Morbimortalidad

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

presentacionzenmadeinpoveda

Historia
Paciente masculino de 37 aos quien el 4 de agosto cae de un caballo y desarrolla hematoma subdural parietal; es admitido a UCI y permanece intubado por 5 das (segn familiar). Es dado de alta y 24 das despus (2 de septiembre) comienza a presentar dificultad respiratoria progresiva asociada a estridor. Es manejado con broncodilatadores sin mejora. 12 das despus ( septiembre 14) consulta al servicio de urgencias de la CSJD.

Antecedentes

Patolgicos: (-) Traumticos: Ver EA Quirrgicos: (-) Alergias: (-) Txicos: (-)

Examen fsico
TA 180/120 FC 94 FR 28 T 37 O2Sat 100% Clase funcional buena Paciente consciente, posicin de semisentado con O2 por mascara, orientado, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosas hidratadas, sin ictericia ni palidez, con sudoracin profusa, con estridor larngeo marcado Cuello sin rigidez, ni masas, con tirajes musculares, sin ingurgitacin yugular Trax simtrico sin tirajes RsCsRs sin S3 o S4 Pulmones son sibilantes en todo el ciclo respiratorio, hipo ventilacin en bases Abdomen sin dolor, masas o megalias Extremidades eutrficas sin edemas Glasgow 15/15

Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. O2 por ventury al 50% Tapn venoso Hidrocortisona 300 mg IV Furosemida 20 mg IV Captopril 50 mg VO MNB iniciar ciclos con 20 gotas bromuro de ipratropium + 15 gotas de salbutamol en 3 cc SSN cada 20 minutos 7. MNB con adrenalina 5 cc + SSN 3cc cada 20 minutos 8. SS/ Hemograma, BUN, Creat, gases arteriales, tiempos de coagulacin, Rx trax, valoracin por otorrinolaringologa

Laboratorios

Septiembre 15 Hb 13,9 Hto 41 VCM 80,3 fl Plaquetas 374000 Leuc 7800 PMN 52% Linf 36,8% PT 13,1 (9,6) INR 1,35 PTT 30 (28)

Rx trax
Silueta cardiomediastinica de tamao normal No se observan lesiones pleuropulmonares activas Senos costo frnicos libres Trax seo normal

TAC
Se practican los cortes axiales, simples, con espesor de 3 mm a travs de cuello, observando: Los espacios masticatorios, para farngeos, paravertebral, carotideos y carotideos sin evidencia de alteraciones Tejidos blandos en el piso de la boca de aspecto normal Las glndulas submaxilares tienen apariencia normal Se aprecia marcado estrechamiento de la columna area en la regin subgltica con dimetro 0,40 x 0,83 cm de 18 mm de largo Estenosis cicatricial No se aprecian alteraciones cartilaginosas La glndula tiroides tamao, posicin y densidad normales Fosas supraclaviculares libres

Laringoscopia indirecta
Epiglotis, valleculas de caractersticas normales, pliegues vocales blanquecinos, movilidad normal, borde regular, no hay granuloma. Bandas ventriculares de caractersticas normales. Se observa hacia la subglotis derecha material amarillento

Cx trax
No es viable la reconstruccin de trquea en estos momentos por el riesgo de re-estenosis y es mejor esperar mnimo cuatro meses y recomiendo traqueotoma porque tiene una estenosis importante y el paciente esta sintomtico

Anestesiologa (15/09)

Verificar 8 horas de ayuno Utilizar tubo endotraqueal de 7 mm de dimetro

Otorrinolaringologia (15/09)
Reposo en cama absoluto Hidrocortisona 200 mg IV dosis unica Dexametasona 1 amp cada 8 horas MNB 3 cc SSN + 1 cc budesonida + 2cc fluimucil Ss cnula de traqueotoma Tracoe sin baln fenestrada # 7

ANESTESIA EN ESTENOSIS TRAQUEAL

Para que tipo de pacientes?

Tumores traqueales Estenosis post-intubacin Anomalas congnitas Lesiones vasculares

Que tipo de estudios solicitar en la valoracin pre-anestsica?

Radiografia de trax Tomografa Broncoscopia Examen broncoscopico con fibra optica Espirmetria sentado y en posicin supina

Que monitoria llevar?

Lnea arterial Capnografia

Premedicar?

NO

Induccin de la anestesia
Buena comunicacin entre anestesilogo y equipo quirrgico Cirujano SIEMPRE presente durante la induccin Broncoscopio rgido SIEMPRE debe estar disponible Pre-oxigenar con O2 al 100% >5respiraciones Mantener ventilacin espontanea (sevofluorane)????? Dexmedetomidina ? (Candiotti, Hall)

En quien definitivamente no se recomienda relajar?

Pacientes con colapso dinmico perigltico

Mantenimiento de la anestesia

TIVA

Cuales son las alternativas para ventilar al paciente?

1. Intubacin orotraqueal estndar 2. Insercin de un tubo monolumen en la trquea o bronquio distal al rea de reseccin 3. Ventilacin Jet de alta frecuencia 4. Ventilacin con presin positiva de alta frecuencia 5. Uso de bypass cardio-pulmonar

y los parmetros?
WP 1,6 Bar VF 150 ciclos por minuto Relacin inspiracin : espiracin 1:1

Medicamentos
Epinefrina racemica Corticoides Diurticos Restriccin de lquidos

y cuando finaliza el procedimiento?

Cuando el paciente este COMPLETAMENTE despierto

NOLI PONTES IGNII CONSUMERE