)
MO Sin MTS a distancia
M1 Presencia de MTS a distancia.
Nota: A todas las categorías se les puede incorporar m cuando los tumores son multifocales
Grupos ganglionares

Nivel
I Submentomano y submandibular
ll-IV Cadena yugular
V Triangulo postenor
VI Central
Vil Mediastlmco
DOSIS TERAPEUTICA DE IODO RADIOACTIVO
• El tratamiento con yodo radioactivo es efectivo en las variantes papilar y folicular,
su cuerpo producirá altos niveles de TSH, al desarrollar usted hipotiroidismo por un
corto tiempo ya sea al no comenzar las tabletas de hormona tiroidea después de
remover la tiroides con la cirugía, o al descontinuar las tabletas si ya usted estaba
tomando esta medicación.
• Una vez que el nivel de TSH está lo suficientemente alto, se hará un centellograma
del cuerpo entero administrando una pequeña dosis de yodo radiactivo para
determinar si existen células tiroideas que necesiten ser destruidas. Si el
centellograma del cuerpo demuestra suficientes células, se administrará una dosis
alta de yodo radiactivo (I131), y luego se reinicia las tabletas de hormona tiroidea.
• El tratamiento con yodo radiactivo es seguro y es bien tolerado y ha incluso curado
casos de cáncer de tiroides que ya se había extendido a los pulmones.
SEGUIMIENTO

CLINICO (de por vida) BIOQUIMICO CENTELLOGRAFICO

• Los exámenes de • Es necesario realizar exámenes • Además de las pruebas


seguimiento periódicos de sangre para determinar si sanguíneas de rutina, se puede
son esenciales para todos se necesita algún cambio en la querer repetir el centellograma
dosis de hormona tiroidea. En del cuerpo periódicamente
los pacientes con cáncer particular, se realizarán para determinar si todavía
de tiroides porque este exámenes de sangre para persisten células tiroideas.
cáncer puede recurrir a medir los niveles de T4 y TSH, • Esto se puede hacer después
veces después de muchos así como de una proteína de de aumentar su nivel de TSH,
años del tratamiento las células tiroideas, la bien sea dejando de tomar la
inicial aparentemente tiroglobulina, que sirve como hormona tiroidea lo cual
exitoso. un marcador de cáncer de resultará en desarrollo de
tiroides, así como también su hipotiroidismo o
• Estas visitas de anticuerpo especifico (ATG). administrando inyecciones de
seguimiento incluyen una • La dosis de hormona tiroidea Thyrogen™ (TSH humana
historia y examen físico se ajustará para reducir la TSH recombinante).
cuidadoso, con especial al rango mas bajo. Si el nivel de
atención al área del tiroglobulina es detectable aún
cuello, con eventuales cuando la TSH esté en el rango
bajo, significa que
ecografías periódicas
posiblemente existen todavía
células cancerosas
funcionando en el cuerpo
TSH recombinante (THYROGEN)
• Thyrogen se utiliza para la detección de
ciertos tipos de cáncer de tiroides en
pacientes tiroidectomizados mantenidos
con hormonas tiroideas. Uno de los
efectos es que estimula a cualquier tejido
tiroideo restante para que capte el yodo,
lo cual es importante para la toma de
imágenes con yodo radioactivo. También
estimula la producción de tiroglobulina y
hormonas tiroideas si hay algún tejido
tiroideo residual.

• Thyrogen también se usa con el


tratamiento con yodo radioactivo para
eliminar (ablacionar) los restos del tejido
tiroideo después de la extirpación
quirúrgica de la glándula tiroidea
(remanentes) en pacientes que no tienen
metástasis secundarias y que están
recibiendo la hormona tiroidea.
PRONOSTICO
• El pronóstico del cáncer de tiroides es
muy bueno. En general, el pronóstico es
mejor en pacientes jóvenes que en
aquellos mayores de 40 años. Pacientes
con cáncer papilar que tienen un tumor
primario que está confinado dentro de
la propia glándula tiroides tienen un
futuro excelente: Sólo 1 de cada 100
pacientes como este habrán muerto de
cáncer de tiroides 25 años más tarde.
• El pronóstico no es tan bueno en
pacientes mayores de 40 años con
tumores mayores de 4 centímetros de
diámetro. Sin embargo, aún aquellos
pacientes que no se pueden curar del
cáncer de tiroides suelen vivir por
mucho tiempo y sentirse bien a pesar
del cáncer
CASO 1
Paciente masculino de 45 años
que consulta por presentar
taquicardia, palpitaciones,
perdida de peso, temblor de 2
meses de evolución
Paciente NN
Fecha: 28/10/14

TSH 0,0001 (0,4- 5,5 µUI/l)

t3 4,8 (0,8-1,9 ng/ml)

t4 22,3 (5-13 µg/dl)


CASO 2
Paciente femenina de 28 años
consulta para evaluación
endocrina a raíz de
antecedentes de
hipertiroidismo de 2 años de
Paciente NN evolución, recibió DT de I-131
Fecha: 1/2/13 hace 2 meses, refiere cansancio
extremo, sequedad en la piel y
caída del cabello

TSH 33 (0,4- 5,5 µUI/l)

t3 0,9 (0,8-1,9 ng/ml)

t4 6,3 (5-13 µg/dl)


CASO 3
Paciente femenina de 56 años
con antecedentes de
hipotiroidismo postquirúrgico
en tratamiento sustitutivo con
levotiroxina 125 mcg/día
Paciente NN
Fecha: 18/1/15

TSH 9,3 (0,4-7 MUI/l)

t3 1,9 (0,8-2 ng/ml)

t4 15 (5-13 µg/dl)
CASO 4
Paciente masculino de 32 años
con antecedentes de cirugía
por extirpación parcial de
tumor de hipófisis no
funcionante + radioterapia
Paciente NN posterior de 5 años de
Fecha: 12/3/15 evolución.

TSH 2,1 (0,4- 5,5 µUI/l)

t3 0,6 (0,8-1,9 ng/ml)

t4 4,2 (5-13 µg/dl)


CASO 5
Paciente femenina de 25 años
que consulta para evaluación
tiroidea a raíz de aumento de
peso gradual y progresivo
desde la adolescencia
Paciente NN
Fecha: 2/2/15

TSH 6,2 (0,4-7 µUI/l)

t3 3,1 (0,8-1,9 ng/ml)

t4 4,7 (5-13 µg/dl)


DIABETES INSIPIDA
• La diabetes insípida es un trastorno poco común del
DEFINICION metabolismo del agua. Esto quiere decir que el balance
entre la cantidad de agua o líquido que se ingiere no
corresponde con el volumen de excreción urinaria.
• Normalmente, la Vasopresina u hormona antidiurética
es liberada hacia la sangre para actuar en los riñones.
Esta hormona controla el balance hídrico mediante la
concentración de orina.
ANTIDIURETICA (ADH) - VASOPRESINA

• Se secreta en estímulo a una disminución del


volumen plasmático y como consecuencia de la
disminución en la presión arterial que esto ocasiona,
y su secreción aumenta la reabsorción de agua desde
los túbulos colectores renales por medio de la
translocación a la membrana de la acuaporina II.
• También provoca una fuerte vasoconstricción por lo
que también es llamada vasopresina.
Inhiben ADH Estimulan ADH

• Factor Natriuretico • Calor


Atrial • Nicotina
• Frio • Hipoxia
• Alcohol • Nauseas, vómitos
• Fármacos:
Narcóticos,
Barbitúricos
CAMBIOS OSMOTICOS

• Receptores de Varney en
hipotálamo anterior
(OSMORECEPTORES)

CAMBIOS DE VOLUMEN

• BARORECEPTORES DE BAJA
PRESION en aurícula izquierda
• BARORECEPTORES DE ALTA
PRESION en el seno carotideo
• Los pacientes con diabetes insípida pierden la
capacidad para conservar suficiente agua en el
cuerpo y el resultado es una pérdida rápida de
agua en forma de orina diluida.
• Una persona con diabetes insípida necesita
beber grandes cantidades de agua, impulsada
por una sed extrema, para compensar la
pérdida excesiva de ésta en la orina (hasta 20
litros por día).
• Se presenta cuando la hipófisis secreta muy poca cantidad de
la hormona vasopresina. Sus causas pueden ser un daño en el
hipotálamo o la hipófisis.
• Algunas veces, la causa sigue siendo desconocida.
DIABETES INSIPIDA • En muy raras ocasiones, puede ser provocada por un defecto
CENTRAL genético.

• Es mucho menos común que la diabetes insípida central,


puede ser causada por enfermedades renales que hacen que
los riñones no puedan responder a la vasopresina. A pesar de
que hay suficiente vasopresina en circulación (a diferencia de
la diabetes insípida central), los riñones no pueden responder
a las señales que envía la hormona para que se reabsorba el
agua.
DIABETES INSIPIDA • Esta enfermedad puede ser adquirida o heredada
principalmente por los varones.
NEFROGENICA
• La alteración ocurre a nivel de los canales de aquaporina tipo
II en el túbulo colector lo cual impide un correcto
funcionamiento de la vasopresina.

CLASIFICACION
Tabla l.Etiología de la diabetes insípida central. Modifica­
do de Maghnie y colaboradores [2]
Congénita ■ Diabetes insípida familiar
■ Mutaciones del gen de la vasopresina-
neurofisina II
■ Síndrome de Wolfram
■ Displasia septoóptica
■ Holoprosencefalia
■ Agenesia hipofisiaria Drogas:
■ Defectos en la línea media craneal • Etanol
• Fenitoína
Adquirida Traumatismo craneoencefálico: • Agentes alfa adrenérgicos
■ Sección del tallo
■ Shock séptico
• Corticoides

Neoplasias: Infecciones (meningitis/encefalitis):


■ Craneofaringioma • Toxoplasmosis
■ Germinoma
■ Pinealoma • Citomegalovirus
■ Glioma óptico • Mycobacterium tuberculosis
■ Adenoma hipofisiario Listeria monocytogenes
■ Leucemia • Virus varicela-zóster
• Virus del sarampión
Infiltrativo o autoinmune:
■ Histiocitosis de células de Langerhans
■ Hipofisitis linfocitaria Vascular
■ Neurohipofisitis infundibular linfocitaria
■ Neurosarcoidosis
■ Autoinmune Idiopática

CAUSAS DIABETES INSIPIDA CENTRAL


CAUSAS DIABETES INSIPIDA
NEFROGENICA
CUADRO CLINICO
• Igual en ambos géneros
• De inicio brusco e instalación
rápida
• Poliuria (Diabetes Insípida
parcial de 2 a 6 lt/día,
Diabetes Insípida grave hasta
18 lt/día)
• Polidipsia
• Astenia, adinamia, baja de
peso, retardo de crecimiento
en niños
POLIURIA: DEFINICION

Diuresis horaria > 150 - 200 mi

Diuresis horaria > 3 ml/kg

Diuresis > 10 ml/min


PRUEBA DE RESTRICCION
HIDRICA
• La prueba consiste en restringir la ingesta de agua bajo un ambiente controlado, medir la osmolaridad
plasmática y urinaria después del periodo sin ingesta de líquidos y posterior estimulación con
desmopresina para medir la respuesta endocrina.

PROTOCOLO
• ˆÊl paciente cumple un ayuno previo. Debe tener función tiroidea y adrenal normal; en caso que no, se
recomienda remplazo adecuado antes de iniciar la prueba de restricción hídrica.
• ˆÊn condiciones basales, antes de iniciar la restricción hídrica, se determina el peso, el sodio, el
nitrógeno ureico, la osmolaridad plasmática y la urinaria. Si la osmolaridad plasmática es mayor que 300
mOsm/kg o el sodio sérico mayor que 143 mEq/L, no se recomienda realizar la prueba de restricción
hídrica, sino que se pasa directamente a la fase de estimulación con vasopresina.
• ˆÊn caso que el paciente no tenga hipernatremia y la osmolaridad sérica sea menor que 300 mOsm/kg,
se realiza la fase de restricción hídrica. Para ello, el paciente se somete a privación de agua durante siete
horas y se monitoriza constantemente con mediciones seriadas de peso, sodio, osmolaridad plasmática,
volumen y osmolaridad urinaria. Además, se debe buscar si hay signos de deshidratación, hipovolemia o
hipoglucemia, esta última principalmente en niños.
• „Si durante el transcurso de la prueba se alcanza una osmolaridad urinaria mayor que 750 mOsm/kg
con cualquier grado de restricción de agua, se puede descartar diabetes insípida y se detiene la
prueba.
• De igual forma, si la disminución de peso excede el 5% del inicial o si el sodio plasmático es mayor que
143 mEq/L, hay signos de hipovolemia, se alcanzan los valores de osmolaridad sérica mayor de 300
mOsm/kg se suspende la prueba dado que es positiva.
• ˆĈuando pasen las siete horas, se toma nuevamente una muestra para medir nitrógeno ureico,
electrolitos, glicemia, osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria y si es posible, concentración de
vasopresina.
• ˆŜe deja que el paciente tome agua, pero no en exceso y se administra 10 mUI/kg de vasopresina acuosa
por vía subcutánea. En vez de vasopresina, se puede administrar su análogo, la desmopresina, por vía
intramuscular o subcutánea; para mayores de 1 año se recomienda 1 μg a 2 μg, y para menores de esta
edad 0,4 μg; también se puede aplicar desmopresina intranasal a dosis entre 10 μg y 20 μg en escolares
y adultos respectivamente.
• ˆŜe solicita que el paciente orine aproximadamente cada 30 minutos durante dos horas con un mínimo
de dos micciones, determinándose la osmolaridad de plasma y orina.
PRUEBA DE RESTRICCION
HIDRICA
Figura 5. Resonancia magnética, imagen TI sagital. Figura 6. Resonancia magnética, imagen TI sagital. His-
Aspecto normal. Se observa hipófisis anterior (flecha tiocitosis de células de Langerhans. Se observa un en-
blanca), hipófisis posterior con señal hiperintensa nor­ grosamiento del tallo hipofisiario (flecha) y ausencia de
mal (flecha negra), tallo hipofisiario (punta de flecha señal hiperintensa de la hipófisis posterior. Tomado de
blanca) y quiasma óptico (punta de flecha negra). To­ Shin y colaboradores [78].
mado de Shin y colaboradores [78].

Figura 7. Resonancia magnética contrastada, imagen TI Figura 8. Resonancia magnética, imagen TI sagital. Tran­
sagital. Craneofaringioma. Se observa una masa sólida sección del tallo hipofisiario debido a una caída. Se obser­
correspondiente al tumor (flechas), ubicado en el área va atrofia difusa de la hipófisis (flechas), ausencia de señal
supraselar y en el hipotálamo. Tomado de Shin y cola­ hiperintensa de la hipófisis posterior y no se observa un
boradores [78]. tallo hipofisiario normal. Tomado de Shin y colaboradores
[78].
• Para la diabetes insípida central, el medicamento
de elección es la desmopresina, un análogo
sintético de la hormona arginina vasopresina, pero
con un efecto vasopresor 2.000 a 3.000 veces
menor. La vida media del medicamento es de 3,5
horas, el gasto urinario puede disminuir en una a
dos horas posterior a la administración y la
duración de la acción está entre 6 y 18 horas.
• La desmopresina se puede administrar por vía oral,
intranasal o parenteral; en los dos primeros casos,
las máximas concentraciones en plasma se
alcanzan en 40 a 55 minutos. Por su parte, la
preparación oral es 20 veces menos potente que la
forma intranasal
• El único peligro con el uso de desmopresina, que se
ha observado principalmente en niños pequeños,
es la hiponatremia dilucional sintomática cuando se
utiliza a dosis altas, asociado a alta ingesta de
líquidos y por largos períodos de tiempo .

TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
• Tanto las neuroimagénes como la función endocrina
inicial pueden ser normales, pero se pueden alterar
durante el transcurso del tratamiento; por lo tanto, se
recomienda realizar resonancia magnética cerebral
cada tres a seis meses los primeros dos años y luego
cada seis meses por lo menos durante cinco años; con
esto, se logrará detectar precozmente lesiones
expansivas que pueden ser tratables si se detectan a
tiempo.
• El tratamiento debe ser multidisciplinario y deben
interactuar entre otros pediatras, nefrólogos
endocrinólogos y nutricionistas