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Enfoque diagnóstico del

paciente que sangra


María Nelly de Arboleda
Medicina Interna-Hematología
Pruebas de coagulación
• Objetivo: guía rápida para manejo del
paciente que sangra, con énfasis en el
diagnóstico de laboratorio, la terapia
con derivados sanguíneos y monitoreo
con pruebas de laboratorio durante el
tto de las hemorragias más comunes
• Referencias para estudio y lectura
Calidad y manejo de las
muestras
• Un adecuado diagnóstico depende de
la recolección, marcación, depósito y
transporte de las muestras de sangre,
para mantener la integridad del
especimen y asegurar la calidad de los
resultados, su análisis clínico, dx y
seguimiento
Recolección de muestras
• Establecer la identidad del paciente
• Tubo con citrato sódico anticoagulante
• Mover seis veces el tubo para mezclar
• Marcar el tubo con nombre, historia clínica,
fecha y hora de la toma
• Transportar a temp. ambiente. No use hielo
• Separar el plasma con 10’ centrífuga
Manejo de muestras
• Transferir el plasma con pipeta plástica
a un tubo de plástico y centrifugar otros
10’ para obtener plasma pobre en plaq
• Incluya una breve historia clínica del pte
• Anticoagulantes como HNF, warfarina,
HBPM, argatroban, bivalirudina y lepiru
pueden afectar los resultados y debe
tenerse en cuenta en la interpretación
Activación de la coagulación

N Engl J Med 2005 sep 8;353:1028-40


Trombina: funciones en hemostasia
Iniciación de coagulación
Pruebas de coagulación
• PT tiempo de protrombina 12.6-14.6’
• PT/INR 0.93-1.13
• PTT t parcial de protromb 25-35’
• TT tiempo de trombina < 21’
Factores de coagulación
• Fibrinógeno mg/dl 220-498
• F II,V,VII,IX,X,XI,XII % 50-150
• Factor VIII % 50-186
• Factor VW antígeno % 50-249
• F VW (ristocetina) % 50-166
• Factor XIII % 65-135
Proteínas de control
• Antitrombina III % 78-126
• Proteína C (activ) % 70-140
• Proteína S (activ) % 65-140
Pruebas de coagulación en
hemostasia
Desórdenes hemorrágicos:
Vía Intrínseca: PTT
Vía extrínseca: PT- INR
Vía común: fibrinógeno, TT, t. reptilasa
Factores: fibrinógeno
F II, V, VII, X: PT base
F VIII, IX, XI, XII: PTT
F XIII : test de urea
Otras pruebas
• Resistencia Prot C activada >1.8
• Ac anticardiolipina IgG, GPL <12
• Ac anticardiolipina IgM, MPL <10
• Dimero D, ng/ml 110-240
• Test lisis euglobulina, hrs 2-6
• Tiempo reptilasa <1.3
Inhibidores de factores de
coagulación
PT y/o PTT prolongado: incubación de
- PTT con mezcla de plasma normal
- PT mezcla plasma normal
Inhibidores:
- Anticoagulante lúpico
- Inhibidores de F VIII (U bethesda)
- Inhibidores F IX
Pacientes con sangrado
• Hemorragia o coagulopatía ?
• Hemorragia sistémica? (mucocutanea)
• Hemorragia anatómica? (tejidos)
• Adquirida o congénita?
• Estudios de laboratorio: PT, PTT,
Fibrinógeno
Coagulopatía
• Sangrado de tejidos en múltiples sitios
• Hemorragia espontanea
• Inapropiadamente excesiva
• Recurrente
• Antecedentes personales positivos
• Antecedentes familiares
Pruebas que establecen
presencia de coagulopatía
• PT >: deficiencia simple o múltiple de
factores de vías común y extrínseca factores
II, V, VII, X y fibrinógeno
• PTT >: sospecha de déficit simple o de varios
factores de vía intrínseca y común fact II, V,
VIII, IX, X y fibrinógeno; los factores de
contacto XII, precalicreínas y quininógenos
de alto peso molecular
• PTT > 200 seg = contaminación con heparina
Interpretación de pruebas en el
paciente que sangra
• PT prolongado, PTT normal:
adquirido enfermedad hepática, def vitK
congénito déficit Factor VII
• PT normal, PTT prolongado:
adquirido: inihibidor factor VIII
congénito: deficiciencia F VIII, IX, XI
Interpretación de pruebas en el
paciente que sangra
• PT y PTT prolongados:
adquirido: CID, enfermedad hepática, déficit
adq factor de coagulación, amiloidosis, AL
congénito: deficiencia de protrombina, F V, X,
fibrinógeno
• PT y PTT normales:
adquirido: trombocitopenia, disfunción
plaquetaria, enf de vWillebrand adquirido
congénito : deficiencia leve de factores, vW,
deficit de factor XIII
PTT: mezcla de plasma normal

• Hacer PTT con mezcla 1:1 con reactivo


normal:
• Si el PTT corrige y el paciente sangra,
sospeche deficiencia de un factor de la
coagulación
• Si el PTT no corrige y el pte no sangra,
sospeche anticoagulante lúpico o SA
• Para dx de AL e inhibidores específicos de
factores (F VIII), o si corrige 10% con plasma
normal se hace incubación a 37oC x 1-2 hs:
si no corrige o se prolonga es dx de inhibidor
Enfermedad Von Willebrand

• Inicial:
- Factor VIII (actividad)
- F vonWillebrand (cofact ristocetina)
- Antígeno vonWillebrand
Seguimiento:
- Curva de ristocetina
- Análisis de multímeros de vW
Agregación plaquetaria
Fibrinólisis: pruebas

• Fibrinógeno
• Tiempo de trombina
• Tiempo de reptilasa
• Test de lísis de euglobulina
• Inhibidor del activador de plasminógeno
CID
• Dímero D
• PT
• PTT
• Fibrinógeno
• Recuento de plaquetas
Monitoreo de terapia anticoagulante

• A Orales: warfarina (coumadin): PT/INR


• HNF: PTT, anti Xa
• HBPM: anti Xa
• Inhibidores directos de trombina: PTT
• Anticoagulante lúpico: PTT-LA, tiempo
de veneno de Russell
Monitoreo de heparina y warfarina

• HBPM anti Xa terapéutico 0.5-1


• HBPM anti Xa profiláctico 0.2-0.4
• HNF anti Xa terapéutico 0.3-0.7
• PT/INR warfarina ETV 2-3
• PT/INR warfarina, válvulas 2.5-3.5
• PTT HNF consulta lab local
• PTT HNF profilaxis sc consulta lab local
Control de Warfarina

• Indicaciones:
Prevención de enf trombo-embólica en
trombofilia, fibrilación auricular, válvulas
mecánicas y cirugías de alto riesgo
• Mecanismos de acción: anti vit K f
II,V,VII,X, prot C y S, producción de
trombina lenta
• Terapias a largo plazo
¿Cómo se inicia la Warfarina?

• Dosis de Warfarina:
– 5-10 mg/día
– Requiere 4-7 días para obtener rangos
terapéuticos
– Anticoagulación inmediata usar con
heparina o HBPM
– Respuesta variable con drogas y alimentos
– Farmaco-quinética impredecible
Monitoreo de warfarina

• Control de laboratorio:
– INR = PT pte/ PT isi
– INRs: terapia o profilaxis TEV (af):
2.0-3.0
– Secuencia laboratorio: diario hasta
INR terapeútico; luego dos veces por
semana por dos semanas y una vez
al mes hasta terminar terapia
Manejo de sobredosis

• INR <5, no sang: disminuir/omitir dosis


• 5-9, no sangra: se omite dosis, INR más
frecuente. Use vit K (cirugía x ej)
• >9, no sangra: no warfarina, Vit K oral 5-10
mg/d, control INR seguido
• INR > con sangrado mayor: no warf+ iny 10
mg vitK c/12hs, plasma fresco congelado y
concentrado F rVII
Sangrado y peligro: F rVII
Heparina no fraccionada
• Indicación: tratamiento y prevención
de trombosis arterial y venosa
• Potencia ATIII en trombina, IX, X, XI,XII
• Dosis: 80 UI/b, seguida de inf 8UI/K/h
• Iniciar al tiempo warfarina y suspender
heparina con INR en rango terapéutico
• Lab: PTT a las 4-6 h de bolo y diario;
repetir a las 6h si hay ajuste de dosis
Sobredosis de heparina

• Suspender infusión
• Sulfato de protamina 1mg/100U heparina en
caso de sangrado severo
• Usar plasma fresco congelado si persiste
sangrado
• Control de PTT más seguido
• Recuento de plaquetas: HIT: si el recuento de
plaq cae 30-50% se debe suspender HNF y
seguir con argatroban o lepirudina
HBPM y pentasacáridos

• Indicación: terapia y profilaxis TEV


• Acción anti X y anti trombina
• Dosis: profilaxis 40 mg/sc/dia Terapéutica: 1
mg/K c/12h (hasta 150)
• Fondaparinux (arixtra, pentasacárido): 2.5
mg/sc/d para profilaxis TEV y enf coronaria
• Control de PTT y anti Xa en niños, obesos,
embarazo, enfermedad renal, caquexia
Sobredosis de HBPM o
pentasacáridos
• Suspender infusión
• Plasma fresco congelado si hay
sangrado
• Recuento de plaquetas
• Dosificación anti Xa
• No existe antídoto conocido
• F rVII puede ser usado
HIT: trombocitopenia inducida por
heparina
• 10% de ptes con heparina desarrollan ac IgG
contra F4P, inducen agregación plaq y
trombosis venosa o arterial
• Ac heparina anti F4P confirmatorio
• Suspender heparina o HBPM
• Iniciar agatroban o lepirudina
• Trombocitopenia inexplicada debe ser
considerada como dx clínico en caso de F4P
negativo
Pacientes con sangrado
• Hemorragia o coagulopatía ?
• Hemorragia sistémica? (mucocutanea)
• Hemorragia anatómica? (tejidos)
• Adquirida o congénita?
• Estudios de laboratorio: PT, PTT,
plaquetas, fibrinógeno
Trombocitopenia

La causa más común de sangrado

• Hereditaria de múltiples causas


• Consumo por mediación inmune: PTI,
drogas, post-transfusión, neonatal
• Consumo no inmune: PTT, SHU, CID,
HIT, vW tipo 2B
Drogas con actividad anti plaquetaria

- Comunes: asa, AINES, antibióticos, hierbas,


ajos, vitamina E, entre otros
- Inhibidores específicos: clopidogrel,
ticlopidina bloquean receptores ADP
Abciximab, eptifibatide, tirofiban se unen a
receptores IIb/IIIa
- Algunos medicamentos alteran inmunidad
Hemophilia 2006; 12 s3:128-136
Conclusiones

• En el paciente que sangre se debe:


• Hacer una historia clínica cuidadosa con
énfasis antecedentes personales y familiares
para sangrado
• Establecer diagnóstico de laboratorio
• Normalizar nivel de factores deficitarios antes
de cualquier intervención
• Pruebas de coagulación normales con
historia de sangrado puede indicar defecto
Conclusiones

• Suspender anticoagulación con warfarina 3-4


d antes de cirugía y hacer PT previo
• Usar HNF o HBPM pre-quirúrgico
• Re-iniciar warfarina posterior a procedimiento
• Usar plasma fresco congelado en caso de no
conocer tipo de alteración
• Si peligra vida del paciente por sangrado se
debe usar factor rVII
Conclusiones
• Tener en cuenta manipulación de muestras
para evitar falsos diagnósticos
• Pruebas anormales en paciente sin sangrado
personal/familiar, no son diagnósticas
• PTT prolongado con clínica de trombosis,
sospeche presencia de anticuerpos AF
• Sospechar desorden congénito en mujeres
con menorragia
• Internat J Gin Obst 2006; 95:75-87
Referencias

• Clinical laboratory and Standards Institute. Collection,


transport, and proccesing of blood specimens for
testing plasa-based coagulation assays, approved
quideline, 4th Ed. Document H21-A4. Wayne, PA:
CLSI, 2003
• Liu, MC et al: A systematic approach to the bleeding
patiente. In:Kitchens CS, Kessler CM eds. Consultive
hemostasis and thrombosis. Philadelphia, PA: WB
Saunders, 2002
• Franchini M, Acuired hemophilia A: a concise rewiev.
Am J Hematol 2005;80:55-63
Referencias

• Donat RS et al: Management of bleeding


following major trauma: a European guideline.
Critical Care 2007; 11-R17
• Colman RW. Everview of hemostasis. In:
Colman RW, George JN, Goldhaber SZ eds.
Hemostasis and Thrombosis:basic principi
and clinical practice. 5th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006