INFORME DE REVISIÓN MÉDICA: AGRUPACIÓ MÚTUA

Nombre:

DNI: Edad:

Antecedentes familiares

Antecedentes patológicos (indicar fecha aproximada y complicaciones)

Infecto-contagiosas, piel y mucosas.

Respiratorio (TBC, pleuresía, asma, bronquitis crónica y otros)

Circulatorio (HTA, cardiopatía, arrítimias, varices, úlceras y otros)

Digestivo (ulcus, hepáticas, hemorroides, fisuras, hernias, litiasis biliar y otros)

Sistema nervioso (epilepsia, AVC y otros)

Trastornos psíquicos (ansiedad, depresión, psicosis, demencia y otros)

Locomotor (reumáticas, lumbalgias, artrosis, hernia discal, escoliosis, fracturas y otros)

Hematológico (anemia, hemorragias, púrpura, adenopatías y otros)

Endocrino (DM, dislipemia, tiroideas y otros)

Genitourinario (próstata, testículos, ovarios, matriz, nefritis, litiasis renal y otros)

Revisión Médica 1/4 Agrupació Mutua

Ojos y ORL (alteraciones visuales, glaucoma, alt. retina, disfonías, sordera y otros)

Ingresos médicos y/o quirúrgicos.

Última analítica (fecha y resultado).

Antecedentes personales

Tóxicos: Tabaco (inicio, cantidad y tipo, años exfumador)

Alcohol (tipo, gr/día o unidades diarias)

Drogas (tipo, tratamientos deshabituación)

Alergias

(normal, asódica, polifágica, carencial, diabética, biliar, gástrica, renal)

Dieta

Ejercicio
Físico

Ritmos fisiológicos:

Micción Defecación Sueño

Ginecología:

FUR Última Revisión Menopausia

ginecológica

Tratamientos actuales y anteriores. Prótesis internas y externas.

Revisión Médica 2/4 Agrupació Mutua

Examen físico

Biometría: Kg cm IMC (Kg/m2)

Cm Cintura Cm Cadera Índice cintura/cadera

Funcionalidad Pick-flow
Respiratoria:
Perímetro inspiratorio y espiratorio

Constantes: TA sedestación TA decúbito a 10’

Frecuencia cardíaca

Exploración física general

Aspecto general. Piel y mucosas

Ganglios.

ORL.

OFT.

Tiroides.

Respiratorio.

Cardiovascular.

Abdomen.

Genital (si procede).

Locomotor.

Neurológico.

Revisión Médica 3/4 Agrupació Mutua

Pruebas complementarias

Valoración de análisis de orina de fecha:

Valoración de análisis de sangre de fecha:

Valoración de electrocardiograma de fecha:

Valoración de radiología de fecha:

Valoración de ergometría de fecha:

Valoración de ecocardiograma de fecha:

Resumen médico

Dr./Dra.

Nº coleg. Teléfono
provincia contacto

Fecha y firma:

Revisión Médica 4/4 Agrupació Mutua