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ECOCARDIOGRAFIA

EN EL TRATAMIENTO PERCUTANEO
DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo


Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Epidemiologa
La insuficiencia mitral es la segunda valvulopata
mas frecuente en nuestro medio a pesar de la
disminucion de la fiebre reumatica
Prevalencia en aumento
Grados moderados o severos estaran presentes
en el 10% de personas mayores de 75 anos
La historia natural de la misma solo con
tratamiento mdico es fatal
Hasta el 50% de los pacientes sintomaticos
hospitalizados con IM severa no se intervienen
quirurgicamente

Justificacion

Mortalidad

1-2%

Dispositivo percutaneo
MitraClip

Tcnica

Ottavio
Alfieri,
2001,
Ospedale San
Raffaele,
Milan, Italia

A la fecha:

Mas de 20.000 pacientes han sido


tratados a nivel mundial
Eficacia del 98%

Criterios de inclusin
RM sintomatica grado 3-4
Riesgo de mortalidad de 12%

Criterios potenciales:
Aorta en porcelana
Ateroma movil en aorta ascendente
Mediastino post-radiacion
RM funcional con fraccion de eyeccion <40%
Edad >75 anos con FEVI <40%.
Esternotoma mediana anterior con bypass coronario previo
Dos cirugas en torax anteriores
Cirrosis hepatica
Tres de los criterios de alto riesgo siguientes STS: nivel de creatinina 2,5
mg/dl, ciruga de torax anterior, edad >75 anos , o FEVI <35%

Papel de la ETE en el implante del dispositivo MitraClip


Seleccionar al paciente idoneo: criterios anatomofuncionales
Guiar la intervencion en el laboratorio de hemodinamica
Evaluar el resultado final
Diagnosticar e identificar complicaciones en el procedimiento
Seguimiento de los pacientes

1. Seleccionar al paciente idoneo:


criterios anatomofuncionales
Criterios etiologicos
Candidatos idoneos:
Pacientes con IM tipo IIIb o funcional (restriccion de la movilidad sistolica, por
remodelado ventricular, en miocardiopata dilatada o isqumica)
Pacientes con IM tipo II o degenerativa, por aumento en la movilidad de las
valvas (prolapso)
Pacientes con el tipo I de IM (movilidad normal de velos) cuando la causa sea
una dilatacion del anillo
No seran candidatos adecuados:
Aquellos con IM tipo IIIa o reumatica (restriccion sistolica y diastolica de
movilidad de las valvas).
Pacientes con el tipo I de IM (movilidad normal de velos) cuando la causa sea
una perforacion valvular.

* EVEREST: la etiologa de la IM no es tan importante como las caractersticas


anatomicas de la valvula a tratar!

2. Cuantificacion de la severidad: Estadios


de la regurgitacion mitral primaria

Estadios de la regurgitacion mitral


secundaria

3. Determinacion de las caractersticas anatomicas de


la valvula y el mecanismo de la regurgitacion mitral

Mas que la etiologa son las


caractersticas anatomicas de la
valvula mitral las importantes a la hora
de indicar si un candidato es idoneo
para el procedimiento del MitraClip

Morfologa mitral idonea para implante MitraClip


Origen del jet de IM en la porcion medial de la VM (etiologa
degenerativa o funcional)
Ausencia de calcificacion en VM a nivel de la zona de atrapamiento
del MitraClip
rea valvular mitral > 4 cm2
Longitud de velo posterior mitral 10 mm (medido en la proyeccion
de 4 camaras o en la proyeccion del tracto de salida del ventrculo
izquierdo)
Suficiente tejido de coaptacion entre ambos velos mitrales:
IM organica:
Separacion entre ambos velos (flail gap) < 10 mm (medido
en la proyeccion de 4 camaras o 5 camaras o de eje largo de
ventrculo izquierdo)
Anchura prolapso < 15 mm (medido en la proyeccion
transgastrica eje corto)
IM funcional:
Profundidad coaptacion entre ambos velos < 11 mm
Longitud de la coaptacion > 2 mm

Morfologa mitral no idonea para implante MitraClip


Perforacion o cleft del velo mitral
Falta de coaptacion de velos en IM funcional
Gran prolapso con rotura de cuerdas primarias y secundarias
Calcificacion severa en la zona de atrapamiento del MitraClip o
anillo mitral
rea mitral menor de 4 cm2
Longitud de velo posterior < 7-8 mm
Valva posterior muy inmovil
Enfermedad reumatica de la valvula
Enfermedad de Barlow o valvula mixomatosa con grosor de velos
mayor a 5 mm
Verrugas endocardicas mitrales
Endocarditis activa
Ciruga de reconstruccion mitral previa, excepto si solo se tratara de
un anillo protsico mitral aislado.
Presencia de trombos y masas

4.
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Proyecciones adicionales
Vision del eje corto basal (15-45) donde se
aprecia el septo interauricular retroaortico.
Plano de bicava (80-110) visualizandose el
septo interauricular y la entrada de ambas venas
cavas en la aurcula derecha.
Visualizacion de la vena pulmonar superior
izquierda y el ligamento de Marshall (sonda entre
0-30).
Visualizacion de la vena pulmonar superior
derecha, entre 90-120, rotando posteriormente
la sonda desde el plano de bicava.

La importancia de la ETE en este


procedimiento es tal que cualquier
contraindicacion para realizar el estudio
transesofagico, as como dificultades
para la obtencion de imagenes
ecocardiograficas adecuadas
(neumectomia, dextrocardia, etc.), lo
contraindicara

Tcnica

El procedimiento se realiza bajo


anestesia general en la sala de
hemodinamica
Se necesita informacion anatomica
muy exacta

1. Puncion transeptal
Debe realizarse en la porcion mas superior
y posterior del septo interauricular de
manera que el catter pueda ser
flexionado y dirigido dentro de la AI hacia
la VM con un espacio suficiente.
La vision ecocardiografica del septo
levantado por el catter-aguja como una
tienda de campana o tenting asegura que
se encuentra en el sitio correcto.

2. Introduccion del catter-gua


dentro de la aurcula izquierda

El catter-gua con el dilatador son


introducidos en la AI avanzando
sobre una gua Amplatzer
extrarrgida situada en la vena
pulmonar superior izquierda

3. Avance del sistema de liberacion MitraClip


en la aurcula izquierda y alineacion del
dispositivo con la valvula mitral

El dispositivo se debe angular dentro


de la aurcula izquierda unos 90
Durante el avance, estructuras como
la vena pulmonar superior izquierda,
ligamento de Marshall y orejuela
izquierda deben visualizarse para no
ser danadas por el catter

3.
Plano intercomisural:
movimientos para
conseguir una
alineacion mas
lateral (P1) o medial
(P3).
Plano del tracto de
salida del VI:
alineacion anterior
(A2) o posterior (P2).

Situar el
dispositivo frente
a la apertura
valvular,
observando,
mediante Doppler
color, como el
dispositivo divide
por la mitad el jet
regurgitante

3.
Posicion correcta:
Se visualizan los 2 brazos del
dispositivo totalmente abierto en la
proyeccion de tracto de salida del
ventrculo izquierdo y no se visualizan
en absoluto en la proyeccion
intercomisural

4. Avance del dispositivo a la


cavidad ventricular
Se realiza con los brazos del dispositivo
abiertos
Imagen X-Plane (intercomisural y tracto de
salida de ventrculo izquierdo
simultaneamente)
Una vez en el ventrculo, la orientacion del
clip debe ser nuevamente chequeada
El plano ETE 2D transgastrico de eje corto
tambin permite visualizar la alineacion del
dispositivo

5. Gua del atrapamiento (grasping) de


las valvas por el dispositivo y valoracion
de una apropiada insercion

La valoracion del adecuado


atrapamiento de ambos velos dentro
del MitraClip se debe realizar desde:
el plano del tracto de salida del VI
(velo posterior) y
el plano de cuatro camaras (velo
anterior)

6. Valoracion del resultado (IM


residual) y liberacion del
dispositivo
El procedimiento se considere eficaz
s:
La IM residual es menor en, al
menos, un grado respecto a la basal
Hay ausencia de gradiente de
llenado significativo (no mas de 5
mmHg de gradiente medio es
admisible)

Como se hace?

En caso que persista una IM


significativa
Reposicionamiento del clip, si se piensa
que puede ser optimizado, o
Colocacion de un segundo dispositivo:
El segundo clip en la AI debe avanzar
hacia el VI con los brazos cerrados)
El segundo dispositivo debe ser alineado
lo mas paralelo posible al primero y lo
mas proximo a l
La ETE 3D es realmente util

7. Control de la retirada del cattergua

Seguir el recorrido inverso al de su


introduccion

8. Revision final del procedimiento

Observar el estado del septo


interauricular, donde con frecuencia
queda una pequena comunicacion
con ligero cortocircuito izquierdaderecha

Complicaciones del implante


MitraClip
Dano por el catter-gua en distintas estructuras
cardacas: pared auricular, venas pulmonares,
orejuela, aparato subvalvular mitral o valvas mitrales
Hemopericardio y taponamiento, taquiarritmias
supraventriculares o ventriculares.
Embolizacion del dispositivo
Prdida de fijacion de uno de los velos valvulares
Atrapamiento del dispositivo entre las cuerdas mitrales
Formacion de trombos o produccion de un embolismo
areo
Comunicacion interauricular significativa tras la
puncion transeptal

Seguimiento de pacientes tratados


con dispositivo MitraClip

ETT es suficiente

Otros procedimientos
percutaneos para el tratamiento
de la insuficiencia mitral

Anuloplastia indirecta va seno


coronario

Grazie