NEUROPATIA DIABETICA (ND)

CONTENIDO
INTRODUCCION DEFINICION FISIOPATOLOGIA CLINICA ESTUDIOS PARACLINICOS TRATAMIENTO

INTRODUCCION

Ser importante la ND ?
Complicacin
Mas precoz Mas frecuente Mas tardamente diagnosticada La neuropata mas frecuente

Revista de la ALAD. Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12. Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Emedicine. Neuropata metablica Dangond F. Brigham Hospital Department of Neurology, Harvard Medical School. Abril 2006 Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(6):331-340

Ser importante la ND ?
Complicacin
7.5-40 % al Dx de DM Hasta en el 70 % de los DM
246 millones de DM en el mundo

Por traumas repetitivos en reas afectadas, hay dao en piel, ulceraciones progresivas, infeccin, segn severidad amputacin.
Revista de la ALAD. Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12. Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Emedicine. Neuropata metablica Dangond F. Brigham Hospital Department of Neurology, Harvard Medical School. Abril 2006 Web del Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Diabetes Mellitus y Atencin Primaria http://www.cica.es/~samfyc/index.html 19/10/07. Nat Clin Pract Neurol. Diabetic Neuropathy. Bictre University Hospital, Paris, France 2007;3(6):331-340

Ser importante la ND ?
Complicacin
Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolucin de la diabetes y con la edad del paciente. La extensin y severidad de la ND se relaciona directamente con el grado y duracin de la hiperglucemia.

Web del Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Diabetes Mellitus y Atencin Primaria http://www.cica.es/~samfyc/index.html 19/10/07.

DEFINICION OMS
Enfermedad caracterizada por una prdida progresiva de fibras nerviosas que llevan a prdida de la sensibilidad, ulceraciones en pies y amputacin

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

El efecto deletreo de la glucosa ha sido demostrado en el estudio Diabetes Control and Complications Trial
La hiperglicemia y el dficit insulnico contribuyeron al desarrollo de la ND La reduccin de glicemia disminuye el riesgo de ND en 60% por 5 aos

La etiologa se piensa que es multifactorial y hay diversas teoras

FISIOPATOLOGIA

TEORIA METABOLICA
Hiperglicemia causa niveles elevados de glucosa intracelular a nivel de los nervios, que lleva a una saturacin de la va glicoltica normal. La glucosa extra es llevada a la va del poliol y convertida en sorbitol y fructosa por la aldosa reductasa y la sorbitol DH

Propagacin anormal del potencial de accin

El acmulo de sorbitol y fructosa est asociado a reduccin del mioinositol neural y disminucin de la actividad de la Na+/K+-ATPasa y disminucin del transporte axonal y dao estructural neural

Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):131-41. La hiperglicemia y sus efectos txicos. Un concepto patognico para la micro y macroangiopata diabtica

FISIOPATOLOGIA

TEORIA VASCULAR (ISQUEMICAHIPOXICA)

Hiperglicemia conlleva toxicidad endoneural que a su vez conlleva a resistencia vascular endoneural Formacin de productos finales de la glucosilacin estn implicados

Induce a los monocitos y clulas epiteliales a una produccin aumentada de citoquinas y molculas de adhesin

Dao capilar, inhibicin del transporte axonal, reduccin de la actividad Na+/K+-ATPasa

DEGENERACION AXONAL

FISIOPATOLOGIA

TEORIA DE LA ALTERACION NEUROTROFICA

Los factores neurotrficos son importantes en el mantenimiento, desarrollo y regeneracin a nivel del SNC. Factor de crecimiento neural (FCN) es el mas estudiado Estudios en animales con DM, tanto la produccin como el transporte estn alterados
Nat Clin Pract Neurol. Diabetic Neuropathy. Bictre University Hospital, Paris, France. 2007;3(6):331-340 Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.

ASPECTOS CLINICOS

CLINICA

Hay presentes una amplia gama de sndromes clnicos en la ND, pudiendo superponerse y ocurrir simultneamente. Resulta difcil clasificarles

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CLINICA

Los s y s reflejan el tipo de fibra daada

Fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas
Dolor, sensacin anormal al fro, calor, tacto o sensibilidad superficial

Fibras mielinizadas grandes

Vibracin, propiocepcin o sensibilidad profunda

Lo ms frecuente es que ambas fibras estn daadas

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CLINICA

Signos neuropticos
Inspeccin
Piel seca, atrfica Prdida del cabello y sudoracin Atrofia muscular distal

Sensorial
Vibracin y propiocepcin (fibras grandes) Sensibilidad superficial (fibras pequeas)

Motor
Menos comn Debilidad muscular distal

Reflejos
Deprimidos o ausentes

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CLINICA

Presente en el 80% Los sntomas inician y se mantienen muy pronunciados en los pies Progresivo hacia partes mas proximales

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CLINICA

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CLINICA

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CLINICA

Criterios clnicos para hacer diagnstico

Puntaje >2 = 80% S 95% E

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CLINICA

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CLINICA

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ESTUDIOS PARACLINICOS

ESTUDIOS PARACLINICOS

Examen neurolgico completo es suficientemente sensible para el diagnstico Complementar con estudios de neuroconduccin an hace que se alcancen niveles ptimos de sensibilidad y especificidad, pero es costoso y no es indispensable.
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ESTUDIOS PARACLINICOS

Estudios sanguneos bsicos

Segn criterio clnico

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ESTUDIOS PARACLINICOS

Imagenologa
RMN
Si amerita de los diferentes niveles medulares, para excluir otras causas de neuropata o a nivel cerebral

Mielografa tomogrfica
Si no se puede RMN, til para excluir lesiones compresivas y otras patologas medulares

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ESTUDIOS PARACLINICOS

Electromiografa y estudios de conduccin nerviosa

Pueden verse anomalas an sin sntomas o signos de ND Hallazgos dependen del dao neural
Polineuropata simtrica distal
Con prdida axonal de predominio tienen reduccin o ausencia de potenciales sensoriales, especialmente en piernas Con mayor dao tambin hay compromiso del potencial de accin motoro Reflejo de degeneracin a nivel de las fibras mielinizadas grandes y largas Si hay alteracin en la velocidad de conduccin (<70%) o bloqueo de sta, sugiere desmielinizacin neural perifrica sobreagregada (sndromes mononeuropticos)
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ESTUDIOS PARACLINICOS

Electromiografa y estudios de conduccin nerviosa

Hallazgos dependen del dao neural
Polineuropata simtrica distal
Predominio de prdida axonal, tienen reduccin o ausencia de potenciales sensoriales, especialmente en piernas Con mayor dao tambin hay compromiso del potencial de accin motoro Reflejo de degeneracin a nivel de las fibras mielinizadas grandes y largas

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ESTUDIOS PARACLINICOS

Biopsia
Nervio sural
Rara vez utilizado Costos Invasivo, etc.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Lo mas importante es el control glucmico, evita o retarda la neuropata Chequeo pedio anual mnimo (B) El chequeo pedio debe incluir inspeccin, Consideraryaprueba conpte. con evidencia(B) cualquier monofilamento. de palpacin ND en riesgo de desarrollar lceras en pies y Se recomienda manejo multidisciplinario en proveer plan educacional. lceras pedias mayor seguimiento con particular de y pies con alto riesgo (Hx previa Requieren atencin a lalceras, etc.) pies y fortalecimiento inspeccin de (B)
de los cuidados.
Revista de la ALAD. Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12. Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006. NGC. Standards of medical care in diabetes. VI. Prevention and management of diabetes complications. Diabetes Care 2008 Jan;31 (Suppl 1):S24-33.

TRATAMIENTO

Manejo del dolor

Gabapentina: Iniciar 300 mg PO qd da 1, BID da 2, luego TID. Aumentar dosis PRN cada 7 d (max. 3.6 gr/d) *Bloquea los canales de Ca en las neuronas*

Amitriptilina: 0.1 mg/kg PO qhs, aumentar lentamente en perodo de 2-3 sem (max. 150 mg/da) *Anticolinrgico, efecto sedativo, bloqueo en recaptacin de Pregabalina 50-100 mg PO serotonina* norepinefrina y TID (recomendacin C) Lamotrigine, topiramato (recomendacin C)

Revista de la ALAD. Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12. NGC: American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of

diabetes mellitus. Microvascular complications. Endocr Pract 2007 May-Jun;13(Suppl 1):50-5.

TRATAMIENTO

Manejo del dolor

Capsaicina:lipoico: Efecto antioxidante. Estudios revelan alivio cido alfa Depleta y previene la acumulacin de la sustancia P sintomtico porasociado al dolor) en las tener efecto benfico en (neurotrans corto tiempo y pudiera neuronas sensoriales la historia natural del de la disfuncin autonmica perifricas

Revista de la ALAD. Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12. NGC: American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of

diabetes mellitus. Microvascular complications. Endocr Pract 2007 May-Jun;13(Suppl 1):50-5. Emedicine. Neuropata diabtica . Quan D. University of Colorado Health Sciences Center . Sep 28, 2006.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la lesin neuronal

Por el momento ningn frmaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la enfermedad

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TRATAMIENTO

Tratamiento de la lesin neuronal

Por el momento ningn frmaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la enfermedad

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TRATAMIENTO

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Complicaciones Neurolgicas. Volumen XIV - N3 - septiembre 2006. Captulo 12.

La mente mas sabia siempre tiene algo que aprender (Santayana)

GRACIAS